8/16/2019 Lupus Eritematosos Sistemico

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UNIVERSIDAD AUTONOMA DEL ESTADO DE MEXICO

HISTORIA CLINICA GENERAL

 FICHA DE IDENTIFICACION

Nombre del paciente: Maricela Morales Gómez

Sexo: Femenino

Edad: 3 a!os

Nacionalidad: Me"icana

Estado Ciil: Casa#a

Oc!paci"n: Ven#e#ora en Tra$a%o Fi%o

L!#ar de Ori#en: Tol&ca' Es(a#o #e M)"ico

Domicilio: San *e#ro To(ol(e+ecReli#i"n: Ca(ólica

Escolaridad: ,ac-illera(o T)cnico

Fec$a de Redacci"n de la Historia Cl%nica: ../a$ril/.01

Antecedentes Hereditarios & Familiares

Ab!elo's( )aternos: Se i2nora +ara#ero

Ab!ela *aterna: Fina#a' se #esconoce ca&sa #e #e&nción

Ab!elo *aterno: Fina#o a ca&sa #e cirrosis -e+4(ica' e#a# no es+eci5ca#a6

)adre: Se i2nora +ara#ero

*adre: Vi7a 3 a!os #e e#a#' #ia2nos(ica#a con Dia$e(es Melli(&s (i+o II

Hermanos: Tiene 8 9ermanos 7i7os' 3 m&%eres : . -om$res+

H,: 9ermano #e ;< a!os #e e#a# +a#ece #e c4lc&los renales6

H-: 9ermano con +a(olo2=a renal no es+eci5ca#a6

H.: 9ermana #e ;8 a!os #e e#a# con Ar(ri(is Re&ma(oi#e6

H/: 9ermana con colecis(i(is Crónica6

H0: 9ermana sin +a(olo2=as a+aren(es6

Esposo> Sin +a(olo2=a A+aren(e

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Hi1os> Tiene . -i%as' la ma:or con 13 a!os #e e#a# (iene enerme#a#rec&rren(e #e las 7=as res+ira(orias' : la menor con ; a!os #e e#a# sin+a(olo2=a a+aren(e

ANTECEDENTES )ERSONALES NO )ATOLOGICOS+

Vi7ien#a +ro+ia -a$i(a#a +or ; +ersonas' cons(r&i#a con (a$i?&e' +iso #elose(a' (ec-os #e concre(o' cocina #e 2as se+ara#a #e los c&ar(os : $a!ocom+le(o' casa $ien 7en(ila#a sin -acinamien(o c&en(a con (o#os los ser7icios+@$licos' c&en(a con . masco(as ?&ienes 7i7en &era #e la casa : es(4n alcorrien(e #e las 7ac&nas : #es+arasi(aciones6

9i2iene +ersonal> La7a#o #e #ien(es . 7eces al #=a' $a!o #iario' cam$io #ero+a #iario' cam$io #e ro+a #e cama &na 7ez a la semana' la7a#o #e manosan(es #e los alimen(os : #es+&)s #e ir al $a!o o c&an#o se consi#erenecesario' nie2a alco-olismo' (a$a?&ismo & o(ras (o"icoman=as6

La +acien(e re5ere (ener &na $&enaB alimen(ación la c&al incl&:e el cons&mo#e r&(as : 7er#&ras </<' lec-e </<' carnes ro%as ./<' +ollo ./<' -&e7o 1/<'

(or(illa </< ' +esca#o 1/18' reresco ocasionalmen(e : s& cons&mo #e a2&a #e .li(ros +or #=a6

)ERSONALES )ATOLOGICOS

*a#eció #e en2ermedades de la ni3e4  como 7aricela' $ron?&i(is :enerme#a#es rec&rren(es #e 7=as res+ira(orias6

Es Al5r#ica a la alala6

Hospitali4aciones La +acien(e menciona -a$er si#o -os+i(aliza#a 8 7eces

an(eriores6 La +rimera ocasión -ace a!os a ca&sa #e &n a$or(o es+on(aneo#e . meses #e 2es(ación : san2ra#o anormal' la se2&n#a -os+i(alización &e-ace 8 a!os #on#e se le #ia2nos(ico Esclerosis múltiple' la (ercera : c&ar(a 7ez&eron +or +er#i#a #e la orien(ación' e#ema 2eneraliza#o : cealea in(ensa'en la c&ar(a se le #io o(ro #ia2nos(ico Lupus eritematoso sistémico' Ense+(iem$re #el a!o .013 es -os+i(aliza#a n&e7amen(e +or inección #e las 7=as&rinarias6

Antecedentes 6!ir7r#icos> Le2ra#o U(erino' OT,' : ces4rea

Tra!matismos: ne2a#os

Trans2!siones: ne2a#as En2ermedad: L&+&s Eri(ema(oso Sis()mico

)ADECI*IENTO ACT8AL+

*acien(e emenina inicia el #=a 1. #e A$ril #e .01 con cealea in(ensa' e#ema#e miem$ros +)l7icos' -ormi2&eoB en miem$ros s&+eriores e inerioresiz?&ier#os : +er#i#a #e la &erza m&sc&lar' 3 #=as #es+&)s ac&#e a cons&l(acon el m)#ico amiliar' el c&al le rece(a' +re#nisona' 4ci#o ace(ilsalic=lico'

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7i(aminas : #icloenaco' la +acien(e re5ere (ener &na +)r#i#a 2ra#&al #e lasensi$ili#a#' incremen(o #e la cealea' osenos : ac&enos6 El #=a 1 #e a$ril#e .01' la +acien(e +resen(ó e#ema 2eneraliza#o' as(enia' a#inamia' +)r#i#a(o(al #e la sensi$ili#a# : la &erza #el -emic&er+o iz?&ier#o6

Ac&#e el #=a 1 #e a$ril al ser7icio #e &r2encias +or #ismin&ción #e la a2&#eza

7is&al #el o%o iz?&ier#o' cealea in(ensa &ni7ersal' +&ls4(il #e #&racióncon(in&a' sin ac(ores #e ali7io' o(oo$ia' (em$lores 5nos en miem$ro s&+erioriz?&ier#o' +er#i#a #e la &erza en miem$ros s&+eriores e ineriores' +or lo c&alse im+osi$ili(a la marc-a6

INTERROGATORIO )OR A)ARATOS 9 SISTE*AS

Sistema Di#estio: ,oca seca' #olor al mas(icar' o#inoa2ia' &lcera' n4&seassin lle2ar a 7ómi(o #e &na semana #e e7ol&ción' #is(ensión a$#ominal6

Sistema Cardioasc!lar: Sin *a(olo2=as A+aren(es

Sistema Respiratorio: (os -@me#a +ro#&c(i7a con e"+ec(oración : #olor

(or4cico

Sistema Hematol"#ico: e+is(a"is #&ración #e 3 min&(os' . #=as an(es #e s&in2reso -os+i(alario' 2in2i7orra2ia' : e?&imosis en miem$ro +)l7ico iz?&ier#o#e #=as #e e7ol&ción

Sistema 8rinario: Sin *a(olo2=as A+aren(es

Sistema Endocrino: Sin +a(olo2=as a+aren(es

Sistema *!sc!lo es!el5tico: Dolor en Cin(&ra esca+&lar : ro#illas con loscam$ios #e (em+era(&ra #es#e -ace ; meses

Sistema Nerioso: Cealea in(ensa' &ni7ersal' +&ls4(il' #e 18 #=as #ee7ol&ción' +ares(esia #e -emic&er+o iz?&ier#o con 13 #=as #e e7ol&ción6

;r#anos de los Sentidos: Dismin&ción #e la a2&#eza 7is&al #el o%o iz?&ier#ola +acien(e menciona no 7erB #es#e el momen(o' ?&e in2reso a &r2encias'+erci$e olores' sa$ores' (iene osenos : ac&enos' #ismin&ción #e lasensi$ili#a# en los +&n(os 5nos : #ismin&ción #el mo7imien(o #el -emic&er+oiz?&ier#o6

SINTO*AS GENERALES: As(enia' A#inamia' +)r#i#a #e +eso si2ni5ca(i7a #e; a ilo2ramos en &n mes' 5e$res 7es+er(inas #e 36<C' los #=as .0 : .1 #ea$ril6

E<A *ENES )RE=IOS:

Los ?&e solici(ar=a &n es(&#ian(e #e me#icina> E"amen 2eneral #e Orina',iome(r=a 9em4(ica' Con(eo #e Inm&no2lo$&linas' Elec(rooresis

TERA)E8TICA E*)LEADA:

Se desconoce

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DIAGNOSTICOS )RE=IOS:

Dia2nos(ico en .011 Esclerosis m@l(i+le

E<)LORACION FISICA

*esoAc(&al

*esoI#eal

*eso9a$i(&

al

Es(a(&ra

*&lso Tensión

Ar(eria

l

 Tem+era(&ra

Res+iración

81 2 8< 168 <

+/m

130/0 36<C 1 r+m

Cabe4a:

Cr4neo normoc)alo sin +resencia #e e"os(osis ni en#os(osis' #es+ren#imien(o

4cil #e ca$ello' +resen(a +&lso (em+oral r=(mico : #e $&ena in(ensi#a#6

*lie2&es ron(ales sim)(ricos' ce%as +o$la#as' o%os asim)(ricos' el o%o iz?&ier#o

es m4s +e?&e!o' +&+ilas isocóricas' normoreHec(icas' esclera o+aca'

con%&n(i7a +4li#a : m&cosas (arsales secas6 Nariz sim)(rica' osas nasales

+ermea$les' sin +resencia #e ale(eo nasal' ,oca sim)(rica' m&cosas secas'

len2&a sa$&rral' +resencia #e o$(&raciones : &lcera a ni7el #el (ercer molar

#erec-o inerior' @7&la cen(ral inHama#a6

C!ello:  cil=n#rico alar2a#o' sin lesiones a+aren(es' no -a: +resencia #e

a#enome2alias' (r4?&ea cen(ral6 M@sc&los con $&en (ono : +&lso caro(i#eo

r=(mico : #e $&ena in(ensi#a#6

T"rax> normolineo' sin +resencia #e (ira%e in(ercos(al' sin +resencia #e

cica(rices' cam+os +&lmonares lim+ios $ien 7en(ila#os6

Abdomen: $lan#o #e+resi$le sin al(eraciones +a(oló2icas' +resencia #e 7i$ices

an(i2&as cica(riz &m$ilical cen(ral' cica(riz #e ces4rea' r&i#os +eris(4l(icos' #e

$&ena in(ensi#a#' con(in&os' a la +al+ación no se +resen(a irri(ación

+eri(oneal' ni #olor en a$#omen

Genito!rinario>

NO EXPLORADO

Extremidades: Miem$ros s&+eriores =n(e2ros' sim)(ricos' $ien conorma#os'sin lesión o cica(riz a+aren(e' +ares(esia en miem$ro iz?&ier#o6 Miem$ros

ineriores =n(e2ros' con +resencia #e e#ema : +ares(esia #e miem$ro +)l7ico6

Col!mna ertebral: De ac&er#o a e#a# : se"o

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Ana Carolina Rosas Lara

Firma : Ma(ric&la