GUIA DE PRÀCTICA CLÍNICA MALALTIA PULMONAR · PDF fileguia de prÀctica...

GUIA DE PRÀCTICA CLÍNICA

MALALTIA PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÒNICA (MPOC)

SISTEMA INTEGRAT DE SALUT A OSONA (SISO)

6 de juny de 2007

Guía de práctica clínica de la MPOC

S I S O 2

PREÀMBUL Primera edició de la guia 4 d’octubre de 2005.

Darrera revisió 6 de juny de 2007.

Propera revisió segons acord grup elaborador i segons publicacions de

referència als 3 anys.


S I S O 3

INDEX I) TAULES D’EVIDÈNCIA CIENTÍFICA 5 II) ABREVIATURES 6 III) GUIES CONSULTADES 8 IV) CANVIS EN RELACIÓ A LA GUIA 2005 10 1- INTRODUCCIÓ. IMPACTE DE LA MPOC. EPIDEMIOLOGIA 11

1.1 Definició 11 1.2 Classificació de l’estadiatge 14

2- PATOGÈNESI 15

2.1 Anatomia patològica i fisiopatologia 15 3- FACTORS DE RISC 16

3.1 Tabaquisme 16 3.2 Altres 16

4- DIAGNÒSTIC 18

4.1 Clínica 18 4.2 Exploració física 18 4.3 Valoració inicial 19 4.4 Altres proves 20 4.5 Valoració seguiment 21 4.6 Criteris de control adequat 20

5- DIAGNÒSTIC DIFERENCIAL 22 6- TRACTAMENT 23

6.1 Mesures preventives 23 6.2 Mesures que augmenten l’expectativa de vida 24 6.3 Tractament farmacològic 25 6.4 Rehabilitació 32 6.5 Ventilació mecànica a domicili 34 6.6 Tractaments quirúrgics 35 6.7 Tractament de la patología associada 35

7- CAUSES I TRACTAMENT DE LES EXACERBACIONS 36

7.1. Tractament de les exacerbacions 36 7.2. Criteris de gravetat de l’exacerbació de la MPOC 38

8- CIRCUÏTS ASSISTENCIALS. CRITERIS DE DERIVACIÓ 41 8.1 A l’atenció primària 41 8.2 Seguiment des de l’atenció primària 41 8.3 Criteris de derivació al pneumòleg 42 8.4 Hospital de dia 42 8.5 Hospitalització domiciliària 43 8.6 Criteris d’hospitalització 43 8.7 Criteris de derivació al nivell sociosanitari des de l’atenció

hospitalària o primària 43 8.8 Criteris d’atenció domiciliària 44


S I S O 4

9- PLA DE CURES ESTANDARDITZAT DEL PACIENT AMB MPOC 45 10- CONTINUUM DEL PACIENT 47 IV) CONF LICTE D’INTERESSOS 48 V) EQUIP DE SUPORT I EQUIP D’ELABORCIÓ 49 VI) ANNEXOS 50

ANNEX 1 Escala Medical Research Council (MCR) per a díspnea 50 ANNEX 2 Condicions de l’espirometria 51 ANNEX 3 Fulletó de preparació de l’espirometria per lliurar al pacient 53 ANNEX 4 Prova dels 6 minuts de marxa (Walking Test) 54 ANNEX 5 Pulsioximetria 55 ANNEX 6 Pla de cures estandarditzat del pacient amb MPOC 57 ANNEX 7 Recomanacions per al pacient amb MPOC 60 ANNEX 8 Instruccions per a la correcta utilització dels sistemes

de medicació inhalatòria 62 ANNEX 9 Tècniques de rehabilitació pulmonar 67 ANNEX 10 Taula resum de les recomanacions de la GPG de la MPOC 73 ANNEX 11 Requeriments de la GPC de la MPOC per àmbits 74

VII) INDICADORS 75 VIII) BIBLIOGRAFIA 76


S I S O 5

I) TAULA D’EVIDÈNCIA CIENTÍFICA

Categoria d’evidència

Origen de l’evidència Definició

A Estudis aleatoritzats i controlats (EAC). Gran quantitat de dades

L’evidència prové dels resultats de EAC ben dissenyats que proporcionen un patró consistent de troballes en la població a la que es realitza la recomanació. La categoria A precisa un important nombre d’estudis que inclou un gran nombre de participants

B Estudis aleatoritzats i controlats (EAC). Dades limitades

L’evidència prové dels resultats d’estudis d’intervenció que inclouen només un limitat nombre de pacients, anàlisi post hoc o en subgrups, de EAC o metaanàlisi de EAC. En general s’aplica la categoria B quan existeixen pocs estudis aleatoritzats, o aquest són de mostra de mida petita o van ser realitzats en poblacions diferents a la que es dirigeix la recomananció, o els resultats són d’alguna manera inconsistents

C Estudis no aleatoritzats. Només observacionals

L’evidència prové dels resultats d’estudis no controlats o no aleatoritzats o estudis observacionals

D Opinió d’un comitè de consens

Aquesta categoria només s’utilitza en casos en que es considera de valor realitzar alguna recomanació i que la bibliografia clínica en la matèria és insuficient per justificar la seva classificació en alguna de les altres categories. El comitè de consens es basa en l’experiència clínica o en el coneixement de que no reuneixen els criteris descrits en les categories anteriors


S I S O 6

II) ABREVIATURES

ABAP Agonistes beta-2 de vida perllongada ABAC Agonistes beta-2 de vida curta BK Bacil de Koch DLCO Capcitat de difusió del monòxid de carboni FEV1 Volum espiratori forçat en el primer segon FVC Capacitat vital forçada FR Freqüència respiratòria IgE Immunoglobulina E IMAO Inhibidors de la monoaminoxidasa IMC Índex de massa corporal KPa Kilopascals MPOC Malaltia pulmonar obstructiva crònica PaCO2 Pressió arterial parcial de diòxid de carboni PaO2 Pressió arterial parcial d’oxigen PADES Programa d’atenció domiciliària equip de suport PBD Prova de broncodilatació Rx Radiografia SAOS Síndrome d’apnees obstructives durant el son SatO2 Saturació arterial d’oxigen TAC Tomografia axial computaritzada TBC Tuberculosi


S I S O 7

ABREVIATURES: Equivalència castellà-anglès

Taula 1.Abreviatures i símbols d’ús habitual amb les seves equivalències en castellà i anglès

Castellà Anglès

VOLUMS Volum corrent, volum normal o volum tidal Volum de reserva inspiratori Volum de reserva espiratori Volum residual

VT

VRI

VRE

VR

TV

IRV

ERV

RV

CAPACITATS Capacitat vital, o capacitat vital lenta Capacitat inspiratòria Capacitat residual funcional Capacitat pulmonar total

CV o CVL

CI

CRF

CPT

VC o SVC

IC

FRC

TLC

MESURES ESPIROMÈTRIQUES Capacitat vital forçada Volum espiratori forçat en el primer segon Relació FEV1/FCV Índex de Tiffeneau Fluxe espiratori forçat entre el 25% - 75% de la FVC Fluxe espiratori màxim

CVF

VEMS

VEMS/CVF

VEMS/CV

FEF25-75%

FEM

FVC

FEV1

FEV1/FVC

o FEV1%

FEV1/VC

FEF25-75%

PEF

Taula treta de Cimas JE, Pérez J. Grupo de Patología respiratòria en Atención Primaria del principado de Asturias. GRAPPA. Taller de Espirometría en atención primaria. Madrid: Ediciones EMISA, 2003. 1 Es recomana internacionalment l’ús de les sigles angleses.


S I S O 8

III) GUIES CONSULTADES • Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD).

Estrategia global para diagnóstico, tratamiento y prevención de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Reunión de trabajo NHLBI/WHO. National Institutes of Health. National Heart. Lung, and Blood Institute. March 2006.

• GOLD: Pocket Guide to COPD Diagnosis, Management and

Prevention. A Guide for Health Care Professionals. Revised December 2006. http://www.goldcocpd.org.

• Guía clínica de diagnóstico y tratamiento de la enfermedad

pulmonar obstructiva crónica. Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR). Elsevier Doyma, S.L. 2007

• The COPD Booklet. Guidelines to Best Practice for Management of

Stable COPD. The COPD Board, Northern Region, Guideline Development Group. New Zealand 1999.

• Guia de maneig de la malaltia pulmonar obstructiva crònica. Guies

per a la pràctica clínica. Grup Sagessa 2000. • Manual de práctica clínica en Atención Primaria EPOC. Scientific

Communication Mangement, S.L. 2002 • Guia de EPOC. Fisterra. com. Atención Primaria en la red. Guias

Clínicas 2001; 1 (9). • Programas Básicos de Salud semFYC: EPOC. Madrid: Ediciones

Doyma, 1999. • EPOC en Atención Primaria. Guía de práctica clínica basada en la

evidencia. SAMFYC. www.juntadeandalucia.es/salud • Atenció a la malaltia pulmonar obstructiva crònica (MPOC). Línia

de producte. Hospital General de Vic, 2002. • Enfermedad Pulmonar Obstructiva crónica. Proceso Asistencial

Integrado. –(Sevilla):Consejeria de Salud, (2002) 116p; 24cm. www.csalud.junta-andalucia.es/plancalidad

• Proyecto Norma de enfermería. PrNE IG 88. Intervenciones definidas

para el DRG 88. Febrero 2002. ISECS Instituto Superior de acreditación para el desarrollo de la enfermería y otras ciencias de la salud.

• Serra Batlles, J. Trajectòria MPOC curta estada. Febrer 2004. Hospital

General de Vic


S I S O 9

• Malatia pulmonar obstructiva crònica. Protocol 2002-03. ABS Manlleu. Mercè Villaró Gabarrós, MIR MfiC, Ester Casrtell Ariño, Metge Adjunt ABS Manlleu.

• Protocol d’Actuació en: Limitació crònica al flux aeri (LCFA;OCFA) i

Asma bronquial. Juny 1998. ABS Sta. Eugènia de Berga. • Estratègies de Salut per a l’any 2010. Pla de Salut de Catalunya

2002-2005. Generalitat de Catalunya. Departament de Sanitat i Seguretat Social. 2003.

• Guia Farmacoterapèutica d’Osona. SISO, març 2004.


S I S O 10

IV. CANVIS EN RELACIÓ A LA GUIA 2005 − Definició L’MPOC és una malatia prevenible i tractable amb alguns efectes importants extrapulmonars que poden contribuir a la severitat individual d’alguns pacients. El component pulmonar es caracteritza per una limitació del flux aeri no totalment reversible. La limitació del flux aeri,habitualment és progressiva i associada a una resposta inflamatoria anormal del pulmó a partícules nocives o gasos.

− Classificació estadiatge de la MPOC d’acord amb la revisió GOLD 2006 La classificació espiromètrica ara inclou 4 estadis: L’I: lleu, el II: moderat, el III sever i el IV molt sever. La cinquena categoria estadi 0: en risc que apareixia en el document de 2005 no s’inclou com estadiatge de la MPOC, no hi ha evidència que els individus classificats “En risc” –espirometria normal i símptomes crònics (tos, augment producció esput) necessàriament progressin a estadiatge I, n’obstant la importància que el missatge que la tos i l’espectoració crònica no és normal i s’ha de valorar la causa.


S I S O 11

1. Introducció. Impacte de la malaltia pulmonar obstructiva crònica (MPOC). Epidemiologia La MPOC constitueix actualment un problema de salut pública de primera magnitud a tot el món ja que a més de la seva elevada prevalença ocasiona una morbimortalitat notable i un important impacte en la qualitat de vida de les persones que la pateixen i elevats costos sanitaris i socials. L’estudi epidemiològic més important realitzat a Espanya (IBERPOC) sobre més de 4.000 persones indica una prevalença de la MPOC del 9%, en adulta entre 40 i 70 anys2. Dins d’aquest estudi, la zona de Catalunya que va ser estudiada fou la població de Manlleu, amb una revisió de 539 individus, trobant una prevalença del 18% de la població major de 60 anys, xifra superior a les altres zones estudiades (a la nostra Comarca pot representar unes 20.000 persones). A Catalunya, l’MPOC, bronquitis i emfisema, a l’any 2000 van suposar una taxa de 42.29 morts per 100.000 habitants, i encara s’hi hauria de sumar bona part de la mortalitat declarada per infeccions respiratòries agudes (1,62/100.00 hab.) i per pneumònies (12,80/100.000 hab.) que tenen una especial incidència en els pacients MPOC3. Es considera la MPOC com la quarta causa de mortalitat al nostre país, sent el motiu del 10-12% de les consultes a l’atenció primària i del 35% de les consultes de pneumología4 . El cost derivat de l’atenció als malalts amb MPOC és molt elevat; s’ha calculat que un malalt amb MPOC genera un cost sanitari directe mitjà de 1.876 €/any5, ocasionant en despesa el 0,2% del producte interior brut6, així com un 35% de les incapacitats laborals permanents. La taxa d’hospitalització per malalties respiratòries l’any 2000 a Catalunya va ser de 18,6/1.000 habitants3. La prevalença de la MPOC va lligada a l’hàbit tabàquic. Les darreres dades disponibles informen que el 33,7% de la població espanyola major de 16 anys és fumadora, apreciant-se un increment de l’hàbit en dones d’edats compreses entre els 16 i els 25 anys. Això fa esperar un increment de la prevalença de la MPOC7

1.1. Definició L’MPOC és una malatia prevenible i tractable amb alguns efectes importants extrapulmonars que poden contribuir a la severitat individual d’alguns pacients. El component pulmonar es caracteritza per una limitació del flux aeri no totalment reversible. Aquesta limitació habitualment és progressiva i associada a una resposta inflamatoria anormal del pulmó a partícules nocives o gasos. En aquest concepte actualment, s’engloben dues entitats: bronquitis crònica i emfisema. El diagnòstic de MPOC ha de considerar-se en qualsevol pacient que presenti, de forma crònica, símptomes com ara tos, augment de la producció d’esput o dispnea, i/o antecedents d’exposició als factors de risc de la malaltia.


S I S O 12

El diagnòstic es confirma mitjançant l’espirometria. La constatació d’un índex FEV1/FVC <70% postbroncodilatador confirma la presència de limitació del flux aeri que no és completament reversible (veure abreviatures taula 1) S’ha de diferenciar la MPOC d’un altra entitat clínica també molt freqüent que cursa amb díspnea: l’asma (figura 1)


S I S O 13

Sospita clínica de MPOC • Símptomes compatibles • Fumador • > 40 anys

Figura 1. Diagnòstic diferencial entre MPOC i Asma

ESPIROMETRIA

FORÇADA

No MPOC Revaloració

PATRÓ NO OBSTRUCTIU PATRÓ OBSTRUCTIU

ESTUDI DE PATOLOGIA RESTRICTIVA • DLCO •Mesura volumens estàtics (TLC, FRC, RV)

PBD + PBD -

• REVALORACIÓ • Registre domiciliari PEF • TRACTAMENT (broncodilatadors i corticöides inhalats o orals)

• Variabilitat del PEF positiva • Reversibilitat total

• Variabilitat del PEF negativa • Reversibilitat no total

ASMA

MPOC

NORMAL

PBD: Prova broncodilatadora; DLCO: Test de transferència de monòxid de carboni; TLC: Capacitat pulmonar total; FRC: capacitat residual funcional; RV: Volum residual; PEF: Fluxe espiratori màxim. Algoritme modificat de Programas Básicos de Salud semFYC: EPOC. Madrid: Ediciones DOYMA, 1999.


S I S O 14

1.2. Classificació de l’estadiatge Es proposa una classificació de la gravetat de la malaltia simplificada en quatre estadiatges (taula 2).

Taula 2. Classificació de l’estadiatge de la MPOC

Estadiatge Característiques I: MPOC lleu • FEV1/FVC <70%

• FEV1 ≥80% del de referència • Amb o sense símptomes crònics

II: MPOC moderada • FEV1/FVC <70% • 50% ≤ FEV1 <80% ref. • Amb o sense símptomes crònics

III: MPOC severa • FEV1/FVC <70% • 30% ≤ FEV1 <50% ref. • Amb o sense símptomes crònics

IV: MPOC molt severa • FEV1/FVC <70% • FEV1 <30% ref. o FEV1 <50% ref. més insuficiència respiratòria o cardíaca dreta

Tots els valors de FEV1 es refereixen a la mesura realitzada després de broncodilatació. Insuficiència respiratòria: pressió parcial d’oxigen arterial (PaO2) inferior a 8 kPa (60 mmHg) amb o sense pressió parcial de CO2 arterial (PaCO2) superior a 6,7 kPa (50 mmHg), respirant aire ambient i al nivell del mar.


S I S O 15

2. Patogènesi La MPOC es caracteritza per la presència d’un procés inflamatori crònic que afecta a les vies aèries, el parènquima i la circulació pulmonar. La prevalença de la MPOC és més alta en països on l’hàbit de fumar ha sigut, o encara és, més comú, mentre que és més baixa en aquells altres on el consum del tabac està menys estès o el consum de tabac per individu es més reduït. Existeix una relació clarament identificada entre l’exposició al tabac i un deteriorament de la funció pulmonar en malalts que és fàcilment detectable mitjançant espirometria forçada1.

2.1. Anatomia patològica i fisiopatologia La destrucció del parènquima pulmonar ocasiona la formació d’emfisema centrolobulillar que comporta dilatació i destrucció de bronquiols respiratoris. Les alteracions anatomopatològiques pulmonars son responsables dels canvis fisiològics corresponents característics de la malaltia, com ara hipersecreció mucosa, disfunció ciliar, limitació del fluxe aeri, hiperinsuflació pulmonar, anomalies de l’intercanvi gasós, hipertensió pulmonar i cor pulmonale. La hipersecreció mucosa i la disfunció ciliar son responsables de la tos crònica i l’augment de la producció d’esput.


S I S O 16

3. FACTORS DE RISC 3.1. TABAQUISME. Un 38,4% de la nostra població són fumadors actius, 56,4% d’homes i 21,3% de dones, i l’associació del tabac amb la MPOC està ben establerta. Els fumadors presenten una prevalença més alta d’anormalitats de la funció pulmonar i símptomes respiratoris, una major proporció anual de reducció del FEV1 i una taxa de mort per MPOC superior a la dels no fumadors8. No tots els fumadors desenvolupen una MPOC clínicament significativa, la qual cosa suggereix que els factors genètics deuen modificar el risc individual. L’exposició passiva al fum del tabac també pot contribuir a tenir símptomes respiratoris i MPOC, per l’increment de la càrrega total de partícules i gasos inhalats9,10. Fumar durant l’embaràs també pot posar en risc al fetus, afectant el creixement intrauterí i desenvolupament del pulmó11.

Està demostrat que deixar el tabac, té un efecte beneficiós retardant el descens del FEV1, sobretot en edats mitjanes de la vida.

3. 2. ALTRES

3.2.1. EDAT. La prevalença de símptomes respiratoris en general, expectoració crònica i obstrucció crònica al fluix aeri, és més gran en els grups de més edat, tant per dones com per homes. 3.2.2. SEXE. El paper del sexe com a factor de risc de MPOC es encara incert. En el passat, la majoria d’estudis demostraven una major prevalença i mortalitat a causa de MPOC entre els homes 12,13 . Estudis més recents14 demostren que la prevalença de MPOC es quasi bé igual en homes que en dones, la qual cosa probablement reflexa canvis en els hàbits tabàquics. 3.2.3. NIVELL SOCIOECONÒMIC. Alguns estudis americans han trobat una prevalença més alta de obstrucció crònica al fluix aeri entre les classes que tenen un baix nivell cultural15. Probablement això estaria en relació a causes macroambientals (àrea de residència, ocupació) i microambientals (tabac, alcohol,…). 3.2.4 FACTORS GENÈTICS FAMILIARS. L’any 1963 es va descobrir que el dèficit de alfa-1-antitripsina es relacionava directament amb un tipus d’emfisema16 i, posteriorment, molts treballs han confirmat aquesta associació17. El tabaquisme augmenta notablement el risc de patir aquest tipus de malaltia.


S I S O 17

També l’atòpia, amb proves cutànies d’al·lèrgia positiva a hiperreactivitat bronquial, s’ha mostrat com a factor de risc per patir un descens anual del FEV1 superior a l’esperat per l’edat. 3.2.5. EXPOSICIÓ MEDIAMBIENTAL. Encara que els efectes de tenir nivells més o menys alts de NO2 i SO4 a l’atmosfera son difícils d’avaluar, se sap que la inhalació accidental de qualsevol d’ells és capaç de produir irritació de les vies respiratòries, bronquiolitis, edema pulmonar i mort18. També s’ha observat un augment en el nombre d’admissions en els serveis d’urgències dels hospitals per asma i MPOC en relació amb alts nivells de pol·lució. 3.2.6. EXPOSICIÓ OCUPACIONAL. Quan l’exposició a pols i substàncies químiques laborals (vapors irritants, fums) és perllongada i de suficient magnitud pot provocar l’aparició de MPOC, independentment del fum del tabac, i incrementar el risc de patir la malaltia en cas de que també coexisteixi el tabaquisme19 . 3.2.7. INFECCIONS. L’antecedent d’infeccions respiratòries greus a la infància s’ha associat a una reducció de la funció pulmonar i a un increment dels símptomes respiratoris en l’edat adulta20.


S I S O 18

4. DIAGNÒSTIC

El diagnòstic de la MPOC es realitza per espirometria amb un FEV1/FVC<70%.

4.1 CLÍNICA Els pacients amb MPOC lleu poden no tenir o tenir mínims símptomes (taula 3). {Grau de recomanació- nivell d’evidència B}. És freqüent que els pacients amb MPOC tinguin una llarga fase assimptomàtica o que, en la majoria d’ells, pot no haver símptomes fins que el FEV1 es trobi per sota dels 50% del seu valor teòric21 {Grau de recomanació- nivell d’evidència A}.

Els símptomes no sempre tenen correlació amb el FEV1

22 {Grau de recomanació- nivell d’evidència A}.

Taula 3. Clínica suggestiva de MPOC

Tos crònica23 Sovint present durant tot el dia

Producció crònica d’esput Dispnea

Progressiva (empitjora amb el temps) Persistent (cada dia) Pitjor durant les infeccions respiratòries

Font: modificada de “EPOC en atención primaria. guia de práctica clínica basada en la evidencia”. SAMFyC”.

Si apareixen alguns d’aquests símptomes, s’ha de considerar la possibilitat de que es tracti un pacient amb MPOC i s’ha de practicar una espirometria

4.2. EXPLORACIÓ FÍSICA

L’examen físic és de poca utilitat diagnòstica en la MPOC24. Els signes que podem trobar seran:

• Roncus i sibilants en les aguditzacions. • Espiració allargada i hipofonesi en l’emfisema. • Ocasionalment es poden trobar crepitants • Cianosi • Acropaquia • Taquipnea • Activitat de la musculatura respiratòria accessòria


S I S O 19

• Signes d’insuficiència cardíaca dreta (ingurgitació jugular, reflux hepatojugular, embassament pleural , edemes …)

• Incoordinació del moviments de la caixa toràcica o respiració paradoxal de la paret abdominal durant la inspiració.

• Flapping i somnolència si hi ha hipercàpnia important.

4.3. VALORACIÓ INICIAL

• Anamnesi • Escala díspnea 25 • Espirometria

Opcional: • Índex de massa corporal (IMC) • Test de marxa de 6 minuts26

4.3.1. ESCALA DE DISPNEA La dispnea és el símptoma més incapacitant de la MPOC, per això és important poder valorar adequadament i mesurar-la per a poder classificar als nostres malalts i comprovar si s’han produït canvis amb les nostres intervencions terapèutiques. L’escala clínica de dispnea de la MRC i la de Sadoul permeten mesurar la dispnea de forma senzilla (veure annex 1). 4.3.2. ESPIROMETRIA. Prova broncodilatadora Permet mesurar el FEV1 i és la prova diagnòstica del pacient amb MPOC27. També pot ser útil per a valorar l’estadiatge de la malaltia. Es considera que hi ha obstrucció al flux aeri quan la relació FEV1/ FVC(capacitat vital forçada) és inferior al 70%. Basat en els nivells del FEV1 es pot valorar l’estadiatge de la malaltia segons la taula 1.

Sempre s’ha de fer una prova boncodilatadora, que es considera positiva si hi ha una milloria del FEV1 superior al 12% 28 . Una prova broncodilatadora positiva o en la que el FEV1 es normalitzi, qüestiona el diagnòstic de MPOC i suggereix asma bronquial.

4.3.2.1. Condicions de l’espirometria L’espirometria s’ha de realitzar en determinades condicions i requereix una tècnica estandarditzada (veure annex 2 i 3). Als pacients amb MPOC moderada o severa, es recomana la pràctica d’una espirometria forçada bianual i si és molt severa, anual. Malgrat això, en pacients que han abandonat l’hàbit tabàquic i romanen assimptomàtics, la determinació del FEV1 anual pot no ser necessària.


S I S O 20

L’screening amb l’espirometria no sembla augmentar el percentatge d’abandó tabàquic en pacients amb MPOC identificats amb l’espirometria29 {Grau de recomanació- nivell d’evidència A}. 4.3.3. TEST DE LA MARXA DE 6 MINUTS (Veure annex 4) 4.4. ALTRES PROVES 4.4.1. Exàmen radiològic La radiografia de tòrax no és diagnòstica en la MPOC, però es de gran valor per a excloure diagnòstics alternatius 30. La valoració inicial d’un pacient amb MPOC ha d’incloure la pràctica d’una radiografia de tòrax. S’ha de repetir quan es sospiti patologia associada30. No es recomana la TAC de forma rutinària. 4.4.2. Pulsioximetria La pulsioximetria és un mètode no invasiu que mesura la saturació d’oxigen de la sang arterial, però no informa de la pressió d’oxigen (PaO2), de la de diòxid de carboni (Pa CO2) o el Ph. Per tant, no substitueix a la gasometria en la valoració completa del malalts respiratoris. Però supera a la gasometria en la valoració ràpida i en la monitorització d’aquests malalts. Els aparells disponibles són molt fiables per a valors entre el 80 i 100%, però la seva fiabilitat disminueix per sota d’aquests valors.31

Quan cal sol·licitar una pulsioximetria?

• Dispnea moderada o greu • FEV1 < 1litre

Quin significat té?

• Una SaO2 < 90% indica hipoxèmia (sensibilitat del 100% i especificitat del 86%). Han de ser considerats greus i la seva situació s’ha de millorar (valorar gasometria, aportació d’oxigen suplementari, medicació broncodilatadora, o fins i tot intubació i ventilació mecànica).

• Entre el 90 i el 95% poden requerir actuació immediata, segons la situació clínica.

• Els malalts amb saturació superior al 95% no requereixen actuació immediata. Veure annex 5

4.4.3. Gasometria arterial Les indicacions d’aquesta prova son:

• Dispnea moderada o greu amb pulsioximetria amb SaO2 < 90% • FEV1 < 1litre amb pulsioximetria amb SaO2 < 90% • Signes d’hipertensió pulmonar • Poliglobúlia (Hematòcrit >55% homes i >47% dones) • Insuficiència cardíaca congestiva • Cor pulmonale • Alteracions respiratòries associades al son o agreujades per la son • Establir, revisar i controlar les indicacions d’oxigenoteràpia continua

domiciliària.


S I S O 21

• Si es sospita insuficiència respiratòria aguda. Aquesta es defineix per una PaO2 < 8,0 kPa (60 mmHg) amb o sense una PaCO2 > 6,0 kPa (45 mmHg), respirant aire ambient al nivell del mar. 4.4.4. Investigació del dèficit de alfa-1-antitripsina Es d’interès identificar la existència d’un dèficit d’alfa-1-antitripsina en pacients:

• joves (<45 anys) no fumadors que desenvolupin una MPOC • antecedents familiars greus d’emfisema • dèficit familiar d’alfa-1-antitripsina

4.4.5. Electrocardiograma. Útil si es sospita cor pulmonale o arítmies cardíaques 4.4.6. Hemograma Per a valorar poliglobulia secundària a la hipòxia crònica, o una leucocitosi amb neutrofília que suggerirà una malaltia infecciosa acompanyant. També es pot observar però, leucocitosi en els pacients fumadors i durant el tractament amb esteroides. 4.4.7. Polisomnografia. Quan cal sol·licitar una polisommografia?

• Si se sospita una síndrome d’apnea obstructiva durant la son (SAOS) • Desaturacions nocturnes en pacients amb poliglobula i cor pulmonale

amb PaO2 diürnes superiors a 60 mm Hg. Cal pensar que ens trobem davant d’una SAOS en: roncadors (100% dels cassos), hipersòmnia diürna (90%), apnees nocturnes de >10 segons (50%). 4.4.8. PPD i Microbiologia. Si es sospita de TBC. 4.5. VALORACIÓ SEGUIMENT

• Anamnesi- Anual • Escala de dispnea - Anual • Espirometria

- Moderada i Severa -Bianual - Molt severa -Anual

4.6. CRITERIS DE CONTROL ADEQUAT DEL PACIENT

• Abandó de l’hàbit tabàquic • Utilització correcte de la medicació i, en el seu cas, de l’oxigen. • Manteniment d’un hematòcrit < 55% • Manteniment d’una PaO2 >70 mm Hg • Disminució dels ingressos hospitalaris


S I S O 22

5. DIAGNÒSTIC DIFERENCIAL El diagnòstic diferencial de la MPOC ha de fer-se fonamentalment amb l’asma bronquial, patologia respiratòria obstructiva igualment prevalent (taula 1), La MPOC engloba actualment dues entitats diferents: l’emfisema la bronquitis crònica (taula 4). Taula 4. Característiques diferencials entre emfisema i bronquitis crònica. Característiques Emfisema

Bronquitis Crònica

Edat 60 anys 50 anys Aspecte Astènic Obès Auscultació Espiració allargada

Murmuri vessicular disminuït

Taquipnea

Roncus i sibil·làncies

Musculatura accessòria Si No Dispnea Greu Lleu Tos Després de la dispnea Abans de la dispnea Esput Poc, mucós Abundant, purulent Infeccions bronquials Poc freqüents Més freqüents Insuficiència respiratòria En terminals Episodis repetits Rx tòrax Hiperinsuflació

Bulles Silueta cardíaca petita

Augment trama broncopulmonar Cardiomegàlia

PaCO2 35 – 40mmHg 50 – 60mmHg PaO2 65 - 75mmHg 45 – 60mmHg Hematòcrit 35 – 45% 50 – 55% Hipertensió pulmonar

En repòs Fent exercici

Absent o lleu

Moderada

Moderada o intensa

Empitjora Cor pulmonale En fase terminal Freqüent DLCO Disminuïda Normal o lleument Alteració del son No Si


S I S O 23

6. TRACTAMENT S’ha d’informar al pacient per a aconseguir la seva participació activa en la teràpia. Els objectius del tractament de la MPOC han de ser:

• Abandonar l’hàbit tabàquic • Alleugerir els símptomes i prevenir les aguditzacions • Millorar la qualitat de vida i la tolerància a l’exercici • Preservar la funció pulmonar o reduir el deteriorament • Augmentar la supervivència • Prevenir, detectar i tractar precoçment les complicacions • Minimitzar els efectes adversos de la medicació

6.1. MESURES PREVENTIVES 6.1.1. Abandonament de l’hàbit tabàquic

L’abandonament de l’hàbit tabàquic és l’única mesura eficaç per reduir el risc de desenvolupar una MPOC i aturar la seva progressió {Grau de recomanació- nivell d’evidència A}. Un consell breu a un fumador sobre la necessitat d’abandonar l’hàbit de fumar pot ser eficaç, i es el mínim que s’ha de fer amb cada fumador en cada visita33 {Grau de recomanació- nivell d’evidència A}.

6.1.2. Exposició laboral i contaminació ambiental Sembla ser que són factors de risc de desenvolupament de MPOC, però són insignificants davant del tabac. 6.1.3. Altres aspectes de l’educació dels pacients amb MPOC. L’educació del malalt respiratori crònic és un procés en el que es pretén influir en els hàbits i actituds del pacient, amb la finalitat de millorar la seva qualitat de vida. Apart d’ensenyar als pacients i familiars un seguit de coneixements i habilitats per augmentar el control de la malaltia, es vol afavorir l’acceptació de la patologia amb les limitacions que comporta, proporcionant autonomia. Si be l’educació no millorarà la capacitat d’exercici ni la funció pulmonar dels pacients, pot desenvolupar un paper per optimitzar les seves habilitats, la seva capacitat per suportar la malaltia i el seu estat general de salut. A més, l’educació és eficaç per assolir certes fites específiques, incloent l’abandonament de l’hàbit de fumar {Grau de recomanació- nivell d’evidència A}, la discussió i comprensió d’aspectes relacionats amb els desitjos i decisions sobre les cures mèdiques al final de la vida34 {Grau de recomanació- nivell d’evidència B} i la millora de la resposta dels pacients a les exacerbacions35 {Grau de recomanació- nivell d’evidència B}.


S I S O 24

Els temes més apropiats que ha de cobrir un programa educatiu inclouen:

• Abandonament de l’hàbit de fumar • Informació bàsica sobre la MPOC • Conceptes generals de la terapèutica i aspectes específics del

tractament mèdic • Cal tenir cura en la utilització de fàrmacs sedants. • Aconsellar no utilitzar fàrmacs que poden produir broncospasme,

sobretot els betabloquejants, incloent els col·liris • Habilitats per l’autotractament • Explicar quin estil de vida pot ser més saludable (dieta, exercici…) • Estratègies per a reduir la sensació de la dispnea • Consells sobre quan demanar ajuda • Presa de decisions i autotractament de les exacerbacions • Fisioteràpia respiratòria • Cal adequar els temes a tractar a cada pacient, segons el seu grau de

severitat. 6.1.4. Vacunes

• Vacuna de la grip: Pot reduir la malaltia greu i la mort en pacients amb MPOC al voltant d’un 50%36,37 {Grau de recomanació- nivell d’evidència A}.

• Vacuna antipneumocòccica38: Es recomana a tots els pacients en el moment de diagnosticar-se de MPOC. Si la vacunació s’ha realitzat abans dels 65 anys, cal revacunar als 5anys. {Grau de recomanació- nivell d’evidència B}.

6.2. MESURES QUE AUGMENTEN L’EXPECTATIVA DE VIDA Les úniques mesures que augmenten l’expectativa de vida són: 6.2.1. Supressió del tabac

És imprescindible. És la mesura terapèutica més important en tots els estadiatges i fases de la malaltia

6.2.2. Oxigen Els objectius de l’oxigenoteràpia a llarg termini són augmentar la PaO2 en condicions basals com a mínim fins 8,0 kPa (60 mmHg) al nivell del mar i en repòs, i/o la SatO2 fins com a mínim 90%, la qual cosa preservarà la funció vital dels diversos òrgans, assegurant un subministrament adequat d’oxigen. Actualment la prescripció d’oxigen domiciliari, segons la normativa del CATSALUT i el Ministeri l’ha de realitzar el pneumòleg. La indicació de l’oxigenoteràpia a llarg termini s’ha de fonamentar en la mesura de la PaO2 amb l’individu despert. La prescripció ha d’incloure sempre la font d’oxigen suplementari (gasos o líquid), el mètode d’administració, la durada i el flux que s’ha d’aplicar en repòs, durant l’exercici i durant el son.


S I S O 25

L’administració a llarg termini d’oxigen (> 15 hores per dia) en pacients amb insuficiència respiratòria crònica ha demostrat que augmenta la supervivència39 {Grau de recomanació- nivell d’evidència A}.

L’oxigenoteràpia a llarg termini s’indica generalment en pacients amb MPOC en estadiatge IV: MPOC molt severa en situació d’estabilitat clínica que presenten:

• Correcte i complet tractament farmacològic • Abstinència de tabac. • PaO2 igual o inferior a 7,3 kPa (55 mmHg) o SatO2 inferior a 88%,

amb o sense hipercàpnia; o PaO2 entre 7,3 kPa (55 mmHg) i 8,0 kPa (60 mmHg), o SatO2 de 89%, si existeixen evidències d’hipertensió pulmonar, edema perifèric suggestiu d’insuficiència cardíaca congestiva o policitèmia (hematòcrit > 55%).

Els pacients amb OCD han de seguir una visita anual amb el pneumòleg, incloent la realització d’espirometria i gasometria. Aquest servei coordinarà el control domiciliari d’oxigen per part del PADES (habitualment cada 2 mesos). La PaO2 empitjora durant els viatges en avió per la menor pressió de les cabines. La repercussió clínica d’aquest fenomen no es coneix, però seria recomanable proporcionar oxigen en els trajectes llargs en avió. La situació de MPOC inestable i la presència de quists o bulles contraindiquen el viatge en avió, ja que aquestes condicions empitjoren amb els canvis de pressió40

6.3. TRACTAMENT FARMACOLÒGIC

El tractament farmacològic s’utilitza per prevenir i controlar els símptomes, reduir la freqüència i la gravetat de les exacerbacions i millorar l’estat general de salut i la tolerància a l’exercici. Cap dels medicaments existents pel tractament de la MPOC ha demostrat poder reduir la pèrdua progressiva de la funció pulmonar a llarg termini, que és una característica diferencial d’aquesta malaltia 41-42{Grau de recomanació- nivell d’evidència A}.

6.3.1 Broncodilatadors Els broncodilatadors tenen un paper fonamental en el tractament simptomàtic de la MPOC43 {Grau de recomanació- nivell d’evidència A}. (Taula 5)


S I S O 26

Taula 5. Utilització dels broncodilatador

• La medicació broncodilatadora és clau pel tractament simptomàtic de la MPOC

{Grau de recomanació- nivell d’evidència A}. • És preferible la terapèutica inhalatòria • L’elecció entre agonistes beta-2, anticolinèrgics, teofilina o terapèutica combinada dependrà de la seva disponibilitat i de la resposta individual en quant a la milloria dels símptomes i efectes adversos • Els broncodilatadors es prescriuen seguint un règim a demanda o en forma regular per prevenir o reduir els símptomes {Grau de recomanació- nivell d’evidència A}. • Són preferibles els broncodilatadors inhalats d’acció perllongada a partir de l’estadiatge II. • La combinació de broncodilatadors pot millorar l’eficàcia i disminuir el risc d’efectes adversos en comparació amb l’augment de la dosi d’un sol broncodilatador {Grau de recomanació- nivell d’evidència A}.

La relació dosi-resposta per totes les classes de broncodilatadors és relativament plana, si s’utilitza el FEV1 com a variable de resposta. Els efectes secundaris són farmacològicament previsibles i dependents de la dosi (Taula 6).

Taula 6. Efectes secundaris dels fàrmacs broncodilatadors Efectes secundaris Observacions Beta-2 adrenèrgics Tos, irritació orofaríngea

Taquicàrdia, palpitacions Nerviosisme, tremolor Hipopotassèmia Nàusees i vòmits

Precaució en cardiopaties i hipo/hipertiroïdisme Precaució amb els IMAO* i els antidepressius tricíclics

Anticolinèrgics Sequedat Mal gust de boca Restrenyiment Retenció urinària

Contraindicats en la hipersensibilitat a l’atropina

Teofil.lines Arítmies auriculars i ventricular i convulsions tipus gran mal Cefalea, insomni, nàusees encara que estigui dins del rang terapèutic

La teofil.lina té risc d’intoxicació, cosa que no succeeix amb els altres broncodilatadors.

* IMAO: Inhibidors de la monoaminoxidasa. Els efectes secundaris en negreta són els més freqüents.


S I S O 27

Els efectes adversos són menys probables, i es resolen més ràpidament un cop suspès el medicament, amb el tractament inhalat que amb l’oral. Quan s’aplica el tractament per via inhalatòria, és essencial l’aprenentatge de la tècnica d’inhalació. A la Taula 7 s’inclouen els fàrmacs broncodilatadors més comunament utilitzats pel tractament de la MPOC: agonistes beta-2, anticolinèrgics, metilxantines i glucocorticoides. L’elecció dependrà de la disponibilitat de la medicació i de la resposta clínica. En pacients amb MPOC, totes les classes de broncodilatadors han demostrat que augmenten la capacitat d’exercici, sense que necessàriament es produeixin canvis significatius en el FEV1 {Grau de recomanació- nivell d’evidència A}. 6.3.1.1. Agonistes beta-2 de vida mitjana curta (ABAC) :salbutamol i terbutalina. La milloria clínica que obtenen els pacients amb MPOC amb la utilització d’agonistes beta-2 de vida mitjana curta no es correlaciona amb canvis als paràmetres de funció pulmonar (FEV1) {Grau de recomanació- nivell d’evidència A}. La forma correcta d’utilització d’aquests fàrmacs és a demanda segons els símptomes o abans de l’exercici27 {Grau de recomanació- nivell d’evidència A}. Dosis superiors a 800 µg de salbutamol al dia (8 inhalacions) o equivalent no serien recomanables a causa de l’increment d’efectes secundaris sense un clar efecte sobre la corba dosi-reposta {Grau de recomanació- nivell d’evidència A}.


S I S O 28

Taula 7. Presentacions més freqüents dels fàrmacs broncodilatadors

Fàrmaca Inhaladors (µg)b

Nebulitzador (mg)b

Oral (mg)b

Posologia

Agonistes beta-2 Vida mitjana curta Salbutamol

100-200

(aerosol cartutx) 10 2-4

(comp o

xarop)

200 µg / 4-6h. (màx. 1600 µg/dia a demanda) 2-4mg/6-8h (v.o)

Terbutalina

500 (turbuhaler)

- 2,5-5 (comp o sol.)

500 µg / 4-6h. (màx. 6000 µg/dia a demanda) 2,5-5mg / 8h. (v.o)

Vida mitjana llarga

Salmeterol

25 (aerosol) 50 (accuhaler)

- 50 µg / 12h. (màx. 100 µg/ 12h.)

Formoterol

12 (càps. inhal. o aerosol)

12 – 24 µg / 12h. (màx. 48 µg/dia)

4,5-9

(turbuhaler) 9 µg / 12-24h.

(màx. 36 µg/dia)

Anticolinèrgics Bromur d’ipratropi

20 (aerosol) 40 (inhaletes)

0,25-0,5

- 40µg / 6-8h. (dosi màx. aerosol =

240µg/dia) (dosi màx. Inhlaletes= 320

µg/dia) 0,5 mg / 6-8h. (nebulitzat) (dosi màx. nebul. 2mg/dia)

Tiotropi

18 (càps.inhal.) 18 µg (1 càps. Inhal) /dia

Metilxantinesc * Teofilina (d’alliberament lent)

- - 100-400

200-400 µg/12h. (monitoritzar nivells

plasmàtics 10-20 µg/ml) Glucocorticoides inhalats Budesonida

200 400

400 µg/12h.

Fluticasona

50 500

500 µg /12h.

Beclometasona

250 500 µg /12h.

Combinació d’agonistes beta-2 de llarga durada + glucocorticoides inhalats Formoterol/budesonida

160/4,5 320/9

320/9 µg /12h.

Salmeterol/fluticasona

50/100 50/250 50/500

50/500 µg /12h.

a: No tots el fàrmacs estan disponibles a tots els països b: Dosi: pels agonistes beta-2 es refereix a la dosi promig administrada 4 vegades al dia pels d’acció curta i 2 vegades al dia pels d’acció perllongada; els anticolinèrgics són administrats generalment 3-4 vegades al dia. c: Les dosis de metilxantines han de ser controlades d’acord amb els efectes secundaris i els seus nivells plasmàtics. * Aminofilina es pot fer servir en cas de reagudització a les dosis de 0,3mg a 0,7mg/kg de pes, endovenosa amb perfussió contínua (segons condició del malalt).


S I S O 29

6.3.1.2. Agonistes beta-2 de vida perllongada (ABAP): salmeterol, formoterol El tractament regular amb ABAP és més efectiu i convenient que amb broncodilatadors de curta durada {Grau de recomanació- nivell d’evidència A}. 6.3.1.3. Anticolinèrgics: bromur d’ipratropi, bromur de tiotropi S’han mostrat tan eficaços com els beta-2 pel tractament simptomàtic de la MPOC {Grau de recomanació- nivell d’evidència A}.. L’efecte dels anticolinèrgics inhalats d’acció curta té més durada que el dels beta-2 d’acció curta, normalment fins a 8 hores després de l’administració {Grau de recomanació- nivell d’evidència A}. El tractament amb ABAP inhalats i anticolinèrgics redueix la taxa d’exacerbacions de l’MPOC i millora l’efectivitat de la rehabilitació pulmonar. L’associació de bromur d’ipratropi amb salmeterol, quan es compara amb salmeterol monoteràpia proporciona canvis significatius en la qualita de vida i en la dispnea, així com una reducció en la medicació de rescat (salbutamol) i petites millores en la funció pulmonar. La indicació del tiotropi serà en aquells pacients amb MPOC moderada severa que no controlen la símptomatologia, malgrat l’assaig previ amb un ABAP o bromur d’ipratropi o l’asociació d’un ABAP + ipratropi. 6.3.1.4. Teofil.lines Tots els estudis que han mostrat eficàcia en la MPOC són preparacions d’alliberació retardada. Aquesta opció terapèutica s’utilitza en aquells casos en que no s’obté el control dels símptomes amb la utilització d’altres broncodilatadors, preferentment inhalats. La seva toxicitat es dosi dependent. El seu rang terapèutic és molt estret i els seus beneficis terapèutics es donen a dosis properes a les tòxiques {Grau de recomanació- nivell d’evidència A}. Com a efectes secundaris greus podem trobar arítmies auriculars i ventriculars i poden arribar a ser molt greus o convulsions tipus gran mal. Com a efectes més lleus es pot presentar cefalea, insomni, nàusees encara que estigui dins del rang terapèutic. La teofilina té risc d’intoxicació, cosa que no succeeix amb els altres broncodilatadors. També presenten interaccions importants amb altres farmacs: hidròxid d’alumini i magnesi, eritromicina, fluorquinolones, tetraciclines, al.lopurinol, propanolol, verapamilo i nifedipino. 6.3.2. Glucocorticoesteroides Aproximadament el 25% dels pacients amb MPOC podrien mostrar una resposta positiva tant amb corticoides orals com inhalats27 {Grau de recomanació- nivell d’evidència A}. Els pacients en els que s’ha demostrat una resposta positiva als broncodilatadors són més susceptibles de respondre al tractament amb corticoides orals o inhalats. Malgrat això, una resposta negativa de reversibilitat amb salbutamol no exclou una resposta positiva a corticoides24 {Grau de recomanació- nivell d’evidència A}.


S I S O 30

6.3.2.1. Corticodes inhalats: beclometasona, budesonida i la fluticasona El tractament perllongat amb corticoides inhalats no frena la davallada del FEV1 en pacients amb MPOC. Atès que no hi ha diferències en eficàcia i seguretat entre els diferents corticoides inhalats i que la fluticasona presenta un cost superior i no hi ha especialitat farmacèutica genèrica, la selecció es basa en criteris d’eficiència, motiu pel qual es recomana beclometasona i budesonida.

L’addició de glucocorticoides inhalats al tractament regular broncodilatador és apropiat pel MPOC simptomàtic amb un FEV1 < 50% i repetides reaguditzacions (per ex. 3 en els últims 3 anys). {Grau de recomanació- nivell d’evidència A}. Aquest tractament ha demostrat disminuir el nombre d’exacerbacions i millorar l’estat de salut {Grau de recomanació- nivell d’evidència A}.

El seu efecte sobre la mortalitat és controvertit. 6.3.2.2. Corticoides sistèmics

Hi ha unanimitat a la literatura mèdica en afirmar que no està recomanat un tractament a llarg termini amb corticoides orals en la MPOC {Grau de recomanació- nivell d’evidència A}.

També hi ha coincidència en diverses guies clíniques en afirmar que un assaig terapèutic amb resultat positiu amb corticoides orals té escàs poder predictiu en quan a la resposta que obtindrem amb corticoides inhalats {Grau de recomanació- nivell d’evidència A}. El tractament crònic amb glucocorticoides sistèmics ha d’evitar-se per seu ratio benefici-risc desfavorable {Grau de recomanació- nivell d’evidència A}. Els principals corticoides que s’utilitzen via sistèmica son la prednisona i la metilprednisolona. 6.3.3. Associacions: budesonida / formoterol i fluticasona / salmeterol Les associacions a dosi fixe de corticoide inhalat i agonista beta 2 d’acció perllongada: estarien indicades quan VEF≤50% del teòric amb exacerbacions freqüents) (aprox <10%). Hi ha pocs estudis en que es comparin les dues associacions però amb les dades disponibles cap associació tindria avantatges sobre l’altre. A nivell de cost tampoc, ja que depèn del rang de dosis utilitzat. 6.3.4. Antibiòtics

La utilització profilàctica i continuada d’antibiòtics no ha demostrat cap efecte en la freqüència d’exacerbacions en malalts de MPOC. Per tant, a excepció del tractament de les exacerbacions, la utilització d’antibiòtics no es recomana {Grau de recomanació- nivell d’evidència A}.


S I S O 31

6.3.5. Mucolítics L’ús generalitzat de mucolítics no es recomana en base a l’actual evidència científica {Grau de recomanació- nivell d’evidència D}. 6.3.6. Alfa-1 antitripsina Només està indicada en pacients joves amb una severa deficiència hereditària d’alfa-1 antitripsina {Grau de recomanació- nivell d’evidència C}. 6.3.7. Altres tractaments

• No es recomana l’ús d’immunoreguladors en base a l’actual evidència científica {Grau de recomanació- nivell d’evidència B}.

• L’ús regular antitussígens està contraindicat en el tractament de la MPOC estable {Grau de recomanació- nivell d’evidència D}.

• El doxapram, un estimulant respiratori no específic disponible d’ús intravenós, no està recomanat en la MPOC estable {Grau de recomanació- nivell d’evidència D}. Tampoc es recomana l’utilització regular de bismesilat d’almitrina en pacients amb MPOC estable {Grau de recomanació- nivell d’evidència B}.

6.3.8. Tractament de la MPOC per estadiatges El maneig del malalt estable de MPOC s’ha de caracteritzar pel tractament esglaonat, depenent de la severitat de la malaltia. El tractament regular és necessari que es mantingui al mateix nivell durant llargs períodes de temps, sempre i quan no apareguin efectes adversos o la malaltia empitjori. La resposta al tractament és molt variable entre pacients i s’ha de monitoritzar i reajustar freqüentment (taula 8). Taula 8. Tractaments de la MPOC segons la gravetat

Nivell de gravetat

Nivell I: MPOC lleu

Nivell II: MPOC moderada

Nivell III: MPOC severa

Nivell IV: MPOC molt severa

Característiques - FEV1/FVC < 70% - FEV1 ≥ 80% ref. - Amb o sense símptomes crònics

- FEV1/FVC < 70% - 50% ≤ FEV1 < 80% ref - Amb o sense símptomes crònics

- FEV1/FVC < 70% - 30% ≤ FEV1 < 50% ref. - Amb o sense símptomes crònics

- FEV1/FVC < 70% - FEV1 < 30% ref. o <50% ref. + insuficiència respiratòria o insuficiència cardíaca dreta

Tractament (grau de recomanació)

- Evitar els factors de risc (deixar de fumar), tractament antitabac (A) - Vacunació antigripal (A) i antipneumocòcica (B). - Afegir broncodilatadors d’acció curta a demanda - Rehabilitació (A)

- Afegir tractament regular amb beta-2 agonistes d’acció llarga o anticolinèrgics (A). Si cal es poden associar. - Afegir teofilina si es necessita major control dels símptomes - Si malgrat tot l’anterior no es controla es poden afegir corticoides inhalats.

- Valorar afegir glucocorticoides inhalat de forma regular si hi ha reaguditzacions de forma repetida (≥ 3/en els últims 3 anys) (A)

-Afegir oxigenoteràpia contínua si hi ha insuficiència respiratòria crònica (A) -Considerar tractaments quirúrgics.

FEV1: volum espiratori forçat en el primer segon; ref: valor de referència; FVC: capacitat vital forçada.


S I S O 32

6.4. REHABILITACIÓ Els principals objectius de la rehabilitació pulmonar són reduir els símptomes, millorar la morbimortalitat, disminuir el nombre d’ingressos, millorar la tolerància a l’exercici, millorar la qualitat de vida i augmentar la participació física i emocional dels pacients en les activitats quotidianes.

Els pacients amb MPOC en tots els estadiatges de la malaltia es beneficien amb els programes d’entrenament, que milloren tant la tolerància a l’exercici, mesurada amb un test de marxa de 6 minuts, com la sensació de dispnea, mesurada amb l’escala de díspnea MRC i fatiga44 {Grau de recomanació- nivell d’evidència A}.

Criteris d’inclusió: 1. Presència de dispnea en pacients amb MPOC lleu o moderat segons criteris

espiromètrics i amb les següents condicions: � Que en els últims dos anys hagin estat ingressats a l’hospital dues o

més vegades a l’any i/o que siguin grans consumidorsde recursos amb demandes al metge de capçalera i consultes a urgències

� Absència de malalties associades que puguin interferir � Actitud positiva i col·laboradors del pacient, la família i l’entorn social � No fumadors o en deshabituació tabàquica � Fase estable de la malaltia amb tractament farmacològic adequat.

2. El pacient MPOC, de la gravetat que sigui i que estigui programat per cirurgia major, tant de traumatologia, com de cirurgia general o toràcica.

3. Un grup mixt de pacients, seleccionats per pneumologia, que presentin patologia respiratòria de base i que la rehabilitació hi hagi demostrat beneficis, com son: pacients joves amb fibrosi quística, malalties restrictives pulmonars (cifoescoliosi, fibrotòrax...)

Criteris d’exclusió: 1. Patologies associades que impedeixin o limitin la capacitat de participació:

neoplasies, patologies cardíaques severes, patologies osteomusculars que interfereixin en el programa de rehabilitació i processos psiquiàtrics

2. Situacions transitòries a valorar: infecció respiratòria, descompensació respiratòria.

Les dades existents suggereixen que els beneficis poden mantenir-se fins i tot després d’un únic programa de rehabilitació pulmonar45. També s’han comunicat beneficis amb programes de rehabilitació realitzats en pacients hospitalitzats i ambulatoris i en l’àmbit domiciliari 46 . Idealment, la rehabilitació pulmonar ha d’involucrar als diferents professionals sanitaris. Ha d’incloure exercicis d’entrenament, consells nutricionals i aspectes educatius. S’ha de valorar les condicions basals i l’evolució de cada participant per a poder quantificar els progressos individuals. Els exercicis d’entrenament muscular {Grau de recomanació- nivell d’evidència A} han d’incloure també els músculs necessaris per a la deambulació ja que així els pacients augmenten la seva tolerància a l’exercici


S I S O 33

{Grau de recomanació- nivell d’evidència A}. L’entrenament muscular provoca també un descens dels nivells de lactat en sang {Grau de recomanació- nivell d’evidència B} i redueix els dies d’hospitalització {Grau de recomanació- nivell d’evidència C}. En quant a la nutrició, sembla demostrat que la malnutrició actua com un factor de mal pronòstic independentment de la funció pulmonar. Simples mesures com la ingesta de petites quantitats de menjar a intervals freqüents, poden alleugerir la distensió abdominal i la dispnea post-ingesta {Grau de recomanació- nivell d’evidència C} . No està clar però que els suplements nutricionals (durant al menys dues setmanes) presentin cap benefici en aquests malalts47 {Grau de recomanació- nivell d’evidència A} Els resultats d’un meta-anàlisi sobre intervenció en educació sanitària en una intervenció domiciliària per part del personal d’infermeria va concloure que els pacients amb MPOC moderat poden tenir guanys en qualitat de vida, però no en la utilització de serveis sanitaris. Aquests beneficis però no es van donar en pacients amb MPOC sever48 {Grau de recomanació- nivell d’evidència A}. Els beneficis de la rehabilitació pulmonar en els pacients amb MPOC queden reflectits en la taula 9. Taula 9. Beneficis de la rehabilitació pulmonar en pacients amb MPOC49

• Millora la capacitat d’exercici (Evidència A) • Redueix la percepció de la dispnea (Evidència A) • Pot millorar la qualitat de vida (Evidència A) • Redueix el nombre d’hospitalitzacions i els dies d’ingrés (Evidència

A) • Redueix l’ansietat i la depressió associada amb la malaltia

(Evidència A) • Els beneficis continuen en el període consecutiu a l’entrenament

(Evidència B) • Millora la supervivència (Evidència B) • Els programes de rehabilitació respiratòria han d’incloure com a

mínim educació, intervenció social i un mínim de 6 setmanes d’exercici (Evidència B) per exemple: caminar

• L’entrenament físic aeròbic es obligatori (Evidència A). • L’entrenament de muscles inspiratoris és recomanable. (Evidència

B) • És útil una intervenció psicosocial (Evidència C) • Els beneficis s’observen en tots els pacients simptomàtics (Evidència

B)

6.4.1. COMPONENTS DE LA REHABILITACIÓ En aquest procés intervenen pneumòlegs, rehabilitadors, fisioterapeutes, dietistes, infermeria experimentada, psicòlegs, terapeutes ocupacionals i asistents socials. Com en el maneig de qualsevol malaltia crònica, és necessària la participació del metge d’Atenció Primària. 50


S I S O 34

Àmbits d’actuació Selecció / Identificació dels malalts candidats a rehabilitació: Els professionals d’atenció primària / atenció especialitzada identificaran els pacients que compleixin els criteris d’inclusió i els derivaran a l’EAP de rehabilitació de l’ABS corresponent. Validació de la derivació / selecció a rehabilitació: L’equip de rehabilitació validarà, seleccionarà i prescriurà els programes de rehabilitació pulmonar, n’assumeix la responsabilitat i estableix els criteris de coordinació oportuns amb el personal d’infermeria de les ABS. En el primer contacte amb el pacient cal confirmar els criteris d’inclusió, avaluar la dsipnea, valorar els paràmetres espiromètrics i l’estat nutricional. Programa de rehabilitació: L’equip de rehabilitació / fisioterapeuta en col·laboració amb el personal d’infermeria de les ABS realitazarà:

• Proves simples d’exercici per exemple: provade la marxa de 6 min. • Qüestionaris de qualitat de vida relacionats amb la salut, genèrics o

específics. • Marcar objectius en funció de la valoració incial, informar del plar

terapèutic i establir el nombre i periodicitat de les sessions • Aplicació dels diversos components del programa de rehabilitació

pulmonar: educació sanitària, nutrició, abondament de l’hàbit tabàquic, fisioteràpia respiratòria i entrenament de la musculatura (ventilatòria i muscular perifèrica)

• Registre de tota l’activitat efectuada • Avaluació de resultats • Alta i informe a EAP / especialitzada

La fisoteràpia respiratòria i l’entrenament de la musculatura ventilatòria serien competència dels fisioterapeutes. La resta de comonents del programa poden ser assumits tant pels fisioterapeutes, com pel personal d’infermeria, en funció dels recursos disponibles i del grau de formació específic en aquestes matèries. En cas d’ingrés hospitalari:

• Incici de la fisioteràpia per infermeria: mesures d’eduació sanitària i exercicis respiratoris

• Indicacions a través de l’alta d’infermeria per a l’infermera d’atenció primària

6.4.2. TÈCNIQUES DE FISIOTERÀPIA RESPIRATÒRIA Veure annex 8 6.5. VENTILACIÓ MECÀNICA A DOMICILI Fins a l’actualitat no hi ha cap evidència convincent que avali l’ús de ventilació mecànica en el tractament convencional de pacients amb MPOC estable.


S I S O 35

6.6. TRACTAMENTS QUIRÚRGICS

a) Bullectomia. En pacients emfisematosos molt seleccionats, aquest procediment és eficaç per reduir la dispnea i millorar la funció pulmonar51 {Grau de recomanació- nivell d’evidència C}.

b) Cirurgia de reducció del volum pulmonar. És un procediment

quirúrgic pal·liatiu amb eficàcia per demostrar, encara que hi ha alguns resultats esperançadors52 {Grau de recomanació- nivell d’evidència C}.

c) Trasplantament pulmonar. En pacients adequadament seleccionats

amb MPOC molt avançada, el trasplantament pulmonar ha demostrat millorar la qualitat de vida i la capacitat funcional dels pacients53-54 {Grau de recomanació- nivell d’evidència C}. Les indicacions actuals son:

• Pacients de menys de 65 anys, amb capacitat per seguir el tractament i controls posteriors.

• MPOC molt severa. FEV1 inferior al 25%. • Criteris d’oxigenoteràpia domiciliària

6.7. TRACTAMENT DE LA PATOLOGIA ASSOCIADA Els pacients amb MPOC pateixen durant la seva evolució determinades complicacions molt associades a la seva malaltia. Algunes poden ser:

• Cor pulmonale: diürètics i oxigenoteràpia domiciliària • Arítmies: Tractament diferenciat segons el tipus i gravetat de la mateixa. • Osteoporosi: el sedentarisme, tabaquisme, tractament amb corticoides,

entre d’altres, predisposen a la osteoporosi i l’aixafament vertebral, que es tradueix en una pèrdua de la capacitar ventilatòria. Es recomana activitat física i, quan es preveu que el malalt estarà amb tractament amb corticoides més de 6 mesos, tractament amb calci i vitamina D. En cas d’osteoporosi establerta biofosfonats.

Dosis tractament FÀRMACS DOSI ADULTS GRAU

RECOMANACIÓ Calci + Vitamina D

1000-1200 mg (vo) de calci + 800 UI de Vit. D c/24 hores

A

Alendronat 10 mg (vo) c/24 hores o 70 mg (vo) un cop a la setmana

A

Risedronat 5 mg (vo) c/24 hores o 35 mg (vo) un cop a la setmana

A

Copilació de taules pàg. 48. Guia Farmacoterapèutica d’Osona


S I S O 36

7. CAUSES I TRACTAMENT DE LES EXACERBACIONS Una exacerbació de l’MPOC és un canvi agut en la situació clínica basal del pacient, més enllà de la variabilitat diària, que cursa amb augment de la dispnea, de l’expectoració, expectoració purulenta o qualsevol combinació d’aquests tres símptomes, i que precisa un canvi terapèutic. La causa de les exacerbacions és diversa. Una part d’aquestes pot ser infecciosa. Els criteris acceptats per l’ús dels antibiòtics són els d’Anthonisen55 que són:

• Augment de la purulència de l’esput (aquest és el que millor es correlaciona amb la infecció bacteriana)

• Augment de la dispnea • Augment del volum de l’esput

Quan s’acompleixen 2 o més d’aquests criteris és recomana l’ús d’antibiòtics.

Les causes principals d’exacerbacions són la infecció traqueobronquial i la pol·lució de l’aire, però la causa d’una tercera part de les exacerbacions és desconeguda {Grau de recomanació- nivell d’evidència B} . L’agent etiològic és bacterià en tres quartes parts de les exacerbacions de causa infecciosa55 . No és aconsellable realitzar una espirometria, en pacients amb exacerbació, ja que presenta una utilitat limitada pel diagnòstic de l’exacerbació o per avaluar la severitat. 7.1. TRACTAMENT DE LES EXACERBACIONS DE LA MPOC (fig. 2) Broncodilatadors inhalats, teofilina i glucocorticoides sistèmics (orals preferiblement), són efectius en el tractament de les exacerbacions {Grau de recomanació- nivell d’evidència A}.

� Broncodilatadors: • Incrementar dosi o freqüència • Combinar beta-2 agonistes amb anticolinèrgics • L’ús de teofilina és controvertit. No hi ha evidències de que tinguin

un paper en el tractament inicial de les exacerbacions perquè ni milloren la funció pulmonar, ni disminueixen els ingressos hospitalaris, motiu pel qual la utilització rutinària no és aconsellable56 {Grau de recomanació- nivell d’evidència A}..

� Glucocorticoides

• Els glucocorticoides sistèmics per via oral són beneficiosos en el tractament de les reaguditzacions. Escurcen el temps de recuperació i han demostrat una recuperació més ràpida de la funcionalitat pulmonar {Grau de recomanació- nivell d’evidència A}. S’utilitzarà prednisona 0,5 mg/Kg de pes/dia (o equivalent ) per via oral i durant 5-7 dies.


S I S O 37

Taula 9. Fàrmacs emprats en la reagudització de la MPOC FÀRMACS DOSI ADULTS GR* Beta 2 adrenèrgics inhalats d’acció curta Salbutamol** A demanda (dosi màxima 1-2 inhalacions/ 4-6 h.) A Terbutalina** A demanda (dosi màxima 1-2 inhalacions/ 4-6 h.) A Anticolinèrgics Bromur d’Ipratropi** Aerosol o inhaleta: 40-60 µg (2-3 inhalacions o 1

inhaleta) Monodosi: 500 µg Repetir aquesta dosi als 5 min en cas necessari i la següent al cap de 2h. Es poden administrar dosis repetides fins etabilitzar al pacient. Dosi màxima: 240 µg (12 inhalacions) o 320 µg (8 inhaletes).

A

Corticoides sistèmics Metilprednisolona Prednisona

Pauta habitual Pauta habitual

A A

Teofilina Teofilina/Aminofilina Considerar en pacients hospitalitzats

Tractament antiinfecciós (veure taula d’antibiòtics)

*GR: Grau de recomanació. ** La via inhalatòria amb càmera espaiadora, té una eficàcia similar als dispositius de nebulització

� Antibiòtics

• No està indicat el tractament. Només els pacients amb reaguditzacions i signes clínics d’infecció del tracte respiratori (increment del volum i canvi del color de l’esput i/o febre) són candidats al tractament antibiòtic {Grau de recomanació-nivell d’evidència B}.

Els gèrmens aïllats més habituals en l’exacerbació de l’MPOC són:

Agent infecciós Probabilitat Tipus de gèrmen Bactèries Virus Altres

50% 30% 20%

Principalment: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae o, Moraxella catarrhalis Pseudomona aeruginosa Rhinovirus Chlamydia pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Altres patògens respiratoris

• El tractament de base de lla MPOC (sobretot deixar de fumar) i l’aplicació de mesures preventives com la vacunació , són elements importants per tal de minimitzar l’aparició d’exacerbacions i la gravetat de les mateixes.


S I S O 38

FÀRMACS DOSI ADULTS GR 1ª ELECCIÓ Amoxicil·lina + Àcid Clavulànic

500- 875/125 mg/8h (vo) durant 5-10 dies.

A

2ª ELECCIÓ Moxifloxacino** 400 mg/24 h durant 5-10 dies. A Levofloxacino** 500 mg/24h de 7-10 dies. A Ciprofloxacina * 500-750 mg/12 h (vo) durant 10-14

dies. A

* En pacients amb evidència microbiològica de pseudomones o antecedents d’infecció per pseudomones. ** Serien d’elecció únicament en aquells pacients alergics als beta-lactàmics.

� Oxigenoteràpia

• Si el pacient presenta insuficiència respiratòria, confirmada per gasometria o pulsioximetria, cal administrar oxigen.

• Per tal de no agreujar la possible hipercàpnia del pacient, s’aconsella utilitzar la mínima fracció inspirada d’oxigen necessària per a aconseguir una PaO2 > 60mmHg o una Sat O2 > 90% sense que es produeixi un descens en el pH arterial (< 7,30) {Grau de recomanació- nivell d’evidència C}.

� Ventilació no invasiva amb pressió positiva • Pot millorar la gasometria, reduir la mortalitat intrahospitalària,

disminuir la necessitat de ventilació mecànica i disminuir la durada de l’estada hospitalària {Grau de recomanació- nivell d’evidència A}.

7.2. CRITERIS DE GRAVETAT DE L’EXACERBACIÓ DE LA MPOC

• Cianosi intensa • Obnubilació o altres símptomes neurològics • Freqüència respiratòria > 25 respiracions per minut • Freqüència cardíaca > 110 batecs per minut • Respiració paradoxal • Utilització de la musculatura respiratòria accessòria • Fracàs muscular ventilatori: descoordinació per fracàs muscular


S I S O 39

MPOC lleu Augmentar beta-2 i/o associar amb bromur d’ipratropi Hidratació

Evitar sedants

Considerar corticoides orals i/o antibiòtics

AE1: Atenció externa hospitalària immediata *Si hi ha hiperreactivitat bronquial o bé evolució inicial no favorable (SEPAR 2007)

Figura 2. Algoritme de l’exacerbació aguda de la MPOC

Valoració de la severitat

Criteris de gravetat o MPOC molt severa No Criteris de gravetat

Derivació hospitalària: Urgències

Tractament ambulatori

MPOC moderada

Igual a MPOC lleu i

Afegir corticoides orals*

Afegir antibiòtics si criteris

MPOC severa Augmentar beta-2 i/o ipratropi

Mantenir corticoides inhalats

Afegir corticoides orals

Afegir teofilines

Afegir antibiòtics

Revisió a les 48 hores

Reavaluar tractament anterior i replantejar

Milloria No milloria

No milloria

Continuar o reduir tractament

Derivació a Pneumologia AE1 < 72 h.

Derivació hospitalària: Hospital de dia

Derivació hospitalària: Hospital de dia

Derivació hospitalària: Ingrés


S I S O 40

Els malalts amb MPOC moderada, severa i molt severa que en l’àmbit ambulatori no presenten milloría amb el tractament correcte i que no tenen criteris de derivació a Urgències, podrien beneficiar-se d’una atenció a l’hospital en forma “d’hospital de día” on intensificant les mesures terapèutiques s’intentaría aconseguir la resolució de la situació clínica o bé indicar un ingrés hospitalari de curta estada. En malalts en fase de malaltia terminal (estadiatge IV i intubació prèvia en dues ocasions per descompensació de la malaltia) i/o amb malalties associades invalidants (demència, Alzheimer...) cal valorar, abans de prendre una decisió intervencionista:

• l’existència del document de voluntats anticipades o, en el seu defecte, l’opinió dels familiars més propers

• realitzar una consulta multidisciplinària amb la intervenció d’almenys 3 professionals, a ser possible amb la participació dels que han fet el seguiment més proper de la seva malaltia (metge de família i/o infermer/a habitual).


S I S O 41

8. CIRCUITS ASSISTENCIALS. CRITERIS DE DERIVACIÓ

La MPOC, a causa de l’elevada prevalença de l’hàbit tabàquic, és una de les causes de consulta més freqüents. És indispensable que els diferents nivells assistencials s’interrelacionin per tal de millorar l’eficiència del sistema.

8.1. A l’atenció primària

• Estudi i tractament dels factors de risc de la MPOC. • Detecció dels pacients amb clínica compatible amb MPOC, fent el

diagnòstic diferencial amb altres patologies (asma, insuficiència cardíaca…).

• Mesures generals d’educació sanitària informant i educant al pacient i familiars per tal de millorar el maneig de la malaltia (fonamentalment de l’abandonament del tabaquisme, control de pes, exercici físic, valoració de la indicació de rehabilitació respiratòria i compliment terapèutic).

• Iniciar l’estudi preliminar: anamnesi, exploració física, radiografia de tòrax (posteroanterior i lateral), analítica de sang, espirometría i ECG, escala de díspnea i pulsioximetria

• Introduir els broncodilatadors (beta-2-adrenèrgics i anticolinèrgics) i eventualment corticoides i teofilines.

• Valoració de la gravetat de la MPOC i de les exacerbacions, iniciant tractament de les mateixes.

• Si es sospita infecció com a causa de exacerbació, s’afegirà antibiòtic. • Realitzar un seguiment clínic periòdic del pacient. • Derivació al pneumòleg per valoració segons els criteris que

s’establiran a continuació. • Valoració per part del personal mèdic, d’infermeria i dels treballadors

socials de les necessitats del pacient. • Realitzar l’atenció continuada del pacient. • Valorar la possibilitat d’inclusió del pacient en un programa d’atenció

domiciliària.

8.2. Seguiment des de l’atenció primària El metge i l’infermer/a establiran de forma individualitzada la periodicitat de les visites, modificant-les en cas d’aparèixer un procés intercurrent. L’interval de visites dependrà de l’estat funcional del pacient amb MPOC. La necessitat de visita mèdica i/o d’infermeria s’individualitzarà per cada pacient segons criteris de cada Unitat Bàsica Assistencial. Com a mínim es realitzarà 1 control a l’any. En el seguiment s’ha de valorar:

• Presència de simptomatologia, avaluant el grau de severitat de la MPOC.

• Compliment de l’abandonament de l’hàbit tabàquic o de l’exposició laboral.

• Compliment terapèutic. • Efectes secundaris dels fàrmacs, especialment corticoides i diürètics. • Vacunació antigripal i antipneumocòccica.


S I S O 42

• En cas de que el pacient hagi estat donat d’alta recentment, el paper

del personal sanitari d’assistència primària ha de ser: � Valoració del pacient segons indicacions de les cures a l’alta que

coordina la infermera d’enllaç. La informació es troba disponible en el correu electrònic de la infermera que el malalt té assignada i dins la història clínica.

� Anar disminuint la dosi de fàrmacs broncodilatadors i corticoides, fins aconseguir la mínima dosi necessària.

� Aprofundir en l’educació del pacient i familiars sobre la malaltia. En cas de que el pacient no hagi abandonat l’hàbit tabàquic, incidir fonamentalment en aquest punt.

• Valoració de la inclusió en un programa de rehabilitació respiratòria i indicació de fisioteràpia.

8.3. Criteris de derivació al pneumòleg 8.3.1. Derivació no urgent

• Dubtes en relació al diagnòstic i/o tractament • Mala resposta a un tractament correcte • Descens accelerat del FEV1 • Dispnea desproporcionada per a l’alteració funcional • Indicació d’oxigenoteràpia continua domiciliària • Diagnòstic d’emfisema pulmonar en persones de menys de 45 anys • Valoració del tractament quirúrgic de l’emfisema • Sospita de la presència d’un trastorn associat de la son • Infeccions freqüents (per tal d’excloure bronquièctasi) • Valoració inicial dels criteris de trasplantament pulmonar

En cas excepcional de precisar seguiment crònic pel pneumòleg, la periodicitat de les visites serà individualitzada i vindrà donada pel grau funcional del pacient.

8.3.2. Derivació preferent (AE1) < 72 hores MPOC lleu que no millora havent augmentat el tractament (segons figura 2 i taula 8).

8.4. Hospital de dia Cal insisitir en la necessitat de la creació d’un espai hospitalari, diferent d’urgències, on el malalt crònic, conegut, i descompensat, pugui ser estabilitzat per personal d’infermeria sota la supervisió del pneumòleg, en unes hores (horari diurn) i tornar a casa o decidir el seu ingrés. Aquest espai permetria atendre el pacient, evitant les proves innecessàries, i el temps d’espera que es produeixen a urgències per manca de coneixement del malalt i dinàmica del servei. Permetria, també, fer un bon ús de l’AE1 i donar assistència en el termini esperat (<72h).


S I S O 43

8.5. Hospitalització domiciliària. El malalt d’MPOC reaguditzat, conegut i estudiat que després de 24-48h d’observació o 48-72h d’ingrés ha presentat una resposta favorable però encara necessita tractament endovenós, nebulitzador o vigilància propera. No ha de presentar signes clínics suggestius d’encefalopatia hipercàpnica, alteració del nivell de consciència o flapping tremor. Ha de tenir una FR igual o inferior a 24 respiracions per minut i una gasometria amb pO2 ≥ a 60mmHg (amb FiO2 al 21%) excepte els malalts amb insuficiència respiratòria crónica portadors d’oxigenoteràpia domiciliària en que s’individualitzarà cada cas. No han de presentar hipercàpnia (pCO2 > o = 50 mmHg) no coneguda prèviament ni acidosi respiratòria (pH < 7,35).

8.6. Criteris d’hospitalització

• Agudització important dels símptomes: augment important de la dispnea, la tos o l’expectoració, amb mala resposta a nivell ambulatori

• Broncospasme sever • Signes d’insuficiència respiratòria aguda, amb necessitat

d’oxigenoteràpia aguda • Signes de descompensació important del cor pulmonale (bàsicament

anasarca) • Sospita de complicacions greus: pneumònia, pneumotòrax, embòlia

pulmonar, hemoptisi… • Alteracions neurològiques i de l’estat de consciència suggestives

d’encefalopatía hipercàpnica • Suport social insuficient per a seguir un tractament agut segur en règim

ambulatori (Hospital sociosanitari).

8.7. Criteris de derivació al nivell sociosanitari des de l’atenció hospitalària o primària 8.7.1. Àmbit hospitalització

• Convalescència: pacients amb davallada funcional després d’un episodi agut, que solen presentar comorbilitat, síndromes geriàtrics nous i/o dificultats en l’estabilització clínica. L’objectiu és la millora funcional i retorn a domicili.

• Cures pal·liatives: pacients amb situació molt avançada de la malaltia amb objectius de control de símptomes i qualitat de vida, que les seves necessitats no poden ser ateses a domicili. Poden procedir tant de l’hospital com ingressar directament.

• Llarga estada: pacients amb insuficiència respiratòria en situació rstable que presenten complexitat en elmaneig i no poden ser atesos a domicili.També poden ingressar per descàrrega dels seus cuidadors.

8.7.2. Àmbit ambulatori

• Hospital de dia: (veure cartera de serveis del SISO) • Equips de valoració geriàtrica ambulatòria: (veure cartera de serveis del

SISO) El circuit per accedir als recursos sòciosanitaris des del’hospital d’aguts és mitjançant la UFISS (Equips de suport de geriatria) i des de la comunitat mitjançant el PADES o la treballadora social dels centres.


S I S O 44

8.8. Criteris d’atenció domiciliària Són susceptibles de rebre aquest tipus d’atenció totes les persones amb MPOC que, un cop valorades en el seu domicili pel metge i la infermera d’atenció primària, no puguin desplaçar-se al centre per tal de ser ateses per motius de salut o de condició física, o per la seva situació social, de forma temporal o permanent.


S I S O 45

9. PLA DE CURES ESTANDARDITZAT DEL PACIENT AMB MPOC 1- PLA DE CURES ESTANDARDITZAT DEL PACIENT HOSPITALITZAT PER MPOC Valoració estandarditzada de les necessitats segons V. Henderson 57 Taxonomia NANDA.

Nec.1 RESPIRACIÓ 00031. Neteja inefectiva de les vies aèries. Nec.2 ALIMENTACIÓ Nec.3 ELIMINACIÓ 00015. Risc de restrenyiment Nec.4 MOBILITZACIÓ 00092. Intolerància a l’activitat Nec.5 REPÒS I SON 00095. Deteriorament del patró de la son. Nec.6 VESTIR-SE Nec.7 TEMPERATURA Nec.8 HIGIENE I PELL 00047. Risc d’alteració de la integritat de la pell

00045. (Risc de)Deteriorament de mucosa oral. Nec.9 SEGURETAT Complicacions potencials

00004. Risc d’infecció 00146. Ansietat CP:Risc d’hiperglicèmia

Nec.10 COMUNICACIÓ Nec.11 CREENCES I VALORS

Nec.12 FEINA /REALITZACIÓ

Nec.13 LLEURE Nec.14 APRENDRE 00126. Coneixements deficients

00078. Maneig inefectiu del règim terapèutic

2.- PLA DE CURES D’INFERMERIA A ATENCIÓ PRIMÀRIA Valoració estandarditzada de les necessitats segons V. Henderson 57 Taxonomia NANDA.

Nec.1 RESPIRACIÓ 00031. Neteja inefectiva de les vies aèries. Nec.2 ALIMENTACIÓ Nec.3 ELIMINACIÓ 00015. Risc de restrenyiment Nec.4 MOBILITZACIÓ 00092. Risc d’intolerància a l’activitat Nec.5 REPÒS I SON Nec.6 VESTIR-SE Nec.7 TEMPERATURA Nec.8 HIGIENE I PELL 00047. Risc d’alteració de la integritat de la pell

00045. (Risc de)Deteriorament de mucosa oral. Nec.9 SEGURETAT Complicacions potencials

00004. Risc d’infecció CP:Risc d’hiperglicèmia

Nec.10 COMUNICACIÓ Nec.11 CREENCES I VALORS

Nec.12 FEINA /REALITZACIÓ

Nec.13 LLEURE Nec.14 APRENDRE 00126. Coneixements deficients


S I S O 46

00078. Maneig inefectiu del règim terapèutic 00062. Risc cansament cuidador principal 00082. Maneig eficaç del règim terapèutic

El desenvolupament de cada diagnòstic d’infermeria queda reflectit en l’Annex 6.


S I S O 47

10. CONTINUUM DEL PACIENT Informació a compartir:

• Valoració inicial: - Anamnesi - Espirometria - Valoració test dispnea

• Pulsioximetria • Gasometria • Rx de tòrax


S I S O 48

IV) CONFLICTES D’INTERESSOS L’equip de suport i l’equip d’elaboració manifesten no tenir cap lligam amb la indústria farmacèutica i declaren no haver obtingut cap subvenció de la mateixa. L’empresa farmacèutica AstraZeneca ha cedit la utilització dels dibuixos de la utilització dels nebulitzadors de forma desinteressada. Els dibuixos de fisioteràpia han sigut cedits pel Servei de Fisioteràpia de l’Consorci Hospitalari de Vic també deforma desinteressada.


S I S O 49

V) EQUIP DE SUPORT I EQUIP D’ELABORACIÓ Equip de Suport • Jordi Boada i Càrcel (Consorci Hospitalari de Vic) • Teresa Masat i Ticó (Institut Català de la Salut- SAP Osona) • Margarita Oriol i Ruscalleda (Consorci Hospitalari de Vic) • Anna Alsina i Ribas (Consorci Hospitalari de Vic) Equip d’elaboració • Pilar Armengol i Puig (Institut Català de la Salut- ABS Manlleu) • Sílvia Casas i Tió (Consorci Hospitalari de Vic) • Esther Castell i Ariño (Institut Català de la Salut- ABS Manlleu) • Albert Planes i Magriñà (Institut Català de la Salut- ABS Sta. Eugènia de

Berga) • Joan Serra i Batlles (Consorci Hospitalari de Vic) • Eduard Franquesa i Serra (Institut Català de la Salut-Fisioteràpia)


S I S O 50

VI) ANNEXOS Annex 1. Escala Medical Research Council (MRC) per a díspnea Grau 0. Absència de díspnea excepte al realitzar exercici intens

Grau 1. Díspnea al caminar ràpid o al pujar un desnivell poc pronunciat

Grau 2. Incapacitat per a mantenir el pas d’altres persones de la mateixa

edat, caminant en terreny pla, degut a la dificultat respiratòria, o al haver de parar a descansar al caminar en terreny pla amb el propi pas

Grau 3. Haver de parar a descansar al caminar uns 100 metres o als pocs minuts de caminar en terreny pla

Grau 4. La díspnea impedeix al pacient sortir de casa o apareix amb activitats com vestir-se o despullar-se

Modificada de Mahler DA y col. 25


S I S O 51

Annex 2. CONDICIONS DE L’ESPIROMETRIA1

Preparació prèvia: • Explicar la raó de l’estudi i en què consisteix (subministrar fulletó de

“Preparació per espirometria”, pàg. 48). • Suspendre medicació broncodilatadora 12 hores abans. • No fumar des de 4 hores abans de la prova. • No portar roba molt ajustada. • Evitar menjars abundants i begudes amb cafeïna les hores anteriors. • Arribar almenys 15 minuts abans per estar aquest temps en repòs.

Contraindicacions:

Absolutes: • Hemoptisi. • Pneumotòrax actiu o recent. Haver tingut un pneumotorax en el

passat no contraindica l’espirometria. • Malaltia cardiovascular inestable (àngor inestable, infart de miocardi

recent o tromboembolisme pulmonar). Aneurisma cerebral, toràcic o abdominal, per risc de ruptura.

• Impossibilitat orgànica: paràlisi facial, traqueotomia • Despreniment de retina recent o cirurgia recent dels ulls. Esperar 6

mesos d’estabilitat clínica. • Cirurgia recent del tòrax o abdomen. • Malaltia infecciosa que pugui contaminar l’aparell (tuberculosi...).

Relatives: • No comprendre bé la maniobra. • Deteriorament psíquic. • Estat físic deteriorat. • Presencia de traqueostomia. • Problemes bucals i/o facials. • Hemiplègia facial. • Nàusees incontrolables en introduir la boquilla. • Manca de col·laboració en simuladors o persones amb depressió

greu.

Tècnica: Normes generals:

• Donar informació al pacient sobre la prova i explicar-li la tècnica • Comprovar que els pacients vénen amb les condicions establertes (roba,

tabac, cafè, fàrmacs…). • El protocol indica de posar la pinça al nas abans de començar, però si

això representa una molèstia se’n pot prescindir. • Asseure’s correctament amb els dos peus a terra i l’esquena recta. • Si no porten la seva càmera, fer servir boquilla de cartró adaptada al

Volumàtic per fer les proves de broncodilatació (PBD).


S I S O 52

• Aconseguir tres maniobres satisfactòries i reproduïbles (la forma de la gràfica ha de ser amb inici ràpid, curs sense rectificacions ni artefactes en forma de concavitat superior, final en meseta suau i no perpendicular ni brusc.), podent repetir la prova fins a 8 vegades si cal.

• El temps d’espiració ha de ser entre 6 i 15 segons. • Esperar 15 minuts per fer la PBD post administració del broncodilatador. • Mantenir l’aparell net, sec i esterilitzat periòdicament. • Calibrar diàriament. • S’hauria de disposar d’estació meteorològica per conèixer la

temperatura, pressió atmosfèrica i humitat.

Realització de la prova: • Asseure al pacient i posar pinça al nas (no és imprescindible) • Fer una inspiració màxima • Col·locar boquilla adaptada als llavis, tancant-los perfectament sobre la

mateixa. • Fer vàries respiracions normals, agafar tot l’aire possible i donar ordres

enèrgiques i concretes de començar l’espiració forçada (fer una espiració completa i ràpida, evitant que inclini el cos {mà a l’espatlla}).

• Fer una espiració màxima en el primer segon i sense interrupció, animant-lo perquè duri el temps necessari (mínim 6 segons)

• Un cop finalitzada l’espiració, i sense treure’s la boquilla de la boca, fer una inspiració llarga i profunda.

• Fer almenys 3 maniobres satisfactòries (fins a un màxim de 8 intents). La forma de la gràfica ha de ser amb inici ràpid, curs sense rectificacions ni artefactes en forma de concavitat superior, final en meseta suau i no perpendicular ni brusc

• Les dues millors espiracions no han de variar entre sí més d’un 5% o 100ml.

• Cal escollir el millor FEV1 o CVF, encara que siguin de diferents maniobres.

Valoració de la prova:

• Durada correcta de l’espiració • Corba correcta : pujada i baixada recta i regular i presència de pic • Es consideren valors normals:

� 70% FEV1/FVC � >80% FVC � >80% FEV1

• Després de la PBD, independentment del % de millora, cal valorar que FEV1 pre-prova i FEV1 post-prova sigui ≥ a 200ml

• Si el FEV1 varia menys de 200ml respecte a antigues determinacions s’ha de considerar no significatiu.


S I S O 53

Annex 3. FULLETÓ DE PREPARACIÓ PER L’ESPIROMETRIA

PER LLIURAR AL PACIENT

PREPARACIÓ PER ESPIROMETRIA

Dia: ………………………………………… Hora: ……..………………….. ⇒ 12 hores abans de la prova, feu l’última inhalació de broncodilatador. ⇒ Si en teniu, porteu la càmara d’inhalació. ⇒ Si sou fumador, no fumeu les 4 hores anteriors a la prova ⇒ Veniu amb roba còmoda que no quedi ajustada a la cintura.


S I S O 54

Annex 4. PROVA DELS 6 MINUTS DE MARXA (WALKING TEST)26 Aquesta prova és un bon reflex de la capacitat d’esforç del pacient, ja que és una de les activitats més comuns de la vida quotidiana del pacient. La prova consisteix en fer caminar al pacient 6 minuts per un passadís del qual coneixem la seva distància, convidant-lo a caminar el més ràpid possible. Frases que l’animin, com “camini el més ràpid possible ...”, “Ho està fent molt bé ...”, han demostrat augmentar la distancia recorreguda. Al finalitzar els 6 minuts s’anoten els metres recorreguts. És important conèixer que aquesta prova està sotmesa a un “efecte aprenentatge”, de manera que el pacient pot augmentar la distancia recorreguda en les successives proves, només pel factor de familiarització amb la prova. Per aquesta raó es realitzaran un mínim de tres proves, en tres dies diferents o bé al mateix dia, separades almenys per 30 minuts de descans entre cada una. Els paràmetres a considerar seran els de la última prova realitzada, en situació basal i al final de la prova:

� Saturació d’oxigen (SaO2) � Freqüència cardíaca (FC) � Freqüència respiratòria (FR) � Díspnea percebuda pel pacient, utilitzant l’escala EVA.


S I S O 55

Annex 5. PULSIOXIMETRIA 31 És una tècnica que determina la saturació d’oxigen de la sang arterial mitjançant la mesura de la llum captada per l’hemoglobina en un flux pulsàtil. Per a realitzar la tècnica és necessari que existeixi un pols arterial que l’aparell pugui reconèixer a la zona en que es col·loqui la sonda (habitualment al dit o al lòbul de l’orella). Realització de la tècnica

- Netejar prèviament la zona on es col·locarà la sonda (retirar laca d’ungles o altres productes).

- Col·locar la sonda al dit o al lòbul de l’orella. - Observar a la pantalla del monitor la mesura obtinguda.

Factors que poden provocar determinacions inexactes de la saturació d’oxigen

- Anèmia greu (Hb< 5 mg/dl) - Interferència amb altres aparells - Moviments del pacient - Llum ambiental molt intensa - Mala perfussió perifèrica - Presència de pols venós - Dishemoglobinèmies

Interpretació de la prova Per a la correcta interpretació dels resultats obtinguts s’ha de tenir present la corba de dissociació de l’hemoglobina que mostra la relació entre la saturació d’oxigen i la PaO2. (Fig. 3 )

60

90%

SO2(%)

PO2 (mmHg)

↑ pH ↓ PaCO2 ↓ Ta ↓ 2-3 DPG

↓ pH ↑ PaCO2 ↑ Ta ↑ 2-3 DPG

Figura 3. Corba de dissociació de l’hemoglobina i factors que l’alteren.


S I S O 56

Hi ha alguns factors que alteren la corba de dissociació i que s’han de tenir en compte: pH. A major acidesa, més facilitat de l’hemoglobina per cedir oxígen, la qual cosa desplaça la corba a la dreta (major PaO2 amb saturacions iguals). PaCO2. A menor concentració de CO2, major és la PaO2 amb saturacions iguals. Temperatura. Quan hi ha hipertèrmia, la corba es desplaça a la dreta 2-3 difosfoglicerat (2-3 DPG). Es tracta d’un compost present en els eritrocits que augmenta en presència d’hipòxia, i disminueix en la sepsis i en la sang acumulada. L’augment desplaça la corba cap a la dreta. Com es pot observar, el valor crític pel qual el pacient es troba en insuficiència respiratòria (PaO2 inferior a 60 mmHg) correspon a una saturació aproximada del 90%, pel que els malalts amb saturacions inferiors s’han de considerar greus. A més, per la forma de la corba de dissociació, disminucions petites en la PaO2 ocasionen grans descensos en la saturació, ja que es troben en la part més vertical de la corba. Pel contrari, quan la saturació està per sobre del 95%, augments importants de la PaO2 no tenen correlació amb grans increments de la saturació (taula.10).

Taula 10. Relació entre la saturació d’oxígen i la PaO2 Saturació d’ O2 PaO2 en mmHg

100 677 98,4 100 95 80 90 59 80 48 73 40 60 30 50 26 40 23 35 21 30 18


S I S O 57

Annex 6. Pla de cures estandarditzat del pacient amb MPOC 1.- PLA DE CURES D’INFERMERIA A HOSPITALITZACIÓ Valoració estandarditzada de les necessitats segons V. Henderson 57diagnòstics, objectius i indicadors, intervencions i activitats més importants. N.1. Respiració DI:00031.Neteja ineficaç de les vies aèries r/a la malatia pulmonar obstructiva crònica i/o mucositat excesiva m/p dispnea, ortopnea, cianosi, producció d’esput, sorolls respiratoris (sibilants, crepitants, etc), canvis en la freqüència i ritme respiratori. NOC: 0410. Estat respiratori: permeabilitat de les vies respiratòries 041004 Freqüència respiratòria òptima (en els nivells esperats)

NIC:3140.Maneig de les vies aèries NIC:3230. Fisioteràpia respiratòria (Educació – valoració exercicis de fisioteràpia respiratòria) NIC: 3320. Oxigenoteràpia

N. 3. Eliminació DI:00015. Risc de restrenyiment r/a activitat física insuficient i canvis d’hàbits NOC:0501: Eliminació intestinal 050101. Patró d’eliminació esperat

NIC:0450. Maneig del restrenyiment (045001. Vigilar aparició de signes i símptomes del restrenyiment 045010. Fomentar l’augment de la ingesta de líquids, a menys que estigui contraindicat) NIC: 1100. Maneig de la nutrició (110010. Assegurar-se de que la dieta inclou aliments rics en fibra.)

N. 4. Mobilització DI: 00092. Intolerància a l’activitat r/a desequilibri entre l’aport i la demanda d’oxigen m/p dispnea d’esforç NOC:0005.Tolerància a l’activitat. 000508. Esforç respiratori en resposta a l’activitat

NIC:0180. Maneig de l’energia (018001:Determinar les limitacions físiques del pacient 018009 Vigilar la resposta cardiorespiratòria a l’activitat 018025: Planificar les activitats per a períodes en els que el pacient té més energia) NIC:1805. Ajuda amb les autocures: bany/higiene NIC: 1803.Ajuda amb les autocures alimentació NIC: 1804. Ajuda amb les autocures: eliminació

N. 5. SON I REPÓS DI: 00095. Deteriorament del patró del son r/a el procés hospitalari i l’angoixa NOC:0003. Descans 000303. Qualitat del descans

NIC:6482.Maneig ambiental confort

N. 8.Higiene i pell DI: 00046. Risc de deteriorament de la integritat cutània r/a immobilització física NOC:1101:Integritat tissular: pell i membranes mucoses 1101 Absència de lesió tissular

NIC:3540.Prevenció de les úlceres per pressió (Escala de Braden (seguir protocol centre segons valoració) 3590. Vigilància de la pell 359007. Observar si hi ha zones de decoloració i úlceres en la


S I S O 58

pell i les membranes mucoses. 359014. Instaurar mesures per evitar major deteriorament, si és necessari.)

DI: 00045. (Risc) de deteriorament de la mucosa oral r/a l’ús d’oxígen i dels nebulitzadors NOC:1101:Integritat tissular: pell i membranes mucoses 1101 Absència de lesió tissular

NIC: 1710.Manteniment de la salut bucal (171001.Establir una rutina de cures bucals. 171005.Recomanar una higiene bucal acurada.)

N.9.Seguretat 00004. Risc d’infecció r/a la patologia crònica: falta de vacunació i hàbits inadequats NOC: 0702.Estat immune Indicador:070201. Absència d’infeccions recurrents

NIC:6550.Protecció contra infeccions (655001.Observar signes i símptomes d’infecció sistèmica i localitzada)

00146. Angoixa r/a canvi en l’estat de salut NOC:1211.Nivell d’angoixa 121117.Angoixa verbalitzada

NIC:5820. Disminució de l’angoixa.

N. 14.Aprendre DI: 00126. Coneixements deficients r/a falta d’exposició. NOC:1813.Coneixement:règim terapèutic 181304. Descripció dels factors de risc: tabac

NIC:5602: Educació: procés de la malaltia NIC: 4490. Ajuda per deixar de fumar

00078. Maneig inefectiu del règim terapèutic r/a coneixements deficients NOC:1813.Coneixement:règim terapèutic 181309. Descripció dels procediments prescrits

NIC:5618. Educació procediment / Tractament (561806. Explicar el propòsit del tractament 561807. Descriure les activitats dels tractaments(com ara la teràpia inhalatòria) NIC: 5616. Ensenyament: Medicaments prescrits

Complicacions potencials: Risc d’hiperglicèmia

Nic 2120. Maneig de l’hiperglicèmia

2.- PLA DE CURES D’INFERMERIA A ATENCIÓ PRIMÀRIA El pla de cures es similar al d’hospitalització però hi ha diagnòstics i activitats concrets de primària: N.1. Respiració Activitats per aquells pacient amb oxigem domiciliari: NIC: 3320. Oxigenoteràpia (332006. Comprovar la concentració administrada. 332022. Instruir al pacient i familiars l’ús de l’oxigen 332025. Ensenyar el manteniment del sistema d’oxigenació)


S I S O 59

N. 14.Aprendre DI:00062. Risc de cansament del cuidador principal r/a (especificar). NOC: 1302afrontament de problemes 130201. Identificaca patrons de superació eficaços

NIC :7040.Suport al cuidador principal: (704015. Donar suport sanitari al cuidador 704026. Ajudar a la família a utilitzar els recursos disponibles, i si es necessari la xarxa de suport social al cuidador)

DI: 00082.Maneig eficaç del règim terapèutic NOC: 1609.Conducta terapèutica: malaltia o lesió. 160902. Compliment del règim terapèutic recomanat

NIC:6610.identificació de riscos (661004.Identificar al pacient que precisa de cures continues. 661013.Determinar el complimentdels tractament mèdics i les cures)


S I S O 60

Annex 7.

RECOMANACIONS PER AL PACIENT AMB MPOC

� Continuar sense el tabac. � Seguir dieta habitual. Es recomana aliments rics en

fibres i beure força aigua per evitar problemes de restrenyiment i fer fàcil l’expectoració. Evitar aliments que puguin produir obesitat.

� Mentre prengui dosis altes de cortisona, evitar aliments rics en sucre: bombons, pastes, caramels...

� Seguir programa de fisioteràpia respiratòria matí i tarda. � Mobilització diària, adequada al seu estat. � Assegurar una correcta higiene bucal, mínim dos cops

al dia, després dels àpats. � Glopejar i fer gàrgares amb aigua després del/s

inhalador/s. � Fer higiene de la camera d’inhalació un minin d’un cop

per setmana, només amb aigua. � Seguir la pauta de medicaments indicada pel seu

metge. � Recordar portar sempre un inhalador d’acció ràpida, per

utilitzar en cas de necessitat. � Vigilar signes d’alarma: peus inflats, augment del

cansament, augment de la tos i/o expectoració verdosa. En aquest cas cal anar al metge de capçalera.

CONTINUAR SENSE TABAC I L’ÚS CORRECTE DELS INHALADORS ÉS IMPRESCINDIBLE PEL CONTROL DELS SÍMPTOMES DE LA SEVA MALALTIA


S I S O 61

RECOMENDACIONES PARA EL PACIENTE CON EPOC

� Continuar sin el tabaco. � Seguir dieta habitual. Se recomiendan alimentos ricos en

fibras y beber agua en abundancia para evitar problemas de estreñimiento y hacer fácil la expectoración. Evitar alimentos que puedan producir obesidad y mientras tome dosis altas de cortisona, evitar alimentos ricos en azúcar ( bombones, pastas, caramelos...)

� Seguir programa de fisioterapia respiratoria mañana y tarde.

� Movilización diaria, adecuada a su estado. � Asegurar una correcta higiene bucal, mínimo dos veces

al día después de las comidas. � Enjuagar y hacer gárgaras con agua después del

inhalador. � Higiene de la cámara de inhalación como mínimo una

vez a la semana, sólo con agua. � Seguir la pauta de medicamentos indicada por su

médico. � Tenga siempre a mano un inhalador de acción rápida,

para utilizar en caso de necesidad. � Acuda a su médico en caso de notar: pies hinchados,

aumento del cansancio, aumento de la tos y/o expectoración verdosa.

CONTINUAR SIN EL TABACO I EL USO CORRECTO DE LOS INHALADORES ES IMPRESCINDIBLE PARA EL CONTROL DE LOS SÍNTOMAS DE SU ENFERMEDAD


S I S O 62

Annex 8. INSTRUCCIONS PER LA CORRECTA UTILITZACIÓ DELS SISTEMES DE MEDICACIÓ INHALATÒRIA

1.- INSTRUCCIONS D’ÚS PER L’INHALADOR EN CARTUIX PRESURITZAT - Col·locar-se dret o assegut permetent la màxima expansió toràcica. - Destapar l’inhalador i posar-lo en posició vertical (L) i sacsejar suaument per

homogeneïtzar la solució, subjectant-lo entre els dits índex a dalt i el polze a baix.

- Fer una espiració completa i col·locar l’inhalador a 4 cm de la boca o a la boca, sellant la sortida de l’aerosol amb els llavis.

- Inspirar lentament evitant que la llengua tapi la sortida del medicament. - Un cop iniciada la inspiració pressionar l’aerosol, mentre es segueix inspirant

profundament. És molt important realitzar la pulsació de l’inhalador després d’haver iniciat la inspiració.

- Mantenir la respiració durant 10 segons per facilitar la sedimentació del medicament retirar l’inhalador de la boca, i expulsar l’aire lentament.

- Si s’ha de realitzar més dosi de medicament, esperar un mínim de 30 segons entre cada inhalació.

- Tapar l’inhalador i glopejar aigua.

2.- INSTRUCCIONS D’ÚS PER L’INHALADOR EN CARTUIX PRESURITZAT AMB CÀMARA D’INHALACIÓ - Col·locar-se dret o assegut permetent la màxima expansió toràcica. - Destapar l’inhalador i posar-lo en posició vertical (L) i sacsejar suaument per

homogeneïtzar la solució, subjectant-lo entre els dits índex a dalt i el polze a baix.

- Col·locar la càmara a la sortida de l’inhalador - Fer una espiració completa i col·locar la càmara a la boca, sellant la sortida

amb els llavis. Fer dues una pulsació i inspirar lenta i prfundament. - Retirar la càmara de la boca i aguantar la inspiració 10 segons per facilitar la

sedimentació del medicament i expulsar l’aire lentament. - Si s’ha de realitzar més dosi de medicament, s’admet fer 2-3 pulsacions per

una mateixa inhalació. - Tapar l’inhalador i glopejar aigua. - Les càmares s’han de netejar periòdicament amb aigua i sabó. - Els nens petits i avis poden respirar a volum corrent 4-6 vegades.

3.- INSTRUCCIONS D’ÚS PEL SISTEMA D’UNIDOSI DE POLS SECA - Col·locar-se dret o assegut permetent la màxima expansió toràcica. - Destapar el sistema d’inhalació i posar-lo en posició vertical (L) . - Introduïr la càpsula - Tancar el sistema d’inhalació i apretar diverses vegades el perforador. - Fer una espiració completa mantenint el sistema apartat de la boca. - Col·locar la sortida a la boca, sellant la sortida amb els llavis. Fer una pulsació

i inspirar lenta i profundament. - Retirar el sistema de la boca i aguantar la inspiració 10 segons per facilitar la

sedimentació del medicament i expulsar l’aire lentament. - Tapar l’inhalador i glopejar aigua.

S I S O 63

-

� Preparar

� Realitzar

� Col·locar

� Inspirar

� Prémer

� Aguantar la respiració

Glopejar

Destapar i sacsejar

Espirar (bufar)

Posar el broquet als llavis

Inspirar lentament

Prémer l’inhalador I acabar d’agafar aire

Mantenir la respiració

Retirar l’inhalador

Glopejar I fer gargarismes

Si és necessària una altra inhalació: esperar de 10 a 30 segons, realitzant els mateixos passos

Passos per al correcte ús dels aerosol

S I S O 64


Passos per al correcte ús dels aerosols amb càmara

� Preparar

� Realitzar

� Col·locar

� Inspirar


� Glopejar

Posar el broquet als llavis i disparar dues vegades

Muntar la càmara, destapar

Agitar i espirar (bufar)

Inspirar

Aguantar la respiració

Glopejar i fer gargarismes

S I S O 65

Passos per a l correcte ús de ls aerosols en pols seca

� Preparar

� R ealitzar

� Inspirar


� G lopejar

D estapar

C arregar, espirar (bufar)

Inspirar (agafar a ire)

Aguantar la respiració

G lope jar i fer gargarism es



S I S O 66

4.- INSTRUCCIONS D’ÚS PEL SISTEMA DE L’ACCUHALER

- Col·locar-se dret o assegut permetent la màxima expansió toràcica. - Destapar el sistema d’inhalació retirant la carcassa externa. - Lliscar la palanca fins al final, llavors es pot utilitzar. - Fer una espiració completa mantenint el sistema apartat de la boca. - Col·locar la sortida a la boca, sellant la sortida amb els llavis, fer una inspiració

lenta i profunda. - Retirar el sistema de la boca i aguantar la inspiració 10 segons per facilitar la

sedimentació del medicament i expulsar l’aire lentament. - Tancar l’inhalador i glopejar. - El dispositiu té un marcador amb el nombre de dosis restants. 5.- INSTRUCCIONS D’ÚS PEL SISTEMA DE TURBUHALER - Col·locar-se dret o assegut permetent la màxima expansió toràcica. - Destapar el sistema d’inhalació retirant la carcassa externa, mantenint-lo en

posició vertical. - Girar la base primer cap a la dreta i, a continuació a l’esquerra. Després

d’aquest moviment es sentirà un “clic”. - Fer una espiració completa mantenint el sistema apartat de la boca. - Col·locar la sortida a la boca, sellant la sortida amb els llavis, fer una inspiració

lenta i profunda. - Retirar el sistema de la boca i aguantar la inspiració 10 segons per facilitar la

sedimentació del medicament i expulsar l’aire lentament. - Tancar l’inhalador i glopejar. - El dispositiu té un marcador amb una marca vermella, llavors queden 20 dosis.


S I S O 67

ANNEX 9. TÈCNIQUES DE REHABILITACIÓ PULMONAR

Tècniques de fisioteràpia respiratòria en quant a millorar la capacitat per realitzar activitats de la vida diària, augmentant la qualitat de vida de qui les practica i que ténen per objectiu: 1. Permeabilitzar les vies aèries, eliminant secrecions 2. Reeducar els músculs que intervenen en la respiració millorant la capacitat

respiratòria. 3. Augmentar la tolerància a l’esforç. 1. Permeabilitzar les vies aèries • Humidificació

- Respirant pel nas - Bevent líquits abundants, per tal d’evitar que les secrecions es facin

espeses, com passa quan hi ha febre o hiperventilació. En aquests casos cal humidificar l’ambient amb vapor d’aigua.

• Exercicis per drenar secrecions - Utilitza la gravetat per netejar residus en el pulmó. No ha de provocar

cansament sinó descans. - No fer-los immediatament després dels àpats. - Abans dels exercicis de drenatge caldria administrar el fàrmac

broncodilatador.

DECÚBIT LATERAL: Alternant un i altre costat - Inspiracions i espiracions lentes i profundes amb fre als llavis. Ajuda

a buidar els alveols. Repetir 5 vegades. - Inspiracions lentes i profundes i espiracions perllongades amb la

glotis oberta. Repetir 5 vegades. - Tos assistida: fer 5 espiracions forçades i a continuació 3 cops secs

de tos.

ASSEGUT - Repetir els mateixos exercicis que en decúbit - Tossir. És el mecanisme de defensa natural del pulmó. És útil per

expulsar les secrecions prèviament mobilitzades mitjançant altres tècniques. Cal reconèixer la tos productiva i la irritativa, i evitar la no productiva. Tossir assegut, a volum pulmonar total amb contracció brusca dels músculs abdominals i seguit d’un control respiratori abdomino-diafragmàtic.


S I S O 68

2. Reeducar els músculs que intervenen en la respiració millorant la capacitat respiratòria. • Exercicis de respiració abdomino-diafragmàtica. Indicats en cas de

díspnea. Disminueixen la díspnea, augmenten la capacitat respiratòria, millores la ventilació de les bases pulmonars i redueixen la despesa d’energia. Estirat o assegut. de manera que l’esquena i cap estiguin recolzats per tal de relaxar la musculatura abdominal. Les cames flexionades. No modificar el ritme respiratori. Fer una respiració suau amb el mínim esforç.

- Col.locar les mans sobre l’abdomen. Inspirar pel nas inflant al mateix temps la panxa. S'ha de veure que es mouen les mans. Mantenir l’aire 2 o 3 segons i teure’l per la boca amb els llavis frunzits, poc a poc, fins treure’l tot. Ajudar amb les mans a pujar el diafragma. Afavoreix el diàmetre vertical del tòrax.

- Fer el mateix amb les mans a sobre les costelles. Afavoreix el diàmetre transvers del tòrax.

Cada espiració ha de durar el doble de la inspiració. • Exercicis d’expansions generals o selectives Assegut:

- Posar les mans sobre els genolls. Inspirar pel nas pujant al mateix temps els braços en forma de V. Espirar lentament per la boca mentre posem les mans sobre els genolls.

- Inspirar pel nas mentre posem la mà dreta sobre l’espatlla esquerra. Espirar lentament mentre posem el colze dret sobre el genoll esquerre. Repetir l’exercici pel costat contrari.

3. Augmentar la tolerància a l’esforç. Reeducant la marxa, al pujar i baixar escales, i potenciar la musculatura de les extremitats. La tolerància a l’exercici ha d’anar millorant progressivament. Si passa moltes hores assegut, cada vegada costarà més moure’s. Cal que passegi encara que sigui pel passadís de casa.

- Caminar - Pujar escales coordinant la respiració

- Posar-se davant del primer esglaó i agafar aire pel nas - Pujar els esglaons que pugui (1-2 o 3) tot espirant - Parar i agafar aire pel nas - Continuar pujant i espirant

- Fer sospirs

- Inspirar al màxim de la seva capacitat - Temps d’apnea respiratòria - Espiració lenta d’aire.

Cal realitzar els exercicis diàriament durant 20 o 30 minuts.


S I S O 69

PROGRAMA DE FISIOTERÀPIA RESPIRATÒRIA Per a realitzar a domicili Amb aquest programa d’exercicis es pretén treballar la musculatura respiratòria per a millorar o mantenir la qualitat de vida i evitar recaigudes. El pacient és responsable de realitzar a domicili els exercicis apresos. Normes - Abans de fer els exercicis heu d’estar relaxats - Si feu tractament amb aerosols és millor prendre’ls abans de fer els

exercicis - Fer els exercicis 10 vegades cada un, dos cops als dia - És important que mantingueu sempre l’aire inspirat 3 segons abans de bufar - No fumeu - Mantingeu, sempre que el vostre estat físic us ho permeti, una activitat física

moderada: camineu a l’aire lliure (passejades curtes i sovint) continueu amb les tasques domèstiques

- Eviteu estar en llocs mal ventilats o pol·lucionats - Beveu sovint - Mengeu lentament Exercicis Tots els exercicis els podeu fer tant estirats al llit amb les cames flexionades,com asseguts.

Reeducació diafragmàtica - Col·loqueu una mà sobre el pit il’altra sobre el ventre.

- Agafeu l’aire pel nas lenta i profundament inflant la panxa (eviteu que s’infli el pit). - Traieu l’aire per la boca lentament desinflant la panxa (com si buféssiu).


S I S O 70

Respiració toràcica - Col·loqueu les dues mans al costat del cos,

sobre les costelles. - Agafeu l’aire pel nas, lentament i profunda,

inflant el pit (heu de notar amb les mans com s’eixampla la caixa toràcica).

- Traieu l’aire per la boca lentament.

Exercicis respiratoris combinats amb extremitats superiors - Agafeu aire pel nas aixecant els braços. - Taieu l’aire per la boca baixant-los.

- Agafeu aire pel nas obrint els braços. - Taieu l’aire per la boca baixant-los.

Sospirs - A l’acabar aquests exercicis agafeu tot l’aire

que pugueu pelnas, aguanteu-lo durant 2 o 3 segons i traieu-lo per la boca. Repetiu-ho 4 vegades.

Material cedit pel Servei de Fisioteràpia de l’Consorci Hospitalari de Vic


S I S O 71

Si valorem que el pacient té una bona coordinació al realitzar els exercicis, proposem els següents:

EXERCICIS RESPIRATORIS

- Els haurem de fer un cop al dia i 20 repeticions de cada un - MAI han de provocar dolor - Agafarem l’aire pel nas i el deixarem anar per la boca - És normal que al principi ens cansem més - És millor fer-ne pocs i ben fets que molts i malament.

EXERCICI NÚM. 1 RESPIRACIÓ DIAFRAGMÀTICA

• Asseguts en una cadira, posarem les mans sobre la panxa

• Agafarem el màxim d’aire inflant la panxa • Bufarem tot l’aire amagant la panxa • El pit no s’ha de moure; només es mou la

panxa

EXERCICI NÚM. 2 DISSOCIACIÓ RESPIRATÒRIA

• Hem de diferenciar la respiració difragmàtica de la costal • Farem el mateix que en l’axercici anterior però posarem una

mà al pit i una a la panxa • Diferenciem quan respirem amb el pit i quen ho fem amb la

panxa

EXERCICI NÚM. 3 EXPANSIÓ COSTAL

• Mirarem de treballar amb els braços per agafar més aire dins dels pulmons

• Quan agafem aire obrim els braços • Quan bufem els tanquem


S I S O 72

EXERCICI NÚM. 4 EXPANSIÓ COSTAL

• Igual que en l’exercici anterior però amb les mans al clatell • Agafem aire emntre obrim els colzes • Bufem quan tanquem els colzes

EXERCICI NÚM.5 BUFAR PER UNA PALLETA

• Agafarem un vas amb aigua i una palleta • Bufarem per la palleta fent sortir bombolles a l’aigua • No hem de bufar molt fort sinó que hem de fer una bufada

llarga

EXERCICI NÚM. 6 INTEGRACIÓ DE LA RESPIRACIÓ CORRECTA A LA VIDA DIÀRIA

• Hem de saber integrar la respiració abdominal (amb la panxa) durant un passeig

• També ho farem quan pugem escales • També ho farem quan fem les feines de la casa • HO HEM DE FER SEMPRE!!!


S I S O 73

ANNEX 10 TAULA RESUM DE RECOMANACIONS DE LA GPC DE LA MPOC

TIPUS DE SITUACIÓ INTERVENCIONS BÀSIQUES TRACTAMENT SEGUIMENT I CONTROL Estadiatge I: MPOC lleu - FEV1/FVC <70% - FEV1 ≥80% del de referència - Amb o sense símptomes crònics

- HC / exploració física - Consell per hàbits saludables - Control de factors de risc (tabac) - Escala díspnea - Espirometria - RX tórax PA i lateral, analítica de sang i

ECG - Pulsioximetria

- Evitar els factors de risc (deixar de fumar),

tractament antitabac (A) - Vacunació antigripal (A) i antipneumocòcica (B) - Fàrmacs broncodilatadors d’acció curta a

demanda - Rehabilitació (A)

- Metge i infermera d’AP

. mesures educacionals

. abandonament hàbit tabàquic

. control de tractament

- Seguiment anual (1visita/any mín.) - Pneumòleg <72h (AE1)

. en cas de mala resposta al tractament correcte

. en cas de diagnòstics etiològics específics

Estadiatge II: MPOC moderada - FEV1/FVC <70% - 50% ≤ FEV1 <80% ref. - Amb o sense símptomes crònics

- Tot l’anterior - Espirometria (1 cada 2 anys) - Pulsioximetria

- Tot l’anterior - Afegir tractament regular amb beta-2 agonistes

d’acció llarga o anticolinèrgics (A), si cal es poen associar.

- Afegir teofilina si es necessita major control dels

símptomes - Si malgrat tot l’anterior no es controla es poden

afegir corticoides inhalats

- Metge i infermeria d’AP

. Tot l’anterior . control 24-48 hores posthospitalització . valoració d’ATDOM o sociosanitari via PADES

- Hospitalització de curta estada i/o hospital de dia . en cas de mala resposta al tractament

correcte - Hospitalització domiciliària si resposta favorable

però precisa tractament mèdic o d’infermeria

Estadiatge III: MPOC severa - FEV1/FVC <70% - 30% ≤ FEV1 <50% ref. - Amb o sense símptomes crònics

- Tot l’anterior

- Tot l’anterior - Valorar afegir glucocorticoides inhalats de forma

regular si hi ha reaguditzacions de forma repetida (≥ 3/en els últims 3 anys) (A)

- Tot l’anterior - Hospitalització

. si se sospiten complicacions o agudització greu

Estadiatge IV: MPOC molt severa - FEV1/FVC <70% - FEV1 <30% ref. o FEV1 <50% ref. + Insuficiència respiratòria o cardíaca dreta

- Tot l’anterior - Espirometria anual - Gasometria arterial: si SaO2 <90%

- Tot l’anterior - Afegir oxigenoteràpia contínua si hi ha

insuficiència respiratòria crònica (A) - Considerar tractaments quirúrgics.

- Tot l’anterior - Sociosanitari

. davallada funcional dependència

. dificultats domicili/complexitat


S I S O 74

ANNEX 11 REQUERIMENTS DE LA GPC DE LA MPOC PER ÀMBITS

ÀMBIT MANEIG DE LA MALALTIA CONTINUÏTAT ASSISTENCIAL

ATENCIÓ PRIMÀRIA ▪ Classificar l’estadiatge dels pacients ▪ Assegurar diagnòstic sindròmic ▪ Aprofundir en l’educació del pacient i familia en l’abandó del’hàbit

tabàquic ▪ Cercar ajuda si cal pel diagnòstic etiològic ▪ Assegurar compliment tractament ▪ Capacitar els pacients en l’autocura i maneig malaltia ▪ Valorar ATDOM ▪ Realitzar proves: espirometria, test de marxa, pulsioximetria, Rx tórax,

ECG i analítica ▪ Rehabilitació: mesures universals (infermer/a) i fisioteràpia.

▪ Sol·licitud polisomnografia si se sopita síndome d’apnea ▪ Derivació a pneumologia per:

estudi etiològic dificultat maneig terapèutic sospita de complicacions

▪ Derivació a hospitalització ▪ Derivació centre SS (PADES)

descompensació aguda malalt pal·liatiu davallada funcional

▪ Valoraració post-alta hospitalària. Coordinació infermera d’enllaç. ▪ Valoració rehabilitació (fisioterapèuta)

HOSPITAL AGUTS (CHV)

▪ Realitzar pulsioximetria i gasometria ▪ Resoldre les urgències i casos d’hospitalització ▪ AE1 especialitzada ▪ Hospital de dia ▪ Realitzar proves: pulsioximetria, Rx tórax i analítica, polisomnografia ▪ Rehabilitació (fisioterapeuta)

▪ Sol·licitud polisomnografia si se sopita síndrome d’apnea ▪ Planificació de l’alta a domicili amb coordinació amb AP (infermera

d’enllaç) ▪ Alta a centres SS per UFISS ▪ Màxima resolució AE1 i informació ▪ Derivacions a hospitals 3r nivell ▪ Hospitalització domiciliària

CENTRES SOCIOSANITARIS ▪ Hospitalització de malalts amb davallada funcional i potencialitat de

millora ▪ Hospitalització per malaltia avançada estable i dependència o dèficit

suport (en espera recurs definitiu) ▪ Atenció comunitària (PADES) en pacients complexes ▪ Rehabilitació (fisioterapeuta) ▪ Hospitalització domiciliària

▪ Comunicació amb CHV per UFISS ▪ Comunicació des de la comunitat per PADES ▪ Derivació malalts a urgències amb contacte telefònic ▪ Planificació de l’alta a domicili amb coordinació amb AP (infermera

d’enllaç)


S I S O 75

VII) INDICADORS D’AVALUACIÓ DE LA GUIA a) Atenció primària (per EAP i en població >14 anys):

1. Nre. de pacients assignats amb diagnòstic de MPOC / Nre. persones assignades

2. Nre. de pacients amb estadiatge IV (FEV1/FVC< 70% o FEV1<30% ref.

o <50% + Insuf. Respiratòria o cardíaca dreta) / Nre. de pacients amb MPOC

3. Nre. de pacients amb MPOC amb vacuna antigripal (VAG) en la darrera

campanya vacunal / Nre. de pacients amb MPOC

4. Nre. de pacients amb MPOC amb vacuna antipneumoccòcica / Nre. de pacients amb MPOC

5. Nre. de pacients amb beta-2 agonistes de llarga durada o anticolinèrgics

/ Nre. de pacients amb MPOC

6. Nre. de pacients amb beta-2 agonistes de llarga durada + corticoides / Nre. de pacients amb MPOC

7. Nre. de pacients amb corticoides sistèmics i tractats amb Vit. D + Calci /

Nre. de pacients amb MPOC i amb corticoides sistèmics b) Hospitalaris (per EAP de procedència i en població >14 anys) :

1. Nre. d’urgències hospitalàries amb diagnòstic principal de MPOC /1000 habitants

2. Nre. d’altes d’hospitalització amb diagnòstic principal de MPOC / 1000

habitants

3. Percentatge de readmissions urgents per MPOC < 30 dies c) Coordinació a l’alta (per EAP de procedència i en població >14 anys):

1. Nre. de pacients donats d’alta hospitalària amb diagnòstic de MPOC amb comunicació de l’alta per via electrònica amb 24 h. d’antelació a l’ABS / Nre. de pacients donats d’alta hospitalària amb diagnòstic de MPOC

2. Nre. de pacients amb visita, pel seu EAP, postalta per MPOC ≤ 24

hores.


S I S O 76

VIII) Bibliografia

1. Cimas Hernando JE, Perez Fernandez J. Grupo de patologia respiratoria en atención primaria del Principado de Astúrias GRAPPA. Taller de espirometría en atención primária. Madrid: Ediciones EMISA, 2003.

2. Sobradillo V, Miravitlles M, Gabriel R, Jiménez-Ruiz CA, Villasante C, Masa JF, Viejo JL, Fernández-Fau L. Geographic variations in prevalence and underdiagnosis of COPD. Results of the IBERPOC multicenter epidemiological study. Chest 2000; 118: 981-989.

3. Estratègies de Salut per a l’any 2010. Pla de Salut de Catalunya 2002-2005. Generalitat de Catalunya. Departament de Sanitat i Seguretat Social. 2003

4. Sociedad Española de Neumologia y Cirugia Torácica (SEPAR). Informe del Gabinete de estudios sociológicos Bernard Krief. SEPAR. 1995.

5. Miravitlles M, Murio C, Guerrero T, Gisbert R, on behalf of the DAFNE stdy group. Costs of chronic bronchitis and COPD. A one year follow-up study. Chest 2003; 123: 784-791.

6. Alonso P. Proyecto coste por proceso. Hospitales Insalud. Madrid, 1995. 7. Biglino L, Girón B, Fernández R. Encuesta nacional de salud 1995.

Madrid. Ministerio de Sanidad y Consumo,1996. 8. U.S. Surgeon General. The Health consequences of smoking: chronic

obstructive pulmonary disease. Washington, DC: US Department of Health anf Human Services, 1984. Publication No 84-50205.

9. Leuenberger P, Schwartz J, Ackermann-Liebrich U, Blaser K, Bolognini G, Bongard JP, et al. Passive smoking exposure in adults and chronic respiratory symptoms (SAPALDIA) Study). Swiss Study on Air Pollution and Lung Diseases in Adults, SAPALDIA Team. Am J Respir Crit Care Med 1994; 150: 1222-1228.

10. Dayal HH, Khuder S, Sharrar R, Trieff N. Passive smoking in obstructive respiratory disease in an industrialized urban population. Environ Res 1994; 65: 161-171.

11. Morgan WJ. Maternal smoking and infart lung function: further evidence for an in utero effect. Am J Respir Crit Care Med 1998; 158: 689-690.

12. Buist AS, Vollmer WM. Smoking and other risk factors. En: Murray JF, Nadel JA, eds. Textbook of respiratory medicine. Filadelfia: WB Saunders CO, 1994; 1259-1287.

13. Xu X, Weiss ST, Rijcken B, Schouten JP. Smoking, changes in smoking habits, and rate of decline in FEV1: new insight into gender differences. Eur Respir J 1994; 7: 1056-1061.

14. U.S. Centers for Disease Control and Prevention: Vital and health statistics:current estimates from the National Health Interview Survey. Department of Health and Human Service, Public Health Service, 1995. Publication No 96-1527.

15. Prescott E, Lange P, Vestbo J. Socioeconomic status, lung function and admission to hospital for COPD: results from the Copenhagen City Heart Study. Eur Respir J 1999; 13: 1109-1114.

16. Laurell CB, Eriksson S. The electrophoretic alpha-1-globulin pattern of serum in alpha-1-antitripsina deficiency. Scand J Clin Lab Invest 1963; 15:132-140.


S I S O 77

17. McElvaney NG, Crystal RG. Inherited susceptibility of the lung to proteolytic injury. En: Crystal RG, West JB, Weibel ER, Barnes PJ, eds. The Lung: Scientific Foundations. Filadelfia: Lippincot-Raven, 1997; 2537-2553.

18. Chen JC, Mannino MD. Worldwide epidemiology of chronic obstructive pulmonary disease. Current Opin Pulmon Med 1999; 5: 93-99.

19. Kauffmann F, Drouet D, Lellouch J, Brille D. Twelve years spirometric changes among Paris area workers. Int J Epidemiol 1979; 8: 201-212.

20. Tager IB, Segal MR, Speizer FE, Weiss ST. The natural history of forced expiratori volumes: effect of cigarette smoking and respiratory symptoms. Am Rev Respir Dis 1988; 138: 837-849.

21. New Zealand Guidelines Group. Guidelines to Best Practice for Management of Stable Chronic Obstructive Pulmonary Disease (2000)., Available at: httt://www.nzgg.org.nz/library/gl_complete/copd/index.cfm. Retrieved 28 may 2002.

22. Wolkove N, Dajczman E, et al. The relationship between pulmonary function and dyspnea in obstructive lung disease. Chest 1989; 96: 1247-1251.

23. Georgopoulas D, Anthonisen NR, de. Chronic obstructive pulmonary disease. Toronto: WB Saunders Co, 1991; 357-363.

24. Kesten S, Chapman KR. Physician perceptions and management of COPD. Chest 1993; 104: 254-258.

25. Mahler DA, Rosiello RA, Harver A, Lentine T, McGovern JF, Daubenspeck JA. Comparison of clinical dyspnea ratings and psychophysical measurements of respiratory sensation in obstructive airway disease. Am Rev Respir Dis. 1987 Jun;135(6):1229-33.

26. Buthland RJA, Pang J, Gross ER, Woodcock AA,Geedes DM. Two-, sis- and 12-minute walking tests in respiratory disesase. Br Med J 1982; 284: 1.607-1.608.

27. The COPD Guidelines Group of the Standards of Care Commitee of the BTS. British Thoracic Society guidelines for the management of chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 1997 Dec; 52 Suppl 5: S1-28.

28. Sociedad Española de Neumologia y Cirugia Torácica (SEPAR). Espirometria forzada. Barcelona: Ed. Doyma, 1998.

29. Badgett RG, Tanaka DJ. Is screening for chronic obstructive pulmonary disease justified? Preventive Medicine 1997; 26: 466-472.

30. Skillrid DM, Offord KP, Miller RD. Higher risk of lung cancer in chronic pulmonary disease. A prospective matched case-controlled study. Ann Intern Med 1986; 105:503-507.

31. Lisa Canton V.La pulsioximetría. FMC 2003;10(6):299-400. 32. Álvarez-Sala J L, Cimas E.,Molina J, Naberan K, Simonet P, Masa J F,

Miravitlles M, Viejo J L. Recomendaciones para la atención al paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Aten Primaria 2001.31 de octubre.28(7):491-500.

33. Silagy C, Stead LF. Physician advice for smoking cessation (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, 1, 2002. Oxford: Update Software.

34. Heffner JE, Fahy B, Hilling L, Barbieri C. Outcomes of advance directive education of pulmonary rehabilitation patients. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155: 1055-1059.


S I S O 78

35. Stewart MA. Effective physician-patient communication and health outcomes: a review. CMAJ 1995; 152: 1423-1433.

36. Nichol KL, Margolis KL, Wuorenma J, Von Sternberg T. The efficacy and cost effectiveness of vaccination against influenza among elderly persons living in the community. N Engl J Med 1994; 331: 778-784.

37. Wongsurakiat P, Maranetra K, Wasi C, Kositanot U, Dejsomritrutai W, Charoenratanakul S. Acute Respiratory Illness in Patiens with COPD and the Effectivenes of Influenza: a Randomized Controlled Study. Chest. 2004;125:2011-2020.

38. Davis AL, Aranda CP, Schiffman G, Christianson LC. Pneumococcal infection and immunologic response to pneumococcal vaccine in chronic obstructive pulmonary disease: a pilot study. Chest 1987; 92: 204-212.

39. Nocturnal Oxygen Therapy Trial Group. Continuous or nocturnal oxygen therapy in hypoxemic chronic obstructive lung disease: a clinical trial. Ann Intern Med 1980; 93: 391-398.

40. Barberà JA, Peces-Barba G, Agustí AGN, Izquierdo JL, Monsó E, Montemayor T, et al. Grupo de trabajo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR). Guia clínica para el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Arch Bronconeumol 2001;37:297-316.

41. Burge PS, Calverley PM, Jones PW, Spencer S, Anderson JA, Maslen TK. Randomised, double-blind, placebo controlled study of fluticasone propionate in patients with moderate to severe chronic obstructive pulmonary disease: the ISOLDE trial. BMJ 2000; 320: 1297-1303.

42. The Lung Health Study Research Group. Effect of inhaled triamcinolone on the decline in pulmonary function in chronic obstructive pulmonary disease: N Engl J Med 2000; 343: 1902-1909.

43. Higgins BJ, Powell RM, Cooper S, Tattersfield AE. Effect of salbutamol and ipratropium bromide on airway calibre and bronchial reactivity in asthma and chronic bronchitis. Eur Respir J 1991; 4: 415-420.

44. Berry MJ, Rejeski WJ, Adair EN, Zaccaro D. Exercise rehabilitation and chronic obstructive pulmonay disease stage. Am J Respir Crt Care Med 1999; 160: 1248-1253.

45. Griffiths TL, Burr ML, Campbell IA, Lewis-Jenkins V, Mullins J, Shels K, et all. Results at 1 year of outpatient mutidisciplinary pulmonary rehabilitation: a randomised controlled trial. Lancet 2000; 355: 362-368.

46. Wijkstra PJ, Van Altena R, Kraan J, Otten V, Postma DS, Koeter GH. Quality of life in patients with chronic obstructive pulmonary disease improves after rehabilitation at home. Eur Respir J 1994; 7: 269-277.

47. Bartolomé R, celli MD. Pulmonary rehabilitation in COPD. Postgraduate Medicine, Vol 103, nº4, april 1998.

48. Joint ACCP/AACVPR Evidence-Based Guidelines. Chest 1997; 112: 1363-1396.

49. De Lucas Ramos P, Buendía Gracía M.J., Rodríguez González-Moro J.M.. Rehabilitación respiratoria en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Rev Patol Respir 2002;5(4):169-72.

50. Donner CF, Muir JF, Rehabilitation and crhonic care scientific group of the ERS. Selection criteria and programsmes for pulmonary rehabilitation in COPD patiens. ERS 1997;10:744-57.

51. Mehran RJ, Deslauriers J. Indications for surgery and patient work-up for bullectomy. Chest Surg Clin North Am 1995; 5: 717-734.


S I S O 79

52. Geddes D, Davies M, Koyama H, Hansell D, Pastorino U et al. Effect of lung-volumme-reduction surgery in patients with severe emphysema. N Engl J Med 2000; 343: 239-245.

53. Trulock EP. Lung transplantation. Am J Respir Crit Care Med 1997, 155: 789-818.

54. Hosenpud JD, Bennett LE, Keck BM, Fiol B, Boucek MM, et al. The Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: fifteenth official report 1998. J Heart Lung Transplant 1998; 17: 656-668.

55. Anthonisen NR, Manfreda J, Warren CPW, Hershfield ES, Harding GK, Nelson NA. Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med 1987; 106: 196-204.

56. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Estrategia global para diagnóstico, tratamiento y prevención de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Reunión de trabajo NHLBI/WHO. National Institutes of Health. National Heart. Lung, and Blood Institute. March 2006 www.goldcopd.com

57. North American Nursing Diagnosis. NANDA.Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y Clasificación 2005 – 2006. Madrid: Elsevier Espanya, S.A 2005.

GUIA DE PRÀCTICA CLÍNICA MALALTIA PULMONAR · PDF fileguia de prÀctica...

Documents

Transcript of GUIA DE PRÀCTICA CLÍNICA MALALTIA PULMONAR · PDF fileguia de prÀctica...