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9 Lesión esplénica

El bazo es un órgano altamente vascularizado que se encuentra en el hipocondrio izquierdo. El bazo está protegido anatómicamente por debajo de la caja torácica izquierda, pero a pesar de ello es lesionado frecuentemente por trauma externo cerrado. Ante-riormente, la esplenectomía era el tratamiento de las lesiones esplénicas, pero al tomar conciencia de las funciones inmunológicas del bazo, la tendencia emer-gente es preservarlo cuando sea posible. Actualmente la mayoría de las lesiones esplénicas son manejadas exitosamente con tratamiento conservador.

¿CUÁNDO SOSPECHAR LESIÓN ESPLÉNICA?

Debe considerarse siempre una lesión esplénica en pacientes con trauma cerrado de abdomen que ten-gan dolor abdominal generalizado y/o defensa debida a hemoperitoneo o que estén en shock.

Se sospecha lesión esplénica cuando hay presen-cia de:

Dolor en cuadrante superior izquierdo.• Dolor en hombro izquierdo (dolor referido debido a • irritación del diafragma por sangre, signo de Kehr).Fracturas de costillas inferiores del lado izquierdo.• Presencia de hematomas en la parte inferior iz-• quierda del tórax o en la parte superior izquierda del abdomen.Distensión abdominal, defensa y sensibilidad por pe-• ritonismo debido a sangre en la cavidad peritoneal.Matidez cambiante en los flancos debida a hemo-• peritoneo. En cerca del 25% de los pacientes puede ser positivo el signo de Balance. (Signo de Balance: ambos flancos son mates a la percusión. En el lado derecho se puede hacer cambiar la matidez mien-tras que en el lado izquierdo es constante. Indica que hay hemoperitoneo en el abdomen pero la sangre en el área periesplénica se ha coagulado).

El examen rectal puede revelar sensibilidad y re-• pleción suave en la parte anterior debidas a sangre en el saco rectovesical.

Hallazgos que sugieren lesión esplénica en los rayos X simples de abdomen

Obliteración del contorno esplénico.• Obliteración de la sombra del psoas.• Irregularidad del lado izquierdo de la burbuja de • aire gástrico.Elevación del lado izquierdo del diafragma.• Líquido libre entre las asas intestinales llenas de gas.•

EVALUACIÓN Y MANEJO DEL PACIENTE CON LESIÓN ESPLÉNICA

Escenario 1: Paciente hemodinámicamente inestableEl paciente es resucitado según los lineamientos de SVAT (soporte de vida avanzado en trauma). Se colocan las líneas intravenosas y se comienza la infusión con Ringer lactato. Se envía sangre para prueba de compatibi-lidad. Si el paciente no responde a la resucitación inicial y la causa del shock es el sangrado en el abdomen, entonces se planifica el paciente para laparotomía exploradora de emergencia. Si hay instalación disponible se practica a la víctima un FAST (ecosonograma abdominal focaliza-do para trauma). No se realizan otras investigaciones de imágenes en un paciente que esté hemodinámicamente inestable. Si el paciente responde a la resucitación inicial entonces se maneja como paciente hemodinámicamen-te estable, como en el escenario 2.

Escenario 2: Pacientes hemodinámicamente establePacientes que estén hemodinámicamente estables deben practicarse TCRC (tomograf ía computariza-da realzada con contraste) de abdomen después de resucitación inicial (Fig. 9.1). La lesión esplénica se clasifica según los hallazgos de la TCRC de abdomen

96 Abordaje en Emergencias Quirúrgicas

(Tabla 9.1). También se buscan lesiones de cualquier otro órgano intraabdominal. Los pacientes hemodi-námicamente estables con lesiones Grado I a Grado III pueden ser manejados conservadoramente. Si la TCRC muestra lesiones Grado IV o V (bazo hecho pedazos o lesión en el hilio vascular) entonces el pa-

ciente debe ser planificado para laparotomía explora-dora lo más pronto posible.

Los pacientes que estén siendo manejados conser-vadoramente deben ser examinados de manera seria-da, de manera de detectar tempranamente cualquier deterioro.

Examen seriado

Deben verificarse los siguientes parámetros por lo menos cada cuatro horas:

Frecuencia de pulso.• Presión sanguínea.• Examen abdominal.• Medición de circunferencia abdominal.• Diuresis.• Estimación de hematocrito (cada 12 horas). La • estimación del hematocrito es mejor que la de he-moglobina porque el nivel de hemoglobina puede estar falsamente elevado por deshidratación.

La taquicardia, caída de la presión sanguínea, au-mento de la circunferencia abdominal, diuresis dismi-nuida, disminución del hematocrito y requerimiento continuo de transfusión sanguínea son evidencias de sangrado en curso por bazo lesionado. En tal esce-nario debe abandonarse el manejo conservador y el paciente debe ser llevado a laparotomía exploradora.

Es importante recordar que el manejo conservador debe ser intentado solamente si es posible monitorear al paciente apropiadamente y si están disponibles las fa-cilidades para practicar una operación de emergencia.

Manejo operatorio de la lesión esplénica

La laparotomía exploradora se lleva a cabo por medio de una incisión en línea media superior. Después de abrir la cavidad peritoneal se succiona la sangre y se palpa la superficie del bazo y del hígado en busca de laceraciones. Las áreas de lesión obvia son presiona-das con compresas y se examina el resto del abdomen para ver cualquier otra fuente de sangrado y lesiones en cualquier otro órgano.

No se considera salvar el bazo si el paciente está hemodinámicamente inestable o si hay otras lesiones que atenten contra la vida. Es obligatorio hacer es-plenectomía en tales situaciones. La esplenectomía también es la única opción en los casos en que el bazo esté completamente destrozado o si hay avulsión del pedículo esplénico.

Tabla 9.1 Escala de lesión esplénicaGrado Lesión DescripciónI Hematoma

Laceración

Subcapsular, <10% de área de su-perficieDesgarro capsular, < 1 cm de pro-fundidad en parénquima

II Hematoma

Laceración

Subcapsular, 10%-50% de área de superficieIntraparenquimatoso, < 5 cm de diámetro1-3 cm de profundidad en parén-quima sin involucrar vaso paren-quimatoso

III Hematoma

Laceración

Subcapsular, > 50% de área de su-perficie o en expansiónRuptura subcapsular o hematoma parenquimatosoHematoma parenquimatoso > 5 cm>3 cm de profundidad en parén-quima o involucrando vasos trabe-culares

IV Laceración Laceración de vasos segmentales o hiliares que produce desvaculariza-ción mayor (> 25% de bazo)

V Laceración

Vascular

Bazo completamente destrozadoLesión vascular hiliar con bazo des-vascularizado

Fig. 9.1: TCRC muestra laceración esplénica y hema-toma.

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Esplenectomía en trauma

Después de succionar la sangre, el bazo se moviliza rápidamente pasando la mano alrededor de la super-ficie externa del bazo y rotándolo medialmente. La ca-pa posterior del ligamento lienorrenal y del ligamento frénico-esplénico se divide y se extrae el bazo hacia la incisión abdominal principal (Fig. 9.2). Se colocan almohadillas abdominales en la fosa esplénica. Luego se ligan rápidamente los vasos esplénicos, preferible-mente la arteria y la vena por separado, teniendo cui-dado de no incluir la cola del páncreas en las suturas. Luego se divide el ligamento gastroesplénico después de ligar cuidadosamente las arterias gástricas cortas contenidas en él. Luego se remueve finalmente el bazo dividiendo el ligamento lienocólico.

Salvación del bazo

Después de movilizar completamente el bazo y aso-marlo por la incisión abdominal, el bazo es evaluado en relación con la posibilidad de preservarlo (Fig. 9.3). A veces es útil ocluir temporalmente los vasos esplé-nicos para lograr la hemostasia. Varias modalidades usadas para salvación esplénica son las siguientes:

Hemostasia tópica

Si una avulsión superficial ha detenido el sangrado espontáneamente, no se requiere más tratamiento. Si el sangrado persiste, se aplican agentes hemostáticos en la superficie sangrante del bazo y se aplica presión suave durante 5-10 minutos. Los agentes tópicos in-cluyen Surgicel, Gelfoam, trombina tópica y adhesivo

de fibrina. El láser de rayo argón también es efectivo para controlar el sangrado de la superficie del bazo.

Sutura

En caso de laceración parenquimatosa de bazo con sangrado activo se hace el intento de localizar y suturar directamente el vaso sangrante. El sangrado profuso se controla mediante la aplicación de sutura colchonera (Fig. 9.4). En los niños, la cápsula del bazo relativamente gruesa permite la sutura directa, pero en los adultos se usan vendajes de Surgicel o Gelfoam para reducir la tendencia que tienen las suturas ho-rizontales colchoneras de cortar a través del tejido esplénico.

Cortando el ligamentolienorrenal

Fig. 9.2: Corte del ligamento lienorrenal para movilizar el bazo.

Asomando el bazo

Capa posterior del ligamento lienorrenal

El ligamento lienorrenal ha sido cortado

Fig. 9.3: El bazo se asoma por la incisión abdominal después de su movilización. En este caso el hilio esta-ba lacerado y por ello se practicó la esplenectomía

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También puede colocarse epiplón en la parte lace-rada y el tejido esplénico se sutura sobre él para lograr hemostasia (Fig. 9.5).

Envoltorio esplénico

El envoltorio esplénico usando una malla de Vicryl es una técnica efectiva para controlar el sangrado en las

bazo movilizado es envuelto en la malla aproximando los bordes libres de la malla con sutura absorbible.

Esplenectomía parcial

Se requiere esplenectomía parcial en el caso de lacera-ción esplénica compleja con lesiones profundas en el parénquima y lesiones que no pueden ser manejadas por técnicas de sutura o por envoltorio esplénico. El bazo se compone de 4-6 segmentos cada uno de los cuales tiene su propio suplido de sangre. Las arterias segmentarias de la parte del bazo que va a ser reseca-do se ligan primero, lo cual demarca el plano interseg-mento avascular en el parénquima. Posteriormente se remueve ese segmento avascular del bazo.

Embolización de arteria esplénica en lesión esplénica

Si se dispone de la instalación para practicar emboli-zación angiográfica, entonces puede usarse la embo-lización de la arteria esplénica como una alternativa a la intervención quirúrgica en los pacientes hemodiná-micamente estables que tengan lesión esplénica grado IV o V, extravasación activa del contraste o lesión vascular, determinada por tomograf ía computarizada resaltada con contraste (TCRC) de abdomen.

Se han descrito dos técnicas primarias de emboli-zación de arteria esplénica: embolización proximal de arteria esplénica (EPAE) y embolización superselecti-va distal. En la EPAE se colocan las bobinas embólicas en la arteria esplénica más allá del origen de la arteria

lesiones esplénicas con laceraciones profundas o múl-tiples (Fig. 9.6). Se hace una hendidura en la malla de Vicryl para acomodar la arteria y la vena esplénicas. El

Fig. 9.4: Suturas colchoneras horizontales que están siendo aplicadas sobre la laceración esplénica.

Fig. 9.5: Epiplón colocado en la parte lacerada del bazo.

Fig. 9.6: Envoltorio esplénico hecho con malla de Vi-cryl.