Lupus eritematoso sistemico

Janer f. martinez ropero

UNIVERSIDAD METROPOLITANA DE BARRANQUILLAROTACION DE MEDICINA INTERNA.

VII SEMESTRE

LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO


DEFINICIONEnfermedad autoinmune sistémica que se caracteriza por la producción de auto anticuerpos, así como la formación y depósito de complejos inmunes.

- Mas frecuente en mujeres en edad fértil (90% de los casos).- Mas frecuente en raza negra que blanca, así como hispanos y asiáticos.

Harrison

Existen 3 tipos:

Lupus cutáneo - Llamado también lupus discoide, solamente ataca la piel.

Lupus inducido por medicamento - Puede aparecer como consecuencia de la ingestión de ciertos medicamentos. Sus síntomas, generalmente desaparecen después de suspender la medicación.

Lupus eritematoso sistémico - Ataca múltiples aparatos y sistemas en el organismo

Tipos de Lupus


ETIOPATOGENIA

Genético Hormonal Ambiental

Alteración Autoinmunidad


FACTORES GENETICOS - Varios genes regulan la apoptosis, ya sea antagonizándola (gen bcl-2) o promoviéndola (gen fas); la expresión anormal de estos genes (por ejemplo sobreexpresión de bcl-2), conduciría a una apoptosis defectuosa y a la persistencia de clonos de linfocitos autorreactivos con la consiguiente pérdida de la autotolerancia y el desarrollo de enfermedad autoinmune.


FACTOR HORMONAL- Los estrógenos aceleran la

producción de nefritis, mientras que los andrógenos parecen retrasarla o incluso prevenirla.

- En otro modelo, los estrógenos inducen diferente expresión de moléculas de adhesión para los linfocitos, que podría explicar las diferencias entre sexos.


FACTORES AMBIENTALES- Virus

- Luz ultravioleta

- Fármacos

TRASTORNOS DE INMUNORREGULACIÓN

Linfocitos B

- Hiperactividad de los linfocitos B, con producción de autoanticuerpos. - Las razones que teóricamente pueden explicar la hiperactividad B son: a) un trastorno intrínseco de los linfocitos B; b) aumento en la función T cooperadora; c) deficiente función T supresora d) un trastorno en la síntesis y secreción de linfocinas.

- En el LES encuentra una síntesis aumentada de inmunoglobulinas y anticuerpos, incluso contra antígenos propios.

INMUNOPATOLOGIA

INMUNOPATOLOGIA

Linfocitos T - Linfopenia T, anticuerpos antilinfocito T y depleción de la población supresora-citotóxica (CD8+) y expansión de la cooperadora-inductora (CD4+).

- Diversos estudios sugieren una disminución en la función T supresora.

ANTICUERPOS EN EL LES

Anticuerpos Antinucleares (ANA)

- Son inmunoglobulinas dirigidas contra antígenos nucleares.

- Estos anticuerpos se unen a epítopes de moléculas de ADN, ARN o proteínas de localización nuclear o citoplasmática.

- Pueden ser detectados en laboratorio mediante técnicas de inmunofluorescencia indirecta o inmunoenzimáticas.

- Elevada sensibilidad (98%) para LES, poco específica.


INMUNOPATOLOGIA

Citocinas - Se ha encontrado una disminución de las citocinas producidas por los linfocitos T para regular otros linfocitos T, incluyendo IL-2, TNF e interferón, y un aumento en las citocinas que promueven crecimiento, diferenciación y estimulación de linfocitos B (IL-4, IL-5, IL-6, IL-10), lo que ayudaría a explicar la hiperactividad de los linfocitos B.

- La IL-10 parece ser importante en la producción de anticuerpos anti-ADN y su exceso de producción in vitro se ha correlacionado con aumento de la apoptosis y con linfopenia.


Anticuerpos Anti-DNA

- Existen 3 tipos, de los cuales solo el anti-DNA de doble cadena con reacción cruzada con el DNA de cadena sencilla esta presente en pacientes con LES.- Se determina por inmunofluorescencia y DNA- microarreglos.- En ciertos pacientes se ha demostrado que el anticuerpo al DNA fue seguido por la aparición de antígeno DNA circulante y la desaparición del anticuerpo por precipitación, sugiriendo la formación de complejos inmunes circulantes.


Anticuerpo Anti- DNA- Se detectan en 60- 70% de casos de LES.

- En general cuando las pruebas para anti-DNA son realizadas con intervalos regulares, independientemente de los síntomas, el aumento de los títulos sugiere que el riesgo de exacerbación de la enfermedad esta aumentado por un factor de aprox 2 a 3 en los 3 a 4 meses subsecuentes, mientras que un aumento abrupto es usualmente seguido de exacerbaciones en unas pocas semanas.


Anticuerpo Anti- Histona - Los anticuerpos anti-Histona se dirigen frente a los componentes proteicos de los nucleosomas, los complejos DNA-proteínas, que forman la estructura de la cromatina, transcripcionalmente inactiva.

- Tiene interés histórico y clásico por su responsabilidad en la generación de células LE.

- Se determinan por inmunofluorescencia, inmunoensayo de fase sólida.


Anticuerpo Anti- Histona - Son encontrados en tres enfermedades reumáticas sistémicas, lupus inducido por drogas (90%), LES (30%) y AR.

- En anti- Histona es un marcador sensible (45%) y altamente específico (98%) para diagnóstico de LES.

- Adicionalmente es altamente específico y sensible para actividad del LES e incluso se sugiere su uso paralelo con Anti- DNA para monitoreo serológico del LES.


Anticuerpos a SS- A/Ro y SS- A/La

- El anti-La está frecuentemente asociado con anti- Ro, mas no viceversa.

- Pacientes con LES con anti-Ro tienen una prevalencia aumentada de fotosensibilidad, especialmente en el subtipo cutáneo subagudo, enfermedad renal, y presencia de factor reumatoide, y 75% de estos pacientes tienen un antiSS-B/La positivo. Además tiene asociación con exantema fotosensible, enfermedad pulmonar, linfopenia y menos con trombocitopenia y deficiencias del complemento.

- Aproximadamente el 40% de los pacientes con LES tienen actividad anti-Ro, y entre el 10% y el 15% tienen actividad anti-La.


Anticuerpos antifosfolípidos, anticoagulante lúpico y anticardiolipinas

Son anticuerpos que reaccionan cruzadamente con varios fosfolípidos, como:• fosfatidiletanolamina • fosfatidilserina • fosfatidilinositol



Anticoagulante lúpico Factores capaces de inhibir in vitro las pruebas de coagulación dependientes de fosfolípidos, pero in vivo carecen de efecto anticoagulante.Actúan a nivel del complejo de conversión de protrombina en trombina, inhibiendo la formación de protrombina y trombina.

Anticuerpos anticardiolipinas Se unen in vitro a fosfolípidos cargados negativamente (fosfatidilserina, fosfatidilglicerol o fodfatidilinositol)



Los anticuerpos antifosfolípidos se detectan en un bajo porcentaje de personas sanas y en el curso de múltiples enfermedades reumáticas: - LES- LES inducido por fármacos- Esclerodermia- Vasculitis- AR

- Se describen con una incidencia de 50% de los casos de LES, asociado a trastornos de coagulación, aborto, trombocitopenia y valvulopatías.


Anticuerpos anti- ribosomales como marcadores de actividad en el LES

- Son autoanticuerpos citoplasmáticos mas importantes en el LES.

- Los anti-P son muy específicos del LES, no se detectan en individuos sanos ni en otras enfermedades reumáticas y pueden ser los únicos presentes. Su presencia ha sido relacionada con la aparición de manifestaciones psiquiátricas.

- Su prevalencia es mayor en pacientes con LES en actividad que en aquellos con enfermedad inactiva.

- Su presencia no se asoció significativamente con ninguna manifestación clínica, pero sí con otros marcadores de laboratorio (anti-histonas) que a su vez se consideran relacionados con la presencia de enfermedad activa.

HALLAZGOS CLINICOS

- Síntomas constitucionales.- Manifestaciones del aparato locomotor. - Manifestaciones cutáneas.- Manifestaciones pulmonares.- Manifestaciones cardiovasculares.- Manifestaciones neurológicas y psiquiátricas.- Manifestaciones renales.- Manifestaciones hematológicas. - Otras manifestaciones.


Osteopenia yuxtaarticular


Artropatía de Jaccoud


Osteonecrosis aséptica cóndilo femoral

Manifestaciones Pulmonares

- Pulmón encogido.- Neumonitis Aguda - Hemorragia alveolar aguda.- Hipoxemia Aguda reversible.- Hipertensión pulmonar. - Fibrosis intersticial.- Derrame pleural.


Neumonitis lúpica


Otras manifestaciones:- Digestivas náuseas, diarrea

vasculitis intestinal pancreatitis aguda.

- Oculares vasculitis retinianaconjuntivitisepiescleritisneuritis ópticasíndrome seco.


Manifestaciones cardiovasculares- Miocarditis.- Valvulopatía.- Infarto de miocardio.- Trombosis.

http://www.uninet.edu/cin2003/conf/agarwal/fig3.jpg

Pericarditis y derrame pericardico.

Isquemias miocardicas descritas por ateroesclerosis acelerada por LES.

Endocarditis.

Dislipidemia e HTA asociada no solo a la enfermedad tambien a el tratamiento.

Manifestaciones cardiovasculares


ALTERACIONES CUTANEAS ESPECIFICAS

- Lupus cutáneo subagudo1. Lesiones anulares2. Lesiones papuloescamosas3. fotosensibilidad



- Lupus cutáneo agudo

Eritema Malar



- Lupus cutáneo agudo

Hiperqueratosis Ulceras en paladar



- Lupus cutáneo crónicoLupus eritematoso

discoide


ALTERACIONES CUTANEAS INESPECIFICAS- fotosensibilidad- Telangiectasias- Ulceras mucosas- Alopecia- nódulos subcutáneos- vasculitis cutánea: nódulos dolorosos, hemorragias en astilla, infartos cutáneos ungueales.- paniculitis- Fenómeno de Reynaud

Generalmente son asintomaticas Se debe realizar examen de orina

general a todo paciente con LES Vigilar signos como proteinuria y

hematuria. Vigilar signos clínicos y de laboratorio

de sindrome nefrotico.

Manifestaciones renales

Definir si las alteraciones del sensorio o no estan asociadas a neuroinfecciones tipicas en pacientes inmunosuprimidos.

Pueden ser procesos difusos o vasculopatias obstructivas.

Vigilar signos clínicos de sicosis, convulsiones alteraciones cognitivas.

Manifestaciones Neurologicas

Manifestaciones hematologicas

Anemia (trastornos crónicos y/o hemolítica).

L e u c o p e n i a (linfopenia; en la fase aguda puede haber neutropenia).

Trombopenia y alteraciones de la funciónplaquetaria con número normal de plaquetas

Diagnostico: Signos y Exámenes

El diagnóstico del lupus se basa en las manifestaciones de al menos 4 características típicas de la enfermedad

Exámenes para diagnosticar el LES:◦ Pruebas de sangre de anticuerpos

antinucleares (adn, histona etc,) ◦ Radiografía de tórax que muestra pleuritis o

pericarditis ◦ Análisis de orina para mostrar sangre, cilindros o

proteína◦ Biopsia renal si hay evidencia de un

glomerulonefritis◦ Ecocardiograma

Laboratorio

Pruebas de laboratorio

◦ leucopenia◦ anemia ◦ proteinuria, cilindros◦ disminución de las proteínas del complemento ◦ anticuerpos antinucleares (ANA)

El diagnóstico puede retrasarse; la enfermedad puede evolucionar gradualmente simulando a

su vez otras enfermedades

LES: LABORATORIO CLÍNICO

HEMOGRAMA: anemia, leucopenia, trombocitopenia. test de coombs directo, glicemia,

REACTANTES DE FASE AGUDA: vhs, pcr, etc. ORINA: proteinuria, cilindros celulares,

leucocituria, hematuria, sedimento “telescopado”. creatinina

ANTICUERPOS: anti adn ds, sm, ro, la, anca, acl, etc.

antinucleares X IFI 1/80 Complemento: C3, C4, C’H50

Complicaciones

Glomerulonefritis por lupus ◦ Depósitos de anticuerpos dentro de las

glomérulos de riñones◦ Los pacientes finalmente pueden desarrollar

insuficiencia renal y requerir diálisis o transplante de riñón

Endocarditis de Libman-Sacks◦ Característicamente no infecciosa (marantica)◦ Deposiciones tanto a la válvula mitral como a la

tricúspide◦ Puede haber insuficiencia valvular asociada

Otras Complicaciones Infección Trombocitopenia Anemia hemolítica Miocarditis Convulsiones

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

Lupus eritematoso sistemico

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