Lupus Eritematoso Sistémico

José VillarealMoraima León

Francisco Fernández

Historia ClinicaEntrevista indirecta

Antecedentes personalesSexo: FemeninoEdad: 46 anos Trabajo: Secretaria de Telmex Religion: Catolica

Antecedentes heredo familiaresMadre padece de hipertension arterialPadre muere de cancer a los 96 anos hace 3 anos

Antecedentes personales no patologicos Habita en casa propia cuenta con todos los servicios Habitos higienicos bano todos los dias y alimentacion balanceada

Antecedentes personales patologicos Paciente niega haber padecido alguna patologia,transfusion, alergias ,cirugias, tabiquismo, alcohol o adccion a farmacos.

Historia ClinicaAntecedentes GinecologicosHijos 2 cesareas 2 ritmo menstrual 28 * 7

Padecimiento ActualPaciente de 46 anos inicia con hemorrgia transvaginal, metrorragia y

polimenorrea acude a su clinica de tratamiento hace 4 meses y es remitida a la clinica 2 donde le inician tratamiento con esteroides, sangrado continua, aparecen maculas eritematosas pruriginosas en piel , piernas, cara y pabellon auricular, asi como caida de pelo, fatiga, astenia, adinamia, artralgias, mialgias importantes y cambios en la morfologia del cuerpo.

Tiene edema notable de manos Al paso de 2 meses paciente se le dificulta caminar asi como respirar la perdida de caida de pelo es evidente y las manchas de la piel se colocan en alas de mariposa alredor de ojos y cejas palmas, plantas y los lechos ungueales de color purpura fenomeno conocido como Raynaud.

Padecimiento actual

Familiares notan cambio en su morfologia corporal importante asi como debilidad notoria. Acude a la clinica 3 donde es transferida e internada en la clinica 25 entra conciente con dificultad para caminar. Familiares refieren que ese mismo dia en la tarde queda inconsciente durante 3 dias y con dificultad en los dias posteriores para masticar por ulceras alrededor de la boca.Paciente se encuentra actualmente consciente, con dificultad para alimentarse y hablar.

El interrogatorio es dudoso ya que el esposo no conoce la cronologia exacta y la paciente cursa por encefalopatia.

Padecimiento actual

• Desde su llegada se ha documentado:– Falla renal– Acidosis metabolica– Hiperglicemia– Refiere evacuaciones melenicas– Niega hematemesis

Exploracion Fisica

• TA: 100/60• FC:88• FR:38• Temp: 37• Sat: 93%• Uresis: .6cc/kg/hora

Exploracion Fisica

• Alerta intranquila cooperadora, desorientada en tiempo y espacio. Tiene alopecia parcial, coloracion oscura en cara y presenta perdida de expresividad facial. Sus pupilas son isocoricas y normorreflectivas, los movimientos oculares estan conservados y los pares craneales no presentan alteraciones.

• Tiene ictericia conjuntival. • En la boca se ven lesiones ulceradas en labios y cavidad

oral, algunas se encuentran en fase de cicatrizacion. Tambien estan presentes en pabellones auriculares y en la nariz.

Exploracion Fisica

• La mucosa oral se encuentra deshidratada y presenta cambios de coloracion.

• El cuello se encuentra sin masas ni megalias.• Torax con movimientos respiratorios disminuidos en

forma simetrica. El murmullo vesicular esta disminuido en forma generalizada de predominio en region infraescapular e inframamaria en forma bilateral. Se encuentran escasos subcrepitos bilaterales, precordio ritmico hiperdinamico con presencia de soplo sistolico de predominio en foco mitral II/IV ademas de reforzamiento del segundo ruido.

Exploracion Fisica

• Abdomen globoso distendido, con matidez cambiante, no presenta dolor. Se palpa mas a a nivel de hipogastrio movil, levemente endurecida, persistalsis disminuida, no hay datos de irritacion peritoneal.

• En extremidades llaman la atencion astericis en forma importante, con edema de manos y de miembros inferiores. Ademas, tiene algunas lesiones equimoticas en palmas de las manos con lesiones purpuricas.

• Fenomeno de Reynaud.

Biometria Hematica - PRE HD

DATO RESULTADO NORMAL

LEUCOCITOS 16.9 4.6-10.2

ERITROCITOS 2.06 4.04-5.13

HEMOGLOBINA 6.02 12.2-18.1

HEMATOCRITO 17.6 37.7-53.7

VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO

85.7 80-97

HEMOGLOBINA C.M. 29.2 27-31.2

CMHG 34.1 31.6-35.4

RDW 24.7 11.6-14.8

PLAQUETAS 38.0 142-424

VOLUMEN PLAQUETARIO MEDIO

>>>>> 0-99

NEUTROFILOS 96.5 37-80

LINFOCITOS 2.98 10-50

Biometria Hematica - PRE HD

DATO RESULTADO NORMAL

MONOCITOS 0.362 0-12

EOSINOFILOS 0 0-7

BASOFILOS 0.131 0-2.5

NEUTROFILOS 16.3 2-5.9

LINFOCITOS 0.505 0.6-3.4

MONOCITOS 0.061 0.00-0.9

BASOFILOS 0.022 0-0.2

Hematologia - POST HDDATO RESULTADO NORMAL

LEUCOS 21.2 4.6-10.2

ERIT 3.12 4.04-5.13

HEMOG 8.7 12.2-18.1

HEMATOC 27.1 37.7-53.7

VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO 85.7 80-97

HEMOG CORPUSCULAR MEDIA 27 80-97

CMHG 32 27-31.2

RDW 23.9 31.6-35.4

PLAQUETAS 54.3 11.6-14.8

NEUTROFILOS VOLUMEN PLAQUETARIO MEDIO

92 142-424

LINFOS 4.09 0-99

MONOCITOS 3.02 37-80

EOS 0.010 10-50

NEUT 19.8 NORMAL

Quimica sanguinea - 14 octDATO RESULTADO NORMAL

GLUCOSA 206 79-109

UREA 92.0 17-52

BUN 43

CREATININA 1.26 0.5-1.3

ACIDO URICO 7.6 2.6-7.2

CALCIO 6.8 8.4-10.2

BILIRRUBINA TOTAL 7.4 0.2-1

BILIRRUBINA DIRECTA 5.5 0.1-0.5

BILIRRUBINA INDIRECTA -5.5 0.1-1

PROTEINAS TOTALES 5.3 6.4-8.3

ALBUMINA 1.6 3.5-5.0

GLOBULINA 3.7

RELACION A/G 0.4

Quimica sanguinea - 14 oct

DATO RESULTADO NORMAL

TGP 87 10-35

TGO 129 10-40

FOSFATASA ALCALINA 261 40-156

DESHIDROGENASA LACTICA

393 125-249

CREATININFOSFOQUINASA 508 29-206

CLORO 110 98-110

POTASIO 2.1 3.5-5.1

SODIO 137 136-145

ALBUMINA 1.6

Quimica sanguinea y Coagulacion- 17 oct

GLUCOSA 188

UREA 85.6

BUN 40

CREATININA 0.9

CLORO 109

POTASIO 4.7

SODIO 135

TP 16.1

TEST 13.2

INR 1.3

TTP 32.6

TEST 28.0

Características Principales

• ANA’s• Inicio agudo o insidioso• Reactivaciones y remisiones• Daño a piel, riñón, articulaciones, serosas• Cualquier órgano puede dañarse• Presentación variable

Estadísticas

• Prevalencia 1/2500• Incidencia 2/100,000• Mujeres 1/700• Mujeres/hombres 9:1 o 8:1 Edad fértil• Mujeres/hombres 2:1 +60 y -15 años• 3 a 4 veces mas común en raza negra, hispana,

mestizos y asiáticos• Edad de presentación 20-30a 15-44ª• Mas común en mujeres, afecta mas a hombres

Biopatología

• Puede ser inducido por fármacos• Lo mas común es intolerancia inmunitaria

Patogenia

• Desencadenantes– Genéticos– Ambientales– Inmunitarios– Interferon tipo I– Autoanticuerpos– Inmunocomplejos – Complemento

Genéticos

• Genes que codifican C1q, C2, C4A– Reducción del clearance de inmunocomplejos– Reducción de eliminación de células apoteóticas

• Exposición de antígenos secuestrados

• HLA-DR2, DR3, DQA1• Genes PDCD1, PTPN22, codifican TCR

– Disminución de activación LT• Variantes genéticas TNF altera inflamación e

inmunidad

Ambientales

• Predominancia femenina– Podría explicarse por hormonas sexuales

• Infecciones– Son compatibles con el cuadro inicial

• Epstein-Barr• Citomegalovirus

• Luz UV– Dañan DNA e induce apoptosis

• Aumenta concentración de ácidos nucléicos exponiendo antígenos

• Fármacos– Procainamida, hidralazina, interferon alfa recombinante– Sulfonamidas pueden causar reactivación de lupus

Inmunitarios

• Activación de respuesta innata y adquirida• Innata activa primero por PAMPS • Vuelva al sistema capas de generar respuesta

adaptativa• Se crea una respuesta especifica frente al

antígeno

Interferon I

• En la enfermedad activa hay transcripción de los genes del interferon I

• Interferon alfa es causa de muchas manifestaciones LES

• Posible objetivo terapéutico• Provoca

– Maduración de células dendríticas– Cambio de clase a IgG o IgA– Diferenciación de linfocito B

Autoanticuerpos

• Dirigen contra estructuras intracelulares como ácidos nucléicos y proteínas ligadoras de RNA

• Tienen secuencia de aparición– Comienza con expresión contra RNA y ANA (Ro y

ANA’s) en la fase preclínica– Continua con anti DNA doble cadena– Terminan expresando Sm y RNP

• Los que pasan de Ro a expresar Sm son los que muestran las manifestaciones

• 50% tienen anticuerpos antifosfolipidos

Anticuerpos Antinucleares

• 4 dianas– DNA– Histonas– Proteínas no histonas de RNA– Nucleolares

• 4 patrones– Homogéneo: cromatina, histonas, DNA doble cadena– Periférico: DNA doble cadena– Espigas: no DNA Sm, RNP, SS-a, SS-b– Nucleolar: RNA

Nature of Antigen

Antibody System

SLE Drug-Induced LE

Systemic Sclerosis-Diffuse

Limited Scleroderma-CREST

Sjögren Syndrome

Inflammatory Myopathies

Many nuclear antigens (DNA, RNA, proteins)

Generic ANA (indirect IF)

>95 >95 70-90 70-90 50-80 40-60

Native DNA Anti-double-stranded DNA

40-60 <5 <5 <5 <5 <5

Histones Antihistone 50-70 >95 <5 <5 <5 <5(Smith antigen)

Anti-Sm 20-30 <5 <5 <5 <5 <5

RNP (U1RNP)RNP SS-A(Ro) 30-50 <5 <5 <5 70-95 10RNP SS-B(La) 10-15 <5 <5 <5 60-90 <5DNA topoisomerase I

Scl-70 <5 <5 28-70 10-18 <5 <5

Centromeric proteins

Anticentromere

<5 <5 22-36 90 <5 <5

Histidyl-tRNA synthetase

Jo-1 <5 <5 <5 <5 <5 25

Anticuerpos Antinucleares

• Patrones no son específicos para todos• Sensibles pero no específicos para diagnostico

– 5 a 15% de sanos tienen ANA’s• Anti DNA doble cadena y Sm, prácticamente

diagnósticos• Hay otros anticuerpos contra plaquetas, RBC y

leucocitos• Anticuerpo antifosfolipido se liga a

Beta1microglobulina

Inmunocomplejos y Complemento

• El deposito de inmunocomplejos comienza activando complemento– Se reclutan neutrofilos – Se activan neutrofilos– Liberacion de enzimas proteoliticas– Daño en tejido

Manifestaciones Clínicas

• Presentación de enfermedad es variable• Raro que se presenten los 4 criterios al

momento del diagnostico• Hay recidivas y exacerbaciones

Manifestaciones Clínicas• Síntomas constitucionales• Piel y mucosas• Osteomuscular• Renal• Cardiovascular• Pulmonar• Neuropsiquiatrico• Digestivo• Linfáticos• Sanguíneo• Embarazo en el lupus• Síndrome anticuerpos antifosfolipidicos

MANIFESTATION APPROXIMATE FREQUENCY (%)

Cutaneous 88

Arthritis/arthralgias 76

Neuropsychiatric 66

Pleurisy/pericarditis 63

Anemia 57

Raynaud's phenomenon 44

Vasculitis 43

Atherosclerosis 37

Nephritis 31

Thrombocytopenia 30

Sensorimotor neuropathy 28

Cardiac valvar disease 18

Pulmonary alveolar hemorrhage 12

Pancreatitis 10

Myositis 5

Myocarditis 5

Síntomas constitucionales

• Similares a los de una infección viral– Astenia– Cefalea– Perdida de peso– Fiebre– Artralgias– Mialgias– Linfadenopatias

Piel y mucosas

• Exantema facial en forma de mariposa 60%– A menudo desencadenado por exposicion al sol

• Eritema facial discoide con cicatriz central cubiertas por escama 25%

• Inflamacion de dermis profunda con nodulos• Alopecia cicatrizal• Ulceras mucosas• Espasmo arteriolar e infartos en pliegues

ungueales

CLASIFICACION DEL LES CUTANEO

AGUDO

Rash malar

Eritema generalizado

Lupus Buloso

SUBAGUDO

Anular policíclico

Psoriasiforme

CRONICO

Discoide localizado

Discoide generalizado

Lupus profundo

Rash Malar

Lupus Eritematoso SistémicoFotosensibilidad

Lupus Eritematoso SistémicoLupus Buloso

Lupus Buloso

Lupus Eritematoso SistémicoBanda Lupica

Lupus Subagudo

Lupus Eritematoso SistémicoLupus Eritematoso SistémicoRash Discoide

Eritema Interarticular

Vasculitis

Vasculitis

Alopecia Difusa

Ulceras Orales

Osteomuscular

• Artralgias y artritis erosiva• Artropatia de Jaccoud• Fibromialgia con puntos gatillos dolorosos

Renal

• Enfermedad renal se considera mal pronostico• Por complejos inmunes• Hay lesiones vasculares y tubulares• Pueden dar como consecuencia hipertension• La evaluacion del sistema renal se hace con un

EGO, analisis de orina bajo microscopio el sedimento urinario, nitrogeno ureico en sangre y creatinina en 24 horas

Renal

• Patrones– Deposito IC en mesangio da proliferacion

mesangial con hematuria microscopica y proteinuria leve

– Despostio subendotelial da inflamacion proliferativa y exudativa, hematuria leve, proteinuria leve/moderada, reduccion FG

– Deposito subepitelial en podocitos da nefritis membranosa con proteinuria

– Ac antifosfolipidos pueden dar lesiones vasculares

Renal

• Clasificacion de International Society of Nefrology and Renal Pathology Society– 6 categorías– Clase I y II hay deposito mesangial (I nh, II hc)– Clase III glomerulos afectados en menos del 50%– Clase IV glomerulos afectado en mas del 50%– Clase V nefritis lupica membranosa– Clase VI lesiones escleroticas avanzadas

Renal

• Clasificacion de International Society of Nefrology and Renal Pathology Society

• Valor pronostico– Clase I y II bueno– Clase IV peor pronostico– Clase V depende de proteinuria

Nefropatia Lupica MesangialClase II

Nefropatia Lupica Difusa Clase IV

Class I Minimal mesangial lupus nephritis

  Normal glomeruli by light microscopy, but mesangial immune deposits by immunofluorescence

Class II Mesangial proliferative lupus nephritis

 

Purely mesangial hypercellularity of any degree or mesangial matrix expansion by light microscopy, with mesangial immune deposits. May be a few isolated subepithelial or subendothelial deposits visible by immunofluorescence or electron microscopy, but not by light microscopy

Class III Focal lupus nephritis*

 Active or inactive focal, segmental, or global endocapillary or extracapillary glomerulonephritis involving <50% of all glomeruli, typically with focal subendothelial immune deposits, with or without mesangial alterations

Class III (A)Active lesions: focal proliferative lupus nephritisClass III (A/C) Active and chronic lesions: focal proliferative and sclerosing lupus nephritis

Class III (C)Chronic inactive lesions with glomerular scars: focal sclerosing lupus nephritis

Class IV Diffuse lupus nephritis[†]

  Active or inactive diffuse, segmental or global endocapillary or extracapillary glomerulonephritis

 

Involving ≥50% of all glomeruli, typically with diffuse subendothelial immune deposits, with or without mesangial alterations. This class is divided into diffuse segmental (IV-S) lupus nephritis when ≥50% of the involved glomeruli have segmental lesions and into diffuse global (IV-G) lupus nephritis when ≥50% of the involved glomeruli have global lesions. Segmental is defined as a glomerular lesion that involves less than half of the glomerular tuft. This class includes cases with diffuse wire loop deposits but with little or no glomerular proliferation.

Class IV-S (A) Active lesions: diffuse segmental proliferative lupus nephritisClass IV-G (A) Active lesions: diffuse global proliferative lupus nephritis

Class IV-S (A/C) Active and chronic lesions: diffuse segmental proliferative and sclerosing lupus nephritis

  Active and chronic lesions: diffuse global proliferative and sclerosing lupus nephritis

Class IV-S (C) Chronic inactive lesions with scars: diffuse segmental sclerosing lupus nephritis

Class IV-G (C) Chronic inactive lesions with scars: diffuse global sclerosing lupus nephritis

Class V Membranous lupus nephritis

 Global or segmental subepithelial immune deposits or their morphologic sequelae by light microscopy and by immunofluorescence or electron microscopy, with or without mesangial alterations

  Class V lupus nephritis may occur in combination with class III or IV, in which case both will be diagnosed

  Class V lupus nephritis shows advanced sclerosisClass VI Advanced sclerosis lupus nephritis  ≥90% of glomeruli globally sclerosed without residual activity

Cardiovascular

• Pericarditis con derrame y posible tamponade• Vegetaciones esteriles en valvas izquierdas• Miocarditis• Ateroesclerosis prematura• Raynaud• Afectacion de arterias y arteriolas de cualquier

organo

Vegetaciones de Liebman Sacks

Pulmonar

• Pleuritis • Afectacion del parenquima• Neumonitis sin infeccion• Hemorragia alveolar• Embolia pulmonar• Hipertension pulmonar

Neuropsiquiatrico

• 19 síndromes que pueden asociarse a Lupus• Manifestaciones mas frecuentes

– Disfunción cognitiva– Trastornos del humor– Psicosis– Enfermedad cerebro vascular– Convulsiones – Cefalea

NEUROLOGICAS

Convulsiones

Cefalea

Infartos cerebrales

Neuropatía craneal

Neuropatía periférica

Mielitis transversa

Trastornos del movimiento

PSIQUIATRICAS

Psicosis

Síndrome orgánico cerebral

Psiconeurosis

Disfunción cognocitiva

Depresión

Digestivo

• Afectacion infrecuente• Dolor y necrosis intestinal• Peritonitis

– Derrame peritoneal y dolor abdominal• Hepatitis lupoide

– No eleva transaminasas

Linfáticos

• Linfadenopatia en 1/3 de los px• Ganaglios no dolorosos • Hiperplasia folicular• Aumento de la incidencia de neoplasias

malignas como linfoma no Hodgkin• Esplenomegalia con aspecto piel de cebolla

por depositos concentricos en arteriolas

Sanguíneo

• 50% tiene anemia• Leucopenia con predominancia de linfopeniao Plaquetopenia que puede dar lugar a purpura

trombocitopenica idiopaticao Anemia hemolíticao Leucopenia (<4,000)o Linfopenia (<1,500)o Trombocitopenia (<100,000)

Embarazo en el lupus

• Hay mayores complicaciones que en pacientes sin lupus

• Mayor probabilidad de – Preeclampsia– Bajo peso al nacer– Dificultad respiratoria

• Puede haber lupus neonatal por transferencia de anticuerpos

Síndrome anticuerpos antifosfolipidicos

• 50% de los pacientes con LES tiene estos• Se relacionan con episodios de trombosis• Ac se dirigen contra la beta 1 glicoproteina• Se considera secundario cuando hay lupus

Criterios Diagnósticos

• 11 criterios• 4 presentes es diagnostico• Al mismo tiempo o seriados• No deben considerarse diagnósticos?¿• 50% de los paciente no cumplen con 4 sincrónicos• 100% cumple con 4 en el transcurso de la

enfermedad• Deben utilizarse para recordar manifestaciones

principales

CRITERION* DEFINITION

1. Malar rash Fixed erythema, flat or raised, over the malar eminences that tends to spare the nasolabial folds

2. Discoid rash Erythematous raised patches with adherent keratotic scaling and follicular plugging; atrophic scarring may occur in older lesions

3. Photosensitivity Rash as a result of unusual reaction to sunlight, by history or physician observation

4. Oral ulcers Oral or nasopharyngeal ulceration, usually painless, observed by a physician

5. Arthritis Nonerosive arthritis involving 2 or more peripheral joints and characterized by tenderness, swelling, or effusion

6. Serositis A. Pleuritis—convincing history of pleuritic pain or rubbing heard by a physician or evidence of pleural effusion or

  B. Pericarditis—documented by electrocardiography, a rub, or evidence of pericardial effusion

7. Renal disorder A. Persistent proteinuria greater than 0.5 g/day or greater than 3+ if quantitation is not performed or

  B. Cellular casts—may be red cell, hemoglobin, granular, tubular, or mixed

8. Neurologic disorder A. Seizures—in the absence of offending drugs or known metabolic derangements; e.g., uremia, ketoacidosis, or electrolyte imbalance or

  B. Psychosis—in the absence of offending drugs or known metabolic derangements; e.g., uremia, ketoacidosis, or electrolyte imbalance

9. Hematologic disorder A. Hemolytic anemia—with reticulocytosis or  B. Leukopenia—less than 4000/mm3 total on 2 or more occasions or  C. Lymphopenia—less than 1500/mm3 on 2 or more occasions or

  D. Thrombocytopenia—less than 100,000/mm3 in the absence of offending drugs

10. Immunologic disorder A. Deleted in 1997 update  B. Anti-DNA: antibody to native DNA in abnormal titer or  C. Anti-Sm: presence of antibody to Sm nuclear antigen or

 

D. Positive finding of antiphospholipid antibodies based on (1) an abnormal serum level of IgG or IgM anticardiolipin antibodies, (2) a positive test for lupus anticoagulant using a standard method, or (3) a false-positive serologic test for syphilis known to be positive for at least 6 months and confirmed byTreponema pallidum immobilization or the fluorescent treponemal antibody absorption test (modified in the 1997 update)

11. Antinuclear antibodyAn abnormal titer of antinuclear antibody by immunofluorescence or an equivalent assay at any point in time and in the absence of drugs known to be associated with “drug-induced lupus” syndrome

Complicaciones Tardías del LES

• Insuficiencia renal terminal• Cardiovasculares; IAM, ateroesclerosis periférica

(insuf vascular y gangrena)• Osteonecrosis• Disfunción psiconeurológica• Síndrome del pulmón encogido

Tratamiento• Manifestaciones cutáneas: protector solar,

esteroides tópicos • Actividad leve:

• antimaláricos + esteroide VO

TRATAMIENTO

• Inductores de remisión• Azatioprina• Metotrexate• Ac micofenólico• Ciclofosfamida• Ciclosporina

• TRATAMIENTO– Actividad severa:

Tx inducción:1. CFM IV (0.5-1g/m2SC) durante 6 meses +

esteroide2. Ac micofenólico 1-3g/día + esteroide

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO Actividad severa:

Tx mantenimiento:1. Azatioprina 1-3mg/Kg/día

2. Ac micofenólico 0.5-3g/día

• Otras Terapias:• Inmunoglobulina• Rituximab• Abetimus• Abatacept• Transplante de MO

TRATAMIENTO