Lipoproteinas aula
-
Upload
ana-claudia-rodrigues -
Category
Documents
-
view
1.007 -
download
6
Transcript of Lipoproteinas aula
• Uma mulher de 37 anos de
• sintomas recorrentes de fraqueza, confusão e desorientação
• longa história de problemas psiquiátricos, incluindo várias admissões hospitalares por causa de comportamento suicida e paranóia
• Esquizofrenia crônica
• Nas semanas anteriores à admissão hospitalar ela era observada cambaleando, como se estivesse embriagada.
CASO CLÍNICO
• Hemograma e urina normais
• Bioquímica:– Glicose 35 mg/dl (70-110)
– Uréia 12 mg/dL (9-45)
– Cálcio 9,2 mg/dL (8,5-10,5)
– Fósforo 3,6 mg/dL (3,0-4,5)
– Bilirrubina Total 0,8 mg/dL (0,1-1,0)
– Proteínas totais 7,6 g/dL (6,0-8,4)
– Na+ 138 mmol/L (135-146)
– K+ 4,2 mmol/L (3,5-5,0)
– Cl- 104 mmol/L (108-118)
– HCO3- 24 mmol/L (21-28)
– Álcool no sangue:negativo
RESULTADOS
LABORATORIAIS
• Jejum: 65 mg/dL
• 30 min. 120 mg/dL
• 1 h. 118 mg/dL
• 2 hs. 110 mg/dL
• 3 hs. 106 mg/dL
• 4 hs. 56 mg/dL
• 5 hs. 53 mg/dL
No segundo dia de internação, um
teste de tolerância a glicose de 5
hs foi realizado com os seguintes
resultados:
• Insulina: 63 μU/mL (6-26)
• Cortisol: 30 μg/dL (5-25)
• Hipoglicemia reativa– excesso de insulina ou hipoglicemiantes
– Ingestão de etanol
– Indivíduos com cirurgia gastrointestinal
• Hipoglicemia espontânea:– Insulinomas
– outros tumores
– disfunção hepática
– deficiência de glicocorticóides
– sepse
Outras dosagens
• Soro não separado do coágulo
– Redução de ao menos 3% por hora (dependente da temperatura)
• Plasma com NaF não refrigerado após 4 hs
• Plasma heparinizado
• Paciente Diabético recém infundido com insulina
• Lipemia importante
• Icterícia importante
CUIDADO!!!
Lipoproteínas
Plasmáticas
COLESTEROL
• Membro da família dos lipídeos
• 70% endógeno (fígado)
• 30% exógeno
• Essencial para a vida
(células, hormônios, sais biliares e
vitamina D).
• Insolúvel em água e sangue
COLESTEROL
• liga-se a proteínas e lipídeos através de
ligações não-covalentes em um complexo
chamado lipoproteína.
PROTEÍNAS
LIPÍDEOS
COLESTEROL
Triacilglicerol
• Triglicérides ou triglicerídeos
– São um tipo de gordura, composto por uma
molécula de glicerol e três moléculas de
ácidos graxos. Os triglicérides são a principal
forma de estocagem de energia dos
animais, que os acumulam no tecido adiposo
na forma de gordura.
Lipoproteínas
No plasma sanguíneo, os lipídos são transportados sobre a forma de estruturas micelares as quais damos o nome de fosfolipídos.
As lipoproteínas plasmáticas apresentam uma monocamada de fosfolipídos associados a proteínas (apoproteínas) e dentro dessa membrana lipídos.
As apolipoproteínas podem ser essencialmente de dois diferentes tipos:
Periféricas – Proteínas que estão inteiramente fora da membrana, mas são ligadas a ela por forças moleculares.
Integrais - Proteínas são encaixadas na bicamada lipídica. Muitas delas estão estendidas dum lado ao outro da membrana e são chamadas proteínas transmembranares.
Existem 5 grupos principais de lipoproteínas plasmáticas cujo nome é dado dependendo da sua densidade: As HDL (high density lipoprotein), as LDL (low density lipoproteins), as IDL (intermediate-density lipoproteins), as VLDL (very low density lipoproteins) e os quilomicrons.
A variação de densidade depende da percentagem de proteínas que a lipoproteínas apresenta. Desta forma uma lipoproteínas com elevada taxa de proteínas vai apresentar uma densidade muito mais alta do que uma lipoproteínas com uma taxa de lipídos superior.
Esta característica é utilizada na separação das diferentes lipoproteínas sendo que, é possível, separa-las através de ultracentrifugação
Apresentam na sua constituição cerca de 99% de triglicéridos (lipídos)
São as maiores lipoproteínas
São as lipoproteínas que apresentam menor densidade (devido à alta concentração de lipídos)
São sintetizadas no RE das células epiteliais que revestem o intestino delgado
As apolipoproteinas do quilomicron incluem a apoB-48, apoE e apoC-II
• Quilomicrons TRANSPORTAM ácidos gordos da dieta, sob a forma de TRIGLICÉRIDOS, para os tecidos que os vão armazenar ou utilizar como energia.
Quilomicrons
QU
ILO
MIC
RO
NS
VLDL (very low density lipoproteins)
Quando a dieta contem mais ácidos gordos (e hidratos de carbono) do que os imediatamente necessários para combustível, estes são convertidos em triglicéridos no fígado e empacotados com apolipoproteinas especificas em…
Cerca de 50% triglicéridos e 20% colesterol
TRANSPORTAM TRIGLICÉRIDOS DO FÍGADO, onde são produzidos, para os restantes TECIDOS
As apolipoproteinas das VLDL são a apoB-100, apoC-I, apoC-III e apoE
No musculo e tecido adiposo a activação da lipoproteína lipase pela apoC-II promove a libertação dos ácidos gordos contidos nos triglicéridos.
A perda da maioria dos triglicéridos converte algumas VLDL em remanescentes de VLDL também chamadas IDL (intermediate density lipoproteins)
Contem na sua constituição cerca de 30% de triglicéridos e 30% de colesterol.
IDL
Captadas pelo fígado
Convertidas em LDL
HDL (high density lipoprotein)
Originam-se no fígado e no intestino delgado como pequenas partículas RICAS EM PROTEÍNAS (apoA-I, apoC-I, apoC-II, apoE)
As HDL, ricas em colesterol, RETOMAM DEPOIS AO FIGADO, onde o COLESTEROL É DESCARREGADO, sendo convertido em sais biliares
LEVA COLESTEROL ENDÓGENA PARA O FÍGADO ELIMINAÇÃO
A Síntese dos quilomicrons
No processo digestivo dos lipídos, após hidrolise no lúmen intestinal e absorção ocorre a re-esterificação no interior dos enterócitos.
Posteriormente estes lipídos vão conjugar-se com apolipoproteínas (apo B48 e apo A) dando origem a quilomicrons imaturos.
Depois de entrarem na corrente sanguínea, interagem com os HDL dos quais recebem componentes proteicos essenciais ao seu posterior metabolismo (apo C e apo E). Desta maneira formam-se quilomicrons maduros.
O metabolismo das quilomicras
Os quilomicrons maduros apenas permanecem na corrente sanguínea por 1 ou 2 horas (após ingestão de alimentos que rica em lipídos) sendo que, apartir desse tempo dão origem a quilomicrons remanescentes.
Esta transformação implica a presença de uma enzima, a lipáse de lipoproteínas, que esta presente na membrana externa dos tecidos extra-hepaticos degradando o interior, rico em triglicérois, das quilomicras. Quilomicrons apresentam na sua membrana um cofactor essencial à actividade desta enzima a apo CII
Quilomicrons remanescentes contém uma apolipoproteína na sua membrana, a apo E que é reconhecida pelo fígado permitindo a entrada por endocitose
LDL (low density lipoproteins)
Contem cerca de 10% de triglicéridos e 50% de colesterol
A apolipoproteína mais abundante é a apoB-100
Fazem o transporte de colesterol para os tecidos extra-hepaticos. Estes tecidos possuem receptores membranares específicos que reconhecem a apoB-100
Para este transporte as LDL também regulam a produção de colesterol pelas células
A Síntese e metabolismo das VLDL e IDL
A síntese de VLDL é feita nos hepatócitos com o intuito de transportar para a corrente sanguínea os triglicerois que ai se formam.
Existem muitas semelhanças entre os processos de formação das quilomicras nas células do intestino e do VLDL no fígado talvez porque , à excepção da glândula mamaria, estes são os únicos órgãos que segregam lipídos particulados.
Tal como os quilimicrons as VLDL apresentam as apolipoproteínas apo CI e apo CII e sofrem a ação da lipase das lipoproteinas.
As proteínas lipídicas resultantes do processo hidrolitico, por ação da lipase de proteínas são chamadas neste caso IDL que, tal como quilomicrons remanescentes apresenta na sua membrana apoE ( as IDL contem também apoB100)
Qm
Qm
Qmrem
As apoE presentes nas IDL e nos quilomicrons remanescentes vão ligar-se a receptores da membrana do figado que podem ser de dois tipos:
receptores das LDL – Ligam-se as apoE mas tambem se podem ligar às apoB100 das IDLs
LRP (LDL receptor related protein) – Liga-se apenas ao apoE
Esta ligação vai permitir a entrada das lipoproteínas no fígado por endocitose sendo posteriormente hidrolisados pelos lisossomas dos hepatócitos.
Nota: Os produtos desta hidrolise vão para o citoplasma onde são usados no inicio de um novo ciclo do VLDL
A síntese e metabolismo das LDL
Parte das IDL dão origem a LDL mas o mecanismo pelo qual esta transformação se dá não é ainda compreendido, apesar de se supor que implique perda de fosfolípidos e apolipoproteinas.
São as LDL que fazem a maior parte do transporte de colesterol no nosso organismo.
Através da ligação à membrana pelo apoB100 ( as LDL perdem a apolipoproteina apoE) as LDL vão entrar nas células, especialmente para o fígado, onde tal com as IDL são hidrolisadas pelos lisossomas.
Nos macrófagos dos tecidos existe um tipo diferente de receptor chamado “receptor de limpeza” que tem grande afinidade para os LDL
A atividade dos receptores para o LDL são reguladas pela quantidade de colesterol que existe na célula. Se a concentração for alta eles reduzem a sua atividade.
A síntese e metabolismo das HDL
A HDL é sintetizada e segregada tanto pelo fígado como pelo intestino. No entanto as HDL produzidas no intestino não apresentam nem apoE nem apoC tendo de receber.
HDL na sua forma imatura tem aspecto de pequenos discos de folheto duplo contendo apolipoproteinas dos tipos A, C e E.
HDL CAPTAM COLESTEROL DOS TECIDOS, à exceção do fígado, utilizando um transportador celular, o ATP-binding cassete 1 (transporte activo). O colesterol ao entrar nas HDL vai estratificar dando um aspecto esférico a estas lipoproteínas.
A formação destes esteres de colesterol é catalisada pela lectina-colesterol acil trasferáse plasmatica (LCAT) que é activada pela apoAI das HDL.
Depois de captar o colesterol a HDL desloca-se até ao hepatócito onde a apolipoproteína apo AI (ou receptor de limpeza B1) permite a ligação das HDL as células.
Após ligação à membrana, o colesterol é “despejado” para dentro do hepatócito onde pode ser convertido em sais biliares ou excretados. As HDL vazias são recicladas e convertidas em HDL.
A todo este processo protagonizado pelas HDL damos o nome de transporte reverso do colesterol.
HDL também tem função de repor as apolipoproteínas apoC e apoE para Qm e VLDL.
Aspectos clínicos
Aterosclerose
Como já vimos as LDL e as HDL tem efeitos opostos no trânsito de colesterol. Daí, na gíria, serem chamados bom e mau colesterol.
A ateroesclerose caracteriza-se pela deposição de colesterol no lúmen das artérias diminuindo o raio arterial e diminuindo o fluxo sanguíneo. Este fato deve-se à ausência de controle na inclusão de LDL pelos macrófagos que, devido aos seus “receptores de limpeza” absorve colesterol até ficar demasiado “cheio” e precipita dando origem às chamadas Células espumosas.
A aterosclerose leva ao bloqueio dos vasos levando muitas vezes a morte (Acredita-se que cerca de um terço das mortes ocorrem por doença cardiovascular)- enfarte do miocárdio ou derrame cerebral
Nível mg/dL Nível
mmol/L
Interpretação
<100 <2,6 Nível ideal de colesterol LDL,
correspondente a risco diminuído de
doença cardíaca
100 a 129 2,6 a 3,3 Nível próximo ao ideal
130 a 159 3,3 a 4,1 Nível limite
160 a 189 4,1 a 4,9 Nível alto de LDL
>190 >4,9 Nível muito alto de LDL, correspondendo a
um risco maior de doenças cardíacas
A Associação Americana do Coração, NIH e NCEP relacionam os
níveis de LDL de um homem em jejum e o risco para doenças do
coração:
Nível mg/dL Nível
mmol/L
Interpretação
<40 <1,03 Baixo nível de colesterol HDL, risco
aumentado de doença cardíaca, <50 é o
valor para mulheres
40–59 1,03–1,52 Nível médio de HDL
>60 >1,55 Alto nível de HDL, condição ideal para
proteção contra doenças cardíacas
A Associação Americana do Coração, NIH e NCEP relacionam os níveis de
HDL de um homem em jejum e o risco para doenças do coração:
CIGARRO
• Além dos vários efeitos nocivos que tem
sobre o aparelho cardiocirculatório, o
cigarro leva à modificação do perfil
lipídico, com a modificação do HDL-
colesterol e aumento discreto dos
triglicérides e do LDL-colesterol.
RESUMINDO
• Colesterol e triglicérides ingeridos Qm
(apo B48 – apoA) sgQm maduros
(apoC – apoE) Qm remanescentes
(apoE) fígado VLDL(apoCI-CII)
• HDL hepatócitos sais biliares e
eliminação do colesterol
• IDL(apoE + apoB100) LDL entra
no lisossomo da célula e se funde.
Tratamento de Dislipidemias
Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA2001;285:2486-2497.
LDL-C elevado
Terapias de Mudanças Estilo de Vida
Drogas
Terapia de escolha: Estatinas
Alternativa: Resina ou niacina
1.20
1.10
1.06
1.02
1.006
0.95
5 10 20 40 60 80 1000
VLDL
LDL
HDL2
HDL3
Chylomicron
Diameter (nm)
Den
sit
y (
g/m
L)
CLASIFICAÇÃO POR CENTRIFUGAÇÃO DIFERENCIAL
1 PASSO: Descartar a possibilidade de existir fatores
secundários (Diabetes mellitus
descompensado, hipotireoidismo, alcoolismo, menopausa, medicame
ntos).
2 PASSO: Mudança de estilo de vida (dieta e exercícios).
3 PASSO: manutenção da mudança de estilo de vida (dieta
e exercícios) + Farmacoterapia*.
Objetivo: o objetivo do tratamento de pacientes com
hiperlipidemias é REDUZIR AS CONCENTRAÇÕES PLASMÁTICAS DE
LIPOPROTEÍNAS, reduzindo a deposição lipídica na parede arterial e
consequentemente reduzir os riscos de Doença aterosclerótica-
Coronariana (DAC).
PROCEDIMENTO A SER ADOTADO APÓS DETECTADA
ALTERAÇÃO DO PERFIL LIPÍDICO DO PACIENTE
MEDICAMENTOS HIPOLIPEMIANTES COMERCIALIZADOS NO BRASIL.
Princípio Ativo Nome Comercial (Fabricante), Forma Farmacêutica/doses
Atorvastatina CITALOR (Pfizer), comprimidos/10 e 20 mg
LIPITOR (Parke-Davis), comprimidos/10 e 20 mg
Cerivastatina Retirado do mercado em 2001
Lovastatina LOVASTATINA (Teuto Brasileiro), comprimidos/20 mg
MEVACOR (Merck Sharp & Dome), capsulas/40 mg
NEOLIPID (Biobrás), comprimidos/20 mg
REDUCOL (Prodome), comprimidos/20 mg
Rosuvastatina CRESTOR (Astra Zeneca), comprimidos/10 e 20 mg
VIVACOR (Biosintética), comprimidos/10 e 20 mg
Pravastatina MEVALOTIN (Sankio), comprimidos/10 e 20 mg
MINOR (Biosintética), comprimidos(20 mg)
PRAVACOL (Bristol Myers Squibb Brasil), comprimidos/10 e 20
mg
Sinvastatina ANDROLIP (Andrômaco), comprimidos/50 mg
LOVACOR (Farmasa), comprimidos/5, 10, 20 mg
SINVASCOR (Baldacci), comprimidos/10 e 20 mg
SINVASTACOR (Hexal), comprimidos/10 e 20 mg
VASLIP (Biolab Sanus), comprimidos/5 e 10 mg
ZOCOR (Merck Sharp&Dome)comprimidos/5,10,20,40,80 mg
Princípio
AtivoNome Comercial (Fabricante), Forma Farmacêutica/doses
Fluvastatina LESCOL XL (Novartis), cápsulas/80 mg
Bezafibrato CEDUR e CEDUR RETARD (Asta médica), comprimidos/200 mg e 400mg
Ciprofibrato OROXADIN (Sanophi- Synthelabo), comprimidos/100 mg
Clofibrato CLARIPEX AL (Sanofi Synthelabo), comprimidos/360 mg
LIPOFACTON (Akzo Organon), cápsulas Clofibrato, tartarato de nicotinila
Etofibrato TRICEROL (Searle), capsulas/500 mg
Fenofibrato LIPANON (Allergan), capsulas/250 mg
LIPIDIL (Allergan), capsulas/200 mg
Genfibrozila LOPID (Ache), capsulas/ 600 e 900 mg
Ác. Nicotínico METRI (Libbs), comprimidos/500/750/1000 mg
Acipimox OLBETAM (Searle) comprimidos 250 mg
EzetimibaZETIA (Schering-Plough), EZETROL (Merck Sharp & Dome)
comprimidos 10 mg
MEDICAMENTOS HIPOLIPEMIANTES COMERCIALIZADOS NO BRASIL.
• ESTATINAS : As estatinas têm estrutura ESTERÓIDE e
inibem a enzima HMG-CoA redutase (3-hidroxi-3-metil-
glutaril-Coenzima A reductase), a enzima limitadora da
formação de colesterol no fígado.
• FIBRATOS: Estimulam a LIPASE das LPLS, destruindo
os VLDL e libertando os lipídeos para consumo nos
músculos
• EZETIMIBA : INIBE SELETIVAMENTE A ABSORÇÃO DE
COLESTEROL NA BORDA EM ESCOVA DO INTESTINIO
DELGADO
Associações
• Anlodipina + Atovarstatina CADUET
(Pfizer) cp 5/10, 5/20, 10/10, 10/20 mg
• Ezetimibe + Sinvastatina VYTORIN (Merck
Sharp & Dome) e ZETSIN Schering-Plough) cp
10/10, 10/20, 10/40, 10/80 mg
• AAS + Sinvastatina PREVENCOR (Medley) cp 100/10, 100/20, 100/40 mg
Sendo a dislipidêmia uma doença crônica, de alta prevalência na
população, o Farmacêutico deve investir no conhecimento da
fisiopatologia, tratamento Farmacológico e não
farmacológico, sempre tendo em menta oferecer ao paciente o maior
volume de informações possíveis quanto à detecção, início do
tratamento e adesão ao tratamento
ESTRATÉGIAS DO FARMACÊUTICO NO ATENDIMENTO AO PACIENTE
DISLIPIDÊMICO
•estimular o paciente a persistir no tratamento
•Não cabe ao Farmacêutico diagnosticar a dislipidemia, mas sim
estimular o paciente a procurar o diagnóstico médico. Avaliação da
colesterol total a partir do sangue capilar.
•O Farmacêutico deve auxiliar o paciente a encontrar medicamentos
com preços mais acessíveis
•O Farmacêutico nunca deverá propor mudanças no curso do tratamento da
doença. Caso esteja definitivamente convencido de que o paciente não esta
recebendo um tratamento satisfatório é seu dever orienta-lo a procurar outro
médico.
ESTRATÉGIAS DO FARMACÊUTICO NO ATENDIMENTO AO PACIENTE
DISLIPIDÊMICO
O Farmacêutico deve estar consciente de que o tratamento do PD é individual.
* para cada paciente o tipo de hipolipemiante, dose, horário de administração
pode ser diferente.
* Para um mesmo paciente a forma de tratamento não é fixa podendo existir
modificações em função do agravamento ou abrandamento da doença.
* Estas orientações devem ser transmitidas em especial aos atendentes que por
não terem consciência da complexidade da doença, se sentem se a vontade para
proporem modificações à orientação médica. Cabe ao Farmacêutico "por ordem na
casa", educando seus auxiliares a prestarem um bom atendimento ao PD.
ESTRATÉGIAS DO FARMACÊUTICO NO ATENDIMENTO AO PACIENTE
DISLIPIDÊMICO
HIPERTRIGLICERIDEMIA
Aumento da viscosidade do sangue
alteração dos vasos de irrigação do pâncreas
inflamação
ativação das enzimas pancreáticas (autocanibalismo)
PANCREATITE AGUDA
MATA em 24 horas se não tratada
HDL
< 40 Baixo
> 60 Alto
Colesterol Total
< 200 mg/dl Desejável
200–239 mg/dl Limite do
alto
240 mg/dl Alto
NCEP 2001
LDL
< 100 Ótimo
100 –129 Subótimo
130 –159 Limite do alto
160 –189 Alto
190 Muito alto
METAS DE LDL-C E TRATAMENTO DE ACORDO COM
CATEGORIAS DE RISCO
190
(160–189:
optional)
160<1600–1 Fatores de
risco
130<130
2+ Fatores de
Risco
130
(100–129:
optional)
100<100
CHD ou
Equivalente
LDL para
iniciar drogas
LDL para
iniciar IEV
Meta de LDL
(mg/dL)
Categoria de
Risco
160
LDL indireto
• A Fórmula de Friedewald assume que
todo o colesterol está no VLDL, LDL, e
HDL
• Os Quilomicrons estão normalmente
baixos em jejum, e a IDL e Lp(a) são
normalmente insignificantes na dosagem
do colesterol total
• Sendo que VLDL é 55% TG e 12% Col.:
• [LDL Col] = [Col Tot ] – [HDL Col] – [TG]/5
FIM