Disfunció diastòlica en la hipertensiói en la malaltia renal crònica

Update Societat Catalana de Nefrologia

8 de maig 2013

Acadèmia de Ciències Mèdiques.

Alfredo BardajiServei de Cardiologia

Hospital Universitari de Tarragona Joan XXIIIIISPV. Universitat rovira Virgili

Recordando la fisiología cardíaca de 2 de carrera…

• 2/3 del ciclo cardíaco

• Es un proceso activo: requiere

energia!!

• Es un proceso pasivo: recoil

• Las anormalidades de la función

diastólica siempre preceden a las

de la función sistólica

Precarga

Contracción

Auricular

Relajación Activa

Rigidez miocárdica:

Grosor

Fibrosis

Geometría VI

Interacción VD-VI

Pericardio

Factores que afectan al llenado ventricular izquierdo

Rigidez de las Cámaras

NormalDisfunción

Diastólica

Disfunción

Sistólica

Anatomía-Geometría-Fisiopatología

Ganau A. JACC. 1992

Geometría Ventricular Izquierda

Bases hemodinámicas de los síntomas

debidos a IC con FSP

Capilares

pulmonares

Venas pulmonares

Ao

LV

LA

Aumento de la PTDVI

Aumento de la presión AI

Aumento de la PCP

Congestión pulmonar

PCP

3-12 mm Hg=normal

12-25=elevada

>25=edema pulmonar

0

5

10

15

20

25

30

0 50 100 150 200 250 300

Normal

Pre

sió

n (

mm

Hg)

Volumen (cc)

Curvas de Presión-Volumen VI

DV

}DP

IC-FSP

IC-FSD

Aurigemma GP. Circulation 2006

DV

DP

Bauml MA. Cleveland Clinic Journal of Medicine2010

Fisiopatología

Alteraciones sistémicas

Alteraciones en corazón

Alteraciones tisulares

Alteraciones celulares

Disfunción diastólica

Prevalencia

•50% de los pacientes con IC

•Incremento progresivo

•25-30% de individuos > 45 años tiene

patrón de disfunción diastólica

Morbilidad

•Hospitalización con incremento

relativo a Disfunción sistólica

•Gran probabilidad de reingreso

Steinberg. Circulation 2012

Patrón Típico:

Mujer-anciana-hipertensa

Pronóstico

Redfield. JAMA. 2003

No se ha modificado con el

tiempo.

Es similar al de la IC FSD

(una vez ajustados factores de

riesgo).

Mortalidad anual 5.2% (i-

Preserve)

Las 5 principales etiologías de IC-FSP

1. Hipertensión

2. Hipertensión

3. Hipertensión

4. Hipertensión

5. Hipertensión

6. Hipertensión

7. Hipertensión

8. Hipertensión

Cardiopatía hipertensiva

Diabetes

Enfermedad coronaria

Miocardiopatía restrictiva

Miocardiopatía hipertrófica

Enfermedad valvular

Patología de VD

Patología de pericardio

¿Cuándo empiezan los problemas?

Bardaji, Martinez-Vea. Am J Kidney Dis 1998

Poliquistosis:

normotensos

y FR normal

Aumento de masa cardíaca

Disfunción

diastólica

¿Cuándo se inicia la HVI?

¿Que aporta el Holter de TA?

Holter TA

TA 24 h sistólica

TA 24 h diastólica

Caída nocturna TA Sis

No Dippers

Poliquistosis

108,7+8,1

71,0+6,6

10,0

54%

Control

109,1+9,5

68,5+6,8

15,5

31%

Sig

ns

ns

0,009

0,09

0

30

60

90

120

Poliquistosis Control

Hombres Mujeres

Índice de MVI (g/m2)

Valero, Martinez-Vea, Bardaji. J Am Soc Nephrol 1999

Martinez-Vea, Bardaji. Am J Nephrol 2000

¿Que aporta el Holter de TA?

Tensión arterial

diastólica

Hipertrofia versus no hipertrofia

0

30

60

90

120

Poliquistosis Control

Índice de MVI (g/m2)

p=0,02

Martinez-Vea, Bardaji. Am J Kidney Dis 2004

0

50

100

150

200

Dec

uBip

e

3 m

in

6 m

in

9 m

in

12 m

in

15 m

in

1 pos

t

3 oi

st

6 pos

t

PQ Control

0

50

100

150

200

Decu

Bip

e

3 m

in

6 m

in

9 m

in

12m

in

15 m

in

1 p

ost

2 p

ost

3 p

ost

4 p

ost

5 p

ost

6 p

ost

Sis PQ Sis Cont Dias PQ Dias Cont

FC al ejercicio

TA al ejercicio

¿Cómo se comporta la TA al ejercicio?

Diagnóstico de IC-FSP

1

2

3

Flujo Doppler Mitral

Nagueh. JASE 2009

Velocidad Tisular

La combinación de Doppler mitral

y Doppler tisular

Relación E/E´

El Doppler puede estimar las presiones de llenado VI

E/e’ < 8 PCP es normal

E/e’ 8-15 PCO es indeterminada

E/e’ > 15 PCP está elevada

Nagueh SF. Circulation 1998

El volumen de la AI

La HgbA1C de la función VI diastólica

Lester . JACC 2008

Estrategias para el tratamiento

•Congestión: diuréticos, restricción Na

•Taquicardia: bajar FC

•HTA: control

•CI: prevenir isquemia

•FA: mentener RS

•Decondicionamiento: ejercicio

•Incompetencia cronotrópica: MCP

•Diabetes: adecuado control

•Obesidad: reducir peso

•Trastorno sueño: CPAP

•Hemocromatosis: sangría

•Constricción: Pericardiectomía

Estudios controlados

• CHARM – Preserved (2003). Candesartan.

• SENIORS (2005). Nebivolol.

• DIG-PEF (2006). Digoxina.

• PEP – CHF (2006). Perindopril.

• I-PRESERVE (2008). Irbesartan.

• TOPCAT – Spironolactona

• RELAX – sildenafil

CHARM-Preservado:

0 1 2 3 años3.5

0

10

20

30

Placebo

Candesartan

5

15

25

HR 0.89 (95% CI 0.77-1.03), p=0.118

Ajustada HR 0.86, p=0.051

%

366 (24.3%)

333 (22.0%)

Yusuf et al, Lancet 2003

Objetivo primarioMuerte CV u hospitalización por IC

64% HTA

I-PRESERVE

Months from Randomization

Cu

mu

lati

ve In

cid

en

ce o

f P

rim

ary

Eve

nts

(%

)

40 -

0 -

10 -

20 -

30 -

0 6 12 18 24 36 4230 48 6054

HR (95% CI) = 0.95 (0.86-1.05)Log-rank p=0.35

Irbesartan

Massie NEJM 2008

Objetivo Primario:

Muerte u hospitalización CV

88% HTA

Insuficiencia Renal Crónica

I II III IV V

0

20

40

60

80

10070-80% HVI

McMahon LP. J Am Soc Nephrol 2004

¿Cuándo empiezan los problemas?

Microalbuminuria con función renal normal

Edad 26 años

Creatinina 83 umol/l

TA 116/66 mm Hg

19%

61 mg/d

8 mg/d

Microalbuminuria

La microalbuminuria

no se relaciona con:

Edad

Sexo

Índice de MC

Glucemia

Colesterol

TGC

PA sistólica

PA diastólica

Actividad Renina plasmática

Aldosterona

Niveles de ECA

Masa ventricular

Tendencia

Martinez-Vea, Bardaji. Scand J Urol Nephrol 1998

Mecanismos de Disfunción Diastólica en IRC

Hipertrofia ventricular izquierda

Fibrosis miocárdica

Precarga

•Expansión volumen

Intravascular

•Anemia

•Fístula AV

Remodelado Excéntrico

Postcarga

•Resistencia arterial

•Alt Compliance

Grandes vasos

Remodelado Excéntrico

No depen. carga

•Fibrosis septo y VD

•Estrés oxidativo

•Inflamación

•Anemia

•Hiperparatiroidismo

Pecoits-Filho R. Seminars in Dialysis 2012

HVI y disfunción diastólica en la IRC

Bardaji, Martinez-Vea. Clin Nephrol 2001

0

30

60

90

120

150

2,53+1,09

180+48

96+17

1,17+0,57

197+45

121+23

1,02+0,62

230+89

127+21

E/A ratio

TD onda E (ms)

TRIV (ms)

26

83

13,2

48

130

12,4

64

841

10,1

Edad (a.)

Creat. (umol/l)

Hb (g/dl)

Índice

Masa

cardíaca

Normo TA HTA Diálisis

Consecuencia clínicas Disfunción diastólica

en IRT

El inestable equilibrio del paciente renal por culpa de su corazón

Insuficiencia

CardíacaHipotensión

arterial

Tratamiento de la DD en la IRT

Normas Generales

•Control de la TA

•Control de FC, especialmente en FA

•Reducir sobrecarga de volumen

•Revasc. Coronaria si isquemia

Normas Específicas

•Niveles de Hb en rango recomendado

•Control hiperfosforemia

•Trat hiperparatiroidismo

•Restricción fluidos interdiálisis

•Monitorización del peso seco

•IECAs

•Diálisis mas prolongadas

•Diálisis peritoneal?

Insuficiencia renal terminal y Anemia

Martinez-Vea, Bardaji. Am J Kidney Dis 1992

80

120

160

200

Control EPO

Hemoglobina (g/dl)

Hematocrito (%)6,7

20

10,8

34

Índice de masa cardíaca

181

153

Factores determinantes de la regresión de la HVI

tras la corrección de la anemia

Martinez-Vea A, Marcas, L, Bardají A. Clinical Nephrology 2012

76 pacientes

HB<11 g/l

Creatinina > 1,7 mg/dl

Ferritina > 200 ng/dl

Tratamiento con EPO

Objetivo Hb 12-13 g/dl

Control Ecocardiográfico basal y

a los 6 meses

51% respondedores

Conclusiones

La disfunción diastólica es muy frecuente en HTA y

casi constante en IR avanzada

La insuficiencia Cardiaca con Función Sistólica Preservada

(disfunción diastólica) tiene graves consecuencias

No existe ningún tratamiento específico para la disfunción

en la hipertensión, mas allá del control estricto de la TA y del

manejo optimo global de los pacientes en IRT