Lupus Eritematoso Sistemico CJ7
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Enfermedad autoinmune Producción de anticuerpos Inflamatoria Crónica Multisistémica (Renal) Etiología aún desconocida
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Distribución universal Incidencia: 2.0 a 7.6 casos/100,000
hab/año Prevalencia: 12.5 a 50.8 casos/100,000
hab Relación mujer/varón: 6-10:1 Prevalencia en población general:
1/2000
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3 a 6 veces más frecuente en negros 2 a 5 veces más fte en orientales? Edad inicio: 15-40 años, x: 28 años Sexo: Fem 90%
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Multifactorial
Factores genéticos Ambientales Hormonales
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Interacción entre múltiples genes determina la gran complejidad clínica del LES
10% pacientes con LES tienen familiar con LES
> concordancia en gemelos monocigotos 40% ptes con deficiencia de C2 LES Haplotipo B8, DR2, DR3
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Radiaciones UVA y UVB Tóxicos (aminas aromáticas,
hidracinas) Dieta (L-canavanina/alfalfa para ANAs) Fármacos (p.ej. Hidralazina,
procainamida)
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LES > frecuente en mujeres LES
› alfa-hidroxiestrona de prolactina dehidroepiandrosterona Exacerbación del LES con
anticonceptivos
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Edad presentación
No. mujeres No. hombres F:M ratio
0 – 9 10-19
39 220
19 39
2.0 5.6
20-29 30-39
369 298
49 37
7.5 8.0
40-49 50-59
183 98
35 25
5.2 3.9
60+ Total
58 1265
25 229
2.3 5.5
Masi & Kaslow Arthritis & Rheum 1978;21:480-
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HORMONALES
GENETICOS AMBIENTALES
MEDICAMENTOS
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No existe cuadro clínico característico
Gran diversidad de síntomas y signos
Puede iniciar de manera inespecífica: fiebre, astenia, anorexia y pérdida de peso
Intervalo entre el inicio de la sintomatología y el diagnóstico de LES: 6 meses a 5 años
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Agudo◦ Lesiones específicas: 30 a 90% de casos◦ Erupción en “alas de mariposa”: 40% casos◦ Exantema generalizado
Lupus eritematoso cutáneo subagudo: ◦ anular con borde activo o psorasiforme
Crónico◦ Lupus discoide: crónica, deja cicatriz, única ó
múltiple, frecuente en cara y pabellón auricular◦ Paniculitis lupica
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Eritema malarRespeta el surco nasogeniano
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Eritema anular poli cíclico
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Paniculitis lupica
Lupus discoideParches eritematosos sobreelevados con escamas queratósicas, cicatrices atróficas
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Lesiones inespecíficas: Telangiectasias periungueales, lesiones
purpúricas, urticaria Ulceras orales/nasales en 25% casos Fenómeno de Raynaud: 30% Alopecia Fotosensibilidad
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Artralgias/artritis: 90% casos Manifestación inicial› Artritis es no EROSIVA
Mialgias Artropatía de Jaccoud en 10% casos Factores de riesgo para osteonecrosis: Corticoesteroides, vasculitis, Raynaud,
hiperlipidemia, antifosfolípidos
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Deformidad severa Reversible al inicio Articulaciones de manos y pies
› desviación cubital › hiperextensión de las interfalángicas› boutonnière, cuello de cisne› flexión de las articulaciones MTF (4º y 5º
dedo) Rx normal cuando se reducen de forma pasiva
Densidad ósea, en general, normal sin erosiones marginales
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Frecuencia afección renal clínica: 50% Frecuencia en estudios de necropsias
con estudio de inmunofluorescencia y microscopía electrónica: 90%
Supervivencia pacientes con nefropatía y Tx:
5 años: 92% 10 años: 72% 20 años: 52%
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Indice de actividad1. Lesiones glomerulares: Proliferación celular Necrosis fibrinoide/cariorrexis Trombos hialinos Semilunas celulares Infiltración por leucocitos2. Lesiones tubulointersticiales: Infiltración de células mononucleares (Límites 0-24)
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Indice de cronicidad1. Lesiones glomerulares: Glomérulos esclerosados Semilunas fibrosas2. Lesiones tubulointersticiales: Atrofia tubular Fibrosis intersticial (Límites 0-12)
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Es la 2 forma mas frecuente (30%) y grave
Proteinuria variable / síndrome nefrótico Hematuria Insuficiencia renal Hipertensión arterial Anticuerpos anti DNAn Disminución de C3 y C4
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Además de los glomérulos, se pueden afectar las otras estructuras renales:
Vasos: trombosis glomerular, vasculitis necrosante, arteriosclerosis
Túbulos e intersticio renal: nefritis tubulo-intersticial
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Creatinina sérica anormal Edad avanzada Proteinuria marcada Hipoalbuminemia Hipertensión arterial Biopsia renal: actividad intensa y
cronicidad Anticuerpos antifosfolípidos
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Manifestaciones neurológicasCentrales Meningitis aséptica Enfermedad cerebrovascular Síndrome desmielinizante Cefalea Trastorno del movimiento (corea) Mielopatía Crisis convulsivas Estado confusional agudo Trastorno cognitivo
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Periféricas Polirradiculoneuropatía desmielinizante
aguda Disfunción autonómica periférica Mononeuropatía/Polineuropatía Neuropatía craneal Plexopatía Miastenia Gravis
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Manifestaciones psiquiátricas Trastorno por ansiedad Trastorno del estado de ánimo Psicosis
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Cefalea: manifestación neurológica mas frecuente (prevalencia: 10-68%)
Epilepsia: Prevalencia 7-35% Fármacos antiepilépticos: lupus por
drogas Mielopatía: mal pronóstico Corea: infrecuente, relacionada con
anticuerpos antifosfolípidos Meningitis aséptica: LES, fármacos
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Mecanismos patogénicos Vasculitis cerebral Ateroesclerosis acelerada Cardioembolismo Coagulopatía (incluyendo S.
antifosfolípido) Disección arterial cervical
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Pericarditis Miocarditis Endocarditis Valvulitis Arritmias: bloqueo A-V Vascular: vasculitis y trombosis Hipertensión arterial pulmonar Hipertensión sistémica Ateroesclerosis acelerada
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Enfermedad pleural Pleuritis con/sin derrame: la mas frecuente NeumotóraxEnfermedad parenquimatosa pulmonar Neumonitis lúpica aguda: fiebre, disnea, dolor, hipoxemia Hemorragia alveolar: fiebre, disnea, infiltrados, hemoptisis Enfermedad intersticial difusa Obstrucción de la vía aérea: bronquiolitisEnfermedad vascular Hipertensión pulmonar: indistinguible de la HAP primaria TEP: gran asociación con anticuerpos antifosfolípidos Hipoxemia aguda reversibleEnfermedad muscular respiratoria: “pulmón encogido”Enfermedad vía aérea superior
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Anorexia, náuseas y vómitos (30%) Ulceras orales Disfagia Vacsulitis intestinal Trombosis mesentérica (vasculitis, aFL) Perforación intestinal(vasculitis, infarto) Pancreatitis / Hepatitis Enteropatía perdedora de proteínas Colitis ulcerosa Ascitis
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Anemia: 78% de pacientes, multifactorial enfermedad crónica anemia hemolítica autoinmune
Leucopenia Linfopenia: en fase de actividad
Trombocitopenia: Alteración de la hemostasia mas frecuente
en LES
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Anemia, leucopenia, trombocitopenia Leucocitosis con neutrofilia: infección VSG: actividad vs infección Prot C reactiva: actividad vs infección Hipergamaglobulinemia policlonal Factor reumatoide: 20-70% Hipocomplementemia Anticuerpos antinucleares Anticuerpos antifosfolípidos
![Page 43: Lupus Eritematoso Sistemico CJ7](https://reader038.fdocuments.net/reader038/viewer/2022102610/556df0b0d8b42a1e138b4803/html5/thumbnails/43.jpg)
Criterios de Clasificación para LES.
1.Eritema malar2.Eritema discoide3.Fotosensibilidad4.Ulceras orales5.Artritis6.Serositis:
a) pleuritis b) pericarditis
![Page 44: Lupus Eritematoso Sistemico CJ7](https://reader038.fdocuments.net/reader038/viewer/2022102610/556df0b0d8b42a1e138b4803/html5/thumbnails/44.jpg)
Criterios de Clasificación para LES.
7.Enfermedad renal: a) proteinuria > 0.5 gr/día b) cilindros celulares
8.Enfermedad neurológica: a) convulsiones b) psicosis (sin otra causa)
9.Enfermedad hematológica: a) anemia hemolítica b) leucopenia(<4000/mm3)c) linfopenia (<1500mm3) d) trombocitopenia(<100.000mm3)
10.Alteraciones inmunes: a) Células LE (+) b) anti DNA nativoc) anti SM b) VDRL falso positivo
11. ANA (+)
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PATRÓN HOMOGÉNEO
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PATRÓN ANULAR
![Page 47: Lupus Eritematoso Sistemico CJ7](https://reader038.fdocuments.net/reader038/viewer/2022102610/556df0b0d8b42a1e138b4803/html5/thumbnails/47.jpg)
Anti DNA› 60% de los
pacientes› Relacionado con
nefritis
Sm› 30% muy especifico
Histonas› Lupus inducido por
drogas
Anti- Ro and La› 20-60% and 15-40% › Cutáneo› Lupus neonatal y
bloqueo cardíaco congénito
RNP› 10-30%
ANCAS› 10-30%
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La fertilidad de pacientes con LES es normal.
Recomendaciones para pacientes con LES que desean embarazarse:a) Enfermedad inactiva, con dosis bajas de tratamiento o preferentemente sin necesidad de esteroides o inmunosupresores durante al menos 6 meses.b) Función renal normal o estable.c) Solicitar anticuerpos anticardiolipina, anti-SSA y anti-SSB
Por definición, el embarazo en pacientes con LES es de alto riesgo y requiere de un cuidado y atención multidisciplinaria.
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AINES› Salicilatos› AINES vida media corta
Diclofenaco, iburpofeno, indometacina, Ketoprofeno .
› AINES vida media larga Naproxeno, piroxicam, meloxicam
› Coxibs
Efectos adversos› Renales, gastrointestinales, hepaticos,
Hematológicos, dermatológicos, Sistema nervioso
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AINES› Artralgias / artritris› Mialgias › Tendinitis / bursitis› Fiebre › Malestar general y fatiga› Serositis› Cefalea
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CORTICOIDES› Dosis y regímenes de administración
Días alternos Terapia de mantenimiento
Dosis bajas (0.125 mg/kg - 7.5 mg/DÍA) Musculo-esqueléticos, serositis, Constitucionales
Dosis intermedias (0.125 -0.5 mg/kg/DIA) Miositis, serositis, hematológico, piel
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CORTICOIDES› Dosis altas ( 0.6 - 1 mg/kg/Día)
Compromiso vital u orgánico mayor
› “Pulsos” IV Metilprednisolona (15-30 Mg/kg) Compromiso vital, vasculitis, Nefropatias, enf. Sistema nervioso Central
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CORTICOIDES
Efectos adversos:› Supresión eje H-H-S› Hipokalemia,› Hiperglucemia,› Aterosclerosis› S. Cushing› Cataratas, glaucoma› Acné› Osteoporosis, retardo de crecimiento,
![Page 54: Lupus Eritematoso Sistemico CJ7](https://reader038.fdocuments.net/reader038/viewer/2022102610/556df0b0d8b42a1e138b4803/html5/thumbnails/54.jpg)
Cloroquina (4 mg/kg ----150mg/día) Hidroxicloroquina (5-7 mg/kg)
Efectos inmunológicos› Antinflamatorios› Hormonales› Antiproliferativos› Antimicrobianos, › Antiagregante plaquetario, › Antitrombótico, › Transductor /difusor de energia› Antihiperlipidémico
![Page 55: Lupus Eritematoso Sistemico CJ7](https://reader038.fdocuments.net/reader038/viewer/2022102610/556df0b0d8b42a1e138b4803/html5/thumbnails/55.jpg)
Utilidad clínica› Manifestaciones cutáneas› Foto sensibilidad› Coadyuvante de aines, corticoides› Antifosfolípidos?
![Page 56: Lupus Eritematoso Sistemico CJ7](https://reader038.fdocuments.net/reader038/viewer/2022102610/556df0b0d8b42a1e138b4803/html5/thumbnails/56.jpg)
EFECTOS ADVERSOS SNC
› Cefalea› Diplopía› Tinitus› Diarrea› Alteración reflejo corneal› Retinopatía
Control anual, fondo y campimetría
![Page 57: Lupus Eritematoso Sistemico CJ7](https://reader038.fdocuments.net/reader038/viewer/2022102610/556df0b0d8b42a1e138b4803/html5/thumbnails/57.jpg)
Alquilantes› Ciclofosfamida› Clorambucil
Azatioprina (50-150 mg/Dia) Ciclosporina (2-5 mg/kg/Dia; [250-350 ng/ml]) Metotrexato (15-20 mg/Semana) Micofenolato mofetil (0.75-2.5 g/Dia)
Aplicación clínica› Nefritis lupica› Sistema nervioso central
![Page 58: Lupus Eritematoso Sistemico CJ7](https://reader038.fdocuments.net/reader038/viewer/2022102610/556df0b0d8b42a1e138b4803/html5/thumbnails/58.jpg)
Densitometría basal columna lumbar y/o cadera si se inicia tratamiento glucocorticoide >6 meses.
Densitometrías de seguimiento cada 6-12 meses durante el tratamiento, para detectar pérdida de hueso.
ACR Ad Hoc Committee on Glucocorticoid-Induced Osteoporosis
Arthritis Rheum 2001;44:1496-1503.
![Page 59: Lupus Eritematoso Sistemico CJ7](https://reader038.fdocuments.net/reader038/viewer/2022102610/556df0b0d8b42a1e138b4803/html5/thumbnails/59.jpg)
Modificar estilo de vida: alcohol, tabaco, ejercicio.
Iniciar suplementos de calcio.
Iniciar suplementos de vitamina D (simple o activada).
Prescribir Bisfosfonatos
ACR Ad Hoc Committee on Glucocorticoid-Induced OsteoporosisArthritis Rheum 2001;44:1496-1503.
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Todos (n 498) pacientes femenino LES. U. Pittsburgh Medical Center Ene 1, 1980 - Dic 31, 1993, 3 522 años-persona.
Framingham Offspring Study 2 208 mujeres de edad similar Mismo periodo, 17 519años- persona.
Manzi S, et al. Am J Epidemiol 1997;145:408-15.
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