VMD en la Malaltia Pulmonar Obstructiva Crònica (MPOC)...VMD en la Malaltia Pulmonar Obstructiva...

VMD en la Malaltia

Pulmonar Obstructiva

Crònica (MPOC)

Dr. Sergi Martí BeltranHospital Universitari Vall d’Hebron, Barcelona

Noninvasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive

pulmonary disease. Brochard L, Mancebo J, Wysocki M, Lofaso F, Conti G, Rauss A, Simonneau G, Benito

S, Gasparetto A, Lemaire F, et al.

N Engl J Med. 1995 Sep 28;333(13):817-22.

CONCLUSIONS: In selected patients with acute exacerbations of chronic obstructive

pulmonary disease, noninvasive ventilation can reduce the need for endotracheal

intubation, the length of the hospital stay, and the in-hospital mortality rate.

VMD: Malalties

Lloyd-Owen SJ, et al. EUROVENT. Eur Respir J 2005;25:1025-1031.

36% Neuroms

30% Caixa

34% Pulmó

17%32%

22%

29%

M. caixa toràcica:

cifoescoliosi, seq TBC

M. neuromuscularsMPOC

Sd. obesitat-

hipoventilació

HVHEBRON n = 723 (1994 –2010)

VMD: Indicacions HVH

VMD en MPOC

Fisiopatologia: Possibles mecanismes

- Fatiga de ms. respiratoris: implicat en alts. GSA i símptomes, st en aguts

- Dessaturació-hipoventilació nit

- Hipercapnia: arousal

VENTILACIÓ NO INVASIVA NOCTURNA

- Repòs ms respiratòris

- Millora qualitat del son

- Millora drive

...Millora hipoventilació nit...GSA diürna...supervivència?

- ESTUDI NO CONTROLAT

- Cohort clínica, llarg plaç

- MPOC n = 33, FEV1 580 mL

- PaO2 45, PaCO2 60 mmHg

- GSA 1a: PO2 +6, PCO2 –7mmHg

- Probabilitat de continuar ventilació

43%, 5a

6 exitus

5 intolerancia

Simonds AK et al, Thorax 1995.

VMD: MPOCEstudis randomitzats: IRH OCD

Strumpf (1991) Meecham-Jones (1995)

Pacients, n 19 (7) 18 (14)

Durada 3m 3m

Adaptació ambulatori ingrés

Pressions I/E 15/2 18/2

PCO2 inici 46 56

final 50 53

FEV1, ml 540 820

Qualitat Vida (-) (+)


Strumpf (1991) Meecham-Jones (1995)

Pacients, n 19 (7) 18 (14)

Durada 3m 3m

Adaptació ambulatori ingrés

Pressions I/E 15/2 18/2

PCO2 inici 46 56

final 50 53

FEV1, ml 540 820

Qualitat Vida (-) (+)

•Millora PtCO2 nit

correlació

•Millora GSA diürna


- Exclou: BMI>40, IAH>20

- n=144: 72 VNI / 72 OCD

- IPAP 13 / EPAP 5

- millora supervivència

HR ajustat 0.63 (0.40-0.99):

3 anys: 60% vs OCD 50%, però...

McEvoy RD et al, Thorax 2009


- Exclou: BMI>40, IAH>20

- n=144: 72 VNI / 72 OCD

- IPAP 13 / EPAP 5

- millora supervivència

HR ajustat 0.63 (0.40-0.99):

3 anys: 60% vs OCD 50%, però...

... no millora GSA 6-12 m

... empitjora QoL (SF36 / ànim)

McEvoy RD et al, Thorax 2009

VMD: durant el dia?

• MPOC pO2 < 60, pCO2 > 50

• 27 VNI / 15 controls (CPAP)

• Hospitalari

• 3 h/dies, 5 dies/set, 3 setmanes

• BIPAP, modus S: IPAP 18 / EPAP 2

Diaz O, et al. Eur Respir J 2005;26:1016-1023.

VMD: durant el dia?

• MPOC pO2 < 60, pCO2 > 50

• 27 VNI / 15 controls (CPAP)

• Hospitalari

• 3 h/dies, 5 dies/set, 3 setmanes

• BIPAP, modus S: IPAP 18 / EPAP 2

...en malalts que no poden dormir en VNI?

...en fases avançades, complement a la nit?

Diaz O, et al. Eur Respir J 2005;26:1016-1023.

High-intensity Low-intensity

Durada 6 set 6 set

N 17(13)

FEV1 760

IPAP 28.6 14.6

EPAP 4.5 4

Modus Control Assist

FR min >FR malalt 8x’

Dreher M et al. Thorax 2010;65:303


Efecte del tractament –9.2 mmHg NIT


High, millora respecte basal:

dispnea en exercici

PCO2 dia 58-52

FEV1 110mL

CV 220mL

QoL (SRIQ)

Tolerància: 4 rebuig LOW

7.7 h / dia HIGH vs 4.6 LOW

Tolerància a llarg plaç ??

Hiperinsuflació a llarg plaç??

VMD: MPOCRecomanacions

1. Diagnòstic corrrecte

2. Tractament òptim

3. Consideracions psicosocials, edat, QoL

4. Motivació del malalt


1. Diagnòstic corrrecte: Espiro-Volums (TLC)

VALORAR:

- SAHS: estudi son-CPAP

- Obesitat: Pèrdua de pes

- Altres causes d’hipoventilació:

Cifosi, paquipleuritis, NMS

OH, sedants, H Tiroïdals


2. Tractament òptim

- Stop tabac

- Inhaladors, tècnica

- Teofilina

- Rehabilitació

- OCD

- PaO2 < 55 mmHg

- PaO2 55-59 mmHg

HTP. Cor pulmonale. Arítmia

Ht > 55%

Alteració intel.lectual

MPOC: OCDIndicacions

MRC. Lancet 1981; i:681-85.

NOTT. Ann Intern Med 1980;93:391-8.

MRC. Lancet 1981; i:681-85.

Homes (n = 66):

PaO2 51 mm Hg

PaCO2 54 mm Hg

Empitjora hipercapnia amb OCD?

38 pacients MPOC-IRHC

2 nits: fluxe habitual en repòs d’O2 o + 1 l/min

L’oxigenoteràpia es va associar a hipercapnització (23 vs 34%) i

acidosi, depenents del fluxe administrat...

Samolski et al. Respirology 2010;15:283

Empitjora hipercàpnia amb OCD?

38 pacients MPOC-IRHC

2 nits: fluxe habitual en repòs d’O2 o + 1 l/min

L’oxigenoteràpia es va associar a hipercapnització (23 vs 34%) i

acidosi, depenents del fluxe administrat...

...CANDIDATS A VNI?

Samolski et al. Respirology 2010;15:283

VMD: MPOCCriteris d’indicació (I)

- PaCO2 > 55 mmHg

- PaCO2 50-55 i dessatura nit (5min

VMD: MPOCCriteris d’indicació (II)

- Hipercàpnia que empitjora en tractament màxim,

incloent OCD

- Ingressos IRH repetits, VNI aguda en bona resposta

- Dificultat de weaning

n = 91

67.5 anys

77 homes (85%)

IMC 29

Obès 41% / SAHS 47%

FEV1 30.6%

Inici programat 53%

GSA bassal PO2/PCO2 53/60

mes 59/50

Retirats 10 intolerància

2 trasplantament

Morts 41 (51%)

Supervivència:

80% a 2 anys

40% a 6 anys

VMD: MPOCSerie H. Vall d’Hebron (n = 91)

VMD: MPOCRESUM

- Motivació

- IPAP >16-18 / EPAP 4-6 cm H2O

- Nit ± dia

- PaCO2 > 50-55

- Població “diana”??...en el marc d’estudis controlats

VMD en la Malaltia Pulmonar Obstructiva Crònica (MPOC)...VMD en la Malaltia Pulmonar Obstructiva...

Documents

Transcript of VMD en la Malaltia Pulmonar Obstructiva Crònica (MPOC)...VMD en la Malaltia Pulmonar Obstructiva...