BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

VŨ HẢI NAM

NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU VÀ ỨNG DỤNG LÂM SÀNG

VẠT CƠ, DA CƠ THON TRONG ĐIỀU TRỊ

KHUYẾT HỔNG Ở VÙNG CẲNG CHÂN - BÀN CHÂN

CHUYÊN NGÀNH: CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VÀ TẠO HÌNH

MÃ SỐ: 62 72 0129

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC

GS.TS. NGUYỄN VIỆT TIẾN

PGS.TS. LÊ VĂN ĐOÀN

HÀ NỘI, NĂM 2016

LỜI CAM ĐOAN

Tôi cam đoan rằng, nội dung nghiên cứu về giải phẫu trong nghiên cứu

này được chính tôi thực hiện. Về nghiên cứu trên lâm sàng, tôi được phân

công phụ mổ, phẫu thuật viên chính là các thày và đồng nghiệp công tác tại

Viện Chấn thương Chỉnh hình, Bệnh viện TƯQĐ 108. Tuy nhiên, việc thu

thập số liệu, tổng hợp và phân tích kết quả phẫu thuật là do tôi thực hiện với

sự đồng ý của các thày và đồng nghiệp nói trên. Kết quả nghiên cứu được

trình bày trong luận án là trung thực, khách quan và chưa từng sử dụng để bảo

vệ ở bất kỳ cấp học nào.

Tôi cam đoan rằng, các thông tin được trích dẫn trong luận án này là trung

thực và có nguồn gốc rõ ràng.

Tôi cũng cam đoan rằng, hiện nay tôi đã thực hiện thành công phẫu thuật

tương tự như trong đề tài nghiên cứu với nhiệm vụ là phẫu thuật viên chính.

Hà Nội, ngày 20 tháng 7 năm 2015

Tác giả luận án

Vũ Hải Nam

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám đốc Viện Nghiên cứu

Khoa học Y Dược lâm sàng 108, Phòng Sau đại học, Bộ môn Chấn thương

Chỉnh hình cùng tập thể thầy thuốc Viện Chấn thương Chỉnh hình Bệnh viện

Trung ương Quân đội 108 đã nhiệt tình giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi trong

suốt quá trình học tập, nghiên cứu tại Viện, đặc biệt là cho phép tôi sử dụng

tư liệu nghiên cứu trên lâm sàng để phục vụ đề tài luận án.

Chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám đốc, Khoa Ngoại Chấn thương

Chỉnh hình và Bỏng Bệnh viện 19-8 Bộ Công an nơi tôi làm việc đã tạo mọi

điều kiện thuận lợi để tôi yên tâm học tập và hoàn thành công trình nghiên

cứu này.

Xin chân thành cảm ơn Khoa Giải phẫu Trường Đại học Y Dược

Thành phố Hồ Chí Minh, Khoa Gây mê thuộc Bệnh viện Trung ương Quân

đội 108 và 33 bệnh nhân cùng 20 xác tử thi đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi

trong quá trình thu thập số liệu nghiên cứu.

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới GS.TS. Nguyễn

Việt Tiến và PGS.TS. Lê Văn Đoàn - những thầy đã hết lòng giúp đỡ tôi

trong những năm tháng qua, ngay từ khi làm luận văn cao học và suốt quá

trình thực hiện đề tài luận án này.

Tôi xin chân thành cảm ơn các Thầy trong Hội đồng chấm luận án các

cấp đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu để luận án của tôi được hoàn thiện.

Xin chân thành cảm ơn những người bạn, đồng nghiệp luôn chia sẻ,

động viên khuyến khích tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.

Đặc biệt, xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới cha mẹ, vợ con và những

người thân yêu trong gia đình đã luôn động viên, giúp đỡ cả về vật chất và

tinh thần, giúp tôi vượt qua mọi khó khăn trong quá trình học tập, nghiên cứu

để hoàn thành luận án.

Tác giả

Vũ Hải Nam

MỤC LỤC

Trang

Lời cam đoan

Lời cảm ơn

Mục lục

Danh mục các từ viết tắt

Danh mục bảng

Danh mục hình

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1. Giải phẫu cơ thon 3

1.1.1. Đại cương 3

1.1.2. Những nghiên cứu về giải phẫu cơ thon 5

1.2. Điều trị khuyết hổng ở vùng cẳng chân, bàn chân 19

1.2.1. Giải phẫu cẳng chân, bàn chân liên quan đến khuyết hổng và điều trị 19

1.2.2. Điều trị khuyết hổng ở vùng cẳng chân, bàn chân 21

1.3. Sử dụng vạt cơ, da cơ thon điều trị khuyết hổng ở cẳng chân, bàn chân 28

1.3.1. Điều trị khuyết hổng ở cẳng chân 28

1.3.2. Điều trị khuyết hổng vùng bàn chân 30

1.3.3. Biến chứng và di chứng tại nơi cho vạt cơ, da cơ thon 32

1.3.4. Những yếu tố liên quan đến kết quả chuyển cơ, da cơ thon tự do 34

1.3.5. Nghiên cứu sử dụng vạt cơ, da cơ thon trong điều trị khuyết hổng

ở chi thể tại Việt Nam 35

Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37

2.1. Đối tượng nghiên cứu 37

2.1.1. Nghiên cứu giải phẫu 37

2.1.2. Nghiên cứu trên lâm sàng 37

2.2. Phương pháp nghiên cứu 38

2.2.1. Nghiên cứu giải phẫu 38

2.2.2. Nghiên cứu trên lâm sàng 45

Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 57

3.1. Nghiên cứu giải phẫu 57

3.1.1. Đặc điểm giải phẫu cuống mạch chính 57

3.1.2. Đặc điểm giải phẫu cuống mạch phụ 63

3.1.3. Thần kinh chi phối 63

3.2. Kết quả nghiên cứu trên lâm sàng 63

3.2.1. Đặc điểm đối tượng 63

3.2.2. Kết quả phẫu thuật 65

Chương 4. BÀN LUẬN 83

4.1. Đặc điểm giải phẫu mạch máu, thần kinh cơ thon 83

4.1.1. Cấp máu cho cơ, da cơ thon 83

4.1.2. Thần kinh vận động 91

4.2. Nghiên cứu ứng dụng lâm sàng 91

4.2.1. Đặc điểm đối tượng 91

4.2.2. Chỉ định sử dụng cơ, da cơ thon trong phục hồi ở cẳng - bàn chân 93

4.2.3. Kết quả chuyển vạt cơ, da cơ thon điều trị khuyết hổng ở cẳng - bàn chân 97

4.2.4. Biến chứng, thất bại và xử trí 101

4.2.5. Những yếu tố liên quan đến kết quả 103

4.2.6. Vai trò của liệu pháp chân không 104

4.3. Biến chứng sớm và di chứng tại nơi cho vạt 105

KẾT LUẬN 106

CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

BN: Bệnh nhân

ĐM: Động mạch

TM: Tĩnh mạch

TK: Thần kinh

KHX: Khuyết hổng xương

KHPM: Khuyết hổng phần mềm

KHPH: Khuyết hổng phức hợp

KTVP: Kỹ thuật vi phẫu

TNGT: Tai nạn giao thông

TNLĐ: Tai nạn lao động

VTHK: Vết thương hỏa khí

VXTX: Viêm xương tủy xương

1/3T: 1/3 trên

1/3G: 1/3 giữa

1/3D: 1/3 dưới

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1. Vị trí đi vào cơ, chiều dài cuống mạch 59

Bảng 3.2. Đường kính ngoài của ĐM và TM 60

Bảng 3.3. Số mạch xuyên tách từ cuống ĐM chính 61

Bảng 3.4. Vị trí mạch xuyên tách từ cuống ĐM chính 61

Bảng 3.5. Diện da ngấm thuốc màu 62

Bảng 3.6. Số lượng, vị trí cuống mạch phụ 63

Bảng 3.7. Liên quan giữa nguyên nhân và kết quả chuyển vạt 66

Bảng 3.8. Liên quan giữa vị trí khuyết hổng và kết quả chuyển vạt 67

Bảng 3.9. Liên quan giữa tổn thương giải phẫu và kết quả chuyển vạt 67

Bảng 3.10. Liên quan giữa mạch nuôi tại vùng nhận và kết quả chuyển vạt 68

Bảng 3.11. Liên quan giữa nhiễm khuẩn tại khuyết hổng và kết quả chuyển vạt 68

Bảng 3.12. Liên quan giữa chủng vi khuẩn và kết quả chuyển vạt 69

Bảng 3.13. Tình trạng nhiễm khuẩn và thời gian điều trị nội trú 69

Bảng 3.14. Thời gian theo dõi để đánh giá kết quả cuối cùng 70

Bảng 3.15. Liên quan giữa kết quả điều trị và nguyên nhân 71

Bảng 3.16. Liên quan giữa kết quả điều trị và vị trí khuyết hổng 71

Bảng 3.17. Liên quan giữa kết quả điều trị và tổn thương giải phẫu 72

Bảng 3.18. Liên quan giữa kết quả điều trị và nhiễm khuẩn nơi nhận 72

Bảng 3.19. Loét vạt và liên quan với vị trí tổn thương 72

Bảng 3.20. Kết quả thẩm mỹ và liên quan với vị trí tổn thương 73

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Giải phẫu định khu cơ thon. 3

Hình 1.2. Phân loại cấp máu cho cơ của Mathes và Nahai. 4

Hình 1.3. Cuống ĐM chính tách từ ĐM cơ khép. 6

Hình 1.4. Cuống ĐM chính tách từ ĐM mũ đùi trong. 7

Hình 1.5. Cuống đôi, tách từ ĐM cơ khép, mũ đùi trong. 7

Hình 1.6. Hình thái cấp máu của các cuống mạch cơ thon. 11

Hình 1.7. Phân vùng cấp máu cho da phủ trên cơ thon. 12

Hình 1.8. Phân bố ĐM xuyên quanh rốn mạch cơ thon. 13

Hình 1.9. Mạch xuyên cơ da tách từ cuống ĐM chính. 13

Hình 1.10. Phân bố mạch xuyên quanh rốn mạch cơ thon. 14

Hình 1.11. Giải phẫu mặt trước trong cẳng chân, mu chân và gan bàn chân. 21

Hình 2.1. Vẽ cơ thon và thực hiện đường rạch da. 39

Hình 2.2. Bộc lộ các cuống mạch và TK cơ thon. 40

Hình 2.3. Phẫu tích nguyên ủy cuống ĐM chính. 40

Hình 2.4. Phẫu tích mạch xuyên tách từ cuống chính. 41

Hình 2.5. Đo khoảng cách từ nơi cuống chính đi vào cơ tới củ mu. 42

Hình 2.6. Đo chiều dài cuống chính. 42

Hình 2.7. A, B, C, D: Đo đường kính ngoài của ĐM, TM. 43

Hình 2.8. A, B: Phẫu tích các mạch xuyên, đo khoảng cách từ nơi đi vào

cơ của cuống chính tới nơi đi vào da của mạch xuyên. 43

Hình 2.9. Khảo sát cuống mạch phụ 44

Hình 2.10. Xác định diện da ngấm thuốc khi bơm vào cuống ĐM chính. 45

Hình 2.11. Đường rạch da bóc tách vạt cơ thon. 49

Hình 2.12. Bóc tách cuống mạch cơ thon. 49

Hình 2.13. Đường rạch da bóc tách toàn bộ cơ thon. 50

Hình 2.14. Vạt cơ thon được cô lập hoàn toàn. 50

Hình 2.15. Bóc tách vạt da cơ thon. 51

Hình 2.16. Vạt da cơ thon được cô lập hoàn toàn. 51

Hinh 3.1. Cuống ĐM chính tách từ ĐM cơ khép. 57

Hình 3.2. Cuống ĐM chính tách từ ĐM đùi sâu. 57

Hình 3.3. Cuống ĐM chính tách từ ĐM mũ đùi trong 58

Hình 3.4. Cuống đôi tách từ ĐM đùi sâu. 58

Hình 3.5. Phân bố 55 mạch xuyên quanh rốn mạch 62

Hình 3.6. BN Vũ Thị D., bị KHPM và viêm ổ gãy 1/3D xương chày

trái do di chứng chấn thương. 75

Hình 3.7. BN Hoàng Văn Tr., VXTX đường máu 1/3D xương chày 76

Hình 3.8. BN Ngô Văn Th., 28 tuổi, KHPM gây lộ ổ gãy xương chày phải 78

Hình 3.9. BN Hà Văn N., bị viêm rò ổ gãy xương 1/3G xương chày phải 80

Hình 3.10. BN Nguyễn Văn Q., bị KHPM lộ ổ gãy phức tạp xương chày 81

Hình 3.11. BN Nguyễn Văn T., bị KHPM, viêm thối xương gót 82

Hình 4.1 A, B, C. Trường hợp không có chỉ định dùng cơ sinh đôi, cơ dép 93

Hình 4.2 A, B, C, D. Những KHX, KHPH nhỏ ở cổ chân, bàn chân 97

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Khuyết hổng ở vùng cẳng chân, bàn chân bao gồm khuyết hổng tổ chức

phần mềm, khuyết hổng xương và khuyết hổng phức hợp phần mềm - xương

là thường gặp. Nguyên nhân có thể do tai nạn giao thông, tai nạn lao động,

vết thương và di chứng vết thương hoả khí, viêm xương tủy xương…

Với những khuyết hổng phần mềm sâu rộng gây lộ xương viêm, ổ viêm

khuyết ở 1/3D xương chày hoặc xương gót, khuyết hổng phức hợp phần mềm

- xương ở 1/3 dưới cẳng chân, bàn chân có nhiễm khuẩn thì việc điều trị

không dễ dàng. Trong những trường hợp này, phương pháp điều trị kinh điển

như sử dụng vạt da tại chỗ hoặc từ xa hiếm khi có chỉ định vì yêu cầu điều trị

là ngoài việc che phủ còn cần tăng cường nuôi dưỡng nhằm góp phần giải

quyết nhiễm khuẩn và nhất là khi cần trám ổ viêm khuyết xương sao cho

không để lại khoang chết nên vạt cơ hoặc da cơ luôn được ưu tiên lựa chọn.

Việc sử dụng vạt cơ chéo chân hiện ít được áp dụng vì phải phẫu thuật nhiều

lần, tư thế bất động sau mổ gò bó...

Phương pháp sử dụng vạt cuống mạch liền đã khắc phục những nhược

điểm nêu trên của phương pháp điều trị kinh điển, đảm bảo giải quyết thành

công những khuyết hổng phức tạp ở vùng cẳng chân, bàn chân. Tuy vậy,

không ít trường hợp không có chỉ định sử dụng vạt cuống mạch liền với lý do

có thể là: Cuống vạt bị tổn thương, vạt không với tới khuyết hổng… Khi đó,

chuyển vạt tự do được chỉ định và đây là bậc cuối của bậc thang điều trị.

Trong nhiều nghiên cứu, khi đã chỉ định chuyển vạt cơ tự do thì cơ

lưng rộng, cơ thẳng bụng và cơ thon thường được cân nhắc lựa chọn. Đã có

nhiều báo cáo về chuyển cơ, da cơ thon trong điều trị khuyết hổng ở cẳng

chân, bàn chân với những đánh giá kết quả và nhận xét khoa học tin cậy.

Về giải phẫu cơ thon, đã có nhiều nghiên cứu cơ bản được thực hiện ở

nhiều nước. Nhìn chung, những đặc điểm về hình thể của cơ, đặc điểm cuống

2

mạch chính và phụ, mạch xuyên tách từ cuống động mạch chính, thần kinh

của cơ thon… cũng như những biến đổi của chúng đã được sáng tỏ.

Ở Việt Nam, việc điều trị những khuyết hổng vùng cẳng chân, bàn chân

bằng chuyển vạt tự do phát triển mạnh từ những năm cuối thập niên 1990. Đã

có nhiều nghiên cứu đánh giá kết quả và nhận xét về sử dụng vạt cơ hoặc da

cơ lưng rộng, vạt cơ thẳng bụng, vạt da cân hoặc da cơ vùng bả vai, vạt da

cân vùng đùi trước ngoài… để điều trị khuyết hổng ở vùng này. Ngoài ra, một

số báo cáo có đề cập tới sử dụng vạt cơ, da cơ thon để điều trị những khuyết

hổng nói trên nhưng được phân tích, đánh giá trong điều trị khuyết hổng ở chi

thể nói chung, hiện chưa có nghiên cứu nào chuyên về sử dụng vạt cơ, da cơ

thon trong điều trị khuyết hổng ở cẳng chân, bàn chân.

Về giải phẫu cơ thon, đã có 1 công trình thuộc chuyên ngành Giải phẫu

nghiên cứu sâu về đặc điểm hình thể, mạch máu, thần kinh; 1 công trình khác

tập trung nghiên cứu về đặc điểm cuống mạch chính và thần kinh của cơ thon

để phục vụ ứng dụng lâm sàng. Giữa 2 nghiên cứu này, đặc điểm nguyên ủy

của cuống ĐM chính có sự khác biệt và chưa thấy đề cập tới mạch xuyên tách

từ cuống động mạch chính.

Từ thực tiễn trong nước nêu trên, với mong muốn tìm hiểu giải phẫu

mạch máu cơ thon ở người Việt liệu có gì khác biệt so với những nghiên cứu

đã có, đồng thời muốn đánh giá khả năng ứng dụng vạt này trong điều trị khuyết

hổng ở vùng cẳng chân và bàn chân, chúng tôi thực hiện đề tài "Nghiên cứu

giải phẫu và ứng dụng lâm sàng vạt cơ, da cơ thon trong điều trị khuyết

hổng ở vùng cẳng chân - bàn chân" với 2 mục tiêu sau:

1. Tìm hiểu đặc điểm giải phẫu mạch máu, thần kinh cơ thon ở người Việt

trưởng thành.

2. Đánh giá kết quả chuyển vạt cơ, da cơ thon trong điều trị khuyết

hổng ở cẳng chân - bàn chân; tìm hiểu một số yếu tố liên quan tới kết quả,

nguyên nhân thất bại và di chứng tại nơi cho vạt.

3

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Giải phẫu cơ thon

1.1.1. Đại cương

Cơ thon nằm ở mặt trong đùi, ngay dưới cân sâu, nguyên uỷ bám vào

ngành ngồi mu và một phần ụ ngồi. Gân của cơ dài, hình oval, có thể sờ thấy,

nằm ngay trước cơ bán gân và bán mạc, nơi bám tận là phía trong lồi củ trước

xương chày. Cơ thon thuộc nhóm cơ khép đùi, thân cơ nằm sau cơ khép dài

và cơ may, nằm trên cơ khép ngắn, có chức năng tăng cường lực khép đùi,

gấp háng và gấp cẳng chân (hình 1.1).

Hình 1.1. Giải phẫu định khu cơ thon, (nguồn từ [126]).

Các nghiên cứu về giải phẫu cơ thon đều cho thấy cơ này được cấp

máu bởi nhiều cuống mạch nhưng luôn có một cuống với đường kính động

mạch (ĐM) lớn hơn những cuống mạch khác, cấp máu cho phần lớn cơ phía

trung tâm, nó được gọi là cuống chính (main pedicle, major pedicle) hoặc

cuống trội (dominant pedicle). Những cuống khác có ĐM nhỏ hơn, đa số ở

phía ngoại vi so với cuống chính, cấp máu cho phần cơ còn lại và được gọi là

cuống phụ (accessory pedicle, minor pedicle) [44],[77],[90],[134],[137]...

Theo phân loại cấp máu cho cơ dạng mạch trục của Mathes và Nahai

[97],[98], giải phẫu cấp máu cho cơ thon thuộc type II (hình 1.2).

Hình 1.1:

1. Cơ thon

2. Cơ may

3. Cơ khép lớn

4. Cơ thẳng đùi

5. Cơ lược

6. ĐM đùi

4

Type I Type II Type III Type IV Type V

Hình 1.2. Phân loại cấp máu cho cơ của Mathes và Nahai, (nguồn từ [97]).

Type I: Cơ có 1 cuống ĐM, ví dụ: cơ căng cân đùi. Type II: Cơ có cuống ĐM chính và cuống ĐM phu, ví dụ: cơ thon. Type III: Cơ có 2 cuống ĐM chính, ví dụ: cơ mông to. Type IV: Cơ có nhiều cuống ĐM theo từng đoạn, ví dụ: cơ may. Type V: Cơ có 1 cuống ĐM chính và nhiều cuống ĐM phụ theo từng phần, ví dụ: cơ lưng to.

Năm 1986, Manktelow [93] mô tả khái quát giải phẫu mạch máu và thần

kinh (TK) của cơ thon như sau:

Cuống ĐM chính đi vào cơ ở mặt sâu và lệch về bờ trước, tại nơi cách

củ mu khoảng 9 cm (6 - 12 cm). Đường kính ngoài của ĐM là 1 - 2 mm, nếu

bóc tách lên cao và thắt các nhánh vào cơ khép thì đường kính này thường ít

nhất là 1,5 mm. Luôn có 2 TM tuỳ hành ĐM, mỗi TM đều lớn hơn ĐM và

đường kính thường là 4 mm. Động mạch thường tách từ ĐM đùi sâu hoặc

ĐM mũ đùi trong. Ở một số ít trường hợp, cuống ĐM chính là cuống đôi

(double supply from both arteries) với 2 ĐM và 2 TM. Ngoài cuống ĐM

chính, còn có 1 - 4 cuống ĐM phụ tách từ ĐM đùi nông. Cuống ĐM phụ dưới

cùng có thể chỉ cấp máu cho phần cuối của cơ, trong phạm vi vài centimet

(cm). Có nhiều ĐM dọc nối cuống ĐM chính và phụ với nhau. Do đó, chỉ với

cuống ĐM chính, toàn bộ cơ vẫn được cấp máu thoả đáng.

Thần kinh (TK) vận động cơ thon nằm sau cơ khép dài và trước cơ

khép ngắn, đây là nhánh của nhánh trước TK bịt, đi vào cơ theo đường chếch,

ngay phía trên cuống ĐM chính. Dây TK có từ 2 - 7 bó sợi, thường là 3 bó.

5

Trong phẫu thuật, có thể tách những bó sợi TK này thành hai để chi phối cho

mỗi phần cơ riêng biệt. Theo cách đó, cơ thon thường được tách dọc thành hai

phần, có TK vận động chi phối. Mẫu tách cơ chức phận phổ biến nhất là lấy

25 - 50% phần cơ ở phía trước với một bó sợi riêng biệt. Phần cơ còn lại ở

phía sau (50 - 75%) chịu sự chi phối của những bó sợi còn lại. Thường có một

phần cơ nhỏ ở giữa hai phần nêu trên cũng được chi phối của bó sợi nên có

thể tách dọc thành 3 phần cơ chức năng.

Ở đoạn 3/5 thân cơ phía trung tâm, các sợi cơ chạy song song với nhau.

Ở đoạn 2/5 phía ngoại vi, các sợi cơ đi vào gân nằm dọc theo bờ sau của cơ.

Những sợi cơ ở phần sau thân cơ là ngắn nhất và bám vào gân ở phía trên;

những sợi cơ ở phần trước dài hơn và bám vào phần gân ở phía dưới. Thân cơ

rộng 5 - 6 cm, dài 32 cm và dày 1 cm.

1.1.2. Những nghiên cứu về giải phẫu cơ thon

1.1.2.1. Trên thế giới

Giải phẫu cơ thon được nhiều tác giả nghiên cứu và công bố kết quả từ

những năm 1970 như Orticochea (1972) [107], Harii (1976) [67], McCraw

(1976) [101] và vẫn tiếp tục trong 3 thập kỷ qua. Những nghiên cứu đó tuy có

khác nhau về đặc điểm đối tượng và phương pháp nhưng đều tập trung tìm

hiểu sự hiện diện của cuống chính; nguyên ủy, vị trí, kích thước ĐM trong

cuống chính và phụ; số lượng, vị trí ĐM xuyên tách từ cuống chính; diện tích

da được cấp máu bởi cuống ĐM chính, nguyên ủy và đường đi của thần kinh

chi phối cơ… Dưới dây là tóm tắt kết quả của một số nghiên cứu.

- Cuống chính:

+ Sự hiện diện:

Cơ thon được cấp máu bởi nhiều cuống mạch, trong đó luôn có một

cuống với đường kính ĐM lớn hơn cả, cấp máu cho phần lớn cơ phía trung

tâm nên được gọi là cuống chính [44],[63],[77],[80],[90],[109],[134],[137].

6

+ Nguyên ủy của ĐM:

Những nghiên cứu về giải phẫu mạch máu cơ thon đều đề cập đến

nguyên ủy của cuống ĐM chính. Kết quả cho thấy nó có thể tách từ ĐM cơ

khép, hoặc từ ĐM đùi sâu, hoặc từ ĐM mũ đùi trong. Tỷ lệ tách từ những

ĐM này trong một số nghiên cứu như sau (theo trình tự thời gian công bố):

. Nghiên cứu của Giordano (1990) [63] ở 30 đùi của 15 xác tươi cho

thấy, cuống ĐM chính cơ thon ở tất cả 30 đùi này đều tách từ ĐM mũ đùi

trong.

. Trong nghiên cứu của Juricic (1993) [77] với cỡ mẫu là 84 đùi của 42

xác, trong đó có 52 đùi được nghiên cứu về nguyên ủy của cuống ĐM chính,

kết quả cho thấy: Tỷ lệ tách từ ĐM cơ khép là 73% (38/52), hình thái nguyên

ủy thuộc nhóm này gồm 4 dạng (hình 1.3); tách từ ĐM mũ đùi trong là 19,2%

(10/52), hình thái nguyên ủy thuộc nhóm này gồm 2 dạng (hình 1.4); 4/52

(7,7%) trường hợp còn lại là cuống đôi, chúng tách từ ĐM cơ khép và ĐM

mũ đùi trong, hình thái nguyên ủy thuộc nhóm này gồm 2 dạng (hình 1.5).

Trong nghiên cứu này, tác giả không gặp trường hợp nào cuống ĐM chính

tách trực tiếp từ ĐM đùi sâu.

Hình 1.3. Cuống ĐM chính tách từ ĐM cơ khép, (nguồn từ [77]) Hình 1.3a: Dạng 1 ĐM (27/38). Hình 1.3b: 2 ĐM tách từ nơi phân nhánh sớm của

ĐM cơ khép (2/38). Hình 1.3c: 1 ĐM chính tách từ ĐM cơ khép và 1 nhánh nhỏ từ ĐM đùi chung hoặc từ ĐM bịt (8/38). Hình 1.3d: 2 ĐM tách từ 2 ĐM cơ khép.

Hình 1.3a:

1. TK đùi

2. ĐM mũ đùi trong

3. Củ mu

4. TK cơ thon

5. Cơ khép bé

6. Cơ thon

7. Cơ khép lớn

7

Hình 1.4. Cuống ĐM chính tách từ ĐM mũ đùi trong, (nguồn từ [77]) Hình 1.4a: 1 ĐM (7/10). Hình 1.4b: 2 ĐM tách từ nơi phân nhánh của ĐM mũ đùi

trong (3/10).

a b

Hình 1.5. Cuống đôi, tách từ ĐM cơ khép, mũ đùi trong, (nguồn từ [77])

Hình 1.5a: ĐM cơ khép là cuống trội (3/4). Hình 1.5b: 2 ĐM có đường kính như

nhau (1/4).

Nghiên cứu của Kappler (2005) [80] ở 23 xác đùi cho thấy: Tỷ lệ cuống

ĐM chính của cơ thon tách từ ĐM mũ đùi trong là 95,6% (22/23). Ở 1/23

(4,4%) trường hợp còn lại, cuống chính tách đôi tại nguyên ủy của nó là ĐM

đùi sâu (cuống đôi) và cả hai đi song song tới cơ.

. Nghiên cứu của Coquerel-Beghin (2006) [44] ở 32 đùi của 18 xác tươi

cho thấy: Tỷ lệ cuống ĐM chính tách từ ĐM cơ khép là 81,25%, từ ĐM mũ

đùi trong là 12,5% và từ ĐM đùi sâu là 6,25% số trường hợp.

. Trong nghiên cứu của Vigato (2007) [134] ở 40 bệnh nhân (BN)

được chụp CT angiography ở cả hai chân cho thấy: Tỷ lệ cuống ĐM chính

tách từ ĐM cơ khép là 46%, tách trực tiếp từ ĐM đùi sâu là 45% và tách từ

ĐM mũ đùi trong là 9% số trường hợp.

8

. Nghiên cứu của Magden (2010) [90] ở 30 cơ thon của 15 xác cho

thấy: Tỷ lệ cuống ĐM chính tách từ ĐM đùi sâu là 87%, từ ĐM mũ đùi trong

là 13% số trường hợp.

. Trong công trình của Whitaker (2012) [137], với mẫu nghiên cứu là

27 đùi, kết quả cho thấy: Tỷ lệ cuống ĐM chính tách từ ĐM đùi sâu là 92,6%,

từ ĐM mũ đùi trong là 7,4% số trường hợp.

Như vậy, cuống ĐM chính có thể tách từ ĐM cơ khép, ĐM đùi sâu

hoặc ĐM mũ đùi trong với tỷ lệ khác nhau giữa các nghiên cứu trên, đó là:

Từ ĐM cơ khép: 81,25% [44], 73% [77], 46% [134] số trường hợp.

Từ ĐM đùi sâu: 92,6% [137], 87% [90], 45% [134], 6,25% [44], 4,4%

[80] số trường hợp.

Từ ĐM mũ đùi trong: 100% [63], 95,6% [80], 19,2% [77], 13% [90],

12,5% [44], 9% [134], 7,4% [137] số trường hợp.

+ Vị trí cuống chính đi vào cơ thon (rốn mạch):

Vị trí cuống chính đi vào cơ thon hay còn gọi là rốn mạch (helium)

được xác định so với mốc là củ mu bằng việc đo khoảng cách từ củ mu tới

rốn mạch. Kết quả một số nghiên cứu cho thấy: Rốn mạch cơ thon cách dưới

củ mu trung bình là 6 cm [90], là 8,2 cm (± 0,4 cm) [63], là 8,63 cm (± 1,0

cm) [123], là 9,28 cm (7,8 - 11,4 cm) [44], là 10 cm (± 2,0 cm) [80], là 10 cm

(± 1,0 cm) [104], là 10,3 cm (± 1,3 cm) [134], là 8 - 13 cm [137], là 9 - 12 cm

[109]. Trong nghiên cứu của Juricic [77], khoảng cách này là 16,3 cm (± 0,32

cm) - Đây là khoảng cách lớn nhất được biết qua y văn.

+ Thành phần trong cuống chính:

Theo mô tả của Manktelow [93], cuống mạch chính gồm có 1 ĐM và 2

TM tùy hành. Đặc điểm này cũng được Coquerel-Beghin [44] khẳng định.

Trường hợp cuống chính là cuống đôi thì nó có 2 ĐM và 2 TM tùy hành [93].

Một số nghiên cứu có đề cập tới cuống mạch chính có 2 ĐM (cuống đôi)

nhưng không thấy nêu số lượng TM, cụ thể như sau:

9

Trong nghiên cứu của Peek [109], tỷ lệ có cuống đôi là 21% (9/43 cơ),

tác giả không đề cập đến nguyên ủy của chúng. Tỷ lệ này là 11,11% (3/27 cơ)

trong nghiên cứu của Whitaker [137], cả 2 ĐM đều tách từ ĐM đùi sâu và có

đường kính như nhau. Nghiên cứu của Juricic [77] cho thấy tỷ lệ cuống đôi là

7,7% (4/52 cơ), chúng tách từ ĐM cơ khép và ĐM mũ đùi trong. Trong

nghiên cứu của Kappler [80], tỷ lệ có cuống đôi là 4,4% (1/23 cơ), cuống ĐM

này tách đôi tại nguyên ủy của nó là ĐM đùi sâu.

+ Chiều dài cuống mạch, đường kính ĐM và TM:

Có nhiều nghiên cứu đề cập đến chiều dài, đường kính ĐM và TM

cuống chính. Tuy vậy, nhiều nghiên cứu không nêu rõ mốc đo chiều dài, vị trí

đo đường kính ĐM và TM, có nghiên cứu đo đường kính ngoài nhưng có

nghiên cứu đo đường kính trong của mạch, có nghiên cứu đo trên xác tươi

nhưng có nghiên cứu đo trên xác bảo quản. Sau đây là kết quả nghiên cứu về

nội dung này trong một số công trình (xếp theo thứ tự thời gian công bố):

. Nghiên cứu của Giordano [63], (32 đùi của 15 xác tươi), cho thấy

đường kính ĐM là 1 - 2 mm. (Tác giả không nêu vị trí đo và không rõ đây là

đường kính ngoài hay đường kính trong).

. Trong nghiên cứu của Morris [104], với 14 xác được bơm vào ĐM đùi

dung dịch oxyde chì + gelatin + nước được làm nóng 800C với liều 200 ml/1

kg cân nặng, sau đó xác được làm lạnh ở 40C, sau 24 giờ thì phẫu tích, kết quả

phẫu tích ở 23 cơ thon (5 cơ thon bị hỏng do oxyde chì chảy ra ngoài) cho

thấy: Cuống ĐM chính dài 7 - 10 cm. Đường kính ĐM là 1,5 - 2,5 mm. (Tác

giả không nêu các mốc đo chiều dài cuống mạch, không nêu vị trí đo đường

kính và không rõ đây là đường kính ngoài hay đường kính trong của ĐM).

. Trong nghiên cứu của Shatari [123] ở 52 đùi của 26 xác bảo quản

bằng formalin, tác giả đo đường kính trong tại nơi cắt của cuống chính (không

nêu vị trí cắt) bằng kính hiển vi Nikon Optiphot-2. Kết quả cho thấy đường

kính trong của ĐM là 1,08 ± 0,24 mm, TM lớn là 1,52 ± 0,43 mm.

10

. Trong nghiên cứu của Coquerel-Beghin [44], với 32 đùi của 18 xác

tươi, chiều dài trung bình của cuống mạch chính là 7,61 cm (5,6 - 11,4 cm);

đường kính ngoài đo tại nguyên ủy sát ĐM đùi sâu trung bình là 2,5 mm (0,9

- 5 mm), đường kính trung bình của TM là 1,4 mm (0,6 - 2,7 mm). (Tác giả

không nêu mốc đo chiều dài cuống mạch).

. Trong nghiên cứu của Vigato (2007) [134] ở 40 BN được chụp CT

angiography ở hai chân, đường kính trong của ĐM cuống chính trung bình là

2,5 mm. Có sự liên quan giữa đường kính ĐM và nguyên ủy của nó (p =

0,0056), đó là: khi tách trực tiếp từ ĐM đùi sâu thì có đường kính là 2,7 mm,

lớn hơn so với 2,3 mm khi tách từ ĐM cơ khép. (Tác giả không nêu vị trí đo).

. Trong nghiên cứu của Magden (2010) [90], n = 30 cơ của 15 xác bảo

quản bằng formalin, trường hợp cuống ĐM chính tách từ ĐM đùi sâu (87% số

trường hợp) thì nó có chiều dài trung bình là 5,4 cm và đường kính trung bình

là 1,6 mm; Trường hợp tách từ ĐM mũ đùi trong (13% số trường hợp) thì

đường kính trung bình của ĐM là 1,2 mm.

. Trong nghiên cứu của Whitaker (2012) [137], n = 27 đùi, kết quả cho

thấy: Cuống ĐM chính tách trực tiếp từ ĐM đùi sâu ở 25/27 cơ, tách từ ĐM

mũ đùi trong ở 2/27 cơ, chúng có chiều dài 5,4 - 11 cm, đường kính là 0,8 -

2,5 mm. (Tác giả không nêu mốc đo chiều dài và vị trí đo đường kính ĐM)

+ Mạch xuyên tách từ cuống ĐM chính và diện da ngấm thuốc khi

bơm thuốc xanh methylen vào cuống ĐM chính:

Một số nghiên cứu về đặc điểm mạch xuyên tách từ cuống ĐM chính

và diện da ngấm thuốc khi bơm thuốc xanh methylen vào cuống ĐM chính

cho kết quả như sau:

. Trong nghiên cứu của Giordano (1990) [63], tác giả chia hình thái cấp

máu của cuống mạch cơ thon thành 3 dạng (type) dưới đây (hình 1.6):

11

I II III

Hình 1.6. Hình thái cấp máu của các cuống mạch cơ thon, (nguồn từ [68])

Type I: ĐM cấp máu cho một mình cơ thon. Type II: ĐM cấp máu cho cơ thon và tổ chức cân, da xung quanh. Type III: ĐM cấp máu cho cơ thon, cân, da xung quanh và cơ may.

Theo cách phân loại hình thái này, với mẫu là 30 cơ thon của 15 xác

tươi, số trường hợp cuống ĐM chính thuộc type I là 73,33% và thuộc type II

là 26,64%. Những cuống phụ ở vùng giữa và ngoại vi cơ thon có hình thái của

cả 3 type với những tỷ lệ khác nhau. Như vậy, tỷ lệ cuống ĐM chính tách

những nhánh xuyên cân da là 26,64% (8/30).

Nghiên cứu cũng cho thấy các ĐM xuyên cơ da nằm ở mặt trong của

cơ (tách từ các cuống mạch chính và phụ), tập trung ở 2/3 phía trung tâm và

ĐM xuyên có đường kính lớn nhất nằm ở 1/3 phía trung tâm của cơ. Ở 10/30

cơ được bơm thuốc xanh methylen vào cuống ĐM chính, diện da ngấm thuốc

màu có kích thước trung bình là 16,5 x 11 cm. Giới hạn trên của da ngấm

thuốc màu trùng với nguyên ủy của cơ. Da phủ trên 40% của cơ ở phía ngoại

vi đều không ngấm thuốc ở tất cả 10 mẫu.

Từ kết quả trên, Giordano nhận xét rằng giải phẫu mạch máu cơ thon

liên quan mật thiết đến việc thiết kế vạt da cơ, đó là: ĐM xuyên cơ da tách từ

cuống ĐM chính là đáng tin cậy nhất; khoảng 30% các trường hợp, những

ĐM cân da đi kèm (type II) là nguồn cấp máu bổ sung cho da mặt trong đùi

phía trung tâm. Nếu chia vùng cấp máu cho da mặt trong đùi nằm trên cơ thon

thành 3 phần dài bằng nhau thì vùng 1 (1/3 phía trung tâm) là đáng tin cậy

nhất, nếu lấy rộng tới vùng 2 (1/3G) thì cũng an toàn. Ở vùng 3 (1/3 phía

12

ngoại vi), cấp máu cho da phụ thuộc vào ĐM nuôi cơ may nên không đảm

bảo an toàn (hình 1.7).

Hình 1.7. Phân vùng cấp máu cho da phủ trên cơ thon, (nguồn từ [68]).

. Trong nghiên cứu của Kappler (2005) [80], tác giả phẫu tích 23 xác

đùi được bảo quản theo phương pháp của Walter Thiel (cách bảo quản này

giữ cho xác có màu tương tự xác tươi, đương kính mạch không thay đổi). Kết

quả phẫu tích sau khi bơm silicon màu đỏ vào ĐM mũ đùi trong 24 giờ cho

thấy (ĐM này là nguyên ủy của cuống ĐM chính ở 22/23 tiêu bản như đã nêu

trên): Có 44 mạch xuyên cơ da tách từ cuống ĐM chính/23 cơ thon. Tỷ lệ cơ

có 1 mạch xuyên là 34,8% (8/23), có 2 mạch xuyên là 43,5% (10/23), có 3

mạch xuyên là 17,4% (4/23), có 4 mạch xuyên là 4,3% (1/23). Các ĐM xuyên

này tập trung trong vùng 6 x 6 cm mà tâm là rốn mạch cơ thon (hình 1.8). Ở 6

đùi được bơm thuốc màu vào cuống ĐM chính, vùng da ngấm thuốc có kích

thước trung bình là 88 cm2, hình oval với chiều dài trung bình là 11 cm và

rộng 8 cm, phủ trên cơ phía trung tâm.

Độ lớn của mạch xuyên tỷ lệ nghịch với số lượng mạch xuyên/1 cuống.

Khi đo đường kính ở 38 mạch xuyên, 86,4% số mạch xuyên này có đường

kính xấp xỉ 0,5 mm, số còn lại (13,6%) có đường kính khoảng 1 mm, không

mạch xuyên nào có đường kính > 1 mm.

13

Hình 1.8. Phân bố ĐM xuyên quanh rốn mạch cơ thon, (nguồn từ [85]).

Nghiên cứu của Coquerel-Beghin (2006) [44] về nội dung này được

thực hiện ở 32 đùi của 18 xác tươi. Tác giả bộc lộ cuống ĐM chính, bơm

xanh methylen trộn latex, sau 48 giờ thì bóc tách. Kết quả cho thấy mỗi cơ

thon có ít nhất 1 ĐM xuyên, trung bình là 3,78 mạch/1 cơ (1 - 6 mạch/1 cơ),

tách từ cuống ĐM chính (hình 1.9). Những mạch này hoặc là ĐM xuyên cơ

da hoặc đi trực tiếp tới da, nhưng ĐM xuyên cơ da là đa số với tỷ lệ 93,4%,

đường kính trung bình là 0,7 mm (0,4 - 1,1 mm). Trên 80% số ĐM xuyên này

phân bố trong vùng 6 cm dọc theo cơ mà tâm là rốn mạch cơ thon (+ 3 cm

đến - 3 cm), hình 1.10. Ở 28 tiêu bản có ngấm thuốc màu sau bơm xanh

methylen vào cuống ĐM chính, diện da ngấm thuốc có chiều dài trung bình là

11 cm (7,2 - 15,8 cm), chiều rộng trung bình là 9,14 cm (6,5 - 14,4 cm).

Hình 1.9. Mạch xuyên cơ da tách từ cuống ĐM chính, (nguồn từ [44])

G: cơ thon (Gracilis). GPP: cuống ĐM chính (Gracilis principal pedicle). Perf: mạch xuyên (Perforator vessels). SCT: tổ chức dưới da (Sub-cutaneous tissue)

14

Hình 1.10. Phân bố mạch xuyên quanh rốn mạch cơ thon, (nguồn từ [44])

Nghiên cứu của Peek [109] cũng cho thấy: 100% số tiêu bản (43/43 cơ

thon của 24 xác tươi) đều có ĐM xuyên tách từ cuống ĐM chính, trung bình là

5 ĐM/1 cơ, số mạch có đường kính >0,5 mm chiếm 48% các ĐM xuyên.

Theo tác giả, kích thước này đảm bảo cho chuyển vạt da dựa trên ĐM xuyên.

. Gần đây, nghiên cứu của Whitaker (2012) [137] ở 27 đùi, trong đó có

25 đùi được bơm thuốc cản quang rồi chụp CT, kết quả cho thấy:

Động mạch xuyên có ở tất cả 27 đùi, trung bình là 7,5 mạch/1 cơ. Số

ĐM xuyên cơ da nhiều hơn ĐM xuyên cân da (85 so với 27), chúng tập trung

ở 1/3 trên và gần cuống chính. Đa số ĐM xuyên cân da (20/27) có đường kính

1 mm trong khi các ĐM xuyên cơ da đều có đường kính nhỏ hơn (0,8 mm).

Cấp máu cho da: Trong 25 mẫu được tiêm thuốc cản quang, chỉ có 12

mẫu thành công được dùng để phân tích, kết quả như sau:

Với thuốc cản quang được bơm vào cuống ĐM chính: vùng da ngấm

thuốc hình oval với kích thước 15 x 13 cm (195 cm2) - 35 x 19 cm (665 cm2).

Với thuốc cản quang được bơm vào cuống ĐM phụ thứ nhất: vùng da

ngấm thuốc có hình oval với kích thước 15 x 9 cm - 34 x 10 cm.

Những nhánh của ĐM xuyên tách từ cuống chính nối với những nhánh

lên của cuống ĐM phụ thứ nhất tại vùng thắt 1 (choke zone 1), vùng này cách

15

nếp gấp bẹn 8,5 - 29 cm (trung bình là 15,4 cm). Ở những mẫu có cuống phụ

thứ hai thì nhánh xuống của cuống ĐM phụ thứ nhất nối với nhánh lên của

cuống ĐM phụ thứ hai tại vùng thắt 2 (choke zone 2), vùng này cách nếp bẹn

20,5 - 22 cm (trung bình là 21 cm). Ở những mẫu có cuống phụ thứ ba thì

cuống này không cấp máu cho da vì nằm ở vùng tiếp nối cơ - gân. Tất cả các

ĐM xuyên phía trung tâm đều nằm trong vùng 7 x 6 cm mà tâm là điểm đi vào

cơ của cuống chính. Những ĐM xuyên phía ngoại vi tập trung ở vùng 4 x 3 cm

quanh điểm đi vào cơ của cuống phụ. Như vậy, diện tích da được cấp máu liên

quan tới mạch nuôi cơ thon có hình chữ “T” và lệch về phía sau cuống chính.

Từ kết quả nghiên cứu giải phẫu, tác giả nhận xét rằng khi cần một vạt da lớn,

có thể lấy vạt với hình chữ “T” trong đó phần đứng của chữ này gồm vùng

thắt 1 và 2 để lấy được cuống chính, cuống phụ thứ nhất và thứ hai.

- Cuống phụ:

Ngoài cuống chính, cơ thon có cuống phụ với đường kính ĐM nhỏ hơn

cuống chính. Dưới đây là đặc điểm của chúng về số lượng, nguyên ủy, vị trí

đi vào cơ, đường kính ĐM trong một số nghiên cứu (theo thời gian công bố):

Trong nghiên cứu của Giordano [63], 27/30 cơ thon (90%) có 2 cuống

phụ, 3/30 cơ (10%) có 1 cuống phụ, chúng đều ở ngoại vi so với cuống chính,

tỷ lệ tách từ ĐM đùi nông, ĐM kheo lần lượt là 56% và 44% số trường hợp.

Nghiên cứu của Juricic [77], n = 84 đùi, cho thấy luôn thấy có ít nhất 1

cuống phụ ở phía ngoại vi cuống chính.

Trong nghiên cứu của Morris [104], n = 28 đùi của 14 xác, có 1 - 3

cuống ĐM phụ/1 cơ, ở phía ngoại vi cuống chính, tách từ ĐM đùi nông.

Nghiên cứu của Coquerel-Beghin [44] ở 32 đùi của 18 xác ướp cho

thấy, có 2,66 cuống phụ/1 cơ (1 - 5 cuống/1 cơ). Đa số cuống phụ (68/85 =

80%) nằm ở ngoại vi so với cuống chính, trong đó có 40/68 (58%) cuống này

đi vào cơ ở vùng 1/3 giữa và số còn lại đi vào vùng 1/3 phía ngoại vi. Tỷ lệ

cuống phụ phía ngoại vi tách từ ĐM đùi nông là 85% (58/68), từ ĐM kheo là

16

15% (10/68). Có 17/85 (20%) cuống phụ nằm ở phía trung tâm so với cuống

chính, đường kính của ĐM tại nguyên ủy là 1,1 mm (0,5 - 1,8 mm).

Trong nghiên cứu của Magden [90], n = 30 cơ thon của 15 xác, kết quả

nghiên cứu về cuống phụ được mô tả như sau: Cuống ĐM trung tâm của tất

cả 30 cơ đều là ngành sâu của ĐM mũ đùi trong, đi vào cơ cách dưới củ mu 6

cm và đường kính trung bình là 0,9 mm. Cuống thứ 2 là ĐM mũ đùi trong,

đây là cuống chính ở 13% các trường hợp, đường kính trung bình là 1,2 mm

và đi vào cơ cách dưới củ mu 9,8 cm. Cuống ĐM thứ 3 tách từ ĐM đùi sâu,

đây là cuống chính ở 87% cách trường hợp, đường kính trung bình là 1,6 mm

và dài 5,4 cm. Tất cả cuống ĐM phía ngoại vi đều tách từ ĐM đùi nông,

chúng hiện diện ở 100% trường hợp và có 2 cuống như thế ở 77% trường

hợp, đường kính là 1,4 mm và dài 5,2 cm, đi vào cơ cách dưới củ mu 26,6 cm.

Những cuống ĐM ngoại vi này đủ lớn để nuôi tới 1/3 giữa cơ.

Nghiên cứu của Vigato [134] cho thấy: So với cuống chính, 8% các

trường hợp có 1 cuống phụ ở phía trung tâm và 100% các trường hợp có ít

nhất 1 cuống phụ ở phía ngoại vi, trung bình là 1,8 cuống phụ/1 cơ (1 - 4

cuống phụ), chúng tách từ ĐM đùi nông hoặc ĐM kheo, đường kính trung

bình là 2 mm.

Trong nghiên cứu Whitaker [137], n = 27 đùi, tất cả các cơ đều có

cuống phụ với những đặc điểm như sau:

Cuống mạch Vị trí đi vào

cơ Nguyên ủy

Khoảng cách từ củ mu

(cm)

Đường kính (mm)

Độ dài (cm)

Phụ thứ nhất 1/3G SFA 15-28 0,8-1,5 3-9

Phụ thứ 2 1/3G - 1/3D SFA: 10 cơ PA: 2 cơ

25-35 0,7-1,0 2-5

Phụ thứ 3 1/3D SFA 30-36 0,5-1,0 2-5

Phụ phía trung tâm

Phía trên cuống mạch chính

OA: 4 cơ AB: 2 cơ PF: 1 cơ

0,5-1,0 4,5-11

PF (profunda femoris): động mạch đùi sâu, MCFA (medial circumflex femoral artery): động mạch mũ đùi trong, SFA (superficial femoral artery): động mạch đùi nông, PA (popliteal artery): động mạch kheo, OA (obturator artery): động mạch bịt, AB (ascending branch of main pedicle): ngành lên của cuống chính.

17

- Mạch máu tại vùng bám nguyên ủy của cơ thon:

Trong nghiên cứu của Shatari (2000) [123], tác giả đặt câu hỏi rằng,

ngoài cuống mạch chính thì liệu còn có mạch nào khác nuôi phần cơ được lấy

với độ dài cần thiết cho phẫu thuật tạo hình cơ thắt hậu môn? Kết quả nghiên

cứu ở 52 đùi của 26 xác người Nhật Bản cho thấy: Tại vùng nguyên ủy của

cơ, tất cả 52 cơ thon (100%) đều có ≥ 5 bó mạch nhỏ với đường kính ĐM là

0,34 ± 0,14 mm và TM là 0,52 ± 0,21 mm. Theo tác giả, những mạch này đủ

khả năng cấp máu cho toàn bộ cơ thon mà không nhất thiết cần có cuống ĐM

chính khi sử dụng nó ở dạng cuống cơ trong phẫu thuật tạo hình che phủ, trám

độn khuyết hổng ở vùng đáy chậu.

- Thần kinh:

Những nghiên cứu về nội dung này đều thống nhất rằng TK vận động

cơ thon tách từ nhánh trước TK bịt, nằm giữa cơ khép dài và khép ngắn, đi

vào cơ cùng với cuống ĐM chính, khi vào cơ thì phân nhánh chạy dọc theo

sợi cơ cùng với mạch máu [104],[123]. Kết quả nghiên cứu về vấn đề này

được Manktelow (1986) [93] khái quát như nêu trên.

1.1.2.2. Ở Việt Nam

Hiện có 2 nghiên cứu giải phẫu cơ thon, đó là:

- Nghiên cứu của Trần Sinh Vương (1996) [28] với 36 cơ thon của 29

xác (5 xác ngâm formalin và 24 xác tươi), kết quả cho thấy:

+ Mạch máu: Ở 30/36 cơ thon được nghiên cứu về số lượng cuống

mạch thì tất cả 30/30 cơ đều có 2 cuống mạch, có thêm cuống thứ 3 là 17/30

(56,67%) và thêm cuống thứ 4 chỉ gặp ở 2/30 cơ thon (6,67%).

Cuống mạch thứ nhất: Đây là cuống có ĐM lớn nhất, hằng định ở tất

cả 30/30 cơ. Ở 25 cơ được nghiên cứu về đặc điểm cuống mạch này, kết quả

cho thấy nó tách từ ĐM mũ đùi trong, hoặc thân ĐM mũ, hoặc trực tiếp từ

ĐM đùi sâu với tỷ lệ lần lượt là 44%, 12%, 24%. Số còn lại (20%) tách từ

18

ĐM xuyên, có chiều dài 5,86 cm (3 - 8 cm), đi vào cơ cách dưới củ mu 9,5

cm (6 - 12 cm). Đường kính tại nơi tách từ ĐM đùi sâu là 1,35 mm (0,7 - 3

mm). Luôn có 2 TM tùy hành với đường kính lớn hơn ĐM. Ở 17/36 cơ được

bơm thuốc màu vào cuống ĐM này, diện da ngấm thuốc là 18,2 x 6,05 cm (9

x 3 cm - 20,1 x 10 cm).

Cuống mạch thứ 2: Tất cả 30/30 cơ đều có cuống thứ 2, chúng đều tách

từ ĐM đùi nông (100%), dài 6,8 cm (3 - 8 cm), đường kính tại nguyên ủy là

0,76 mm (0,5 - 1,5 mm). Đi vào cơ cách trên lồi cầu trong xương đùi 11,36 cm.

Cuống mạch thứ 3 và thứ 4: Trong số 17/30 cơ có cuống thứ 3 thì cuống

ĐM này tách trực tiếp từ ĐM đùi nông gặp ở 9/17 cơ, từ ĐM gối xuống ở 6/17

và từ ĐM cơ may gặp ở 2/17 cơ. Ở 2 cơ có cuống thứ 4 thì cuống này tách trực

tiếp từ ĐM đùi nông (1 cơ) hoặc từ ĐM gối xuống (1 cơ).

+ Thần kinh: Tách từ nhánh trước TK bịt (30/30 cơ = 100%), đi vào cơ

cùng với cuống chính, khi tới cơ thì tách thành những nhánh nhỏ (2 - 4 nhánh)

cách nhau 0,3 - 0,5 cm để vào cơ.

- Nghiên cứu của Nguyễn Tài Sơn (2003) [20] ở 18 cơ thon trên xác và

53 cơ thon trên BN cho thấy: Cuống chính hiện diện ở 18/18 cơ thon trên xác,

gồm 1 ĐM và 2 TM, nguyên ủy của ĐM đều là ĐM đùi sâu (18/18 ), dài 6,72

cm (4 - 7 cm), đi vào cơ cách dưới củ mu 9,13 cm (6 - 12 cm), đường kính

ĐM tại nguyên ủy là 1,35 mm (0,8 - 1,8 mm), đường kính TM là 1,52 mm

(0,8 - 2,8 mm), da ngấm thuốc xanh dọc theo cơ và có chiều dài 19,23 cm (16

- 22 cm). Thần kinh vận động tách từ nhánh trước của TK bịt (18/18), trước

khi vào cơ thì chia thành nhánh nhỏ (2 - 4 nhánh). Kết quả nghiên cứu ở 53

BN cho thấy: cuống chính đều tách từ ĐM đùi sâu (100%), 52/53 cơ (98,1%)

có 1 cuống chính, 1/53 cơ (1,9%) có cuống chính là cuống đôi, đi vào cơ cách

dưới củ mu 9,22 cm (6 - 12 cm), đường kính ĐM tại nguyên ủy là 1,38 mm

(0,8 - 1,8 mm), đường kính TM là 1,52 mm (0,8 - 2 mm).

19

Tóm lại, những nghiên cứu của tác giả trong và ngoài nước về giải phẫu

mạch máu, TK của cơ thon cho thấy:

- Cơ thon được cấp máu bởi nhiều cuống mạch, trong đó có 1 cuống

chính với đường kính ĐM lớn nhất và cuống phụ với ĐM nhỏ hơn.

- Cuống ĐM chính có thể tách từ ĐM cơ khép, ĐM mũ đùi trong, hoặc

tách trực tiếp từ ĐM đùi sâu với những tỷ lệ khác nhau giữa nhiều nghiên

cứu. Vị trí cuống chính đi vào cơ cách dưới củ mu khác nhau giữa nhiều

nghiên cứu (trong khoảng 6 - 16,3 cm). Nếu bóc tách tới sát ĐM đùi sâu thì

chiều dài cuống mạch này đều > 6 cm và đường kính ĐM ≥ 1 mm. Tất cả các

cơ đều có 1 - 5 cuống phụ/1 cơ.

- Da phủ trên cơ thon được cấp máu từ các ĐM xuyên cơ da hoặc

xuyên cân da. Những ĐM xuyên đó tách từ cuống chính, cuống phụ nhưng đa

số tách từ cuống chính, chúng tập trung quanh điểm vào cơ của cuống chính.

- Thần kinh chi phối cơ thon tách từ nhánh trước TK bịt, đi vào cơ cùng

cuống chính, chia nhánh chạy dọc theo sợi cơ cùng với mạch của cuống chính

nên cho phép lấy mảnh cơ theo chiều dọc để chuyển cơ chức phận.

1.2. Điều trị khuyết hổng ở vùng cẳng chân, bàn chân

1.2.1. Giải phẫu cẳng chân, bàn chân liên quan đến khuyết hổng và điều trị

- Vùng cẳng chân:

Cẳng chân có xương chày và xương mác. Các cơ vùng cẳng chân phân

bố không đồng đều. Ở mặt cẳng chân trước trong, ngay dưới lớp da và tổ

chức dưới da là xương chày, không có cơ nào che phủ xương (hình 1.11 A). Ở

1/3 D cẳng chân, các cơ thoát vào gân nên dưới lớp da là gân, xương [9].

Đặc điểm giải phẫu nêu trên có liên quan đến tổn thương xương và

phần mềm cũng như điều trị những tổn thương này như sau:

+ Ở mặt cẳng chân trước trong, lớp da nằm ngay trên xương mà không

có cơ đệm đỡ ở dưới nên rất dễ rách nát, bầm dập, bong lóc rộng khi bị chấn

thương trực tiếp. Nếu có gãy kín xương chày di lệch lớn thì sự di lệch của ổ

gãy và khối máu tụ có thể làm da phủ trên căng phồng, gây giảm và thậm chí

20

mất nuôi dưỡng, dẫn đến hoại tử diện da che phủ ổ gãy. Nếu bị khuyết da

hoặc gãy xương hở thì gây lộ xương, lộ ổ gãy xương. Với những KHPM lớn,

việc dịch chuyển tổ chức phần mềm kế cận để che phủ xương là khó khăn vì

dự trữ da ít và nuôi dưỡng kém.

+ Ở khu trước, ngoài và sau cẳng chân, có nhiều cơ che phủ xương

chày và lớp da phủ trên được nuôi dưỡng bởi mạng mạch phong phú. Do vậy,

ít gặp những khuyết hổng lộ xương ở những khu vực này và nếu có thì việc

điều trị cũng thuận lợi hơn so với ở mặt trước và trước trong cẳng chân. Đặc

biệt, đây còn là nơi cung cấp nhiều vạt tổ chức có cuống nuôi dạng mạch trục

(axial flap) như: cơ sinh đôi trong và sinh đôi ngoài với mạch nuôi tách từ

ĐM kheo [53],[102]; nửa trong cơ dép với mạch nuôi tách từ ĐM chày sau

[129], nửa ngoài cơ dép với mạch nuôi tách từ ĐM mác [118]; vạt da cân sau

bắp chân với mạch nuôi là ĐM thần kinh hiển [96]; vạt da cân bắp chân ngoài

(vạt mác) với mạch nuôi là nhánh xuyên sau của ĐM mác; vạt da cân bắp

chân trong (vạt chày) với mạch nuôi tách từ ĐM chày sau [5]; vạt da cân trên

mắt cá ngoài [5] với mạch nuôi là nhánh xuyên trước của ĐM mác. Gần đây,

nhiều tác giả đã phát hiện và ứng dụng lâm sàng vạt da cân vùng cẳng chân

được nuôi bởi mạch xuyên tách từ ĐM chày trước, ĐM chày sau, ĐM mác,

ĐM cơ sinh đôi [65],[72],[78],[108],[112],[130].

- Vùng bàn chân:

Ở trước cổ chân và mu chân, dưới lớp da mỏng và cân nông là gân cơ

chày trước, duỗi dài, duỗi ngắn ngón chân phủ trên các xương cổ chân và

xương đốt bàn chân. Động mạch mu chân là tiếp tục của ĐM chày trước đi

xuống bàn chân, nằm ngay trên xương cổ chân (hình 1.11 B).

Ở vùng đệm gót, lớp da và tổ chức dưới da dày, kém di động, có cấu

trúc đặc biệt để chịu sự tỳ nén của cơ thể. Ở gan bàn chân, lớp da và tổ chức

dưới da cũng dày, gần tương tự như vùng đệm gót. Cấp máu cho vùng gan

chân là cung ĐM gan chân (hình 1.11 C). Cảm giác da gan chân là TK gan

chân ngoài, gan chân trong tách từ TK chày sau tại ống gót.

Đặc điểm giải phẫu này liên quan tới tổn thương và điều trị như sau:

21

+ Vết thương vùng mu bàn chân thường có tổn thương gân, xương.

Trường hợp KHPM kèm theo gãy xương thì thường có ứ đọng dịch, viêm

xương trong khi nuôi dưỡng ở đây rất kém nên gặp khó khăn trong điều trị.

Vạt da cân mu chân với cuống nuôi là ĐM mu chân [100] có thể sử dụng ở

dạng cuống liền để che phủ KHPM vùng cổ chân hoặc 1/3D cẳng chân.

+ Da vùng đệm gót có cấu trúc đặc biệt mà không vị trí nào trên cơ thể có

lớp da với cấu trúc tương tự ngoại trừ da ở vùng gan bàn chân. Tổn thương hay

gặp ở gan bàn chân là loét đệm gót. Vì phần mềm ở đây khá dày nên ổ loét tuy

không rộng nhưng lại sâu nên việc điều trị gặp khó khăn vì cần có vạt tổ chức

dày để trám độn, che phủ và phải có cảm giác. Với tổn thương này, việc sử dụng

vạt gan chân trong cuống liền để điều trị khuyết hổng là ưu việt [68].

A B C

Hình 1.11. Giải phẫu mặt trước trong cẳng chân, mu chân và gan bàn chân

(Nguồn từ [13]).

1.2.2. Điều trị khuyết hổng ở vùng cẳng chân, bàn chân

1.2.2.1. Các phương pháp kinh điển

- Vạt có cuống ngẫu nhiên (pedicled random flap):

Đây là vạt da mỡ hoặc da cân, được nuôi bởi những mạch máu ngẫu

nhiên ở cuống vạt. Vạt được lấy với kích thước có tỷ lệ chiều dài/ chiều rộng

2/1. Dạng vạt này được chia thành 2 loại: vạt tại chỗ và từ xa.

22

Vạt tại chỗ ở vùng cẳng chân và bàn chân chỉ đáp ứng yêu cầu che phủ

những KHPM nhỏ. Vạt từ xa như trụ da Filatov hiện không còn áp dụng. Vạt da

chéo chân có chỉ định cho KHPM đơn thuần, nhưng hiện hiếm khi được áp dụng

vì phải phẫu thuật nhiều lần, bất động gò bó trong 3 tuần, viêm kéo dài ở chân

vạt, kích thước hạn chế, sẹo nơi lấy vạt kém thẩm mĩ...

- Vạt cơ chéo chân:

Cơ thường được sử dụng chéo chân là cơ sinh đôi trong, sinh đôi ngoài,

nửa trong cơ dép. Do có nhược điểm như vạt da chéo chân nêu trên nên hiện

nay vạt cơ chéo chân chỉ được sử dụng khi không có chỉ định dùng vạt cơ

cuống liền hoặc tự do. Khi đó, vạt cơ chéo chân lại là lựa chọn hợp lý, nhiều

trường hợp là biện pháp cứu cánh để bảo tồn chi thể khỏi bị cắt cụt. Một số

tác giả như Ingianni (1977) [71], Liu (2002) [88], Ladas (2009) [87] nhận xét

rằng: sử dụng cơ sinh đôi chéo chân là hiệu quả với khuyết hổng lộ gân,

xương, khớp cổ chân khi các vạt tại chỗ và vạt tự do không có chỉ định.

1.2.2.2. Vạt cuống liền (pedicled flap)

Trên thế giới, đã có nhiều nghiên cứu sử dụng vạt cuống liền trong điều

trị khuyết hổng ở vùng cẳng - bàn chân như:

- Năm 1946, Stark [125] báo cáo sử dụng cơ dép để trám khuyết hổng

xương (KHX) tại ổ gãy xương chày. Sau đó, có nhiều báo cáo về phẫu thuật này

như Mathes [98], Yajima [138] sử dụng cơ dép cuống cơ trung tâm để che phủ

KHPM 1/3G cẳng chân hoặc trám KHX trong điều trị viêm xương tủy xương

mạn tính ở xương chày. Trong những nghiên cứu này, tác giả đều sử dụng toàn

bộ hoặc một phần cơ dép. Nửa trong cơ dép hình đảo cuống ngoại vi cũng được

dùng để điều trị khuyết hổng 1/3D cẳng chân [52],[122],[131].

- Năm 1966, Ger [60] đã sử dụng cơ bụng chân cuống trung tâm để

trám KHX ở 1/3T xương chày do viêm xương tủy xương, KHPM gây lộ

xương chày, lộ khớp gối, lộ gân bánh chè bị dập nát và báo cáo kết quả vào

năm 1971. Trong báo cáo sử dụng 218 vạt cơ bụng chân cuống liền của

23

Daigeler [47], vạt cơ bụng chân ngoài ít được sử dụng hơn cơ bụng chân

trong vì đa số các khuyết hổng đều nằm ở mặt trước trong cẳng chân nên vạt

cơ bụng chân ngoài khó vươn tới tổn thương. Vạt cơ sinh đôi trong cuống

ngoại vi dựa trên mạch nối thông giữa cơ sinh đôi trong và sinh đôi ngoài

cũng được sử dụng để che phủ khuyết hổng vùng 1/3G cẳng chân [34],[120].

- Năm 1975, McGraw [100] mô tả giải phẫu và ứng dụng lâm sàng vạt

mu chân. Sau công bố của ông, vạt mu chân nhanh chóng được nhiều tác giả

khác như May [99], Ohmori [106], Robinson DW [119], ... sử dụng ở dạng

cuống liền hoặc tự do vì có ưu điểm là mỏng, có TK cảm giác, cuống mạch

hằng định và dài, đường kính mạch lớn. Tuy nhiên, sau nhiều nghiên cứu về

ưu, nhược điểm của những vạt da và vạt da cơ khác thì ngày nay chỉ định sử

dụng vạt mu chân dạng tự do được giới hạn trong trường hợp cần vạt da có

cảm giác để che phủ KHPM vùng bàn tay và khoang miệng, hoặc khi cần vạt

da kèm theo xương đốt bàn II để phục hồi phần mềm và xương đốt bàn tay,

phục hồi xương hàm dưới sau cắt bỏ khối ung thư [92],[94].

- Năm 1981, Harrisson [68] mô tả giải phẫu và kỹ thuật chuyển vạt gan

chân trong để điều trị KHPM vùng gót. Tiếp theo, nhiều tác giả báo cáo kết

quả sử dụng vạt này trong điều trị KHPM vùng đệm gót và có nhận xét là: vạt

có cảm giác, độ dày và cấu trúc tương tự như phần mềm ở diện tỳ đè của gót

chân mà không vị trí nào trên cơ thể có được, cuống mạch dài và tin cậy, có

thể lấy được vạt với kích thước tới 10 x 10 cm ở vùng vòm gan bàn chân,

nhưng có nhược điểm là khuyết nơi cho vạt được ghép da mỏng nên dễ bị trợt

loét khi tì đè vào vùng này nếu không được bảo vệ [31],[124]. Ngoài ra, vạt

còn được sử dụng ở dạng cuống ngoại vi để che phủ khuyết da ở nửa trước

gan bàn chân [29],[39] và gần đây là vạt dựa trên động mạch xuyên mà không

phải hy sinh động mạch gan chân trong [140].

- Năm 1988, Masquelet [95] mô tả giải phẫu và ứng dụng lâm sàng vạt

trên mắt cá ngoài. Sau đó, nhiều nghiên cứu khác cho thấy đây là vạt có mạch

24

nuôi tin cậy, cuống mạch dài (khoảng 8 cm) nên cung xoay rộng, là vạt da cân

mỏng nên thích hợp cho che phủ khuyết da vùng gân Achille, cổ chân, mu

chân và củ gót [50],[66],[111],[132]. Tuy nhiên, nhược điểm của vạt là không

có cảm giác và mỏng nên không thích hợp cho che phủ khuyết da vùng tỳ đè

ở gót chân và những ổ khuyết xương [50],[66],[95],[111],[132].

- Năm 1992, Masquelet [96] mô tả giải phẫu và ứng dụng lâm sàng vạt

hiển cuống ngoại vi. Sau đó, có nhiều nghiên cứu sâu thêm về giải phẫu và

một số cải tiến trong ứng dụng lâm sàng nên vạt được sử dụng khá phổ biến

để che phủ KHPM vùng 1/3D cẳng - bàn chân [36],[55],[73],[133].

- Vạt da cân dựa trên mạch xuyên vùng cẳng chân: Năm 1981, Ponten

[113] báo cáo kết quả sử dụng 23 vạt da ở khu vực cẳng chân được lấy hết lớp

cân sâu theo tỷ lệ dài /rộng là 2,5/1. Như vậy, kích thước chiều dài lớn hơn so

với vạt da ngẫu nhiên mặc dù không dựa vào trục mạch. Kết quả là: 20 vạt

sống, 3 vạt bị hoại tử. Với thành công này, tác giả gọi đó là siêu vạt

“superflaps”. Thành công của Ponten thôi thúc nhiều tác giả khác nghiên cứu

sâu thêm về cấp máu cho da như công trình của Cormack và Lamberty [45]...

Ở khu vực cẳng - bàn chân, nhiều vạt mạch xuyên được phát hiện và ứng dụng

lâm sàng ở dạng cuống liền nên đã tạo bước phát triển mới trong điều trị

KHPM ở khu vực này [59],[136].

Ở Việt Nam, việc sử dụng vạt cuống liền trong điều trị khuyết hổng ở

cẳng - bàn chân được thực hiện từ những năm 1990. Đã có nhiều nghiên cứu

về giải phẫu và ứng dụng lâm sàng vạt cuống liền ở khu vực này, góp nhiều

kinh nghiệm quý như công trình của Nguyễn Tiến Lý (1996) [12], Nguyễn

Tiến Bình (1997) [1], Vũ Nhất Định (2004) [5], Nguyễn Văn Đại (2007) [3],

Mai Trọng Tường (2011) [27], Vũ Hữu Dũng (2011) [2] và nhiều tác giả khác

[7],[15],[17],[19]...

Tóm lại, trong điều trị khuyết hổng vùng cẳng chân - bàn chân, các

phương pháp điều trị kinh điển hiện rất ít được áp dụng. Từ những năm 1970,

25

nhiều vạt tổ chức ở khu vực này được sử dụng nhưng cơ sinh đôi, nửa trong cơ

dép, vạt hiển cuống ngoại vi, vạt trên mắt cá ngoài, vạt mu chân, vạt gan chân

trong với cuống nuôi dạng mạch trục và gần đây là vạt da cân với cuống nuôi là

mạch xuyên ở vùng cẳng chân được sử dụng phổ biến. Nhiều nghiên cứu nhận

xét rằng: vạt cuống mạch liền có độ tin cậy cao; đáp ứng yêu cầu điều trị hầu

hết các trường hợp khuyết hổng ở vùng cẳng - bàn chân; phẫu thuật không quá

phức tạp nhưng khắc phục được những nhược điểm căn bản của các phương

pháp kinh điển... Ở Việt Nam, việc sử dụng vạt mạch trục cuống liền được áp

dụng từ những năm 1990. Từ những năm cuối 2010, đã nghiên cứu sử dụng vạt

da cân dựa trên mạch xuyên với kết quả bước đầu rất khích lệ.

1.2.2.3. Chuyển vạt tự do

Năm 1973, Daniel và Taylor [48] thực hiện thành công chuyển vạt bẹn để

điều trị KHPM ở cẳng chân, đánh dấu thời kỳ phát triển mới của phẫu thuật phục

hồi, đó là chuyển những vạt tổ chức khác nhau ở dạng tự do như da, cơ, xương

và phức hợp của những tổ chức này, với nhiều nơi cho vạt khác nhau.

Trong chuyên ngành Chấn thương Chỉnh hình, những khuyết hổng ở

vùng cẳng - bàn chân chiếm tỷ lệ lớn và cũng đòi hỏi sử dụng vạt tự do nhiều

hơn những khu vực khác. Từ những năm 1980, nhiều tác giả công bố kết quả

chuyển vạt tự do trong điều trị những khuyết hổng ở chi dưới với số lượng

lớn và có những nhận xét khoa học với độ tin cậy cao. Năm 1989, Khouri

[81] báo cáo kết quả sử dụng 304 vạt tự do để điều trị khuyết hổng ở chi dưới

trong 10 năm. Trong nghiên cứu này, 91% các khuyết hổng là do tai nạn giao

thông và hầu hết đều ở vùng 1/3D cẳng chân (73%), những gãy xương kèm

theo đều là độ IIIC theo phân loại của Gustilo. Vạt được sử dụng đa số là cơ

lưng to, cơ thẳng bụng và vạt da cân bả vai (chiếm 77% số vạt). Kết quả vạt

sống là 92%, thất bại là 8%. Với kết quả đạt được, tác giả nhận xét rằng

chuyển vạt tự do đã sớm làm liền tổn thương và sớm phục hồi chức năng, cứu

nhiều chi thể khỏi cắt cụt, tạo hình mỏm cụt để lắp chi giả tốt hơn và đạt thẩm

26

mỹ hơn so với các phương pháp khác. Ngoài ra, nhiều nghiên cứu khác về

chuyển vạt tự do như: chỉ định, lựa chọn vạt, lựa chọn mạch nhận, dự phòng

và xử trí biến chứng tắc mạch, ảnh hưởng ở nơi cho vạt... cũng đã được thực

hiện [38],[41],[54],[79],[82] ...

Ở Việt Nam, chuyển vạt tự do được Nguyễn Huy Phan thực hiện thành

công vào năm 1980, đó là trường hợp chuyển vạt bẹn để che phủ KHPM vùng

mặt. Sau đó, ông thành công trong chuyển nhiều vạt tổ chức khác nhau trong

điều khuyết hổng thuộc chuyên ngành Phẫu thuật Tạo hình, Chấn thương

Chỉnh hình [18], đánh dấu bước phát triển mới trong phẫu thuật phục hồi ở

nước ta. Từ những năm 1990, có nhiều nghiên cứu về chuyển vạt tự do trong

điều trị khuyết hổng ở cơ quan vận động, bao gồm KHPM, KHX, khuyết

hổng phức hợp phần mềm - xương (KHPH) và chủ yếu tập trung ở vùng cẳng

chân, bàn chân với nhiều loại vạt khác nhau được sử dụng, ví dụ:

Năm 2001, Võ Văn Châu và cộng sự báo cáo kết quả tạo hình phủ

KHPM có kèm theo gãy xương chày cho 40 BN với 28 vạt cuống mạch liền

(10 vạt cơ sinh đôi, 7 vạt hiển cùng chân, 9 vạt hiển chéo chân, 2 vạt da mu

chân) và 12 vạt tự do gồm: 5 vạt bả vai, 4 vạt da cơ lưng to và 3 vạt da cơ

thẳng bụng; kết quả chuyển vạt tự do là 12 vạt đều sống, có 1 vạt cơ thẳng

bụng bị hoại tử một phần. Với kết quả này, tác giả kết luận rằng chuyển vạt tự

do có nhiều ưu điểm vượt trội so với ghép da kinh điển, vạt tại chỗ hoặc căng

giãn da (trích dẫn theo Lê Văn Đoàn [6]).

Năm 2009, Nguyễn Việt Tiến và cộng sự [23] báo cáo tổng kết 20 năm

ứng dụng vi phẫu thuật trong Chấn thương Chỉnh hình tại Bệnh viện TƯQĐ

108. Trong báo cáo này, nhóm tác giả đã thực hiện chuyển 391 vạt tự do với

13 nơi cho khác nhau để điều trị những khuyết hổng thuộc cơ quan vận động,

kết quả như sau: tỷ lệ vạt sống là 96,42% (377/391), hoại tử là 3,58%

(14/391). Thành công trong chuyển vạt phần mềm là 96,5% (303/314),

chuyển vạt xương là 96,1% (74/77 vạt). Tỷ lệ thành công giữa các vạt không

27

khác biệt (p> 0,05). Tác giả nhận xét rằng : Chuyển vạt tự do trong điều trị

những khuyết hổng phức tạp thuộc cơ quan vận động là phương pháp phục

hồi hiện đại, khắc phục được những nhược điểm căn bản của các phương

pháp kinh điển hoặc sử dụng vạt cuống mạch liền.

Đặc biệt, có một số đề tài nghiên cứu sâu về giải phẫu và ứng dụng lâm

sàng một vạt cụ thể hoặc điều trị một dạng tổn thương tại một vị trí cụ thể

như: Nghiên cứu giải phẫu và ứng dụng lâm sàng vạt xương mác của Nguyễn

Việt Tiến (1995) [21], nghiên cứu giải phẫu và ứng dụng lâm sàng vạt cơ

lưng to của Lê Văn Đoàn (2003) [6], che phủ và phục hồi chức năng bàn

chân mất mô mềm vùng gót của Đỗ Phước Hùng (2004) [10], nghiên cứu

giải phẫu và ứng dụng lâm sàng vạt bả vai và bên bả của Lê Hồng Hải (2005)

[8]... Hiện nay, chuyển vạt tự do trong điều trị khuyết hổng ở cơ quan vận

động được thực hiện tại nhiều bệnh viện trong cả nước, góp phần quan

trọng nâng cao chất lượng điều trị loại tổn thương này ở nước ta [14],[16].

1.2.2.4. Liệu pháp chân không

Liệu pháp chân không hay còn gọi là liệu pháp VAC (vacuum assisted

closure therapy) được Argenta và Morykwas nghiên cứu và ứng dụng lâm

sàng từ 1989 [30]. Liệu pháp này được chỉ định trong điều trị vết thương cấp

tính, bán cấp hoặc mạn tính do nhiều nguyên nhân. Đã có nhiều báo cáo về

kết quả sử dụng liệu pháp này trong điều trị KHPM có lộ gân, xương ở khu

vực cẳng chân với mục đích làm liền tổn thương hoặc chuẩn bị cho những tạo

hình cơ bản tiếp theo [49],[64],[69],[110],[139]…

Ở Việt Nam, liệu pháp chân không được triển khai từ năm 2006. Đã có

một số báo cáo về hiệu quả của liệu pháp này trong điều trị vết thương hoặc

khuyết hổng tổ chức ở cơ quan vận động [4],[11],[24],[26]. Trong những

bệnh nhân minh họa của Nguyễn Việt Tiến [26], có nhiều trường hợp KHPM

lớn, phức tạp ở vùng cẳng chân gây lộ gân Achille, lộ ổ gãy xương chày

nhưng được làm liền bằng liệu pháp VAC mà không phải tạo hình bằng vạt tổ

28

chức với ảnh minh họa rất thuyết phục. Đây là phương pháp điều trị mới, hiệu

quả cao, đang được áp dụng khá phổ biến ở nước ta.

1.3. Sử dụng vạt cơ, da cơ thon điều trị khuyết hổng ở cẳng chân, bàn chân

1.3.1. Điều trị khuyết hổng ở cẳng chân

Khi cần sử dụng vạt cơ hoặc da cơ để điều trị khuyết hổng lớn ở vùng

cẳng chân, một số tác giả như Beris [37], Gao [57], Kaplan [79], Khouri [81],

Melissinos [103]... lựa chọn vạt cơ, da cơ lưng to hoặc cơ thẳng bụng vì có

kích thước lớn, cuống mạch dài, kích thước mạch lớn và hằng định, nơi cho

vạt ít bị ảnh hưởng. Tuy nhiên, với khuyết hổng không quá lớn ở vùng này,

khi cần vạt cơ thì một số tác giả khác ưu tiên lựa chọn vạt cơ, da cơ thon vì có

ưu điểm là: dễ bóc tách, cuống mạch dài và tin cậy, nơi cho vạt không bị ảnh

hưởng đáng kể, có thể làm rộng bề ngang của vạt bằng cách cắt bao cơ. Điều

này đã được một số tác giả chứng minh, cụ thể là:

Nghiên cứu của Holle [70] ở 10 xác tươi cho thấy: khi lấy bỏ bao cơ

thon thì có thể làm chiều rộng của cơ tăng gấp 2 lần. Điều này cho phép sử

dụng cơ thon để che phủ những KHPM lớn tới 300 cm2. Trong lâm sàng, tác

giả đã điều trị cho 27 BN có KHPM lớn ở 1/3D cẳng chân gây bộc lộ xương

chày bằng cơ thon được cắt bao cơ để trải rộng che phủ khuyết hổng, đồng thời

ghép da xẻ đôi che phủ cơ, tất cả đều thành công - vết thương liền vững chắc,

vạt không to xù nên có tính thẩm mĩ cao, không để lại di chứng đáng kể tại nơi

cho vạt. Với kết quả này, tác giả cho rằng cơ thon được cân nhắc đầu tiên khi

lựa chọn vạt cơ để điều trị KHPM gây lộ xương vùng cẳng chân.

Zukowski [141] có báo cáo về vị trí của cơ thon trong việc lựa chọn vạt

cơ để điều trị khuyết hổng vùng 1/3D cẳng chân và cổ chân do chấn thương.

Trong 7 năm (1988 - 1995), tác giả điều trị cho 25 BN có khuyết hổng vùng

1/3 dưới cẳng chân - bàn chân với 26 vạt cơ thon được sử dụng. Kích thước

khuyết hổng từ 3 x 3 cm (9 cm2) đến 13 x 18 cm (234 cm2), trung bình là 75,5

cm2. Kết quả cho thấy: 26 vạt đều sống (100%) và tất cả các khuyết hổng liền

ổn định. Theo tác giả, chuyển cơ thon tự do là lựa chọn đầu tiên trong điều trị

29

khuyết hổng do chấn thương ở chi thể, đạt kết quả tốt về phục hồi chức năng

và thẩm mĩ. Khi cần che phủ khuyết hổng rộng thì cắt bao cơ để trải rộng vạt.

Trong báo cáo của Vranckx (2004) [136], có 60 cơ thon được sử dụng

để điều trị khuyết hổng ở 1/3D cẳng chân, tổn thương gồm có KHPM kèm

theo gãy hở xương chày độ IIIB theo phân loại của Gustilo và những KHX

sau lấy xương chết do viêm xương tủy xương mạn tính ở xương chày. Với

trường hợp khuyết hổng có bề mặt rộng, tác giả cắt bao cơ để tách vạt đủ rộng

theo yêu cầu che phủ. Kết quả theo dõi 59/60 vạt cơ thon trong thời gian ít

nhất là 3 năm cho thấy tất cả 59 trường hợp đều làm liền khuyết hổng ổn

định. Với kết quả đó, tác giả nhận xét rằng: Vạt cơ thon đủ để che phủ KHPM

lớn hình thang hoặc hình trụ dài; trong điều trị gãy hở xương chày độ IIIB với

KHPM lớn hoặc trung bình và KHX sau lấy xương chết do viêm xương tủy

xương mạn tính ở xương chày thì cơ thon là một lựa chọn lý tưởng; kết quả

tốt về chức năng, thẩm mĩ ở nơi nhận và không để lại di chứng đáng kể ở nơi

cho so với những vạt khác là những ưu điểm tuyệt vời của vạt cơ thon. Từ kết

quả này, tác giả cho rằng cơ thon là một vạt thanh nhã, duyên dáng "graceful"

trong phẫu thuật phục hồi ở 1/3D cẳng chân.

Một nghiên cứu khác về sử dụng cơ thon trong điều trị khuyết hổng

phức tạp ở chi dưới cũng được Redett [116] báo cáo vào năm 2000. Trong 7

năm (1991-1998), tác giả điều trị cho 50 BN có khuyết hổng do chấn thương

ở vùng thấp của chi dưới bằng vạt cơ thon tự do. Có 22 BN bị KHPM kèm

theo gãy xương hở. Trong đó, 90% số BN bị gãy hở độ IIIB và 9% độ IIIC

theo phân loại của Gustilo. Kích thước KHPM trung bình là 92,2 cm2. Tỷ lệ

cứu chi thành công là 95%. Có 28 BN bị gãy 2 xương cẳng chân với viêm

xương tủy xương hoặc nhiễm khuẩn sâu, tỷ lệ chuyển cơ thon thành công ở

nhóm này là 93% (26/28 BN); trong số 2 BN chuyển cơ thon bị thất bại, có 1

BN được điều trị hết nhiễm khuẩn nên tỷ lệ cứu chi thành công ở nhóm này là

96% (27/28 BN). Tác giả kết luận rằng: sử dụng cơ thon trong phẫu thuật

30

phục hồi điều trị vết thương cấp tính và mạn tính ở vùng thấp của chi dưới là

tin cậy với tỷ lệ thành công cao khi so sánh với những nghiên cứu khác.

1.3.2. Điều trị khuyết hổng vùng bàn chân

Theo Tamura [128], điều trị KHPM vùng đệm gót chân là khó khăn,

nhất là những trường hợp khuyết hổng rộng. Tác giả nhất trí rằng vạt gan

chân trong là lý tưởng để che phủ KHPM vùng đệm gót vì có độ dày tương tự

và có TK cảm giác, nhưng có nhược điểm là hạn chế về kích thước nên không

đủ để che phủ khuyết hổng lớn ở vùng này. Trên lâm sàng, tác giả đã tạo hình

phủ cho 3 trường hợp có KHPM lớn vùng đệm gót và gan bàn chân sau cắt bỏ

rộng khối u da ác tính bằng vạt da cơ thon, tất cả đều thành công. Theo dõi

sau mổ 1,8 năm, cả 3 BN đều không bị loét vạt. Với kết quả này, tác giả nhận

xét rằng vạt da cơ thon nên được lựa chọn trong phẫu thuật phục hồi điều trị

KHPM rộng vùng đệm gót và gan bàn chân sau cắt ung thư da.

Về sử dụng cơ thon trong điều trị khuyết hổng vùng gót, Jeong [75] có

báo cáo với kết quả được nhiều phẫu thuật viên quan tâm. Trong 4 năm (1994

- 1997), tác giả điều trị cho 7 BN bị khuyết hổng vùng gót bằng chuyển cơ

thon có ghép da xẻ đôi che phủ cơ, gồm: 5 khuyết hổng vùng bờ gót và 2

khuyết hổng toàn bộ gót. Nguyên nhân gây khuyết hổng là: 1 do carcinoma

sẹo loét trên BN đã cắt cụt cẳng chân bên đối diện, 5 do chấn thương và 1 do

viêm xương tủy xương. Kết quả là: tất cả 7 vạt đều sống hoàn toàn, nơi cho

liền kỳ đầu. Theo dõi kết quả từ 12 - 38 tháng cho thấy: trong thời gian đầu

sau mổ thì cơ to hơn khuyết hổng nhưng sau 2 tháng thì thoái hóa nhanh và

sau 3 tháng thì vừa với khuyết hổng, đạt yêu cầu về thầm mĩ. Bệnh nhân bắt

đầu tỳ nén vào tuần thứ 4 sau mổ, 6/7 BN có thể đi bộ mà không cần dùng

giày đặc biệt. Vì vạt không có cảm giác nên BN được hướng dẫn cách bảo vệ

vạt, do vậy tất cả tổn thương đều liền ổn định và vạt không bị trợt loét. Qua

nghiên cứu này, Jeong nhận xét rằng: vạt cơ thon có ưu điểm là dễ bóc tách,

sau khi thoái hóa thì khối lượng cơ phù hợp với khuyết hổng; nếu khuyết

31

hổng giới hạn ở phần mềm thì hiếm khi cần dùng giày đặc biệt, nơi cho không

bị ảnh hưởng về chức năng và thẩm mĩ, cuống mạch cơ thon dài nên linh hoạt

cho vùng gót, bề rộng và chiều dài của cơ đáp ứng mọi dạng khuyết hổng

vùng này, da ghép che phủ cơ chịu được lực kéo trượt tốt hơn vạt da cơ. Tuy

nhiên, nhược điểm của vạt cơ thon trong trường hợp này là: không có cảm

giác nên có thể loét thứ phát, không áp dụng cho khuyết hổng lớn hơn vùng

gót, độ bền chắc của da ghép là vấn đề cần quan tâm.

Trong điều trị gãy xương gót phức tạp, Koski [86] sử dụng vạt tự do và

vạt cuống liền để phục hồi phần mềm. Trong nghiên cứu của tác giả, có 35

vạt được sử dụng để che phủ xương gót bị bộc lộ ở 31 BN. Tất cả BN đều có

gãy xương gót phức tạp. Trong đó, 19/31 BN có gãy hở kèm theo KHPM

ngay sau chấn thương, 12/31 BN gãy xương kín nhưng có KHPM thứ phát do

biến chứng sau phẫu thuật xử trí gãy xương. Trong số 35 vạt được sử dụng,

có 21 vạt tự do (11 cơ thon, 3 cơ thẳng bụng, 2 cơ lưng to và 5 vạt da cân đùi

trước ngoài), 14 vạt cuống mạch liền (8 vạt hiển, 3 vạt cơ tại chỗ và 3 vạt da

xoay tại chỗ). Kết quả cho thấy: 1 vạt hiển bị hoại tử được thay thế bằng cơ

lưng to - kết quả là thành công, hoại tử mép vạt có yêu cầu phẫu thuật bổ sung

ở 3 BN, nhiễm khuẩn sâu ở 2 BN và chậm liền vết thương ở 4 BN khác. Với

thời gian theo dõi trung bình 14 tháng (3 tháng - 4 năm), tổn thương liền ổn

định ở tất cả 31 BN và không có dấu hiệu của viêm xương gót. Theo tác giả,

với những trường hợp được chuyển vạt tự do trong nghiên cứu này thì tổn

thương liền nhanh nhất. Kết quả xa cho thấy, cơ thon được ghép da đạt kết

quả che phủ và thẩm mỹ tốt, vạt hiển cũng tin cậy.

Năm 2001, Loréa [89] báo cáo kết quả chuyển cơ thon để điều trị viêm

xương tủy xương mạn tính ở cổ chân và bàn chân. Trong 7 năm, có 12 BN

tuổi từ 9 - 71 bị viêm xương tủy xương ở cổ chân, bàn chân được trám KHX

sau lấy xương chết bằng cơ thon. Kết quả là: tất cả 12 cơ đều sống, nhưng có

2 BN bị viêm rò kéo dài do cắt bỏ xương chết không thỏa đáng nên dù đã cố

32

gắng điều trị nhưng cuối cùng phải cắt cụt; không có BN nào phàn nàn về ảnh

hưởng ở nơi cho vạt. Với kết quả này, tác giả cho rằng vạt cơ thon là tin cậy

vì được cấp máu tốt, dễ bóc tách và cơ thon là lựa chọn đầu tiên của tác giả

trong điều trị viêm xương tủy xương ở cổ chân, bàn chân.

Ghods [62] có báo cáo điều trị thành công viêm xương gót phức tạp

bằng phẫu thuật lấy xương chết và dùng cơ thon trám KHX. Từ tháng 2 -

9/2009, tác giả điều trị cho 3 BN bị viêm xương tủy xương gót mạn tính dai

dẳng. Tất cả 3 BN đều bị rò mủ kéo dài, tối thiểu là 6 tháng và tối đa là 23

năm. Bệnh nhân được phẫu thuật lấy bỏ xương chết và sử dụng liệu pháp

VAC nhiều lần nhưng nhiễm khuẩn vẫn tồn tại. Với cả 3 BN này, tác giả lấy

bỏ toàn bộ xương xốp, chỉ giữ lại thành xương cứng. Sau đó, KHX trong

xương gót được trám đầy bằng cơ thon và ghép da xẻ đôi che phủ cơ, dùng

kháng sinh trong 2 tuần. Kết quả là: tất cả đều liền ổn định, BN đi lại bình

thường. Kết quả cuối cùng cho thấy không có dấu hiệu viêm xương gót cả

trên lâm sàng, xét nghiệm huyết học và hình ảnh X.quang. Với kết quả này,

tác giả nhận xét rằng: đối với viêm rò xương gót dai dẳng, cần lấy bỏ toàn bộ

xương xốp chết và cả xương xốp lành để loại bỏ nhiễm khuẩn và nguy cơ

nhiễm khuẩn. Khuyết hổng xương sau đó phải được trám đầy bằng cơ và cơ

thích hợp nhất cho những trường hợp này là cơ thon vì có kích thước phù hợp

- đây là chìa để điều trị thành công viêm rò xương gót dai dẳng.

Những nghiên cứu trên cho thấy, cơ thon được nhiều tác giả sử dụng để

che phủ ổ gãy xương gót, trám ổ khuyết sau lấy toàn bộ xương xốp để điều trị

viêm rò xương gót mạn tính, tạo hình KHPM rộng ở đệm gót và gan bàn chân

khi vạt gan chân trong không đáp ứng yêu cầu về kích thước.

1.3.3. Biến chứng và di chứng tại nơi cho vạt cơ, da cơ thon

Ngoài nhận xét về ảnh hưởng tại nơi cho vạt cơ, da cơ thon trong

nghiên cứu của Holle [70], Jeong [75], Loréa [89], Vranckx [135]... cho rằng

33

việc lấy cơ thon không để lại di chứng đáng kể tại nơi cho, một số nghiên cứu

chuyên sâu về vấn đề này cho thấy những kết quả cụ thể hơn, ví dụ:

Năm 1995, Carr [40] báo cáo kết quả nghiên cứu về biến chứng ở nơi

cho cơ thon ở 104 BN. Biến chứng trong thời gian nằm viện gặp ở 10 BN,

gồm có: đau nặng (4 BN), nhiễm khuẩn (3 BN), chảy máu (2 BN), liệt TK

tạm thời (1 BN). Theo dõi lâu dài cho thấy: những vấn đề liên quan đến sẹo

như ngứa, bạc màu, dãn rộng, giảm cảm giác gặp ở gần 50% các trường hợp;

ngoài ra, liên quan đến sẹo còn có đau, phì đại. Những vấn đề liên quan đến

sẹo khác nhau có ý nghĩa giữa nhóm BN trẻ em và người lớn. Biến chứng ảnh

hưởng tới chức năng vận động của chi gặp ở 26% số BN, có 15% số BN (đều

là nam) có yếu tạm thời trong 6 tháng, 6% số BN có yếu kéo dài khi chạy, đi

bộ hoặc tham gia thể thao. Theo ông, việc phẫu tích lấy vạt cơ thon bằng nội

soi như hiện nay đã giảm độ dài của sẹo xuống 50% nên những vấn đề liên

quan đến sẹo như nêu trên cũng giảm theo.

Một nghiên cứu khác của Deutinger [51] về biến chứng tại nơi cho cơ

thon ở 42 BN cũng cho thấy: bằng dụng cụ đo, thấy lực khép khớp háng giảm

11% so với bên lành nhưng BN không cảm nhận thấy sự giảm này. Cảm giác

đau ở vùng TK bịt chi phối gặp ở 40,5% số BN. Ngoài ra, một số BN không

hài lòng với sẹo thiếu thẩm mĩ vùng mặt trong đùi. Với kết quả này, tác giả

cho rằng ảnh hưởng tới chức năng vận động của chi sau lấy cơ thon là không

đáng kể.

Về ảnh hưởng tại nơi cho sau khi lấy vạt da cơ thon, cũng đã có nhiều

nghiên cứu về vấn đề này, cụ thể như sau:

Trong nghiên cứu của Pülzl (2011) [114] ở 22 BN được lấy vạt da cơ

thon (vạt da được lấy theo chiều ngang cơ thon) ở 2 bên đùi để tạo hình 2 vú,

kết quả ở nơi cho vạt tại thời điểm 10 tháng sau mổ cho thấy: Tất cả BN đều

hài lòng với sẹo ở vùng nếp bẹn. Liên quan đến tính đối xứng hai bên đùi,

42% số BN có kết quả rất tốt, 40% có kết quả tốt và 18% kết quả xấu. Liên

34

quan đến sẹo, 24% số BN có kết quả rất tốt, 46% có kết quả tốt và 30% kết

quả khá. Liên quan đến hình dáng của đùi, 26% số BN đạt mức rất tốt, 52%

đạt mức tốt và 22% đạt mức khá. Tác giả nhận xét rằng, vùng đùi trong cho

phép lấy một khối tổ chức trung bình, thậm chí ở cả người gày, sẹo sau mổ rất

kín đáo. Vạt da cơ thon với vạt da được lấy theo chiều ngang là an toàn, nơi

cho bị ảnh hưởng không đáng kể. Báo cáo của Barbara [32] năm 2014 cũng

có nhận xét tương tự. Trong nghiên cứu này, 49 vạt da cơ thon (vạt da được

lấy theo chiều ngang) được dùng để phục hồi vú ở 36 BN. Biến chứng tại nơi

cho vạt gặp ở 59% số BN, chủ yếu là toác vết mổ và nhiễm khuẩn. Tuy nhiên,

khi lấy vạt da với kích thước nhỏ hơn ở 16 BN sau cùng thì những biến chứng

này giảm có ý nghĩa (p < 0,001). Theo dõi trên 6 tháng ở 22 BN thấy hầu hết

đều hài lòng với kết quả ở nơi cho và nhận.

1.3.4. Những yếu tố liên quan đến kết quả chuyển cơ, da cơ thon tự do

Đã có nhiều nghiên cứu tìm hiểu những yếu tố liên quan đến kết quả

chuyển vạt tự do (trong đó có cơ, da cơ thon) để từ đó đưa ra tiên lượng và

hướng xử trí đối với những yếu tố ảnh hưởng xấu tới kết quả… Qua tham

khảo tài liệu, chúng tôi tóm tắt những yếu tố này thành 2 nhóm như sau:

- Những yếu tố thuộc về BN: Nhiều nghiên cứu cho thấy, tuổi không

phải là yếu tố nguy cơ độc lập đối với chuyển vạt tự do ngoại trừ những

trường hợp có bệnh lý mạch máu ở nơi nhận vạt. Tình trạng thể chất và thời

gian phẫu thuật kéo dài là những yếu tố ảnh hưởng tới biến chứng nội khoa

sau mổ [46],[91],[121]. So với BN không hút thuốc lá, những BN nghiện

thuốc (hút ≥ 20 điếu/ngày) thì vết thương chậm liền hơn vì nồng độ

hydroxyproline giảm có ý nghĩa (p = 0,03) (hydroxyproline là một loại acid

amin cần thiết trong việc tạo nên collagen, đây là thành phần quan trọng làm

liền vết thương) [74],[76],[117] nên những BN nghiện thuốc lá dừng hút

thuốc trước mổ 6 - 8 tuần thì sẽ giảm tỷ lệ biến chứng sau mổ [105]. So với

BN cân nặng bình thường, những BN béo phì có tỷ lệ biến chứng tại vạt cao (p

35

= 0,001), tỷ lệ mất vạt cao (p= 0,001), vạt phù nề (p = 0,004), tỷ lệ nhiễm

khuẩn cao (p = 0,016), đọng dịch tại vùng mổ cao (p< 0,001) [42], nhiều

nghiên cứu khác cũng cho kết quả tương tự [56],[58]. So với BN không tiểu

đường, những BN tiểu đường gặp tỷ lệ thất bại cao cả về vạt sống cũng như

làm liền tổn thương, thời gian liền khuyết hổng lâu hơn [33],[43],[84],[115].

- Những yếu tố thuộc về phẫu thuật viên: Loại vạt và nơi cho vạt được

lựa chọn không ảnh hưởng xấu đến kết quả chuyển vạt [85],[103]. Về ghép

mạch: nhiều nghiên cứu cho thấy ghép mạch làm tăng tỷ lệ thất bại

[81],[127], nhưng nghiên cứu khác nhận thấy ghép mạch không ảnh hưởng

đến thất bại chuyển vạt [61].

Ngoài ra, một số nghiên cứu khác cũng được quan tâm, ví dụ: Năm

1998, Khouri [83] tập hợp và phân tích số liệu chuyển vạt tự do của 23 tác giả

mà họ thực hiện trong 6 tháng để tìm hiểu những yếu tố liên quan tới kết quả.

Kết quả cho thấy: Nhóm vùng nhận đã được chiếu tia xạ có tỷ lệ thất bại cao

hơn so với không chiếu tia xạ (p = 0,01). Biến chứng tắc mạch tăng có ý

nghĩa khi chuyển vạt điều trị vết thương mạn tính (p = 0,02). Tỷ lệ máu tụ và/

hoặc chảy máu tăng ở BN béo phì và ở những trường hợp phải ghép mạch.

Những yếu tố khác cũng ảnh hưởng có ý nghĩa tới kết quả chuyển vạt như:

nơi nhận (đầu/ cổ, ngực, chi dưới...), nguyên nhân gây tổn thương (chấn

thương, ung thư...), người nghiện thuốc lá, tiểu đường, kỹ thuật nối động

mạch tận - tận hoặc tận - bên, tưới rửa mạch bằng dung dịch có hoặc không

có pha heparine, phổ kháng khuẩn của liệu pháp kháng sinh. Theo Khouri,

nhiều vấn đề liên quan tới kết quả cần được nghiên cứu tiếp.

1.3.5. Nghiên cứu sử dụng vạt cơ, da cơ thon trong điều trị khuyết hổng ở

chi thể tại Việt Nam

Ở Việt Nam, vạt cơ và da cơ thon được nghiên cứu sử dụng trong phẫu

thuật phục hồi ở chi thể từ những năm đầu thập niên 1990 [22]. Năm 2011,

Nguyễn Việt Tiến [25] báo cáo kết quả chuyển 471 vạt tự do với 14 loại

36

vạt khác nhau trong điều trị khuyết hổng ở chi thể với tỷ lệ vạt sống là

96,2% (453/471 vạt). Trong đó, có 90 vạt cơ và da cơ thon với tỷ lệ thành

công như sau: vạt sống hoàn toàn là 93,3% (84/90), hoại tử một phần là 1,1%

(1/90), hoại tử toàn bộ là 5,6% (5/90). Trong báo cáo này, tác giả không nêu

rõ là điều trị khuyết hổng ở vùng nào của chi thể. Năm 2010, Phạm Đăng

Nhật [16] báo cáo chuyển cơ thon chức năng để điều trị khuyết hổng cơ ở khu

trước cẳng tay ở 1 BN, kết quả là khả quan.

Tóm lại, qua tổng quan tình hình hiện nay về điều trị khuyết hổng ở

vùng cẳng chân - bàn chân, chúng tôi có một số nhận xét sau:

- Chuyển vạt tự do thường là lựa chọn sau cùng, khi không có chỉ định

sử dụng vạt cuống liền. Khi cần một vạt cơ, đa số cho rằng cơ lưng to và cơ

thẳng bụng được dùng cho những khuyết hổng lớn, cơ thon cho những khuyết

hổng trung bình và nhỏ. Tuy nhiên, một số tác giả khác cho rằng cơ thon nên

được cân nhắc lựa chọn đầu tiên trong điều trị khuyết hổng ở vùng cẳng chân

và bàn chân vì có thể làm rộng vạt gấp đôi sau khi cắt bỏ bao cơ nhằm khai

thác những ưu điểm cơ bản của vạt này là: dễ bóc tách, không để lại di chứng

đáng kể tại nơi cho vạt.

- Ở Việt Nam, hiện chưa có công trình nào nghiên cứu sử dụng vạt cơ

và da cơ thon trong điều trị khuyết hổng ở vùng cẳng chân - bàn chân một

cách căn bản. Nhận xét này cùng với tóm tắt tổng quan về nghiên cứu giải

phẫu cơ thon là lý do để chúng tôi thực hiện đề tài này với 2 mục tiêu như đã

nêu trong phần đặt vấn đề.

37

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

2.1.1. Nghiên cứu giải phẫu

40 đùi của 20 xác người Việt trưởng thành, gồm 13 xác bảo quản

trong formalin và 7 xác tươi được bảo quản lạnh sâu, để rã đông trước khi phẫu

tích 24 giờ. Nghiên cứu được thực hiện tại Bộ môn Giải phẫu, Trường Đại học

Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh.

- Tiêu chuẩn lựa chọn: Xác người Việt trưởng thành (>18 tuổi). Không

có bệnh lý hoặc tổn thương ở cơ, mạch máu, TK vùng đùi. Không có can thiệp

ngoại khoa hoặc phẫu tích giải phẫu tại vùng đùi.

- Tiêu chuẩn loại trừ: Không đạt những tiêu chí như lựa chọn.

- Nội dung nghiên cứu: Đặc điểm giải phẫu cuống mạch chính (nguyên ủy

ĐM, vị trí đi vào cơ cách dưới củ mu, thành phần, chiều dài, đường kính của

ĐM và TM). Số lượng, vị trí ĐM xuyên cấp máu cho da tách từ cuống ĐM

chính. Phạm vi cấp máu cho da của cuống ĐM chính. Số lượng, nguyên ủy, vị trí

vào cơ của cuống mạch phụ. Nguyên ủy, đường đi của TK chi phối cơ thon.

2.1.2. Nghiên cứu trên lâm sàng

33 BN có khuyết hổng ở cẳng chân, bàn chân được điều trị tại Viện

Chấn thương Chỉnh hình, Bệnh viện TƯQĐ 108 từ 4/2009 - 8/2014.

- Tiêu chuẩn lựa chọn BN: Có KHPM - yêu cầu điều trị là cần che phủ

bằng vạt cơ hoặc da cơ. Có KHX (sau lấy xương chết hoặc u xương) - yêu cầu

điều trị là trám KHX để không có “khoang chết”, KHPH (KHPM và KHX) -

yêu cầu điều trị là trám KHX và phục hồi phần mềm. Mạch máu vùng nhận

(ĐM và TM) đảm bảo cho chuyển vạt tự do. Nơi lấy vạt cơ thon hoặc da cơ

thon không bị tổn thương. BN đồng ý phẫu thuật.

- Tiêu chuẩn loại trừ: Không đạt những tiêu chí như lựa chọn.

(Việc chọn BN được tập thể bác sỹ Viện Chấn thương Chỉnh hình thảo luận, nhất trí sau khi đã cân nhắc đến những phương pháp điều trị khác).

38

- Nội dung nghiên cứu: Đặc điểm đối tượng. Đặc điểm tổn thương

(nguyên nhân, vị trí, tổn thương giải phẫu, tình trạng nhiễm khuẩn). Kết quả

chuyển vạt và những yếu tố liên quan. Kết quả điều trị và những yếu tố liên

quan. Biến chứng, thất bại sau mổ tại nơi nhận và nơi cho vạt. Di chứng gây

về chức năng và thẩm mĩ tại nơi cho vạt.

2.2. Phương pháp nghiên cứu

2.2.1. Nghiên cứu giải phẫu

- Phương pháp: Mô tả cắt ngang.

- Dụng cụ và vật liệu: Kính lúp phẫu thuật với độ phóng đại 4X, bộ

dụng cụ phẫu tích thông thường và phẫu tích mạch máu nhỏ. Bơm tiêm nhựa

10 ml và 20 ml, catheter luồn mạch máu các cỡ, dung dịch xanh methylen.

Thước kẹp Palmer với độ chính xác 0,1 mm và thước dây với độ chính xác 1

mm (hai thước này hiện được dùng tại Bộ môn Giải phẫu, Trường Đại học Y

Dược thành phố Hồ Chí Minh).

- Số mẫu phục vụ các nội dung nghiên cứu: Đặc điểm giải phẫu cuống

mạch chính được nghiên cứu ở 40 đùi. Số lượng, vị trí ĐM xuyên cấp máu cho

da tách từ cuống ĐM chính và đặc điểm cuống mạch phụ được nghiên cứu ở 26

đùi trên xác bảo quản trong formalin. Phạm vi cấp máu của cuống ĐM chính

được nghiên cứu ở 14 đùi của xác tươi.

- Kỹ thuật phẫu tích trên xác bảo quản, n = 26:

+ Đặt tử thi nằm ngửa, đùi giạng nhẹ (20 - 250). Vẽ hình cơ thon đối

chiếu trên da, chia chiều dài cơ thành 3 phần bằng nhau. Rạch da theo nếp

bẹn, từ củ mu tới gai chậu trước trên, rạch tiếp từ giữa nếp bẹn (tương xứng

với nơi bắt ĐM đùi) dọc xuống giữa cực trên xương bánh chè rồi rạch ngang

vào vùng lồi cầu trong xương đùi (hình 2.1).

+ Bóc tách lật vạt da cân về hai phía của đường rạch dọc. Đối với vạt da

phía trong, bóc tách để bộc lộ cơ may, cơ khép dài, khi tới bề mặt cơ thon thì

chú ý tìm các mạch xuyên đi vào da và đánh dấu vị trí của chúng trên mặt da.

39

Bóc tách vào tam giác đùi, tìm ĐM đùi, ĐM đùi sâu và các nhánh của các

ĐM này đi vào vùng đùi trong. Cắt và lật cơ khép dài để tìm các cuống mạch

và phẫu tích cho tới nơi những cuống này đi vào mặt sâu cơ thon (hình 2.2).

Xác định cuống mạch chính (cuống có ĐM lớn nhất) và các cuống mạch phụ.

Phẫu tích cuống ĐM chính cho tới ĐM đùi sâu để xác định nguyên ủy của nó

(Tách trực tiếp từ ĐM đùi sâu, tách từ cuống chung cấp máu cho những cơ

khép khác hay còn gọi là tách từ ĐM cơ khép, tách từ ĐM mũ đùi trong),

(hình 2.3 A, B). Tiếp theo, phẫu tích và xác định mạch xuyên tách từ cuống

chính, gồm có: mạch xuyên da trực tiếp (direct cutaneous perforator, tức là

mạch đi thẳng lên da), mạch xuyên vách da (septocutaneous perforator, tức là

mạch đi trong vách cân liên cơ lên da), mạch xuyên cơ da (musculocutaneous

perforator, tức là mạch tách từ nhánh trong cơ thon lên da), (hình 2.4 A, B).

Tìm nhánh nông của TK bịt (nhánh chi phối cơ thon) ở chỗ nó đi giữa các cơ

khép dài và khép ngắn. Bộc lộ TM đi kèm các ĐM. Cuối cùng, bộc lộ rõ cơ

thon, chia chiều dai cơ thành 3 khoảng bằng nhau để đánh giá vị trí của các

cuống mạch đi vào cơ.

Hình 2.1. Vẽ cơ thon và thực hiện đường rạch da (Tiêu bản 380)

Củ mu

40

Hình 2.2. Bộc lộ các cuống mạch và TK cơ thon (Tiêu bản 450)

A

B

Hình 2.3. Phẫu tích nguyên ủy cuống ĐM chính (Tiêu bản 361)

A: Bộc lộ cuống chính B: Cắt nhánh mạch đi vào cơ khép dài, nâng cơ này và bóc tách tìm nguyên ủy

Cơ may

Cơ thon

Cuống phụ

ĐM đùi nông

TM đùi

Cuống chính

Cơ khép dài

Nhánh trước TK bịt

ĐM đùi sâu

Cơ thon

Mạch xuyên

vách cân da

Cuống chính

Cơ may

Cơ thon

Cơ khép dài

ĐM đùi sâu

Cuống chính

Mạch xuyên vách

cân da

Nhánh cơ khép dài

41

A

B

Hình 2.4. Phẫu tích mạch xuyên tách từ cuống chính (Tiêu bản 380,361)

A: M xuyên da trực tiếp B: M xuyên vách cân da và cơ da

+ Xác định nguyên ủy, các mốc đo và kỹ thuật đo những thông số liên

quan đến đặc điểm cuống mạch chính, mạch xuyên như sau:

. Xác định nguyên ủy cuống ĐM chính dựa theo hình minh họa của

Juricic (1993) [77].

. Xác định vị trí cuống chính cách dưới củ mu: Đo khoảng cách từ nơi

cuống chính đi vào cơ tới củ mu (hình 2.5).

. Xác định chiều dài cuống chính: Đo chiều dài từ nơi cuống chính đi

vào cơ thon tới ĐM đùi sâu (trường hợp cuống ĐM chính tách từ ĐM cơ khép

Cơ thon

Cơ khép ngắn

ĐM đùi nông

TM đùi

Bó mạch cơ khép

Nhánh trước TK bịt

ĐM đùi nông

Tĩnh mạch đùi

ĐM đùi sâu

Cơ khép dài

Cơ thon

Mạch xuyên vách

cân da

Cuống mạch chính

Mạch xuyên cơ

da

Mạch xuyên da trực tiếp

Cơ khép dài

ĐM đùi sâu

Cuống chính

Nhánh cơ khép ngắn

Nhánh cơ khép dài

42

hoặc tách trực tiếp từ ĐM đùi sâu) hoặc tới ĐM mũ đùi trong (trường hợp cuống

ĐM chính tách từ ĐM mũ đùi trong), (hình 2.6).

. Xác định đường kính của mạch máu cuống chính: Cắt cuống chính

sát ĐM đùi sâu (trường hợp tách từ ĐM cơ khép hoặc tách trực tiếp từ ĐM đùi

sâu), hoặc cắt sát ĐM mũ đùi trong (trường hợp tách từ ĐM mũ đùi trong), đo

đường kính ngoài của ĐM và TM tại mặt cắt này (hình 2.7 A, B, C, D).

. Xác định đặc điểm của mạch xuyên tách từ cuống ĐM chính: Xác

định số lượng và phân bố của mạch xuyên quanh điểm đi vào cơ của cuống

chính (trước trên, trước dưới, sau trên, sau dưới), đo khoảng cách từ nơi đi

vào cơ của cuống chính tới điểm đi vào da của mạch xuyên (hình 2.8 A, B).

Hình 2.5. Đo khoảng cách từ nơi cuống chính đi vào cơ tới củ mu (Tiêu bản 361)

Hình 2.6. Đo chiều dài cuống chính (Tiêu bản 361)

ĐM đùi sâu

Cuống chính

Củ mu

Cơ khép dài

Cơ thon

Rốn mạch

Rốn mạch

ĐM đùi sâu

Cuống chính

Cơ thon

43

A B

C D

Hình 2.7 A, B, C, D: Đo đường kính ngoài của ĐM, TM (Tiêu bản 361)

A

B

Hình 2.8 A, B: Phẫu tích các mạch xuyên, đo khoảng cách từ nơi đi vào cơ của cuống chính tới nơi đi vào da của mạch xuyên (Tiêu bản 406)

+ Phẫu tích cuống ĐM phụ, khảo sát nguyên ủy, vị trí đi vào cơ theo

phân đoạn độ dài cơ: 1/3T, 1/3G, 1/3D, (hình 2.9 A, B).

Rốn mạch

Cơ thon

Mạch xuyên cơ da

Cơ khép dài

Cơ thon Rốn mạch

Cuống chính

Cơ thon

TM cuống chính

ĐM cuống chính

Cuống chính

Cuống chính Nhánh trước TK bịt

44

A

B

Hình 2.9. Khảo sát cuống mạch phụ

A: Cuống phụ tách từ ĐM đùi nông, đi vào cơ 1/3 G (Tiêu bản 450) B: Cuống phụ tách từ ĐM đùi sâu, đi vào cơ 1/3 T (Tiêu bản 380)

- Kỹ thuật phẫu tích trên xác tươi, n = 14:

+ Đặt tử thi nằm ngửa, đùi giạng 20 - 250. Đường rạch da, phẫu tích và

xác định đặc điểm cuống mạch chính như khi thực hiện trên xác bảo quản.

+ Bộc lộ cuống ĐM chính, thắt các nhánh vào cơ khép, cắt sát ĐM đùi

sâu. Luồn catheter và bơm methylen (20-30 ml) vào ĐM, tốc độ 1ml/20 giây.

Khi bơm xong, chờ 1 giờ thì đo vùng da ngấm thuốc (hình 2.10 A, B, C, D).

A B

Cơ may

ĐM đùi nông

Cuống phụ

Cơ khép dài

ĐM đùi nông

Cơ thon

Tĩnh mạch đùi

ĐM đùi sâu

Cơ khép dài

Cơ khép ngắn

Cuống phụ Cuống chính

Nhánh nông TK bịt Cơ thon

Cơ thon

Cơ thon

45

C D Hình 2.10. Xác định diện da ngấm thuốc khi bơm vào cuống ĐM chính (TB 479)

A: Bộc lộ cuống chính, thắt các nhánh vào cơ khép B: Bơm thuốc xanh methylen C: Đo chiều dài diện da ngấm thuốc D: Đo chiều rộng diện da ngấm thuốc.

- Cách tính đường kính tròn của mạch máu:

+ Trên xác bảo quản: Đo đường kính dẹt (khi kẹp dẹt mạch) rồi tính ra

đường kính tròn theo công thức của Bộ môn Giải phẫu - Đại học Y Hà nội:

Đường kính dẹt x 2

Đường kính tròn = ______________________________ + 18%

3,14

(18% là tỷ lệ co mạch khi xác được bảo quản trong formalin)

+ Trên xác tươi: Đo đường kính dẹt rồi tính đường kính tròn như sau:

Đường kính dẹt x 2

Đường kính tròn = ______________________________

3,14

- Chụp ảnh lấy tư liệu. Bảo quản tiêu bản, lưu tại Bộ môn Giải phẫu,

Trường Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh.

- Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS, phiên bản 21.0.

2.2.2. Nghiên cứu trên lâm sàng

Nghiên cứu tiến cứu, phẫu thuật ở loạt BN, không nhóm chứng.

2.2.2.1. Chuẩn bị trước mổ chuyển vạt

Chuẩn bị BN:

- Đánh giá toàn trạng BN để chỉ định thực hiện phẫu thuật kéo dài.

46

- Trao đổi với BN và gia đình BN về tình trạng tổn thương, kế hoạch

điều trị, những biến chứng có thể gặp để BN đồng ý và hợp tác điều trị.

- Tại nơi nhận: Xác định vị trí, tổn thương giải phẫu, kích thước và

hình dạng khuyết hổng, phân loại giai đoạn và đánh giá mức độ nhiễm khuẩn.

Kiểm tra và dự kiến ĐM, TM được sử dụng để cấp máu cho vạt.

+ Chúng tôi phân loại giai đoạn nhiễm khuẩn tại khuyết hổng làm 3

loại dựa vào lâm sàng theo những tiêu chí sau:

. Cấp tính: Các triệu chứng nhiễm khuẩn khởi phát đột ngột, có nhiều

dịch viêm, tổ chức xung quanh viêm tấy lan tỏa (sưng - nóng - đỏ - đau),

nhiễm khuẩn toàn thân với biểu hiện sốt cao với BN khỏe, môi khô, lưỡi bẩn,

BN khó chịu, ăn ngủ kém…

. Mạn tính: Nhiễm khuẩn kéo dài trong nhiều tháng, nhiều năm, tổ chức

xung quanh bình thường, không sốt. Điển hình cho loại này là những ổ viêm

do di chứng chấn thương, vết thương hỏa khí, viêm xương tủy xương mạn

tính.

. Bán cấp: Có những triệu chứng trung gian giữa cấp tính và mạn tính.

+ Xử trí cụ thể nơi nhận trong một số tình huống sau:

. Nhiễm khuẩn giai đoạn cấp tính: Tưới rửa, lấy hết dị vật nếu có, dùng

kháng sinh có phổ kháng khuẩn rộng hoặc theo kháng sinh đồ (nếu có) với

liều cao, thuốc giảm sưng nề, bất động và kê cao chi, nghiên cứu đặt VAC.

. Trường hợp khuyết hổng có nhiều tổ chức hoại tử và tình trạng nhiễm

khuẩn toàn thân cho phép thực hiện phẫu thuật cắt lọc thì tiến hành cắt lọc

sạch tổ chức hoại tử và đặt VAC, duy trì VAC cho tới khi khuyết hổng sạch,

mọc tổ chức hạt.

- Tại nơi cho vạt:

+ Đánh giá độ di động và chiều dày của da vùng mặt trong đùi. Căn cứ

vào độ di động và chiều dày của lớp da cùng với đặc điểm về vị trí, kích

thước, hình dạng khuyết hổng để xác định sử dụng vạt cơ hay da cơ thon.

47

+ Thiết kế vạt: Đánh dấu bờ sau cơ khép dài tại vùng nguyên uỷ và

bám tận, vẽ đường nối giữa hai điểm. Bờ trước cơ thon tương ứng với đường

thẳng này. Khi sử dụng vạt da cơ, kích thước và hình dạng vạt da được căn cứ

vào kích thước và hình dạng của khuyết hổng được dự kiến sau khi cắt lọc.

Chuẩn bị dụng cụ chuyên dụng:

Kính hiển vi phẫu thuật, kính lúp có độ phóng đại 4X. Bộ dụng cụ vi

phẫu mạch máu. Kim chỉ không chấn thương loại 9/0 - 10/0. Dụng cụ phẫu

thuật xương (nếu cần can thiệp vào xương, khớp). Bơm tiêm, kim nhựa đầu

tròn, dung dịch thanh huyết mặn 9%o có pha heparin với nồng độ 1.000 đơn

vị/100 ml để bơm rửa lòng mạch. Thuốc chống co mạch papaverin, lidocain.

Lựa chọn phương pháp vô cảm:

Phẫu thuật được thực hiện ở chi dưới nên gây tê tủy sống có kết hợp

các biện pháp làm kéo dài tác dụng giảm đau được ưu tiên lựa chọn. Với

những BN quá lo lắng thì sử dụng gây mê qua ống nội khí quản.

2.2.2.2. Kỹ thuật chuyển vạt cơ, da cơ thon

Kỹ thuật mổ :

- Tư thế BN trên bàn mổ: Đặt BN nằm ngửa, đùi cho vạt giạng và gấp

nhẹ, cẳng chân gấp nhẹ.

- Tại vùng nhận:

+ Chuẩn bị nơi nhận vạt:

Băng ép dồn máu từ ngoại vi về trung tâm, đặt garô sát dưới gối hoặc

1/3T cẳng chân. Cắt lọc tổn thương tới mô lành, chuẩn bị nơi nhận như sau:

• Với KHPM lộ xương, có viêm xương thì cắt lọc tổ chức phần mềm bị

hoại tử, đục bỏ xương viêm ở bề mặt tới khi mặt xương rớm máu.

• Với viêm xương tủy xương (VXTX) mạn tính: Đục lấy bỏ hết xương

chết, san phẳng khuyết xương. Đối với VXTX thể đông đặc ở xương chày,

mở cửa sổ thành xương với chiều dài tới xương lành (thành xương không phì

48

đại, ống tủy thông) và chiều rộng đủ để lấy hết xương viêm chết và đưa được

cơ thon vào ống tủy nhưng không gây yếu thành xương.

• Với ổ viêm khuyết xương phức tạp, ngoài xử trí nêu trên còn phá hết

các ngóc ngách, tạo ổ khuyết hình lòng chảo để cơ thon áp được sát xương.

• Với tổ chức u, thực hiện cắt bỏ u tới giới hạn lành. Việc xác định ranh

giới giữa tổ chức u và tổ chức lành được căn cứ vào đặc điểm của u (mật độ,

màu sắc, cấu trúc...), hình ảnh X quang (đối với u xương).

• Với trường hợp có biến dạng xương khớp kèm theo ở vùng cổ chân,

bàn chân, những biến dạng này được chỉnh sửa rồi đặt cố định ngoài để ổn

định diện khuyết hổng và giữ tư thế của đoạn chi trong quá trình điều trị.

Chúng tôi thường sử dụng cọc ép ren ngược chiều của Nguyễn Văn Nhân.

Với khuyết hổng nhiễm khuẩn, sau khi cắt lọc sạch thì tưới rửa bằng dung

dịch ôxy già 5 thể tích hoặc betadin.

+ Chuẩn bị mạch nuôi: Lựa chọn mạch nuôi ở vị trí thuận lợi cho khâu

nối mạch và ở ngoài vùng tổn thương, gồm 1 ĐM và 2 TM ở phía trung tâm

(đầu gần) của tổn thương. Chúng tôi thường lựa chọn mạch nuôi như sau:

• Đoạn 1/3 trên cẳng chân: chọn mạch cơ sinh đôi và TM hiển trong.

• Đoạn 2/3 dưới cẳng chân và cổ chân: chọn bó mạch chày trước hoặc

chày sau, hoặc bó mạch cơ dép, có thể sử dụng thêm TM hiển trong.

• Vùng bàn chân: chọn bó mạch chày trước hoặc mu chân, bó mạch chày

sau hoặc ống gót, có thể thêm TM hiển trong hoặc TM bàn chân trong.

- Tại vùng cho vạt: Bóc tách vạt cơ hoặc da cơ thon theo kỹ thuật như

Manktelow [93] và Strauch [126] mô tả, cụ thể như sau:

+ Bóc tách vạt cơ thon (có 18/34 là vạt cơ thon đơn thuần):

• Rạch da 10 - 15 cm theo bờ trước cơ thon, ở nửa trên của cơ (hình

2.11). Mở cân đùi, tìm khe giữa cơ khép dài và cơ thon, tách cơ thon khỏi cơ

khép dài. Tách da và cân trên cơ thon, tìm bờ sau và tách cơ thon khỏi cơ

khép ngắn. Kéo cơ khép dài để tìm cuống mạch chính, cuống này đi vào cơ

49

cách củ mu từ 6 - 12 cm (hình 2.13). Bóc tách TK đi vào cơ ở mặt sâu, ngay

phía trên cuống chính. Thần kinh nằm trên cơ khép ngắn và trong tổ chức liên

kết lỏng lẻo. Tới thì này, chúng tôi thường cắt đầu cơ phía trung tâm để tạo

thuận lợi cho bóc tách cuống mạch, cắt sát ngành ngồi mu để tránh chảy máu.

Hình 2.11. Đường rạch da bóc tách vạt cơ thon, (nguồn từ [126]).

Hình 2.12. Bóc tách cuống mạch cơ thon, (nguồn từ [126]).

• Bóc tách thân cơ với độ dài theo yêu cầu, tìm và thắt cuống mạch phụ.

Cuống phụ thứ nhất thường ở phía dưới cuống chính 10 - 15 cm. Cắt đầu cơ

phía dưới để lấy cơ theo độ dài cần thiết. Nếu cần lấy toàn bộ cơ, rạch thêm

một đường thứ hai dài 5 - 7 cm nằm dọc trên gân cơ. Qua đường rạch này,

bộc lộ gân cơ thon nằm giữa cơ may ở phía trước và cơ bán mạc ở phía sau

(hình 2.13). Sau khi kiểm tra bằng cách co kéo thì cắt đứt gân cơ thon phía

trên gân chân ngỗng, sau đó bóc tách ngược lên phía trung tâm để tách cơ

khỏi tổ chức xung quanh. Kéo đầu dưới cơ thon lên phía trên qua một đường

hầm dưới da giữa hai đường rạch.

Hình 2.11:

1. Cơ thon

2. Cơ khép dài

9. Cơ bán gân

Hình 2.12:

1. Cơ thon

2. Cơ khép dài

3. Cơ khép ngắn

4. Cơ khép lớn

5. Cuống mạch cơ thon

6. Nhánh trước TK bịt

50

Hình 2.13. Đường rạch da bóc tách toàn bộ cơ thon, (nguồn từ [126])

• Tiếp theo, bóc tách cuống chính nuôi vạt. Giữ nhánh TK cảm giác da

phía trong đùi và nhánh vận động cơ khép lớn, cả hai đều nằm ở mặt sâu của

cơ thon. Đặt hai van kéo dưới cơ khép lớn, mỗi cái ở một phía cuống chính và

nhấc cao cơ khép lớn, bóc tách và thắt những nhánh mạch đi vào cơ khép lớn

để tới bó mạch đùi sâu. Với cách xử trí này, có thể làm cuống mạch dài thêm

3 cm nên độ dài toàn bộ cuống mạch của vạt là 6 - 7 cm. Tách mặt sâu cuống

mạch khỏi cơ khép nhỡ. Tìm và thắt những nhánh đi vào cơ khép nhỡ. Đến

đây, vạt cơ thon đã được cô lập hoàn toàn (hình 2.14).

Hình 2.14. Vạt cơ thon được cô lập hoàn toàn, (nguồn từ [126]).

• Sau khi bóc tách xong, đặt cơ vào vị trí ban đầu nhưng không gây

căng cuống mạch để quan sát tình trạng cấp máu cho cơ.

+ Bóc tách vạt da cơ thon (có 16/34 là vạt da cơ thon):

Hình 2.13:

1. Cơ thon

2. Cơ khép dài

7. Cơ bán mạc

8. Cơ may

Hình 2.14:

1. Cơ thon

2. Cơ khép dài

3. Cơ khép ngắn

4. Cơ khép lớn

5. Cuống mạch cơ thon

6. Nhánh trước TK bịt

51

• Khi cần lấy vạt da cơ thon, thiết kế vạt da ở nửa trên thân cơ. Trục của

vạt da là đường giữa cơ hoặc ngang thân cơ. Khi lấy vạt da dọc trên cơ, để

đảm bảo những mạch xuyên cơ da nằm trong vạt, đầu tiên là rạch mép vạt

phía trước và bóc tách tìm cơ thon (hình 2.15). Khi xác định được vị trí cơ

thon, vạt da có thể được vẽ lại nếu cần thiết.

• Khâu lớp cân nông hoặc da ở mép vạt vào cơ để bảo vệ các mạch

xuyên cơ da không bị tổn thương. Những mối khâu này được lấy bỏ khi đã

chuyển vạt, trước khi khâu vạt da vào vùng nhận. Từ đây, tiếp tục bóc tách

vạt cơ thon như đã mô tả ở trên để cô lập hoàn toàn vạt da cơ (hình 2.16).

Hình 2.15. Bóc tách vạt da cơ thon, (nguồn từ [126]).

Hình 2.16. Vạt da cơ thon được cô lập hoàn toàn, (nguồn từ [126]).

+ Đóng vết mổ: Cầm máu, đặt dẫn lưu, khâu vách liên cơ và đóng da.

- Ghép vạt vào vùng nhận:

Hình 2.15:

1. Cơ thon

2. Cơ khép dài

3. Cơ khép ngắn

4. Cơ khép lớn

5. Cuống mạch cơ thon

7. Cơ bán mạc

8. Cơ may

Hình 2.16:

1. Cơ thon

2. Cơ khép dài

3. Cơ khép ngắn

4. Cơ khép lớn

5. Cuống mạch cơ thon

7. Cơ bán mạc

8. Cơ may

52

+ Băng ép dồn máu từ ngoại vi về trung tâm và đặt lại garô sát dưới gối

hoặc 1/3 trên cẳng chân. Vạt được đặt vào vùng nhận sao cho cuống mạch vạt

gần với mạch nuôi, cuống mạch không căng, không xoắn vặn.

+ Phục hồi tuần hoàn trong vạt:

• Thứ tự nối mạch: Nối TM trước rồi đến ĐM, khi nối xong ĐM thì bỏ

garô. Việc nối mạch dưới garô có ưu điểm là trường mổ sạch.

• Chuẩn bị mạch máu: Dưới kính hiển vi phẫu thuật, bộc lộ ĐM và TM

trên một đoạn 7 - 10 mm để có thể đặt được kẹp mạch. Các đầu mạch được

cắt bỏ lớp áo ngoài một đoạn dài 3 - 5 mm. Nong rộng lòng mạch bằng kìm

cặp kim vi phẫu. Bơm rửa làm sạch lòng mạch bằng dung dịch nước muối

9%o có pha heparin theo tỷ lệ 1.000 đơn vị/100 ml.

Đặt kẹp mạch đôi để đưa 2 đầu mạch sát nhau. Trường hợp nối mạch tận

- bên, tạo cửa sổ ở thành mạch nuôi rộng hơn mặt cắt của mạch vạt khoảng

20% - 30%. Đầu mạch của vạt được cắt chéo để sau khi khâu nối tạo thành

góc nhỏ hơn 900 và hướng theo chiều dòng máu chảy.

• Khâu nối mạch máu: Kỹ thuật khâu nối mạch máu được chọn theo

từng trường hợp cụ thể. Kỹ thuật 2 mũi khâu chuẩn của Cheng Zong Wei

được áp dụng cho miệng nối có đường kính tương đương nhau. Kỹ thuật 3

mũi khâu chuẩn của Cobbett hay 4 mũi khâu chuẩn của Harashina được áp

dụng khi miệng nối có đường kính không bằng nhau, hai cách khâu này còn

làm cho thành sau và thành truớc của mạch không dính vào nhau nên tránh

được khâu xuyên qua 2 thành mạch. Sau khi hoàn thành khâu nối mạch, mở

kẹp mạch ở phía xa trước (đối với ĐM là phía vạt) rồi đến kẹp ở đầu gần.

• Kiểm tra lưu thông mối nối: Quan sát mối nối và đoạn mạch trong

trường mổ dưới kính hiển vi. Khi mối nối và đoạn mạch phía sau căng tròn,

rung theo nhịp mạch phía trên (ĐM) thì chứng tỏ mối nối đó thông tốt. Nếu

đoạn mạch sau mối nối xẹp thì làm nghiệm pháp kiểm tra như sau: Dùng nỉa

vi phẫu cặp đoạn mạch sau mối nối, gần sát chỗ nối mạch (với ĐM thì cặp ở

53

ĐM vạt, với TM thì cặp ở TM nhận), nỉa thứ hai cặp sát nỉa thứ nhất ở phía

dưới dòng chảy rồi vuốt nhẹ một đoạn 5 - 10 mm và cặp giữ rồi thả nỉa thứ

nhất. Nếu đoạn mạch vừa bị vuốt xẹp mà căng đầy trở lại nhanh thì chứng tỏ

mối nối lưu thông. Khi đoạn mạch còn xẹp hoặc căng chậm thì kiểm tra, xử

trí co thắt mạch tại chỗ, ngoài ra cũng cần kiểm tra huyết áp của BN. Nếu các

biện pháp trên không kết quả thì chứng tỏ đã tắc mạch, lúc này tháo một số

mũi chỉ kiểm tra mối nối xem có cục nghẽn hoặc khâu dính thành mạch.

Thường thì mối nối được cắt bỏ rồi bơm rửa lại lòng mạch và nối lại.

• Các biện pháp chống co thắt mạch tại chỗ trong mổ: Chúng tôi

thường sử dụng papaverin 40 mg/ml hoặc lidocain 2% để tưới vào cuống

mạch, đồng thời kết hợp với đắp huyết thanh ấm để chống co thắt mạch.

+ Khâu cố định vạt trám độn và che phủ khuyết hổng:

• Với vạt cơ thon đơn thuần: Khâu cố định cơ trám đầy khuyết hổng

sao cho không để lại khoang chết. Có thể ghép da xẻ đôi che phủ cơ tức thì

hoặc ghép da kỳ sau. Nếu ghép da thức thì, rạch da hình mắt lưới để tránh

máu tụ dưới da và để quan sát màu sắc vạt cơ sau mổ.

• Với vạt da cơ thon: Sau khi khâu cố định vạt cơ như trên, khi khâu

trải vạt da thì chú ý không để mối khâu da bị căng. Nếu vạt da bị căng thì

ghép da bổ sung hoặc khâu định hướng để tránh chèn ép cơ phía dưới, việc

đóng da hoàn chỉnh sẽ được thực hiện sau mổ 5 - 7 ngày khi cơ bớt nề.

• Đặt dẫn lưu hút hoặc mảnh cao su được cắt từ găng tay phẫu thuật để

dẫn lưu vùng mổ. Băng vết mổ bằng băng thường, mở cửa sổ ở giữa vạt để

theo dõi, cố định chi ở tư thế làm chùng cuống mạch (trong 10 - 14 ngày).

Theo dõi sau mổ:

- Theo dõi lâm sàng: Bao gồm quan sát màu sắc, hồi lưu mao mạch,

nhiệt độ trên bề mặt vạt, màu sắc máu chảy khi châm kim lên vạt. Việc quan

sát được thực hiện dưới ánh sáng thường.

54

+ Theo dõi đối với vạt cơ thon qua lỗ mắt lưới ở da ghép có thể thấy:

Khi cơ có màu hồng, không phù nề nhiều thì chứng tỏ lưu thông máu tốt. Khi

cơ sẫm màu nhưng không phù nề nhiều thì đó là dấu hiệu của tắc ĐM. Khi cơ

sẫm màu và phù nề nhiều thì đó là dấu hiệu của tắc TM.

+ Theo dõi đối với vạt da cơ thon: Nếu da có màu hồng, hồi lưu mao

mạch bình thường thì chứng tỏ lưu thông máu trong vạt tốt. Nếu da có màu đỏ

tím, nề và hồi lưu nhanh thì đó là dấu hiệu của dẫn lưu TM kém, tình trạng

này tăng lên nhanh chóng thì là dấu hiệu của tắc TM. Nếu da nhợt màu,

không có hồi lưu mạch thì đó là dấu hiệu của tắc ĐM. Có thể châm kim trên

vạt da, nếu máu chảy ra đỏ tươi là tuần hoàn trong vạt tốt và ngược lại

- Theo dõi bằng ống nghe siêu âm Doppler: Đối với cả vạt cơ và da cơ

thon, kiểm tra lưu thông máu trong vạt bằng nghe mạch với ống nghe siêu âm

Doppler. Phương pháp này cho phép phát hiện sớm tình trạng tắc ĐM.

Các biện pháp theo dõi nêu trên được thực hiện ngay khi BN về buồng

bệnh và liên tục trong 72 giờ đầu sau mổ.

Điều trị sau mổ:

- Giảm đau sau mổ: Dùng Morphin 0,01g hoặc Dolacgan 0,1g tiêm bắp

1 ống/ngày, trong 1 - 2 ngày. Thường phối hợp những thuốc này với

Prodafalgan, Efferalgan Codein, trong 3 - 5 ngày.

- Chống nhiễm khuẩn: Sử dụng kháng sinh có phổ kháng khuẩn rộng

ngay trong mổ. Nếu cấy khuẩn dương tính, sử dụng thuốc theo kháng sinh đồ

- Thuốc dự phòng tắc mạch: Dextran trọng lượng phân tử 40.000: 500

ml/ngày, trong 3 ngày. Dipyridamol (persantin): uống 150 mg/ngày, trong 10

ngày. Aspirin PH8: uống 1g /ngày, trong 10 ngày.

- Chăm sóc nơi nhận vạt: Đặt chân trên giá Braun. Sưởi ấm vạt bằng

bóng đèn tròn loại 30W, nguồn nhiệt cách vạt 30 - 35 cm, trong 3 ngày đầu.

Vào mùa đông nhiệt độ thấp, thời gian sưởi ấm có thể trong 5 - 7 ngày.

55

- Xử trí máu tụ: Trường hợp có nhiều máu tụ sẽ làm vùng mổ nề căng,

đẩy lồi vạt tự do, chỉ khâu hằn lõm da, rỉ máu đen tại vết mổ, BN có cảm giác

căng tức tại vùng mổ. Khi xác định có nhiều máu tụ thì cắt một số mũi chỉ,

dùng dụng cụ lấy máu tụ với thao tác nhẹ nhàng, rửa sạch bằng ôxy già.

- Xử trí biến chứng tắc mạch: Trước hết là cắt chỉ để kiểm tra vùng nối

mạch và cuống mạch vạt để đánh giá lưu thông máu. Có thể gặp những

nguyên nhân ngoài mạch máu (máu tụ chèn ép cuống mạch, đóng vết mổ

căng đè ép cuống vạt). Khi mối nối mạch bị tắc thì chuyển BN lên phòng mổ

để xử trí cơ bản... Nếu xử trí thất bại thì tháo bỏ vạt, nghiên cứu chuyển vạt tự

do lần hai khi toàn trạng BN cho phép.

- Xử trí nhiễm khuẩn tại vùng nhận: Cắt chỉ vết mổ ở một bờ vạt, kiểm

tra lấy bỏ máu tụ và dịch đọng, sau đó để hở nơi cắt chỉ. Sử dụng kháng sinh

theo kháng sinh đồ, nâng cao thể trạng BN. Có thể sử dụng liệu pháp VAC.

- Xử trí biến chứng hoại tử một phần vạt: Phần vạt hoại tử được cắt lọc,

chăm sóc vết thương, khi tổ chức hạt phát triển sẽ ghép da bổ sung. Có thể

dùng liệu pháp VAC để chuẩn bị nền ghép da.

- Với cơ thon chưa được ghép da ngay sau mổ: Thực hiện ghép da xẻ

đôi sau mổ 5 - 7 ngày. Có thể dùng liệu pháp VAC để chuẩn bị nền ghép.

- Tại nơi cho vạt: Có thể gặp máu tụ, nhiễm khuẩn, toác vết mổ hoặc

hoại tử mép da do khâu căng sau lấy vạt da rộng và được xử trí như sau:

+ Xử trí máu tụ: Cắt chỉ khâu, lấy máu tụ, để ngỏ và thay băng hoặc sử

dụng liệu pháp VAC. Khâu da kỳ hai khi vết thương sạch.

+ Hoại tử mép da hoặc toác vết mổ: Cắt chỉ khâu da và cân, cắt lọc tổ

chức hoại tử, chăm sóc vết thương như sau khi lấy máu tụ.

+ Nhiễm khuẩn: Xử trí tại chỗ như đối với xử trí máu tụ kết hợp với

liệu pháp kháng sinh toàn thân.

56

2.2.2.2. Theo dõi và đánh giá kết quả

- Các chỉ tiêu đánh giá kết quả: Tình trạng nuôi dưỡng của vạt ghép

(sống hoàn toàn, hoại tử một phần, hoại tử hoàn toàn phải tháo bỏ). Thời gian

điều trị nội trú sau chuyển vạt. Tình trạng liền tổn thương (liền kỳ đầu, liền kỳ

hai, viêm rò kéo dài). Tình trạng to xù của vạt. Tình trạng loét tại vạt. Tình trạng

nơi lấy vạt: rối loạn tại sẹo (sẹo xù, sẹo phì đại), rối loạn cảm giác và ảnh

hưởng chức năng của chi thể.

- Phân loại kết quả:

+ Kết quả chuyển vạt:

Vạt sống hoàn toàn.

Vạt hoại tử một phần.

Vạt hoại tử toàn bộ, phải tháo bỏ.

+ Kết quả điều trị (đánh giá sau mổ 3 tháng, 6 tháng và lâu hơn):

Tham khảo y văn, hiện không thấy có bảng phân loại kết quả điều trị

khuyết hổng bằng chuyển vạt tự do được coi là chuẩn nên chúng tôi phân loại

và sử dụng những tiêu chí đánh giá kết quả điều trị như sau:

• Tốt: Khuyết hổng liền ổn định, không viêm rò, vạt không bị loét,

không to xù, đạt yêu cầu về thẩm mỹ.

• Vừa: Vùng nhận viêm rò, phải can thiệp nhiều lần để làm liền tổn

thương hoặc vạt to xù nhưng BN chấp nhận và tổn thương liền ổn định.

• Xấu: Vùng nhận viêm rò, can thiệp không thành công hoặc vạt bị loét

và can thiệp không hiệu quả.

57

Chương 3.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Nghiên cứu giải phẫu

3.1.1. Đặc điểm giải phẫu cuống mạch chính

- Nguyên uỷ của ĐM (n = 40):

+ Động mạch cơ khép: 31/40 (77,5%).

Hình 3.1. Cuống ĐM chính tách từ ĐM cơ khép (Đùi trái, Tiêu bản 380)

+ Động mạch đùi sâu: 7/40 (17,5%).

Hình 3.2. Cuống ĐM chính tách từ ĐM đùi sâu (Đùi phải, Tiêu bản 416 )

ĐM đùi nông

Tĩnh mạch đùi

ĐM đùi sâu

Cơ khép ngắn

Cuống chính

Cơ khép dài

Cơ may

Cơ thon

Cuống mạch cơ khép

Cơ khép dài

Cơ khép ngắn

Cuống mạch cơ

khép ngắn

ĐM đùi nông

Tĩnh mạch đùi

Cơ thon

Cuống ĐM chính cơ thon

Nhánh nông TK bịt

ĐM đùi sâu

ĐM xuyên gia t rực tiếp

Cuống ĐM cơ khép

58

+ Động mạch mũ đùi trong: 2/40 (5%).

Hình 3.3. Cuống ĐM chính tách từ ĐM mũ đùi trong (Đùi phải,Tiêu bản417)

- Cuống đôi (cuống kép): 1/40 (2,5%), có 2 ĐM và 2 TM tùy hành

Hình 3.4. Cuống đôi tách từ ĐM đùi sâu (Đùi phải, Tiêu bản 473)

Cơ may

Cơ thon

Cơ khép dài

ĐM đùi nông

ĐM đùi sâu

Cuống đôi

Nhánh trướcTK bịt

Cuống chính

Cơ khép dài

Cơ thon

TM đùi

ĐM mũ đùi trong

Cuống phụ

Nhánh cơ

ĐM đùi nông

ĐM đùi sâu

59

- Vị trí đi vào cơ, chiều dài cuống mạch:

Bảng 3.1. Vị trí đi vào cơ, chiều dài cuống mạch (n = 40)

Chỉ số Xác khô (n = 26) Xác tươi (n = 14) Mann-Whitney U

test

Từ củ mu đến rốn mạch ≤ 4,5cm

4,6 --> 5,5cm 5,6 --> 6,5 cm 6,6 --> 7,5 cm 7,6 --> 8,5 cm 8,6 --> 9,5 cm 9,6 --> 10,5 cm 10,6 --> 11,5 cm

1 4 8 8 2 1 1 1

0 0 1 7 4 1 1 1

P = 0,012 X ± SD 6,95 ± 1,44 7,96 ± 1,29

Chiều dài cuống mạch ≤ 4 cm 4,1- 5 cm 5,1 - 6 cm 6,1 - 7 cm 7,1 - 8 cm 8,1 - 9 cm

0 9 7 6 3 1

0 3 7 4 0 0

P = 1,0 X ± SD 5,91 ± 1,22 5,75 ± 0,75

Bảng 3.1 cho thấy: Vị trí đi vào cơ của cuống chính cách củ mu ở xác

ướp trung bình là 6,95 cm (5,5 - 11 cm), ở xác tươi là 7,96 cm (5,5 - 9,5 cm),

sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p = 0,012). Chiều dài cuống mạch

chính ở xác khô trung bình là 5,91 cm (4 - 8,5 cm) và ở xác tươi là 5,75 cm (4

- 7 cm), sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p = 1,0).

- Số lượng ĐM và TM:

+ Số lượng ĐM (n = 40): 1 ĐM: 39/40 (97,5%). 2 ĐM: 1/40 (2,5%).

+ Số lượng TM (n = 40): 1 TM: 3/40 (7,5%). 2 TM: 37/40 (92,5%).

60

- Đường kính ngoài của ĐM và TM:

Bảng 3.2. Đường kính ngoài của ĐM và TM (n = 40)

ĐM TM lớn TM nhỏ

Đường kính Tần suất Đường kính Tần suất Đường kính Tần suất

1,2 mm

1,3 mm

1,4 mm

1,5 mm

1,6 mm

1,7 mm

1,8 mm

1,9 mm

2,0 mm

2,1 mm

2,2 mm

2,3 mm

2,4 mm

2,5 mm

2

3

0

20

1

0

5

0

5

0

3

0

0

1

1,1 mm

1,2 mm

1,3 mm

1,4 mm

1,5 mm

1,6 mm

1,7 mm

1,8 mm

1,9 mm

2,0 mm

2,1 mm

2,2 mm

2,3 mm

2,4 mm

2,5 mm

2,6 mm

2,7 mm

2,8 mm

2,9 mm

3,0 mm

3,1 mm

3,2 mm

3,3 mm

2

1

1

0

10

0

0

4

0

6

0

13

0

0

1

1

0

0

0

0

0

0

1

0,7 mm

0,8mm

0,9 mm

1,0 mm

1,1 mm

1,2 mm

1,3 mm

1,4 mm

1,5 mm

1,6 mm

1,7 mm

1,8 mm

1,9 mm

2,0 mm

2,1 mm

2,2 mm

2

0

0

1

3

1

1

0

17

0

0

1

0

6

0

5

X ± SD = 1,67 ± 0,31 X ± SD = 1,93 ± 0,46 X ± SD = 1,60 ± 0,41

Bảng 3.2 cho thấy đường kính ngoài trung bình của ĐM là 1,67 mm,

của TM lớn là 1,93 mm. Ở 37 trường hợp có 2 TM thì đường kính trung bình

của TM nhỏ là 1,6 mm.

61

- Số lượng, vị trí mạch xuyên tách từ cuống ĐM chính:

Bảng 3.3. Số mạch xuyên tách từ cuống ĐM chính (n = 26)

Mạch xuyên Xác khô (n=26)

Số lượng Tỷ lệ%

Số mạch xuyên da: 0 mạch 1 mạch 2 mạch 3 mạch 4 mạch

Tổng số mạch xuyên của 26 mẫu cơ = 55 mạch

2 7 8 4 5

7,7 26,9 30,8 15,4 19,2

Bảng 3.3 cho thấy 2/26 cơ (7,7%) không có mạch xuyên tách từ cuống

chính, đa số có 1 - 2 mạch (57,7%). Tổng số có 55 mạch/ 26 cơ.

Bảng 3.4. Vị trí mạch xuyên tách từ cuống ĐM chính (n =55)

Vị trí mạch xuyên Xác khô

Số lượng Tỷ lệ%

Vị trí so với rốn mạch của tất cả mạch xuyên (n=55): - Trước trên - Sau trên - Trước dưới - Sau dưới

28 9 16 2

50,9 16,3 29,1 3,6

Vị trí so với rốn mạch của mạch số 1: (n=24) - Trước trên - Sau trên - Trước dưới - Sau dưới

16 5 3 0

Vị trí so với rốn mạch của mạch số 2: (n=17) - Trước trên - Sau trên - Trước dưới - Sau dưới

9 0 8 0

Vị trí so với rốn mạch của mạch số 3: (n=9) - Trước trên - Sau trên - Trước dưới - Sau dưới

1 2 4 2

Vị trí so với rốn mạch của mạch số 4: (n=5) - Trước trên - Sau trên - Trước dưới - Sau dưới

2 2 1 0

Khoảng cách so với rốn mạch của các mạch xuyên: X ± SD = 3,09 ± 1,44 cm

62

Hình 3.5. Phân bố 55 mạch xuyên quanh rốn mạch

Bảng 3.4 và hình 3.5 cho thấy đa số mạch xuyên nằm ở vùng trước trên

và trước dưới rốn mạch, cách rốn mạch 3,09 ± 1,44 cm.

- Diện da ngấm thuốc khi bơm thuốc màu vào cuống ĐM chính:

Bảng 3.5. Diện da ngấm thuốc màu (n = 14)

Diện da ngấm thuốc Xác tươi (n=14)

X ± SD

Chiều dài (cm): 10 --> 12 cm

13-16 cm ≥ 17 cm

5

7 2

14,4 ± 4,1

Chiều rộng (cm): 6 - 8 cm 9 - 10 cm

> 10 cm

4 5

5

10,0 ± 2,2

Bảng 3.5 cho thấy diện da ngấm thuốc màu có chiều dài trung bình là

14,4 cm (10 - 17 cm), chiều rộng trung bình là 10,0 cm (6 - 10 cm).

2 3 4 2 3 4

2

3

4

2

3

4

Trên

Sau Trước

Dưới

cm

cm

Rốn mạch

63

3.1.2. Đặc điểm giải phẫu cuống mạch phụ

- Số lượng, vị trí:

Bảng 3.6. Số lượng, vị trí cuống mạch phụ (n = 26)

Cuống mạch phụ Xác khô (n = 26)

Số lượng Tỷ lệ%

Số lượng cuống phụ: - 1 cuống - 2 cuống

- 3 cuống - 4 cuống Tổng số cuống phụ = 35 Số cuống phụ trung bình/1 cơ = 1,35

20 4

1 1

76,9 15,4

3,8 3,8

Vị trí cuống phụ theo vùng cơ thon (n = 57): - 1/3 trung tâm

- 1/3 giữa - 1/3 ngoại vi

2

33 0

5,7

94,3 0

Bảng 3.6 cho thấy đa số trường hợp có 1 cuống mạch phụ và chủ yếu đi

vào cơ ở vùng 1/3 giữa.

- Nguyên ủy cuống ĐM phụ (n = 35):

+ ĐM đùi sâu: 2 (2 trường hợp mạch đi vào cơ ở vùng 1/3 trung tâm)

+ ĐM đùi nông: 33/35 (94,3%)

3.1.3. Thần kinh chi phối

Ở tất cả 40 mẫu nghiên cứu, TK chi phối cơ thon đều tách từ nhánh

trước của TK bịt, đi chếch từ trên xuống dưới, từ ngoài vào trong, từ trước ra

sau, nằm ở phía trung tâm cuống chính, đi vào cơ cùng cuống chính.

3.2. Kết quả nghiên cứu trên lâm sàng

3.2.1. Đặc điểm đối tượng

- Tổng số BN:

33 BN, gồm 28 nam và 5 nữ, tuổi từ 15 - 82 (tuổi trung bình là 40,66).

Có 22/33 BN đang trong độ tuổi lao động (≤ 55 tuổi). Có 8/33 BN trên 60

tuổi, trong đó có BN tuổi già ( 75 tuổi và 82 tuổi).

Có 1 BN được chuyển vạt da cơ thon lần 2 do lần đầu bị thất bại.

64

- Bệnh kèm theo:

1 BN nam 61 tuổi bị tiểu đường type II và cao huyết áp.

Nghiện thuốc lá (> 20 điếu/ngày): không có. Béo phì: không có.

- Nguyên nhân gây khuyết hổng (n = 33):

+ Chấn thương: 17 BN

(Tai nạn giao thông - TNGT: 14 BN, tai nạn lao động - TNLĐ: 3 BN)

+ Di chứng vết thương khỏa khí (VTHK): 9 BN

(Gây viêm xương, rò mủ và sẹo xấu ở phần mềm; Vị trí: 1/3D xương

chày: 4 BN, xương gót: 2 BN, xương tụ cốt - đốt bàn chân: 3 BN)

+ Sau cắt khối u: 4 BN

(1 u tế bào Schwann ở gan bàn chân; 1 u xương sụn xương đốt bàn chân IV, V; 1 u xơ xâm lấn (Aggressive Fibromatosis) ở gan bàn chân gây tổn thương xương đốt bàn II, III, IV; 1 u tế bào khổng lồ ở xương chêm).

+ Viêm xương tủy xương (VXTX) đường máu mạn tính: 3 BN

(3 VXTX đường máu mạn tính ở 1/3 dưới xương chày, rò mủ).

- Vị trí (n = 33):

+ 1/3 giữa (1/3G) cẳng chân: 3 BN.

+ 1/3 dưới (1/3D) cẳng chân: 18 BN.

+ Cổ chân: 3 BN.

+ Mu bàn chân: 3 BN.

+ Gót chân: 4 BN.

+ Gan bàn chân: 2 BN.

- Tổn thương giải phẫu (n= 33):

+ KHPM (đều lộ gân, xương): 4 BN (1 ở gan bàn chân, 3 ở cẳng chân).

+ KHX: 11 BN (7 ở xương chày, 2 ở xương gót, 1 ở xương đốt bàn

chân, 1 ở xương tụ cốt cổ chân).

+ KHPH: 18 BN (KHPM có kèm theo khuyết hổng ở xương chày: 11

BN, kèm theo khuyết hổng xương gót: 3 BN, kèm theo khuyết hổng xương

đốt bàn chân: 2 BN, kèm theo khuyết hổng xương tụ cốt bàn chân: 2 BN).

65

- Phẫu thuật tạo hình thất bại trước khi chuyển cơ, da cơ thon:

Chuyển vạt hiển điều trị KHPM vùng củ gót: 1 BN

- Tình trạng nhiễm khuẩn tại khuyết hổng khi chuyển vạt (n= 33):

+ Cấp tính: không có

+ Bán cấp tính: 18 BN.

Cấy khuẩn dịch vết thương của 12/18 BN, khuẩn mọc ở 9/12 BN

(P.aeruginosa: 5 BN, S.aureus: 2 BN, E.Coli: 1 BN, Acinetobacter: 1 BN).

+ Mạn tính: 14 BN.

Cấy khuẩn dịch vết thương của 10/14 BN, khuẩn mọc ở 5/10 bệnh

phẩm (P.aeruginosa: 3 BN, S.aureus: 2 BN).

+ Vô khuẩn: 1 BN (1 u xương sụn khổng lồ xương đốt bàn chân IV, V

được cắt u và trám độn cơ thon trong 1 lần mổ).

- Phẫu thuật chuẩn bị trước khi chuyển vạt cơ, da cơ thon:

Cắt lọc tổ chức hoại tử (phần mềm hoại tử hoặc xương chết) hoặc tổ

chức u và đặt VAC: 17/33 khuyết hổng (3 KHPM, 12 KHPH, 2 KHX).

3.2.2. Kết quả phẫu thuật

3.2.2.1. Kết quả bóc vạt

Tất cả 34 vạt gồm 18 vạt cơ và 16 vạt da cơ thon đều được bóc tách an

toàn (1 BN được chuyển vạt da cơ thon lần 2 nên tổng số vạt là 34).

3.2.2.2. Kết quả chuyển vạt

- Sự sống của vạt (n = 34):

+ Vạt sống hoàn toàn: 32/34 vạt (94%), gồm 18 vạt cơ và 14 vạt da cơ.

+ Hoại tử toàn bộ: 1/34 vạt (3%), đây là vạt da cơ thon được dùng để

trám độn và che phủ KHPH vùng 1/3 dưới cẳng chân, phải tháo bỏ vạt.

+ Hoại tử một phần: 1/34 (3%), đây là vạt da cơ thon được chuyển lần

2 để trám độn và che phủ KHPH vùng 1/3 dưới cẳng chân sau chuyển lần đầu

bị thất bại. Phần hoại tử là lớp da, nhưng toàn bộ vạt cơ sống hoàn toàn, được

xử trí bằng ghép da xẻ đôi trên cơ, kết quả là làm liền tổn thương.

66

- Biến chứng tắc mạch và kết quả xử trí: 3 BN

+ Tắc ĐM: 1 BN, đây là trường hợp chuyển cơ thon điều trị KHX ở

1/3D xương chày do viêm xương tủy xương đường máu; mạch nuôi là bó

mạch chày sau, tắc ĐM được phát hiện vào giờ thứ 4 sau mổ, xử trí bằng cắt

bỏ mối nối bị tắc, bơm rửa và nối lại, kết quả là vạt sống hoàn toàn, tổn

thương liền kỳ đầu và ổn định.

+ Tắc TM: 1 BN, đây là trường hợp chuyển cơ thon điều trị KHPH ở

1/3D cẳng chân do TNGT; mạch nuôi là bó mạch chày trước, tắc TM được

phát hiện vào giờ thứ 4 sau mổ, xử trí bằng cắt bỏ mối nối bị tắc, bơm rửa và

nối lại 2 TM, kết quả là vạt sống hoàn toàn, tổn thương liền kỳ đầu và ổn định.

+ Tắc ĐM và TM: 1 BN, đây là trường hợp chuyển vạt da cơ thon điều

trị KHPM lớn 1/3D cẳng chân. Do phát hiện tắc mạch muộn (sau mổ 18 giờ)

nên không còn khả năng xử trí để cứu vạt, phải tháo bỏ vạt và sau đó 5 ngày

được chuyển vạt da cơ thon lần 2, kết quả là tổn thương liền ổn định.

3 trường hợp này sẽ được minh họa và phân tích về nguyên nhân gây

biến chứng.

- Đánh giá những yếu tố liên quan tới kết quả chuyển vạt:

Bảng 3.7. Liên quan giữa nguyên nhân và kết quả chuyển vạt (n =34)

Kết quả

Nguyên nhân gây khuyết hổng

Cộng Chấn

thương VTHK

VXTX đường

máu Sau cắt u

Sống hoàn toàn 16 9 3 4 32

Hoại tử toàn bộ 1 1

Hoại tử một phần 1 1

Cộng 18 9 3 4 34

(1 BN có khuyết hổng do chấn thương được chuyển vạt 2 lần)

Bảng 3.7 cho thấy 1 vạt hoại tử hoàn toàn và 1 hoại tử một phần là

trường hợp chuyển vạt điều trị khuyết hổng nguyên nhân chấn thương. So

sánh kết quả chuyển vạt giữa 4 nhóm thấy sự khác biệt không có ý nghĩa

thống kê (p > 0,05 với kiểm định Fisher,s exact test).

67

Bảng 3.8. Liên quan giữa vị trí khuyết hổng và kết quả chuyển vạt (n =34)

Kết quả

Vị trí khuyết hổng

Cộng 1/3G

cẳng chân

1/3D

cẳng chân

Cổ

chân

Mu

chân

Gót

chân

Gan

chân

Sống hoàn

toàn

Vạt cơ 1 10 3 1 3 18

Da cơ 2 7 2 1 2 14

Hoại tử

toàn bộ

Vạt cơ

Da cơ 1 1

Hoại tử

một phần

Vạt cơ

Da cơ 1 1

Cộng 3 19 3 3 4 2 34

(1 BN có khuyết hổng ở 1/3D được chuyển vạt 2 lần)

Bảng 3.8 cho thấy 1 vạt da cơ thon bị hoại tử toàn bộ và 1 vạt da cơ

thon bị hoại tử một phần (hoại tử lớp da) khi sử dụng để điều trị khuyết hổng

ở 1/3D cẳng chân. So sánh kết quả chuyển vạt giữa 6 nhóm thấy sự khác biệt

không có ý nghĩa thống kê (p >0,05 với kiểm định Fisher,s exact test).

Bảng 3.9. Liên quan giữa tổn thương giải phẫu và kết quả chuyển vạt (n =34)

Kết quả

Tổn thương giải phẫu

Cộng KHPM KHX KHPH

Sống hoàn toàn 3 11 18 32

Hoại tử toàn bộ 1 1

Hoại tử một phần 1 1

Cộng 5 11 18 34

(1 BN có KHPM được chuyển vạt 2 lần)

Bảng 3.9 cho thấy trường hợp vạt bị hoại tử toàn bộ và một phần gặp

trong điều trị KHPM. So sánh kết quả chuyển vạt giữa 3 nhóm thấy sự khác

biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05 với kiểm định Fisher,s exact test).

68

Bảng 3.10. Liên quan giữa mạch nuôi tại vùng nhận và kết quả chuyển vạt

(n=34)

Kết quả

Mạch nuôi tại vùng nhận

Cộng Chày

trước

Chày

sau

Gan chân

trong

Mu

chân

Ống

gót

Cơ

dép

Lưu thông ĐM và TM 9 11 1 6 3 1 31

Tắc ĐM 1 1

Tắc TM 1 1

Tắc ĐM và TM 1 1

Cộng 11 12 1 6 3 1 34

Bảng 3.10 cho thấy có 6 bó mạch khác nhau ở vùng cẳng - bàn chân

được sử dụng. Gặp 3 vạt có biến chứng tắc mạch. Trong đó, 1 vạt bị tắc mối

nối ĐM (mạch nuôi là ĐM chày sau),1 vạt bị tắc mối nối TM (2 TM dẫn lưu

là tùy hành của ĐM chày trước),1 vạt bị biến chứng tắc ĐM và TM. So sánh

tỷ lệ tắc mạch ở 6 nhóm thấy sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05

với Fisher,s exact test).

Bảng 3.11. Liên quan giữa nhiễm khuẩn tại khuyết hổng và kết quả chuyển

vạt (n =34)

Kết quả chuyển vạt

Nhiễm khuẩn tại khuyết hổng

Cộng Bán cấp Mạn tính Vô khuẩn

Sống hoàn toàn 17 14 1 32

Hoại tử toàn bộ 1 1

Hoại tử một phần 1 1

Cộng 19 14 1 34

(1 BN có khuyết hổng nhiễm khuẩn bán cấp được chuyển vạt 2 lần)

Bảng 3.11 cho thấy 2 vạt có biến chứng (hoại tử toàn bộ khi chuyển lần

đầu và hoại tử lớp da khi chyển vạt lần 2) là những trường hợp chuyển vạt

điều trị khuyết hổng bị nhiễm khuẩn bán cấp. So sánh kết quả chuyển vạt giữa

3 nhóm thấy sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05 với Fisher,s

exact test).

69

Bảng 3.12. Liên quan giữa chủng vi khuẩn và kết quả chuyển vạt (n = 15)

Kết quả

Nhiễm

khuẩn

Chủng vi khuẩn tại khuyết hổng

Cộng P.aeruginosa S. aureus E.coli Acinetobacter

Sống hoàn

toàn

Bán cấp 4 3 1 8

Mạn tính 3 1 1 5

Hoại tử

một phần

Bán cấp 1 1

Mạn tính

Hoại tử

toàn bộ

Bán cấp 1 1

Mạn tính

Cộng 9 4 1 1 15

Bảng 3.12 cho thấy có 1 vạt hoại tử toàn toàn bộ và 1 vạt hoại tử một

phần, hai biến chứng này xảy ra ở 1 khuyết hổng bị nhiễm P.aeruginosa. So

sánh kết quả chuyển vạt giữa 4 nhóm chủng vi khuẩn tại khuyết hổng thấy sự

khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p= 0,42 với Fisher,s exact test).

3.2.2.3. Tình trạng nhiễm khuẩn và thời gian điều trị sau chuyển vạt

Bảng 3.13. Tình trạng nhiễm khuẩn và thời gian điều trị nội trú (n = 33)

Tình trạng nhiễm khuẩn

Số ngày điều trị nội trú sau chuyển vạt

X ± SD

Kruskal-Wallis test

Bán cấp: 18

Cấy khuẩn: 12

Khuẩn mọc: 9

P.aeruginosa (5) 11-12-14-22-28 17,4 ± 7,3

21,5 ± 4,9

18,0 ± 0

20 ± 0

18,7 ± 9,0

17,8 ± 5,2

P = 0,56

S. aureus (2) 18-25

Acinetobacter (1) 18

E.coli (1) 20

Âm tính (3) 13-14-29

Không cấy (6) 14-14-15-16-21-27

Ngày điều trị nội trú của nhóm X ± SD = 18,4 ± 5,76

Mạn tính: 14

Cấy khuẩn: 10

Khuẩn mọc: 5

P.aeruginosa (3) 10-15-29 18,0 ± 9,8

26,5 ± 2,1

18,4 ± 5,5

13 ± 0,8

P = 0,28 S. aureus (2) 25-28

Âm tính (5) 10-18-18-21-25

Không cấy (4) 12-13-13-14

Ngày điều trị nội trú của nhóm X ± SD = 17,92 ± 6,60

Vô khuẩn: 1 21 X ± SD = 21 ± 0

70

Bảng 3.13 cho thấy: Ở nhóm nhiễm khuẩn bán cấp tính, số ngày điều

trị nội trú sau chuyển vạt là 18,4 ngày (11 - 29 ngày), số ngày điều trị trung

bình ở nhóm có khuẩn mọc, không mọc và 4 nhóm chủng vi khuẩn nêu trên

khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p = 0,56). Ở nhóm nhiễm khuẩn mạn

tính cũng có kết quả tương tự (p = 0,28). Số ngày điều trị trung bình giữa 3

nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p= 0,749).

3.2.2.3. Kết quả điều trị khuyết hổng

- Thời gian theo dõi đánh giá kết quả điều trị:

Bảng 3.14. Thời gian theo dõi để đánh giá kết quả cuối cùng (n= 33)

Năm phẫu thuật và số BN Thời gian theo dõi lâu nhất và số BN X

2009: 7 BN 3 tháng: 1 BN, > 5 năm: 6 BN

39,3 ±

1,2 tháng

2010: 9 BN 3 tháng: 1 BN, > 2 năm: 1 BN, > 4 năm: 7 BN

2011: 6 BN > 3 năm: 2 BN, > 4 năm: 4 BN

2012: 1 BN 3 năm: 1 BN

2013: 3 BN > 18 tháng: 2 BN, >2 năm: 1 BN

Tháng 1- 8/2014: 7 BN > 6 tháng: 4 BN, > 1 năm: 3 BN

Bảng 3.14 cho thấy thời gian theo dõi sau mổ trung bình là 39,3 tháng (3

tháng - ≥ 5 năm). Trong số BN được phẫu thuật năm 2009 và 2010, 2 BN chỉ

có kết quả sau mổ 3 tháng vì không liên hệ được (BN minh họa số 1) và (BN số

18, phần phụ lục).

- Những biến chứng và can thiệp bổ sung:

+ Viêm rò tại vùng nhận: 1 BN.

Đây là BN có KHPM gây lộ đoạn gãy trung gian 1/3 D xương chày,

được lấy bỏ đoạn xương bị chết và trám độn - che phủ khuyết hổng bằng vạt da

cơ thon, vết mổ liền kỳ đầu. Sau mổ 2 tháng, xuất hiện rò mủ tại vùng nhận do

có xương chết ở đầu ngoại vi xương chày, được phẫu thuật cắt xương chết. Sau

xử trí 21 ngày, tổn thương liền. Sau đó, BN được xử trí mất đoạn xương chày

7 cm bằng kết xương căng dãn và nén ép theo nguyên lý Ilizarov.

71

+ Thu gọn vạt: 1 BN. (1 BN khác có vạt to xù nhưng không đồng ý thu

gọn vạt, đó là BN số 28 - Phần phụ lục).

+ Ghép xương mào chậu để làm liền ổ gãy 1/3D xương chày: 2 BN

+ Kết xương căng giãn và nén ép theo nguyên lý Ilizarov để giải quyết

mất đoạn xương chày: 2 BN

- Kết quả điều trị (n = 33):

+ Tốt: 32/33 BN (97%).

+ Vừa: 1/33 BN (3%) - (BN số 28, phần Phụ lục).

+ Xấu: Không có

(Kết quả điều trị cuối cùng của 33 BN được trình bày trong phần minh

họa kết quả và tổng hợp đầy đủ trong phần Phụ lục).

- Kết quả điều trị và những yếu tố liên quan:

Bảng 3.15. Liên quan giữa kết quả điều trị và nguyên nhân (n =33)

Kết quả

Nguyên nhân Cộng

Chấn thương VTHK VXTX đường máu Sau cắt u

Tốt 17 8 3 4 32

Vừa 1 1

Xấu 0

Cộng 17 9 3 4 33

Bảng 3.15 cho thấy kết quả điều trị giữa 3 nhóm nguyên nhân khác biệt

không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05 với Fisher,s exact test).

Bảng 3.16. Liên quan giữa kết quả điều trị và vị trí khuyết hổng (n= 33)

Kết quả

Vị trí

Cộng 1/3G

cẳng chân

1/3D

cẳng chân

Cổ chân Mu chân Gót chân Gan

chân

Tốt 3 18 3 2 4 2 32

Vừa 1 1

Xấu 0

Cộng 3 18 3 2 5 2 33

Bảng 3.16 cho thấy kết quả điều trị giữa 6 nhóm vị trí khuyết hổng

khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05 với Fisher,s exact test).

72

Bảng 3.17. Liên quan giữa kết quả điều trị và tổn thương giải phẫu (n =33)

Kết quả

Tổn thương giải phẫu

Cộng KHPM KHX KHPH

Tốt 4 11 17 32

Vừa 1 1

Xấu 0

Cộng 4 11 18 33

Bảng 3.17 cho thấy kết quả điều trị giữa 3 nhóm tổn thương giải phẫu

khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05 với Fisher,s exact test).

Bảng 3.18. Liên quan giữa kết quả điều trị và nhiễm khuẩn nơi nhận (n =33).

Kết quả

Tình trạng nhiễm khuẩn tại nơi nhận

Cộng Bán cấp Mạn tính Vô khuẩn

Tốt 17 14 1 32

Vừa 1 1

Xấu 0

Cộng 17 15 1 33

Bảng 3.18 cho thấy kết quả điều trị giữa 3 nhóm tình trạng nhiễm

khuẩn tại nơi nhận khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05 với

Fisher,s exact test).

Bảng 3.19. Loét vạt và liên quan với vị trí tổn thương (n =33).

Tình trạng loét

vạt

Vị trí nhận Cộng

1/3G cẳng

chân

1/3D cẳng

chân

Cổ

chân

Mu bàn

chân

Gót

chân

Gan

chân

Không

loét

Cơ 2 10 2 1 5 20

Da - cơ 1 8 1 1 2 13

Loét vạt Cơ

Da - cơ

Cộng 3 18 3 2 5 2 33

Bảng 3.19 cho thấy không gặp trường hợp nào loét vạt cơ hoặc da cơ

thon sau tạo hình ở khu vực cẳng chân và bàn chân.

73

- Kết quả thẩm mỹ và liên quan với vị trí tổn thương

Bảng 3.20. Kết quả thẩm mỹ và liên quan với vị trí tổn thương (n =33).

Kết quả

Vị trí nhận

Cộng 1/3G cẳng

chân

1/3D cẳng

chân

Cổ

chân

Mu

chân

Gót

chân

Gan

chân

Vạt bằng phẳng với

xung quanh

3 18 3 2 4 2 32

Vạt to xù, có chỉ

định thu gọn

1 1

Cộng 3 18 3 3 4 2 33

Bảng 3.20 cho thấy 31 vạt bằng phẳng với xung quanh, đạt yêu cầu về

thẩm mỹ. Có 1 vạt to xù và có chỉ định thu gọn (BN số 28 - Phần phụ lục).

3.2.2.4. Ảnh hưởng tại nơi cho vạt

- Sẹo dãn: 3/15 BN được lấy vạt da cơ.

- Sẹo xù: 1 BN

- Sẹo lồi: không có

- Ngứa tại sẹo: không có

- Rối loạn cảm giác vùng TK bịt chi phối: không có

- Giảm lực khép đùi: không có (theo chủ quan của BN)

74

BỆNH NHÂN MINH HỌA KẾT QUẢ

Xử trí biến chứng tắc mạch, thất bại (3 BN):

BN số 1: Vũ Thị D., 23 tuổi. Vào viện: 30/6/2009. Bệnh án số: 11237

Ngày 23/6/2009, bị TNGT gây gãy hở độ IIIB 1/3D 2 xương cẳng chân

trái, được điều trị tại bệnh viện tuyến trung ương ở Hà Nội nhưng không khỏi.

Ngày 30/6/2009, vào điều trị tại Bệnh viện TƯQĐ 108 với chẩn đoán:

KHPM và viêm ổ gãy 1/3D xương chày trái do chấn thương tháng thứ nhất.

Ngày 02/7/2009, được phẫu thuật cắt lọc tổ chức hoại tử và đặt VAC.

Ngày 07/7/2009, được đục bạt bề mặt thành xương bị viêm và lấy tổ

chức viêm trong ống tủy xương chày. Sau xử trí, để lại KHX dài 10 cm x rộng

5 cm và sâu 2,5 cm. Bệnh nhân được chuyển cơ thon để trám KHX và tạo

hình phần mềm. Cuống vạt được nối vào bó mạch chày trước kiểu tận - tận.

Sau mổ, vạt được cấp máu tốt, cơ có màu hồng như bình thường. Tuy nhiên,

sau mổ 4 giờ, thấy cơ sẫm màu và có máu đen chảy từ mép vạt, được xác định

là tắc TM. Ngay sau đó, BN được phẫu thuật xử trí tắc mạch. Khi kiểm tra

thấy 2 mối nối TM đều bị tắc do gập mạch vì mạch quá dài. Sau khi cắt bỏ 2

mối nối, bơm rửa lòng TM và nối lại thì cơ hồng lại như bình thường. Sau đó,

dùng liệu pháp VAC chuẩn bị cho ghép da.

- Ngày 13/7/2009, thực hiện ghép da mỏng che phủ cơ. Kết quả là tổn

thương liền kỳ đầu, BN ra viện ngày 21/7/2009 (sau chuyển cơ thon 14 ngày).

Kiểm tra sau mổ 5 năm 10 tháng cho thấy tổn thương liền ổn định, BN đi lại

bình thường, vạt không trợt loét, nơi lấy vạt không có diễn biến gì đặc biệt.

Nhận xét: Đây là KHPH vùng 1/3D cẳng chân do gãy xương hở độ

IIIB, không có chỉ định sử dụng cơ sinh đôi. Nguyên nhân gây tắc TM là do

mạch dài gây gập TM. Việc phát hiện và xử trí tắc mạch kịp thời đã cứu được

vạt, tổn thương liền kỳ đầu và ổn định, kết quả điều trị đạt loại tốt.

75

A B C D E

F G H I

Hình 3.6. BN Vũ Thị D., 23T, bị KHPM và viêm ổ gãy 1/3D xương chày trái

do di chứng chấn thương

A, B: Lâm sàng và X.quang trước chuyển vạt. C: Vạt sau khi chuyển. D: Vạt sẫm màu do tắc TM sau mổ 4 giờ. E: Xử trí tắc TM thành công, cứu được vạt, ghép da lưới sau đó 6 ngày. F, G, H, I: Lâm sàng và X.quang sau mổ 5 năm 10 tháng.

BN số 2: Hoàng Văn Tr., 25 tuổi. Vào viện: 05/8/2009. Bệnh án số: 6864

Bệnh nhân bị VXTX đường máu vùng 1/3D xương chày trái từ năm 9

tuổi, được điều trị trong nhiều năm do bệnh tái phát bằng thuốc kháng sinh.

Tháng 6/2009, tại chỗ sưng - nóng - đỏ - đau, sau đó chảy dịch mủ.

Ngày 05/8/2009, vào điều trị tại Bệnh viện TƯQĐ 108 với chẩn đoán:

VXTX đường máu 1/3D xương chày trái mạn tính, rò mủ. Kết quả cấy khuẩn

dịch vết thương: âm tính.

Ngày 19/8/2009, được mở cửa sổ xương chày, lấy xương chết và xương

viêm, KHX được trám bằng cơ thon, cuống mạch vạt được nối vào bó mạch

chày sau, để ngỏ cơ. Sau phẫu thuật 4 giờ, phát hiện thấy cơ nhợt màu, nghe

76

không thấy có mạch nên được xác định là tắc ĐM. Ngay sau đó, BN được phẫu

thuật để xử trí tắc mạch. Khi kiểm tra, thấy mối nối ĐM bị tắc trong khi 2 mối

nối TM vẫn thông. Sau khi cắt mối nối, bơm rửa lòng ĐM và nối lại thì cơ

được cấp máu tốt. Sau đó, dùng liệu pháp VAC chuẩn bị cho ghép da.

Ngày 27/8/2009, BN được ghép da che phủ cơ. Kết quả là tổn thương

liền kỳ đầu, ra viện ngày 07/9/2009 (sau chuyển cơ thon 18 ngày). Kiểm tra

kết quả vào tháng 6/2015 thấy tổn thương liền ổn định, vạt bằng phẳng với

xung quanh, BN đi lại bình thường, không để lại ảnh hưởng tại nơi cho vạt.

Nhận xét: Đây là KHX do VXTX đường máu, không có chỉ định sử

dụng vạt cơ cuống liền hoặc chéo chân. Nguyên nhân gây tắc ĐM là lỗi về kỹ

thuật khâu mạch. Việc phát hiện và xử trí tắc ĐM kịp thời đã cứu được vạt,

tổn thương liền kỳ đầu và ổn định, kết quả điều trị đạt loại tốt.

A B C D

E F G H Hình 3.7. BN Hoàng Văn Tr., 25 T, VXTX đường máu 1/3D xương chày trái, rò mủ.

A, B: Lâm sàng và X.quang trước mổ. C: Ảnh trong mổ. D: Ghép da sau 5 ngày. E, F, G,H: Lâm sàng và X.quang sau mổ 5 năm 9 tháng

77

BN số 3: Ngô Văn Th., 28 tuổi. Vào viện: 7/12/2009. Bệnh án số: 12012.

Ngày 23/11/2009, bị TNLĐ gây gãy hở độ IIIB 1/3G giáp 1/3D 2 xương

cẳng chân phải, được điều trị tại bệnh viện tỉnh nhưng không thành công.

Ngày 07/12/2009, vào Bệnh viện TƯQĐ 108 điều trị với chẩn đoán:

KHPM, lộ ổ gãy xương chày do TNLĐ, ngày thứ 14. Cấy khuẩn dịch vết

thương 08/12/2009 thấy có P.aeruginosa. Ngày 11/12, được cắt bằng 2 đầu

xương, đặt cố định ngoài ép sát 2 đầu gãy (ngắn xương 2,5 cm), đặt VAC.

Ngày 23/12/2009, được chuyển vạt da cơ thon lấy ở đùi trái. Cuống vạt

được nối tận - tận vào bó mạch chày trước. Sau nối mạch, ĐM không đập,

được xử trí bằng nhỏ Papaverin và đắp gạc nhúng nước muối ấm 9%o. Sau 15

phút, thấy vạt được cấp máu nhưng yếu, cơ không hồng, da có hồi lưu mao

mạch nhưng kém. Tình trạng này được cho là co thắt mạch nên đóng vết mổ.

Theo dõi sau mổ thấy hồi lưu mao mạch kém dần, nghe mạch bằng siêu âm

Doppler ban đầu thấy có nhưng yếu. Kiểm tra lần cuối (18 giờ sau mổ) thấy

da không có hồi lưu mao mạch, nghe không thấy có mạch. Khi cắt chỉ, thấy

cơ thon đã chết (nhợt màu, phù nề, kích thích điện không thấy co cơ) nên tháo

bỏ vạt, kiểm tra thấy bó mạch chày trước nằm sát sau đinh Steinmann và bị

tắc, bóc tách và kiểm tra ĐM cao hơn thấy thành mạch viêm dày. Bệnh nhân

được dùng kháng sinh: Suprapime 2g/24 + Amikacin 0,5g/ngày, trong 5 ngày

(23 - 27/12) và liệu pháp VAC.

Ngày 28/12/2009, BN được chuyển vạt da cơ thon lần thứ 2 (lấy ở đùi

phải). Cuống mạch của vạt được nối tận - tận vào ĐM và 1 TM cơ dép và 1

TM tùy hành ĐM chày sau. Sau mổ, vạt cơ sống tốt nhưng vạt da bị hoại tử

nên phải cắt bỏ da. Vết thương được chăm sóc bằng liệu pháp VAC, cấy

khuẩn dịch vết thương ngày 03/01/2010 vẫn có trực khuẩn P.aeruginosa và

BN được dùng kháng sinh Suprapime 2g/24 + Amikacin 0,5g/ngày, trong 10

ngày. Ngày 11/1/2010, được ghép da xẻ đôi che phủ cơ. Kết quả là khuyết

78

hổng liền, BN ra viện ngày 25/01/2010 sau chuyển vạt lần hai 27 ngày. Kết

quả sau cùng là tổn thương liền ổn định, xương liền tốt.

Nhận xét: Với tổn thương này, không có chỉ định sử dụng cơ sinh đôi

hoặc cơ dép. Nguyên nhân thất bại trong chuyển vạt lần đầu sẽ được phân tích

trong phần bàn luận. Với chuyển vạt lần hai, tuy vạt da bị hoại tử nhưng cơ

thon sống hoàn toàn, làm liền tổn thương, kết quả sau cùng đạt loại tốt.

A B C

D E F

Hình 3.8. BN Ngô Văn Th., 28 tuổi, bị KHPM gây lộ ổ gãy xương chày phải

A: Trước khi chuyển vạt. B,C: Trong mổ chuyển vạt da cơ thon lần đầu. D:Trước khi chuyển vạt lần hai. E: Vạt da bị hoại tử. F: Sau ghép da che phủ cơ thon.

79

Điều trị KHPM lớn kèm theo viêm khuyết xương chày:

BN số 4: Hà Văn N., 17 tuổi. Vào viện: 18/5/2010. Bệnh án số: 3922

Ngày 21/10/2009, BN bị TNGT gây gãy kín 1/3G xương đùi và 1/3G 2

xương cẳng chân - chân phải, được bệnh viện tỉnh kết xương đùi và xương

chày bằng đinh nội tủy. Sau mổ, cẳng chân phải bị viêm rò kéo dài, được trám

cơ sinh đôi trong nhưng không khỏi.

Ngày 18/5/2010, vào điều trị tại Bệnh viện TƯQĐ 108 với chẩn đoán:

Viêm rò ổ gãy đang liền ở 1/3G xương chày phải do TNGT, còn đinh nội tủy

xương chày, sau kết xương tháng thứ 7. Cấy khuẩn dịch viêm rò ngày

19/5/2010 thấy có S.aureus đã kháng hầu hết các loại kháng sinh. Ngày

25/5/2010, được tháo đinh nội tủy, lấy xương chết, đặt hệ thống VAC.

Ngày 3/6/2010, được trám độn và che phủ khuyết hổng bằng vạt da cơ

thon (kích thước vạt da: 20 x 8 cm, cơ dài 25 cm), cuống vạt được nối tận -

tận vào bó mạch chày trước. Sau mổ, tổn thương liền kỳ đầu, BN ra viện ngày

21/6/2010 (sau chuyển vạt 18 ngày). Kiểm tra sau 2 năm thấy tổn thương liền

ổn định, chức năng chi thể phục hồi, đạt yêu cầu về thẩm mỹ.

Nhận xét: Tổn thương là KHPM lớn kèm theo viêm khuyết xương

chày, bị nhiễm khuẩn bán cấp tính bởi S.aureus. Vạt cơ sinh đôi hoặc cơ dép

không đáp ứng yêu cầu điều trị. Việc chuyển vạt da cơ thon đã làm liền tổn

thương kỳ đầu và ổn định, phục hồi chức năng chi thể và đảm bảo thẩm mĩ,

kết quả điều trị đạt loại tốt.

A B C D E

80

F G H I J Hình 3.9. BN Hà Văn N., bị viêm rò ổ gãy xương 1/3G xương chày phải

A: X.quang khi vào viện. B: X.quang sau xử trí ổ viêm xương. C: Vết thương trước khi chuyển vạt da cơ thon. D, E: Ảnh trong mổ chuyển vạt. F: Vết mổ liền kỳ đầu. G, H, I, J: Kết quả lâm sàng và X.quang sau mổ 2 năm

Điều trị KHPM lớn kèm theo mất đoạn xương chày:

BN số 5: Ng.Văn Q, 37 tuổi. Vào viện: 13/01/2010. Số bệnh án: 321

Ngày 22/12/2009, bị TNGT gây gãy hở độ II 1/3D xương chày trái.

Được điều trị tại bệnh viện tỉnh nhưng không thành công.

Ngày 13/01/2010, vào điều trị tại Bệnh viện TƯQĐ 108 với chẩn đoán:

KHPM lộ ổ gãy xương chày, còn phương tiện kết xương.

Ngày 16/01/2010, được phẫu thuật lấy xương chết, cắt bằng 2 đầu

xương (mất đoạn xương 5 cm), trám KHX và tạo hình phần mềm bằng vạt da

cơ thon (kích thước vạt da: 15 x 10 cm, cơ dài 20 cm). Cuống vạt được nối

tận - tận vào bó mạch chày trước. Sau mổ 24 giờ, vạt da nề và tím nhẹ ở đỉnh

vạt, được xử trí bằng cắt một số mũi chỉ khâu da để chống căng. Những ngày

sau, vạt da hồng trở lại, tổn thương liền kỳ đầu, ra viện ngày 02/2/2010 (sau

mổ 16 ngày).

4/2010, vào Bệnh viện TƯQĐ 108 điều trị lần 2 với chẩn đoán: Mất

đoạn xương chày 5 cm, KHPM sau tạo hình bằng vạt da cơ thon liền ổn định,

tháng thứ 3. Được điều trị mất đoạn xương bằng kết xương căng dãn và nén

ép theo nguyên lý Ilizarov. Kiểm tra ngày 27/5/2015 (sau mổ 4,5 năm) thấy:

tổn thương liền ổn định, xương chày liền vững, BN đi lại bình thường.

81

Nhận xét: Tổn thương là KHPH, không có chỉ định sử dụng vạt cuống

liền ở cẳng chân. Việc chuyển vạt da cơ thon đã làm liền khuyết hổng ổn

định, đảm bảo cho điều trị mất đoạn xương tiếp theo. Kết quả điều trị sau

cùng đạt loại tốt.

A B C D E F

G H I J K

Hình 3.10. BN Nguyễn Văn Q., bị KHPM lộ ổ gãy phức tạp xương chày

A, B: Lâm sàng và X.quang trước chuyển vạt da cơ thon. C, D, E, F: Hình KHPH và kết quả chuyển vạt da cơ thon. G: Mất đoạn xương 5 cm. H: Kết xương căng dãn và nén ép. I, J, K: X.quang và lâm sàng sau 4,5 năm

Điều trị KHPH ở vùng cổ chân:

BN số 6: Nguyễn Văn T., 37 tuổi. Vào viện: 11/5/2011. Số bệnh án: 9772.

Ngày 22/4/2011, bị TNLĐ gây gãy hở xương gót trái, được điều trị tại

bệnh viện tuyến trung ương ở Hà Nội nhưng không khỏi.

Ngày 11/5/2011, vào điều trị tại Bệnh viện TƯQĐ 108 với chẩn đoán:

KHPM mặt ngoài cổ chân trái gây lộ ổ gãy xương gót do chấn thương, ngày thứ

82

17 do TNLĐ. Cấy khuẩn dịch vết thương ngày 12/5/2011 thấy có P.aeruginosa.

Ngày 13/5/2011, được lấy bỏ xương gót bị viêm thối, đặt hệ thống VAC.

Ngày 25/5/2012, được chuyển vạt da cơ thon. Cuống vạt được nối tận -

tận vào bó mạch chày trước. Sau mổ, tổn thương liền kỳ đầu, BN ra viện

ngày 06/6/2011 (sau chuyển vạt 11 ngày). Kiểm tra 5/2015 thấy tổn thương

liền ổn định, đi lại bình thường, đạt thẩm mĩ tại nơi nhận và nơi cho vạt.

Nhận xét: Đây là KHPH, yêu cầu điều trị là trám ổ khuyết xương gót và

tạo hình phần mềm. Vạt da cơ thon tự do đã đáp ứng yêu cầu này. Tuy có nhiễm

khuẩn P.aeruginosa nhưng tổn thương liền kỳ đầu và ổn định. Kết quả điều trị

đạt loại tốt.

A B C D E

F G H

Hình 3.11. BN Nguyễn Văn T., bị KHPM, viêm thối xương gót

A, B: X.quang khi vào viện và sau khi lấy bỏ xương chết ở xương gót. C: Tổn thương trước khi chuyển vạt. D: Thiết kế vạt da cơ thon. E: Kết quả sau mổ chuyển vạt 10 ngày. F, G, H: Kết quả tại nơi nhận và nơi cho vạt sau mổ 36 tháng.

83

Chương 4

BÀN LUẬN

4.1. Đặc điểm giải phẫu mạch máu, thần kinh cơ thon

4.1.1. Cấp máu cho cơ, da cơ thon

4.1.1.1. Cuống chính

- Tính hằng định về sự hiện diện:

Nghiên cứu của chúng tôi ở 40 tiêu bản cho thấy tất cả cơ thon đều có 2

- 5 cuống mạch, trong đó luôn có 1 cuống với đường kính ĐM lớn hơn những

cuống khác, đi vào cơ ở vùng 1/3 trên, đây là cuống chính, tương tự như

nhiều nghiên cứu nghiên khác [44],[77],[90],[134],[137].

Một nghiên cứu thấy có 2 ĐM và gọi nó là cuống đôi hay cuống kép.

Tỷ lệ có cuống đôi trong nghiên cứu của Juricic [77] là 7,7% (4/52 cơ), chúng

tách từ ĐM cơ khép và ĐM mũ đùi trong; trong nghiên cứu của Kappler [80],

tỷ lệ này là 4,4% (1/23 cơ) và ĐM tách đôi tại nguyên ủy của nó từ ĐM đùi

sâu; trong nghiên cứu của Peek [109], tỷ lệ này là 21% (9/43 cơ), tác giả

không đề cập đến nguyên ủy của chúng; trong nghiên cứu của Whitaker

[137], tỷ lệ này là 11,11% (3/27 cơ), cả 2 ĐM này đều tách từ ĐM đùi sâu và

có đường kính như nhau.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 1/40 (2,5%) cuống chính là cuống

đôi, cả 2 ĐM đều xuất phát từ 1 thân chung tách từ ĐM đùi sâu và có đường

kính như nhau (hình 3.4). Trong phẫu thuật cho 33 BN với 34 vạt cơ và da cơ

thon được sử dụng, không gặp trường hợp nào có cuống chính là cuống đôi.

Tuy nhiên, đặc điểm giải phẫu này đặt câu hỏi đối với phẫu thuật viên: Sẽ xử

trí thế nào khi chuyển vạt cơ thon có cuống chính là cuống đôi? Về phần

mình, nếu gặp trường hợp này thì chúng tôi xử trí như sau:

- Trường hợp 2 ĐM cuống chính có thân chung thì lý tưởng nhất là bóc

tách và cắt thân chung sát nguyên ủy để nối chúng vào vùng nhận. Nếu không

84

tiếp cận được tới thân chung hoặc 2 ĐM có nguyên ủy khác nhau như trong

nghiên cứu của Juricic [77] thì chọn ĐM có đường kính lớn để nối.

- Trường hợp 2 ĐM cuống chính có đường kính như nhau và không có

thân chung thì nghiên cứu nối cả 2 ĐM vào vùng nhận với 2 ĐM nuôi khác

nhau hoặc nối 1 ĐM với đầu trung tâm và ĐM còn lại với đầu ngoại vi của 1

ĐM ở vùng nhận (đầu ngoại vi luôn có máu chảy ngược qua vòng nối phía

ngoại vi) vì chưa có nghiên cứu nào chứng minh rằng 1 trong 2 ĐM cuống

đôi này đủ cấp máu cho vạt.

- Nguyên ủy:

Cuống ĐM chính có thể tách từ ĐM mũ đùi trong, hoặc ĐM cơ khép,

hoặc tách trực tiếp từ ĐM đùi sâu, tỷ lệ tách từ những ĐM này khác nhau

giữa các nghiên cứu, cụ thể là:

+ Tỷ lệ tách từ ĐM mũ đùi trong là 100% số trường hợp trong nghiên

cứu của Giordano [63] và Kappler [80], trong những nghiên cứu khác là

19,2% [77], là 13% [90], là 12,5% [44], là 10% [134], là 7,4% [137].

+ Tỷ lệ tách từ ĐM cơ khép là 81,25% số trường hợp trong nghiên cứu

của Coquerel-Beghin [44], là 73% trong nghiên cứu của Juricic [77].

+ Tỷ lệ tách trực tiếp từ ĐM đùi sâu là 92,6% số trường hợp trong

nghiên cứu của Whitaker [137], là 87% trong nghiên cứu của Magden [95] và

trong những nghiên cứu khác là 44% [134], là 6,25% [44].

Trong nghiên cứu của Trần Sinh Vương [28], tỷ lệ cuống chính tách từ

ĐM mũ đùi trong là 44%, từ thân ĐM mũ là 12%, tách trực tiếp từ ĐM đùi

sâu là 24% số trường hợp, số còn lại (20%) tách từ ĐM xuyên. Trong nghiên

cứu của Nguyễn Tài Sơn [20], cuống chính luôn tách từ ĐM đùi sâu (100%).

Trong nghiên cứu của chúng tôi, căn cứ vào hình minh họa các dạng

nguyên ủy về cuống ĐM chính của Juricic [77] như đã nêu trong mục phương

pháp, kết quả cho thấy: Nguyên ủy cuống ĐM chính là ĐM cơ khép chiếm tỷ

lệ 77,5% (31/40 cơ thon), là ĐM đùi sâu chiếm tỷ lệ 17,5% (7/40 cơ thon),

85

chỉ 5% (2/40 cơ thon) mẫu nghiên cứu có nguyên ủy là ĐM mũ đùi trong.

Như vậy, kết quả của chúng tôi tương tự như của Coquerel-Beghin [44] và

Juricic [77], nhưng khác biệt so với nhiều nghiên cứu khác.

Về vấn đề này, nguyên ủy của cuống chính rất khác nhau giữa nhiều

nghiên cứu của tác giả trong và ngoài nước. Theo chúng tôi, sự khác biệt này

có thể do đặc điểm đối tượng và cỡ mẫu trong mỗi nghiên cứu khác nhau và

cách xác định nguyên ủy trong mỗi nghiên cứu chưa hẳn đã thống nhất. Theo

sách giải phẫu hiện nay, trong hệ thống ĐM đùi sâu thì chỉ một số ĐM có tên

chính thức, đó là: ĐM đùi sâu (deep femoral artery), ĐM mũ đùi ngoài và

trong (lateral/medial circumflex artery of thigh) và các ĐM xuyên

(perforating arteries). Các nhánh mạch cơ không có tên chính thức mà chỉ

được nói đến trong tài liệu về tạo hình, cụ thể ở đây là ĐM cơ khép. Như vậy,

có 2 cách tiếp cận để xác định nguyên ủy cuống ĐM chính. Theo cách tiếp

cận thuần về giải phẫu thì những trường hợp cuống chính tách từ ĐM cơ khép

trong nghiên cứu của chúng tôi cũng thuộc nhóm tách từ ĐM đùi sâu, theo đó

thì tỷ lệ tách từ ĐM đùi sâu sẽ là 95%, tách từ ĐM mũ đùi trong là 5%. Còn

theo cách tiếp cận liên quan tới ứng dụng lâm sàng thì việc xác định cuống

chính tách từ ĐM cơ khép có ý nghĩa như sau: ĐM cơ khép tách những nhánh

cấp máu cho cơ khép dài, khép ngắn, khép lớn và cơ thon (cơ thon cũng thuộc

nhóm cơ khép) nên muốn có cuống mạch vạt cơ thon dài và đường kính lớn

thì phải bộc lộ rồi cắt các nhánh đi vào các cơ khép để tới sát ĐM đùi sâu -

việc làm này khó hơn so với trường hợp nó tách trực tiếp từ ĐM đùi sâu hoặc

từ ĐM mũ đùi trong. Như vậy, với cách tiếp cận này, số liệu về tỷ lệ cuống

chính tách từ ĐM cơ khép giúp cho phẫu thuật viên dự kiến khả năng gặp khó

khi bóc tách vạt.

Trong ứng dụng lâm sàng, với 34 vạt cơ hoặc da cơ thon được sử dụng

thuộc đề tài nghiên cứu, trước tiên chúng tôi đều tìm cuống chính tại vị trí đi

vào cơ, sau đó thì bóc tách về phía nguyên ủy của nó. Trường hợp cuống này

86

tách từ ĐM cơ khép (hầu hết đều tách từ ĐM cơ khép), khi phẫu tích tới nơi

tách các nhánh vào cơ thì luôn rất cẩn thận, bộc lộ thật rõ các nhánh vào cơ

khép rồi thắt và cắt chúng để tới được ĐM đùi sâu mà không gây thủng, rách

cuống mạch, vì nơi tách nhánh này có nhiều mạch máu và lại ở trong sâu.

- Vị trí đi vào cơ:

Trong nghiên cứu của chúng tôi, nơi cuống chính đi vào cơ thon cách

dưới củ mu trung bình là 6,95 cm ở 26 tiêu bản xác bảo quản và 7,96 cm ở 14

tiêu bản xác tươi (bảng 3.1). Ở nghiên cứu khác trong nước, khoảng cách này

là 9,5 cm trong nghiên cứu của Trần Sinh Vương [28], là 9,13 cm trên tiêu

bản xác và 9,22 cm trên BN được phẫu thuật của Nguyễn Tài Sơn [20].

Khoảng cách này cũng khác nhau giữa nhiều nghiên cứu của tác giả

nước ngoài, ví dụ: trung bình là 6 cm trong nghiên cứu của Magden [90], là

8,2 cm trong nghiên cứu của Giordano [63] và trong nghiên cứu khác là 8,63

cm [123], là 9,28 cm [44], là 10 cm [80],[104], là 8 - 13 cm [137], là 9 - 12

cm [109], là 10 - 13 cm [134].

Với kết quả trên, có thể tóm tắt rằng rốn mạch cơ thon cách dưới củ mu

6 - 13 cm. Điều này giúp phẫu thuật viên ước lượng khi thiết kế lấy vạt trước

khi mổ, nhất là khi sử dụng vạt da cơ thon.

- Thành phần:

Trong nhiều nghiên cứu của tác giả nước ngoài, ngoại trừ ĐM thì rất ít

tác giả đề cập đến những thành phần khác trong cuống chính. Điều này có thể

là, theo giải phẫu cơ bản về mạch máu ở chi thể thì 1 ĐM bao giờ cũng có 2

TM tùy hành nên ít tác giả quan tâm. Tuy vậy, Coquerel-Beghin [44], Nguyễn

Tài Sơn [20], Trần Sinh Vương [28] cũng nêu rõ thành phần trong cuống

chính gồm 1 ĐM và 2 TM tùy hành.

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, gặp 3/40 cơ thon (7,5%) với cuống

chính có 1 ĐM và 1 TM, số còn lại đều có 1 ĐM và 2 TM tùy hành. Ở 1

trường hợp cuống đôi, 2 ĐM có 1 thân chung tách từ ĐM đùi sâu và đi kèm

87

với mỗi ĐM có 2 TM, nhưng tới gần nguyên ủy của ĐM thì 2 TM tùy hành

mỗi ĐM hợp thành 1 TM và đổ và TM đùi sâu. Trong lâm sàng, qua phẫu

thuật cho 33 BN với 34 vạt cơ và da cơ thon, chúng tôi đều bóc tách cuống

chính tới sát ĐM đùi sâu, tới đó thì cả 34 cuống vạt đều có 1 ĐM và 2 TM tùy

hành, những mạch này đều được nối vào ĐM và 2 TM ở vùng nhận.

- Chiều dài:

Trong những nghiên cứu về giải phẫu cơ thon, một số ít tác giả có nêu

chiều dài cuống chính. Chiều dài trung bình của cuống này trong nghiên cứu

của Coquerel-Beghin [44] là 7,61 cm, của Whitaker [137] là 5,4 cm, của

Nguyễn Tài Sơn [20] là 6,72 cm và của Trần Sinh Vương [28] là 5,86 cm.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, chiều dài này là 5,91 cm trên xác bảo

quản và 5,75 cm trên xác tươi (bảng 3.1), kết quả này tương tự nhu của

Whitaker và Trần Sinh Vương. Theo chúng tôi, trong chuyển vạt tự do nói

chung và cơ thon nói riêng, độ dài cuống mạch của vạt luôn được quan tâm vì

nó liên quan tới việc đặt mối nối mạch sao cho nằm ngoài vùng tổn thương để

giảm thiểu tối đa nguy cơ tắc mạch. Do vậy, khi chuẩn bị vùng nhận, chúng

tôi căn cứ vào độ dài cuống vạt qua nghiên cứu giải phẫu để chuẩn bị sơ bộ

mạch nuôi, khi bóc tách xong vạt thì phẫu tích bổ sung để xác định vị trí nối

mạch cụ thể dựa trên độ dài thực tế cuống mạch của vạt.

- Đường kính mạch:

Về đường kính mạch máu trong cuống chính, kết quả của chúng tôi như

sau: Đường kính ngoài trung bình của ĐM là 1,67 mm, của TM lớn là 1,93

mm, của TM nhỏ là 1,6 mm (bảng 3.2). Kết quả nghiên cứu về nội dung này

ở 2 công trình trong nước cho thấy: Đường kính ngoài trung bình của ĐM là

1,35 [20],[28], của TM là 1,52 mm [20]. Như vậy, đường kính của ĐM cuống

chính và TM tùy hành trong nghiên cứu của chúng tôi đều lớn hơn so với

trong nghiên cứu của Trần Sinh Vương và Nguyễn Tài Sơn. Giải thích về

điều này, đó có thể do sự không đồng nhất về đối tượng nghiên cứu.

88

Theo y văn nước ngoài, hầu hết các nghiên cứu đều đề cập đến đường

kính ĐM và TM của cuống chính. Tuy nhiên, có nghiên cứu xác định đường

kính ĐM qua phẫu tích trên xác, và nêu vị trí đo sát ĐM đùi sâu nhưng không

nêu đây là đường kính ngoài hay đường kính trong [44], nhưng nhiều nghiên

cứu không nêu vị trí đo và cũng không nêu đó là đường kính ngoài hay đường

kính trong [63],[90],[104],[137]. Có nghiên cứu đo đường kính trong của ĐM

trên xác [123], có nghiên cứu đo đường kính trong của ĐM dựa trên phim

chụp CT angiography ở BN [134], nhưng không nêu rõ vị trí đo. Ngoài ra,

cách trình bày kết quả cũng khác nhau, có nghiên cứu nêu số đo tối thiểu - tối

đa, có nghiên cứu nêu số trung bình nên việc so sánh kết quả giữa những

nghiên cứu này để tìm sự khác biệt hoặc tương đồng là không thể. Về TM, có

một số ít tác giả đề cập, đường kính của TM lớn là 1,52 ± 0,43 mm [123]

(không rõ vị trí đo và đây là đường kính ngoài hay trong), là 1,4 mm (0,6 - 2,7

mm) [44] (đo sát TM đùi sâu nhưng không rõ đây là của TM lớn hay nhỏ, là

đường kính ngoài hay đường kính trong)...

Với cách diễn đạt và trình bày kết quả nêu trên, chúng tôi thấy không

thể đối chiếu kết quả nghiên cứu của đề tài với số liệu của tác giả nước ngoài.

Tuy vậy, có điều chung là, ĐM và TM cuống chính đều có đường kính > 1

mm, đây là đặc điểm thuận lợi cho nối mạch bằng KTVP.

4.1.1.2. Cuống phụ

- Tính hằng định:

Tất cả nghiên cứu giải phẫu cơ thon ở trong và ngoài nước đều cho

thấy, ngoài cuống chính thì cơ thon còn được cấp máu tăng cường bởi cuống

phụ. Cuống chính và phụ chia nhánh trong cơ và nối với nhau nên có thể

chuyển toàn bộ cơ thon tự do dựa trên 1 cuống nuôi là cuống chính - đặc điểm

này là hằng định. Tuy nhiên, số lượng, nguyên ủy, vị trí đi vào cơ của cuống

phụ ở mỗi cơ trong mỗi nghiên cứu có khác nhau. Trong nghiên cứu của

chúng tôi, 100% tiêu bản (26/26 cơ thon) cũng đều có cuống phụ.

89

- Số lượng:

Trong nghiên cứu của Giordano [63], có 1 - 2 cuống phụ/1 cơ thon, nhưng

đa số (90% số cơ) có 2 cuống phụ. Trong nghiên cứu khác, số lượng này là 1 -

3/1 cơ thon [104], là 1 - 5/1cơ thon [44]. Trong nghiên cứu của Trần Sinh

Vương [28], cơ thon có 1 - 3 cuống phụ; trong đó, số có 2 cuống phụ là 17/30 cơ

(56,67%), có 3 cuống phụ là 2/30 cơ (6,67%).

Trong nghiên cứu của chúng tôi, cơ thon có 1 - 4 cuống phụ, trung bình

là 1,35 cuống/1 cơ, nhưng cơ có 1 cuống phụ chiếm đa số (76,9%), những cơ

có 3 - 4 cuống phụ là rất ít (chỉ gặp 2/26 cơ = 7,6%), không gặp trường hợp

nào có 5 cuống phụ. Kết quả của chúng tôi không khác biệt so với nghiên cứu

của Trần Sinh Vương.

- Vị trí, nguyên ủy:

Các nghiên cứu đều cho thấy tất cả hoặc đa số cuống phụ đều ở phía

ngoại vi so với cuống chính, những cuống phụ phía ngoại vi đi vào cơ thon ở

đoạn 1/3 giữa - 1/3 dưới của cơ, ví dụ: Tỷ lệ các cuống phụ ở phía ngoại vi so

với cuống chính và đi vào cơ ở đoạn 1/3 giữa - 1/3 dưới là 100% các trường

hợp trong nghiên cứu của Trần Sinh Vương [28] và Giordano [63], Juricic

[77], Morris [104]. Tỷ lệ này là 92% trong nghiên cứu của Vigato [134], là

87% trong nghiên cứu của Magden [90], là 80% trong nghiên cứu của

Coquerel-Beghin [44], là 74% trong nghiên cứu của Whitaker [137] và cũng

đi vào cơ ở đoạn 1/3 giữa - 1/3 dưới. Như vậy, trong nghiên cứu của Vigato,

Magden, Coquerel-Beghin và Whitaker, một số trường hợp cơ thon có cuống

phụ ở phía trung tâm so với cuống chính. Trong những trường hợp đó, ĐM

cuống phụ có thể tách từ ĐM mũ đùi trong [90], từ ĐM đùi sâu, ĐM bịt hoặc

ngành lên của cuống mạch chính [137]. Với những trường hợp cuống phụ ở

phía ngoại vi của cuống chính, chúng đi vào cơ ở đoạn 1/3 giữa - 1/3 dưới cơ

thon và tách từ ĐM đùi nông, ĐM kheo với những tỷ lệ khác nhau trong mỗi

nghiên cứu [90],[44],[109],[137].

90

Trong nghiên cứu của chúng tôi, với 35 cuống phụ của 26 cơ thon, đa

số cuống này tách từ ĐM đùi nông (chiếm 94,3%) và chủ yếu đi vào cơ ở

vùng 1/3G hoặc 1/3G giáp 1/3D (chiếm 94,3%); có 2/35 cuống phụ (5,7%) ở

2 cơ thon tách từ ĐM đùi sâu và đi vào cơ ở vùng 1/3 trung tâm. Như vậy, kết

quả nghiên cứu về nội dung này của chúng tôi cũng không khác biệt so với

những nghiên cứu nêu trên.

4.1.1.3. Mạch xuyên và diện da ngấm thuốc xanh từ cuống mạch chính

Da phủ trên cơ thon được cấp máu bởi những mạch xuyên tách từ

cuống chính, cuống phụ. Trong đó, đa số là mạch xuyên tách từ cuống chính

và chúng là tin cậy nhất khi sử dụng vạt da cơ thon cuống liền hoặc tự do dựa

trên cuống chính, tất cả những mạch này đều có đường kính >1 mm

[44],[63],[109],[137].

Trong nghiên cứu của chúng tôi về số lượng, vị trí mạch xuyên tách từ

cuống ĐM chính ở 26 tiêu bản xác bảo quản, kết quả cho thấy: Có 2,1 mạch/1

cơ, cơ có 1 mạch và 2 mạch xuyên chiếm đa số (26,9% và 30,8%), tỷ lệ cơ có

3 mạch và 4 mạch thì ít hơn (15,4% và 19,2%) (bảng 3.3). Chúng phân bố

chủ yếu ở vùng trước trên, trước dưới và trên sau rốn mạch, cách rốn mạch

3,09 ± 1,44 cm (bảng 3.4 và hình 3.5).

Kết quả nghiên cứu về nội dung này của của Kappler (2005) [80] như

sau: Trung bình có 1,9 mạch/1 cơ thon, tỷ lệ cơ có 1 mạch là 34,8% (8/23), có

2 mạch là 43,5% (10/23), có 3 mạch là 17,4% (4/23) và 4 mạch là 4,3%

(1/23), chúng nằm trong vùng 6 x 6 cm (36 cm2) mà tâm là rốn mạch cơ thon

(hình 1.8). Trong công trình của Coquerel-Beghin (2006) [44], mỗi cơ thon có

ít nhất 1 ĐM xuyên tách từ cuống ĐM chính, trung bình là 3,78 mạch/1 cơ (1

- 6 mạch/1 cơ) và trên 80% số ĐM này phân bố trong vùng 6 cm dọc theo cơ

mà tâm là rốn mạch cơ thon (+ 3 cm đến - 3 cm), hình 1.10.

Khi đối chiếu với nghiên cứu của Kappler và Coquerel-Beghin, kết quả

của chúng tôi có điểm tương tự là: tỷ lệ cơ thon có 1 - 2 mạch xuyên tách từ

91

cuống ĐM chính chiếm đa số, chúng nằm cách rốn mạch khoảng 3 cm. Tuy

nhiên, những mạch xuyên này chủ yếu nằm ở vùng trước trên, trước dưới và

trên sau rốn mạch, điều này khác với nghiên cứu của Kappler và Coquerel-

Beghin rằng chúng phân bố đều xung quanh rốn mạch.

- Về diện da ngấm màu sau khi bơm xanh methylen vào cuống ĐM

chính, kết quả của chúng tôi ở 14 tiêu bản xác tươi cho thấy diện da ngấm

thuốc này có chiều dài trung bình là 14,4 cm (10 - 17 cm), chiều rộng là 10,0

cm (6 - 10 cm) (bảng 3.5) và ở 1/2 phía trung tâm của cơ thon (hình 2.11).

Kết quả này cũng tương tự như nghiên cứu của Trần Sinh Vương [28],

Coquerel-Beghin [44] và một số tác giả khác [63],[80]...

4.1.2. Thần kinh vận động

Ở tất cả 40 mẫu nghiên cứu của chúng tôi, TK cơ thon đều tách từ

nhánh trước TK bịt, nằm giữa cơ khép dài và khép ngắn, đi từ trên xuống

dưới, từ ngoài vào trong, ngay phía trên cuống mạch chính và đi vào cơ cùng

cuống này. Khi tới cơ thì phân chia làm 2 - 3 nhánh đi theo các nhánh mạch

của cuống chính. Kết quả này không khác biệt so với những nghiên cứu của

nhiều tác giả khác [20], [28],[44],[93],[104],[123],[137].

4.2. Nghiên cứu ứng dụng lâm sàng

4.2.1. Đặc điểm đối tượng

Theo nhiều nghiên cứu về chuyển vạt tự do nói chung, những BN

nghiện thuốc lá, béo phì, tiểu đường là nhóm có nguy cơ biến chứng tắc mạch

cao. Trong nghiên cứu của chúng tôi, không có BN nào nghiện thuốc lá, béo

phì; có 1 BN tiểu đường type II. Về vị trí tổn thương, đề tài này chọn những

BN có khuyết hổng ở cẳng - bàn chân, đây cũng là nhóm có nguy cơ tắc mạch

cao so với chuyển vạt tự do ở những vùng khác trên cơ thể [83].

Nhiễm khuẩn tại vùng nhận cũng là yếu tố gây khó khăn cho điều trị,

kể cả khi chuyển vạt và việc làm liền tổn thương. Trong nghiên này, có 32/33

khuyết hổng bị nhiễm khuẩn, trong đó có 18 khuyết hổng nhiễm khuẩn giai

92

đoạn bán cấp tính và 14 khuyết hổng nhiễm khuẩn giai đoạn mạn tính. Ở 22

trường hợp được cấy khuẩn thì 14 trường hợp có khuẩn mọc, trong đó có 8

khuyết hổng nhiễm khuẩn P.aeruginosa và 4 khuyết hổng nhiễm khuẩn

S.aureus đã kháng với hầu hết các loại kháng sinh, đặc điểm này cũng là minh

chứng về những khó khăn đối với quá trình điều trị.

Ngoại trừ 3 BN có khối u ở bàn chân (u xương sụn, u tế bào Schwann,

u xơ xâm lấn xương) thì 30 BN đều đã được can thiệp ngoại khoa điều trị, có

BN đã trải quan 12 lần mổ để xử trí viêm rò vùng mu bàn chân do di chứng

VTHK, có BN đã được chuyển cơ sinh đôi để điều trị khuyết hổng 1/3G cẳng

chân hoặc chuyển vạt hiển để che phủ ổ gãy xương gót. Như vậy, việc lựa

chọn phương pháp và thực hiện kỹ thuật điều trị đối với 30 BN nói trên nhằm

làm liền khuyết hổng một cách ổn định không phải là dễ dàng.

Về yêu cầu phẫu thuật phục hồi, trong số 21 BN có khuyết hổng ở cẳng

chân thì 3 trường hợp là KHPM sâu rộng gây lộ ổ gãy phức tạp xương chày -

yêu cầu điều trị là trám ổ khuyết phần mềm và che phủ xương, 7 trường hợp

là KHX sau lấy xương chết ở xương chày do viêm xương tủy xương đường

máu hoặc chấn thương - yêu cầu điều trị là trám KHX và 11 trường hợp là

KHPH - yêu cầu điều trị là trám KHX (khuyết thành xương hoặc mất đoạn

xương) và phục hồi phần mềm. Trong số 12 tổn thương ở bàn chân, 1 trường

hợp là KHPM sâu rộng ở gan chân sau cắt u tế bào Schwann - yêu cầu điều trị

là tạo hình che phủ, 4 trường hợp là KHX sau lấy mảnh gãy xương gót bị

viêm thối hoặc sau cắt u xương ở xương tụ cốt bàn chân, xương đốt ngón

chân (u tế bào khổng lồ, u xương sụn) - yêu cầu điều trị là trám KHX và 7

trường hợp là KHPH ở xương gót, xương tụ cốt bàn chân và xương đốt bàn

chân - yêu cầu điều trị là trám KHX và phục hồi phần mềm.

Với những điểm khái quát nêu trên, sơ bộ có thể thấy đây là những BN

có khuyết hổng phức tạp, việc điều trị là một thách thức không nhỏ đối với

phẫu thuật phục hồi trong chuyên ngành Chấn thương Chỉnh hình.

93

4.2.2. Chỉ định sử dụng cơ, da cơ thon trong phục hồi ở cẳng - bàn chân

4.2.2.1. Sử dụng vạt cơ, da cơ thon trong điều trị khuyết hổng ở cẳng chân

Tại Viện Chấn thương Chỉnh hình thuộc Bệnh viện TƯQĐ 108, trước

khi chỉ định sử dụng vạt tự do, chúng tôi đều phân tích để trả lời câu hỏi: Có

thể chọn cách điều trị nào khác ngoài chuyển vạt tự do, nhất là vạt cuống

mạch liền? Nếu cần chuyển vạt tự do thì chọn vạt nào cho phù hợp?

Tron nghiên cứu của chúng tôi, tất cả 21 khuyết hổng ở vùng cẳng chân

(3 ở 1/3G và 18 ở 1/3D) đều không có chỉ định áp dụng phương pháp phục

hồi kinh điển và chuyển vạt cuống mạch liền. Trong mỗi trường hợp cụ thể,

đó có thể là: Vạt cuống mạch liền đã bị tổn thương hoặc đã sử dụng nhưng

thất bại (1 BN đã được dùng cơ sinh đôi bị thất bại); hoặc cơ sinh đôi, cơ dép

không đủ để trám độn và che phủ đối với những khuyết hổng lớn vùng 1/3G -

1/3D cẳng chân (hình 4.1 A); hoặc cơ sinh đôi, cơ dép không đưa được tới

vùng 1/3 D cẳng chân để trám KHX (hình 4.1 B); hoặc cơ sinh đôi, cơ dép

không đưa được tới vùng 1/3 D cẳng chân và cũng rất khó đảm bảo trám ổ

khuyết xương trung tâm ở xương chày sao cho không để lại khoang chết (hình

4.1 C)... Theo chúng tôi, trong nghiên cứu này, chỉ định sử dụng vạt cơ tự do

là buộc phải lựa chọn bậc thang cao nhất trong phẫu thuật phục hồi sau khi đã

cân nhắc đến việc dừng lại ở những bậc thang dưới.

A B C Hình 4.1 A, B, C. Trường hợp không có chỉ định sử dụng cơ sinh đôi, cơ dép

Nguồn: BN trong nghiên cứu

94

Khi xét thấy cần sử dụng vạt cơ dạng tự do, nên lựa chọn cơ nào trong

những cơ thường được dùng như: Cơ lưng to? Cơ thẳng bụng? Cơ thon?...?

Nhiều nghiên cứu cho thấy cơ lưng to và thẳng bụng được dùng trong điều trị

những khuyết hổng lớn, cơ thon được dùng cho những khuyết vừa và nhỏ

[37],[57],[79], [81],[103]... Tuy vậy, với y văn hiện tham khảo được, chúng

tôi chưa thấy tác giả nào nêu cụ thể những khuyết hổng với kích thước bao

nhiêu được xác định là lớn, vừa và nhỏ. Về giải phẫu hình thể, cơ lưng to và

thẳng bụng là hai cơ lớn và cơ thon thuộc loại trung bình. Theo đó, chúng tôi

cho rằng với những khuyết hổng đòi hỏi phải sử dụng toàn bộ cơ lưng to, cơ

thẳng bụng hoặc lớn hơn thế mới đáp ứng yêu cầu điều trị thì được coi là

khuyết hổng lớn, còn với những khuyết hổng chỉ cần toàn bộ cơ thon là đủ thì

được coi là khuyết hổng vừa và dưới mức đó là khuyết hổng nhỏ. Tuy nhiên,

trong điều trị KHPM lớn lộ xương ở cẳng chân, thay vì sử dụng cơ lưng to

hoặc cơ thẳng bụng là lựa chọn đầu tiên thì một số tác giả lại chủ trương sử

dụng cơ thon. Điều này xuất phát từ nghiên cứu của Holle [70] công bố vào

năm 1995. Trên xác tươi, ông đã chứng minh rằng: khi lấy bỏ bao cơ thon thì

có thể làm chiều rộng của cơ tăng gấp 2 lần. Ứng dụng trên lâm sàng, tác giả

điều trị cho 27 BN có KHPM lớn gây lộ xương chày, kết quả cho thấy tất cả

đều liền ổn định, đạt thẩm mĩ cao. Với kết quả đạt được, Holle cho rằng vạt

cơ thon được cân nhắc đầu tiên khi cần vạt cơ để che phủ KHPM lớn gây lộ

xương chày. Sau nghiên cứu của Holle, nhiều tác giả khác như Vranckx

[135], Zukowski [141]... đã sử dụng cơ thon được cắt bao cơ để che phủ

KHPM rộng ở cẳng chân và cũng có nhận xét tương tự.

Về phần mình, chúng tôi cũng cắt bao cơ thon để trải rộng vạt nhằm

đáp ứng yêu cầu che phủ KHPM rộng (BN số 1: Vũ Thị D - Phần minh họa

kết quả). Ngoài ra, gặp 3 BN khác có KHPH lớn ở cẳng chân, cụ thể là: 1 BN

có KHPM sâu rộng kèm theo viêm khuyết phức tạp ổ gãy ở 1/3G xương chày,

tổn thương bị nhiễm khuẩn bán cấp tính, cấy khuẩn dịch vết thương có

95

S.aureus đã kháng hầu hết các loại kháng sinh (BN số 4: Hà Văn N - Phần

minh họa kết quả), 1 BN có KHPM sâu và dài kèm theo lộ ổ gãy ở 1/3G

xương chày, tổn thương cũng bị nhiễm khuẩn bán cấp tính, cấy khuẩn dịch

vết thương thấy có P.aeruginosa đã kháng hầu hết các loại kháng sinh (BN số

3: Hà Đức Ng - Phần phụ lục) và 1 BN có KHPM kèm theo mất đoạn xương

chày 5 cm sau cắt xương chết, tổn thương cũng bị nhiễm khuẩn bán cấp tính

tổn thương cũng bị nhiễm khuẩn bán cấp tính (BN số 5: Nguyễn Văn Q - Phần

minh họa kết quả). Xét về kích thước thì cơ thon và cả khi cơ thon được cắt

bao cơ đều không đáp ứng yêu cầu điều trị. Tuy nhiên, khi xét về tổn thương

giải phẫu bao gồm tổn thương ở phần mềm và xương cùng với hình dáng

khuyết hổng thì chúng tôi quyết định sử dụng vạt da cơ thon làm chất liệu

phục hồi với kỹ thuật cụ thể là: dùng toàn bộ cơ trám đầy khuyết hổng trong

sâu và lấy vạt da với kích thước lớn theo yêu cầu che phủ. Kết quả là tất cả 3

khuyết hổng đều liền kỳ đầu và ổn định mặc dầu đều bị nhiễm khuẩn bán cấp,

trong đó có 2 trường hợp với khuẩn mọc thuộc loại khó giải quyết vì đã kháng

hầu hết các kháng sinh. Với trường hợp mất đoạn xương chày 5 cm, kết quả

này đã tạo điều kiện tốt để giải quyết mất đoạn xương theo nguyên lý Ilizarov.

Như vậy, việc sử dụng vạt da cơ thon đã đáp ứng yêu cầu về kích thước

vạt tạo hình, không phải chuyển tư thế BN trong mổ nếu sử dụng cơ lưng to

và tránh nguy cơ thoát vị thành bụng nếu sử dụng cơ thẳng bụng. Theo chúng

tôi, 3 trường hợp thành công nêu trên là khá độc đáo, nó cũng cho thấy khả

năng sử dụng vạt da cơ thon trong điều trị những KHPM và KHPH không quá

lớn ở vùng cẳng chân.

17 khuyết hổng ở cẳng chân còn lại trong nghiên cứu này đều là những

khuyết hổng vừa và nhỏ, việc sử dụng toàn bộ hoặc một phần cơ, da cơ thon

đã đáp ứng yêu cầu điều trị, khai thác hết ưu điểm của vạt này như: Bóc tách

nhanh, không gây đụng dập cơ so với lấy một phần cơ lưng to hoặc một phần

cơ thẳng bụng... Đặc biệt, với hình dáng dài và thon nhỏ nên rất phù hợp cho

96

trám KHX sau mở cửa sổ xương chày và lấy xương chết do viêm xương tủy

xương, không chỉ làm liền tổn thương nhanh chóng và bền vững mà còn đạt

kết quả tốt về thẩm mĩ, (BN số 5, số 6, số 7, số 8 - Phần phụ lục). Chỉ định và

kết quả đạt được của chúng tôi cũng tương tự như nghiên cứu của Redett

[116], Vranckx [135], Zukowski [141],...

4.2.2.2. Sử dụng cơ, da cơ thon trong điều trị khuyết hổng ở cổ - bàn chân

Yêu cầu điều trị những khuyết ở vùng cổ - bàn chân là không chỉ làm

liền tổn thương mà còn phục hồi hình thể và kích thước bàn chân như bên

lành, phục hồi chức năng vận động của các khớp, phục hồi cảm giác ở những

vùng tỳ nén và cọ xát (đệm gót, nửa trước gan bàn chân, sau cổ chân). Theo

đó, căn cứ vào vị trí, tổn thương giải phẫu, kích thước để lựa chọn vạt tạo

hình sao cho đáp ứng đầy đủ những yêu cầu điều trị ở mức tối đa trong khả

năng của y học và BN chấp nhận được, ví dụ: trong che phủ KHPM ở vùng tỳ

đè, cọ xát thì lựa chọn vạt da cân có thần kinh cảm giác như vạt delta, vạt

cánh tay ngoài, vạt cẳng tay quay, vạt đùi trước ngoài; trong trám khoang chết

ở phần mềm và trong xương đồng thời tạo hình che phủ thì có thể sử dụng vạt

cơ như cơ lưng to, cơ thẳng bụng, cơ thon, da cơ thon, da cân vùng bả vai

kèm theo cơ tròn to, vạt cánh tay ngoài có lấy một phần cơ cánh tay trước, vạt

đùi trước ngoài kèm theo một phần cơ tứ đầu đùi.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 12 khuyết hổng ở khu vực cổ chân,

bàn chân và đều không có chỉ định sử dụng vạt da cân cuống mạch liền, trong

đó có 1 trường hợp đã sử dụng vạt hiển nhưng tổn thương không liền (rò mủ

kéo dài) mặc dù vạt hiển vẫn sống. Ngoài 1 trường hợp KHPM sâu rộng ở

giữa gan chân sau cắt u tế bào Schwann, 11 trường hợp còn lại đều là những

KHX và KHPH nhỏ, chúng tôi thấy chỉ định sử vạt cơ, da cơ thon trong

những trường hợp này là rất phù hợp (ví dụ: hình 4.2 A, B, C, D). Chỉ định

này của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu sử dụng vạt cơ, da cơ thon

97

trong phẫu thuật phục hồi ở khu vực cổ chân, bàn chân của Ghods [62], Jeong

[75], Koski [86], Loréa [89], Tamura [128]...

A B C D

Hình 4.2 A, B, C, D. Những KHX, KHPH nhỏ ở cổ chân, bàn chân Nguồn: BN trong nghiên cứu

4.2.3. Kết quả chuyển vạt cơ, da cơ thon điều trị khuyết hổng ở cẳng -

bàn chân

4.2.3.1. Kết quả chuyển vạt

Chúng tôi có 1 BN với vạt da cơ thon được chuyển lần đầu bị hoại tử

hoàn toàn, BN này được chuyển vạt da cơ thon lần thứ 2 nhưng lớp da bị hoại

tử trong khi cơ sống hoàn toàn, sau đó được ghép da che phủ cơ và kết quả

cuối cùng là đáp ứng yêu cầu điều trị. Như vậy, kết quả chuyển vạt cơ và da

cơ thon trong nghiên cứu này đạt tỷ lệ sống hoàn toàn là 94% (32/34 vạt),

hoại tử một phần là 3% (1/34 vạt) và hoại tử toàn bộ là 3% (1/34 vạt). Nếu xét

về yêu cầu điều trị thì vạt bị hoại tử lớp da vẫn đạt yêu cầu nên có thể coi

trường hợp này là thành công, như vậy tỷ lệ vạt sống là 97% (33/34 vạt).

Về thành công trong chuyển vạt tự do để điều trị khuyết hổng ở chi thể,

những nhiên cứu có số liệu lớn cho thấy: Melissinos [103] với 442 vạt tự do ở

17 nơi cho khác nhau được sử dụng trong điều trị khuyết hổng ở chi thể nói

chung do chấn thương, tỷ lệ vạt sống là 96,4%. Khouri [81] với 304 vạt tự do

trong điều trị khuyết hổng ở chi dưới, tỷ lệ vạt sống là 92%. Kaplan [79] với

98

33 vạt tự do trong điều trị khuyết hổng ở chi dưới, tỷ lệ vạt sống là 88%.

Nguyễn Việt Tiến [23] với 391 vạt tự do trong điều trị khuyết hổng ở chi thể

nói chung, tỷ lệ vạt sống là 96,42%. Lê Văn Đoàn [6] với 33 vạt cơ lưng to

trong điều trị khuyết hổng ở chi dưới, tỷ lệ vạt sống là 90,9%. Lê Hồng Hải

[8] với 46 vạt da cân vùng bả vai trong điều trị khuyết hổng ở cẳng chân và

bàn chân, tỷ lệ vạt sống là 95,65%.

Về thành công trong chuyển vạt cơ và da cơ thon trong điều trị khuyết

hổng ở vùng cẳng chân và bàn chân, nghiên cứu của Vranckx [135] với 60 vạt

cơ và da cơ thon trong điều trị khuyết hổng ở 1/3 dưới cẳng chân cho thấy tỷ lệ

vạt sống là 98,3%. Trong nghiên cứu của Holle [70] với 27 vạt cơ và da cơ

thon trong điều trị khuyết hổng ở 1/3 dưới cẳng chân, tỷ lệ vạt sống là 100%.

Trong nghiên cứu của Zukowski [141] với 26 vạt cơ thon trong điều trị khuyết

hổng ở 1/3 dưới cẳng chân và cổ chân do chấn thương, tỷ lệ vạt sống là 100%.

Tuy việc so sánh thành công, thất bại trên lâm sàng là không chính xác

vì số n và đặc điểm đối tượng nghiên cứu trong mỗi công trình là khác nhau,

nhưng khi xem xét một cách khái quát và đánh giá tương đối thì chúng tôi

thấy rằng kết quả chuyển vạt cơ, da cơ thon đạt tỷ lệ thành công 97% trong

nghiên cứu này là tương tự so với kết quả của những tác giả nêu trên.

4.2.3.2. Kết quả điều trị

Mục đích phẫu thuật là làm tổn thương liền ổn định, chi thể phục hồi về

chức năng và thẩm mĩ, vạt cơ hoặc da cơ thon không bị loét.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 32/33 trường hợp liền kỳ đầu và ổn

định. Ở trường hợp còn lại, xuất hiện viêm rò sau mổ 2 tháng do còn xương

chết không được lấy hết trước khi chuyển cơ thon, sau khi xử trí triệt để

nguyên nhân này thì tổn thương liền ổn định (BN số 18 - Phần phụ lục). Như

vậy, tất cả 33 BN trong nghiên cứu này với những khuyết hổng phức tạp như

đã phân tích trong phần bàn về đặc điểm đối tượng và chỉ định chuyển vạt cơ,

da cơ thon nhưng đều được làm liền với thời gian điều trị nội trú sau chuyển

99

vạt là 18,4 ngày (11 - 29 ngày). Số ngày điều trị nội trú trung bình giữa nhóm

nhiễm khuẩn giai đoạn bán cấp, mạn tính và vô khuẩn khác biệt không có ý

nghĩa thống kê, p= 0,749, (Bảng 3.14). Đặc biệt, ở 8 trường hợp có nhiễm

khuẩn P.aeruginosa và 4 trường hợp nhiễm khuẩn S.aureus đã kháng hầu hết

các kháng sinh khi làm kháng sinh đồ, BN được dùng Cephalosporin thế hệ 3

thay vì phải dùng Imipenem hoặc Meropenem theo kết quả của kháng sinh đồ

vì lý do kinh tế nhưng tổn thương cũng liền kỳ đầu và ổn định (BN số 3, số 4,

số 6 - Phần minh họa kết quả và BN số 3, số số 5, số 10, số 12, số 14, số 20,

số 22, số 28, số 33 - Phần Phụ lục). Phân tích nguyên nhân để có được kết

quả này, chúng tôi thấy đây là tác động tổng hợp của việc sử dụng liệu pháp

VAC trước mổ đối với những khuyết hổng sâu rộng có nhiễm khuẩn bán cấp

tính cùng với việc cắt lọc sạch tổ chức hoại tử rồi trám đầy khuyết hổng sao

cho không có khoang chết và sự tăng cường nuôi dưỡng tại chỗ từ cơ thon,

sau cùng là liệu pháp kháng sinh là hỗ trợ.

Điều trị viêm xương tủy xương mạn tính ở xương chày do nhiễm khuẩn

huyết hoặc di chứng vết thương hỏa khí, di chứng chấn thương hiện vẫn là

vấn đề khó khăn. Nguyên tắc điều trị loại tổn thương này là phải lấy bỏ hết

xương chết và xương viêm tới giới hạn lành, đồng thời trám đầy KHX để

không có khoang chết và tăng cường nuôi dưỡng xương bằng vạt cơ. Trong

số 33 BN thuộc nghiên cứu, có 7 BN với tổn thương nói trên và đều là ở 1/3D

xương chày, đây là nơi được nuôi dưỡng kém nhất và cũng khó liền nhất ở chi

dưới (3 do nhiễm khuẩn huyết và 4 do chấn thương) nhưng tất cả 7 trường

hợp này đều liền kỳ đầu và ổn định (BN số 2 - Phần minh họa kết quả và BN

số 5, số 6, số 7, số 8, số 9, số 11- Phần phụ lục). Theo chúng tôi, những yếu

tố đem lại thành công này là: Thứ nhất, xương viêm chết được lấy bỏ triệt để;

thứ hai, cơ thon tự do rất phù hợp cho việc trám đầy khuyết hổng xương có

hình dáng dài, hẹp và sâu, đồng thời tăng cường nuôi dưỡng tại chỗ; thứ ba,

100

luôn đặt dẫn lưu hút để không có máu ứ đọng ở vùng mổ nhằm loại bỏ môi

trường thuận lợi đối với vi khuẩn.

Về thẩm mĩ, có 1 trường hợp vạt to xù được thu gọn vạt, BN hài lòng với

kết quả sau cùng, đây là trường hợp sử dụng vạt da cơ thon trám độn và che phủ

khuyết hổng sau lấy u xương sụn xương đốt bàn IV, V bàn chân (BN số 13 -

Phần phụ lục). Một trường hợp khác, vạt to xù, kém thẩm mĩ nhưng BN chấp

nhận mà không muốn thu gọn vạt với lý do về kinh tế và cao tuổi (BN số 28 -

Phần phụ lục). Ngoài ra, không gặp trường hợp nào có loét tại vạt (Bảng 3.19).

Tổng hợp kết quả điều trị với thời gian theo dõi 3 tháng - ≥ 5 năm,

trung bình là 39,3 tháng, cho thấy: Kết quả tốt là 32/33 BN (97%), kết quả

vừa là 1/33 BN (3%), không có trường hợp nào viêm rò kéo dài mà can thiệp

không thành công.

Tham khảo y văn nước ngoài, kết quả điều trị khuyết hổng vùng cẳng

chân, bàn chân bằng chuyển vạt cơ, da cơ thon của một số tác giả như sau:

Trong nghiên cứu của Holle [70] với 27 BN có KHPM lớn ở 1/3D cẳng chân

được che phủ bằng vạt cơ thon có ghép da xẻ đôi, tất cả 100% các trường hợp

đều liền vững chắc, vạt không to xù, đạt yêu cầu về thẩm mĩ. Báo cáo của

Vranckx [135] với 60 BN có khuyết hổng ở 1/3D cẳng chân được chuyển vạt

cơ, da cơ thon, kết quả theo dõi 59/60 BN trong thời gian ít nhất là 3 năm cho

thấy tất cả 59 trường hợp đều liền vững chắc và ổn định. Kết quả điều trị cho

50 BN có khuyết hổng ở 1/3D cẳng chân bằng chuyển vạt cơ thon của Redett

[116] cho thấy: Ở nhóm 22 BN có KHPM kèm theo gãy xương hở - tỷ lệ liền

tổn thương là 95% (21/22 BN); Ở nhóm 28 BN bị gãy 2 xương cẳng chân có

biến chứng viêm xương tủy xương hoặc nhiễm khuẩn sâu, tỷ lệ liền tổn

thương là 96% (26/27 BN). Trong 7 năm, Loréa [89] điều trị cho 12 BN bị

viêm xương tủy xương mạn tính ở cổ chân và bàn chân bằng chuyển cơ thon

để trám KHX sau lấy xương chết, kết quả là 12 vạt đều sống nhưng có 2 BN

bị viêm rò kéo dài, điều trị không thành công nên phải cắt cụt chi. Phân tích

101

nguyên nhân thất bại, tác giả cho rằng đó là do không lấy hết xương chết

trước khi trám vạt.

Như vậy, kết quả điều trị loại tổn thương này của chúng tôi nêu trên

tương tự như của Holle [70], Loréa [89], Redett [116], Vranckx [135].

4.2.4. Biến chứng, thất bại và xử trí

Trong nghiên cứu này, gặp 3 biến chứng tắc mạch và 1 viêm rò vùng

nhận, phân tích tìm hiểu nguyên nhân và kết quả xử trí, chúng tôi thấy:

- Ở trường hợp tắc ĐM, biến chứng được phát hiện vào giờ thứ 4 sau mổ

và ngay sau đó thực hiện phẫu thuật xử trí. Khi kiểm tra, thấy mối nối ĐM vạt

vào ĐM chày sau bị tắc trong khi 2 TM vẫn thông. Sau khi cắt bỏ mối nối,

bơm rửa lòng mạch và nối lại thì cứu được vạt, tổn thương liền kỳ đầu (BN số 2

- Phần minh họa kết quả). Trường hợp này, tắc mối nối ĐM là do lỗi kỹ thuật,

vì khi xử trí cũng đã dùng chính ĐM chày sau này làm nguồn nuôi, nhưng với

mối nối mạch đảm bảo đúng kỹ thuật. Bài học rút ra từ trường hợp này là sự

thuần thục về KTVP và theo dõi phát hiện, xử trí kịp thời biến chứng tắc mạch

là yếu tố tiên quyết đảm bảo thành công của phẫu thuật chuyển vạt tự do, đây

cũng là nhận xét của nhiều tác giả [79],[81],[82].

- Ở trường hợp tắc TM, biến chứng cũng được phát hiện tắc TM vào

giờ thứ 4 sau mổ. Khi phẫu thuật kiểm tra, thấy 2 TM bị gập do quá dài và 2

mối nối đều tắc trong khi mối nối ĐM vẫn thông. Sau khi cắt bỏ mối nối TM,

bơm rửa lòng mạch và nối lại, vạt được cấp máu tốt, 6 ngày sau ghép da che

phủ cơ, kết quả là tổn thương liền kỳ đầu (BN số 1 - Phần minh họa kết quả).

Trường hợp này, nguyên nhân tắc TM là TM bị gập do quá dài gây ngưng trệ

dòng chảy. Như vậy, đây là lỗi kỹ thuật. Kinh nghiệm rút ra là không để

cuống mạch căng nhưng cũng để quá chùng. Nếu sau nối mạch mà thấy

chúng dài thì nên chủ động làm cuống mạch đi ngoằn ngoèo bằng cách khâu

tổ chức quanh bao mạch cố định vào tổ chức vùng nhận.

102

- Ở BN có biến chứng tắc ĐM và TM (BN số 3 - Phần minh họa kết

quả), theo chúng tôi, tắc ĐM xảy ra trước và tắc TM là hậu quả. Trường hợp

này, khi nối xong và thả kẹp mạch thấy ĐM không đập, được xử trí co mạch

trong thời gian khá lâu nhưng vạt được cấp máu yếu, cơ không hồng thì lẽ ra

cần cắt mối nối để kiểm tra, nếu dòng máu ĐM không phụt mạnh như bình

thường thì chọn ĐM khác. Tuy vậy, chúng tôi đã chủ quan cho rằng tình trạng

trên là do co thắt mạch nên đã chờ đợi khả năng mạch tự giãn mà không nghĩ

tới khả năng tổn thương thực thể ở ĐM như thấy được khi tháo bỏ vạt (bó

mạch chày trước nằm sát sau đinh Steinmann, thành mạch viêm dày). Hơn

nữa, việc nhận định rõ là mạch bị tắc quá muộn (sau mổ 18 giờ) nên không

còn khả năng cứu vạt. Sau chuyển vạt lần thứ hai, tuy lớp da bị hoại tử nhưng

vạt cơ sống tốt nên tổn thương liền kỳ đầu và ổn định. Bài học rút ra từ thất

bại này là phải lựa chọn mạch nuôi lành lặn, nếu cần thì tháo ga rô để kiểm tra

độ mạnh của dòng máu phụt từ ĐM. Ngoài ra, khi nghi ngờ có tắc mạch thì

chủ động cắt một số mũi chỉ để kiểm tra vạt thì mới thực chính xác. Chỉ định

chuyển vạt lần hai khi lần đầu thất bại của chúng tôi cũng tương tự như cách

xử trí của Benacquista [35], Melissinos [103]...

- Ở BN có viêm rò tại vùng nhận, đây là trường hợp KHPM lộ đoạn gãy

trung gian 1/3 D xương chày, nhiễm khuẩn bán cấp tính, cấy khuẩn dịch vết

thương thấy có Acinetobacter (BN số 18 - Phần phụ lục). Sau khi lấy bỏ đoạn

xương trung gian bị chết, đặt khung cố định ngoài (mất đoạn xương là 7 cm)

và dùng liệu pháp VAC 1 tuần thì BN được chuyển vạt da cơ thon để trám ổ

mất đoạn xương chày và tạo hình phủ, kết quả là vết mổ liền kỳ đầu. Tuy

nhiên, sau 2 tháng thấy xuất hiện viêm rò. Chụp X.quang thấy có xương chết

ở mỏm cụt đoạn ngoại vi xương chày. Bệnh nhân được cắt xương viêm chết

đến xương lành và trải lại vạt cơ thon, kết quả là tổn thương liền ổn định, đảm

bảo điều kiện tốt cho xử trí mất đoạn xương chày 7 cm theo nguyên lý

Ilizarov. Như vậy, nguyên nhân gây viêm rò là còn xương viêm chết do

103

không được cắt lọc triệt để trước khi chuyển vạt, điều này tương tự như trong

nghiên cứu của Loréa [89].

4.2.5. Những yếu tố liên quan đến kết quả

Trong nghiên cứu của chúng tôi, về những yếu tố nguy cơ thuộc về BN,

có 2 BN tuổi già (BN 75 tuổi với tổn thương viêm rò 1/3 dưới xương chày trái

do di chứng VTHK - BN số 6 phần Phụ lục và BN 82 tuổi với tổn thương

viêm rò 1/3 D xương chày phải do di chứng VTHK - BN số 23 phần Phụ lục)

và 1 BN 61 tuổi bị tiểu đường type II, cao huyết áp với tổn thương viêm rò

mạn tính mu bàn chân phải vùng nửa trước bàn chân do di chứng VTHK -

BN số 31 phần Phụ lục. Đặc biệt là, có 32/33 (97%) khuyết hổng bị nhiễm

khuẩn giai đoạn bán cấp (18 BN) hoặc mạn tính (14 BN). Đây là những

trường hợp có yếu tố nguy cơ tắc mối nối mạch cao như nhận xét của nhiều

tác giả [33],[43],[83],[84],[115]. Tuy vậy, kết quả phẫu thuật ở 2 BN tuổi già

và 1 BN tiểu đường đều đạt mức tốt, tổn thương liền kỳ đầu và ổn định, đáp

ứng yêu cầu về thẩm mĩ. Ở những BN có khuyết hổng nhiễm khuẩn, gặp 3

trường hợp biến chứng tắc mối nối mạch ở nhóm nhiễm khuẩn bán cấp tính,

trong đó có 1 vạt bị hoại tử toàn bộ, 2 trường hợp còn lại được xử trí kịp thời

nên cứu được vạt. Nguyên nhân gây tắc mạch ở những trường hợp này là do

lỗi kỹ thuật chứ không phải do nhiễm khuẩn và loại chủng vi khuẩn.

Ở BN có viêm rò tại vùng nhận (BN số 18 - Phần phụ lục), câu hỏi đặt

ra là liệu nguyên nhân gây viêm rò có phải do không cắt bỏ triệt để xương

viêm chết trước khi chuyển vạt như nêu trên (mục 4.2.4) hay là do tình trạng

nhiễm khuẩn gây viêm chết xương tái phát? Theo chúng tôi, khả năng thứ hai

ít thuyết phục, vì rằng cùng nằm trong ổ mổ có nhiễm khuẩn nhưng đầu

xương chày phía trung tâm không bị viêm; Thêm nữa, sau khi xử trí cắt bỏ

triệt để xương viêm chết thì tổn thương liền ổn định. Với phân tích như trên,

biến chứng này là lỗi kỹ thuật chứ không hẳn do yếu tố nhiễm khuẩn gây ra

một cách độc lập.

104

Ngoài những lỗi kỹ thuật như nêu trên, những yếu tố khác như nguyên

nhân, vị trí tổn thương, tổn thương giải phẫu, ĐM nuôi cụ thể tại vùng nhận,

tình trạng nhiễm khuẩn và chủng vi khuẩn đều không ảnh hưởng xấu đến kết

quả chuyển vạt cũng như làm liền tổn thương (Bảng 3.7 đến 3.12 và Bảng

3.15 đến 3.18). Tuy nhiên, đây chỉ là nhận xét bước đầu do số BN nói chung

và trong mỗi nhóm yếu tố cần nghiên cứu nói riêng còn ít, hơn nữa lại không

có nhóm đối chứng. Do vậy, vấn đề này cần được nghiên cứu tiếp.

4.2.6. Vai trò của liệu pháp chân không

Trong nghiên cứu này, có 17/33 BN (51,5%) được sử dụng liệu pháp

VAC chuẩn bị vùng nhận trước khi chuyển vạt và 8 BN được sử dụng liệu

pháp VAC chuẩn bị cho ghép da che phủ cơ thon sau khi đã chuyển vạt tới

nơi nhận. Trong số 17 BN được sử dụng liệu pháp VAC trước khi chuyển vạt,

ngoài 3 BN có khuyết hổng đơn giản sau lấy u được đặt VAC trong thời gian

chờ kết quả Giải phẫu bệnh (1 u tế bào Schwann ở gan bàn chân, 1 u xơ xâm

lấn ở gan bàn chân, 1 u tế bào khổng lồ ở xương chêm bàn chân) thì 14

trường hợp còn lại đều là những khuyết hổng với hình thái phức tạp (sâu,

rộng, nhiều ngóc ngách, lộ xương hoặc ổ gãy xương...). Việc sử dụng liệu

pháp VAC đã làm khuyết hổng phức tạp trở thành đơn giản hơn nên tạo thuận

lợi cho vạt trám hết khuyết hổng, không để lại khoang chết và liền tốt với

vùng nhận. Đặc biệt, có 14 khuyết hổng đang trong giai đoạn nhiễm khuẩn

bán cấp tính với 9 trường hợp cấy khuẩn có khuẩn mọc (5 trường hợp có

P.aeruginosa, 2 trường hợp có S.aureus, 1 trường hợp có E.Coli, 1 trường hợp

có Acinetobacter) và 3 khuyết hổng bị nhiễm khuẩn mạn tính với 2 trường

hợp có khuẩn mọc (1 trường hợp có P.aeruginosa, 1 trường hợp có S.aureus),

nhưng tất cả đều được điều trị thành công. Chỉ định sử dụng liệu pháp VAC

của chúng tôi cũng tương tự như những tác giả nêu trên và kết quả đạt được

trong chuẩn bị trước khi chuyển vạt là rất thuyết phục (BN số 1, số 3, số 4, số

6 - Phần BN minh họa và BN số 3, số 18, số 26, số 27, số 32, số 33 - Phần

105

phụ lục). Theo chúng tôi, liệu pháp này có những đóng góp quan trọng trong

điều trị đối với 17 BN nêu trên. Chỉ định và nhận xét này của chúng tôi tương

tự như nghiên cứu của nhiều tác giả khác [24],[26],[49],[64],[69],[110],[139].

4.3. Biến chứng sớm và di chứng tại nơi cho vạt

Nghiên cứu của Holle [70], Jeong [75], Loréa [89] và Vranckx [135]

đều có nhận xét rằng việc lấy vạt cơ thon không để lại di chứng đáng kể tại

nơi cho. Tuy nhiên, trong nghiên cứu của Carr [40] ở 104 BN sau lấy cơ thon,

tác giả gặp 10 biến chứng sớm như: đau nặng (4 BN), nhiễm khuẩn (3 BN),

chảy máu (2 BN), liệt TK tạm thời (1 BN). Về di chứng, những vấn đề liên

quan đến sẹo như ngứa, bạc màu, dãn rộng, giảm cảm giác gặp ở gần 50% số

BN; một số ít có sẹo phì đại. Liên quan tới vận động của chi, 15% số BN có

yếu tạm thời trong 6 tháng, 6% số BN có yếu kéo dài khi chạy, đi bộ hoặc

tham gia thể thao. Nghiên cứu của Deutinger [51] ở 42 BN sau lấy cơ thon

cho thấy: lực khép khớp háng giảm 11% so với bên lành nhưng BN không

cảm nhận thấy sự giảm này. Cảm giác đau ở vùng TK bịt chi phối gặp ở

40,5% số BN, nhưng tác giả thấy rằng những di chứng này không đáng kể.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, vết mổ nơi cho vạt ở 33 BN đều liền

kỳ đầu, không gặp biến chứng nhiễm khuẩn, máu tụ gây toác vết mổ. Liên

quan tới kết quả này, chúng tôi thấy việc bóc tách lấy vạt đạt mức thuần thục,

cầm máu kỹ và đặt dẫn lưu hút tại vùng mổ là những yếu tố quan trọng hàng

đầu, kế đến là bất động chi trong 5 - 7 ngày để tránh tiết dịch. Theo dõi trong

thời gian 3 tháng - 5 năm thấy 3 BN có sẹo dãn (đây là 3 trong số 15 BN được

lấy vạt da cơ thon) và gặp 1 BN có sẹo xù. Không có BN nào phàn nàn về

tình trạng ngứa tại sẹo hoặc rối loạn cảm giác vùng TK bịt chi phối, hoặc yếu

lực khép đùi. Trong nghiên cứu này, chúng tôi không lượng hóa được chính

xác độ giảm của lực khép đùi mà chỉ căn cứ vào chủ quan của BN, đây là

điểm hạn chế của đề tài.

106

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu giải phẫu mạch máu, thần kinh cơ thon ở 40 xác

đùi và chuyển 34 vạt cơ, da cơ thon trong điều trị khuyết hổng vùng

cẳng - bàn chân ở 33 BN, chúng tôi có kết luận sau:

1. Đặc điểm giải phẫu mạch máu, thần kinh cơ thon

- Cơ thon được cấp máu bởi nhiều cuống mạch. Trong đó, luôn có 1

cuống với đường kính ĐM lớn hơn cả mà y văn gọi là cuống chính.

- Cuống ĐM chính tách từ ĐM cơ khép hoặc ĐM đùi sâu, hoặc ĐM mũ

đùi trong với tỷ lệ lần lượt là 77,5%, 17,5%, 5% , đi vào cơ thon cách dưới củ

mu 6,95 ± 1,44 cm. Khi bóc tách tới sát ĐM đùi sâu hoặc ĐM mũ đùi trong,

cuống này có thông số trung bình là: dài 5,91 cm, đường kính 1,63 mm. Có 2

TM hoặc 1 TM tùy hành ĐM với tỷ lệ lần lượt là 92,5%, 7,5%. Đường kính

trung bình của TM lớn là 1,98 mm, của TM nhỏ là 1,91.

- Có 1 - 4 cuống phụ/1 cơ, trung bình là 1,35 cuống /1 cơ. Tỷ lệ cơ có 1

cuống, 2 cuống, 3 - 4 cuống phụ lần lượt là 76,9%, 15,4% và 7,6%. So với

cuống chính, đa số cuống phụ (94,3%) nằm ở phía ngoại vi và đi vào cơ ở

vùng 1/3G. Tất cả cuống ĐM phụ phía ngoại vi đều tách từ ĐM đùi nông.

- Cuống ĐM chính tách mạch xuyên cấp máu cho da, trung bình có 2,1

mạch/1 cơ. Tỷ lệ có 1 - 2 mạch và 3 - 4 mạch /1 cơ lần lượt là 57,7 và 34,6%,

2 trường hợp không có mạch xuyên. Đa số mạch xuyên nằm ở vùng trước trên

và trước dưới rốn mạch, cách rốn mạch trung bình 3,09 cm. Vùng da ngấm

xanh methylen sau khi bơm thuốc này vào cuống ĐM chính có kích thước

trung bình là 14,4 x 10,0 cm.

- Thần kinh chi phối cơ thon: Đều là nhánh trước của TK bịt, nằm ở

phía trung tâm cuống chính, đi vào cơ cùng cuống chính.

107

2. Kết quả chuyển vạt cơ, da cơ thon trong điều trị khuyết hổng ở cẳng -

bàn chân; một số yếu tố liên quan tới kết quả, nguyên nhân thất bại và di

chứng tại nơi cho vạt

- Chuyển vạt cơ, da cơ thon để điều trị khuyết hổng ở cẳng - bàn chân

đạt tỷ lệ vạt sống là 97% (33/34 vạt), hoại tử hoàn toàn là 3% (1/34 vạt).

- Tỷ lệ khuyết hổng liền ổn định là 100% (33/33 khuyết hổng), nếu kết

hợp cả yêu cầu về thẩm mỹ thì kết quả điều trị tốt là 97% (32/33 BN), kết quả

vừa là 3% (1/33BN).

- Trong nghiên cứu điều trị 33 BN này, yếu tố tuổi BN, bệnh tiểu

đường, nguyên nhân gây tổn thương, vị trí khuyết hổng, tổn thương giải phẫu

của khuyết hổng, mạch nuôi cụ thể tại vùng nhận không là yếu tố độc lập ảnh

hưởng xấu tới kết quả chuyển vạt và làm liền khuyết hổng. Với tác dụng tổng

hợp của liệu pháp VAC, cắt lọc sạch tổ chức hoại tử, trám đầy khuyết hổng

bằng cơ thon sao cho không có khoang chết, không để lại dịch ứ đọng bằng

dẫn lưu hút và liệu pháp kháng sinh hỗ trợ thì tình trạng nhiễm khuẩn và

chủng vi khuẩn tại khuyết hổng không ảnh hưởng xấu tới kết quả điều trị.

- Biến chứng tắc mạch gặp ở 3/34 vạt, nguyên nhân là do lỗi kỹ thuật.

Việc phát hiện và phẫu thuật xử trí kịp thời tắc mạch là yếu tố quyết định để

cứu vạt (2 vạt), nếu không thì vạt bị hoại tử hoàn toàn (1 vạt).

- Sau lấy vạt cơ hoặc da cơ thon, tất cả 34/34 vùng cho đều liền vết mổ

kỳ đầu, không để lại di chứng gây ảnh hưởng đáng kể về vận động khép đùi

cũng như những vấn đề liên quan đến sẹo mổ.

CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ

1.Vũ Hải Nam (2015 ) “Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu mạch máu cơ thon”

Tạp chí Y học Thực hành số 7 (972), tr. 91-94.

2. Vũ Hải Nam, Lê Văn Đoàn, Nguyễn Thế Hoàng, Ngô Thái Hưng, Nguyễn

Viết Ngọc, Bùi Việt Hùng, Nguyễn Văn Phú, Trương Anh Dũng, Nguyễn

Việt Tân (2015 ) “Đánh giá kết quả điều trị khuyết hổng ở cẳng chân, bàn

chân bằng chuyển vạt cơ hoặc da cơ thon tự do”. Tạp chí Y dược lâm sàng

108 số 5(10), tr. 54-59.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tiếng Việt:

1. Nguyễn Tiến Bình (1997), Nghiên cứu giải phẫu vạt da cân trên mắt cá

ngoài, vạt bắp chân cuống ngoại vi và ứng dụng điều trị khuyết hổng

phần mềm đoạn 2/3 dưới cẳng chân, cổ chân, Luận án tiến sỹ khoa học y

dược, Hà Nội.

2. Vũ Hữu Dũng (2011), Nghiên cứu giải phẫu và ứng dụng lâm sàng vạt da

cơ bụng chân hình đảo cuống ngoại vi điều trị viêm khuyết hổng phần

mềm ở 1/3 dưới cẳng chân, cổ chân và đệm gót, Luận án tiến sỹ Y học,

Hà Nội.

3. Nguyễn Văn Đại (2007), Nghiên cứu giải phẫu - Ứng dụng lâm sàng vạt

cơ dép điều trị viêm khuyết hổng xương, phần mềm 2/3 dưới cẳng chân,

Luận án tiến sĩ Y học, Hà Nội.

4. Trần Đoàn Đạo, Lê Nguyễn Diên Minh và Ngô Đức Hiệp (2011), "Đánh

giá hiệu quả của máy hút áp lực âm trong điều trị các vết thương mãn tính

kết quả bước đầu", Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh. 15(4), tr. 198-204.

5. Vũ Nhất Định (2004), Nghiên cứu giải phẫu ứng dụng lâm sàng vạt da

cân bắp chân hình đảo cuống ngoại vi dựa vào các động mạch tuỳ hành

thần kinhvà tĩnh mạch hiển ngoài, Luận án tiến sỹ Y học, Hà Nội.

6. Lê Văn Đoàn (2003), Nghiên cứu giải phẫu và ứng dụng lâm sàng vạt cơ,

da - cơ lưng to trong điều trị khuyết hổng lớn ở chi dưới, Luận án tiến sỹ

y học, Hà Nội.

7. Lê Văn Đoàn (2006), "Kết quả sử dụng các vạt cơ có cuống mạch nuôi

trong điều trị tổn khuyết vùng gối, cẳng chân cổ chân và bàn chân", Tạp

chí y dược học lâm sàng 108, tr. 51-56.

8. Lê Hồng Hải (2005), Nghiên cứu giải phẫu và ứng dụng lâm sàng vạt da

cân bả vai, bên bả trong điều trị khuyết hổng phần mềm lớn vùng cẳng

chân, bàn chân, Luận án tiến sỹ y học, Hà Nội.

9. Đỗ Xuân Hợp (1978), Giải phẫu thực dụng ngoại khoa chi trên và chi

dưới, Nhà xuất bản Y học.

10. Đỗ Phước Hùng (2004), Che phủ và phục hồi chức năng bàn chân mất mô

mềm vùng gót, Luận án tiến sỹ y học, thành phố Hồ Chí Minh.

11. Trần Ngọc Lĩnh, Nguyễn Anh Tuấn và Vũ Hữu Thịnh (2013), "Điều trị

các vết thương, vết loét mạn tính", Tạp chí Y học Tp Hồ Chí Minh. 17(1).

12. Nguyễn Tiến Lý (1996), Nghiên cứu giải phẫu vạt gan chân trong và ứng

dụng điều trị khuyết hổng phần mềm vùng cổ chân, gót chân, Luận án tiến

sỹ, khoa học y học, Hà Nội.

13. Trịnh Văn Minh (1998), Giải phẫu người, Nhà xuất bản Y học, tr.376-

400.

14. Phạm Đăng Nhật và và cộng sự (2003), "Che phủ các khuyết hổng phần

mềm vùng cẳng - bàn chân tại Bệnh viện TW Huế", Tạp chí y học. 10, tr.

161-167.

15. Phạm Đăng Nhật (2008), "Điều trị các khuyết hổng phần mềm lộ xương

vùng cẳng chân do chấn thương tai bệnh viện TƯ Huế", Y học Thực hành

620+621, tr. 332-345.

16. Phạm Đăng Nhật (2010), "Nhân một trường hợp chèn ép khoang ở cẳng

tay bị bỏ sót được bảo tồn chi, tạo hình bằng ghép xương mác vi phẫu và

chuyển cơ chức năng", Tạp chí Y học Việt Nam. 2(374), tr. 436-444.

17. Phạm Đăng Ninh (2006), "Đánh giá kết quả điều trị viêm khuyết 1/3 trên

và 1/3 giữa xương chày bằng các vạt cơ có cuống mạch liền tai bệnh viện

103", Tạp chí Y Dược học Lâm sàng 108, tr. 46-50.

18. Nguyễn Huy Phan và các cộng sự (1993), Các vạt ghép tự do bằng kỹ

thuật vi phẫu trong điều trị các tổn khuyết chi dưới do chấn thương, Phẫu

thuật tạo hình, Tập 1, Tổng hội y dược học Việt nam tr.31-35.

19. Lê Đình Phong và các cộng sự (2002), "Nhận xét kết quả điều trị các

khuyết hổng phần mềm vùng cẳng chân, bàn chân bằng vạt da cân trên

mắt cá ngoài", Kỷ yếu Hội nghị ngoại khoa Việt Nam lần thứ 12, tr. 164-

168.

20. Nguyễn Tài Sơn (2003), Nghiên cứu điều trị liệt thần kinh mặt ( VII )

bằng ghép cơ thon tự do có nối mạch máu thần kinh, Luận án tiến sỹ Y

Học, Hà Nội.

21. Nguyễn Việt Tiến (1995), Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật ghép xương mác

có nối mạch nuôi trong điều trị mất đoạn xương thân dài, Luận án phó

tiến sĩ khoa học y dược, Hà Nội.

22. Nguyễn Việt Tiến (1999), "Trám ổ viêm khuyết xương vùng 1/3 dưới

cẳng chân, bàn chân bằng vạt cơ thon tự do có nối mạch nuôi bằng kỹ

thuật vi phẫu", Y học thực hành. 6, tr. 31-34.

23. Nguyễn Việt Tiến và các cộng sự (2009), "Vi phẫu thuật trong Chấn

thương Chỉnh hình - Kết quả 20 năm áp dụng tại Viện Chấn thương Chỉnh

hình, Bệnh viện TƯQĐ 108", Kỷ yếu Hội nghị khoa học Hội Chấn thương

Chỉnh hình Việt Nam lần thứ 8, tr. 12-15.

24. Nguyễn Việt Tiến, Nguyễn Văn Lương và Nguyễn Vũ Tuấn Anh (2009),

"Băng kín và hút chân không, một liệu pháp mới trong điều trị vết

thương", Tạp chí y dược học quân sự. 2, tr. 11-15.

25. Nguyễn Việt Tiến và các cộng sự (2011), "Phẫu thuật nối chi, chuyển

ngón chân phục hồi ngón tay vàchuyển vạt tổ chứctự do - Kết quả 20 năm

tại Viện Chấn thương Chỉnh hình , Bệnh viện TƯQĐ 108", Tạp chí Y

Dược lâm sàng 108. 6 (số đặc biệt), tr. 238-245.

26. Nguyễn Việt Tiến (2012), Điều trị vết thương bằng liệu pháp chân không,

Nhà xuất bản Y học.

27. Mai Trọng Tường (2011), Khảo sát giải phẫu cuống mạch đầu xa đảo da

cân thần kinh hiển ngoài, áp dụng và các cải tiến lâm sàng, Luận án tiến

sĩ Y học, Thành phố Hồ Chí Minh.

28. Trần Sinh Vương (1996), Giải phẫu vạt da cơ thon ứng dụng trong phẫu

thuật tạo hình, Luận văn thạc sĩ khoa học Y Dược, Hà Nội.

Tiếng Anh:

29. Amarante J., Martins A., Reis J. (1998), "A distally based median plantar

flap", Ann Plast Surg. 20, p. 468-470.

30. Argenta L.C., Morykwas M.J. (1997), "Vacuum-assisted closure: a new

method for wound control and treatment: clinical experience", Ann Plast

Surg. 38(6), p. 563-565.

31. Baker G.L., Newton E.D., Franklin J.D. (1990), "Fasciocutaneous island

flap based on the medial plantar artery: clinical applications for leg, ankle

and forefoot", Plast Reconst Surg. 85, p. 47-58.

32. Barbara C., Bert V., Assaf Z. et al. (2014), "Donor-Site Morbidity

following Harvest of the Transverse Myocutaneous Gracilis Flap for

Breast Reconstruction", Plast Reconstr Surg. 134(5), p. 689-691.

33. Barr L.C., Joyce A.D. (1989), "Microvascular anastomoses in diabetes:

An experimental study", Br J Plast Surg. 42, p. 50-53.

34. Bashir A.H. (1983), "Inferioly based gastrocnemius muscle flap in the

treatment of war wound of the middle leg", Br J Plast Surg. 36(3), p. 307-

309.

35. Benacquista T., Kasabian A.K., Karp N.S (1996), "The fate of lower

extremities with faied free flaps", Plast Reconstr Surg. 98, p. 834-842.

36. Belfkira F., Forli A., Pradel P. et al. (2006), "Distally based sural

neurocutaneous flap: clinical experience and technical adaptations. Report

of 60 cases", Ann Chir Plast Esthet. 51(3), p. 199-206.

37. Beris A.E., Soucacous P.N., Xenakis T.A. (1995), "Latissimus dorsi free

issue transfer for coverage of extensive soft tissue defects", Acta Orthop.

264, p. 31-34.

38. Brumback R.J., Mc Bride M.S., Ortolani N.C. (1992), "Functional

evaluation of the shouder after transfer of the vascularized latissimus dorsi

muscle", J bone and joint Surg. 79A, p. 377-382.

39. Butler C.E., Chevray P. (2002), "Retrograde-flow medial plantar artery

flap reconstruction of distal forefoot, toe and webspace defects", Ann

Plast Surg. 49, p. 196-201.

40. Carr M.M., Manktelow R.T., Zuker R.M. (1995), "Gracilis donor site

morbidity", Microsurgery. 16, p. 43-47.

41. Chaivanichsiri P. (1999), "In fluence of recipient vessels on free tissue

transplantation of the extremities", Plast Reconstr Surg. 104, p. 970-975.

42. Chang D.W., Wang B., Robb G.L. et al. (2000), "Effect of obesity on flap

and donor-site complications in free transverse rectus abdominis

myocutaneous flap breast reconstruction", Plast Reconst Surg. 105(5), p.

1640-1648.

43. Cooley B.C., Hanel D.P., Lan M. et al. (1992), "The influence of diabetes

on free flap transfer: I. The effect of ischemia on flap survival", Ann Plast

Surg. 29, p. 65-69.

44. Coquerel-Beghin D., Milliez P.Y., Auquit-Auckbur I. et al. (2006), "The

gracilis musculocutaneous flap: vascular supply of the muscle and skin

components", Surg Radiol Anat. 28(6), p. 588-595.

45. Cormack G. C., Lamerty G.H. (1992), The anatomical basis for

fasciocutaneous flaps, In Fasciocutaneous flaps, Cambridge: Blackwell

Scientific Publications.

46. Coskunfirat O.K., Chen H.C., Spanio S. et al. (2005), "The safety of

microvascular free tissue transfer in the elderly population", Plast Reconst

Surg. 115(3), p. 771-775.

47. Daigeler A., Drucke D., Tatar K. et al. (2009), "The pedicled

gastrocnemius muscle flap: a review of 218 cases", Plast Reconstr Surg.

123(1), p. 250-257.

48. Daniel R.K., Taylor G.I. (1973), "Distant transfer of an island flap by

microvascular anastomosis", Plast Reconst Surg. 52, p. 111-112.

49. De Franzo A.J., Argenta L.C., Marks M.W. et al. (2001), "The use of

vacuum assisted closure therapy for the treatment of lower extremity

wounds with exposed bone", Plast Reconst Surg. 108(5), p. 1184-1186.

50. Demiri E., Foroglou P., Dionyssiou D. (2006), "Our experience with the

lateral supramalle-olar island flap forreconstruction of the distal leg and

foot: A review of 20 cases", J Plast Hand Surg. 40(2), p. 106-110.

51. Deutinger M., Kuzbari R., Paternostro-Sluga T. et al. (1995), "Donor-site

morbidity of the gracilis flap", Plast Reconst Surg. 95(7), p. 1240-1244.

52. Fayman M.S., Orak F., Hugo B. et al. (1987), "The distally based split

soleus muscle flap", British journal of plastic surgery. 40(1), p. 20-26.

53. Feldman J.J., Cohen B.E., Mayo S.W. (1978), "The medial gastrocnemius

myocutaneous flap", Plast Reconst Surg. 61, p. 531-533.

54. Ferreira M.C, Besteiro J.M., Zumiotti A. (1994), "Reconstruction of the

foot with microvascular free flaps", Microsurg. 15, p. 33-36.

55. Ferreira A.C. Reis J., Pinho C. et al. (2001), "The distally based island

superficial sural artery flap: clinical experience with 36 flaps", Ann Plast

Surg. 46, p. 308-313.

56. Fischer J.P., Nelson J.A., Sieber B. et al. (2013), "Free tissue transfer in

the obese patient: an outcome and cost analysis in 1258 consecutive

abdominally based reconstructions", Plast Reconst Surg. 131(5), p. 681-

692.

57. Gao R., Loo S. (2011), "Review of 100 consecutive microvascular free

flaps", N Z Med J. 124(4), p. 1345-1348.

58. Garvey P.B., Villa M.T., Rozanski A.T. et al. (2012), "The advantages of

free abdominal-based flaps over implants for breast reconstruction in

obese patients", Plast Reconst Surg. 130(5), p. 991-1000.

59. Georgescu A.V. (2012), "Propeller Perforator Flaps in Distal Lower Leg:

Evolution and Clinical Applications", Arch Plast Surg. 39(2), p. 94-105.

60. Ger R. (1971), "The technique of muscle transposition in the operative

treatment of traumatic and ulcerative lesions of the leg", J Trauma. 11(6),

p. 502-510.

61. Germann G., Steinau H.U. (1996), "The Clinical Reliability of Vein

Grafts in Free-Flap Transfer", J Reconstr Microsurg. 12(1), p. 11-18.

62. Ghods M., Grabs R., Kersten C. et al. (2012), "A modified free muscle

transfer technique to effectively treat chronic and persistent calcaneal

osteomyelitis", Ann Plast Surg. 68(6), p. 599-605.

63. Giordano P.A., Abbes M., Pequignot J.P. (1990), "Gracilis blood supply:

anatomical and clinical re-evaluation", British Journal of Plastic Surgery.

43, p. 266-272.

64. Greer S.E., Longaker M.T., Margiotta M. et al. (1999), "The use of

subatmospheric preesure dressing for the coverage of radial forearm free

flap donor site exposed tendon complications", Ann Plast Surg. 43(5), p.

551-554.

65. Hallock G.G., Sano K. (2004), "The medial sural medial gastrocnemius

perforator free flap: an 'ideal' prone position skin flap", Ann Plast Surg.

52, p. 184-187.

66. Hamdi M.F., Anis Khlifi (2012), "Lateral Supramalleolar Flap for

Coverage of Ankle and Foot Defects in Children", J Foot Ankle Surg.

51(1), p. 106-109.

67. Harii K., Ohmori K., Torii S. (1976), "Free gracilis muscle

transplantation, with microneurovascular anastomoses for the treatment of

facial paralysis. A preliminary report", Plast Reconstr Surg. 57(2), p. 133-

143.

68. Harrison D.H., Morgan D.G. (1981), "The instep island flap to resurface

plantar defects", British journal of plastic surgery. 34(3), p. 315-318.

69. Heugel J.R. Sias Parks K., Christie S.S. et al. (2002), "Treatment of the

exposed Achilles tendon using negative pressure wound therapy: a case

report", J Burn Rahabil. 23, p. 167-169.

70. Holle J., Worseg A., Kuzbari R. et al. (1995), "The extended gracilis

muscle flap for reconstruction of the lower leg", Br J Plast Surg. 45, p.

353-359.

71. Ingianni G., Muhlbauer W (1977), "The musculo – cutaneous cross leg

flap", Eur J Plast Surg. 4, p. 289-292.

72. Jakubietz R.G., Jakubietz M.G., Gruenert J.G. (2007), "The 180 - degree

perforator-based propeller flap for soft tissue coverage of the distal, lower

extremity: a new method to achieve reliable coverage of the distal lower

extremity with a local, fasciocutaneous perforator flap", Ann Plast Surg.

59, p. 667-671.

73. Jeng S.F., Wei F.C., Kuo Y.R. (1999), "Salvage of the distal foot using

the distally based sural island flap", Ann Plast Surg. 43, p. 499-505.

74. Jensen J.A. Goodson W.H., Hopf H.W. et al. (1991), "Cigarette smoking

decreases tissue oxygen", Arch Surg. 126(9), p. 1131-1134.

75. Jeong J.H. (1997), "Reconstruction of large heel defects using gracilis

muscle free flaps", The Yeungnam Univ. Med. J. 14, p. 227-236.

76. Jorgensen L.N., Kallehave F., Christensen E. et al. (1998), "Less collagen

production in smokers", Surgery. 123(4), p. 450-455.

77. Juricic M., Vaysse P., Guitard J. et al. (1993), "Anatomic basis for use of

a gracilis muscle flap", Surg Radiol Anat. 15(3), p. 163-168.

78. Kamath B.J., Joshua T.V., Pramod S. (2006), "Perforator based flap

coverage from the anterior and lateral compartment of the leg for medium

sized traumatic pretibial soft tissue defects: a simple solution for a

complex problem", J Plast Reconstr Aesthet Surg. 59, p. 515-520.

79. Kaplan I., Ozerkan F., Bora A. (1998), "Reconstruction of soft tissue and

bone defects in lower extremity with free flap", Microsurgery. 18(3), p.

176-181.

80. Kappler U.A., Constantinescu M.A., Büchler U. et al. (2005), "Anatomy

of the proximal cutaneous perforator vessels of the gracilis muscle", Br J

Plast Surg. 58(4), p. 445-448.

81. Khouri R.K., Shaw W.W (1989), "Reconstruction of the lower extremity

with microvascular free flaps: A 10 year experience with 304 consecutive

cases", J Trau. 29, p. 1086-1094.

82. Khouri R.K. (1992), "Avoiding free flap failure", Clin Plast Surg. 19, p.

773-781.

83. Khouri R.K. Cooley B.C., Kunselman A.R. et al. (1998), "A prospective

study of microvascular free-flap surgery and outcome", Plast Reconst

Surg. 102(3), p. 711-721.

84. Kim B.K., Lee Y.K., Park K.Y. et al (2014), "Analysis of multiple risk

factors affecting the result of free flap transfer for necrotising soft tissue

defects of the lower extremities in patients with type 2 diabetes mellitus",

J Plast Reconstr Aesthet Surg. 67(5), p. 624-628.

85. Koll S.S, Schusterman M.A., Reece G.P. (1996), "Choice of flap and

incidene of free flap success", Plast Reconst Surg. 98, p. 459-463.

86. Koski E.A., Kuokkanen H.O. Koskinen S.K. et al. (2004),

"Reconstruction of soft tissue after complicated calcaneal fractures",

Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg. 38(5), p. 284-287.

87. Ladas C., Nicholson R., Chinh V. (2000), "The cross - leg soleus muscule

flap", Annals of plastic surgery. 45, p. 612-615.

88. Liu X., Kuang X. (2002), "The cinical application of cross – leg flaps for

coverage of bone exposure on the leg", Chinese journal of plastic surgery

18, p. 346-353.

89. Loréa P., Vercruysse N., Coessens B.C. (2001), "Use of gracilis muscle

free flap for reconstruction of chronic osteomyelitis of foot and ankle",

Acta Orthopædica Belgica. 67(3), p. 267-273.

90. Magden O., Tayfur V., Edizer M. et al. (2010), "Anatomy of gracilis

muscle flap", J Craniofac Surg. 21(6), tr. 1948-1950.

91. Malata C.M., Cooter R.D., Batchelor A.G. et al. (1996), "Microvascular

free-tissue transfers in elderly patients: The leeds experience", Plast

Reconst Surg. 98(7), p. 1234-1241.

92. Man D., Acland R.D. (1980), "The microarterial anatomy of the dorsalis

pedis flap and its clinical application", Plast Reconst Surg. 65, p. 419-422.

93. Manktelow R.T. (1986), Gracilis. Microvascular reconstruction -

Anatomy, Application and Surgical Technique, Springer - Verlag Berlin

Heidelberg New York Tokyo, ed, p.37-44.

94. Manktelow R.T. (1986), Dosal foot flap. Microvascular Reconstruction -

Anatomy, Application and Surgiacal Technique, Springer - Verlag Berlin

Heidelberg New York Tokyo, ed, p.14-24.

95. Masquelet A.C., Beveridge J., Romana M.C. et al. (1988), "The lateral

supramalleolar flap", Plastic and reconstructive surgery. 81(1), p. 74-84.

96. Masquelet A.C., Romana M.C., Wolf G. (1992), "Skin island flaps

supplied by the vascular axis of the sensitive superficial nerves: anatomic

study and clinical experience in the leg", Plast Reconstr Surg. 89, p. 1115-

1121.

97. Mathes S.J., Nahai F. (1981), "Classification of the vascular anatomy of

muscles: experimental and clinical correlation", Plastic and reconstructive

surgery. 67(2), p. 177-185.

98. Mathes S.F., Nahai .F (1982), Clinical applications of muscle and

musculocutaneous flaps, St Louis Mosby.

99. May J.W, Chait L.A., Cohen B.E (1977), "Free neurovascular flap from

the first web of the foot in hand reconstruction", J Hand Surg. 2, p. 387-

389.

100. McCraw J.B., Furlow L.T. (1975), "The dorsalis pedis arterialized flap.

A clinical study", Plasr. Reconstr. Surg. 55, p. 122-127.

101. McCraw J.B., Massey F.M., Shanklin K.D. et al. (1976), "Vaginal

reconstruction with gracilis myocutaneous flaps", Plast. Reconstr. Surg.

58(2), p. 176-183.

102. McCraw J.B., Fishman J.H., Sharzer L.A. (1978), "The versatile

gastrocnemius myocutaneous flap", Plast Reconstr Surg. 62, p. 15-23.

103. Melissinous E.G., Parks D.H. (1989), "Post - trauma reconstruction with

free tissue transfer -analysis of 442 consecutive cases", J Trau. 29, p.

1095-1102.

104. Morris S.F., Yang D. (1999), "Gracilis muscle: arterial and neural basis

for subdivision", Ann Plast Surg. 42(6), p. 630-633.

105. Møller A.M., Villebro N., Pedersen T. et al. (2002), "Effect of

preoperative smoking intervention on postoperative complications: a

randomised clinical trial", Lancet. 12, 359(9301), p. 114-117.

106. Ohmori K., Harri K. (1976), "Free dorsalis pedis sensory flap to the hand

with microneurovascular anastomoses", Plast Reconst Surg. 58, p. 546-

548.

107. Orticochea M. (1972), "The musculocutaneous flap method: an

immediate and heroic substitute for the method of delay", Br J Plast

Surg. 25, p. 106-110.

108. Parrett B.M., Winograd J.M., Lin S.J. (2009), "The posterior tibial artery

perforator flap: an alternative to free-flap closure in the comorbid

patient", J Reconstr Microsurg. 25, p. 105-109.

109. Peek A., Müller M., Ackermann G. et al (2009), "The free gracilis

perforator flap: anatomical study and clinical refinements of a new

perforator flap", Plast Reconstr Surg. 123(2), p. 578-588.

110. Pelham F.R, Kubiak E.N., Sathappan S.S (2006), "Topical negative

pressure in the treatment of infected wounds with exposed orthopaedic

implants", J Wound Care. 15(3), p. 111-113.

111. Philippe V., Michel M., Jean-David S. (2005), "The lateral

supramalleolar flap: Experience with 41 cases", Ann Plast Surg. 54(1), p.

49-54.

112. Pignatti M., Pasqualini M., Governa M. (2008), "Propeller flaps for leg

reconstruction", J Plast Reconstr Aesthet Surg. 61, p. 777-783.

113. Ponten B. (1981), "The fasciocutaneous flap: its use in soft tissue defects

of the lower leg", Br J Plast Surg. 34, p. 215-220.

114. Pülzl P. Schoeller T., Kleewein K. et al. (2011), "Donor-site morbidity

of the transverse musculocutaneous gracilis flap in autologous breast

reconstruction: short-term and long-term results", Plast Reconst Surg.

128(4), p. 233-242.

115. Randon C. Vermassen F., Jacobs B. et al. (2010), "Outcome of arterial

reconstruction and free-flap coverage in diabetic foot ulcers: long-term

results", World J Surg. 34(1), tr. 177-184.

116. Redett R.J., Robertson B.C., Chang B. et al. (2000), "Limb salvage of

lower-extremity wounds using free gracilis muscle reconstruction", Plast

Reconst Surg. 106(7), p. 1507-1513.

117. Reus W.F., Colen L.B., Straker D.J. (1992), "Tobacco smoking and

complications in elective microsurgery", Plast Reconst Surg. 89(3), p.

490-494.

118. Richou J. (2011), "Lateral hemisolius island flap with a distal fibular

pedicle: A new option for skin defects of the leg", J Bone Joint Surg Br.

93-B (4), p. 496.

119. Robinson D.W. (1976), "Microsurgical transfer of the dorsalis pedis

neurovascular island flap", Br J Plast Surg. 29, p. 209-213.

120. Salibian A.H., Menick F.J. (1982), "Bipedicle gastrocnemius

myocutaneous flap for defect of the distal one - third of the leg", Plast

Reconstr Surg. 70, p. 17-23.

121. Serletti J.M., Higgins J.P., Moran S. et al. (2000), "Factors affecting

outcome in free-tissue transfer in the elderly", Plast Reconst Surg.

106(1), p. 66-70.

122. Shaker A. (1998), "The Use of distally based hemisoleus in

reconstruction of lower third leg defects", Egypt J Plast Reconstr Surg.

22(2), p. 161-169.

123. Shatari T. Niimi M., Fujita M. et al. (2000), "Vascular anatomy of

gracilis muscle: arterial findings to enhance graciloplasty", Surg Radiol

Anat. 22(1), p. 21-24.

124. Siddiqi M.A và Hafeez K. (2012), "The Medial Plantar Artery Flap: A

Series of Cases over 14 Years", J Foot and Ankle Surg. 51, p. 790-794.

125. Stark W.J. (1946), "The use of pedicled muscle flaps in the surgica

ltreatement of chronic osteomyelitis resulting from compound fractures",

J Bone Joint Surg. 28-A, p. 343 - 350

126. Strauch B., Yu H.L., Chen Z.W. et al. (1993), "Gracilis flap. Atlas

microvascular surgery- Anatomy and operative approaches", Thieme

Medical Publisher, Inc. New York, p. 166-173

127. Souminen S., Seljavaara S.A. (1995), "Free flap failures", Microsurg.

16(6), p. 396-399.

128. Tamura A., Takeuchi Y., Yamakage A. (1994), "Reconstruction of

plantar heel defects with free gracilis musculocutaneous flap", J Foot

and Ankle Surg. 33(3), p. 274-277.

129. Tobin G.F. (1985), "Hemisoleus and reversed hemisoleus flaps", Plast

Reconstr Surg. 76(1), p. 87 - 96

130. Tos P., Innocenti M., Artiaco S. (2011), "Perforator-based propeller flaps

treating loss of substance in the lower limb", J Orthop Traumatol. 12, p.

93-99.

131. Townzend P.L.G. (1978), "An inferiorly based soleus muscle flap", Plast

Reconst Surg. 31, p. 210-212.

132. Valenti P., Masquelet A.C., Romana C. et al. (1991), "Technical

refinement of the lateral supramalleolar flap", Br J Plast Surg. 44(6), p.

459-462.

133. Vergara-Amador E. (2009), "Distally - based superficial

suralneurocutaneous flap for reconstruction of the ankle and foot in

children", J Plast Reconstr Aesthet Surg. 62(8), p. 1087-1093.

134. Vigato E., Macchi V., Tiengo C. et al. (2008), "The clinical role of the

gracilis muscle: an example of multidisciplinary collaboration",

Pelviperineology. 26, p. 149-151.

135. Vranckx J.J., Misselyn D., Fabre G. et al. (2004), "The gracilis free

muscle flap is more than just a "graceful" flap for lower-leg

reconstruction", J Reconstr Microsurg. 20(2), p. 143-148.

136. Wei F.C., Mardini S. (2004), "Free-style free flaps", Plast Reconst Surg.

114, p. 910-916.

137. Whitaker I.S., Karavias M., Shayan R. et al. (2012), "The gracilis

myocutaneous free flap: a quantitative analysis of the fasciocutaneous

blood supply and implications for autologous breast reconstruction",

PLoS One. 7(5), e36367, p. 1-12.

138. Yajima H., Tamai S., Yamaguchi T. (1995), "Use of the muscle flap

covering in the treatment of chronic osteomyelitis of tibia", Seikeigeka.

39, p. 1594-1597.

139. Yang C.C., Chang D.S., Webb L.X. (2006), "Vacumm assisted closure

for fasciotomy wounds following compartment syndorme of the leg", J

Surg Orthop Adv. 15(1), p. 19-21.

140. Yang D., Yang J.F., Morris S.F. et al. (2011), "Medial plantar artery

perforator flap for soft-tissue reconstruction of the heel", Ann Plast Surg.

67(3), p. 294-298.

141. Zukowski M., Lord J., Ash K. et al. (1998), "The gracilis free flap

revisited: a review of 25 cases of transfer to traumatic extremity

wounds", Ann Plast Surg. 40(2), p. 141-144.