MANEJO DEL ESTATUS EPILÉPTICO NO CONVULSIVO TITULO

SARTD-CHGUVSesióndeFormaciónCon9nuadaValencia7deEnerode2014

TITULO

Dra. Lidia Salvador (F.E.A)

Dra. Sara Nieto (MIR 4)

Servicio de Anestesia Reanimación y Tratamiento del Dolor Consorcio Hospital General Universitario de Valencia

MANEJODELESTATUSEPILÉPTICONOCONVULSIVO

SARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada Valencia 12 de Junio de 2017


ÍNDICE

1.  EPIDEMIOLOGÍAYDEFINICIONES

2.  CAUSASYFISIOPATOLOGÍA

3.  CLÍNICA

4.  DIAGNÓSTICO

5.  DIAGNÓSTICODIFERENCIAL

6.  TRATAMIENTO

7.  PRONÓSTICO



EPIDEMIOLOGÍA

INFRAESTIMADA

  2-20/100.000/año   5-49% de los ESTATUS EPILÉPTICOS

  16-43% EE parcial complejo   1-6% EE de ausencia   8-37% EE no convulsivo con coma



DEFINICIONES

CONDICIÓN RESULTANTE DEL FRACASO DE LOS MECANISMOS RESPONSABLES DEL INICIO Y/O

FINALIZACIÓN DE LAS CRISIS EPILÉPTICAS

ESTATUS EPILÉPTICO



DEFINICIONES



ESTATUS EPILÉPTICO ESTATUSEPILÉPTICOCONVULSIVO

Crisisepilép*caconac*vidadconvulsivaqueduremásde5minutos


ESTATUSEPILÉPTICONOCONVULSIVO

Crisisepilép*casinsíntomasmotoresprominentesqueduremásde10minutos


DEFINICIONES



ESTATUS EPILÉPTICO

ESTATUSEPILÉPTICOCONVULSIVO

Crisisepilép*caconac*vidadconvulsivaqueduremásde5minutos

ESTATUSEPILÉPTICONOCONVULSIVO

Crisisepilép*casinsíntomasmotoresprominentesqueduremásde10minutos


La no recuperación completa del nivel de conciencia entre las crisis también se

considera un ítem para definir el estatus epiléptico


DEFINICIONES



ESTATUS EPILÉPTICO


ESTATUSEPILÉPTICOREFRACTARIO

Estatusepilép*coqueseman*enemásde30min,apesardeltratamientoadecuadoconfármacosan*epilép*cosde

primeraysegundalínea


CLASIFICACIÓN




CLASIFICACIÓN

ESTADOEPILÉPTICOSUTIL

EEGesnecesarioparaeldiagnós*co

Sueleserrefractarioymayormorbimortalidad



CLASIFICACIÓN

ESTADOEPILÉPTICOSUTIL

EEGesnecesarioparaeldiagnós*co

SueleserrefractarioymayormorbimortalidadESTATUSEPILÉPTICONORSE

Estatusepilép*codeiniciorecientesinobje*varsecausaen48horas,

presentándosefrecuentementecomounestatusepilép*conoconvulsivorefractarioaltratamiento


DEFINICIÓNDELAPATOLOGÍA

HETEROGENEIDADDELAPATOLOGÍA

DIAGNÓSTICODELAPATOLOGÍA



CAUSAS

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA HIPOXIA/ANOXIA INFECCIÓN SNC ALT. TÓXICO/METABÓLICAS TUMOR CEREBRAL SEPSIS ACV ISQUÉMICO/HEMORRÁGICO INDUCIDO POR FÁRMACOS TCE

EN PACIENTES CRÍTICOS



CAUSAS

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA HIPOXIA/ANOXIA INFECCIÓN SNC ALT. TÓXICO/METABÓLICAS TUMOR CEREBRAL SEPSIS ACV ISQUÉMICO/HEMORRÁGICO INDUCIDO POR FÁRMACOS TCE

EN PACIENTES CRÍTICOS

ATBBETALACTÁMICOS(cefepime) CICLOSPORINA FLUOROQUINOLONAS TACROLIMUSIFOSFAMIDA TERAPIASBIOLÓGICASL-ASPARGINASA BUSULFÁNCISPLATINO



FISIOPATOLOGÍA

AUTOPERPETUACIÓN

FARMACORRESISTENCIA

- Endocitosis receptores GABA tipo A - Aumento receptores NMDA y AMPA en la membrana - Aumento de Cl⁻ intracelular - Autofosforilación calmodulina II: mayor liberación glutamato



CLÍNICA

ALTERACIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCIA

LEVE CONFUSIÓN COMA

SÍNTOMAS NEGATIVOS: AFASIA, MUTISMO, AMNESIA, CATATONIA

SÍNTOMAS POSITIVOS - CONTRACCIONES RÍTMICAS DE 1 O VARIOS GRUPOS MUSCULARES - HIPO - DESVIACIÓN TÓNICA DEL OJO - NISTAGMO

NINGÚN SIGNO ES LO SUFICIENTEMENTE ESPECÍFICO PARA ESTABLECER EL DIAGNÓSTICO “PER SE”



DIAGNÓSTICO

REQUIERE UN ALTO ÍNDICE DE SOSPECHA

DE DIFÍCIL DIAGNÓSTICO EN UNA U.C.I

GRAN VARIEDAD DE PATOLOGÍAS CON LAS QUE HACER UN DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL



DIAGNÓSTICO

A QUE PACIENTES SE LES DEBERÍA SOLICITAR UN EEG

1.  NORECUPERACIÓNDECONSCIENCIAEN10minTRASCRISISCONVULSIVA

2.  PACIENTESCOMATOSOSUOBNUBILADOSCUANDOHAYASOSPECHADECRISISNOCONVULSIVAONCSE

EEG CONTINUO

1.  TRASHEMORRAGIACEREBRAL

2.  DESCARGASPERIÓDICASOACT.EPILEPTIFORMEENLOS1ºMINUTOSDEEEGCONVENCIONAL



DIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICO ENCEFALOGRÁFICO DE NCSE



DIAGNÓSTICO


PATRONESEEGINCIERTOS

ADMINISTRACIÓNFÁRMACOSANTIEPILÉPTICOSIVYOBSERVARELCOMPORTAMIENTOCLÍNICOYEEG

PRUEBAPOSITIVA:RESOLUCIÓNCLÍNICAYCESEDELAACT.EPILEPTIFORMEENEEG

FÁRMACOSUSADOS:fenitoína(5-10mg/kg),valproato(20mg/kg),leve*racetam(20mg/kg),lacosamida(200mg)



DIAGNÓSTICO


DURACIÓNDEMONITORIZACIÓNCONEEG

  24HORASDEREGISTROENPACIENTESNOCOMATOSOS

  48HORASDEREGISTROENPACIENTESCOMATOSOSOS/PACIENTESCONDESCARGASEPILEPTIFORMES



DIAGNÓSTICO

TÉCNICAS DE NEUROIMAGEN EN NCSE

Signosindirectosdehiperac*vidadneuronalprolongadaypotencialmentedañinacomolo

sonlosestudiosdedifusión,perfusiónymetabolismocerebral

RM CEREBRAL


LOS CAMBIOS OBSERVADOS DURANTE NCSE SE REVIERTEN TRAS EL CESE DEL MISMO


DIAGNÓSTICO

TÉCNICAS DE NEUROIMAGEN EN NCSE

Signosindirectosdehiperac*vidadneuronalprolongadaypotencialmentedañinacomolo

sonlosestudiosdedifusión,perfusiónymetabolismocerebral

RM CEREBRAL SIGNOS DE NCSE

Aumentofocaldelaseñalpordispersión-difusión(DWI)ycoeficientededifusión

aparentereducido(ADC)enlapartecor*cal,hipocampootálamo.

Aumentofocaloregionaldecaptacióncor*caldeglucosa(FDG)enlaPET

Hiperoxigenacióndelavenacor*calenimágenesdeRM(SWI)

Hiperperfusióncor*calfocalencontraste


LOS CAMBIOS OBSERVADOS DURANTE NCSE SE REVIERTEN TRAS EL CESE DEL MISMO


DIAGNÓSTICODIFERENCIAL

DIFÍCIL EN PACIENTES CRÍTICOS




HIPOGLUCEMIA INTOXICACIÓNCOCETOACIDOSISDIABÉTICA COMAETÍLICOCOMAHIPEROSMOLARUREMIA INTOX.METALESPESADOSALT.HIDROELECTROLÍTICAS ENCEFALOPATÍAHEPÁTICATRASTORNOSNUTRICIONALES SEPSIS





ALTERACIÓNFLUCTUANTEDELNIVELDECONCIENCIA(dificultadenatenciónhastacoma)

ALTERACIÓNCICLOSUEÑO-VIGILIA DETERIORODEMEMORIAALUCINACIONES DESORIENTACIÓNPERCEPCIONESSENSORIALESERRÓNEAS

DESCONJUGACIÓNDELAMIRADAHACIAARRIBAYAFUERABILATERAL

ALTERACIÓNREFLEJOSTRONCOENCEFÁLICOSSINALTERACIÓNPUPILAR

FLAPPINGBILATERALYMIOCLONIASMULTIFOCALES

REFLEJOSMUSCULARESAUMENTADOS



DIAGNÓSTICO HªclínicaClínicayexploraciónmsicaestudiosdelaboratorio

DUDAS DIAGNÓSTICAS EEG

-Patrónderáfagasdesupresión:peorpronós*co-Ondastrifásicas:soncaracterís*casperonoespecíficas-PuedeserdimcilladiferenciaciónEEGconelNCSE




ALTERACIÓN FLUCTUANTE EN LA ATENCIÓN

DESORIENTACIÓN TEMPORO-ESPACIAL

OTROS SÍGNOS: Hipoactividad, hiperactividad, alteración ciclo sueño-vigilia, alteraciones emocionales

DIAGNÓSTICO: Criterios del DSM-IV DUDAS DIAGNÓSTICAS: Solicitar EEG



TRATAMIENTO

LO ANTES POSIBLE CON LA MÍNIMA SEDACIÓN POSIBLE

TRATAMIENTO DEL NCSE CON COMA IGUAL QUE EL ESTATUS EPILÉPTICO CONVULSIVO



TRATAMIENTO

OBJETIVO

DETENER ACTIVIDAD EPILÉPTICA TANTO A NIVEL CLÍNICO COMO EEG



TRATAMIENTO

MANEJO INICIAL


TRATAMIENTO

TRATAMIENTO ANTIEPILÉPTICO BZD+

FÁRMACOSANTIEPILÉPTICOS

FÁRMACOSANESTÉSICOS

FÁRMACOSANESTÉSICOSOTERAPIASALTERNATIVAS

BZD+

FÁRMACOSANTIEPILÉPTICOS



TRATAMIENTO

TRATAMIENTO ANTIEPILÉPTICO

FASETEMPRANADELESTATUSEPILÉPTICO

BENZODIAZEPINAS iv

LORAZEPAM0,1mg/kg

DIAZEPAM5-10mgenbolo(max.5mg/min)MIDAZOLAM0,2mg/kg

CLONAZEPAM1mgenbolo(max.0,5mg/min)

FÁRMACOS ANTIEPILÉTICOS NO ANESTÉSICO

VALPROATO20-40mg/kg

LEVETIRACETAM40-60mg/kg

LACOSAMIDA400mgivboloFOSFENITOÍNA20mg/kg

40% DE PACIENTES REFRACTARIOS



TRATAMIENTO


FASEESTABLECIDADELESTATUSEPILÉPTICO

REPETIRDOSISBENZODIAZEPINAOTRADOSISDELMISMOODIFERENTEFÁRMACOANTIEPILÉPTICO

30 - 40% DE PACIENTES REFRACTARIOS



TRATAMIENTO


ESTATUSEPILÉPTICOREFRACTARIO

FÁRMACOS ANESTÉSICOS

PERFUSIÓNMIDAZOLAM0,2mg/kg+0,05-0,4mg/kg/h

PERFUSIÓNPROPOFOL2mg/kg+1-3mg/kg/hPERFUSIÓNPENTOTAL100-250mgenbolo+3-5mg/kg/h



TRATAMIENTO


ESTATUSEPILÉPTICOSÚPER-REFRACTARIO

PERSISTENCIA DE ESTATUS EPILÉPTICO TRAS > 24h DE TTO CON FÁRMACOS ANESTÉSICOS

CAMBIAR FÁRMACO ANESTÉSICO Y/O CONSIDERAR TERAPIAS ALTERNATIVAS




TRATAMIENTO


TERA

PIAS

ALTER

NAT

IVAS



TRATAMIENTO


KETAMINA

ANTAGONISTARECEPTORESNMDASEHADEMOSTRADOEFECTOPOSITIVOENELESTATUSEPILÉPTICOREFRACTARIO



TRATAMIENTO


PERAMPANEL

ANTAGONISTAREPECTORESAMPA(aumentaglutamato)PARECEQUEPUEDASERÚTILENELE.EREFRACTARIOADMINISTRACIÓNPORSNG


TRATAMIENTO


NEUROESTEROIDES: ALOPREGNANOLOL

ESTEROIDENEUROACTIVOMODULACIÓNDERECEPTORESPRESINÁPTICOSYEXTRASINÁPTICOSGABA9poA TODAVÍA EN FASE III DE ESTUDIO



TRATAMIENTO


OTRAS TERAPIAS

ANESTÉSICOSINHALATORIOS MAGNESIOTOPIRAMATO PIRIDOXINAPREGABALINA INMUNOTERAPIA



TRATAMIENTO


TERAPIAS NO FARMACOLÓGICAS

HIPOTERMIA ESTIMULACIÓN VAGAL DIETA CETOGÉNICA NEUROCIRUGÍA TERAPIA TEC



TRATAMIENTO


DESESCALAR TRATAMIENTO

TRASCONFIRMARLARESOLUCIÓNDELESTATUSEPILÉPTICOREFRACTARIO

GUIARNOSPORLACLÍNICAYELEEG

PASAR DE UN TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO EN PERFUSIÓN A UNA PAUTA INTERMITENTE

NO HAY GUÍAS CLÍNICAS QUE ORIENTEN SOBRE CÓMO DESESCALAR TTO



TRATAMIENTO

TRATAMIENTO DEL NCSE SIN COMA

  ENGENERAL,RESPONDENBIENALTRATAMIENTO

  1ªOPCIÓNLORAZEPAM,CLONAZEPAM,DIAZEPAM2ªOPCIÓNVALPROATOSÓDICOREFRACTARIEDADVALPROATO//LEVETIRACETAM,TOPIRAMATO,LACOSAMIDA

LOSCASOSDENCSESINCOMATIENENMEJORPRONÓSTICO



PRONÓSTICO



PRONÓSTICO

  HªPREVIAEPILEPSIAMEJORPRONÓSTICO

  CRISISOESTATUSEPILÉPTICODENOVOPEORPRONÓSTICO

  ESTATUSEPILÉPTICOCONCOMAPEORPRONÓSTICO

FACTORES DE MAL PRONÓSTICO

PATOLOGÍACEREBRALAGUDA EDADESTADODECOMAOESTUPOR DURACIÓNDELACRISISOESTATUS



CONCLUSIONES

1.  Laincidenciadeestatusepilép*conoconvulsivoestáinfraes*madaporladificultaddesudiagnós*co.

2.  NCSEesunapatologíamuyheterogéneaydimcildediagnos*carenunaUCIpuestoquerequiereunaltoíndicedesospecha.

3.  Lascausasenpacientescrí*cossondiversas

4.  Secaracterizaporlaautoperpetuaciónyrefractariedadsinosecontrolaenlosprimerosmomentos.

5.  DebemossospecharNCSEcuandohayaunaalteraciónenelestadoneurológico,frecuentementecoma.

9.  Elestatusrefractariosedebetratarconfármacosanestésicos

10.  ParadesescalareltratamientodebemosdeconfirmarlaresoluciónclínicayEEGdelestatusepilép*co.

11.  Serecomiendaunamonitorizacióncon*nuaconEEGdurante24-48h.

12.  Existenterapiasalterna*vasquepuedenserú*lesenelestatusrefractarioperotodavíanohayestudiosalrespecto.



CONCLUSIONES

6. ExistendiversoscuadrosquepuedensimularunNCSEyconlosquesedeberealizarundiagnós*codiferencial.

7. Eldiagnós*codeNCSEserealizamedianteEEG.LaRMcerebralpuedeayudar.

8.  Sedebeinstaurareltratamientoloantesposibleconlamínimasedaciónposible.

9.  DebemosadministrarBZD+fármacosan*epilép*coscomoprimertratamiento.Sinohayrespuestasedebeadministrarunasegundadosisdeambosfármacos.



CONCLUSIONES

10. Elestatusrefractariosedebetratarconfármacosanestésicos

11. ParadesescalareltratamientodebemosdeconfirmarlaresoluciónclínicayEEGdelestatusepilép*co.

12. Serecomiendaunamonitorizacióncon*nuaconEEGdurante24-48h.

13. Existenterapiasalterna*vasquepuedenserú*lesenelestatusrefractarioperotodavíanohayestudiosalrespecto.



BIBLIOGRAFÍA


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