Linee guida in ecocardiografia - OMCEO Bari

Linee guida in Linee guida in ecocardiografiaecocardiografia

Maria Maria CuonzoCuonzoCardiologia Cardiologia ––UticUtic

Ospedale Ospedale ““M. M. SarconeSarcone””TerlizziTerlizzi

Poche metodologie hanno subito una Poche metodologie hanno subito una applicazioneapplicazione

coscosìì

vasta ed una vasta ed una diffusionediffusione

cosi capillare nella pratica clinica come la cosi capillare nella pratica clinica come la diagnostica con ultrasuoni in generale, e diagnostica con ultrasuoni in generale, e come come ll’’ecocardiografiaecocardiografia

in ambito in ambito

cardiologicocardiologico

in particolare.in particolare.

Il rischio presente, a fronte di una diffu sione

così

rapida della cultura

“ecocardiografica”, è

che la richiesta di esami sia posta secondo criteri poco appropriati

e che le informazioni ottenute

risultino non indispensabili

per la gestione clinica del paziente.

Quale esame Quale esame èè appropriato?appropriato?

DISPNEA IN SOGGETTO CON CMD NOTA

PREGRESSO DOLORE TORACICO

Quale esame Quale esame èè utile?utile?

COSA DICONO LE LINEE GUIDA?COSA DICONO LE LINEE GUIDA? Raccomandazioni per lRaccomandazioni per l’’esecuzione dellesecuzione dell’’ecocardiografiaecocardiografia

in in pzpz

con dispnea, edema o con dispnea, edema o cardiomiopatiacardiomiopatia

CLASSE I CLASSE I -

valutazione della dimensione e funzione del VS nei pz

con cardiomiopatia

sospetta o con diagnosi clinica di insufficienza cardiaca-

edema con segni clinic di elevata PVC quando si sospetta una eziologia

cardiaca o quando la PVC non può essere stimata con sicurezza ed

è

ad alto il sospetto clinico di cardiopatia-

dispnea con segni clinici di cardiopatia

-

pz

con ipotensione inspiegata-

pazienti esposti a farmaci cardiotossici

-

valutazione della funzione del VS nei pz

con cardiomiopatia

accertata quando si è

verificato un cambiamento nella condizione clinica

Raccomandazioni per lRaccomandazioni per l’’esecuzione esecuzione delldell’’ecocardiografiaecocardiografia

in soggetti conin soggetti con

dolore toracicodolore toracico

CLASSE ICLASSE I

-

diagnosi di una cardiopatia sottostante in pazienti con dolore toracico ed evidenza clinica di patologia miocardica

valvolare,

pericardica

o primitiva-

valutazione del dolore toracico in pz

con sospetta ischemia

miocardica

acuta, quando l’ECG basale non è

diagnostico e quando lo studio può essere effettuato durante il dolore o subito dopo la sua scomparsa -

valutazione del dolore toracico nei pz

con sospetta dissezione

aortica-

dolore toracico in pz

con grave instabilità

emodinamica

NON SEMPRE APPROPRIATO!

PATOLOGICO

NORMALE NON SEMPRE INAPPROPRIATO!

MA APPROPRIATO E’ SEMPRE UTILE?

PER ESSERE UTILE DEVE PER ESSERE UTILE DEVE PORTARE UN VANTAGGIO PORTARE UN VANTAGGIO

IN TERMINI DI IN TERMINI DI

DIAGNOSIDIAGNOSITERAPIATERAPIAPROGNOSI PROGNOSI FOLLOW UPFOLLOW UP

APPROPRIATEZZA DIAGNOSTICAAPPROPRIATEZZA DIAGNOSTICA

EE’’

APPROPRIATA QUELLA APPROPRIATA QUELLA PRESTAZIONE PER CUI I BENEFICI PRESTAZIONE PER CUI I BENEFICI

PER IL PAZIENTE SUPERANO I PER IL PAZIENTE SUPERANO I RISCHI IN MISURA TALE DA RISCHI IN MISURA TALE DA

GIUSTIFICARNE LGIUSTIFICARNE L’’EROGAZIONE EROGAZIONE

APPROPRIATEZZAAPPROPRIATEZZA

COSTO-EFFICACIA

ORGANIZZATIVA TEMPORALE

CLINICAL COMPETENCE

APPROPRIATEZZA ORGANIZATIVA O APPROPRIATEZZA ORGANIZATIVA O STRUTTURALESTRUTTURALE

UNA PRESTAZIONE EUNA PRESTAZIONE E’’

APPROPRIATA APPROPRIATA SOLO SE ESEGUITA IN STRUTTURA SOLO SE ESEGUITA IN STRUTTURA

ADEGUATAADEGUATA

APPROPRIATEZZA TEMPORALEAPPROPRIATEZZA TEMPORALE


APPROPRIATA APPROPRIATA SOLO SE ESEGUITA NEI TEMPI SOLO SE ESEGUITA NEI TEMPI

ADEGUATIADEGUATI

CLINICAL COMPETENCECLINICAL COMPETENCE


APPROPRIATA APPROPRIATA SOLO SE FORNITA DA UN SOLO SE FORNITA DA UN

OPERATORE SANITARIO CON OPERATORE SANITARIO CON ADEGUATA COMPETENZA NELLO ADEGUATA COMPETENZA NELLO

SPECIFICO SETTORESPECIFICO SETTORE

APPROPRIATEZZA COSTOAPPROPRIATEZZA COSTO-- EFFICACIAEFFICACIA

UNA PROCEDURA PUÒ ESSERE UNA PROCEDURA PUÒ ESSERE CONSIDERATA APPROPRIATA SOLO SE IL CONSIDERATA APPROPRIATA SOLO SE IL SUO RAPPORTO COSTO/UTILITSUO RAPPORTO COSTO/UTILITÀÀ

RISULTA, ALLRISULTA, ALL’’INTERNO DEL RANGE INTERNO DEL RANGE CONSIDERATO, SOSTENIBILE PER LA CONSIDERATO, SOSTENIBILE PER LA SOCIETSOCIETÀÀ

INAPPROPRIATEZZA PER INAPPROPRIATEZZA PER ““DIFETTODIFETTO””

EROGAZIONE DI PRESTAZIONI NON EROGAZIONE DI PRESTAZIONI NON ALLALL’’ALTEZZA DEL BISOGNO, PER ALTEZZA DEL BISOGNO, PER CARENZE DELLCARENZE DELL’’EROGATORE, PER EROGATORE, PER MANCATA ADESIONE ALLE LINEE MANCATA ADESIONE ALLE LINEE GUIDA O PER ALTRI FATTORIGUIDA O PER ALTRI FATTORI

INAPPROPRIATEZZA PER INAPPROPRIATEZZA PER ““ECCESSOECCESSO””

SOVRAUTILIZZO DI PROCEDURE DIAGNOSTICOSOVRAUTILIZZO DI PROCEDURE DIAGNOSTICO--TERAPEUTICHE IN CONTESTI CLINICI IN CUI NON TERAPEUTICHE IN CONTESTI CLINICI IN CUI NON SONO RACCOMANDATESONO RACCOMANDATE

RICHIESTA DI PRESTAZIONI SEMPLICI O GENERICHE RICHIESTA DI PRESTAZIONI SEMPLICI O GENERICHE A STRUTTURE AD ALTA COMPLESSITAA STRUTTURE AD ALTA COMPLESSITA’’ O CON O CON MISSION MISSION SPECIFICHESPECIFICHE

Sono state valutate l’appropriatezza

della prescrizione e l’utilità

dell’esecuzione dell’ecocardiogramma

nei

pazienti che venivano inviati da esterni ad un centro cardiologico.

La valutazione è

stata fatta mediante un questionario disegnato ad hoc che veniva compilato per ogni paziente

Ital

Heart

J Suppl

Vol

1 Gennaio 2000

Il questionario era idealmente suddiviso in due parti.

La prima parte (punti 2-8), da redigere prima dell’esecuzione dell’esame, era rivolta alla valutazione dell’appropriatezza

della prescrizione e alla registra

zione

delle variabili potenzialmente influenti.

La seconda parte (punti 9-11), da redigere al termine dell’esame, era dedicata alla valutazione dell’utilità

del

medesimo.

AppropriatezzaAppropriatezza nella richiesta nella richiesta

prescrittivaprescrittiva

25%

39%

36%classe I appropriati

classe II appropriatezzadubbiaclasse III inappropriati

UtilitUtilitàà delldell’’ esame prescrittoesame prescritto

76

24

13

87

1

99

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

classe I classe II classe III

utile

inutile

Studio sullStudio sull’’appropriatezzaappropriatezza

diagnostica in diagnostica in ecocardiografiaecocardiografia

Valutazione dell’appropriatezza

della prescrizione degli ecocardiogrammi

eseguiti in pazienti ambulatoriali in 4 settimane in 21 centri cardiologici

della Toscana e dell’Umbria. (Ital

Heart

J Suppl

2002; 3(6): 613-618)



2848 richieste di ecocardiogramma.

l’età media dei pazienti le cui richieste sono state analizzate era di 62 anni (range 15-90 anni); 1398 dei pazienti erano femmine.

le richieste sono risultate:Classe I: appropriate nel 43.6% dei casiClasse II: di dubbia appropriatezza nel 36.8% dei casiClasse III: inappropriate nel 19.6% dei casi.



Il 60.8% degli esami eseguiti sono risultati patologici;l’esecuzione del test è stata ritenuta clinicamente

utile nel 51.1%

dei casi.


diagnostica in diagnostica in ecocardiografiaecocardiografiaGli esami eseguiti per

sono risultati più

frequentemente utili degli

esami eseguiti per altre motivazioni (p < 0.05)

VALVULOPATIA NOTA CARDIOPATIA ISCHEMICA NOTA

CARDIOMIOPATIA NOTA

MALATTIE DEL PERICARDIO

AppropriatezzaAppropriatezza prescrittivaprescrittiva

e utilite utilitàà diagnostica in diagnostica in ecocardiografiaecocardiografia

AppropriatezzaAppropriatezza diagnostica in diagnostica in

ecocardiografiaecocardiografia

43%

37%

20%

appropriate(classe I)

dubbiaappropriatezza(classe II)inappropriate(classe III)

L’appropriatezza

prescrittiva

è

stata valutata sulla base delle attuali linee

guida dell’

ACC/AHA sulla prescrizione in ecocardiografia


ecocardiografiaecocardiografiainappropriate


ecocardiografiaecocardiografia

L’appropriatezza e i controlli di qualità delle prestazioni mediche. Ospedale di Sondrio: dal 1995 al 1999 sono state Ospedale di Sondrio: dal 1995 al 1999 sono state eseguite 13869 eseguite 13869 ecocardiografieecocardiografie..

EE’’ emerso un incremento del 100% delle emerso un incremento del 100% delle richieste di richieste di ecocardiografiaecocardiografia tra il 1988 ed il 1998.tra il 1988 ed il 1998.

LL’’incremento incremento èè stato del +110% per gli esami stato del +110% per gli esami esterni e del +90% per gli esami interniesterni e del +90% per gli esami interni

G Ital

Cardiol

1994; 24: 1509-17.

ConclusioniConclusioni

Secondo i risultati del presente lavoro, meno della metà

degli esami ecocardiografici

eseguiti nel

periodo preso in esame risultano sicuramente appropriati (classe I)

Circa il 20% delle richieste (1 esame su 5), invece,risulta assolutamente non appropriato.

ConclusioniConclusioni

Nello studio in esame, circa la metà

delle richieste di ecocardiografia

sono inappropriate;

gli esami appropriati risultano più frequentemente patologici e clinicamente utili.

Linee Guida

Forniscono raccomandazioni che riguardano Forniscono raccomandazioni che riguardano ll’’appropriatezzaappropriatezza

delldell’’uso delluso dell’’ecocardiografiaecocardiografia

nelle varie condizioni cliniche, utilizzando il nelle varie condizioni cliniche, utilizzando il sistema standard in tre classi delle linee guida sistema standard in tre classi delle linee guida delldell’’ACC/AHA.ACC/AHA.

Classe I: Condizioni per le quali esistono prove e/o accordo generale che una data procedura o terapia sia benefica, utile ed efficace

Linee Guida

Linee Guida

Classe II: Condizioni per le quali esistono dati contrastanti e/o divergenze di opinione sull’utilità/efficacia di una procedura o di un trattamento

Classe IIa: Il peso delle prove/opinioni è a favore dell’utilità/efficacia

Classe IIb: L’utilità/efficacia è

meno ben definita in base alle prove/opinioni

Linee Guida

Classe III: Condizioni per le quali esistono prove e/o accordo generale che una procedura o terapia non sia utile/efficace e che in alcuni casi possa rivelarsi addirittura dannosa

Linee Guida Linee Guida

Livello di evidenza A

Dati ricavati da numerosi studi clinici che hanno coinvolto ampie casistiche

Livello di evidenza B

Dati ricavati da un numero limitato di studi che hanno coinvolto casistiche di minori dimensioni oppure da analisi ben disegnate dei

dati di studi non randomizzati oppure da registri osservazionali

Livello di evidenza C

Raccomandazioni derivanti primariamente dal consenso degli esperti

CapacitCapacitàà



in soggetti con in soggetti con

soffi cardiacisoffi cardiaci

CLASSE ICLASSE I

--

paziente con soffio e sintomi paziente con soffio e sintomi cardiorespiratoricardiorespiratori--

paziente paziente asintomaticoasintomatico

con soffio le cui con soffio le cui

caratteristiche cliniche indicano con moderata caratteristiche cliniche indicano con moderata probabilitprobabilitàà

che il soffio rifletta una patologia che il soffio rifletta una patologia

strutturale cardiacastrutturale cardiaca


in soggetti con in soggetti con

stenosi stenosi valvolarevalvolareCLASSECLASSE II

--

valutazione di severitvalutazione di severitàà--

valutazione delle dimensioni, funzioni e valutazione delle dimensioni, funzioni e emodinamicaemodinamica

del VS e del VS e VDxVDx--

rivalutazione di soggetti con stenosi rivalutazione di soggetti con stenosi valvolarevalvolare

nota e nota e

variazione dei sintomivariazione dei sintomi--

variazioni della severitvariazioni della severitàà

e compenso in soggetti con nota e compenso in soggetti con nota

stenosi stenosi valvolarevalvolare

in gravidanzain gravidanza--

rivalutazione di soggetti rivalutazione di soggetti asintomaticiasintomatici

con stenosi severacon stenosi severa



insufficienza insufficienza valvolarevalvolare

nativanativa

CLASSECLASSE I I

-

diagnosi e valutazione della gravità

emodinamica

-

valutazione iniziale rivalutazione della dimensione della funzione e/o dell’emodinamica

VS e VD

-

rivalutazione dei pz

con cambiamento dei sintomi valvolari

da lieve a moderato-


asintomatici

con insufficienza grave

-

valutazione dei cambiamneti

nella gravità

emodinamica

e nel compenso ventricolare nei pz

con insuff.valvolare

nota in gravidanza

-


con insufficienza da lieve a moderata con dilatazione ventricolare senza sintomi clinici-

valutazione degli effetti della terapia medica sulla gravità

dell’insufficienza e sullo

stato di compenso emodinamico

e sulla funzione ventricolare



prolasso della valvola mitraleprolasso della valvola mitrale

CLASSE ICLASSE I

--

diagnosi e valutazione della gravitdiagnosi e valutazione della gravitàà emodinamicaemodinamica

della morfologia dei lembi della morfologia dei lembi

e/o del compenso ventricolare nei e/o del compenso ventricolare nei pzpz

con con segni fisici di MPVsegni fisici di MPV


in soggetti da sottoporre ain soggetti da sottoporre a

interventi per cardiopatie interventi per cardiopatie valvolarivalvolari

e non e non valvolarivalvolari

CLASSE ICLASSE I--

scelta del momento dellscelta del momento dell’’intervento sulla valvola sulla base del compenso intervento sulla valvola sulla base del compenso

ventricolare, della funzione, della gravitventricolare, della funzione, della gravitàà

delle patologie primarie e secondariedelle patologie primarie e secondarie--

scelta di terapie alternative per la scelta di terapie alternative per la valvulopatiavalvulopatia

mitralicamitralica

--

uso delluso dell’’ecocardiografiaecocardiografia

nellnell’’esecuzione di metodiche esecuzione di metodiche interventisticheinterventistiche--

studi basali nel poststudi basali nel post--operatorio per la funzione della valvola e sulla funzione operatorio per la funzione della valvola e sulla funzione

ventricolareventricolare--

rivalutazione di pazienti con sostituzione rivalutazione di pazienti con sostituzione valvolarevalvolare

che presentano un che presentano un

cambiamento di segni e sintomi; cambiamento di segni e sintomi; soapettasoapetta

disfunzione di protesi o trombosidisfunzione di protesi o trombosi



dolore toracicodolore toracico

CLASSE ICLASSE I

-

diagnosi di una cardiopatia sottostante in pazienti con dolore toracico ed evidenza clinica di patologia miocardica

valvolare,

pericardica

o primitiva-

valutazione del dolore toracico in pz

con sospetta ischemia

miocardica

acuta, quando l’ECG basale non è

diagnostico e quando lo studio può essere effettuato durante il dolore o subito dopo la sua scomparsa -

valutazione del dolore toracico nei pz

con sospetta dissezione

aortica-

dolore toracico in pz

con grave instabilità

emodinamica



diagnosi di sindromi diagnosi di sindromi ischemicheischemiche

acuteacute

CLASSE ICLASSE I--

diagnosi di sospetta diagnosi di sospetta ischemiaischemia

acuta o infarto non evidente con i acuta o infarto non evidente con i

mezzi standardmezzi standard--

misurazione della funzione del VS basalemisurazione della funzione del VS basale

--

pzpz

con infarto con infarto miocardicomiocardico

inferiore ed evidenza clinica di un inferiore ed evidenza clinica di un possibile infarto VDpossibile infarto VD--

valutazione delle complicanze meccaniche e dei trombi muralivalutazione delle complicanze meccaniche e dei trombi murali


per la valutazione del per la valutazione del rishiorishio, prognosi e valutazione , prognosi e valutazione della terapia nelle sindromi della terapia nelle sindromi ischemicheischemiche

miocardichemiocardiche

acuteacute

CLASSE ICLASSE I

--

valutazione della dimensione dellvalutazione della dimensione dell’’infarto e/o dellinfarto e/o dell’’estensione estensione del miocardio a rischiodel miocardio a rischio--

valutazione valutazione intraospedalieraintraospedaliera

della funzione ventricolare della funzione ventricolare

quando i risultati sono utilizzati per guidare la terapiaquando i risultati sono utilizzati per guidare la terapia--

valutazione valutazione intraospedalieraintraospedaliera

o subito dopo la dimissione della o subito dopo la dimissione della

presenza/estensione di presenza/estensione di ischemiaischemia

inducibileinducibile

ogni volta che si ogni volta che si ritiene che le alterazioni basali compromettano lritiene che le alterazioni basali compromettano l’’interpretazione interpretazione delldell’’

ECGECG


per per diagnosi e prognosi diagnosi e prognosi

della della cardiopaiacardiopaia

ischemicaischemica

cronicacronica

CLASSE ICLASSE I--

diagnosi in soggetti sintomaticidiagnosi in soggetti sintomatici

--

valutazione della funzione ventricolarevalutazione della funzione ventricolare--

valutazione della vitalitvalutazione della vitalitàà

miocardicamiocardica

per programmare per programmare

un intervento di un intervento di rivascolarizzazionerivascolarizzazione--

valutazione del significato funzionale delle stenosi valutazione del significato funzionale delle stenosi

coronarichecoronariche

per programmare PTCAper programmare PTCA


per per valutazione degli valutazione degli

interventi nella cardiopatia interventi nella cardiopatia ischemicaischemica

cronicacronica

CLASSE ICLASSE I

-

valutazione della funzione del VS quando necessaria per guidare l’istituzione e la modifica della terapia farmacologica

nei pz

con

disfunzione ventricolare sn

nota o sospetta


in in pzpz

con dispnea, edema con dispnea, edema

o o cardiomiopatiacardiomiopatia

CLASSE I CLASSE I

-

valutazione della dimensione e funzione del VS nei pz

con cardiomiopatia sospetta o con diagnosi clinica di insufficienza cardiaca

-

edema con segni clinic di elevata PVC quando si sospetta una eziologia cardiaca o quando la PVC non può essere stimata con sicurezza ed

è

ad alto il

sospetto clinico di cardiopatia-

dispnea con segni clinici di cardiopatia

-

pz

con ipotensione inspiegata-

pazienti esposti a farmaci cardiotossici

-

valutazione della funzione del VS nei pz

con cardiomiopatia

accertata quando si è

verificato un cambiamento nella condizione clinica


in in pzpz

con malattie del pericardiocon malattie del pericardio

CLASSE I CLASSE I --

pzpz

con sospetta patologia con sospetta patologia pericardicapericardica, che comprende , che comprende

il versamento, la costrizione o il processo effusivoil versamento, la costrizione o il processo effusivo-- costrittivocostrittivo

--

pzpz

con sospetto con sospetto sanguinamentosanguinamento

nello spazio nello spazio pericardicopericardico--

studio di studio di followfollow--upup

per valutare recidiva di per valutare recidiva di

versamento o diagnosticare costrizione precoce versamento o diagnosticare costrizione precoce --

sfregamento sfregamento pericardicopericardico

che si sviluppa nellche si sviluppa nell’’IMA IMA

accompagnato da sintomi come dolore accompagnato da sintomi come dolore persisitentepersisitente, , ipotensione e nausea ipotensione e nausea


in pazienti con masse cardiache e tumoriin pazienti con masse cardiache e tumori

CLASSE ICLASSE I

-

valutazione dei pz

con sindromi ed evnti

cliniciche

suggeriscono una

massa cardiaca

-

valutazione di pz

con patologie cardiache sottostanti che

predispongono alla formazione di una massa

-

follow

up in soggetti dopo rimozione di massa nota per essere

associata ad alta probabilità

di recidiva

-

pz

con neoplasia maligna quando il controllo ECO è

parte del

processo di stadiazione

della malattia


in in pzpz

con sospetta malattia dellcon sospetta malattia dell’’aorta toracicaaorta toracica

CLASSE ICLASSE I

-

TEE dissezione aortica

aneurisma aortico

rottura dell’aorta

patologia aortica

degenerativa o traumatica

follow

up della dissezione aortica

dopo correzione chirurgica

-

TTE aneurisma aortico

dilatazione della radica aortica

nella sindrome di Marfan

follow

up della dissezione aortica

dopo correzione chirurgica

parenti di primo grado di un pz

con sindrome di Marfan


in in pzpz

ipertesiipertesi

CLASSE I CLASSE I

-

quando la valutazione della funzione del VS a riposo, dell’ipertrofia o del rimodellamento

concentrico è

importante nel processo decisionale clinico

-

riscontro e valutazione del significato funzionale di una coronaropatia concomitante (ecocardiografia

da stress)

-

valutazioen

di follow

up della funzione e dimensione del VS quando si è verificato un cambiamento documentato nella condizione clinica oppure allo

scopo di guidare la terapia medica


in soggetti con in soggetti con pneumopatiepneumopatie

CLASSE I CLASSE I

-

sospetta ipertensione polmonare-

embolia polmonare e sospetti coaguli nell’atrio o nel ventricolo destro o nei

rami principali dell’arteria polmonare-

per distinguere eziologia cardiaca da non cardiaca nella dispnea in pz

in cui

tutte le informazioni cliniche e di laboratorio risultano ambigue-

follow

up delle pressioni in arteria polmonare nei pz

con ipertensione

polmonare per valutare la risposta alla terapia. Pneumopatia

con sospetto di interessamento cardiaco (sospetto cuore

polmonare)


in in pzpz

con:con:

Eventi neurologici o altri eventi occlusivi vascolariEventi neurologici o altri eventi occlusivi vascolariPazienti con aritmie e palpitazioniPazienti con aritmie e palpitazioniPrima della Prima della cardioversionecardioversionePazienti con sincopePazienti con sincopeScreening per la presenza di patologia Screening per la presenza di patologia cardiovascolarecardiovascolareMalati criticiMalati criticiFeriti criticiFeriti criticiPaziente adulto con cardiopatia congenitaPaziente adulto con cardiopatia congenita

SoluzioniSoluzioni

controllo e razionalizzazione dellerichieste di prestazioni (riduzione domanda)

incremento dell’erogazione di prestazione (aumento offerta)

L’aumento dell’offerta, non deve essere tuttavia esclusa a priori

valutazione ecocardiografica

rapida, forzatamente mirata ed incompleta che possa fare parte, in casi selezionati, di una consulenza cardiologica

di base,

alla stregua dell’elettrocardiogramma,

proposta

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