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INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA. Fernando de la Serna. Capítulo 19: Manejo de la IC Actualización 2do. semestre 2006

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CAPÍTULO 19

MANEJO DEL PACIENTE CON INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA

Bases para un buen manejo Se exponen a continuación las Guías 2005 sobre Insuficiencia Cardiaca Crónica publicadas

por la AHA y el ACC, con las Recomendaciones pertinentes, recientemente propuestas[1] y a las

Guías 2006 de la Heart Failure Society of America (HFSA)[2]. CLASES. EVIDENCIAS [1]

Clase I: Condiciones sobre las cuales hay evidencias y/o acuerdo general que un dado tratamiento/procedimiento es beneficioso, útil y/o efectivo. Clase II: Condiciones en las cuales hay evidencias conflictivas y/o divergencias de opinión acerca de la utilidad/eficacia de un procedimiento/tratamiento Clase IIA: peso de evidencia/opinión en favor de utilidad/eficacia Clase IIB: la utilidad/eficacia es menos bien establecida por la evidencia/opinión Clase III: Condiciones sobre las cuales hay evidencia y/o acuerdo general de que el procedimiento/tratamiento no es útil/efectivo y en algunos casos puede ser perjudicial Nivel de Evidencia A: Los datos se derivan de múltiples ensayos clínicos con asignaciones al azar (en inglés “randomized”) o de meta-análisis Nivel de Evidencia B: Los datos se derivan de un único estudio randomizado o de estudios no randomizados Nivel de Evidencia C: Opinión consensuada de expertos, de casos- estudio o estándares de tratamiento

RECOMENDACIONES PARA LA EVALUACIÓN CLÍNICA INICIAL DE PACIENTES CON INSUFICIENCIA CARDIACA (IC)[1] Clase I: 1. Debe obtenerse cabal y acabada historia clínica y examen físico en pacientes que se presentan con IC para identificar alteraciones cardiacas y no cardiacas o comportamientos que puedan causar o acelerar el desarrollo o progresión de la insuficiencia cardiaca (IC). (Evidencia C) . 2. Debe obtenerse una cuidadosa historia de uso corriente y pasado de alcohol, drogas ilícitas, tratamientos estándares o alternativos actuales o pasados, y quimioterapia con drogas (Evidencia C) 3. En pacientes con IC, la evaluación inicial debe ser hecha considerando la capacidad del paciente de realizar actividades rutinarias y deseadas de la vida diaria (Evidencia C) 4. El examen inicial del paciente con IC debe incluir evaluación del volumen circulante, cambios ortostáticos de la Presión Arterial (PA), medición de la altura y del peso, y cálculo del Indice de Masa Corporal (IMC). (Evidencia C) 5. La evaluación por laboratorio bioquímico debe incluir recuento globular completo, análisis de orina, ionograma, urea, creatinina sérica, glucemia en ayunas (glucohemoglobina), perfil lipídico, pruebas de función hepática y TSH. (Evidencia C) 6. Debe obtenerse electrocardiograma de 12 derivaciones y radiografía de tórax (frontal y perfil izquierdo) (Evidencia C) 7. Debe obtenerse Ecocardiograma con Doppler para evaluar Fracción de Eyección (Fr.Ey) de Ventrículo izquierdo (VI), Tamaño de VI, espesor de pared de VI, y funcionalidad de válvulas. Puede realizarse ventriculograma radioisotópico para evaluar Fr.Ey y volúmenes (Evidencia C) 8. Debe realizarse arteriografía coronaria en pacientes con IC que tiene angina o isquemia miocárdica significativa salvo que el paciente no sea elegible para revascularización alguna. (Evidencia B) Clase IIA


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1. Arteriografía coronaria es razonable en pacientes con IC que tienen dolor de pecho que puede ser o no de origen cardiaco que no han tenido evaluación de su anatomía coronaria y que no tienen contraindicaciones para revascularización. (Evidencia C) 2. Arteriografía coronaria para los que tienen o se les sospecha enfermedad coronaria pero no tienen angina. (salvo los no elegibles para revascularización). (Evidencia C) 3. Imágenes no invasivas para detectar isquemia miocárdica en pacientes con IC que tienen enfermedad coronaria reconocida pero no angina (salvo los no elegibles para revascularización). (Evidencia B). 4. Prueba de ejercicio máximo con/sin medición de intercambio gaseoso y saturación sanguínea de oxígeno para averiguar si la IC es la causa de limitación del ejercicio (Evidencia C) 5. Prueba de ejercicio máximo con medición de intercambio gaseoso, en candidatos a trasplante cardiaco (Evidencia B) 6. Búsqueda de hemocromatosis, apnea del sueño o HIV, en pacientes seleccionados con IC (Evidencia C) 7. Pruebas diagnósticas para enfermedades reumáticas, amiloidosis o feocromocitoma, ante sospecha de las mismas (Evidencia C) 8. Biopsa endomiocárdica, cuando se piensa que su resultado puede cambiar el tratamiento (Evidencia C) 9. Medición del BNP como diagnóstico diferencial en casos agudos (Evidencia A) Clase IIB 1. Considerar imagenología no invasiva para definir la posibilidad de enfermedad coronaria en pacientes con IC (Evidencia C) 2. Monitoreo Holter, pacientes con IC e historia de Infarto de Miocardio (IM), en consideracion para estudio electrofisiológico para documentar inductibilidad de taquicardia ventricular (Evidencia C) Clase III 1. La biopsia endomiocárdica no debe ser realizada en la evaluación de rutina (Evidencia C) 2. No es recomendable ECG señal promediada de rutina (Evidencia C) 3. No se recomienda medición rutinaria de neurohormonas (Evidencia C) RECOMENDACIONES PARA LA EVALUACION CLINICA SERIADA DE PACIENTES CON IC[1] Clase I 1. Evaluación en cada visita de la capacidad de desempeñar actividades rutinarias y deseadas de la vida diaria (Evidencia C) 2. Evaluación de la volemia y del peso en paciente con IC (Evidencia C) 3. Historia cuidadosa del uso habitual de alcohol, tabaco, drogas ilícitas, tratamientos alternativos, quimioterapia, consumo de sodio y dieta (Evidencia C) Clase IIA 1. Medición repetida de la Fr.Ey y cuantía de remodelación puede dar información sobre cambios en el estado clínico o en pacientes que han tenido un nuevo evento o se han recuperado del mismo o han recibido medicamentos que puedan haber cambiado la función cardiaca (Evidencia C) Clase IIB

1. El valor de mediciones seriadas de BNP para guiar tratamiento no está bien establecido (Evidencia C)

------------------------------------------

Peso de Evidencia usado en las Guías de la HFSA[2] Nivel A Ensayos (trials) con asignación por sorteo de procedimiento. Controlados, Clínicos Nivel B Estudio de cohorte y caso-control Post hoc: análisis de subgrupos, metaanálisis Estudios observacionales prospectivos o registros Nivel C Opinión de expertos Hallazgos en estudios observacionales-epidemiológicos Reportes de inocuidad por uso en gran escala en la práctica Sistema de la HFSA para clasificar el poder de las recomendaciones “Se recomienda” : parte del cuidado de rutina. Debe minimizarse excepción de tratamiento “Debe considerarse” La mayoría de los pacientes deben recibir la intervención. Debe permitirse alguna discreción en determinados pacientes “Puede considerarse” Está indicada la individualización del tratamiento “No es recomendado” No debe usarse tal intervención terapéutica


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MANEJO DEL PACIENTE El manejo del paciente con IC debe contemplar:

1) Un correcto diagnóstico clínico con evaluación semiológica y no invasiva del grado

de perturbación funcional; apoyado luego por exámenes complementarios. Ver Clase

I de Guías AHA/ACC, Evaluación clínica inicial

2) Identificación de la causa etiológica;

3) Investigación de factores de riesgo conocidos o potenciales y manejo de los mismos.

Las Guías de la HFSA incluyen a[2]: hipertensión arterial, dislipidemia, aterosclerosis,

diabetes, valvulopatías, obesidad, sedentarismo, alcoholismo, tabaquismo.

4) Identificación de factores desencadenantes;

5) Diagnóstico de enfermedades concomitantes;

6) Diagnóstico de alteraciones anátomicas y funcionales ocasionadas por el proceso o

por la causa etiológica;

7) Diagnóstico de complicaciones eventuales;

8) Selección de medidas terapéuticas

Correcto diagnóstico clínico 1) Un correcto diagnóstico clínico, con evaluación semiológica y no invasiva del grado y tipo de

perturbación funcional

En el comienzo de la deducción diagnóstica debe repararse en aspectos de relevancia como

son el sexo y la edad. Se ha señalado que las mujeres con IC por causas no isquémicas tienen

mejor supervivencia que los hombres, sea cual fuere la etiología de la enfermedad en éstos[2]

. El

estudio Framingham indica que la mujer tienen una supervivencia a 5 años del 38%, mientras que

el hombre sólo del 25%[3]

. En el SOLVD[4]

se encuentra, sin embargo, una peor evolución en la

mujer, hecho no confirmado en el SOLVD Registry[5]

.

A los 40 años de edad el riesgo de desarrollar IC es igual en hombre y mujer, mientras que la

de contraer enfermedad coronaria (EC) es 1:2 en el hombre y 1:3 en la mujer[6]. En la mujer la

condición predisponente de IC mas frecuente es la hipertensión arterial (HTA) mientras que en el

hombre es la EC.

Según datos de Framingham del año 2002, estudiando la década 1990-1999, la supervivencia

luego del diagnóstico de IC fue del 55% en la mujer y del 41% en el hombre.

La incidencia de infarto agudo de miocardio (IAM) es menor en la mujer, pero considerando a los

infartados en general, se ve que la mujer desarrolla IC con más frecuencia que el hombre.

El ventrículo de la mujer tiene menor complianza diastólica y mayor elastancia de fin de sístole

que el del hombre.

También hay diferencias en las respuestas a la medicación por IC: en el estudio CONSENSUS

las mujeres tuvieron un descenso de la mortalidad a los 6 meses del tratamiento con enalapril del

6%, que fue no significativo, mientras que en hombre el descenso fue del 51%, o sea altamente

significativo (p=<0,001). Otros estudios con IECA, tales como el SMILE, TRACE, SAVE, han


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demostrado una menor reducción de la mortalidad en la mujer., aunque un metanálisis encontró

que los beneficios de los IECA fueron similares en ambos sexos.

La etiología de IC mas frecuente en la mujer es la HTA, mientras que en el hombre es la EC.. En

el caso de IC avanzada las mujeres son de menor edad en general que los varones y tiene una

alta prevalencia de formas no isquémicas del síndrome. En el caso de sobrecarga de presión, las

mujeres tienden a presentar cavidades mas pequeñas y menor tendencia a dilatarse que los

hombres[7].

Para Crabbe[7] la historia de diabetes implica un incremento de la mortalidad del 70% en

mujeres con IC

La edad avanzada es

indicativa de mayor

mortalidad desde el punto

de vista pronóstico. En el

estudio Framingham el

riesgo de muerte entre

hombre y mujer aumentó

en 27% y 61%

respectivamente, por

década de edad,

estableciendo que la

edad avanzada es

premonitora de

mortalidad en esa población[8]

. Además los ancianos tienen mayor riesgo de reinternación[9]

, y

plantean problemas especiales para el uso de determinadas drogas, y con la aceptación y

cumplimiento de las indicaciones, más aún si existe algún trastorno sicológico o sicótico

Los ancianos que están en cuidado por su IC durante largo tiempo poco se parecen a los

pacientes enrolados en los grandes ensayos clínicos, explicándose asi en parte las divergencias

con las guías de tratamiento establecidas[10],

El diagnóstico se concreta por medio del estudio clínico completo de cada paciente. En el

interrogatorio del paciente tienen importancia antecedentes cardiovasculares de paro cardíaco

primario, de síncope y lipotimias, de hipertensión arterial, de episodios de embolias periféricas o

pulmonares, de infarto de miocardio, de claudicación intermitente, de accidentes

cerebrovasculares, de haber sido revascularizado, de tener colocado un marcapaso, un

cardiodesfibrilador o un resincronizador, de estar recibiendo medicación para afecciones

cardiovasculares. Por supuesto deben indagarse los síntomas típicos del proceso (ver Capítulo 10:

Clínica de la IC), y otros que puedan ayudar al diagnóstico etiológico. La presencia de síntomas de

IC de larga duración indica mayor severidad y peor pronóstico[11]

.

D. Pacientes con enfermedad cardiaca estructural avanzada y marcados síntomas en reposo de IC pese a terapia máxima y que requieren intervenciones especializadas

Pacientes que son frecuentemente hospitalizados por IC o que no pueden ser dados de alta de su internación con seguridad; pacientes internados a la espera de trasplante; pacientes en su domicilio recibiendo aporte continuo intravenoso para alivio sintomático o que están apoyados por un implemento mecánico de asistencia circulatoria; pacientes internados en un centro de internación especializado de IC

Tabla 19-I. Estadios de IC. Según Consenso AHA/ACC, ISHLT, y HFSA[10] Descripción Ejemplos A. Pacientes en alto riego de presentar IC dada la presencia de condiciones fuertemente asociadas con su desarrollo. Esos pacientes no tienen anormalidades estructurales o funcionales identificables del pericardio, miocardio o valvulares y nunca han tenido signos o síntomas de IC.

Hipertensión arterial; enfermedad coronaria; diabetes mellitas; historia de terapéutica con drogas cardiotóxicas o de abuso de alcohol; antecedentes de fiebre reumática: antecedentes familiares de miocardiopatía

B. Pacientes que han desarrollado enfermedad cardiaca estructural fuertemente asociada con la presencia de IC pero que nunca han mostrado signos o síntomas de IC

Hipertrofia ventricular izquierda o fibrosis; dilatación ventricular izquierda o menor contractilidad; valvulopatía asintomática; infarto de miocardio previo

C. Pacientes que presentan actualmente o han presentado previamente signos o síntomas de IC asociados con enfermedad estructural cardiaca subyacente

Disnea o fatiga por disfunción ventricular izquierda sistólica; pacientes asintomáticos que están bajo tratamiento por síntomas previos de IC

D. Pacientes con enfermedad cardiaca estructural avanzada y marcados síntomas en reposo de IC pese a terapia máxima y que requieren intervenciones especializadas

Pacientes que son frecuentemente hospitalizados por IC o que no pueden ser dados de alta de su internación con seguridad; pacientes internados a la espera de trasplante; pacientes en su domicilio recibiendo aporte continuo intravenoso para alivio sintomático o que están apoyados por un implemento mecánico de asistencia circulatoria; pacientes internados en un centro de internación especializado de IC


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Los síntomas típicos principales son la disnea y la fatiga. La disnea generalmente es

estimada en función del esfuerzo físico causal y de acuerdo a ella se ubica al paciente en alguna

de las clases funcionales de la NYHA (Capítulo 10). Esta clasificación tiene la virtud de agrupar los

casos, separándolos en grados progresivos de severidad, y es de valor para el pronóstico y para la

evaluación del manejo terapéutico. Tiene el inconveniente que hace participar a la subjetividad del

paciente y aún a la del mismo médico; además la falta de límites precisos de la clasificación es

notoria. A esto debe agregarse que no hay una buena correlación entre alteraciones

hemodinámicas y capacidad para ejercicio. En la evaluación por clase debe tenerse en cuenta la

medicación que recibe el paciente que puede ser óptima, aceptable o deficiente. Los

medicamentos y dosis usadas son elementos a considerar para el pronóstico.

Una interesante ubicación de los eventuales cuadros clínicos con los que puede presentarse la

IC, cuando se descompensa y motiva la consulta, se puede ver en la Figura 19-1. La IC aguda y la

IC serán motivo del siguiente (nuevo) capítulo. (Cap. 20)

Un muy importante aporte ha sido el del consenso del American College of Cardiology y la

American Heart Association, constituidos en Comité para revisar las Guías del año 1995 para la

Figura 19-1. Ubicación de los cuadros clínicos en función de perfusión (límite Indice Cardiaco 2,2 l/min/m²) y de Presión Wedge (18 mms de Hg). En recuadros las eventuales manifestaciones máximas; distintas formas de shock, edema de pulmón. El edema de pulmón , habitualmente húmedo y caliente, puede ser también húmedo y frío. El shock cardiogénico es húmedo y frío, pero puede ser (poco frecuentemente) seco y frío. Obsérvese la eventual superposición de los cuadros, presentándose en 2 ubicaciones distintas. Las letras A,B,C, y L son las adoptadas por L.W. Stevenson (L significa “low” o sea bajo VM) (tomado y modificado de Allen LA y O’Connor CM, Management of acute decompensated heart failure. CMAJ, Marzo 2007)


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Evaluación y Manejo de la Insuficiencia Cardiaca[12]

, y desarrollado en colaboración con la

International Society for Heart and Lung Transplantation, y endosado por la Heart Failure Society

of America, estableciendo una nueva modalidad de clasificación en Estadios (A,B.C.y D) a la IC,

que toma énfasis en la evolución y progresión de la enfermedad[13]. (Capítulo 10).

Para el diagnóstico es necesario un buen estudio semiológico que no escatime esfuerzos para

detectar síntomas y signos.

2) Exámenes complementarios

El examen físico debe acompañarse de los exámenes cardiológicos de rutina, ECG, radiografía

de tórax y ecocardiograma. Con esos

elementos pueden objetivarse lesiones

miocárdicas por isquemia, hipertrofia

ventricular consecutiva a sobrecargas o

arritmias en caso de sustrato

favorecedor.

El ecocardiograma es fundamental,

dado que permite conocer las

anormalidades anatómicas y funcionales

de las distintas estructuras que puedan

estar involucradas, determina la Fracción

de Eyección (Fr.Ey.), evalúa la función de bomba, la motilidad parietal, el tamaño de cavidades y

el llenado diastólico. La incorporación del Eco Doppler tisular, el estudio de los movimientos del

anillo mitral, la ecocardiografía con contraste (perfusión miocárdica), y los registros

tridimensionales han ampliado considerablemente la aplicabilidad y utilidad del método, haciéndolo

casi indispensable.

ACTUALIZACIÓN 20/03/2007 En pacientes con enfermedad coronaria la detección por Doppler de presión de arteria pulmonar elevada predice hospitalización o muerte cardiovascular en ambulatorios. Ristow B, Ali S, Ren X, Whooley MA, Schiller NB.: Elevated pulmonary artery pressure by Doppler echocardiography predicts hospitalization for heart failure and mortality in ambulatory stable coronary artery disease. Th Heart and Soul Study. j Am Coll Cardiol 2007;49:43-9

El American College of Cardiology y la American Heart Association recomiendan

ecocardiografía en todos los pacientes con IC congestiva[13]. Para Senni y col., en el estudio del

Olmstead County y del Rochester Epidemiologic Project,[14] el bajo uso de la ecocardiografía se

asocia con más pobre supervivencia y menor empleo de IECA. Ver Figura 19-2.

Los estudios con radionúclidos son de gran importancia en los procesos isquémicos y

miocardiopáticos, y permiten a la vez mediciones de la función global y regional.

La electrocardiografía ambulatoria (Holter) contribuye a detectar arritmias ventriculares

complejas y a evaluar la posibilidad de indicación de marcapasos o cardiodesfibriladores.

La cinecoronariografía es obligada en pacientes con cardiopatía isquémica, para su

evaluación y elección de conducta terapéutica.

Paciente en Estadio B, asintomático

Investigar presencia de IC, por medio de H.cl., Rx, ECG, PNA, Prueba de caminata 6 m

ECOCARDIOGRAFIA

ECO ANORMAL: Evaluar etiología, grados, tiposde disfunción cardiaca. Otras pruebas

diagnósticas si necesarias

ELEGIR TRATAMIENTO

Normal: IC poco probable

Normal: IC poco probable

Figura 19-2. Algoritmo de diagnóstico en Estadio B, asintomático


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Determinación de la etiología En el Capítulo 1 hemos presentado una extensa lista de las causas de IC. El diagnóstico

etiológico permite modificar o corregir la causa productora cuando esto es posible. Conociendo la

etiología se puede anticipar la evolución y el pronóstico. Acá cobra importancia el estudio de los

péptidos natriuréticos, para el diagnóstico diferencial y la evaluación pronóstica.

Factores desencadenantes En el Capítulo 1 se han discutido factores desencadenantes que siempre deben ser

considerados para el manejo de pacientes con IC

Enfermedades concomitantes

Diversas enfermedades pueden presentarse al mismo tiempo con la IC[15]

, tales como anemia,

ACV, EPOC, vasculopatías periféricas, diabetes, insuficiencia renal, hepatopatías,

endocrinopatías, enfermedades infecciosas, alcoholismo, toxicomanías, neuropatías, leucosis,

artritis, tumores, formas de demencia senil, etc.. Cada patología añade o puede añadir

perturbaciones y agravar el cuadro clínico, complicando el manejo del paciente.

Anemia

Existe anemia en aproximadamente el 40% de los pacientes con IC según Wexler, Silverberg,

Blum y col.[16], siendo su prevalencia mayor cuando más grave es la disfunción cardiaca.

Komajda[17] estima que la prevalencia va desde el 9,9%, como ha sido observada en el estudio

Val-HeFT[18], hasta el 55,6% en el estudio de Silverberg y col.[19].

Hay muchas apreciaciones acerca de cual es el nivel inferior de concentración de hemoglobina

(Hb) en sangre o de valores de hematocrito para establecer el diagnóstico de anemia, que

explican los tan disímiles porcentajes de prevalencia. Para la World Health Organization (WHO)

hay anemia cuando la Hb es menor de 12 gm/dl en la mujer y 13 gm/dl en el hombre, y para la

National Kidney Foundation cuando es menor de 12,5 gm/dl en el hombre y en la mujer en la

menopausia[20]. En el European Heart Failure Survey[21], si se consideraba anémicos a los con Hb

por debajo de 11,0 gm/dl la prevalencia de esa enfermedad era del 18%, pero si se tomaba como

límite inferior el valor de 12,0 gm/dl, la prevalencia ascendía al 33%.

En 2.011 pacientes con IC estable, Tang y col.[22] encontraron anemia (Hb <12 gm/dl en

varones y 110 mg/dl en mujeres) en el 29%.

Algo similar ocurre cuando se usan las cifras de hematocrito (Hcto) para establecer la

existencia o ausencia de anemia: Al-Ahmad[23] encontró que el 22% de los pacientes del estudio

SOLVD presentaban anemia, si se consideraba para ese diagnóstico un valor de Hcto =<39%,

mientras que el porcentaje bajaba al 4,3% si el valor límite considerado como anemia se

establecía en <35%. En un meta-análisis de Lindenfeld[24], sobre 26 estudios que incluyeron

206.000 pacientes, se han señalado las diferencias de apreciaciones sobre prevalencia a


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consecuencia de distíntos parámetros definitorios, y se exhorta a establecer una definición más

universal de anemia.

Para Ezekowitz y col.[25] los pacientes con IC y anemia asociada tienden a ser mas viejos, a

tener más signos y síntomas, mayor impedimento funcional y mayores tasas de internación, y

antecedentes de DM, insuficiencia renal e hipertensión. También tienen menor consumo de

oxígeno, en la prueba de ejercicio, que los pacientes sin anemia.

En el estudio OPTIME-CHF se encontró que por cada 1gm/dl de disminución del valor de Hb

en ingreso, hubo un 12% de aumento de la probabilidad de muerte o reinternación dentro de los

60 días de tratamiento[26].

Nanas y col.[27] encontraron deficiencia de hierro en el 73% de pacientes admitidos por IC

descompensada y anemia clínicamente significativa, mientras que el 19% presentaba anemia de

enfermedad crónica y solamente el 5% anemia dilucional. Ni la ferremia o niveles de ferritina

fueron adecuados marcadores de la deficiencia de hierro, haciéndose el diagnóstico por aspiración

de médula ósea.

La anemia confiere mal pronóstico; en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) y

contribuye a la hipertrofia y dilatación ventricular, tanto asi que pueden prevenirse esas

anormalidades con la corrección de la misma[28-31]. Los siguientes son mecanismos fisiopatológicos de anemia en insuficiencia cardiaca[32]: Efectos

hemodilucionales – Disfunción renal con alteración de la producción de eritropoyetina (EPO) –

Citoquinas proinflamatorias – Desnutrición - Alteración funcional de médula ósea – Deficiencia de

hierro – Efectos de drogas – Anemia de enfermedad crónica.

ACTUALIZACIÓN 28/02/07 En un estudio con asignación aleatoria de droga y placebo, doble ciego, usando darbepoyetina, que es una proteína estimulante de eritropoyesis, se observaron los efectos sobre tolerancia al ejercicio medido como cambios del VO2 pico, VO2 pico absoluto y duración del ejercicio en 41 pacientes (19 droga, 22 placebo) con IC y anemia. Otros puntos finales fueron niveles de BNP, clase funcional (NYHA), peso corporal e internación durante el estudio. Se constató que la droga aumentó significativamente y mantuvo las concentraciones de Hb y mejoró la calidad de vida, aunque no hubo cambios significativos en VO2 pico o clase funcional. Los efectos adversos fueron similares en los grupos droga y placebo. Los resultados de este estudio tienen la limitación de escaso número de pacientes. Ponikowski P, Anker SD, Szachniewicz J, et al: Effect of darbopoetin alfa on exercise tolerance in anemic patients with symptomatic chronic heart failure. J Am Coll Cardiol 2007;49:753-62

Insuficiencia renal

La enfermedad renal crónica (ERC) que evoluciona con una tasa de filtración glomerular

(TFG) <60 ml/min es una enfermedad concomitante común en la IC y es un fuerte premonitor de

anemia. La ERC se asocia con disminución de la producción de EPO y disminución progresiva de

los niveles de Hb. La anemia se asocia con disminución del índice de masa corporal y presencia

de citoquinas proinflamatorias como el TNF-alfa y las interleucinas 1 y 6, quienes entre otros

efectos aumentan los niveles de hepcidina, hormona de origen hepático. Esta hormona inhibe la

absorción intestinal de hierro interfiriendo asi con la síntesis de Hb[33].


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El aumento de angiotensina II observable en la IC origina alteraciones renales tales como

incremento de especies reactivas de oxígeno (ROS) quienes activan el factor-1 inducido por

isquemia (HIF-1) y la expresión del gen de EPO, de tal forma que en IC hay un modesto aumento

de EPO. Los IECA disminuyen la producción de EPO.

Según Tang y Katz[33] la expansión de volumen circulante por retención de agua contribuye a la

anemia en la IC a través de un proceso de hemodilución (estos pacientes hemodiluidos pueden

empeorar con agentes que estimulen la EPO). .Podría ser que diuréticos o acuaréticos puedan

reducir en esos casos el volumen plasmático mejorando asi la anemia.

Se han comunicado resultados favorables en la IC con la administración de EPO humana

recombinante (rHuEpo) o de la darbepoyetina-alfa (esta última se investiga en el ensayo STAMINA

HeFT, del cual se esperan resultados). Debe recordarse que la EPO es protrombótica. Se

aconseja el tratamiento con EPO y suplementos de hierro en casos de anemia con Hb <11 g/dl y

ERC concomitante (TFG <60 ml/min), apuntando a un nivel de Hb de 12 g/dl. No se recomienda

este tipo de tratamiento en pacientes con grados menores de anemia[33].

El BNP y el equivalente inactivo proBNP-ta son rápidamente liberados por los miocitos después

de su estiramiento y por ello son importantes marcadores de la IC aguda y crónica. Hay una

significativa relación inversa entre función renal y elevados niveles de esos péptidos. A menor

función renal mayor cantidad de péptidos.. La concentración de esos péptidos en pacientes con

insuficiencia renal corre a la par con la severidad de IC y ofrece información pronóstica. En el

ICON (Internacional Collaborative on NT-proBNP) se han estudiado 1.256 pacientes de los cuales

720 (57%) presentaron IC aguda en su presentación, y mostraron una concentración promedio de

4.647 pgm/ml. La creatinina promedio fue 1,3±0,68 mgm/dl con una correspondiente filtración

glomerular (F.Gl.) media de 60,5±26,0 ml/min/1,73 m². Cuando la F.Gl. fue < 60 ml/min/1,73 m² la

concentración media de proBNP-ta fue mas alta que cuando la F.Gl. fue > 60 ml/min/1,73 m²

(7.214 pgm/ml vs 3.054 pgm/ml, P<0,001). La conclusión fue que la determinación conjunta de

F.Gl. y proBNP-ta permite identificar pacientes con IC con más alto riesgo de mortalidad a corto

plazo. Si bien la elevación de la creatinina identifica a pacientes con alto riesgo de mortalidad, este

riesgo se manifestará solamente en aquellos con aumentos de proBNP t-a. Los con aumento de la

creatinina desde el ingreso pero sin elevación evidente del proBNP t-a tendrán una mortalidad a

60 días relativamente baja, similar a la aquellos con bajo nivel de proBNP t-a. Cuando hay altos

valores de proBNP t-a en la admisión, una F.Gl. <60 ml/min/1,73 m² permite el pronóstico en ese

momento, sin tener que recurrir a mediciones seriadas de la cretininemia[34].:

ACTUALIZACIÓN 20/04/2007 En pacientes con IC, la prevalencia de EPOC va del 20 al 32%. El risk ratio de desarrollar

IC en pacientes con EPOC es 4,5%, comparado con pacientes de la misma edad sin EPOC. Es de gran utilidad la determinación de los niveles plasmáticos de BNP en pacientes con EPOC en los que se sospecha o se quiere descartar IC: un nivel >500 pg/ml de BNP en un paciente con EPOC alerta sobre la presencia de IC, mientras que si el nivel es <100 pg/ml indica que es muy leve la posibilidad de existencia de IC (aunque no la descarta). Un BNP entre 100 y 500 pg/ml sugiere insuficiencia ventricular derecha o moderada insuficiencia de VI o ambas cosas (y necesidad de iniciar tratamiento con IECA y quizás diuréticos). La ecocardiografía es más efectiva que el BNP para detectar disfunción sistólica de VI en pacientes con EPOC estable. Los pacientes con EPOC con Fr.Ey. =< 40% necesitan


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tratamiento completo de su IC, incluyendo bloqueantes beta. Los signos ecocardiográficos obtenibles con los procedimientos estándares no son confiables para el diagnóstico de insuficiencia cardiaca diastólica, pero el Doppler tisular puede ser de gran ayuda. La causa principal de muerte en pacientes con EPOC es la enfermedad isquémica del miocardio, y sólo una pequeña fracción de estos enfermos fallece por insuficiencia respiratoria. Le Jemtel TH, Padeletti M, Jelic S.: Diagnostic and therapeutic challenges in patients with coexistent chronic obstructive pulmonary disease and chronic heart failure. J Am Coll Cardiol 2007;49:171-80

Diagnóstico anatómico Un buen diagnóstico anatómico obtenible con los buenos recursos no invasivos actuales

clarifica la valoración diagnóstica y da pautas para el manejo.

Complicaciones eventuales El tromboembolismo sistémico o el pulmonar, la hipertensión pulmonar secundaria con

claudicación ventricular derecha, las arritmias malignas con episodios de paro cardíaco, la

caquexia, etc. son las principales y temibles complicaciones.

Selección de medidas terapéuticas Los objetivos del tratamiento de la IC deben ser, de acuerdo a las guías de la Sociedad

Europea de Cardiología[35]

:

1.- Prevención Primaria y Secundaria : Prevenir la aparición y progresión de enfermedades

que lleven a disfunción cardíaca y prevenir la transición de disfunción ventricular asintomática a IC

sintomática. Esto debe incluir adecuadas medidas higiénico-dietéticas

2.- Minimizar la ulterior morbilidad en el paciente con IC. Por ejemplo mantener o mejorar la

calidad de vida.

3.- Reducir la mortalidad por IC.

La práctica clínica se ha concentrado fundamentalmente en el 2do. punto, buscando evaluación

de eficacia de tratamiento en términos de mayor duración de ejercicio, o de cambiar de clase

funcional mayor a menor. Pero lamentablermente la prevención no ha recibido la atención debida.

Manejo en cada uno de los Estadios de IC (siguiendo los lineamientos de las Guidelines del ACC/AHA[1]

Estadio A: Son pacientes que tienen alto riesgo de desarrollar IC:

RECOMENDACIONES: CLASE I 1. Control y tratamiento de hipertensión arterial (Evidencia A) 2. Tratamiento de dislipidemias (Evidencia A) 3. En diabéticos control de glucemia (Evidencia C)


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4. Aconsejar la supresión de hábitos tóxicos: cigarrillo, drogas ilícitas, y excesivo consumo de alcohol, (Evidencia C)

5. Control de frecuencia ventricular o restitución de ritmo sinusal en pacientes con taquiarritmias supraventriculares (Evidencia B)

6. Tratamiento de enfermedades tiroideas (Evidencia C) 7. Evaluación periódica de semiología de IC (Evidencia C) 8. Prevención secundaria de aterosclerosis 9. Evaluación de función ventricular (Fracción de Eyección) en pacientes con historia

familiar de miocardiopatías o que reciben intervenciones cardiotóxicas (Evidencia C) CLASE IIA 1. Los IECA útiles en prevención en pacientes con alto riesgo de desarrollar IC con

historia de enfermedad aterosclerótica, diabetes o HTA con factores de riesgo asociados (Evidencia A)

2. Los BRA útiles en prevención en pacientes con alto riesgo de desarrollar IC con historia de enfermedad aterosclerótica, diabetes o HTA con factores de riesgo asociados (Evidencia C)

CLASE III 1. No debe recomendarse el uso rutinario de suplementos nutricionales para prevenir el

desarrollo de enfermedades estructurales cardiacas en pacientes con alto riesgo de desarrollar IC.(Evidencia C)

---------------------

Estadio B. Pacientes con anormalidades estructurales o remodelación que no han desarrollado síntomas de IC. *Ver acotaciones al fin de este cuadro RECOMENDACIONES CLASE I 1. Todas las recomendaciones de Clase I para el Estadio A deben aplicarse aquí con sus respectivos Niveles de Evidencia 2. Deben usarse bloqueantes beta-adrenérgicos (BB) e Inhibidores de la Enzima de Conversión de la Angiotensina (IECA)en todos los pacientes con historia reciente o remota de infarto de miocardio (IM) sin importar Fracción de Eyección (F.Ey) o presencia de IC (Evidencia A) 3. Los BB están indicados en todos los pacientes sin historia de IM pero con F.Ey reducida y sin síntomas de IC. (Evidencia A) 4. Los IECA debería usarse en pacientes con F.Ey reducida y sin síntomas de IC, aunque no hayan sufrido un IM (Evidencia A) 5. Bloqueantes del receptor de angiotensina (BRA) deben indicarse en pacientes que han sufrido un IM y están sin IC, que no toleran a los IECA y tienen una baja F.Ey. (Evidencia B) 6. Pacientes que no han desarrollado síntomas de IC debe ser tratados de acuerdo a guías contemporáneas de tratamiento después de IM (Evidencia C) 7. Recomendación de revascularización coronaria en pacientes apropiados de acuerdo a Guías contemporáneas (Evidencia A) 8. Reemplazo o reparación de válvulas con trastornos hemodinámicos significativos y sin síntomas de IC, de acuerdo con Guías contemporáneas. (Evidencia B) CLASE IIA 1. Los IECA o los BRA pueden ser beneficiosos en hipertensos con hipertrofia ventricular izquierda y sin síntomas de IC (Evidencia B) 2. Los BRA pueden ser beneficiosos en pacientes con baja F.Ey y sin sintomas de IC que no toleran os IECA (Evidencia C) 3. Colocación de un CDI (Cardiodesfibrilador Implantable) es razonable en un paciente con miocardiopatía isquémica que ha sufrido un IM hace por lo menos 40 días, que tiene una F.Ey de 30% o menor, está en clase funcional I de la NYHA con tratamiento médico crónico óptimo, y tiene una razonable expectativa de supervivencia con un buen estado funcional para más de un año. ( Evidencia B).


468

CLASE IIB 1. Colocación de un CDI en pacientes sin IC que tienen una miocardiopatía no-isquémica y una F.Ey igual o menor del 30% que está en clase funcional I de la NYHA con tratamiento médico crónico óptimo y tiene una razonable expectativa de supervivencia con un buen estado funcional para más de un año. (Evidencia C). CLASE III 1. No debe usarse digoxina en pacientes con baja F.Ey, ritmo sinusal e historia negativa de síntomas de IC. El riesgo de daño no es balanceado por algún beneficio conocido. (Evidencia C) 2. No se recomienda el uso de suplementos nutricionales para tratar modificaciones estructurales o para prevenir la aparición de síntomas (Evidencia C) 3. Antagonistas cálcicos son riesgosos en asintomáticos con baja F.Ey y sin síntomas de IC después de IM (Evidencia C)

Estadio C. Pacientes con síntomas anteriores o actuales de IC RECOMENDACIONES CLASE I 1. Las medidas para Estadios A y B señaladas como Clase I son también apropiadas para este Estadio (Evidencias A, B y C) 2. Están indicados los diuréticos y la restricción de sodio en pacientes con síntomas actuales o anteriores de IC y F.Ey reducida con evidencias de retención de líquidos. (Evidencia C) 3. Están recomendados los IECA para todos los pacientes con síntomas actuales o anteriores de IC y F.Ey reducida, salvo contraindicaciones (Evidencia A) 4. BB (usando carvedilol, bisoprolol o metoprolol) se recomienda para todos los pacientes estables con síntomas anteriores o actuales de IC y F.Ey reducida, salvo contraindicaciones. (Evidencia A) 5. BRA (candesartan, eprosartan, irbesartan, losartan, olmesartan, telmisartan, valsartan) en pacientes con síntomas actuales o anteriores de IC y F.Ey reducida que tienen intolerancia a los IECA (Evidencia A) 6. Deben ser retiradas o evitadas las drogas que se conoce afectan adversamente el estado clínico de los pacientes con síntomas actuales o anteriores de IC y F.Ey reducida, toda vez que sea posible (drogas AINE, la mayoría de loa antiarrítmicos, y la mayoría de loa antagonistas cálcicos (Evidencia B) 7. El entrenamiento físico es beneficioso como tratamiento adjunto para mejorar el estado clínico en pacientes ambulatorios con síntomas actuales o anteriores de IC y F.Ey reducida (Evidencia B). 8. Se recomienda CDI como prevención secundaria para prolongar supervivencia en pacientes con síntomas actuales o anteriores de IC y F.Ey reducida que tienen historia de paro cardiaco, fibrilación ventricular (FV) o taquicardia ventricular hemodinámicamente desestabilizante (Evidencia A). 9. Colocación de CDI recomendada para prevención primaria para reducir mortalidad total por reducción de muerte súbita (MS) en pacientes con enfermedad isquémica que están por lo menos mas de 40 días más allá de un IM, tiene una F.Ey <= 30%, con clase funcional NYHA II-III mientras sometidos a tratamiento médico crónico óptimo, y tienen un razonable expectativa de supervivencia con un buen estado funcional por por lo menos un año. (Evidencia A) 10. Colocación de CDI recomendada para prevención primaria para reducir mortalidad total por reducción de muerte súbita (MS) en pacientes con miocardiopatía no-isquémica que tienen una F.Ey <= 30%, con clase funcional NYHA II-III mientras sometidos a tratamiento médico crónico óptimo, y tienen un razonable expectativa de supervivencia con un buen estado funcional por por lo menos un año. (Evidencia B) 11. Los pacientes con F.Ey <=35%, con ritmo sinusal, clase funcional NYHA III o ambulatoria IV pese a tratamiento óptimo recomendado y que tienen sincronía cardiaca alterada, definida corrientemente como un QRS de duración mayor de 0,12 seg, deben recibir tratamiento de resincronización cardiaca, salvo contraindicación. (Evidencia A).


469

12. Es razonable el agregado de antagonistas de aldosterona en pacientes seleccionados con síntomas de IC moderadamente severos a severos y reducción de la F.Ey que puedan ser monitorizados acerca de función renal preservada y normal concentración plasmática de potasio. La creatinina debe ser =< 2,5 mg/dl en hombre e =<2,0 mg/dl en mujer y el potasio <5,0 mEq/lt (en caso de circunstancias donde se anticipe que el monitoreo por hiperkalemia o disfunción renal no será factible, el riesgo puede sobrepasar los beneficios de los antagonistas de la aldosterona). (Evidencia B) CLASE IIA 1. Es razonable el uso de BRA como alternativa de los IECA como tratamiento de primera línea para pacientes con IC leve a moderada y F.Ey reducida, especialmente para pacientes que están recibiendo BRA por otras indicaciones. 2. La digital puede ser beneficiosa en pacientes con síntomas anteriores o actuales de IC y F.Ey reducida para disminuir hospitalizaciones por IC. (Evidencia B) 3. Es razonable usar la combinación de hidralazina y nitrato en pacientes con F.Ey reducida que están ya recibiendo un IECA y BB por IC sintomática y que tienen síntomas persistentes. (Evidencia A) 4. Es razonable la colocación de un CDI en pacientes con IC de cualquier origen y F.Ey de 30 a 35% de clase funcional de la NYHA II a III que están recibiendo tratamiento médico crónico óptimo y que tienen una razonable expectativa de supervivencia con buen estado funcional de más de un año. (Evidencia B) CLASE IIB 1. Puede ser razonable usar la combinación de hidralazina y nitrato en pacientes con F.Ey reducida a los que no puede indicarse IECA o BRA por intolerancia, hipotensión o insuficiencia renal. (Evidencia C). 2. El añadido de BRA puede ser considerado en pacientes persistentemente sintomáticos con F.Ey reducida que ya estaban tratados con terapia convencional. (Evidencia B) CLASE III 1. No se recomienda el uso combinado de IECA, BRA y antagonistas de aldosterona en pacientes con síntomas anteriores y/o actuales de IC y con F.Ey reducida (Evidencia C) 2. No están indicados los antagonistas cálcicos como tratamiento de rutina de IC en pacientes con síntomas anteriores y/o actuales de IC y con F.Ey reducida. (Evidencia A) 3. No se recomienda el uso a largo plazo de una infusión intravenosa de un agente inotrópico en pacientes con síntomas anteriores y/o actuales de IC y con F.Ey reducida, excepto como tratamiento paliativo en pacientes con enfermedad terminal que no pueden ser estabilizados con tratamiento médico estándar (ver recomendaciones para Estadio D). (Evidencia C) 4. . No se recomienda el uso de suplementos nutricionales como tratamiento de IC en pacientes con síntomas anteriores y/o actuales de IC y con F.Ey reducida. (Evidencia C) 5. No se recomienda tratamientos hormonales otros que sustituyendo deficiencias, pudiendo ser perjudiciales en pacientes con síntomas anteriores y/o actuales de IC y con F.Ey reducida. (Evidencia C)

Estadio D. Pacientes con IC terminal refractaria RECOMENDACIONES CLASE I 1. Se recomienda meticulosa identificación y control de la retención de líquidos en pacientes con IC terminal refractaria (evidencia B). 2. Enviar a trasplante cardiaco pacientes potencialmente elegibles con IC terminal refractaria. (Evidencia B) 3. Es útil enviar a pacientes con IC terminal refractaria a un programa de IC con experiencia en el manejo de IC refractaria. (Evidencia A) 4. Deben ser discutidas con el paciente y su familia opciones sobre el fin-de-vida cuando persisten los síntomas severos en pacientes con IC refractaria pese a la aplicación de todas las terapias recomendadas. (Evidencia C)


470

5. Los pacientes con IC terminal refractaria y CDI deben recibir información sobre la opción de inactivar la desfibrilación. (Evidencia C). CLASE IIA 1. Es razonable considerar el tratamiento con un implemento de asistencia ventricular, permanente o de destino final, en pacientes seleccionados con IC terminal refractaria con una mortalidad anual estimada >50% con tratamiento médico. (Evidencia B) CLASE IIB 1. Es razonable la colocación de un catéter en arteria pulmonar para guiar el tratamiento en pacientes con IC terminal refractaria y síntomas severos persistentes. (Evidencia C) 2. No ha sido establecida la efectividad de la reparación o reemplazo de la válvula mitral para tratamiento de la insuficiencia mitral secundaria severa en la IC terminal refractaria (Evidencia C) 3. La infusión intravenosa continua de un agente inotrópico positivo puede ser considerada como paliativa de síntomas en pacientes con IC terminal refractaria. (Evidencia C) Acotaciones acerca de Estadio B[36]: Se estima que el número de pacientes en Estadio B es 4 veces mayor que la suma de Estadios C y D. Los pacientes con HV izquierda que no hayan experimentado IC deben ser ubicados en Estadio B. La mayoría de los pacientes en Estadio B reconoce etiología isquémica. Muchos pacientes con alteraciones estructurales cardiacas son negadores de síntomas. De ahí la importancia del ejercicio para diferenciar estos casos. Aproximadamente el 70% de los pacientes con alteraciones estructurales y Fr.Ey. <2 DS (Desviación Estándar) menor de lo normal son asintomáticos .

Drogas y tratamientos Distintas drogas o intervenciones ejercen efectos moduladores del exceso de actividad

neurohormonal existente. Por supuesto que aquí se incluyen los IECA, los bloqueantes beta-

adrenérgicos y la digital. Los efectos perjudiciales del aumento del retorno venoso (mayor

precarga) son combatidos con los diuréticos. Es decir que con diuréticos, digital, IECA,

bloqueantes beta-adrenérgicos (BB), y antagonistas de la aldosterona, se manejan la gran

mayoría de los casos..

Diuréticos. (GUÍAS: Estadio C, Clase 1, Evidencia C)

Durante la progresión de la IC a través del tiempo hay episodios de descompensación con

retención de líquidos pese a la medicación con IECA, BB y diuréticos. Generalmente en esos

episodios se recurre a aumentar la dosificación de los diuréticos de asa. Pero los pacientes

pueden desarrollar resistencia a los mismos apareciendo hiponatremia dilucional y retención de

líquidos refractaria al tratamiento. Los diuréticos pueden exacerbar la activación neuroendocrina y

directamente provocar daños renales.

La resistencia a los diuréticos implica que los pacientes pasan a ser refractarios a altas dosis

de diuréticos o a la combinación de diuréticos de asa con tiazidas, siendo todo ello un mal

indicador pronóstico[37,38].

Los principales mecanismos responsables de la resistencia a los diuréticos son: 1) el

“fenómeno del frenado”; 2) Hipertrofia de las células tubulares y de los túbulos colectores ubicadas


471

distalmente al sitio de acción de los diuréticos y 3) la farmacodinamia de los diuréticos en la IC[37-

40].

El fenómeno del frenado se refiere a la reducida respuesta a los diuréticos tempranamente en

su uso y que es inducida por la pérdida de volumen y de sodio[40], la que es un estímulo para una

ávida reabsorción en el túbulo distal que trata de compensar la excesiva pérdida iónica e hídrica.

Se piensa que la angiotensina II y el SNS son mediadores de este fenómeno, aunque otros

mecanismos deben estar involucrados, dado que los IECAs y los BRAs y los BBs no lo modifican.

Los pacientes que consultan en servicios de Emergencia por cuadro agudos de IC tienen con

frecuencia presiones de capilar pulmonar por arriba de 20-25 mm de Hg, denotando la congestión

pulmonar existente, consecutiva a incremento de presiones de llenado. Son “húmedos”, del tipo B

(ver Figura 19-1). En esos casos los diuréticos de asa son fundamentales. Cuando se requieren

altas dosis de fursemida, la infusión continua ofrece ventajas, comparada con dosis en bolos.

Pero debe tenerse en cuenta que el tratamiento demasiado agresivo con diuréticos puede ser

el causante de mala evolución de la enfermedad, en algunos casos fatal. Los diuréticos crean las

condiciones para la aparición de complicaciones renales, que llevan a la insuficiencia renal

En una interesante investigación, Galve y col.[41]] observaron lo efectos de la supresión de

diuréticos en pacientes en tratamiento por IC crónica: hubo un significativa mejoría en indicadores

de función renal y del metabolismo glucídico y en algunos parámetros neurohumorales, pero los

niveles de péptidos natriuréticos permanecieron elevados.

Hay un aumento de la mortalidad por toda causa del 50% a 30 días en pacientes con

concentraciones séricas de sodio por debajo de 136 mEq/lt, riesgo que se mantiene al año[42].

Queda la conclusión ,entonces, que el diurético - mal utilizado - puede convertirse en un arma

de doble filo. Una vez conseguida una sustancial disminución de la sobrecarga hídrica, se debe

disminuir al máximo la dosis de diurético.

Hemofiltración. Ultrafiltración

En casos especiales de IC refractaria a los diuréticos, sobre todo en aquellos casos con

hiponatremia , puede apelarse a la hemofiltración. Con respecto a indicaciones Ferreirós[43]

señala que aquellos pacientes con IC clase funcional IV (NYHA) refractaria al tratamiento diurético

convencional y sin daño renal parenquimatoso son los que parecen obtener mayor beneficio con la

hemofiltración. En los pacientes de clase II-III no hay evidencias definitivas de beneficio con el

procedimiento. Dormans[44]

opina que el uso de hemofiltración intermitente es de valor limitado en

IC crónica con edema, refractaria al tratamiento convencional máximo.

Sheppard y col.[45] han estudiado los efectos de ultrafiltración intermitente en 19 pacientes con

IC grave refractaria, encontrando que es un tratamiento seguro y fácil, pero que aún requiere más

evaluación.

La ultrafiltración venovenosa da buenos resultados en los pacientes con congestión circulatoria.

Existe actualmente un equipamiento que permite la ultrafiltración continua venovenosa sin acceso


472

venoso central, que usa un catéter ubicado en la vena antecubital, y otro catéter corto de amplia

luz en el brazo opuesto, y que obtiene más de 500 ml/hora de remoción de ultrafiltrado[46].

En el estudio RAPID-CHF (The Relief for Acute Fluid-Overloaded Patients with

Decompensated Congestive Heart Failure)[47], se realizó ultrafiltración (UF) en 20 pacientes,

mientras que 20 otros pacientes recibieron tratamiento habitual (TH). Hubo remoción líquida en

24 hs de 4.650 ml en el grupo UF y de 2.838 ml en el grupo TH (p=0.001) y disminución de peso

de 2,5 kgm en el grupo UF, contra 1,86 kgm en el grupo TH (p=0,240, no significativa). La

tolerancia fue buena y hubo una buena remoción de líquido.

En otro estudio observacional en 20 pacientes internados con sobrecarga de volumen y

resistencia a los diuréticos, la UF - antes del uso de diuréticos endovenosos - disminuyó con

efectividad y seguridad la duración de las estadías y las reinternaciones, persistiendo los efectos

beneficiosos a los tres meses[48].

El estudio UNLOAD (Ultrafiltration Versus Intravenous Diuretics for Patients Hospitalized for

Acute Decompensated Heart Failure)[49] trató 100 pacientes por medio de UF comparando los

efectos con los de 100 pacientes tratados con diuréticos solamente, observando pérdida de peso,

disminución de síntomas y de frecuencia de reinternación de pacientes hipervolémicos. Los dos

puntos finales primarios fueron pérdida de peso y puntaje de disnea a 48 hs. de la asignación al

azar del procedimiento o drogas. Se incluyeron los pacientes con IC aguda con evidencias de

sobrecarga de volumen. No necesariamente necesitaban mostrar baja Fr.Ey.. Solamente el 49%

estaba recibiendo IECA y el 65% bloqueantes beta-adrenérgicos. Todos estaban recibiendo una

dosis sustancial de fursemida. El resultado fue que la UF produjo mayor pérdida de peso en las

primeras 48 hs, sin diferencias en la función renal en ambos grupos.Se redujo significativamente la

tasa de reinternaciones asi como de consultas en las Salas de Guardia. No se observó cambio en

el puntaje de disnea.

Antagonistas de adenosina

Una novedad es el uso de antagonistas de adenosina[50]. La inhhibición de receptores de

adenosina en el riñón mejora la filtración glomerular por efecto directo sobre el flujo glomerular e

interrupción de la retroalimentación túbulo-glomerular. La adenosina induce vasoconstricción

arteriolar y vasodilatación posglomerular y es mediadora de la retroalimentación túbulo-glomerular

o sea el mecanismo de la mácula densa por el cual el aumento de aporte de sodio al túbulo

proximal lleva una disminución de la tasa de filtración glomerular, y el bloqueo selectivo de su

receptor A1 atenúa esos efectos perjudiciales. En la rata el BG-9719, antagonista de A1, logra

diuresis manteniendo estable las funciones renal y cardiaca; en cerdos disminuye la PW

significativamente sin alterar VM, presión arterial media o la frecuencia cardiaca. Por otro lado la

adenosina tiene una cierta función cardioprotectora: a través de su receptor inibe la secreción de

N-A y de ET-1 o sea que antagoniza mecanismos de hipertrofia y remodelación y es crítica su

participación en el acondicionamiento por isquemia previa. Es decir que su uso está limitado por

estos efectos opuestos, aparentemente paradojales.


473

Antagonistas de los receptores de vasopresina

Dada la poca eficacia y muy probable efecto perjudicial de los diuréticos – sobre todo con uso

agresivo de los mismos en presencia de IECAs - se está estudiando el uso del bloqueo de los

receptores de vasopresina. Se han probado el tolvaptán[40,51,52], antagonista selectivo del receptor

V-2, y el conivaptan[40], que es no selectivo (antagoniza receptores V-1 y V-2), tratando de

combatir la retención progresiva de líquido, que se manifiesta por aumento del peso corporal, y

ocasiona síntomas como disnea (en el 80% de los casos), ingurgitación yugular (en el 60%),

estertores pulmonares (70%), edema periférico (65%), congestión pulmonar radiológica (65%) o

cualquier combinación de esas condiciones que obliga a la internación, como ha encontrado el

Working Group on Heart Failure de la European Society Of Cardiology en el programa EuroHeart Failure[21], el grupo ADHERE (Acute Decompensated Heart Failure National Registry )[53] y el

OPTIMIZE[54].

El tolvaptan es capaz de generar en forma dosis dependiente mayor producción de orina diluida

sin alterar el balance electrolítico. No produce activación neurohormonal. Las primeras

investigaciones en pacientes con IC mostraron que la droga es bien tolerada, reduce el peso

corporal y el edema y normaliza el sodio sérico en pacientes hiponatrémicos[40,51,52].

En el estudio ACTIV HF[55], se reclutaron 240 pacientes hospitalizados con IC y con una Fr.Ey.

<40%, promedio 24%, a los que se asignaron al azar distintas dosis de tolvaptan: 30 mg, 60 mg y

90 mg. . Se controló con placebo. Medicaciones concomitantes fueron diuréticos (en el 97% de los

casos; IECA (80%), digoxina (70%) y bloqueantes beta (40%). El resultado indicó que en

pacientes con IC el tratamiento con tolvaptan se asocia con aumento de la reducción de peso en

24 hs (punto final primario), pero no se asocia con reducción de peso en la fase crónica (punto

final de empeoramiento de la IC). No se observaron mejorías en los componentes del punto final

combinado(muerte, internación por IC, o presentación no programada de IC.

Otro estudio sobre tolvaptan es el EVEREST[56] . Se realizó por asignación aleatoria de

tolvaptan (2.072 pacientes) versus control (2.061) con tratamiento habitual. El tratamiento a largo

plazo con tolvaptan no se asoció con diferencias en mortalidad por toda causa o muerte

cardiovascular o internación por IC, comparado con control. El tratamiento en fase aguda se

asoció con mejoría en los parámetros precoces de IC, tales como descenso de peso, reducción de

edema y mejoría subjetiva de disnea.

Según Burnett[57] tolvaptan, a diferencia de la furosemida, produce un incremento del flujo renal

y de la tasa de filtración glomerular, asi como disminución de las resistencias vasculares renales.

En esa forma el efecto es acuarético y no salurético, siendo que este último se produce

“envenenando al nefrón”.

Ghali y col.[49] han usado el conivaptan, antagonista de receptores V2 y V1A de vasopresina,

obteniendo diuresis acuosa (sin pérdida de electrolitos) y mejoría de la hiponatremia. El 87,5% de

los hiponatrémicos tratados con dosis altas de conivaptan (80 mg/día) mostraron normalización o

marcado incremento del sodio sérico.


474

Abraham y col.[58] han estudiado los efectos del lixivaptan, antagonista V2, de administración

oral, en 42 pacientes con IC que presentaban retención de agua e hiponatremia. Encontraron un

aumento del volumen urinario (relacionado con la dosis) y aumento plasmático del sodio hasta

niveles normales.

Péptidos natriuréticos. Inhibidores de la NEP

Los derivados de Péptidos Natriuréticos en investigación son la nesiritida y el omapatrilat,

discutidos “in extenso” en el Capítulo 16 de este Libro. Serán analizados además en el Cap. 20

(nuevo), cuando se describa IC aguda y avanzada, y respectivos tratamientos

Digital

Una droga de uso controvertido en la IC es la digital (Ver: Cap 15, Inotrópicos). En las Guías

actuales tiene una recomendación Clase IIA (Evidencia B) para disminuir internaciones por el

proceso[1].. Las Guías de la Sociedad Europea de Cardiología[13]

no la indican sistemáticamente en

clase II, pero señalan que si el paciente muestra mejoría pasando de clase III a II con digital y

tiene ritmo sinusal la droga debe ser mantenida. Adams[59], en un análisis retrospectivo del ensayo

DIG, ha detectado en la IC un efecto beneficioso de la digoxina sobre la morbilidad en la mujer,

cuando se la dosifica para alcanzar concentraciones séricas entre 0,5 y 0,9 ngm/ml, o sea con

bajas dosis. El DIG originalmente asignaba un efecto perjudicial de la digoxina en las mujeres con

IC. Young[60], en una Editorial donde comenta y comparte los hallazgos de Adams, señala que la

digoxina aún es vigente – en ambos sexos - como tratamiento de la IC, salvo contraindicación. La

concentración plasmática de la droga no debe sobrepasar los 0,9 ngm/ml, que se obtiene con una

dosis de 0,125 mg/día, o aún menor.

Para Ahmed y col.[61] la digoxina, administrada en baja dosis (0,125 mgm/día) que produzca

concentraciones plasmáticas entre 0,5 y 0,8 ngm/ml, reduce las internaciones y mortalidad por

toda causa en pacientes con IC. Por esa razón recomiendan que sea usada más ampliamente.

IECAs y BRAs

Los IECA (Ver Cap. 13) deben ser administrados en todos los casos de IC. Son preferibles las

dosis altas, como lo afirma el estudio ATLAS[62], aunque no hay una conclusión definitiva al

respecto. Es importante la dificultad que plantea la hipotensión arterial para el manejo con IECA de

pacientes ambulatorios.

En caso de efectos colaterales de los IECA, como es la tos o el edema angioneurótico, pueden

usarse los bloqueadores del receptor de Ang II (BRA)[63].

Los estudios actuales indican superioridad de los IECA en el manejo de la IC, con respecto a

los BRA. Pero también que se han obtenido buenos resultados con la combinación de ambas

drogas (ver Capítulo 13). Los BRA son eficaces, pero su uso - salvo en combinaciones - se limita a

los casos de intolerancia a los IECA. Las combinaciones se justifican ante efectos poco evidentes


475

de los IECA. Hay una tendencia a considerar a los BRA como opción en el tratamiento de la IC en

el anciano.

En un meta-análisis de 9 ensayos controlados en seres humanos en los cuales se señaló

efecto protector de aparición de fibrilación auricular (F.A.) por medio de los IECA, se consigna una

disminución con estas drogas del 18% de F.A. “nueva” o “de novo” en la población estudiada en

general, pero una disminución del 43% de F.A. de novo en pacientes con IC[64]. Los IECAs

tuvieron mayor efecto protector que los BRAs.

Las Guías ACC/AHA recomiendan el uso de BRA como una alternativa de primera línea si el

paciente no tolera a los IECA. También se aconseja agregar BRA en el caso de síntomas

persistentes pese a tratamiento convencional. Se indica, además, que no es recomendable la

combinación de IECA, BRA y antagonista de la aldosterona por el riesgo de hiperpotasemia. Para

pacientes estables es razonable añadir bloqueantes beta antes de alcanzar la dosis meta de IECA

o BRA[65].

Bloqueantes beta-adrenérgicos (Ver Cap.14)

Según Hebert, Arcement y Horswell[66] los conceptos acerca de quien debe recibir tratamiento

con BB deberían resumirse asi: En Estadio A (Clasificación del ACC y de la AHA) los pacientes

hipertensos pueden ser tratados con los distintos BB (1ra,, 2da. y 3ra. generación). También son

recomendables como prevención secundaria en pacientes con enfermedad aterosclerótica. En el

Estadio B, en los pacientes que recientemente han sufrido un infarto de miocardio se recomienda

a los BB atenolol, carvedilol, tartrato de metoprolol, propranolol y timolol. El tratamiento con BB se

recomienda en todos los pacientes con disfunción ventricular izquierda asintomática. En Estadio C

los BB recomendados son bisoprolol, succinato de metoprolol y carvedilol; los pacientes de clase

iV euvolémicos deben recibir carvedilol, asi como los pacientes con IC refractaria y euvolemia

(Estadio D). En el síndrome de IC con función sistólica preservada deben usarse los BB para

controlar la presión arterial y la frecuencia cardiaca.

El grupo ACTION-HF[63], en 1999 consideraba imprescindible añadir los bloqueantes beta-

adrenérgicos (BB) al tratamiento de los pacientes de clase funcional II-III . Desde los resultados del

COPERNICUS[67], publicados en el 2002, la indicación se extiende a los pacientes con IC severa.

Deben recordarse las reacciones adversas observables con los BB, que pueden ser : a)

hipotensión arterial, que puede unirse a la provocada por el IECA, obligando a reducción de una o

las dos drogas, y también de los diuréticos. b) retención de líquidos que puede llegar al edema

agudo de pulmón o incrementar los edemas periféricos denotando empeoramiento de la IC. Los

pacientes deben pesarse diariamente, sobre todo en la primeras dos semanas del tratamiento, y

los diuréticos deben ser ajustados para su máxima efectividad. y c) bradicardia y bloqueo de la

conducción aurículoventricular; en cuyo caso debe analizarse el papel de la digital o de drogas

como la amiodarona.


476

Se han objetado los resultados del COPERNICUS, en el sentido de indicación de BB en

pacientes con IC severa, argumentándose que los pacientes “severos” considerados en ese

estudio, pertenecen al Estadio C de IC, y no al Estadio D, por lo cual la clase IV de la NYHA no es

el último estadio de IC, sino que hay una clase funcional más, cual es la de la IC terminal

refractaria o pretrasplante.

Hemos sugerido la existencia de una Clase funcional V, y además proponemos subdividir a la

Clase funcional IV en “estable” e “inestable[68].

.El estudio IMPACT-HF (Initiation Management Predischarge: Process for Assessment of

Carvedilol Therapy in Heart Failure)[49] analizó la iniciación del tratamiento con carvedilol antes del

alta del paciente, encontrando que ese tratamiento es seguro y da tasa mayores de tratados con la

droga subsecuentemente.

En el OPTIMIZE-HF (Organized Program to Initiate Life-Saving Treatment in Hospitalized

Patients With Heart Failure)[49] se eligieron 2.373 pacientes con disfunción sistólica, prescribiendo

carvedilol en el alta a 1.145 (el 94,3% mantuvo ese tratamiento durante el seguimiento). El uso de

carvedilol se asoció con significativa reducción del riesgo de muerte, y muerte más reinternación.

El estudio tiene limitaciones desde el punto de vista estadístico, pero permite concluir con que el

uso de carvedilol al alta se asocia con un precoz beneficio de supervivencia en los pacientes.

Tamién se asocia con disminución de muerte o reinternación en los primeros 60-90 días luego del

alta.

En el CIBIS III[70] se investigaron la seguridad y eficacia de iniciar el tratamiento de la IC con

bisoprolol o con enalapril. Se incluyeron 1.010 pacientes con IC leve-moderada con Fr.Ey. <35%,

a los cuales se les asignó al azar monoterapia con bisoprolol (dosis a alcanzar 10 mg/día) o

enalapril (dosis a alcanzar 10 mg 2 veces al día). El punto final primario fue la combinación de

mortalidad por toda causa con internación por toda causa. En la muestra de intención de tratar

hubieron 178 pacientes (35,2%) con el punto final primario en el grupo bisoprolol y 186 (36,8%) en

el grupo enalapril. Se registraron 65 muertes por toda causa y 151 internaciones por toda causa en

el grupo bisoprolol y 73 muertes y 157 internaciones en el grupo enalapril. Ningún resultado tuvo

significación estadística. Asi que no se dilucidaron los interrogantes.

En las Guías[1] (vide supra) se recomienda como de Clase I, Evidencia A, a los BB (pero se

especifica que debe usarse uno de los tres que de forma probada reducen mortalidad: carvedilol,

bisoprolol y metoprolol). El BB habitualmente usado en nuestro medio es el carvedilol. Con

respecto a los selectivos β1 metoprolol y bisoprolol; con ambas drogas se han obtenido

importantes resultados favorables, como se ha visto en los estudios MERIT-HF y CIBIS II. En el

estudio COMET, se comparó la eficacia del carvedilol con la del metoprolol, encontrándose

diferencias significativas a favor del primero en mortalidad por toda causa (p=0,0017)[71]. Ver Tabla

19-II.


477

La dosis diaria a alcanzar del bisoprolol son 10 mg, mientras que la del carvedilol es de 50 mg.

divididos en dos tomas (puede llegarse en determinados casos a 2 tomas de 50 mg c/u.), y de

metoprolol de liberación prolongada 200 mg/día. El bisoprolol se inicia con 1,25 mg una vez por

día durante 48 hs, para pasar a 2,5 mg por día durante el primer mes, y luego 5 mg./día en una

toma (puede llegarse a 10 mg/día

en ciertos casos). Con el

metoprolol de liberación

prolongada se comienza con 1

toma diaria de 25 mg., para luego

de dos semanas subir a 50 mg

en una toma, luego de 2 semanas

100 mg/día en una toma, y

finalmente luego de 2 semanas a

200mg/día..En el caso de carvedilol se comienza con 3,125 mg dos veces por día durante dos

semanas, para luego pasar a 6,25 mg dos veces por día; luego 12,5 dos veces por día, 25 mg dos

veces/día y hasta (en algunos casos) 50 mg dos veces/día, siempre con intervalos entre dosis

crecientes de dos semanas

Antagonistas de la aldosterona

En pacientes seleccionados con sintomas moderados o severos de IC y descompensación

reciente o con disfunción ventricular

izquierda de aparición precoz después de

IM, pueden añadirse antagonistas de

aldosterona en bajas dosis. En las Guías [1]

el añadido de antagonistas de la

aldosterona se considera razonable y

merece una Recomendación de Clase I con

Evidencia B. La dosis no debe superar los

50 mg/día.

El uso de la espironolactona ha sido

avalado por los resultados del estudio

RALES (Randomized Aldactone Evaluation Study), cuyos resultados [72]

indican una reducción del

27% de la mortalidad, un 36% de disminución de internaciones y un 22% de reducción de la

combinación de los riesgos de muerte y de internación, siendo todos estos resultados altamente

significativos desde el punto de vista estadístico(p <0,0002). Un nuevo inhibidor de la aldosterona

es la eplerenona, que produce los mismos efectos beneficiosos de la espironolactona pero sin los

efectos colaterales, como se demuestra en el estudio EPHESUS[73,74]. En este último estudio

realizado en 6.600 pacientes con signos de IC luego de IM (F.Ey<40%) la eplerenona (25 mgm/día

y dosificada hasta 50 mg/día a las 4 semanas) administrada entre los días 3 y 14 después del IM,

TABLA 19-II . ESTUDIO COMET

Punto Final Carvedilol

(n=1511)

(%)

Metoprolol

(n=1518)

(%)

HR (95%

CI) p

Mortalidad toda

causa (Mtc) 33.9 39.5 0.83

(0.74-

0.93)

0.0017

Mtc o

internación

toda causa

73.9 76.4 0.93

(0.86-

1.10)

0.1222

Tabla 19-III. Estudio EPHESUS (eplerenona) Punto final Droga

N°. (%)

Pl’bo, N°. %)

R.R y IC

Valor p

Mortalidad 478 (14.4)

554 (16.7)

0.85 (0.75-0.96)

0.008

Mortalidad cardiovascular

407 (12.3)

483 (14.6)

0.83 (0.72-0.94)

0.005

Mortalidad CV, internación x eventos CV*

885 (26.7)

993 (30.0)

0.87 (0.79-0.95)

0.002


478

añadiéndola a tratamiento estándar que incluyó reperfusión, aspirina, estatinas, IECAs/BRAs y BB,

hubo un 15% de reducción de la mortalidad total (p=0,008) y un 17% menos de mortalidad

cardiovascular (p=0,005). Tabla 19-III. El alelo -344C promotor de la sintasa de la aldosterona está ligado a niveles incrementados de

aldosterona en raza negra con IC, y ello se asocia con mayor número de eventos en la evolución.

El estudio GRAHF, subestudio del A-HeFT, considera que hay diferencias del fenotipo con

respecto a IC, y que las variaciones genéticas de la producción de aldosterona contribuyen a tales

diferencias[75].

En los pacientes de clase III-IV, sintomáticos pese a estar medicados con IECA, bloqueantes

beta, digoxina y diuréticos, debe añadirse espironolactona[65]. Las contraindicaciones de la

espironolactona son: hiperpotasemia (K+ plasmático >5 mEq/l) o insuficiencia renal (creatinina >2,5

mg/dl). Los niveles de K+ deben ser controlados dentro de la semana de iniciación y por lo menos

cada 4 semanas durante los primeros tres meses, y luego cada tres meses. La ginecomastia

dolorosa o la hiperpotasemia son motivos de suspensión de la droga.

Nitratos

Los nitratos corrigen el disbalance de oxígeno miocárdico al reducir poscarga. Al relajar

también (o principalmente) las venas periféricas, causan un cierto encharcamiento de sangre con

disminución del retorno venoso y por ende de la precarga. Hay entonces disminución de la

resistencia periférica y aumento de la capacitancia venosa.

Las evidencias experimentales son apoyadas por los resultados del V-HeFT, demostrando que

el dinitrato de isosorbide administrado con hidralazina produce aumento de la Fr.Ey. y reducción

de la mortalidad. (Ver Nitratos e Hidralazina, en Capítulo 16).

Hidralazina (ver Cap.16) La hidralazina es un vasodilatador periférico directo. Hay una respuesta simpática pero es compensadora. Su

mecanismo es el de relajación del músculo liso arteriolar por un efecto directo. La administración de hidralazina se asocia con estimulación del SNS, siendo este un mecanismo compensador y no una acción farmacodinámica. La hidralazina es selectiva arteriolar. En el tratamiento de la HTA no tiene acción sobre la HVI, y hasta más bien la exacerba.

La hidralazina ha sido usada con éxito en el tratamiento de la IC como se ha visto en el estudio V-HeFT I. La hidralazina más dinitrato de isosorbide es superior al enalapril para mejoría de los síntomas, pero éste confiere mayores beneficios con respecto a supervivencia.

En el estudio Hydralazine-Captopril se estudiaron 117 pacientes con IC clase III-IV y se vió que el grupo hidralazina tuvo mayor mortalidad por muerte súbita, sin diferencias con respecto a mortalidad por progresión de la enfermedad. La conclusión es que los vasodilatadores directos hacen pensar en la posibilidad de mayor incidencia de muerte súbita, razón por la cual se ha perdido interés en su uso terapéutico.

Sin embargo se preconiza su uso, juntamente con nitratos, en casos severos de IC que no toleran los IECA, o cuando se requiera una vasodilatación más efectiva.

En el año 2004 se presentaron los resultados del estudio realizado por los Investigadores del

A-HeFT (African-American Heart Failure Trial), en pacientes de raza negra con IC en clase

funcional III, sobre los efectos de agregar la combinación de dinitrato de isosorbide con

hidralazina al tratamiento habitual (que incluía IECA y bloqueantes beta adrenérgicos, siendo

estratificados los que no recibían estos últimos). 518 pacientes recibieron la combinación y 532


479

recibieron placebo. El resultado de la medicación permitió llegar a la conclusión de que la

combinación es eficaz y aumenta la supervivencia en pacientes de raza negra con IC[76].

La combinación hidralazina/nitratos es de utilidad en el tratamiento de la IC, y se usa

cuando hay intolerancia a los IECA, pero también agregada a la terapia habitual, en

casos refractarios. Figura en las recomendaciones de las Guías AHA/ACC, en

tratamiento de pacientes en el Estadio C, como Clase IIa, Nivel de Evidencia A.

Anticoagulación en IC

Los anticoagulantes deben ser considerados como una muy válida opción en casos de

dilatación cardiaca con gran disminución de la Fr.Ey[77]

. Por supuesto que deben ser indicados en

casos de tromboembolismo pulmonar o sistémico, y cuando existe F.A. auricular crónica.

La IC leve a moderada se asocia con un riesgo anual de stroke de aproximadamente 1,5% y en

clase IV , 4%. Habría un aumento de riesgo de stroke del 18% por cada 5% de reducción de la

Fr.Ey., según el SAVE[78]. El estudio WATCH (Warfarin Antiplatelet in Chronic Heart Failure)[79] es

el mas importante acerca del efecto de antitrombóticos en la IC: intentó contestar los siguientes

interrogantes: 1) Si la warfarina es mejor que la aspirina para prevenir tromboembolismo en la IC,

y 2) Si la aspirina tiene algún efecto adverso en la IC. Fue un ensayo randomizado, a doble-ciego,

no controlado por placebo comparando tratamiento crónico con warfarina (RIN 2,5-3,0), aspirina

(162 mg/d) y clopidogrel (75 mg/d). Los pacientes padecían IC clase II-IV, tenían una Fr.Ey.

<35%, y estaban recibiendo tratamiento con IECA y diuréticos. El punto final primario combinado

fue de muerte, IM no fatal y ACV no fatal. El punto final secundario fue una extendida combinación

de los eventos anteriores más internación por empeoramiento de la IC, angina de pecho y

embolismo periférico o pulmonar. Se planeó reclutar 4.500 pacientes, pero solo se logró reunir

1.587, siendo el seguimiento promedio de 23 meses; por el bajo reclutamiento se suspendió el

estudio en Junio del 2002. Los resultados, aunque sin rigor estadístico dada la suspensión,

indicarían que el tratamiento antitrombótico con warfarina o clopidogrel, comparado con el de

aspirina, no se asoción con reducción del punto final combinado de muerte, IAM o ACV.. Por otro

lado se vió que es aparentemente importante el efecto negativo de la aspirina sobre la IC, cuando

se combina con IECAs.

El estudio WASH (Warfarin or Aspirina Study in Heart Failure Trial)[80], reclutó a 279 pacientes.

Obtuvo resultados similares a los del WATCH, pero además mostró tendencia a peor evolución y a

un significativo riesgo de internación por IC en el grupo aspirina, comparado éste con los grupos

warfarina o placebo.

Ambarus y col.[81] han controlado en un seguimiento de 5 años, la cantidad de muertes en 150

pacientes de clase funcional III-IV (NYHA) que no recibieron tratamiento anticoagulante (grupo A),

versus un grupo de 325 pacientes en el cual 75 fueron tratados con acenocumarol y 250 con

aspirina (grupo B). El grupo A tuvo, en 5 años, 30 muertes (tasa anual 4%), mientras que el grupo


480

B tuvo 20 muertes (tasa anual 1,2%), o sea que la mortalidad fue un 70% menor en el grupo B. La

conclusión de estos autores es que el tratamiento anticoagulante o antiplaquetario es fundamental.

Sin embargo, en una extensa revisión, Sirajuddin, Miller y Geraci[82] llegan a la conclusión de

que las evidencias existentes no muestran en forma convincente que la anticoagulación con

warfarina modifique la evolución clínica. Tampoco encuentran justificativos para el tratamiento

antiplaquetario, salvo enfermedades concurrentes arteriales cerebrales o coronarias. Plantean que

una aproximación de cierta utilidad para la indicación terapéutica de anticoagulación es la

sugerencia de que el riesgo de tromboembolismo corre paralelo con el grado de dilatación

ventricular, el cual a su vez se asocia con niveles anormales de marcadores hemostáticos. Pero

eso aún no ha sido comprobado en ensayos clínicos. Concluyen diciendo que la única indicación

de anticoagulación con apoyo de la evidencia en pacientes con IC es la presencia de F.A., evento

tromboembólico previo, o trombo ventricular en estudios de imágenes.

Estatinas

Para Foody y col.[83] el tratamiento con estatinas mejora la supervivencia (menor mortalidad en

1 a 3 años de casi un 20%) en pacientes añosos con IC, cualquiera sea el nivel de colesterolemia,

o el estado de la enfermedad coronaria al comienzo de la terapéutica.

Las estatinas previenen la traslocación en la membrana de la pequeña proteína. Rac-1,

contribuyendo a la prevención de hipertrofia y disfunción cardiaca. Inhiben la activación de la

oxidasa NADPH en el miocito y aumentan la producción de NO por el endotelio, o sea importantes

efectos antioxidantes que actúan asimismo previniendo hipertrofia y disfunción cardiaca[84] .

Tratamiento antiinflamatorio. Inhibición de citoquinas

El TNF-alfa (Tumor Necrosis Factor alfa) es una citoquina que interviene en las reacciones

inmunológicas y en la regulación de señalamiento celular, induce la producción de sintetasa de

ON (en macrófagos, CE y CMLV) y por ese medio de anión superóxido, y tiene efectos

depresores sobre la contractilidad cardíaca[85].

El TNF fue identificado en 1975 por Carswell como una endotoxina que causaba necrosis de

tumores. Diez años después se aisló una molécula proteica que fue denominada caquectina, que

es producida como una prohormona de 233 aminoácidos que está anclada en la membrana celular

y que luego es procesada a un residuo maduro de 157 . Responde a varios estímulos:

lipolisacárido, virus, antígenos micóticos o parasitarios, IL-1. Regula factores tales como IL-2, IL-6,

PDGF, TGFbeta, ciertos eicosanoirdes, PAF y adrenalina. A bajas concentraciones TNF produce

efectos autocrinos y paracrinos sobre leucitos y CE sirviendo como regulador de la respuesta

inflamatoria. Cuando es liberado el TNF produce efectos endocrinos o exocrinos sumado a

degaste metabólico, coagulación microvascular, hipotensión arterial y fiebre. Es citotóxico e induce

la síntesis de colágeno, proteasas, radicales libres y metabolitos del ácido araquidónico. Interviene

en la muerte celular. Participa como factor causal en distintas enfermedades tales como skock

séptico, artritis reumatoidea, preeclampsia, síndrome urémico-hemolítico, rechazo de injerto y


481

enteritis regional. En el corazón ejerce efectos inotrópicos negativos. También inactiva a los

inhibidores de las métalo-proteinasas. Provoca respuesta de crecimiento hipertrófico en

miocitos[86].

Es producido en el corazón insuficiente, pero no en el sano[87]

, observándose que los pacientes

con IC crónica avanzada tienen altos niveles del mismo y de IL-6, sin que haya correlación entre

estas citoquinas y la cantidad de neurohormonas circulantes[88, 89]. Hay presencia constante de la

sintasa de NO (NOs) y de TNF en el miocardio de pacientes con miocardiopatía dilatada y

disfunción ventricular izquierda avanzada[90-94]

.

Las altas concentraciones de TNF promueven disfunción ventricular progresiva y remodelación

[95] aparte de sus acciones de inmunoestimulación, y de activación de PKC (Proteín Kinasa C) y

de genes vinculados con inflamación y crecimiento.

Hay aumento de TNF en la caquexia cardiaca y la infusión del mismo provoca disfunción

cardíaca. Según Bristow[96]

la prueba de la relevancia de la “hipótesis del TNF” estará dada por la

demostración de que el tratamiento con agentes que inhiben a la citoquina previene o revierte la

disfunción miocárdica.

Deswall y col.[97] han demostrado que una proteína soluble p75 de fusión del receptor de TNF

(etanercept) se liga al TNF y lo inactiva funcionalmente. En pacientes con IC clase III la inyección

endovenosa de etanercept fue segura y bien tolerada, provocándose disminución de la actividad

biológica del TNF y aumento de los puntajes de calidad de vida, de la capacidad para ejercicio, y

de la fracción de eyección.

En esos primeros estudios sobre etanercept se dijo que la administración del mismo mejora

marcadamente la capacidad vasodilatadora endotelial en pacientes con IC avanzada, sugiriendo

un importante papel de los mediadores proinflamatorios (TNF) en la alterada vasorreactividad de

origen endotelial en la IC[98].

Sin embargo los estudios RENEWAL y ATTACH han demostrado empeoramiento de la IC con

el uso de antiinflamatorios como etanercept e infliximab, respectivamente [99,100].

El RENEWAL (Randomised Etanercept Worldwide Evaluation), analizó a la combinación de los

estudios RENAISSANCE Y RECOVER, realizados el primero en USA y el segundo en Europa,

Israel y Australasia. El RENAISSANCE (Randomised Etanercept North America Strategy to Study Antagonism of

Cytokines), reclutó 925 pacientes (25% clase II, 70% clase III y 4% clase IV de la NYHA), que

fueron tratados con etanercept subcutáneo (Tres grupos: 25 mg subcutáneos dos veces por

semana, 25 mg tres veces por semana, y placebo) y seguidos durante 12,7 meses

El RECOVER (Research into Etanercept Cytokine Antagonism in Ventricular Dysfunction Trial),

incluyó a 1.123 pacientes .divididos en tres grupos: 25 mg de etanercept una vez por semana, 25

mg dos veces por semana y placebo. El seguimiento fue de 5,7 meses.

La conclusión fue que aunque el estudio RENEWAL no mostró especificamente daño, el riesgo

de que empeore la IC fue mayor en el estudio RENAISSANCE que en el placebo, por lo cual se


482

recomendó cuidado con el uso de etanercept en pacientes con artritis reumatoidea con IC

concomitante.

El ATTACH (Anti-TNF alpha Therapy Against Chronic Heart Disease) incluyó a 150 pacientes,

de los cuales 49 recibieron placebo, 50 la dosis baja de infliximab (5 mg/kg) y 51 la dosis más alta

(10 mg/kg). A las 14 semanas no hubieron diferencias entre los grupos pero si una fuerte

tendencia a un aumento en el porcentaje de pacientes con peoría del estado clínico, por aumento

de muertes. La conclusión final fue que el infliximab debe ser evitado en pacientes con IC. Basados en el concepto de un fenómeno inflamatorio en IC Gullestad y col.[101] han propuesto el

uso de inmunoglobulina para modular la respuesta de los pacientes. En sus pacientes han

encontrado una significativa mejoría clínica.

Gong y col.[102], de Yangzbou, China, señalan que el metotrexate (7,5 mg una vez por semana)

como complemento de tratamiento convencional de IC tiene potentes efectos antiinflamatorios y

mejora la clase funcional (NYHA), la prueba de caminata de 6 minutos, y la calidad de vida.

(pequeño estudio en 35 pacientes con droga vs. 36 con placebo).

Tratamiento de perturbaciones metabólicas

Corrección de déficit de macro y micronutrientes

Hay evidencias de existencia de hiperparatiroidismo en IC, sobre todo en raza negra. El

aldosteronismo secundario de la IC, más el tratamiento con fursemida provoca pérdidas fecales y

urinarias de los macronutrientes Ca++ y Mg++. El hiperparatiroidismo es el responsable de

sobrecargas de Ca++ en diversos tejidos con lo cual se promueve el estrés oxidativo en ellos. Se

ha encontrado hiperparatiroidismo en el 18-40 % de los pacientes de raza blanca en lista de

trasplante en USA y en Europa. Los pacientes negros muestran también disminución de la

concentración sanguínea de los micronutrientes esenciales zinc y selenio, que provoca alteración

de las defensas antioxidativas y favorece reacciones inflamatorias, contribuyendo a la severidad y

progresión de la IC. Se plantea asi la necesidad de corrección de las deficiencias de estos

nutrientes[103].

En pacientes con IC hay alteración de la producción energética miocárdica, sobrecarga de Ca++

y aumento del estrés oxidativo. Elementos tales como tiamina, riboflavina, piridoxina, L-carnitina,

coenzima Q10, creatina y taurina se ven reducidos en esos pacientes. La corrección de las

deficiencias de estos nutrientes debe ser parte de la estrategia terapéutica. En un estudio con

asignación por sorteo de tratamiento versus placebo, a doble ciego, en 41 pacientes en espera de

cirugía de bypass coronario, se suministró un suplemento dietético durante 30 días, que contenía

taurina, coenzima Q10, carnitina, tiamina, creatina, vitamina E, vitamina C y selenio y se observó

una significativa disminución en el volumen de fin de diástole en quienes lo recibieron. En la


483

cirugía, la biopsia miocárdica mostró reducción significativa de carnitina, coenzima Q10 y taurina

en el grupo placebo[104]. Nota al pie1

Modificaciones del sustrato miocárdico, tratamiento metabólico[105]

Se sabe que altas concentraciones sanguíneas de ácidos grasos libres se asocian con

disminución de hasta el 30% de la eficiencia mecánica cardiaca, Asi se han propuesto medidas

que tienden a desplazar el metabolismo de ácidos grasos libres como fuente de energía hacia el

metabolismo glúcido. Hay agentes farmacológicos que inhiben la captación de ácidos grasos por

las mitocondrias o la oxidación β. La trimetazidina, en pacientes no diabéticos con IC ha logrado

mejorías significativas de la Fr.Ey. en pequeños estudios, aunque sin que la población de

pacientes represente casos de manifiesta IC. La ranolazina ha demostrado efectos favorables

sobre la eficiencia cardiaca en animales de experimentación pero no en humanos. El etomoxir ha

sido probado en un pequeño grupo de 10 pacientes con IC clase II-III, logrando en ellos mejoría

significativa de Fr.Ey., del VM en el pico de ejercicio y del estado clínico. También se ha

comunicado haber obtenido beneficios en el corto plazo con perhexilina en pacientes con IC

isquémica o no isquémica.[105].

La presencia de caquexia en la IC se asocia con mayor mortalidad[106]. Los caquécticos no

solamente tienen pérdida de masa muscular magra sino también pérdida de masa de tejido graso

y disminución del contiendo mineral óseo (resulta en osteoporosis). Acompañando a la

fisiopatología de la IC (mecanismos neurohormonales) se presenta incremento de estrés oxidativo

por ineficiencia de las defensas antioxidantes. El estrés oxidativo favorece apoptosis y necrosis.

Las Guías AHA/ACC y de la European Society of Cardiology recomiendan estrategias de

tratamiento especiales en la caquexia cardiaca tales como internación hospitalaria, aporte de

macro y micronutrientes asistencia circulatoria mecánica, tratamiento inotrópico intravenoso

continuo, y trasplante cardiaco. Ha habido intentos de administración de hormona del crecimiento,

siendo necesarios mayores estudios para poder informar sobre su eficacia. El ghrelin (Growth-

hormone-secretagogue-receptor-agonist) estimula el apetito y ha mostrado efectos

cardiovasculares beneficiosos tales como inhibición de apoptosis y mejoría de la función

ventricular, además de aumento de peso (efectos logrados experimentalmente en ratas). La

terapia génica ofrece interesantes perspectivas, como el bloqueo del gen de miostatina, el aporte

de genes de IGF-1 y de hormona del crecimiento.

1 .- Las Guías AHA/ACC consideran a los suplementos nutricionales como de Clase III (Evidencia C), cuando la Fr.Ey. es baja. (Nota del Autor)


484

Tratamiento de las arritmias concomitantes

Fibrilación auricular (F.A.) La prevalencia de la F.A. en pacientes con IC va desde menos del 10% en los pacientes de

clase funcional I de la NYHA, a aproximadamente el 50% de los de clase IV. Los factores que

intervienen en la fisiopatología de la IC más los mecánicos y eléctrofisiológicos locales propician la

aparición de F.A, con lo cual la IC se complica y agrava; intervienen el agrandamiento y

remodelamiento anatómico y eléctrico auricular, y la afectación de las miofibrillas auriculares por la

taquicardia y las catecolaminas[107].

La F.A exacerba la IC y la IC promueve la aparición de F.A.. La F.A. no debe ser considerada

como simple espectadora, dado que es muy probable su participación activa en el desarrollo del

síndrome. Asi lo comprobaría lla incidencia del 31%, y que en el 5% de los casos se presenta

como única etiología, como ha encontrado Mosterd, en sus pacientes con IC[108].

En ambos sexos la aparición de F.A es predicha por la edad avanzada, la presencia de

hipertensión arterial y diabetes, las valvulopatías y la IC[109]. Es decir que los factores de riesgo

para enfermedades cardiovasculares predisponen a la F.A..

La angiotensina incrementa el movimiento iónico IKS - luego de estimular al receptor AT1 en los

miocitos auriculares – produciendo un acortamiento de la duración del potencial de acción, que

sugiere un eventual mecanismo por medio del cual niveles sanguíneos elevados pueden causar

fibrilación auricular en pacientes con IC[110].

Cuando la F.A se acompaña de alta respuesta ventricular, la taquicardia tiende a inducir mayor

morbimortalidad. Se presenta en el 15 al 30% de los pacientes con IC[108,111]

. Su prevalencia en

pacientes con IC es del 10% en pacientes de clase II (NYHA) y del 40% en pacientes de clase IV.

La mayor edad implica mayor incidencia de F.A. La incidencia. en la IC aumenta con el estadio de

la enfermedad y con la edad del paciente, variando entre el 10% en el estudio SOLVD (IC leve a

moderada, edad promedio 60 años) a 30 % en el estudio ELITE II (Leve a moderada, promedio 73

años); y a 50% en el estudio CONSENSUS[112]. La disminución del llenado ventricular a consecuencia de la F.A. es de aproximadamente el

25%, por pérdida de la contracción auricular. Si a ello se le une una alta frecuencia cardíaca

resulta en una caída importante del VM, motivando una descompensación hemodinámica

importante. Además se crean las condiciones para la formación de trombo auricular y por ende

riesgo de tromboembolismo sistémico[113]. Sin embargo en casos de IC leve a moderada los

estudios en las poblaciones del V-HeFT I y II no denotaron aumento de morbimortalidad por la

presencia de F.A.[114]

. Contrariamente, en un estudio retrospectivo del SOLVD se concluye que la

presencia de F.A. se asocia con mayor riesgo de mortalidad por toda causa, principalmente por


485

falla cardíaca. En este y otros estudios se obtuvieron datos que sugieren que la F.A. contribuye a

la progresión de la IC.

En los estudios recientes se ha visto que la F.A. es un factor de riesgo independiente de mayor

morbimortalidad 115-117].

Pardaens y col.[118]

, estudiaron el consumo máximo de oxígeno en relación a la presencia de

F.A. en IC avanzada, en una población inicial de 243 pacientes en lista de trasplante de los cuales

se seleccionaron 111 (solamente hombres), y se excluyeron los con valvulopatías, hipertensión

pulmonar primaria, cardiopatías congénitas, marcapaso colocado, aleteo auricular, y a los que no

pudieron cumplir la prueba de ejercicio. El resultado fue que en los pacientes con IC severa la F.A.

estuvo asociada a una disminución del 20% del VO2 máximo, sugiriendo que la contracción

auricular o el ritmo regular, o ambos, son críticos para mantener VM y el desempeño ante

ejercicio.

Los pacientes que se presentan con IC y F.A., y función sistólica preservada, tienen la misma

alta mortalidad que aquellos con disminución de la función sistólica[119].

Cardioversión eléctrica y farmacológica de la F.A. Guías AHA/ACC:

Una de las razones invocadas para restablecer el ritmo sinusal en pacientes con F.A. es el

control de la frecuencia cardiaca (FC) apropiada. Se conoce el efecto desfavorable de la

taquicardia sobre el desempeño ventricular, tanto es asi que se han observado casos de

miocardiopatía originada por taquicardia[120]

.

Debe coniserarse además que es probable que el ritmo irregular contribuya a provocar o

agravar la disfunción ventricular[121-123]

.

En las Guías de la AHA/ACC y de la ESC sobre manejo de los pacientes con F.A.[124], se

recomienda (Clase I): 1) Para enlentecer la FC el uso de BB o antagonistas cálcicos (AC) no

dihidropiridínicos;. 2) Puede usarse digoxina o amiodarona, cuando no hay vía accesoria; 3) la

digoxina es útil per os para controlar la FC en reposo en pacientes con IC o sedentarios. Como

Recomendación Clase IIa: 1) control de FC con digoxina y/o sea un BB o un antagonista cálcico

(no dihidropiridínico). 2) es razonable la ablación del nodo AV cuando las drogas son insuficientes

para controlar la FC, o se acompañan de efectos colaterales indeseados; 3) puede usarse

amiodarona endovenosa.. Como de Clase IIb se considera posible la medicación con quinidina o

procainamida. En nuestro país la droga más usada para lograr enlentecer la FC y para intentar la

cardioversión farmacológica es la amiodarona, habiéndose obtenido buenos resultados.

Debe evitarse (Recomendación Clase III) 1)[124] usar solamente digoxina en pacientes con FA

paroxística; 2) recurrir a la ablación del nodo AV sin haber intentado previamente con drogas; 3)

usar AC no dihidropiridínicos en pacientes con F.A. e IC; 4) administración de digoxina

endovenosa en pacientes con F.A. y Síndrome de Wolff Parkinson White (WPW) asociado.

La conversión eléctrica de la F.A. en ritmo sinusal se logra en casos agudos, y también en la

F.A. crónica, debidamente premedicada con anticoagulantes. Las Guías[124.] establecen: Clase I: 1)


486

Realizar cardioversión eléctrica en pacientes con alta respuesta ventricular que no responden

rápidamente a las medidas farmacológicas y que padecen isquemia miocárdica, angina de pecho,

hipotensión arterial sintomática, o IC; 2) Se la recomienda en casos de WPW y FA cuando hay

taquicardia muy importante e inestabilidad hemodinámica; 3) También se la recomienda cuando

los síntomas de la FA son inaceptables para el paciente Si se reinstaura la arritmia luego de la

conversión puede repetirse la misma luego de administrar medicación antiarrítmica. Como Clase

IIa figura la cardioversión eléctrica como intento de reestablecer el ritmo sinusal, en una estrategia

de tratamiento a largo plazo pero además es conveniente averiguar que prefiere el paciente, en el

caso de cardioversiones repetidas aunque poco frecuentes, en el manejo de FA recurrente o

sintomática. Precisamente como Clase III figura la no recomendación de repetición frecuente de

cardioversiones en recaídas de FA con intervalos relativamente cortos de rimo sinusal entre las

mismas, después de múltiples procedimientos eléctricos pese a tratamiento con drogas. Se

considera contraindicada la cardioversión en la intoxicación digitálica y en la hipokalemia.

. También debe intentarse apoyar farmacologicamente los resultados de la cardioversión[124]: La

Clase IIa señala que el mantenimiento del ritmo sinusal luego de cardioversión puede lograrse con

amiodarona, propafenona y eventualmente con sotalol, y que debe considerarse (Clase IIb) -

cuando la FA es persistente - la administración de BB, diltiazem, dofetilide o verapamil (aunque los

resultados son inciertos). También pueden iniciarse medicaciones antiarrítmicas en pacientes sin

cardiopatía reconocida.124].

En el caso de cardioversión, debe prevenirse el tromboembolismo[124]. Como Recomendación

de Clase I esta: 1) Cuando la FA es de 48 hs. o más de duración, o cuando no se conoce su

duración, debe realizarse anticoagulación (meta RIN 2,0-3,0) desde por lo menos tres semanas

antes y mantenerla por lo menos cuatro semanas después. 2) Cuando la duración es de más de

48 hs. de duración, pero se requiere cardoversión inmediata por inestabilidad hemodinámica, debe

realizarse tratamiento con heparina, con bolo inicial e infusión a continuación, llevando el KPTT a

1,5-2 veces el valor de referencia. A continuación debe hacerse anticoagulación (RIN 2,0-3,0)

durante por lo menos 4 semanas. 3) Cuando la FA es de menos de 48 hs de duración pero se

presenta en casos de angina de pecho, infarto de miocardio, shock, o edema pulmonar, la

cardioversión debe ser realizada inmediatamente. La Clase IIa establece: 1) durante las 48 hs.

después de la iniciación de la FA, debe evaluarse la necesidad de anticoagulación en función de

los riesgos de tromboembolismo que presente el paciente, 2) Como alternativa de realización de

anticoagulación es la realización de ecocardiograma transesofágico para investigar la eventual

existencia de trombo auricular : a) Si no hay trombo, es razonable la cardioversión después de

heparinizar el paciente, (como señalado) para luego iniciar anticoagulación por un período de por

lo menos 4 semanas. b) Si hay trombo: Iniciar anticoagulación (RIN 2,0-3,0) durante por lomenos 3

semans antes y 4 semanas después de cardioversión.

La amiodarona se ha mostrado efectiva en la F.A, disminuyendo la FC y manteniendo el ritmo

sinusal por mas de un año en el 50% de aquellos pacientes en los cuales otros tratamientos fueron

inexitosos; pero debe recordarse que es menos efectiva en tratamientos a largo plazo y no exenta


487

de efectos colaterales adversos[125], La digital, además de su efecto inotrópico leve, enlentece

favorablemente la FC en caso de F.A.. Los BB contribuyen a reducir la FC, siendo muy útiles en

este y otros aspectos.

Una droga de actualidad es la dofetilida[126]. Es bloqueadora específica del componente rápido

de la corriente de potasio (Ikr) hacia fuera rectificadora retardada y representa la primera droga con

propiedades relativamente puras de clase III que ha sido autorizada por la FDA.. En el miocardio

auricular la dofetilida prolonga el potencial de acción y el período refractario efectivo, en casi más

del doble que en el miocardio ventricular, aunque la prolongación de la duración del potencial de

acción monofásico y del período refractario es idéntica en la aurícula y en el ventrículo. La droga

reduce la frecuencia cardiaca y prolonga la recuperación del nódulo sinusal en la aurícula aislada.

La droga ha sido usada en la conversión de la fibrilación y aleteo auricular. Norgaard[127] logró

conversion farmacológica a ritmo sinusal de la F.A. en el 30% y del aleteo auricular en el 64%

usando dofetilida (contra 0% y 4% respectivamente en grupo placebo). Dos ensayos con

asignación de droga al azar han aportado datos sobre el uso de la droga en la F.A. son el

SAFIRE-D[128] y el EMERALD[129], que se unen a investigaciones anteriores realizadas en el

DIAMOND[130]. El estudio SAFIRE-D incluyó 325 pacientes con F.A persistente, que en su mayoría tenían afectación estructural cardiaca mostrando el 40% de ellos una Fr.Ey. deprimida. El 90% de los pacientes era de clase funcional (NYHA) I-II. Al 3er. día de administrada la droga hubo un 32% de conversión a ritmo sinusal contra un 1% del grupo placebo (p<0,001). El EMERALD incluyó 535 pacientes con F.A. o aleteo auricular persistentes. La dofetilida se mostró más eficaz que el sotalol en conversion a ritmo sinusal. En el DIAMOND-CHF, de los 391 pacientes con F.A. pasaron a ritmo sinusal con dofetilida el12% a 1 mes y el 44% a los 12 meses mientras que en el grupo placebo el porcentaje fue 1% a 1 mes y 13% a 12 meses.

Se han propuesto nuevas drogas131], como la ya mencionada dofetilida, la dronedarona[132] y la

azimilida[133], en un intento de mejorar la estrategia de manejo de los pacientes con IC que

presentan F.A. Cuando no hay IC, para la conversión medicamentosa de la F.A. de reciente

comienzo los antiarrítmicos de clase I-c han demostrado ser los más eficaces. En la F.A.

persistente tanto la ibutilida intravenosa (droga de Clase III) como la dofetilida por boca, se han

mostrado superiores a placebo para lograr la conversión a ritmo sinusal. La dofetilida habría

mostrado ser más efectiva que el sotalol para mantener el ritmo sinusal en pacientes que han

padecido F.A . Las drogas como sotalol y dofetilida tiene menos efectos adversos que la quinidina.

La presencia de enfermedad cardiaca estructural contraindica el uso de flecainida (ver mas

adelante CAST I).

Pero tratar farmacológicamente a pacientes con IC por su F.A. es dificultoso por las

perturbaciones electrofisiológicas asociadas, y los efectos proarrítmicos e inotrópicos negativos de

las drogas antiarrítmicas. En pacientes que han padecido IM, el d,l-sotalol, la dofetilida y la

amiodarona no han mostrado efectos adversos sobre la supervivencia. Lo mismo puede decirse

en caso de IC. En el CHF-STAT[134] la amiodarona bajó la frecuencia de aparición de F.A y mejoró

la Fr.Ey. a través del tiempo, y hubo menor mortalidad en los que se produjo la conversión por

amiodarona de la F.A. a ritmo sinusal. En el estudio DIAMOND[130] la dofetilida disminuyó las

reinternaciones por IC. Los efectos no perjudiciales sobre supervivencia y favorables

hemodinámicamente de la amiodarona y la dofetilida en pacientes con IC han hecho que se


488

considere a estas drogas como los mejores agentes antiarrítmicos al efecto. También puede

sumarse el sotalol a las drogas mencionadas en arritmias aparecidas a continuación de infarto de

miocardio..

Los pacientes con IC y con F.A. persistente sobreagregada, deben ser anticoagulados, y esta

indicación es ineludible cuando han habido accidentes tromboembólicos previos.

Aspectos especiales del manejo de pacientes con FA

El manejo de los pacientes con FA se centra en tres objetivos[124]: control de la FC,

prevención del tromboembolismo y corrección del trastornos del ritmo.

En oportunidades la FC permanece elevada, mostrándose refractaria a las drogas

antiarrítmicas, o se reiteran los episodios de F.A. paroxística. En estos casos la sintomatología se

hace intensa con palpitaciones intensas e irregulares que son angustiantes y que alteran

psicológicamente al paciente, y que van acompañadas de marcada fatigabilidad, o signos de

deterioro hemodinámico.

Para Saxonhouse y Curtis[135] hay dos formas de manejo de los pacientes con F.A. recurrente,

consistentes en restaurar y mantener el ritmo sinusal por medio de la cardioversión y luego el uso

de antiarrítmicos, o simplemente controlar la frecuencia cardiaca. Hacen una revisión del tema y

citan a los estudios PIAF, STAF, AFFIRM y RACE.

El estudio PIAF (The Pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation)[136], demostró en 252

pacientes con F.A. sintomática y persistente (se excluyeron pacientes con IC clase IV, con

síndrome coronario agudo, enfermedad del nodo sinusal, WPW, cirugía reciente, embolismo en los

últimos tres meses, miocardiopatía hipertrófica, tratamiento con amiodarona en los últimos 6

meses, disfunción tiroidea aguda, marcapaso, embarazo y contraindicación de tratamiento

anticoagulantes) que luego de un año de seguimiento, tanto la restitución del ritmo como el control

de la frecuencia son comparables con respecto a mejoría sintomática, aunque el desempeño

durante ejercicio fue mejor con el control del ritmo, pero como contrapartida resultó en mayor

número de internaciones.

El estudio STAF (The Strategies of Treatment in Atrial Fibrillation)[137] aleatorizó a 200 pacientes

con F.A a una estrategia de control de la frecuencia ventricular versus otra de cardioversión y

mantenimiento del ritmo sinusal.. Las conclusiones fueron similares a las del estudio PIAF. Pero

hubo una alta tasa de fracaso en mantener el ritmo sinusal en pacientes del grupo cardioversión.

Sin embargo hubo un solo evento (ACV después de cardioversión) en los mantenidos en ritmo

sinusal contra 18 eventos en los pacientes que se mantenían con F.A..

De gran importancia han sido los resultados del estudio AFFIRM (Atrial Fibrillation Follow-up

Investigation of Rhythm Management Investigators)[138]. Se estudiaron 4.060 pacientes con F.A, de

edad promedio 69,7±9,0 años, con antecedentes de HTA el 70,80% y de enfermedad arterial

coronaria el 38,2%. Se tomaron ecocardiogramas en 3.311 pacientes y se encontró

agrandamiento auricular izquierdo en la población investigada en el 64,7%, y depresión funcional

ventricular en el 26%.. Se separaron dos grupos: un grupo donde se intentó mantener el ritmo


489

sinusal, usando drogas antiarrítmicas (amiodarona, disopiramida, flecainida, moricizina,

procainamida, propafenona, quinidina, sotalol, dofetilida y combinaciones de estas drogas, con

autorización del uso de cardioversión cuando fuere necesario); y otro grupo procurando mantener

dentro de una rango normal a la frecuencia cardiaca (bloqueantes beta-adrenérgicos, antagonistas

cálcicos, digoxina, y combinaciones de esas drogas); la frecuencia debía ser menor de 80 latidos

por minuto en reposo y 110 latidos por minuto en esfuerzo (caminata de 6 minutos).. En esa

población hubieron 365 muertes entre los pacientes asignados a control de ritmo y 310 muertes en

los asignados a control de frecuencia cardiaca (mortalidad a 5 años 23,8% y 21,3%,

respectivamente; p=0,08 o sea datos estadísticamente no significativos). Más pacientes del grupo

de control de ritmo necesitaron internación, y más efectos adversos de las drogas se presentaron

en el grupo de control de ritmo. En ambos grupos la mayoría de los ACV ocurrieron cuando la

warfarina había sido interrumpida o cuando el RIN estaba por debajo de los niveles aconsejados.

Del estudio AFFIRM surgió la conclusión de que el manejo de la F.A. con control de ritmo no

logra mayor supervivencia que la estrategia de controlar la frecuencia cardiaca, y aún que hay

mayores ventajas con esta última por el menor riesgo de efectos adversos de las drogas. En el

AFFIRM original solo el 10% de los pacientes padecía disfunción ventricular izquierda significativa, o sea que

sus resultados no podían ser aplicados a la población de pacientes con IC y F.A., quienes tienen una mayor

cantidad de eventos y en los cuales debe repararse en la acción farmacológica de los antiarrítmicos y la

respuesta a los mismos.

ACTUALIZACIÓN 30/06/2007 Los investigadores del AFFIRM realizaron un nuevo estudio, cuyos resultados fueron publicados recientemente, en 788 pacientes con grados distintos de disfunción ventricular izquierda: 392 disfunción leve, con Fr.Ey 40-49%; 241 disfunción moderada: Fr. Ey 30-39%,; y 155 severa: Fr.Ey <30%. La conclusión fue que el control de ritmo no mostró mejorías significativas – en alguno de los grupos seleccionados -, comparado con el control de frecuencia, en mortalidad, internación por IC, o cambio de Clase Funcional (NYHA). Freudenberg RS, Wilson AC, Kostis JB, for the AFFIRM Investigators and Comités. Am J Cardiol 2007;100:247-52 En el estudio RACE (Rate Control Versus Electrical Cardioversion for Persistent Atrial

Fibrillation)[139] se reclutaron 522 pacientes con F.A persistente después de una cardioversión

eléctrica previa, los que fueron aleatorizados a recibir tratamiento apuntado a control de frecuencia

o a control de ritmo. Los de control de frecuencia recibieron anticoagulantes y medicación para

mantener la frecuencia cardiaca en valores normales. Los pacientes para control de ritmo

recibieron cardioversiones seriadas y drogas antiarrítmicas y anticoagulantes. El punto final fue

una combinación de muerte por causas cardiovasculares, IC, complicaciones tromboembólicas,

sangrados, colocación de un marcapaso y severos efectos adversos de las drogas. Hubo un

seguimiento de 2,3±0,6 años. El punto final se presentó en el 17,2% en el grupo control de

frecuencia y en 22,6% en el grupo de control de ritmo. La conclusión fue que el control de

frecuencia no es inferior al control del ritmo para la prevención de muerte y morbilidad por causas

cardiovasculares y puede ser un tratamiento adecuado en pacientes con recurrencia de F.A.

persistente después de cardioversión eléctrica.

Estos estudios, AFFIRM y RACE, asi como los previos PIAF y STAF, son importantes para

establecer conductas en pacientes con F.A.. Pero debe tenerse en cuenta que no se tratan de


490

poblaciones con IC predominante, por lo cual la estrategia puede variar cuando se plantea

inestabilidad hemodinámica o descompensaciones severas.

. Ablación del nodo AV para control de FC

En su momento se propuso recurrir a la ablación de la unión AV, con colocación de marcapaso

definitivo[142,143]

. Morady y col.[144]

han empleado un procedimiento de modificación del nodo AV

con radiofrecuencia en pacientes con F.A. y FC incontrolable, y han obtenido un excelente control

en reposo y durante ejercicio. Observaron una significativa mejoría de la función ventricular sobre

todo en portadores de miocardiopatía dilatada. En un 10% de los procedimientos se presentó

bloqueo AV completo, debiendo colocarse marcapaso. En el 11% de los pacientes se procedió

directamente a ablación de la unión AV y colocación de marcapaso.

Brignole y col.[145]

han realizado un estudio controlado en 66 pacientes con IC y F.A, a quienes

trataron con ablación del nodo AV o con drogas (tratamiento convencional de digital, diuréticos e

IECA de la IC y amiodarona o sotalol como antiarrítmicos), con asignación de tratamiento al azar.

La población estudiada fue heterogénea y presentaba una FC relativamente alta que causaba

síntomas importantes de IC. Después de un seguimiento de 12 meses llegaron a la conclusión que

en esos pacientes el tratamiento de ablación y marcapaso es efectivo y superior al tratamiento con

drogas en el control de los síntomas, pero que su eficacia parece menor que la observada en otros

estudios no controlados. El desempeño cardíaco no se modificó con el procedimiento. No hubo

mejoría con respecto a capacidad para ejercicio.

Para Scheinman y Morady[146,147] la ablación del nodo AV mejora la calidad de vida, la

capacidad funcional (Clase de la NYHA) y la función ventricular. Pero la desventaja es la

necesidad de marcapaso de por vida y el riesgo de embolismo. El procedimiento estaría indicado

en pacientes sintomáticos con FA y frecuencia cardiaca incontrolable (refractaria a distintas

drogas, incluida amiodarona), que presentan signos de miocardiopatía inducida por taquicardia.

Scheinman[147]

en una Editorial, comentó el trabajo de Brignole y destacó que la ablación no

confiere especial beneficio comparada con la reducción de la FC lograda con drogas. No hubo

diferencias en mortalidad por toda causa o por MS entre ambos grupos. Entonces la ablación

estaría reservada para aquellos pacientes invalidados por una sintomatología compleja provocada

por la arritmia.

Los pacientes que más pueden beneficiarse con la estrategia de ablación del nodo AV y

colocación de marcapaso son aquellos con miocardiopatía por taquicardia que no puede ser

controlada con medicamentos. El procedimiento mejora significativamente los síntomas cardiacos,

la calidad de vida, y las consultas hospitalarias en pacientes con FA sintomática refractaria al

tratamiento[148]. Pero tiene limitaciones tales como necesidad de permanente anticoagulación,

pérdida de sincronía aurículoventricular, y marcapaso-dependencia por vida. Hay también riesgo

de muerte súbita (MS) por torsade des pointes o fibrilación ventricular (FV)[124].


491

El procedimiento es problemático en pacientes que necesitan buena sincronía de llenado

ventricular tales como hipertensos o con miocardiopatía hipertrófica, que pueden tornarse

fuertemente sintomáticos después de realizar el mismo.

Después de la ablación del nodo AV en caso de F.A. e IC, puede aparecer insuficiencia mitral

en algunos pacientes. La regurgitación aparece inmediatamente después del procedimiento y

probablemente se deba al marcapaseo desde el apex ventricular derecho el cual produciría

cambios en la complianza ventricular izquierda, que no ocurren cuando se estimula desde el tracto

de salida del VD[148,149]. Como consecuencia del marcapaseo ventricular derecho se produce

movimiento paradójico del tabique interventricular que acarrea disminución del VM[149].

Ablación por catéter de la FA

Un procedimiento que está ganando lugar como arma terapéutica en la F.A. mantenida y

también en la forma paroxística, es la ablación por catéter, que procura eliminar los puntos

anatómicos ubicados en las venas pulmonares (VP) donde se inician los impulsos que dan lugar a

la F.A. Una técnica es la de aislamiento ostial, donde se crean lesiones circunferenciales o

segmentarias de los orificios (ostia) de las VP. Otra forma es la de ablación circunferencial de

área ancha, que va mas alla de los ostia de VP y toma el antro auricular de las VP. Las ablaciones

ostiales se hacen por catéter de crioablación o por catéter balón de ultrasonido focalizado.y

pueden asociarse a la llamada ablación de sustrato.

Arritmias ventriculares y muerte súbita Genera gran preocupación en pacientes con IC la asociación de arritmias ventriculares con la

muerte súbita (MS)[150,151], que por su gran prevalencia ha inspirado distintos procedimientos que

buscan detectar tempranamente la posibilidad de su presentación. Diversos estudios indican que

la mitad de las MS en la IC de origen isquémico se deben a la presencia de arritmias[150-152]. La

posibilidad de MS es mayor cuando el grado de disfunción ventricular es más severo. Los hombres

con enfermedad coronaria y una edad entre 60 y 69 años tienen una tasa de MS 8 veces mayor

que la de la población en general.

La definición de MS que propone la Task Force on Sudden

Death of the European Society of Cardiology es la

siguiente[153]: “Muerte natural debida a causas cardiacas,

anunciada por una abrupta pérdida de conciencia dentro

de una hora del inicio de síntomas agudos; la presencia de

enfermedad cardiaca puede haber sido conocida de

antemano, pero el tiempo y modo de muerte son

inesperados”.

La proporción de mortalidad total debida a MS está influenciada poderosamente por la

gravedad de la IC. A medida que declina la función cardiaca aumenta el riesgo de mortalidad por

Tabla 19-IV. Condiciones asociadas con MS[155] Enfermedad coronaria Miocardiopatía dilatada idiopática Miocardiopatía hipertrófica Displasia arritmogénica de ventrículo derecho Síndrome de QT-largo Síndrome de Brugada


492

toda causa y por MS, aunque disminuye la proporción de MS con respecto a la muerte por

empeoramiento de la IC[153].

El 85% de los casos de MS se debe a FV, y sólo una minoría tiene como causa a

bradiarritmias o a TVS. No todas las MS son por arritmias, pues hay cuadros fatales que pueden

llevar a la muerte súbitamente, tal como la ruptura de un aneurisma aórtico o subaracnoideo, la

ruptura cardiaca o la embolia pulmonar masiva. Se han señalado tasas de incidencia de MS que

van de 0,36 a 1,28 por 1.000/año, con una media de 0,62[154]. Los pacientes con enfermedades

cardiovasculares estructurales (Tabla 19-IV) pueden ser identificados como de alto riesgo de MS

usando indicadores invasivos y no invasivos[155].

Las extrasístoles ventriculares se presentan en casi todos los pacientes con IC, y generalmente

son asintomáticas; entre el 70 y el 95% de los pacientes con IC presentan extrasístoles

ventriculares frecuentes (en número superior a 10 por hora) y entre el 25 y el 80% episodios de

TVNS. (Figura 19-3). En las miocardiopatías más del 40% de las muertes son súbitas, La mayor

parte de los estudios coinciden en que hay una asociación entre TVNS y riesgo de MS[156-160].

Tabla 19-IV

En el estudio SOLVD se vió que es importante (17%) el porcentaje de veces que la TVNS no

detectada basalmente aparece en Holter repetido[161]. Según Senges[162] a través del Holter

repetido de pacientes con IC a

consecuencia de un infarto de

miocardio, se identifica TVNS en el

41% de los casos. O sea que es

muy probable que numerosos

casos de TVNS pasen

desapercibidos o no sean

diagnosticados. Puede concluirse

entonces con que el Holter de 24

horas subestima la presencia de

TVNS. Esto plantea para Singh[157]

tres cuestiones de importancia: 1)

Si la presencia de gran número de

extrasístoles ventriculares y la de

TVNS en pacientes con IC se correlaciona con una aumentada incidencia de MS con incremento

de la mortalidad total; 2) Si la supresión de esas arritmias lleva a una significativa reducción de la

mortalidad y 3) Si la presencia de esas arritmias hace necesario que como rutina se realicen

estudios electrofisiológicos, que ayudarían a reducir la MS y extender supervivencia.

Hay factores estructurales que son el sustrato anatómico de las arritmias, tales como las zonas

cicatrizales o pericicatrizales, las aneurismáticas, la dilatación con gran estrés de pared, etc.

Ciertas patologías que llevan a la IC, tales como la estenosis aórtica , la miocardiopatía

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

SOLVD CHF-STAT V-HeFT UK-HEART PROMISE GESICA

TVNS Duplas mort/1 año

Figura 19-3. Prevalencia de arritmias ventriculares complejas, categorizadas de acuerdo a un año de mortalidad en grupo placebo, como marcador de la gravedad de la IC. Duplas o más de 30 extrasístoles/hora. Tomado de Cleland[150].


493

hipertrófica y los trastornos de conducción presentan arritmias ventriculares que ensombrecen el

pronóstico[163]

. El síncope es común en la IC de estas etiologías asi como la muerte súbita (MS).

En 491 pacientes con IC severa estudiados por Middlekauff y col.[164]

, seguidos durante un año,

69 o sea el 14% tuvo MS, y 66 (13%) murieron por progresión de la enfermedad. La incidencia de

MS fue sustancialmente mayor en pacientes con antecedentes de síncope (p <0.00001). El

síncope predijo la MS independientemente de la presencia de F.A., natremia, Indice Cardíaco,

medicación con IECA, y de la edad. El tratamiento con IECA logra disminución de la mortalidad

cardiovascular y también reducción de la MS, como puede verse en la Tabla 19-V.

Para Kapoor y Hanusa[165]

el síncope no debe ser considerado un factor de riesgo de mayor

mortalidad, o de futuros eventos cardíacos, pero así deben ser consideradas las enfermedades

cardíacas que lo generan.

Luego de un cuadro sincopal en la evolución de un paciente con IC, debe investigarse la presencia de ciertos factores que permiten predecir la presencia de arritmias importantes o

muerte dentro del año de ese episodio.. Los factores que son indicadores de esa mala evolución son la edad >45 años, historia de IC, historia de arritmias ventriculares y un ECG

anormal.. Los pacientes que no tienen

alguno de esos factores tienen un riesgo del 4 al 7% de mala evolución, mientras los con

3 ó 4 de esos indicadores tienen un riesgo del 58 al 80%[166,167].

Stevenson y Sweeney[168]

señalan que pese

a que la supervivencia de los pacientes con IC

ha mejorado en los últimos diez años, por los

avances en el tratamiento médico, la MS

continúa significando del 20 al 50% de las

muertes cardiovasculares . Actualmente se

considera que la mortalidad a un año en casos con IC severa es del 16% y la MS representa el 8%

(o sea el 50% de la mortalidad)[169,170]

.

Hemos visto más atrás la definición actual de la MS. Zipes[171] agrega el criterio más rígido de

colapso instantáneo. La disociación electro-mecánica y la asistolia aparecen luego de un

prolongado episodio de FV e hipoxia, y muy raramente después de TV monomorfa. El sustrato anatómico, unido a la activación neurohormonal, y los trastornos hidroelectrolíticos

(uso poco controlado de diuréticos) contribuyen a las arritmias ventriculares graves. Algunas MS

se deben a bradiarritmias y a disociación electromecánica.

Se observa remodelación eléctrica en modelos tanto humanos como experimentales[172]. La

presencia de prolongación del potencial de acción es característica en las células y tejidos

aislados de corazones insuficientes[173]. Esa prolongación da lugar a alteración o falta de

homogeneidad de las propiedades eléctricas[174]...

Tabla 19-V. Prevalencia de MS, en estudios con IECA

Ensayo NYHA Fr.Ey. Mort. cv MS

CONSENSUS

Placebo

IV NA 34,65

50,79

11,02

11,11

SOLVD (trat.)

Placebo

I-IV 25 31,05

35,90

8,17

8,80

V-HeFT II

Placebo

II-III 29 27,79

34,16

10,10

15,70

SOLVD (prev.)

Placebo

I-II 28 12,55

14,08

4,64

4,96

ATLAS

Placebo

II-IV 23 40,16

37,18

Varia-ble


494

La TV monomorfa no precede a la FV, salvo en escasas ocasiones. Es muy poco común

obtener antecedentes de TVS en sobrevivientes de paro cardiaco. En 1.287 pacientes con paro

cardiaco tratados con desfibriladores externos, se detectó TV monomorfa solamente en el 1,2%.

En un centro de rehabilitación donde aquellos que experimentaron paro cardiaco fueron tratados

dentro de los 30 segundos de producido éste, el 92% presentó FV y solo el 8% TV[171].

Se continúa buscando un indicador

simple que permita anticipar la

presentación de eventos arrítmicos o de

MS. El indicador más habitualmente

empleado es la Fr.Ey.

La Fr.Ey. baja es el más importante

marcador independiente de riesgo de MS

en pacientes que han padecido un IM. En

cuatro grandes estudios multicéntricos que incluyeron 3.000 pacientes que habían sufrido un IM,

aquellos con una Fr.Ey.<40% tuvieron 1,6 veces mas posibilidades de arritmias ventriculares que

los que estuvieron por arriba de ese porcentaje.

Para Santini y col.[175] la Fr.Ey disminuida es el indicador mas poderoso de mortalidad total y de

MS. En los ensayos sobre Cardio-Desfibrilador Implantable (CDI) se ha demostrado que los

pacientes con muy baja Fr.Ey. (<26%) son los que más se benefician con el CDI. La VFC y la

sensibilidad de los barorreflejos estratifican pacientes con bajo y alto riesgo, pero la identificación

del grupo de alto riesgo solo es posible determinando la Fr.Ey. El estudio electrofisiológico

positivo, sumado a la Fr.Ey disminuida y presencia de TVNS permitió seleccionar a los pacientes

de alto riesgo en los ensayos MADIT II[176] (Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial-II)

y MUSTT[177] (Multicenter Unsustained Tachycardia Trial). Pero se sabe que aún en los grupos de

pacientes considerados de bajo riesgo por los métodos mencionados, la frecuencia de MS es

elevada.

También en los pacientes con miocardiopatía dilatada no isquémica la Fr.Ey. baja se muestra

como mejor marcador de riesgo de MS y eventos arrítmicos, como se señala en la amplia revisión

de Windhagen-Mahnert [172].

Pero debe recordarse que hay un gran porcentaje de casos de disfunción diastólica con Fr.Ey.

normal, pero con remodelamiento concéntrico o aumento de masa ventricular, con fibrosis

miocárdica, en los que la alteración anátomo-patológica es también sustrato de arritmias. Es por

ello que no debe pensarse en la Fr.Ey. como único método para evaluar pronóstico con respecto a

arritmias y MS.

Otros marcadores como la VFC, disminución de sensibilidad de los barorreceptores (<SBR),

mayor dispersión del QT, alternancia de la onda T o los pospotenciales detectados por el

electrocardiograma de señal promediada, no tienen tanta facilidad de empleo y los resultados

tampoco superan a los obtenibles con la determinación de la Fr.Ey.

Son muchos los estudios que destacan el valor predictivo independiente de la Fr.Ey. baja, que es también reconocida como uno de los más importantes factores de riesgo de MS en pacientes asintomáticos que han tenido un IM. Hay otros marcadores como la variabilidad de la frecuencia cardiaca (VFC), y la disminución de sensibilidad de los barorreflejos (<SBR), aunque en varias investigaciones la Fr.Ey. baja aparenta ser el indicador más fuerte de mayor mortalidad, en comparación con otros.[172]


495

El estudio prospectivo ATRAMI[178] (Autonomic Tone and Reflexes After Myocardial Infarction),

con 1071 pacientes, demostró que los indicadores de actividad vagal reducida, como la <SBR y la

VFC permiten predecir con mucha seguridad mayor mortalidad después de IM. En especial

cuando la Fr.Ey. está descendida, la <SBR identifica a una gran número de pacientes en alto

riesgo de mortalidad cardiaca y por arritmia que pueden beneficiarse con la colocación del CDI.

En pacientes que han padecido un IM, hay diversos estudios que muestran que las

extrasístoles frecuentes - o sea más de 10 por hora - y las arritmias complejas, se asocian con

riesgo aumentado de MS. Singh y col.[159] encontraron en 674 pacientes del estudio CHF-STAT

que la TVNS no predice independientemente MS.

En pacientes con miocardiopatía dilatada no isquémica, se encuentra frecuentemente TVNS

(18 al 48%). En casos con Fr.Ey. muy disminuida, Doval y col., en el estudio GESICA-GEMA[179],

demostraron que la TVNS es un marcador independiente de MS, y que su ausencia indica una

baja probabilidad de la misma.

Tratamiento medicamentoso de las arritmias ventriculares

Evidentemente los resultados negativos del CAST I[180]

(Cardiac Arrhythmia Supression Trial) y

del CAST II[181] han creado fundados temores con el uso de antiarrítmicos de clase I (flecainida,

encainida y moricizina) por el demostrado aumento de la mortalidad que provocan . En cardiopatía

isquémica la encainida y la flecainida tienen mayor número de casos fatales que la moricizina.

Con estas drogas de clase I el mecanismo en los casos fatales es la proarritmia. Por estas

razones deben considerarse proscriptos los antiarrítmicos clase I en la IC.

Otras drogas antiarrítmicas no han logrado reducir el riesgo de MS. La amiodarona ha tenido

gran predicamento en nuestro país para el tratamiento de las arritmias ventriculares, pero su uso

ha decaido ante los resultados de distintas investigaciones

Hemos visto en el Capítulo 16 que el estudio GESICA[182]

llegó a la conclusión que la

amiodarona es un tratamiento confiable y efectivo, que reduce mortalidad e internaciones por IC -

en casos severos - independientemente de la presencia de arritmias ventriculares complejas. Este

aspecto, el de reducción de la mortalidad, no ha sido corroborado en el estudio CHF-

STAT[134,158,159]

..

El estudio CHF-STAT[134] ha señalado el significativo potencial de la amiodarona para la

conversión espontánea de F.A en ritmo sinusal y que los pacientes que obtienen esa conversión

presentan una tasa de mortalidad mas baja que aquellos que no la consiguen. La droga previene

la aparición de F.A y reduce significativamente la respuesta ventricular en aquellos con F.A

persistente. Tanto es asi que los autores plantean el interrogante si la amiodarona, juntamente con

el tratamiento convencional, no debe ser considerada droga de primera linea en aquellos

pacientes que tienen IC y F.A.

Para Singh[183]

el uso de drogas antiarrítmicas para disminuir la MS no ha logrado mejorar la

supervivencia.


496

El estudio EMIAT (European Myocardial Infarction Amiodarone Trial)[184] analizó pacientes con

infarto agudo de miocardio (IAM) previo que presentaban Fr.Ey. <40%, a los cuales se les

administró amiodarona o placebo en asignación al azar y no se consiguió mejoría alguna de la

supervivencia con la droga.

El estudio SCD-HeFT (Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial)[185] observó las diferencias

en resultados sobre mortalidad de la administración de amiodarona versus Cardio-Desfibrilador

Implantable (CDI) en pacientes con IC leva a moderada y llegó a la conclusión que la amiodarona

no tiene efectos favorables sobre mortalidad.

La amiodarona continua siendo indicada en administración endovenosa para el tratamiento de

F.A. y TV, y por vía oral para la extrasistolia ventricular y la TVNS.

Bello y Massie[186]

dicen que pese a que la amiodarona es relativamente segura para el control

de arritmias en pacientes con IC, su papel es incierto, dado que en tres de cuatro grandes estudios

se concluye con que no mejora la supervivencia. Que algunos subgrupos puedan beneficiarse es

especulativo.

En el momento actual puede decirse que la colocación de CDI es la estrategia más efectiva.

En definitiva ciertos pacientes con IC que presentan arritmias ventriculares complejas y

potencialmente peligrosas y que por diversas circunstancias no pueden recibir un CDI pueden ser

tratados con amiodarona, que disminuirá las arritmias aunque es incierto el resultado sobre la

mortalidad. Es con ese argumento que algunos cardiólogos usan la droga en forma profiláctica,

aún cuando las arritmias no sean importantes[187,188]. Recordemos que es un medicamento no

exento de efectos colaterales.

Además de la amiodarona han sido propuestos el d-sotalol y la dofetilida. El estudio

SWORD[189,190]

(Survival with Oral d-sotalol) investigó la hipótesis de que la administración oral de

d-sotalol reduciría la mortalidad en pacientes que habían padecido un infarto de miocardio y

presentaban una Fr.Ey. <40% . Se incluyeron separadamente 915 casos considerados recientes

(6 a 42 días) y 2.206 remotos (>42 días), en relación al momento del IAM;. el ensayo se

interrumpió cuando se llegó al punto estadístico indicativo de peligro . La mortalidad fue mayor en

el grupo remoto con Fr.Ey entre 31 y 40 %. No se encontraron torsade des pointes u otros

indicadores de mecanismos proarrítmicos. El aumento de mortalidad con d-sotalol fue secundario

a aumento de la muerte presumiblemente arrítmica.

El estudio DIAMOND[130]

(Danish Investigation of Arrhythmia and Mortality on Dofetilide trial)

reclutó 1.516 pacientes con IC por miocardiopatía isquémica y no isquémica, a los cuales añadió

dofetilide al tratamiento convencional. El seguimiento fue de un año. La droga no tuvo efectos

sobre la mortalidad por toda causa, y se observó una probable asociación con proarritmias.

Quizás se olvida en la práctica diaria el papel beneficioso que desempeñan los bloqueantes

beta-adrenérgicos (BB) sobre las arritmias ventriculares. Debe recordarse que los BB prescriptos

luego de IAM mejoran la supervivencia, debiendo ser usados en todos los casos salvo

contraindicaciones expresas. Los BB tienen muchas propiedades que contribuyen a sus efectos

antiarrítmicos, incluyendo el antiadrenérgico y la prevención de FV. Los estudios de prevención


497

secundaria en infartados sugieren un potente efecto antiarrítmico de los BB[191]. Gottlieb y col.[192]

revisaron los registros clínicos de 201.752 pacientes con infarto de miocardio resumidos por el

Cooperative Cardiovascular Project y compararon la mortalidad entre tratados y no tratados con

BB durante los dos años posteriores al IAM (solamente el 34% de los pacientes recibieron BB): La

mortalidad fue menor en los tratados con BB. Cuando el IAM no tuvo complicaciones la mortalidad

se redujo en un 40% con BB, tanto en IAM transmural como en IAM sin-Q. Ver Tabla 19-V

Para Andresen y col.[193]

no se puede comprender porqué tanto en EE UU como en la mayoría

de los paises europeos solo un reducido 40% de los pacientes que han padecido un IAM son

tratados con BB. Señalan que aun en casos de TVS o FV la droga mejora la supervivencia, y que

los BB deben ser usados como tratamiento de base en los pacientes con riesgos de MS.

Las Guías ACC/AHA[1] consideran, en pacientes en Estadio B, que debe aplicarse la siguiente

Recomendación Clase I: Deben usarse BB e IECAs en todos los pacientes con historia reciente o

remota de infarto de miocardio (IM) sin importar Fracción de Eyección (F.Ey) o presencia de IC

(Evidencia A).

Cardiodesfibrilador Implantable (CDI). Recomendaciones de las Guías AHA/ACC

Para aquellos reanimados que tuvieron un paro cardíaco por TV o FV el tratamiento de

elección actual es el cardiodesfibrilador implantable (CDI). En ciertos casos de TV puede

intentarse la ablación quirúrgica o por cateterismo.

La recomendación Clase IIA de las Guías ACC/AHA, para el tratamiento de pacientes con IC en

Estadio B, señala: Colocación de un CDI (Cardiodesfibrilador Implantable) es razonable en un

paciente con miocardiopatía isquémica que ha sufrido un IM hace por lo menos 40 días, que tiene

una F.Ey de 30% o menor, está en clase funcional I de la NYHA con tratamiento médico crónico

óptimo, y tiene una razonable expectativa de supervivencia con un buen estado funcional para

más de un año. ( Evidencia B).

Las Guías establecen, para pacientes en Estadio C una Recomendación Clase I: Colocación de

CDI recomendada para prevención primaria para reducir mortalidad total por reducción de muerte

súbita (MS) en pacientes con enfermedad isquémica que están por lo menos mas de 40 días más

allá de un IM, tiene una F.Ey <= 30%, con clase funcional NYHA II-III mientras sometidos a

tratamiento médico crónico óptimo, y tienen un razonable expectativa de supervivencia con un

buen estado funcional por por lo menos un año. (Evidencia A), y también: Colocación de CDI

recomendada para prevención primaria para reducir mortalidad total por reducción de muerte

súbita (MS) en pacientes con miocardiopatía no-isquémica que tienen una F.Ey <= 30%, con clase

funcional NYHA II-III mientras sometidos a tratamiento médico crónico óptimo, y tienen un

razonable expectativa de supervivencia con un buen estado funcional por por lo menos un año.

(Evidencia B)

Estudios con CDI como prevención secundaria de MS


498

En el Capítulo 16 han sido revisados los estudios CASH, CIDS y AVID sobre CDI, en los cuales

se usó el CDI para prevención secundaria; se encontraron diferencias estadísticamente

significativas de reducción de mortalidad en el AVID, pero no asi el CASH y en el CIDS. En un

meta-análisis (con lo cual a los fines estadísticos aumento el tamaño de la población estudiada) de

esos tres estudios se constató una reducción de la mortalidad por toda causa del 28% (influyó una

reducción del 50% de la muerte arrítmica)[194]. Se puso de relieve en esos estudios que el efecto

beneficioso sobre la supervivencia no se observa en aquellos pacientes con Fr.Ey >35%.

Estudios con CDI como prevención primaria de MS El estudio CABG-PATCH (Coronary Artery Bypass Graft-Patch)[195] investigó los resultados del uso profiláctico del CDI en pacientes con alto riesgo de arritmias ventriculares después de cirugía de bypass coronario. Se seleccionaron para el estudio a 900 pacientes con cardiopatía isquémica, de los cuales 446 recibieron el CDI y 454 no lo recibieron. Para ser elegidos debían tener una Fr.Ey.=<35%, ser menores de 80 años, y no presentar anormalidades en el ECG de señal promediada. El seguimiento promedio fue de 32±16 meses. Los pacientes no podían recibir drogas para arritmias ventriculares asintomáticas. Luego de 32 meses hubo 101 muertes en el grupo CDI y 95 en el grupo control. Las muertes de causa cardiaca fueron 71 en el grupo CDI y 72 en el grupo control, o sea sin diferencias. La supervivencia no fue mejorada por el uso profiláctico del CDI luego del bypass coronario. En el ensayo MADIT (Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial)[152], se evaluó el uso en prevención primaria de un desfibrilador cardioversor, comparándolo con tratamiento médico convencional, con respecto a reducción de mortalidad en 196 pacientes que habían padecido un IM, y que presentaban baja Fr.Ey. y episodios asintomáticos de TVNS. Se realizó un seguimiento promedio de 27 meses. Hubo 15 muertes en el grupo desfibrilador y 39 muertes en el grupo de tratamiento médico (p=0,009), comprobándose la mejoría de la supervivencia con el CDI en uso profiláctico. En el MUSTT (Multicenter Unsustained Tachycardia Trial Investigation)[176]se investigó si el estudio electrofisiológico, guiando la conducta terapéutica, disminuye la aparición de MS en pacientes coronarios. Se estudiaron 704 pacientes con enfermedad coronaria, con Fr.Ey. <=40%, con TVNS asintomática (que se presentó más allá de 4 días después de IM) a los que se les indujo TVS en el estudio electrofisiológico. En los que fueron inducidos se instituyó al azar tratamiento antiarrítmico guíado por estudio electrofisiológico, o no tratamiento.. Si en la prueba electrofisiológica (tomando una droga) mostraba no inductibilidad o taquiarritmia inducible de menos de 15 complejos, la droga empleada podía ser usada para el tratamiento a largo plazo. Al principio cuando fallaban tres drogas los pacientes eran asignados a CDI, pero después de enrolar 358 pacientes, se procedió a implantar el cardiodesfibrilador cuando fallaba una sola droga. 351 pacientes fueron asignados a tratamiento guiado por estudio electrofisiológico, y el 46% recibió un CDI, el 26% antiarrítmicos clase I, 10% recibieron amiodarona y 9% sotalol. Después del seguimiento las tasas a 5 años de paro cardiaco o muerte por arritmia entre el grupo sin tratamiento y el con tratamiento guiado por el estudio electrofisiológico fueron 32% y 25%, respectivamente (p=0,04). La mortalidad total a 5 años en los mismos dos grupos fue de 48% y 42% respectivamente (p=0,06). Entre los pacientes asignados a tratamiento guiado electrofisiológicamente, la tasa de mortalidad a 5 años de los que recibieron CDI fue del 9%, contra 37% de aquellos que no lo recibieron (p<0,001), sugiriendo fuertemente que las diferencias que implican beneficios se deben al implante del CDI.

El MADIT II[177] reclutó a aproximadamente 1.200 (planeados 1.232) pacientes con IM, que

tenían una Fr.Ey. <=30% (promedio 23%) y >9 extrasístoles ventriculares por hora en el monitoreo

Holter, y los distribuyó al azar en un grupo control de tratamiento médico, o un grupo con el

desfibrilador implantable, sin uso de agentes antiarrítmicos. Se excluyeron los pacientes con altos

riesgos de arritmias, por interpretarse que todos ellos debían recibir el CDI. El 70% de los

pacientes de ambos grupos estaban recibiendo bloqueantes beta-adrenérgicos. Después de 20

meses de seguimiento hubo una reducción absoluta de la mortalidad de 5,6% en el grupo que

recibió al azar el CDI (P=0,016), que implica una reducción del riesgo de muerte del 31%. Al

concretarse esta última cifra, el estudio fue interrumpido.

En una nueva comunicación del MADIT II se señaló que los beneficios del CDI se acompañan

de un perjudicial incremento de episodios de IC. Los datos de ese estudio indicarían que el

tratamiento con CDI transforma el riesgo de MS en aumentado riesgo de IC[196]. Según el MADIT

el desarrollo de IC es un marcador de aumento de riesgo de mortalidad por toda causa (~4 veces).

Este estudio tiene conclusiones similares a las obtenidas en el estudio DINAMIT.


499

También en el MADIT-II se ha encontrado un aumentado riesgo de MS en casos de

declinación de la función renal. No se obtuvieron beneficios con el CDI en casos con disfunción

renal avanzada[197]. En estos casos con insuficiencia renal, los BB reducen el riesgo de mortalidad

por arritmias[198].

El estudio CABG-Patch Trial[195] también ha señalado que el CDI reduce la tasa de muerte por

arritmias, pero que el 71% está causado por eventos cardiovasculares no arrítmicos.

El estudio DINAMIT (Defibrillator IN Acute Myocardial Infarction Trial)[199] consistió en una

comparación entre tratamiento habitual y colocación de CDI en 674 pacientes con IAM reciente (6-

40 días) y Fr.Ey. <35%, y disminución de variabilidad de frecuencia cardiaca. Fueron excluidos los

pacientes de clase funcional IV, o que habían tenido un bypass coronario reciente o una

angioplastia de tres vasos, o TVS durante mas allá de 48 hs después del IAM. El punto final

primario fue mortalidad por toda causa, y el secundario incluyó muerte por arritmia. Los pacientes

estaban recibiendo el 80% bloqueantes beta adrenérgicos y antiplaquetarios, y el 90% recibía

IECA. El seguimiento promedio fue de 2,5 años. No se vieron diferencias en el punto final

primario, y se observó una disminución del 58% en el riesgo de muerte arrítmica en los tratados

con CDI, pero en los mismos pacientes hubo un aumento del 75% en muerte no arrítmica. Estos

resultados indicarían que la estrategia de colocación profiláctica de CDI posIAM no es beneficiosa.

El SCD-HeFT (Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial)[185] enroló 2.521 pacientes, el 70%

de clase II (NYHA) y el 30% de clase III, con Fr.Ey <35% (promedio 25%) de etiología isquémica y

no isquémica. Se diseñaron tres grupos para comparar tratamiento con CDI versus amiodarona y

placebo, recibiendo todos tratamiento estándar de IC, que incluyó IECA o BRA (85%), bloqueante

beta (69%) y antagonista de aldosterona (19% al principio y 31% en el seguimiento tardío).

Seguimiento de 45,5 meses, con punto final mortalidad por toda causa. La conclusión fue que en

IC de clase funcional II-III con Fr.Ey. =<35%, el tratamiento con CDI (sólo choque) logró una

reducción relativa del riesgo de mortalidad total por IC del 23%, cualquiera sea la etiología,

mientras que la amiodarona no tuvo efecto sobre mortalidad.

Pacientes con IC que requieren marcapaso. Tratamiento de la bradicardia.

En el estudio DAVID (The Dual Chamber and VVI Implantable Defibrillator Trial)[200] se colocó

un marcapaso bicameral y cardiodesfibrilador en 506 pacientes que tenían una indicación

estándar de colocación de CDI, una Fr.Ey. <=40% y sin indicación de marcapaseo antibradicardia.

Luego del implante los pacientes fueron

asignados al azar a marcapaseo ventricular

VVI a una frecuencia de 40/m (256 pac.) o a

un marcapaseo bicameral con respuesta de frecuencia a 70/m (DDDR-70, 250 pac.). Todos los

pacientes recibían tratamiento farmacológico completo por su IC. El punto final fue una

combinación de muerte y primera internación por IC. El seguimiento medio fue de 8,4 meses. El

resultado fue que la supervivencia al año libre del punto final fue del 83,9% para los tratados con

VVI-40, mientras que en los tratados con DDDR-70 fue del 73,3% (hazard relativo 1,61; Intervalo

de confianza 1,06-2,44). La conclusión fue que en pacientes con indicación de CDI y sin indicación

…El marcapaseo ventricular en pacientes que no lo necesitan empeora la IC al crear asincronismo en el corazón


500

de marcapaso, y una Fr.Ey. =<40%, el marcapaseo bicameral no ofrece ventajas sobre el

marcapaseo ventricular de resguardo, y puede ser perjudicial al incrementar el punto final

combinado. A una conclusión similar arribó el MADIT II.

Kinderman y col., en el estudio HOBIPACE (Homburg Biventricular Pacing Evaluation)[201]

señalan que la estimulación biventricular es superior a la de VD con respecto a función, calidad de

vida, y capacidad para ejercicio. Citan asimismo al estudio MOST (Sweeney MO et al.:Circulation

2003;107:2932) donde se estudiaron pacientes con IC con función sistólica preservada, y donde

se vió que la estimulación desde ventrículo derecho (VD) aumenta el riesgo de internación por IC.

En el caso de disfunción ventricular el efecto perjudicial de la estimulación desde VD fue aún peor

con un aumento de riesgo del 60% para los puntos finales (combinación) de internación y muerte.

Resincronización Se ha propuesto el tratamiento de la IC por medio de la estimulación eléctrica. Los primeros

estudios[202] indicaron beneficios usando marcapasos estimulando ventrículo derecho (VD), pero

esos resultados no fueron confirmados en estudios posteriores[202-205].

In 1994, Cazeau et al[206] comunicaron el gran beneficio obtenido con estimulación biventricular

con marcapasos en un paciente con IC refractaria de clase IV por miocardiopatía dilatada con

bloqueo de rama izquierda (BLRI). Había estimulado simultáneamente ambos ventrículos por

medio de marcapasos tratando de obtener una secuencia más fisiológica de despolarización,

logrando según él mejor sincronismo aurículo-ventricular (AV) y asimismo interventricular (IV). La

mejoría fue marcada, y el paciente pasó a clase funcional II (NYHA). Además había observado

que la estimulación secuencial AV derecha no aumentaba el VM ni reducía la presion de wedge

(PW), por lo cual llegó a la conclusión que los beneficios del marcapasos dependen del sitio de

estimulación y del tipo de trastorno de conducción[206-210].

Cuando hay conducción anormal del estímulo eléctrico se produce una contracción

descoordinada del VI, observable en personas con complejo QRS ensanchado y retardo de

conducción IV, siendo lo más común BLRI.

El retardo de conducción existente en el Bloqueo de rama izquierda (BLRI) altera el

funcionalismo ventricular, generando zonas de contracción precoz y tardía, reduciendo el VM, y

aumentando el Volumen de Fin de Sístole (VFS) y el estrés de pared. El BLRI se presenta en el 30

al 50 % de los pacientes con IC avanzada, y se asocia con un 60-70% mayor riesgo de mortalidad

por toda causa y MS, según el Registro Italiano de IC, que incluyó a 5.500 pacientes [211].

Cuando se afecta el nodo AV se retrasa la contracción auricular en relación a la iniciación de la

sístole, haciéndose la sístole auricular sincrónica con el llenado ventricular pasivo precoz

desapareciendo la función amplificadora de la contracción atrial. Además el retardo AV óptimo es

importante para que la válvula mitral sea competente, dado que si hay mucho retraso las valvas

mitrales estan semiabiertas cuando empieza la sístole ventricular, creando la condición para la

presencia de insuficiencia mitral presistólica[212].


501

Los trastornos de la contractilidad se acompañan localmente de cambios tisulares moleculares,

o sea que la sincronía alterada contribuye a la fisiopatología del proceso. La estimulación

biventricular o desde VI - por medio de marcapasos - mejora la hemodinámica al aumentar el VM

y reducir las presiones de llenado, comenzando la mejoría inmediatamente después de iniciada la

estimulación; se acompaña además de disminución de la actividad simpática[213].

Blanc[207] observó que la presión arterial sistólica aumenta al estimular combinadamente la

pared libre del VI, con el ápex de VD y en el año 1.999 Kass[208] - en 18 pacientes con

miocardiopatía dilatada con IC de clase III-IV - comparó los efectos hemodinámicos agudos de la

estimulación con marcapasos desde VD con los de la estimulación biventricular: encontró que la

dP/dtmax y la presión de pulso aumentaron significativamente con la estimulación de la pared libre

del VI, (efectos que no se producen cuando se estimula aisladamente el ápex de VD, o el septum

interventricular).

La estimulación biventricular o resincronización (ReS) consiste en una forma de estimulación

con marcapasos desde más de un sitio ventricular, que cambia el grado de descoordinación de

conducción intraventricular en pacientes que la padecen [209,210]; se consigue así una secuencia de

despolarización más fisiológica, como así también

beneficios hemodinámicos y antiarrítmicos. La

estimulación biventricular (o unicameral desde

ventrículo izquierdo) es beneficiosa en pacientes

con IC asociada a un trastorno mayor de

conducción intraventricular, tal como BLRI.

La ReS instrumental mejora la secuencia de

activación eléctrica provocando una contracción

más coordinada y eficiente[213-216]. También reduce el grado de insuficiencia mitral. En el corazón

en insuficiencia, la disfunción electromecánica está relacionada primariamente con el retraso

electromecánico en la activación ventricular izquierda y derecha, y también depende de la

debilidad de la fuerza contráctil de las fibras miocárdicas. Mejorar la secuencia de la activación

eléctrica implica a su vez mejorar la mecánica consecutiva a una mayor coordinación de la

contracción ventricular izquierda. Diversos ensayos con asignación aleatoria del procedimiento y

observacionales han demostrado la efectividad de la ReS ventricular. La alta incidencia de MS

entre esos pacientes ha instado a evaluar los beneficios de un sistema que combine la ReS con la

cardiodesfibrilación.

La asincronía ventricular puede persistir pese a implementarse ReS. Un forma de reconocer

esa resistencia, que obstaculiza la respuesta a la ReS, es usando Doppler tisular. Una mejor

sincronía de activación ventricular izquierda, como puede evaluarse con el Doppler tisular, es

responsable de la mejoría funcional en el 50% de los casos en los que se ha practicado

estimulación biventricular con marcapasos, mientras que la disminución de la duración del QRS en

el ECG no es útil para predecir mejoría funcional, según Ansalone y col.[215,216].

Los pacientes que más se benefician por la ReS son los que por presentar bloqueo de rama izquierda (BLRI), tienen una contracción tardía en sístole de la pared libre lateral de VI y movimiento paradojal del septum interventricular. Al anticipar la estimulación de la pared lateral para hacerla sincrónica con la contracción auricular se crea una suerte de bypass eléctrico de la rama izquierda, que ayuda a restituir los patrones normales de despolarización y repolarización.


502

Existe un 20-30% de pacientes que no responden a este tipo de tratamiento, por lo cual se

investigan eventuales marcadores de respuestas favorables[212].

La ReS por medio de estimulación eléctrica desde el VI aumenta significativamente el VS

(38,2±23,1%) y la Fr.Ey.(37,5±24,3%), efecto que persiste a los 12 meses de seguimiento[217]. Con

esta modalidad no se observó disminución del tamaño de fin de diástole del VI, contrastando con

lo que sucede con la estimulación biventricular. No se encontró relación de los efectos de este tipo

de estimulación con la duración del QRS.

Además la restitución de la sincronía mejora la función ventricular y la tolerancia al ejercicio en

el largo plazo en dos tercios de los pacientes, mientras que el resto no tienen prácticamente

respuestas favorables. Los efectos beneficiosos se observan fundamentalmente en casos de

cardiopatía no isquémica y consisten en aumento de la capacidad para ejercicio (mejoría de la

caminata de 6 minutos), reducción de la clase funcional (NYHA), y aumento de la Fr.Ey., asociado

a disminución del volumen de fin de sístole y del grado de insuficiencia mitral[218].

Estudios realizados sobre Resincronización (ReS):

En el estudio PATH-CHF (Pacing Therapies for Congestive Heart Failure)[219] se realizó

estimulación biventricular en 41 pacientes, de clase II-IV de la NYHA, que presentaban un

QRS>130 mseg y frecuencia cardiaca (FC)>=55 lpm. De los 41 pacientes 24 comenzaron con

ReS biventricular durante 4 semanas y 17 con ReS univentricular durante 4 semanas. En el primer

grupo murieron 2 pacientes, y 1 paciente presentó TV, y luego de las 4 semanas siguió sin ReS

durante 4 semanas. Los 17 pacientes del 2do. grupo siguieron el mismo esquema. De estos

últimos se cruzaron a ReS biventricular 15 pacientes, mientras que del 1er. grupo 20 pacientes

fueron a ReS univentricular. El estudio demostró mejorías en el punto final combinado: de clase

funcional, calidad de vida, distancia alcanzada en la prueba de la caminata de 6 minutos, VO2

pico, umbral anaeróbico y número de internaciones. Las diferencias entre tratamiento de

estimulación biventricular o univentricular parecieron ser pequeñas en tratamientos a corto plazo.

En el PATH-CHF II , en el que reclutaron 86 pacientes, los resultados fueron similares a los del

PATH-CHF original. Los beneficios fueron más evidentes en aquellos pacientes con una duración

del QRS>150 mseg[220].

El MUSTIC (Multisite Stimulation in Cardiomyopathy)[221] investigó la seguridad y eficacia de la

estrategia de ReS en 58 pacientes con IC por miocardiopatía dilatada isquémica o no isquémica

clase III (NYHA), y asincronía ventricular. Fue el primer estudio que usó la vía venosa para la

colocación del electrodo de ventrículo izquierdo. A todos los pacientes se les implantó el

marcapaso, y fueron luego asignados al azar a 2 grupos: uno de estimulación activa o y otro sin

estimulación. Después de 12 semanas los grupos fueron cruzados y permanecieron en esa forma

12 semanas más. La estimulación biventricular mejoró significativamente la distancia de la

caminata de 6 minutos, y la calidad de vida y la clase funcional. Fue marcadamente menor el

número de reinternaciones.


503

El segundo MUSTIC es el MUSTIC AF[222], que incluyó 43 pacientes con F.A.: se les implantó

al azar un marcapaso biventricular VVIR ó un VVIR en VD,. Los resultados fueron similares a los

observados con el MUSTIC, aunque algo menores.

El estudio MIRACLE (Multicenter InSync Randomized Clinical Evaluation)[223] ha sido un

estudio doble ciego, controlado en paralelo, planeado para evaluar la eficacia y beneficios de la

ReS. Comenzó en el año 1998 e incluyó a 453 pacientes con IC clase III-IV con una Fr.Ey.<=35%

y una duración del QRS>=130 mseg, que fueron ubicados al azar en un grupo de ReS cardiaca

(228 pac.) o en un grupo control (225 pac.) durante 6 meses, manteniéndose en ambos grupos el

tratamiento de base convencional de la IC. A los 6 meses los pacientes del grupo control pudieron

cruzarse a estimulación activa. Todos los pacientes fueron seguidos posteriormente hasta Agosto

del 2001. Los que fueron resincronizados lograron una significativa mejoría de la calidad de vida

(P=0,001), de la distancia alcanzada en la caminata de 6 minutos (P=0,005), de la clase funcional

de la NYHA (P<0,001), del tiempo de ejercicio en la banda sin-fin (P=0,001), del VO2 pico

(P<0,01), y de la Fr.Ey. (P<0,001). Los resultados mostraron una mejoría general del estado de IC.

Además los resincronizados tuvieron menos internaciones y necesidad de tratamiento con drogas

endovenosas. La clase funcional mejoró en una clase , y esa mejoría se mantuvo durante 12

meses.

El MIRACLE fue complementado por el MIRACLE ICD[224], en el cual los pacientes elegibles

recibieron además un CDI. Los requisitos fueron similares a los del MIRACLE, pero era necesaria

la existencia de indicación de CDI. 369 pacientes recibieron CDI y 182 fueron destinados al azar a

constituir el grupo control (CDI activo, ReS inactiva), y 187 el grupo ReS (CDI activo, ReS activa).

A los 6 meses el grupo ReS tuvo una mayor mejoría en calidad de vida (P=0,02) y clase funcional

(P=0,007); un mayor VO2 pico (P=0,04); y mayor duración del tiempo de ejercicio en banda sin-fin

(P=0,0006), el cual disminuyó en el grupo control. El resultado general fue casi idéntico al del

MIRACLE demostrando que los pacientes con IC e indicación de CDI se benefician con la ReS

tanto como aquellos que no requieren el CDI.

El estudio CONTAK CD también estudió el efecto de la ReS en pacientes que requerían un

CDI[225-227]. Hubo un estudio que lo precedió, el VENTAK-CHF, que requirió toracotomía para la

colocación del CDI. 501 pacientes con IC recibieron el sistema de ReS, y 490 fueron asignados al

azar en el estudio. Los pacientes fueron de clase funcional II (NYHA) en el 33%, de clase III en el

58% y de clase IV en el 9%. La Fr.Ey de los pacientes fue en promedio el 21%: Los pacientes

presentaron BLRI en el 57%, BLRD en el 13% y trastorno de conducción intraventricular en el 30%

con una duración promedio del QRS de 158 mseg,. El punto final primario fue la combinación de

mortalidad, internaciones por IC y episodios de TV o FV, y el estudio mostró una tendencia no

significativa a favor del grupo ReS activa, pero el VO2, la caminata de 6 minutos y la calidad de

vida fueron significativamente mejorados. En los pacientes de clase funcional más severa, en el

grupo ReS activa; la mejoría fue comparable a la del estudio MIRACLE. El CONTAK-CD fue

aprobado por la FDA en Mayo del 2002. La ReS consiguió importantes tendencias de beneficios,

incluyendo un 23% de reducción de la mortalidad, un 13% de reducción de internaciones por IC,


504

una disminución del 26% del empeoramiento de IC y una disminución del 9% en las descargas del

CDI.

En el año 2000 comenzó el ensayo multicéntrico COMPANION (Comparison of Medical

Therapy, Pacing, and Defibrillation in Chronic Heart Failure)[228], con el objetivo de comparar los

efectos sobre mortalidad y morbilidad mayor del tratamiento farmacológico óptimo (TFO) con el

tratamiento de ReS cardiaca (ReS), o con el de ReS cardiaca más CDI (ReS+CDI) en pacientes

con IC avanzada. La hipótesis fue que la ReS o ReS+CDI pueden reducir mortalidad y morbilidad

mayor en sujetos con IC en clase funcional III-IV (NYHA), con un ancho de QRS >=120 ms, por

miocardiopatía isquémica o no isquémica. Los pacientes fueron distribuidos al azar en tres grupos

1) TFO); 2) ReS+TFO; y 3) ReS+CDI +TFO . El TFO consistió en diuréticos, IECA o BRA, BB y

espironolactona con uso opcional de digoxina, Las medicaciones concomitantes fueron IECA o

BRA en el 92%, BB en el 68% y espironolactona en el 55%. Punto final primario: Mortalidad por

toda causa e internaciones por toda causa:

El diseño del COMPANION indicaba reclutar 2.200 pacientes, pero el estudio fue interrumpido

por el Comité de Monitoreo y Seguridad cuando sólo había alcanzado a incluir a 1.520 pacientes,

dada la eficacia superior en el punto final primario de los brazos ReS y ReS+CDI. El punto final se

alcanzó en el 67,7% de pacientes en el grupo TFO, y fue reducido un 18,6% en el grupo

ReS+TFO (p=0,015) y 19,2% en el ReS+CDI+TFO (p=0,005). Teniendo en cuenta sólo a la

mortalidad ésta se redujo en un 19% en el grupo TFO, pero en un 23,9% en el grupo ReS (p=0,12)

y en un 44,4% en el grupo ReS+CDI (p=0,002). La tasa del punto final combinado de tiempo hasta

muerte o internación por IC se redujo en un 34,5% en el grupo ReS (p<0,001) y 38,3% en el grupo

ReS+CDI (p<0,001) La tasa de éxito fue del 90%, y la presencia de efectos adversos severos fue

del 8,8%.

El COMPANION es el primer ensayo experimental con asignación al azar que muestra que la

aplicación de la ReS cardiaca disminuye significativamente la mortalidad[228.

La influencia de la ReS sobre morbimortalidad a largo plazo en pacientes con IC también ha

sido estudiada en el CARE-HF (Cardiac Resynchronization in Heart Failure study)[229,230]. El

estudio enroló a 813 pacientes que fueron seguidos un promedio de 29,4 meses (evaluaciones

cada 3 meses el primer año, y luego cada 6 meses). Se compararon los efectos sobre el riesgo de

complicaciones y muerte del tratamiento farmacológico estándar con el de la combinación de ese

tratamiento estándar con la ReS en pacientes con IC sintomática de clase funcional III-IV (NYHA),

con disfunción sistólica y asincronía ventricular, siendo el punto final primario la combinación de

muerte por cualquier causa o una internación no planeada por un evento mayor cardiovascular (el

trasplante cardiaco de emergencia fue considerado como muerte). Punto final secundario fue

muerte por toda causa. Al final del estudio el punto final fue alcanzado por 159 pacientes en el

grupo ReS y en 224 del grupo tratamiento farmacológico únicamente (HR 0,63; IC 95% 0,51-0,77;

P<0,001), siendo la conclusión que la ReS es una tratamiento efectivo para pacientes con

disfunción ventricular sistólica que están en clase funcional moderada a severa y en ritmo sinusal.


505

Hay varios factores que pueden influenciar la respuesta de los pacientes a la ReS y que

pueden usarse para identificar candidatos; el marcador de

asincronía ventricular más usado es la presencia de un

complejo QRS ensanchado en el ECG. Los criterios varían

considerando una duración entre >120 y >150 mseg.

Distintos estudios muestran que cuando mas ancho es el

QRS mayor es la mejoría con el marcapaseo biventricular o

ventricular izquierdo. Pero hay que saber que hay

respondedores a la ReS con QRS de medidas menores de

120 mseg, asi como hay no respondedores que tienen

anchos complejos QRS. Cuando la ReS es exitosa se observa sustancial mejoría de la función

sistólica y como es de esperar el QRS se angosta, aunque esto no siempre sucede: por lo

contrario a veces se produce mayor ensanchamiento, pese a la respuesta favorable[231].

El tratamiento por medio de ReS mejora la función ventricular izquierda sin incrementar su

metabolismo oxidativo, o sea que mejora su eficiencia[232]. Cuantitativamente se calcula en que la

eficiencia aumenta en un 13%, y que este aumento no es debido a una disminución de la

severidad de la insuficiencia mitral sino a una más eficiente contracción del VI.

En una medulosa Editorial, Saxon[233] señala los siguientes aspectos: La ReS implica tres

problemas que deben ser contemplados: Primero está la evaluación del paciente para discernir si

es necesaria en él la ReS. Es tentadora la posibilidad de colocar un sincronizador con CDI

incluido, aún en pacientes no considerados como sujetos a esa indicación en grandes estudios

bien controlados. En segundo lugar viene el procedimiento del implante, que es a veces

sumamente dificultoso. La remodelación cardiaca puede alterar la anatomía del seno coronario, y

las cicatrices pueden obstaculizar la colocación de la derivación en la vena mayor. En el estudio

MIRACLE hubo un 8% de fracaso de colocación, perforación de seno coronario en el 2% y dos

muertes. El tercer aspecto a contemplar es el seguimiento crónico de los pacientes con

sincronizador.

El marcapaseo biventricular provoca a las 12 semanas reducción significativa del tamaño

auricular izquierdo, del volumen de fin de sístole, y de los diámetros de VI. La ReS favorece un

proceso de reversión de la remodelación[234]. Aparentemente la ReS cambia crónicamente la

respuesta contráctil del ventrículo. No hay cambios en el índice de esfericidad, siendo

probablemente necesario mayor tiempo para el cambio de esa variable.

La ReS logra disminuir el VFS y el VFD, y aumentar la Fr.Ey.. Un hallazgo constante en los

ensayos MUSTIC, PATH-CHF, CONTAK-CD, MIRACLE Y CARE-HF, donde se asignó a los

pacientes ReS por sorteo (vs. control), para luego seguirlos más de 6 meses, fue una reducción

absoluta del 15% del diámetro de fin de diástole, y mas de un 6% de aumento de la Fr.Ey. Los

efectos fueron significativamente mayores en pacientes con cardiopatías no isquémicas que en las

isquémicas. Además el proceso de reversión de remodelación con la ReS es continuo, como se ve

en el CARE-HF, en el cual la reducción (media) del volumen de fin de sístole aumentó de 18,2%

Tabla 19-V. Predicción de respuesta

favorable

*Ancho del QRS

*Asincronía interventricular

*Asincronía intraventricular

*Exitosa colocación de electrodo

*Preexcitación adecuada

*Retardo A-V fisiológico


506

después de 3 meses a 26% después de 18 meses de tratamiento. En forma similar aumentó la

Fr.Ey.

Se plantean problemas cuando debe resolverse a cual paciente aplicar el procedimiento. Uno

de ellos es si el criterio del ancho del QRS es limitativo (>120 ms) como indicador de asincronía.

Otro problema lo plantean los enfermos con F.A. concomitante e IC moderada a severa, dado que

generalmente son mas añosos y requieren en muchos casos ablación del nodo AV. También no se

ha resuelto sobre la indicación de la ReS en casos de IC de clase funcional I-II, siendo probable

que el procedimiento produzca una evolución favorable, pero ello debe ser comprobado en

ensayos clínicos como el REVERSE y el MADIT-CRT, cuyos resultados se esperan[235].

Todos estos estudios señalan efectos beneficiosos de la ReS, aportando evidencias que hacen

casi indiscutibles las bondades del sistema. Pero es de destacar que si bien en el MIRACLE

mejoró el 67% de los pacientes, en el 33% restante el 17% no mostró cambios y el 16% empeoró,

sin que se hayan identificado indicadores de mejoramiento o empeoramiento. Hubo

complicaciones o muerte en el 8%. O sea que hay respondedores y no respondedores a la terapia

de ReS.

De alli la gran importancia que reviste encontrar marcadores que permitan predecir la respuesta

al procedimiento[212].

La conclusión general es que hay un 20-30% de pacientes que no responden a la ReS. Si hay

sintomatología persistente pese a la correción de la asincronía debe pensarse en la existencia de

insuficiencia mitral significativa[236].

ACTUALIZACIÓN 20/05/2007 El tiempo de relajación isovolúmica es un importante determinante del VM y refleja además el grado de asincronía ventricular. La interrelación entre la activación ventricular, el tiempo total de la relajación isovolúmica y el VM durante estrés farmacológico puede tener una significación especial durante la restitución de la sincronía cardiaca.; la ReS causa una sustancial disminución del tiempo de relajación isovolúmica juntamente con aumento de la tolerancia al ejercicio. En conclusión es solamente durante el estrés que se produce aumento del VM por medio de restitución de la sincronía. Salukhe TV, Francis DP, Morgan M, Claque JR, Sutton R, Poole-Wilson P, Henein MY. Mechanisms of cardiac output gain from chronic resynchronization therapy in patients with coronary artery disease or idiopatic dilated cardiomyopathy. Am J Cardiol 2006;97:1358-64

Ansalone y col.[215,216] han sugerido que el Doppler tisular puede detectar asincronismo

miocárdico que se mostrará no superable con el marcapaseo. Otra técnica sería la resonancia

magnética de difícil y costosa realización. Estos investigadores piensan que la discordancia entre

el sitio de estimulación y el sitio de demora da la base para el asincronismo. Hay factores

anatómicos que provocan esa discordancia, como ser la disposición de las venas coronarias, el

umbral de estimulación o aún la falta de una evaluación de rutina de cual es el sitio de mayor

retardo antes de proceder al implante biventricular.

Usando Doppler pulsado se ha propuesto al retardo >40 mseg entre los intervalos de pre-

excitación derecho e izquierdo como marcador de asincronía interventricular[237].

ACTUALIZACIÓN 12/01/07


507

La resincronización en pacientes con QRS angosto y asincronía ventricular es tan efectiva para el tratamiento de la IC como en aquellos con QRS ancho. El 20 al 50% de los pacientes con IC con QRS no ensanchado (<120 mseg) pueden mostrar asincronía ventricular en el Doppler Tisular, y pueden beneficiarse con la Sincr. Bleeker GB, Holman HR, Steendijk P, Boersma E, van der Wall EE, Schalij MJ, Bax JJ.: Cardiac resynchronization therapy in patients with a narrow QRS complex. J Am Coll Cardiol 2006;48:2243-50 En definitiva la Sincr es un procedimiento efectivo, con muy buenos resultados, pero cuya aplicación se limita a un número reducido de pacientes. Existe un número importante

de pacientes que no responden favorablemente a ese tipo de tratamiento.

Otros tratamientos propuestos para la IC

Terapia molecular y génica Los avances en biología molecular han permitido investigar la posibilidad de tratamiento de la

IC con drogas que actúen en el aspecto más íntimo de las perturbaciones fisiopatológicas. Los

investigadores tratan de desentrañar el papel de componentes estructurales, elementos de

señalamiento, enzimas y citoquinas, etc. De alli ha surgido la propuesta actual de actuar sobre la

remodelación ventricular y la apoptosis por medio de la terapia génica.

Por ejemplo en la remodelación participan muy activamente las métalo-proteinasas (MMPs),

que son en parte reguladas por el inhibidor tisular de la métalo-proteinasa (TIMP-1), Las MMPs de

la membrana celular activan al factor de crecimiento epidermal ligado a la heparina (HB-EGF, el

cual produce hipertrofia miocítica. La inhibición del ADAM-12 (“a” disintegrin and

metalloproteinase) inhibe el procesamiento del HB-EGF y la remodelación. Muchos ADAMs

participarían en el proceso de remodelación[238-241]. Estos podrían ser el blanco de nuevos

tratamientos[239].

En el caso de la apoptosis intervienen estímulos tales como el FasL quien se liga a proteínas

de la membrana celular promoviendo la activación de caspasas. Otro camino puesto en marcha es

la liberación mitocondrial del citocromo C. De allí que se encuentren en investigación inhibidores

de las caspasas, asi como de la liberación de citocromo C. Además, ciertas citoquinas de la familia

de la IL-6, como el LIF (Leukaemia Inhibitor Factor) y el CT-1 (Cardiotrophin-1) protegen contra la

apoptosis, usando como parte del complejo activador a la gp130. La falta de gp130 lleva en

ratones a miocardiopatía dilatada. Otra proteína con importante función antiapoptótica es el ErbB2.

Se procuran establecer proteínas o sustancias que promuevan el procesamiento de estas

moléculas antiapoptóticas. A la inversa deben investigarse sustancias que inhiban a las moléculas

pro-apoptóticas, sobre todo aquellas estimuladas por el estrés miocítico. Pero aún cabe dilucidar

cual es la importancia real de la apoptosis miocítica en la fisiopatología de la IC[239].

Hay un gran desarrollo de la tecnología transgénica, asi como de técnicas de transferencia de

genes in vivo por medio de adenovirus,. Otra técnica es la administración de DNA desnudo o de

liposomas conteniendo DNA[238,239].


508

Se ha buscado intervenir con transferencia de genes que intervienen en el mecanismo

contráctil, tal como SERCA2a, y fosfolamban, o con la recepción y trasmisión de señales, como los

receptores beta, la adeniciclasa y la proteína G, o con el estado redox celular, como el

intercambiador Na+/H+

La transferencia de la SERCA2a ha sido propuesta como candidato para el tratamiento génico

de la IC[242]. Efectivamente SERCA2a se encuentra disminuido en la IC (Ver Capítulo 8,

Contractilidad) habiendo además un aumento de fosfolamban en relación a SERCA2a. La

sobreexpresión de SERCA2a corrige entonces la relación anormal fosfolamban/SERCA[243]. La

transferencia con adenovirus del gen SERCA2a lleva a un aumento de la actividad de la bomba

de Ca++, a una fase de relajación más rápida, a un aumento de la cantidad liberada de Ca++, y a

una disminución del contenido diastólico citosólico de Ca++. En un modelo experimental animal de

IC la transferencia del gen SERCA2a disminuyó la mortalidad y mejoró la energética miocítica[244].

La supervivencia se aumenta significativamente en el animal que recibió la transferencia

comparado con aquellos que no la tuvieron (63% vs 9%)

Akhter y col.[245] han intentado solucionar las deficiencias de señalamiento beta-adrenérgico

características de la IC: Produciendo IC con marcapaseo en conejos encontraron en miocitos

aislados defectos tales como regulación hacia abajo de los βAR (receptor beta adrenérgico),

desacoplamiento de los βAR (en la interacción de la proteína G con la adenilciclasa), y regulación

hacia arriba de la βARK1 (kinasa que inactiva al βAR) . La transferencia de gen de βAR o de gen

inhibidor de βARK1, por medio de adenovirus, a los miocitos hipofuncionantes produjo

restablecimiento del señalamiento βAR. Akhter[246] obtuvo en ratones la expresión del péptido

βARKct , el cual inhibe a la βARK1, previniendo la desensibilización del βAR.

La entrega de adeno- βARKct es posible en el corazón infartado insuficiente a través de

cateterismo coronario, lográndose una marcada reversión de la disfunción ventricular, o sea que la

inhibición del βARK1 es una nueva estrategia de tratamiento para mejor el desempeño cardiaco en

el posinfarto[247].

Por su parte Hammond[248] y Gao[249] ha usado adenovirus recombinante para transferir genes

que aumenten la isoforma de adenilciclasa (ACLA)

Implante de células totipotentes: En la cardiopatía isquémica se pierden importantes cantidades de miocitos a consecuencia del

déficit perfusional. Hasta hace algunos años se suponía que la compensación por esa pérdida de

tejido contráctil estaba dada por la hipertrofia del miocardio sano adyacente, y se consideraba que

los miocitos eran células definitivamente diferenciadas, privadas de la posibilidad de división o sea

proliferación. Actualmente se sabe que los miocitos pueden dividirse y proliferar cuando existe

estrés hemodinámico importante, aunque no lo suficiente como para sustituir el miocardio cuando

este se ha necrosado a consecuencia de una isquemia aguda. Existe, sin embargo, la posibilidad

de migración hacia el miocardio de células totipotentes que provocarán angiogénesis y generación

de nuevo miocardio[250,251].


509

Las células totipotentes (stem cells) son clonogénicas (producen duplicados exactos, se

autorenuevan (capaces de dividirse indefinidamente) y tienen capacidad para diferenciarse en

múltiples linajes. Pueden generar cualquier tipo de células, tanto las de trofoblasto o de las 3

capas del germen (endodermo, mesodermo, ectodermo). Las células que pueden dar lugar a

células de las tres capas mencionadas pero no derivadas del trofoblasto con llamadas

pluripotentes, y generan células germinales embrionarias (EG), células stem embrionarias (ES) y

células de carcinoma embrionarias (EC).

Las células totipotentes embrionarias están restringidas a estudios experimentales por

problemas inmunológicos y de rechazo. Las células pluripotentes adultas humanas

(hematopoyéticas, mesenquimatosas) se encuentran en la médula ósea, y están dotadas de cierta

plasticidad que les permite generar linajes de células distintas a las de su órgano de origen. Las

células progenitoras mesodérmicas se encuentran en la fracción de células mononucleares de la

médula ósea y se diferencian en células endoteliales, y las células progenitoras endoteliales

pueden diferenciarse en miocitos cardiacos. Las células primitivas de la médula ósea movilizadas

por el factor de células stem o el factor estimulante de colonias de granulocitos son capaces de ir a

albergarse en la región de infarto de miocardio, replicándose, diferenciándose y promoviendo

reparación miocárdica. Tanto las stem hematopoyéticas como las mesenquimatosas pueden

diferenciarse en células miocárdicas.

Las células stem mas investigadas y usadas para reparación cardiaca son los mioblastos

esqueléticos (células satélite) y las células derivadas de la médula ósea[252]. Las células satélite

son precursoras no diferenciadas que normalmente permanecen en quietismo, y cuando son

estimuladas se transforman en músculo esquelético maduro. Se hacen inyecciones

intramiocárdicas de estas células. Son muy resistentes a la hipoxia. Pero no llegan a diferenciarse

en miocitos cardiacos, y se contraen y relajan solamente cuando reciben estímulos externos, y no

muestran acoplamiento funcional electromecánico. Se ha descrito en humanos la presencia de

una célula progenitora llamada cardioblasto que es capaz de obtener un fenotipo de miocito

cardiaco maduro, que expresa marcadores miocíticos y genera potenciales de acción. El epicardio

puede aportar a su vez células stem.

Los estudios iniciales de tratamiento de la IC isquémica con células totipotentes han

despertado muchas expectativas, y los primeros resultados son prometedores. Faltan mucho

detalles por aclarar, que van desde el tipo de células a usar a las eventuales consecuencias

perjudiciales a largo plazo.

ACTUALIZACIÓN 20/06/2007 Los pretendidos éxitos iniciales con respecto a verdadera regeneración miocárdica usando células hematopoyéticas no han podido ser repetidos. La mayoría de los investigadores aceptan que las células ítem hematopoyéticas aportadas al corazón producen mejorías de la función cardica, pero los beneficios en ensayos en infarto de miocardio y en IC han sido pequeños. No se sabe aún si las células stem progenitoras multipotentes, o células stem cardiacas, o células stem del cordón umbilical o ñlas mesenquimatosas pueden diferenciarse en miocitos cardiacos. Los modestos efectos observados podrían dberse a actividad paracrina sobre el medioambiente local, más que por regeneración celular. La conclusión es que el procedimiento está aún en vías de experimentación, pero que ha


510

despertado fundadas esperanzas. Penn MS.: Cell-based gene therapy for the prevention and treatment of cardiac dysfunction. Nat Clin Pract Cardiovasc Med 200/;4:S83-S88 -------------------------------------------------------------------- Las aplicaciones clínicas actuales de las células autólogas de médula ósea consisten en: a) inyección (aguda o crónica) a través de catéter o quirúrgica; b) infusión (aguda); c) Movilización con G-CSF (Granulocyte-Colony Stimulating Factor); d) inyección de mioblastos (crónica) por catéter o quirúrgica. En el estudio europeo BOOST se realizó la inyección intracoronaria de células ítem en 60 pacientes tratados dentro de 5 dias de infarto de miocardio con células stem autólogas de médula ósea o tratamiento de control, y se observó un modesto pero sinificativo ascenso en la Fr.Ey., sin aparentes problemas colaterales. Perin EC. Stem Cell Thepay for cardiovascular disease. Texas Heart Inst, 2006;33:204-08

Procedimientos quirúrgicos en la IC. En la Tabla 19-VI se enlistan

procedimientos quirúrgicos que

pueden tener indicación en la IC, y

que en general intentan revertir las

alteraciones geométricas vinculadas

a la remodelación, o actuar sobre

factores causales, como se busca

con la cirugía de revascularización en

caso de corazón hibernado[253].

La dilatación ventricular sin

hipertrofia ventricular apropiada

conlleva un aumento del estrés de

pared, como lo muestra la Ley de

Laplace. Paralelamente genera una

pérdida de alineación de los músculos papilares facilitando la existencia de insuficiencia mitral

funcional, causa a su vez de sobrecarga de volumen y por ende mayor dilatación.

La reconstrucción ventricular se basa en la técnica de Dor[254], aunque con modificaciones. La

reconstrucción propuesta por Batista no ha merecido mayor crédito[255].

El estudio STICH (Surgical Treatment of Ischemic Cardiac Heart Failure) investiga si los efectos

de la revascularización coronaria pueden ser ampliados con cirugía de reconstrucción

ventricular[256,257].

El grupo RESTORE (Reconstructive Endoventricular Surgery, Returning Torsion Original

Radius Elliptical Shape to the LV)[ 258] es un estudio que fue organizado en el año 1998 para

evaluar la duración y eficacia de la restauración ventricular quirúrgica (SAVER = Surgical Anterior

Ventricular Endocardial Restoration) en miocardiopatía dilatada isquémica, y que demostró que

con la reducción del volumen de fin de sístole en un 35-40% hay una correspondiente mejoría del

30-35% en la Fracción de Eyección. La operación SAVER forma parte del estudio STICH.

También con el propósito de disminuir el estrés de pared vinculado a la dilatación ventricular ha

sido diseñado el ACORN, que viene a producir restricción pasiva ventricular, y que se inspiró en

TABLA 19-VI. Procedimientos quirúrgicos en IC Cirugía en IC por cardiopatía isquémica

Revascularización en Cor Hibernado Tratamiento quirúrgico de la insuficiencia mitral Tratamiento quirúrgico de complicaciones agudas del infarto de miocardio: ruptura, seudoaneurisma Aneurismectomía Operación tipo Dor

Cirugía de la remodelación ventricular

Operación de Batista Operación de Dor Aneurismorrafia o aneurismectomía Insuficiencia mitral secundaria: reparación Cardiomioplastia

Procedimientos de apoyo circulatorio

Balón de contrapulsación Oxigenador de membrana Implemento de asistencia mecánica ventricular Implante corazón artificial

Reemplazo cardiaco

Virtual (Implante corazón artificial) Trasplante cardiaco


511

las investigaciones sobre cardiomioplastia. En la cardiomioplastia se usa el músculo dorsal para

envolver al ventrículo, y se lo hace contraer rítmicamente por medio de marcapasos;

desafortunadamente va mostrando pérdida de capacidad contráctil, persistiendo únicamente el

efecto de envoltura o sea de restricción. La cardiomioplastia mostró algún efecto benéfico con

reducción del tamaño cardiaco y mejoría funcional, pese a la pérdida progresiva de contractilidad.

La conclusión fue que evitando la excesiva dilatación se mejora el funcionalismo cardiaco.

El ACORN es un implemento de tamaño adecuado que envuelve ajustadamente al corazón;

está formado por una malla (tejido tipo Atlas) de PET, que permite sólo una expansión limitada del

ventrículo[259].

Implementos extracorpóreos[257]

Son sistemas basados en bombas centrífugas usados para apoyo durante corto tiempo a

pacientes en condiciones críticas:

El Abiomed BVS 500 puede ser usado para apoyo uni o biventricular luego de cardiotomía,

aunque también como puente para trasplante cardiaco. Ha sido usado en hospitales comunitarios

para dar tiempo a la transferencia de pacientes sumamente graves a centros especializados. En el

mundo se lo ha usado en más de 1.500 casos.

El Thoratec VAD puede ser usado como soporte ventricular izquierdo o derecho. Ha sido usado

con una tasa de éxito del 60% como puente para trasplante en 729 pacientes, con una duración

del apoyo tan larga como

515 días[257].

Implementos

intracorpóreos:

El HeartMate LVAD puede

ser usado

ambulatoriamente y los

pacientes pueden ser

dados de alta del hospital.

Pueden hacer cualquier

actividad, menos nadar. De

los que a los 30 días han

sobrevivido, el 84%

sobreviven hasta el

trasplante o el explante del

implemento. En el mundo

hay 1.930 implantes de

HeartMate en 160 centros

diferentes

El Novacor también puede

Tabla 19-VIII. TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIÓN DIASTÓLICA GUIADO POR

DOPPLER[223]

Tratamiento Objetivo

1er. Estadio: Relajación anormal. Clínicamente intolerancia al ejercicio e hipertensión

pulmonar no explicada

Bloqueantes beta

Antagonistas cálcicos (no

dihidropiridínicos)

IECA

Cardioversión

Control de FC durante ejercicio

Control de FC durante ejercicio

Regresión de HVI, reducción poscarga

Ritmo sinusal

2do. Estadio: Relajación anormal y patrón seudonormal

Medicación de 1er. Estadio

+ diuréticos/nitratos

Conseguir reducción de pre y poscarga

3er. Estadio: Patrón restrictivo. Onda pulmonar D alta con rápida desaceleración

Diuréticos

IECA

Nitratos

Bloqueantes beta

Digoxina

Reducción precarga

Reducc. pre y poscarga, mayor supervivencia

Reducción precarga

Remodelamiento. Mayor supervivencia

Mejoría sintomática

Tratamiento de enfermedades subyacentes, p.ej.: isquemia e HTA. Uso cauteloso de

diuréticos si las presiones de llenado no están elevadas en cada Estadio. Se asume que

las causas no cardiacas de disnea y causas pulmonares de hipertensión pulmonar han

sido excluidas


512

ser usado por pacientes externados. Los pacientes requieren ser anticoagulados dado que es alta

la frecuencia de tromboembolia (28%)

Tramiento de la disfunción diastólica

El Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiología [13]

sugiere : a) corregir

taquiarritmias y restablecer ritmo sinusal, por la necesidad de la contribución de la sístole auricular;

b) Tratar de descender la FC para mejorar el tiempo diastólico de llenado; esto puede lograrse

con bloqueantes beta ; c) usar diuréticos con cautela para no bajar en exceso la carga diastólica y

de esa forma afectar el VM; d) Los IECA tiene acción mejoradora de la relajación, y deben ser

usados; e) La digital estaría contraindicada (aunque sin embargo puede aconsejarse como

medicación para mejorar la sintomatología).f) los nitratos pueden usarse cuando coexista isquemia

miocárdica, cuidando no reducir exageradamente la precarga. El estudio CHARM (rama Fr.Ey.

preservada) muestra efectividad del candesartán cilexetil en la disfunción diastólica. (Ver Cap. 13)

Con respecto a la digital, como hemos visto en Capítulo 15, Massie y Abdalla la sugieren en la

disfunción diastólica por su acción reguladora neurohormonal. Se basan en los hallazgos del

estudio DIG, en el subgrupo de pacientes con Fr.Ey. >= 45%, que experimentaron mejorías

sintomáticas con la digoxina, pese a no tener disfunción sistólica y si diastólica.

En un subestudio del MDC[260]

se ha encontrado efectos beneficiosos del metoprolol sobre el

llenado diastólico, que intervienen en la recuperación sistólica posterior. El tiempo de

desaceleración de la onda E en el Doppler transmitral se mostró significativamente mejorado con

metoprolol.

Naqvi[261] propone un tratamiento guiado por los hallazgos del estudio Doppler. Ver Tabla 19-

VIII (tomada de Naqvi).

Es muy importante conocer que la relajación es importantemente influenciada por la carga sistólica. Un aumento de la presión sistólica precoz (carga contráctil) causa reducción de la

tasa de relajación isovolúmica, mientras que un descenso de presión da una tasa más rápida. Esto

ha llevado al interesante planteo de disminuir la carga sistólica como forma de mejorar la

relajación[262]

, como Ishikaza parece haber demostrado[263]

.

Desde el punto de vista de la prevención, se ha sugerido que el uso de los IECA y de los

antagonistas de la aldosterona (espironolactona, eplerenona) pueden contrarrestar los efectos pro-

fibróticos de la angiotensina y de la aldosterona.

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