Malaltia pulmonar obstructiva crònica i asma a Urgències

EPOC y Asma en urgencias.

Erik Odreman Pascual. MIR Pneumologia.

•  Limitación crónica al flujo aéreo no totalmente reversible. •  Se asocia a una respuesta inflamatoria anormal a par=culas

nocivas y gases (tabaco). •  Se manifiesta como disnea generalmente progresiva y tos que

puede ser producCva. •  Acontecen agudizaciones y con frecuencia comorbilidades.

EPOC: Definición EPOC y asma en urgencias.

•  Prevalencia esCmada de 10,2% aunque existe variabilidad geográfica (adultos 40-‐80 años).

•  Elevado infradiagnósCco. •  Reducción en el infratratamiento. •  4ª causa de mortalidad. •  Tendencia a la disminución de la mortalidad.

EPOC: Epidemiología

Miravitlles M et al. Thorax 2009;64:863-‐8.

EPOC y asma en urgencias.

Soriano et al, Eur Respir J 2010;36(4): 758-‐65

EPOC: Epidemiología EPOC y asma en urgencias.

Tasa (†/100.000 hab);449 (V) y 238 (M)

Raziel. hcp://193.146.50.130/raziel.php


EPOC: Mortalidad en España

EPOC: FenoCpos

•  Empeoramiento mantenido de los síntomas respiratorios. •  DisCnguir una nueva agudización de un fracaso terapéuCco

previo o recaída.


EPOC: Reagudizaciones

<4 sem

Recaída

Síntom

as

Recurrencia

≥ 4 semanas

≥ 6 semanas

Síntom

as

Fracaso terapéuGco Tratamiento

inicial Tratamiento adicional

Tiempo

Síntom

as

Agudización habitual

Tiempo

Síntom

as

Soler-‐Cataluña JJ et al. Hot Topics Respir Med 2011;6:7-‐12.

Factores de Riesgo: •  Edad avanzada •  Gravedad de la EPOC (mayor disnea basal, bajo FEV1, baja

PaO2) •  Historial de exacerbaciones previas •  Colonización bronquial en fase estable •  Comorbilidad/manifestaciones extrapulmonares

(cardiovascular, ansiedad-‐depresión, miopa=a, enfermedad por reflujo)

Hurst JR et al.N Engl J Med. 2010 Sep 16; 363(12):1128-‐38.

EPOC: Reagudizaciones EPOC y asma en urgencias.

EPOC é Síntomas respiratorios

(disnea, expectoración, purulencia) + ≥ 4 semanas desde finalizar tratamiento

por úlCma agudización +

Diagnóstico diferencial

Agudización de EPOC

Embolia pulmonar

Insuf. cardíaca

Arrítmia

Traumatismo torácico

Derrame pleural

Neumotórax

Neumonía

1er paso


EPOC: Reagudizaciones Diagnóstico de

agudización de EPOC

Sospecha clínica

Sospecha agudización

Bacteriana

Si

Neumonía

Derr.pleural

Neumotórax

Traumatismo

Otras*

Sospecha TEP

Sospecha C.Isq.

Sospecha Arrítmia

Sospecha I.cardíaca

Dímero D

AngioTC

ECG

Troponina

ECG Ecocardio

BNP

TEP C.Isquém Arrítmia I.cardíaca

Anamnesis y exploración Msica Rx tórax, ECG, Gasometría

Agudización de EPOC Otras causas de disnea aguda en EPOC

≥ 2 criterios de Anthonisen

Posiblemente bacteriana

1 criterio de Anthonisen

(excluida purulencia)

Vírica Etiología no aclarada

No

¿Esputo purulento?

Dímero D

AngioTC



DiagnósCco de la agudización

Valoración de la gravedad

Ambulatorio Hospitalario

Tratamiento


Paso 4

Paso 1

Paso 2

Paso 3

ECología

En un tercio de los casos la eCología no se llega a conocer. 50-‐70% ag.infecciosas

5-‐10% contaminación ambiental



DiagnósCco de la agudización

Valoración de la gravedad


Tratamiento


Paso 4

Paso 1

Paso 2

Paso 3

ECología

50-‐70% ag.infecciosas

5-‐10% contaminación ambiental

Haemophillus influenzae

Streptococcus pneumoniae

Moraxella catarrhalis

Enterobacterias

Pseudomonas aeruginosa



Valorar Gravedad y eCología

Código III Código II

Clasificación clínica inmediata

Críticos*

Insuficiencia respiratoria Comorbilidad grave

Camas

No insuficiencia respiratoria No comorbilidad grave

Box

BD de acción corta Corticoides

Antibiótico (si ≥ 2 criterios Anthonisen)

Oxigeno (controlado) Tratamiento comorbilidad

Reevaluación en 30-60 minutos

Alta Observación (6-12 h)

Hospitalización*

No mejoría Mejoría No mejoría Mejoría

Alta Ajustar tratamiento

de base

BD de acción corta Corticoides

AnCbióCco

Ajustar tratamiento de base

Mejoría No mejoría

Observación (6-12 h)

Mejoría No mejoría

VNI*

¿Acidosis respiratoria?

Reevaluación en 30-60 minutos

Amenaza vital (Código I

Mascarilla Venturi bajo flujo

Gafas nasales 2-‐4 lpm


EPOC: En Urgencias

Agudización grave con hipercapnia

Mantener PaO2 ≥ 60 mmHg (SaO2 ≥90%)

pH: 7.30 – 7.35 pH < 7.30

Tratamiento convencional ≤ 1 h VNI o VMI En unidades de intensivos o

unidades específicas

pH ≥ 7.35

Tratamiento convencional

pH: 7.30 – 7.35 : VNI en sala*

pH < 7.30 : VNI en unidades específicas*

*Iniciar la VNI de forma precoz, antes de las 4 horas


EPOC: En Urgencias


EPOC: Criterios de ingreso

Hospitalización UCI

• Inestabilidad hemodinamica • Alteración del nivel de conciencia • Cianosis de nueva aparición • Edemas periféricos de nueva aparición • SatO2 < 90% o PaO2< 60 mmHg • Complicaciones (arritmias graves, insuficiencia cardiaca, etc) • Apoyo domiciliario insuficiente • Mutua..

• Alteración del nivel de conciencia • Inestabilidad hemodinámica • Acidosis respiratoria grave (pH<7,30) • Disnea grave refractaria al co. • Hipoxemia grave,(PaO2<40 mmHg) • Hipercapnia o acidosis respiratoria (pH 7,25) a pesar de VMNI • Necesidad de VMI

Hospitalización

Todos

¿Acidosis?

Si

EstraGficación del riesgo

BD de acción corta (Aumentar dosis y/o frecuencia)

Corticoides sistémicos*

≥ 2 criterios de Anthonisen

Antibióticos

Insuficiencia respiratoria

Hipoxémica Hipercápnica

Oxígenoterapia controlada

Valorar VNI*

Afectación muscular

RR precoz

Comorbilidad

Optimizar control (estatinas, β-bloqueantes, antiarrítmicos,

antidiabéticos, etc..)

Profilaxis TVP (HBPM)

Según presentación


EPOC: Tratamiento

•  Recomendación sobre el uso de anCbióCcos en la agudización de la EPOC:

Gravedad de la agudización Gérmenes Antibiótico de elección Alternativa Agudización leve H.influenza

S.pneumoniae M.catarrhalis

Amoxicilina-‐ ac.clavulánico Cefditoren Moxifloxacino Levofloxacino

Agudización moderada Igual que grupo A + S.pneumoniae resistente a penicilina Enterobacterias

Moxifloxacino Levofloxacino

Amoxicilina-‐ ac.clavulánico

Agudización grave-‐muy grave sin riesgo de infección por P.aeruginosa

Igual que el grupo B Moxifloxacino Levofloxacino

Amoxicilina-‐ ac.clavulánico Ceftriaxona Cefotaxima

Agudización grave-‐muy grave con riesgo de infección por P.aeruginosa

Igual que el grupo B + P . aeruginosa

Ciprofloxacino Levofloxacino a dosis altas

Β-‐lactamasa con actividad antipseudomona

Consenso tratamiento anCmicrobiano. Arch Bronconeumol 2008;44:100-‐8


EPOC: Tratamiento

•  OpCmizar la broncodilatación, aumentando dosis o frecuencia

del tratamiento. •  CorCcoides sistémicos en las agudizaciones moderadas,

graves o muy graves •  AnCbióCcos en presencia de esputo purulento. •  La administración de oxígeno debe realizarse de forma

controlada (flujos bajos). •  La VMNI se debe considerar en todo paciente con acidosis

respiratoria o pCO2 elevada


EPOC: Conclusiones

•  Inflamación crónica de las vías aéreas.

•  Obstrucción al flujo aéreo a menudo reversible.

•  HiperreacCvidad bronquial. •  Sibilancias, disnea, opresión torácica y tos, parCcularmente

durante la noche o la madrugada.

ASMA: Definición EPOC y asma en urgencias.

Alergenos Infecciones precoces

Tabaco Contacto con endotoxinas

Virus sincitial respiratorio Dietas macrobióticas

Obesidad Alimentación materna

Alimentación elaborada

Embarazo y parto anormal

Factores de riesgo Factores protectores

ASMA: Factores asociados EPOC y asma en urgencias.

Infección respiratoria viral Ejercicio

Alergenos Alergenos y aditivos alimentarios

Tabaco Fármacos

Contaminantes atmosféricos Sinusitis

Frío y humedad Menstruación

Embarazo

Reflujo gastroesofágico

Tormentas e inversión térmica

Factores directos Factores indirectos


ASMA: Factores asociados

•  Clínico:

•  Medidor de flujo espiratorio máximo (PEF, Peak flow). Predominio nocturno/madrugada Desencadenados por ejercicio, infecciones o alergenos


ASMA: DiagnósCco

Síntomas Signos –  Sibilancias –  Disnea –  Opresión torácica –  Tos y expectoración

–  Sibilancias –  Disnea –  Uso de los músculos

accesorios

Medidor de flujo espiratorio máximo (PEF, Peak flow).

•  Determina una variación superior al 20% en más de tres días durante una semana en un registro de al menos 2 semanas.

•  Fórmula recomendada:

(valor mayor – valor menor) x 100 /valor mayor


ASMA: DiagnósCco

•  EPOC •  Bronquiectasias •  Disfunción de cuerdas vocales •  TraqueíCs •  Tumores: broncopulmonar, laríngeo, traqueal •  Cuerpo extraño inhalado •  Insuficiencia cardíaca, valvulopa=as •  Tos por IECA •  Tromboembolismo pulmonar •  Reflujo gastro-‐esofágico •  Disnea psicógena


ASMA: DiagnósCco diferencial

• Salbutamol 5mg + b.ipatropio 0,5 mg/ 4-6 horas • Hidrocortisona IV 100 mg o equivalentes cada 6 horas • Oxígeno 40-60% si Sat02<92% • Control PEF y gases a las dos horas si precisa

Val

orac

ión

Tr

atam

ien

to

Dec

isió

n

Leve Moderada Grave Riesgo vital

>70% >50-70% <50%

Historia y Exploracion física Nivel de cenciencia Frec respiratoria- cardíaca Tensión arterial Auscultación Pulsioximetria PEF o FEV1

Salbutamol 5mg + bromuro de ipratropio 0,5 mg Hidrocortisona IV 200 mg o equivalentes Oxígeno 40-60% si Sat02<92%

Salbutamol 5mg cada 30’ (hasta 3 veces)

Sulfato de magnesio IV 1-2 g en 20’ Aminofilina IV Asegurar fluidoterapia

Salbutamol 5mg NEB. (4 inh /10 min)

Confusión, coma Bradicardia, hipotensión Torax silente Cianosis Sat02<92% PEF <33%

>70% >50-70% <50%

No mejora Mejoría clínica y mantenido en 60’

No mejora

Ingreso hospital

UCI

No mejora

PEF en cada paso Gases art. si SatO2<92% Rx tórax

• Esteroides inhalados a dosis elevadas • Agonistas-adrenérgicos β2 larga duración • y rescate • Prednisona o equivalente VO, 40-60 mg • Plan escrito de tratamiento • Control médico en 24-48 horas

Alta


ASMA: Tratamiento

ASMA: Medicación

•  Β2 agonistas inhalados: Albuterol à Salbutamol à Ventolin 2.5-‐5mg c/20 min x 3 dosis 2.5-‐ 10mg c/1 hora-‐ 4 horas •  AnGcolinérgicos inhalados: 500mcg c/20 min x 3 dosis 250mcg c/20 min c/6-‐ 8 horas (hospitalizado) •  CorGcoides sistémicos Prednisona 40 a 60mg día (vía oral) MeClprednisolona (urbason): 40-‐60mg c/12 hrs

1º Mejoría significaCva de los síntomas y signos a la exploración.

2º No requiere medicación broncodilatadora de rescate

durante la noche. Tiempo mínimo entre cada administración de broncodilatador > 4 horas

3º El FEV1 o el PEF > 70% o del mejor valor personal, con una

variabilidad diaria < 25% 4º SatO2 > 90%


ASMA: ¿Cúando dar el alta?

Malaltia pulmonar obstructiva crònica i asma a Urgències

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