Otitis Eksterna Difusa Auricula Sinistra dan Otitis Media Supuratif Kronik Auricula Sinistra Tipe Aman Tenang

Disusun oleh:Rananta Saputra Sembiring

Pembimbing :dr. Daneswarry, Sp. THT-KL

Kepaniteraan Klinik Telinga Hdung dan TenggorokanRSUD Tarakan Periode 30/03 02/05/2015Fakultas Kedokteran Universitas Krida Wacana

Kata Pengantar

Puji dan syukur saya panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas berkat yang diberikannya sehingga tugas ini dapat terselesaikan dengan baik. Terima kasih pula kepada dr Daneswarry, Sp.THT-KL atas kesediaannya meluangkan waktu dan memberikan bimbingan yang berguna dalam kepaniteraan ini. Tak lupa saya mengucapkan terima kasih kepada teman-teman koas THT dan segala pihak yang atas semangat dan motivasi yang diberikan membuat saya mampu menyelesaikan tugas ini dengan baik. Adapun tujuan dari penulisan tugas ini ialah untuk memenuhi persyaratan kelulusan dari kepaniteraan klinik Ilmu Penyakit Telinga Hidung Tenggorokan Kepala dan Leher RSUD Tarakan. Tugas ini disusun berdasarkan acuan dari berbagai sumber yang ada, sehingga diharapkan dapat mempermudah kami, para mahasiswa kepaniteraan, para dokter konsulen, maupun pihak lain untuk dapat mengerti lebih jauh apa yang dibahas di dalam tugas ini. Tentunya dalam penulisan tugas ini masih banyak kekurangan dan kesalahan yang tidak dapat dihindari. Oleh karena itu, dengan segala kerendahan hati, saya memohon kritik dan saran yang membangun demi lebih baiknya tugas ini. Semoga tugas ini dapat bermanfaat secara maksimal bagi sesiapa pun yang membacanya.

Jakarta, April 2015

Rananta S Sembiring

PENDAHULUANRadang telinga tengah menahun atau otitis media supuratif kronik (OMSK) atau yang biasa disebut congek adalah radang kronis telinga tengah dengan adanya perforasi pada membran timpani dan riwayat keluarnya cairan (sekret) dari telinga (otorea) lebih dari 2 bulan, baik terus menerus atau hilang timbul. Sekret mungkin serous, mukous atau purulen. Tipe klinik OMSK dibagi atas dua, yaitu tipe tubotimpanal (tipe rinogen, tipe sekunder, OMSK tipe jinak) dan tipe atikoantral (tipe primer, tipe mastoid, OMSK tipe ganas). OMSK tipe ganas ini dapat menimbulkan komplikasi ke dalam tulang temporal dan ke intrakranial yang dapat berakibat fatal. Perbedaan tipe klinik penyakit ini dibuat berdasarkan apakah penyakit melibatkan pars tensa atau pars flaksida membran timpani sehingga perbedaan anatomi inilah yang selanjutnya menimbulkan istilah tubotimpanal dan atikoantral.Insiden OMSK ini bervariasi pada setiap negara. Secara umum, insiden OMSK dipengaruhi oleh ras dan faktor sosioekonomi. Misalnya, OMSK lebih sering dijumpai pada orang Eskimo dan Indian Amerika, anak-anak aborigin Australia dan orang kulit hitam di Afrika Selatan. Walaupun demikian, lebih dari 90% beban dunia akibat OMSK ini dipikul oleh negara-negara di Asia Tenggara, daerah Pasifik Barat, Afrika, dan beberapa daerah minoritas di Pasifik. Kehidupan sosial ekonomi yang rendah, lingkungan kumuh dan status kesehatan serta gizi yang jelek merupakan faktor yang menjadi dasar untuk meningkatnya prevalensi OMSK pada negara yang sedang berkembang. Secara umum, prevalensi OMSK di Indonesia adalah 3,8% dan pasien OMSK merupakan 25% dari pasien-pasien yang berobat di poliklinik THT rumah sakit di Indonesia.Beberapa hal tersebut di atas menyebabkan pentingnya mengenal pola penyakit yang berhubungan dengan komplikasi ini. Perburukan penyakit dan komplikasi akibat OMSK harus dihindari, dengan demikian perlu ditegakkan diagnosis yang tepat dan dini pada penderita OMSKsehingga penatalaksanaan yang tepat pun dapat segera dilakukan.1

TINJAUAN PUSTAKAI. Anatomi TelingaUntuk memahami tentang gangguan pendengaran perlu diketahui dan dipelajari anatomi telinga dan fisiologinya. Telinga terdiri dari tiga bagian; telinga luar, tengah, dan dalam. Bagian luar dan tengah telinga menyalurkan gelombang suara dari udara ke telinga dalam yang berisi cairan, untuk memperkuat energi suara dalam proses tersebut.2

Anatomi Telinga

1.1 Telinga LuarTelinga luar terdiri dari pinna (bagian daun telinga, auricula), meatus auditorius eksternus (liang telinga), dan membrana timpani (gendang telinga). Pinna, suatu lempeng tulang rawan elastin terbungkus kulit, yang berfungsi mengumpulkan gelombang suara dan menyalurkannya ke liang telinga. Daun telinga secara parsial menahan gelombang suara yang mendekati telinga dari arah belakang, dengan demikian membantu seseorang membedakan apakah suara datang dari arah depan atau belakang. Liang telinga berbentuk huruf S dengan rangka tulang rawan pada sepertiga bagian luar, sedangkan dua pertiga bagian dalam rangkanya terdiri dari tulang. Pada sepertiga bagian luar kulit telinga terdapat banyak kelenjar serumen. Kelenjar keringat terdapat pada seluruh kulit liang telinga. Pada dua pertiga bagian dalam hanya sedikit dijumpai kelenjar serumen.2

1.2 Telinga TengahTelinga tengah yang terisi udara dapat dibayangkan sebagai suatu kotak dengan enam sisi. Dinding posteriornya lebih luas daripada dinding anterior sehingga kotak tersebut berbentuk baji. Promontorium pada dinding medial meluas ke lateral arah umbo dari membrana timpani sehingga kotak tersebut lebih sempit pada bagian tengah.Dinding superior telinga tengah berbatasan dengan lantai fosa kranii media. Pada bagian atas dinding posterior terdapat aditus ad antrum tulang mastoid dan dibawahnya adalah saraf fasialis. Otot stapedius timbul pada daerah saraf fasialis dan tendonnya menembus suatu piramid tulang menuju ke leher stapes. Saraf korda timpani timbul dari saraf fasialis di bawah stapedius dan berjalan ke lateral depan menuju inkus tetapi medial maleus, untuk keluar dari telinga tengah lewat sutura petrotimpanika. Korda timpani kemudian bergabung dengan saraf lingualis dan menghantarkan serabut-serabut sekretomotorik ke ganglion submandibularis dan serabut-serabut pengecap dari dua pertiga anterior lidah.Dasar telinga tengah adalah atap bulbus jugularis yang disebelah superolateral menjadi sinus sigmoideus dan lebih ke tengah menjadi sinus transversus. Keduanya adalah aliran vena utama rongga tengkorak. Dinding lateral telinga tengah adalah dinding tulang epitimpanum di bagian atas, membran timpani, dan dinding tulang hipotimpanum di bagian bawah.Tuba eustakius menghubungkan rongga telinga tengah dengan nasofaring. Bagian lateral tuba eustakius adalah yang bertulang, sementara dua pertiga bagian medial bersifat kartilaginosa. Origo otot tensor timpani terletak di sebelah atas bagian bertulang sementara kanalis karotikus terletak di bagian bawahnya. Bagian bertulang rawan berjalan melintasi dasar tengkorak untuk masuk ke faring di atas otot konstriktor superior. Bagian ini biasanya tertutup tapi dapat dibuka melalui kontraksi otot levator veli palatini dan tensor palatini yang masing-masing dipersarafi pleksus faringealis dan saraf mandibularis. Tuba eustakius berfungsi untuk menyeimbangkan tekanan udara pada kedua sisi membran timpani.3Membran timpani berbentuk bundar dan cekung bila dilihat dari arah liang telinga dan terlihat oblik terhadap sumbu liang telinga. Bagian atas disebut pars flaksida (membran sharpnell), sedangkan bagian bawah pars tensa(membran propria). Pars flaksida hanya berlapis dua, yaitu bagian luar adalah lanjutan epitel kulit liang telinga dan bagian dalam dilapisi oleh sel kubus bersilia, seperti epitel mukosa saluran nafas. Pars tensa mempunyai satu lagi di tengah, yaitu lapisan yang terdiri dari serat kolagen dan sedikit serat elastin yang berjalan secara radier di bagian luar dan sirkuler pada bagian dalam. Tulang pendengaran didalam telinga saling berhubungan. Prosessus longus maleus melekat pada membran timpani, maleus melekat dengan inkus, dan inkus melekat pada stapes. Stapes terletak pada tingkap lonjong yang berhubungan dengan koklea. Hubungan antar tulang-tulang pendengaran merupakan persendian. Tuba eustachius termasuk dalam telinga tengah yang menghubungkan daerah nasofaring, dengan telinga tengah.2

1.3 Telinga dalamTelinga dalam terdiri dari koklea (rumah siput) yang berupa dua setengah lingkaran dan vestibuler yang terdiri dari 3 buah kanalis semisirkularis. Ujung atau puncak koklea disebut helikotrema, menghubungkan perilimfa skala timpani dengan skala vestibuli.Kanalis semisirkularis saling berhubungan secara tidak lengkap dan membentuk lingkaran yang tidak lengkap. Pada irisan melintang koklea, tampak skala vestibuli disebelah atas, skala timpani disebelah bawah, dan skala media diantaranya. Skala vestibuli dan skala timpani berisi cairan perilimfa, sedangkan skala media berisi endolimfa. Ion dan garam yang terdapat pada perilimfa berbeda dengan endolimfa. Hal ini penting untuk pendengaran. Dasar skala vestibuli disebut dengan membrane vestibuli (Reissners membrane), sedangkan dasar skala media adalah membran basalis. Pada membran ini terletak Organ corti. Pada skala media terdapat bagian yang berbentuk lidah yang disebut membran tektoria, dan pada membran basalis melekat sel rambut yang terdiri dari sel rambut dalam, sel rambut luar, dan kanalis Corti, yang membentuk Organ Corti.2

II. Fisiologi TelingaPendengaran adalah persepsi saraf mengenai energi suara. Gelombang suara adalah getaran udara yang merambat dan terdiri dari daerah-daerah bertekanan tinggi karena kompresi (pemampatan) molekul-molekul udara yang berselang-seling dengan daerah-daerah bertekanan rendah karena penjarangan (rarefaction) molekul tersebut. Proses mendengar diawali dengan ditangkapnya energi bunyi oleh daun telinga dalam bentuk gelombang yang dialirkan melalui udara atau tulang ke koklea. Getaran tersebut menggetarkan membran timpani diteruskan ke telinga tengah melalui rangkaian tulang pendengaran (maleus, inkus, dan stapes). Rantai tulang ini bergerak dengan frekuensi yang sama, memindahkan getaran dari membran timpani ke jendela oval yang menghubungkan ke telinga dalam. Tulang-tulang pendengaran itu yang akan mengamplifikasi getaran melalui daya ungkit tulang pendengaran dan perkalian perbandingan luas membran timpani dan tingkap lonjong. Energi tulang yang telah diamplifikasi akan diteruskan ke stapes yang menggerakkan tingkap lonjong sehingga perilimfa pada skala vestibuli bergetar. Getaran diteruskan melalui membrana Reissner yang mendorong endolimfa, sehingga akan menimbulkan gerak relatif antar membran basilaris dan membra tektorial. Proses ini merupakan rangsangan mekanik yang menyebabkan terjadinya defleksi stereosillia sel-sel rambut sehingga kanal ion terbuka dan terjadi pengelepasan ion bermuatan listrik. Keadaan ini menimbulkan proses depolarisasi sel rambut, sehingga melepaskan neurotransmitter ke sinaps yang akan menimbulkan potensial aksi pada saraf auditorius.2

III. OTITIS MEDIA SUPURATIF KRONIK3.1 DefinisiOtitis Media Supuratif Kronik didefinisikan sebagai inflamasi kronis dari telinga tengah dan rongga mastoid, yang dicirikan dengan berulangnya pengeluaran sekret dari telinga atau otorea lewat perforasi membran timpani. Penyakit ini biasanya timbul pada masa kanak-kanak dimana terjadi perforasi spontan membran timpani yang diakibatkan infeksi akut dari telinga tengah yang dikenal sebagai otitis media akut, atau sebagai lanjutan dari bentuk ringan dari otitis media. Infeksi dapat terjadi dalam 6 tahun pertama kehidupan anak, dengan puncak sekitar usia 2 tahun. Kapan tepatnya otitis media akut dikatakan otitis media supuratif kronik masih kontroversial. Otitis media akut dengan perforasi membrane timpani menjadi otitis media supuratif kronis bila prosesnya sudah lebih dari 2 bulan. Bila proses infeksi kurang dari 2 bulan, disebut otits media supuratif subakut. Beberapa faktor yang menyebabkan OMA menjadi OMSK ialah terapi yang terlambat diberikan, terapi yang tidak adekuat, virulensi kuman yang tinggi, daya tahan tubuh pasien rendah (gizi kurang) atau hygiene buruk. Beberapa sumber menuliskan bahwa kondisi kering dengan membran timpan yang tetap berlubang masih dimasukkan dalam OMSK. Definisi dari WHO sendiri hanya membutuhkan riwayat otorea selama 2 minggu, tetapi para ahli THT cenderung menetapkan durasi yang lebih lama yakni penyakit yang aktif selama lebih dari 3 bulan. 2,4

3.2 Perbedaan OMSK dan Bentuk Kronik Otitis Media LainnyaTelah dikembangkannya beberapa sistem penamaan untuk membedakan berbagai tipe otitis media menunjukkan masih kurangnya pengertian terhadap proses yang bertanggung jawab terhadap peradangan dan penyembuhan dari telinga tengah. Buletin WHO sepakat bahwa perforasi membran timpani persisten dan pengeluaran sekret dari telinga tengah membedakan OMSK dari bentuk kronik lain dari otitis media. OMSK disebut juga otitis media kronik mukosa aktif, oto-mastoiditis kronik, dan timpanomastoiditis kronik. Bentuk berat dari OMSK dapat berupa kolesteatoma, atau komplikasi supuratif lainnya. Istilah grup non OMSK termasuk diantaranya ialah otitis media non supuratif kronik, otitis kronik media efusi (OME), otitis media kronik sekretorik, otitis media kronik seromukus, katarr telinga tengah kronik, otitis media kronik serosa, otitis media kronik mukoid, otitis media dengan efusi persisten, dan glue ear. Semua efusi persisten atau berulang pada telinga tengah ini terjadi dibalik membran timpani yang intak yang mana gejala utamanya ialah ketulian dan bukan pengeluaran sekret telinga.4,5

3.3 Bakteriologi Pada OMSKOMSK dapat pula dibedakan dari Otitis Media Akut (OMA) pada temuan bakterinya. Pada OMA, bakteri yang ditemukan di telinga tengah meliputi Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae dan Micrococcus catarrhalis. Bakteri-bakteri ini adalah bakteri patogen yang berpindah dari rongga nasofaring ke dalam telinga tengah lewat tuba eustachius selama infeksi saluran napas atas. Pada OMSK, bakteri dapat bersifat aerobik (mis. Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, S. Aureus, Streptococcus pyogenes, Proteus mirabilis, dan Klebsiella) atau anaerobik (mis. Bacteroides, Peptostreptococcus, Proprionibacterium). Bakteri yang cukup jarang ditemukan berasal dari kulit liang telinga luar, namun dapat berproliferasi pada keadaan trauma, inflamasi, laserasi, ataupun kelembaban tinggi. Bakteri-bakteri ini dapat masuk ke dalam telinga tengah lewat perforasi kronik. Dari seluruh bakteri-bakteri di atas, P. aeruginosa adalah yang secara khas paling bertanggung jawab terhadap destruksi mendalam dan progresif dari telinga tengah dan struktur mastoid oleh toksin dan enzim-enzim yang dihasilkannya.43.4 Letak Perforasi OMSKLetak perforasi di membrane timpani penting untuk menentukan jenis/tipe OMSK. Perforasi sentral adalah pada pars tensa dan sekitar dari sisa membran timpani atausekurang-kurangnya pada annulus. Defek dapat ditemukan seperti pada anterior, posterior, inferior atau subtotal. Menurut Ramalingam bahwa OMSK adalah peradangan kronis lapisan mukoperiosteum dari middle ear cleft sehingga menyebabkan terjadinya perubahan-perubahan patologis yang ireversibel.Perforasi marginal, terdapat pada pinggir membran timpani dengan adanya erosi dari anulus fibrosus. Perforasi marginal yang sangat besar digambarkan sebagai perforasi total. Perforasi pada pinggir postero-superior berhubungan dengan kolesteatom. Perforasi atikterjadi pada pars flaksida, berhubungan dengan primary acquired cholesteatoma.2,3

3.5 Jenis OMSKOMSK dibagi dalam 2 jenis, yaitu benigna atau tipe mukosa, dan maligna atau tipe tulang. Berdasarkan sekret yang keluar dari kavum timpani secara aktif juga dikenal tipe aktif dan tipe tenang. OMSK aktif ialah OMSK dengan sekret yang keluar dari kavum timpani secara aktif, sedangkan OMSK tenang ialah yang keadaan kavum timpaninya terlihat basah atau kering. Karena telinga tengah berhubungan dengan mastoid, maka otitis media kronik sering kali disertai mastoiditis kronik. Kedua peradangan ini dapat dianggap aktif atau inaktif. Aktif merujuk pada adanya infeksi dengan pengeluaran sekret telinga atau otorrheaakibat perubahan patologi dasar seperti kolesteatoma atau jaringan granulasi. Inaktif merujuk pada sekuele dari infeksi aktif terdahulu yang telah terbakar habis, dengan demikian tidak adaotorrhea.2Pasien dengan otitis media kronik inaktif seringkali mengeluh gangguan pendengaran. Mungkin terdapat gejala lain seperti vertigo, tinitus, atau suatu rasa penuh dalam telinga. Biasanya tampak perforasi membran timpani yang kering. Perubahan lain dapat menunjukkan timpanosklerosis (bercak-bercak putih pada membran timpani), hilangnya osikula yang terkadang dapat terlihat lewat perforasi membrana timpani, serta fiksasi atau terputusnya rangkaian osikula akibat infeksi terdahulu. Bila gangguan pendengaran dan cacat cukup berat, dapat dipertimbangkan koreksi bedah atau timpanoplasti.2,3Proses peradangan pada OMSK tipe benigna terbatas pada mukosa saja, dan biasanya tidak mengenai tulang. Perforasi terletak di sentral. Umumnya OMSK tipe benigna jarang menimbulkan komplikasi yang berbahaya. Pada OMSK tipe benigna tidak terdapat koleasteatom. OMSK tipe maligna disertai dengan kolesteatom. Perforasi terletak marginal, subtotal, atau di atik. Sering menimbulkan komplikasi yang berbahaya atau fatal. Yang dimaksud dengan OMSK tipe maligna ialah OMSK yang disertai dengan kolesteatoma. OMSK ini dikenal juga dengan OMSK tipe bahaya atau OMSK tipe tulang. Perforasi pada OMSK tipe maligna letaknya marginal atau di atik, kadang-kadang terdapat juga kolesteatoma pada OMSK dengan perforasi subtotal. Sebagian besar komplikasi yang berbahaya atau fatal timbul pada OMSK tipe maligna.2,3

3.6 Patogenesis OMSKBanyak penelitian pada hewan percobaan dan preparat tulang temporal menemukan bahwa adanya disfungsi tuba Eustachius, yaitu suatu saluran yang menghubungkan rongga di belakang hidung (nasofaring) dengan telinga tengah (kavum timpani), merupakan penyebab utama terjadinya radang telinga tengah ini (otitis media).Pada keadaan normal, muara tuba Eustachius berada dalam keadaan tertutup dan akan membuka bila kita menelan. Tuba Eustachius ini berfungsi untuk menyeimbangkan tekanan udara telinga tengah dengan tekanan udara luar (tekanan udara atmosfer). Ventilasi dan pembersihan, pada orang normal telinga tengah steril. Fungsi tuba yang belum sempurna, tuba yang pendek, penampang relatif besar pada anak dan posisi tuba yang datar menjelaskan mengapa suatu infeksi saluran nafas atas pada anakakan lebih mudah menjalar ke telinga tengah sehingga lebih sering menimbulkan Otitis Media daripada dewasa.Infeksi saluran nafas atas, menyebabkan adanya tekanan negatif dan mengganggu fungsi tuba, sehingga keadaan steril dan vakum pada telinga tengah berubah, karena tekanan negatif tadi terjadi proses transudasi pertukaran didalam telinga tengah sehubungan dengan ISPA bakteri menyebar dari nasofaring melalui tuba Eustachius ke telinga tengah yang menyebabkan terjadinya infeksi dari telinga tengah. Pada saat ini terjadi respons imun di telinga tengah. Mediator peradangan pada telinga tengah yang dihasilkan oleh sel-sel imun infiltrat, seperti netrofil, monosit, dan leukosit serta sel lokal seperti keratinosit dan sel mastosit akibat proses infeksi tersebut akan menambah permiabilitas pembuluh darah dan menambah pengeluaran sekret di telinga tengah. Selain itu, adanya peningkatan beberapa kadar sitokin kemotaktik yang dihasilkan mukosa telinga tengah karena stimulasi bakteri menyebabkan terjadinya akumulasi sel-sel peradangan pada telinga tengah.Mukosa telinga tengah mengalami hiperplasia, mukosa berubah bentuk dari satu lapisan, epitel skuamosa sederhana, menjadi pseudostratified respiratory epithelium dengan banyak lapisan sel di antara sel tambahan tersebut. Epitel respirasi ini mempunyai sel goblet dan sel yang bersilia, mempunyai stroma yang banyak serta pembuluh darah. Penyembuhan otitis media ditandai dengan hilangnya sel-sel tambahan tersebut dan kembali ke bentuk lapisan epitel sederhana.Terjadinya OMSK disebabkan oleh keadaan mukosa telinga tengah yang tidak normal atau tidak kembali normal setelah proses peradangan akut telinga tengah, keadaan tuba Eustachius yang tertutup dan adanya penyakit telinga pada waktu bayi.1

3.7 Patogenesis KolesteatomaBanyak teori dikemukakan oleh para ahli tentang patogenesis kolesteatoma, antara lain adalah : teori invaginasi, teori imigrasi, teori metaplasi dan teori implantasi. Teori tersebut akan lebih mudah dipahami bila diperhatikan definisi kolesteatoma menurut Gray (1964) yang mengatakan : kolesteatoma adalah epitel kulit yang berada pada tempat yang salah, atau menurut pemahaman penulis, kolesteatoma dapat terjadi oleh karena adanya epitel kulit yang terperangkap. Sebagaimana kita ketahui bahwa seluruh epitel kulit (keratinizing strafilied squamous epithelium) pada tubuh kita berada pada lokasi yang terbuka / terpapar ke dunia luar. Epitel kulit di liang telinga merupakan suatu daerahCul-de-sacsehingga apabila terdapat serumen padat diliang telinga dalam waktu yang lama maka dari epitel kulit yang berada medial dari serumen tersebut seakan terperangkap sehingga membentuk kolesteatoma.2Kolesteatom dapat dibagi atas dua jenis :1. Kolesteatom kongenital yang terbentuk pada masa embrionik dan ditemukan pada telinga dengan membran timpani utuh tanpa tanda-tanda infeksi. Lokasi kolesteatom biasanya di kavum timpani, daerah petrosus mastoid atau dicerebellopontin angle. Kolesteatom dicerebellopontin anglesering ditemukan secara tidak sengaja oleh ahli bedah saraf.

2. Kolesteatoma akuisital yang terbentuk setelah anak lahir, jenis ini terbagi atas dua :a. Kolesteatom akuisital primerKolesteatom yang terbentuk tanpa didahului oleh perforasi membran timpani. Kolesteatom timbul akibat terjadi proses invaginasi dari membran timpani pars flasida karena adanya tekanan negatif di telinga tengah akibat gangguan tuba (Teori Invaginasi).2b. Kolesteatom akuisital sekunderKolesteatom terbentuk setelah adanya perforasi membran timpani. Kolesteatom terbentuk sebagai akibat dari masuknya epitel kulit dari liang telinga atau dari pinggir perforasi membran timpani ke telinga tengah (Teori Immigrasi) atau terjadi akibat metaplasi mukosa kavum timpani karena iritasi infeksi yang berlangsung lama (Teori Metaplasi).Pada teori implantasi dikatakan bahwa kolesteatom terjadi akibat adanya implantasi epitel kulit secara iatrogenik ke dalam telinga tengah sewaktu operasi, setelahblust injury, pemasangan ventilasi tube atau setelah miringotomi. Kolesteatom merupakan media yang baik untuk tempat tumbuhnya kuman, yang paling sering adalah Pseudomonas aeruginosa. Pembesaran kolesteatom menjadi lebih cepat apabila sudah disertai infeksi, kolesteatom ini akan menekan dan mendesak organ disekitarnya serta menimbulkan nikrosis terhadap tulang. Terjadinya proses nekrosis terhadap tulang diperhebat oleh karena adanya pembentukan reaksi asam oleh pembusukan bakteri. Proses nekrosis tulang ini mempermudah timbulnya komplikasi seperti labirinitis, meningitis dan abses otak.2

3.8 Gejala Klinis 1,3,5 Telinga berair (otorrhoe)Sekret bersifat purulen (kental, putih) atau mukoid (seperti air dan encer) tergantung stadium peradangan. Sekret yang mucoid dihasilkan oleh aktivitas kelenjar sekretorik telinga tengah dan mastoid. Pada OMSK tipe jinak, cairan yang keluar mukopus yang tidak berbau busuk yang sering kali sebagai reaksi iritasi mukosa telinga tengah oleh perforasi membran timpani dan infeksi. Keluarnya sekret biasanya hilang timbul. Meningkatnya jumlah sekret dapat disebabkan infeksi saluran nafas atas atau kontaminasi dari liang telinga luar setelah mandi atau berenang. Pada OMSK stadium inaktif tidak dijumpai adannya sekret telinga. Sekret yang sangat bau, berwarna kuning abu-abu kotor memberi kesan kolesteatoma dan produk degenerasinya. Dapat terlihat keping-keping kecil, berwarna putih, mengkilap. Pada OMSK tipe ganas unsur mukoid dan sekret telinga tengah berkurang atau hilang karena rusaknya lapisan mukosa secara luas. Sekret yang bercampur darah berhubungan dengan adanya jaringan granulasi dan polip telinga dan merupakan tanda adanya kolesteatom yang mendasarinya. Suatu sekret yang encer berair tanpa nyeri mengarah kemungkinan tuberkulosis.

Gangguan pendengaranIni tergantung dari derajat kerusakan tulang-tulang pendengaran. Biasanya di jumpai tuli konduktif namun dapat pula bersifat campuran. Gangguan pendengaran mungkin ringan sekalipun proses patologi sangat hebat, karena daerah yang sakit ataupun kolesteatom, dapat menghantar bunyi dengan efektif ke fenestra ovalis. Bila tidak dijumpai kolesteatom, tuli konduktif kurang dari 20 db ini ditandai bahwa rantai tulang pendengaran masih baik. Kerusakan dan fiksasi dari rantai tulang pendengaran menghasilkan penurunan pendengaran lebih dari 30 db. Beratnya ketulian tergantung dari besar dan letak perforasi membran timpani serta keutuhan dan mobilitas sistem pengantaran suara ke telinga tengah. Pada OMSK tipe maligna biasanya didapat tuli konduktif berat karena putusnya rantai tulang pendengaran, tetapi sering kali juga kolesteatom bertindak sebagai penghantar suara sehingga ambang pendengaran yang didapat harus diinterpretasikan secara hati-hati. Penurunan fungsi kohlea biasanya terjadi perlahan-lahan dengan berulangnya infeksi karena penetrasi toksin melalui jendela bulat (foramen rotundum) atau fistel labirin tanpa terjadinya labirinitis supuratif. Bila terjadinya labirinitis supuratif akan terjadi tuli saraf berat, hantaran tulang dapat menggambarkan sisa fungsi kokhlea.

Otalgia (nyeri telinga)Nyeri tidak lazim dikeluhkan penderita OMSK, dan bila ada merupakan suatu tanda yang serius. Pada OMSK keluhan nyeri dapat karena terbendungnya drainase pus. Nyeri dapat berarti adanya ancaman komplikasi akibat hambatan pengaliran sekret, terpaparnya durameter atau dinding sinus lateralis, atau ancaman pembentukan abses otak. Nyeri telinga mungkin ada tetapi mungkin oleh adanya otitis eksterna sekunder. Nyeri merupakan tanda berkembang komplikasi OMSK seperti Petrositis, subperiosteal abses atau trombosis sinus lateralis.

VertigoVertigo pada penderita OMSK merupakan gejala yang serius lainnya. Keluhan vertigo seringkali merupakan tanda telah terjadinya fistel labirin akibat erosi dinding labirin oleh kolesteatom. Vertigo yang timbul biasanya akibat perubahan tekanan udara yang mendadak atau pada penderita yang sensitif keluhan vertigo dapat terjadi hanya karena perforasi besar membran timpani yang akan menyebabkan labirin lebih mudah terangsang oleh perbedaan suhu. Penyebaran infeksi ke dalam labirin juga akan meyebabkan keluhan vertigo. Vertigo juga bisa terjadi akibat komplikasi serebelum.

3.9 Tata LaksanaTerapinya sering lama dan harus berulang-ulang karena :21. Adanya perforasi membran timpani yang permanen2. Terdapat sumber infeksi di faring, nasofaring, hidung, dan sinus paranasal,3. Telah terbentuk jaringan patologik yang ireversibel dalam rongga mastoid4. Gizi dan kebersihan yang kurangPenanganan penyakit telinga kronis yang efektif harus didasarkan pada faktor-faktor penyebabnya dan pada stadium penyakitnya. Bila didiagnosis kolesteatom, maka mutlak harus dilakukan operasi, tetapi obat-obatan dapat digunakan untuk mengontrol infeksi sebelum operasi. Prinsip pengobatan tergantung dari jenis penyakit dan luasnya infeksi, di mana pengobatan dapat dibagi atas: (1) konservatif dan (2) operatif

OMSK Tipe BenignaPrinsip terapi OMSK tipe benigna ialah konservatif atau dengan medikamentosa.OMSK Benigna TenangKeadaan ini tidak memerlukan pengobatan, dan dinasehatkan untuk jangan mengorek telinga, air jangan masuk ke telinga sewaktu mandi, dilarang berenang dan segera berobat bila menderita infeksi saluran nafas atas. Bila fasilitas memungkinkan sebaiknya dilakukan operasi rekonstruksi (miringoplasti, timpanoplasti) untuk mencegah infeksi berulang serta gangguan pendengaran.

OMSK Benigna AktifPrinsip pengobatan OMSK adalah pembersihan liang telinga dan kavum timpani serta pemberian antibiotika. Bila sekret yang keluar terus menerus, maka diberikan obat pencuci telinga, berupa larutan H2O23% selama 3-5 hari. Setelah sekret berkurang, maka terapi dilanjutkan dengan memberikan obat tetes telinga yang mengandung antibiotika dan kartikosteroid. Banyak ahli berpendapat bahwa semua obat tetes yang dijual di pasaran saat ini mengandung antibiotika yang bersifat ototoksik. Oleh sebab itu penulis menganjurkan agar obat tetes telinga jangan diberikan secara terus menerus lebih dari 1 atau 2 minggu atau pada OMSK yang sudah tenang. Beberapa sumber tidak menganjurkan pemberian obat oral karena efek sampingnya tidak sebanding dengan manfaatnya. Menurut pedoman WHO pemberian obat topikal efektivitasnya sudah cukup tanpa harus diberikan pengobatan oral.2-4Bila sekret telah kering, tetapi perforasi masih ada setelah diobservasi selama 2 bulan, maka idealnya dilakukan miringoplasti atau timpanoplasti. Operasi ini bertujuan untuk menghentikan infeksi secara permanen, memperbaiki membran timpani yang perforasi, mencegah terjadinya komplikasi atau kerusakan pendengaran yang lebih berat, serta memperbaiki pendengaran. Bila terdapat sumber infeksi yang menyebabkan sekret tetap ada, atau terjadinya infeksi berulang, maka sumber infeksi itu harus diobati terlebih dahulu, mungkin juga perlu melakukan pembedahan, misalnya adenoidektomi dan tonsilektomi.1,2

1. Pembersihan liang telinga dan kavum timpan (aural toilet)Tujuan toilet telinga adalah membuat lingkungan yang tidak sesuai untuk perkembangan mikroorganisme, karena sekret telinga merupakan media yang baik bagi perkembangan mikroorganisme. Cara pembersihan liang telinga (toilet telinga): Aural toilet secara kering (dry mopping)Telinga dibersihkan dengan kapas lidi steril, setelah dibersihkan dapat di beri antibiotikberbentuk serbuk. Cara ini sebaiknya dilakukan di klinik atau dapat juga dilakukan oleh anggota keluarga. Pembersihan liang telinga dapat dilakukan setiap hari sampai telinga kering. Aural toilet secara basah ( syringing)Telinga disemprot dengan cairan untuk membuang debris dan nanah, kemudian dengan kapas lidi steril dan diberi serbuk antibiotik. Meskipun cara ini sangat efektif untukmembersihkan telinga tengah, tetapi dapat mengakibatkan penyebaran infeksi ke bagian lain danke mastoid. Pemberian serbuk antibiotik dalam jangka panjang dapat menimbulkan reaksi sensitifitas pada kulit. Dalam hal ini dapat diganti dengan serbukantiseptik, misalnya asam boric dengan Iodine. Aural toilet dengan pengisapan ( suction toilet)Pembersihan dengan suction pada nanah, dengan bantuan mikroskopis operasi adalah metode yang paling populer saat ini. Kemudian dilakukan pengangkatan mukosa yang berproliferasi dan polipoid sehingga sumber infeksi dapat dihilangkan. Akibatnya terjadi drainase yang baik dan resorbsi mukosa. Pada orang dewasa yang koperatif cara inidilakukan tanpa anastesi tetapi pada anak-anak diperlukan anastesi.

2. Pemberian antibiotika. Pemberian antibiotik topikalPengobatan antibiotik topikal dapat digunakan secara luas untuk OMSK aktif yang dikombinasi dengan pembersihan telinga, baik pada anak maupun dewasa. Neomisin dapat melawan kuman Proteus dan Stafilokokus aureus tetapi tidak aktif melawan gram negatif anaerob dan mempunyai kerja yang terbatas melawan Pseudomonas karena meningkatnya resistensi. Polimiksin efektif melawan Pseudomonas aeruginosa dan beberapa gram negatif tetapi tidak efektif melawan organisme gram positif. Biasanya tetes telinga mengandung kombinasi neomisin, polimiksin dan hidrokortison, bila sensitif dengan obat ini dapat digunakan sulfanilaid-steroid tetes mata. Kloramfenikol tetes telinga tersedia dalam acid carrier dan telinga akan sakit bila diteteskan. Kloramfenikol aktif melawan basil gram positif dan gram negatif kecuali Pseudomonas aeruginosa, tetapi juga efektif melawan kuman anaerob, khususnya B. fragilis. Pemakaian jangka panjang lama obat tetes telinga yang mengandung aminoglikosida akan merusak foramen rotundum, yang akan menyebabkan ototoksik. Antibiotika topikal yang dapat dipakai pada otitis media kronik adalah Polimiksin B atau polimiksin E, Neomisin dan Kloramfenikol. Polimiksin B atau polimiksin E bersifat bakterisid terhadap kuman gram negatif, Pseudomonas, E. coli, Klebsiella, Enterobakter, tetapi resisten terhadap gram positif, Proteus dan.B.fragilis. Ia bersifat toksik terhadap ginjal dan susunan saraf. Neomisin merupakan obat bakterisid pada kuman gram positif dan negatif serta menyebabkan toksik terhadap ginjal dan telinga.

b. Pemberian antibiotik sistemikPemilihan antibiotik sistemik untuk OMSK juga sebaiknya berdasarkan kultur kuman penyebab. Pemberian antibiotika tidak lebih dari 1 minggu dan harus disertai pembersihan sekret profus. Bila terjadi kegagalan pengobatan, perlu diperhatikan faktor penyebab kegagalan yang ada pada penderita tersebut. Dalam pengunaan antimikroba, sedikitnya perlu diketahui daya bunuhnya terhadap masing-masing jenis kuman penyebab, kadar hambat minimal terhadap masing-masing kuman penyebab, daya penetrasi antimikroba di masing jaringan tubuh, toksisitas obat terhadap kondisi tubuhnya. Peninggian dosis tidak menambah daya bunuh antimikroba golongan ini, misalnya golongan beta laktam.

OMSK MalignaPengobatan yang tepat untuk OMSK maligna adalah operasi. Pengobatan konservatif dengan medikamentosa hanyalah merupakan terapi sementara sebelum dilakukan pembedahan. Bila terdapat abses subperiosteal, maka insisi abses sebaiknya dilakukan tersendiri sebelum kemudian dilakukan mastoidektomi. Ada beberapa jenis pembedahan atau teknik operasi yang dapat dilakukan pada OMSK dengan mastoiditis kronis, baik tipe benigna atau maligna, antara lain mastoidektomi sederhana (simple mastoidectomy), mastoidektomi radikal, mastoidektomi radikal dengan modifikasi, miringoplasti, timpanoplasti dan pendekatan ganda timpanoplasti (Combined approach tympanoplasty). Tujuan operasi adalah menghentikan infeksi secara permanen, memperbaiki membran timpani yang perforasi, mencegah terjadinya komplikasi atau kerusakan pendengaran yang lebih berat, serta memperbaiki pendengaran.

3.10 Infeksi telinga tengah dan mastoidRongga telinga tengah dan rongga mastoid berhubungan langsung melalui aditus adantrum. Oleh karena itu infeksi kronis telinga tengah yang sudah berlangsung lama biasanya disertai infeksi kronis di rongga mastoid. Infeksi rongga mastoid dikenal dengan mastoiditis. Beberapa ahli menggolongkan mastoiditis ke dalam komplikasi OMSK.2

Jenis pembedahan pada OMSKAda beberapa jenis pembedahan atau tehnik operasi yang dapat dilakukan pada OMSK dengan mastoiditis kronis, baik tipe benigna atau maligna, antara lain (1) mastoidektomi sederhana (simple mastoidectomy), (2) mastoidektomi radikal, (3) mastoidektomi radikal dengan modifikasi, (4) miringoplsti, (5) timpanoplasti, (6) pendekatan ganda timpanoplasti (Combined approach tympanoplasty).2Jenis operasi mastoid yang dilakukan tergantung pada luasnya infeksi atau koleasteatom, sarana yang tersedia serta pengalaman operator. Sesuai dengan luasnya infeksi atau luasnya kerusakan yang sudah terjadi, kadang-kadang dilakukan kombinasi dari jenis operasi itu atau modifikasinya. Mastoidektomi sederhana operasi ini dilakukan pada OMSK tipe aman yang dengan pengobatan konservatif tidak sembuh. Dengan tindakan operasi ini dilakukan pembersihan tulang mastoid dari jaringan patologik. Tujuannya ialah supaya infeksi tenang dan telinga tidak berair lagi. Pada operasi ini fungsi pendengaran tidak diperbaiki.Mastoidektomi radikal operasi ini dilakukan pada OMSK tipe bahaya dengan infeksi atau kolesteatoma yang sudah meluas. Pada operasi ini rongga mastoid dan kavum timpani dibersihkan dari semua jaringan patologik. Dinding batas antara liang telinga luar dan telinga tengah dengan rongga mastoid diruntuhkan, sehingga ketiga daerah anatomi tersebut menjadi satu ruangan. Tujuan operasi ini ialah untuk membuang semua jaringan patologik dan mencegah komplikasi ke intracranial. Fungsi pendengaran tidak diperbaiki. Kerugian operasi ini ialah pasien tidak diperbolehkan berenang seumur hidupnya. Pasien harus datang dengan teratur untuk kontrol, supaya tidak terjadi infeksi kembali. Pendengaran berkurang sekali, sehingga dapat menghambat pendidikan atau karier pasien. Modifikasi operasi ini ialah dengan memasang tandur (graft) pada rongga operasi serta membuat meatoplasti yang lebar, sehingga rongga operasi kering permanen, tetapi terdapat cacat anatomi, yaitu meatus liang telinga luar menjadi lebar.Mastoidektomi radikal dengan modifikasi (operasi Bondy) operasi ini dilakukan pada OMSK dengan kolesteatoma di daerah atik, tetapi belum merusak kavum timpani. Seluruh rongga mastoid dibersihkan dan dinding posterior liang telinga direndahkan. Tujuan operasi ialah untuk membuang jaringan patologik dari rongga mastoid dan mempertahankan pendengaran dan masih ada.Miringoplasti operasi ini merupakan jenis timpanoplasti yang paling ringan, dikenal juga dengan nama timpanoplasti tipe I. Rekonstruksi hanya dilakukan pada membrane timpani. Tujuan operasi ialah untuk mencegah berulangnya infeksi telinga tengah pada OMSK tipe aman dengan perforasi yang menetap. Operasi ini dilakukan pada OMSK tipe aman yang sudah tenang dengan ketulian ringan yang hanya disebabkan oleh perforasi membrane timpani.Timpanoplasti operasi ini dikerjakan pada OMSK tipe aman dengan kerusakan yang lebih berat atau OMSK tipe aman yang tidak bisa ditenangkan dengan pengobatan medikamentosa. Tujuan operasi ini ialah untuk menyembuhkan penyakit serta memperbaiki pendengaran. Pada operasi ini selain rekonstruksi membrane timpani seringkali harus dilakukan juga rekonstruksi tulang pendengaran. Berdasarkan bentuk rekonstruksi tulang pendengaran yang dilakukan maka dikenal istilah timpanoplasti tipe II, III, IV dan V. Sebelum rekonstruksi dikerjakan lebih dahulu dilakukan eksplorasi kavum timpani dengan atau tanpa mastoidektomi, untuk membersihkan jaringan patologis. Tidak jarang pula operasi ini terpaksa dilakukan dua tahap dengan jarak waktu 6 s/d 12 bulan.Timpanopaslti dengan pendekatan ganda (combined approach tympanoplasty) operasi ini merupakan teknik operasi timpanoplasti yang dikerjakan pada kasus OMSK tipe bahaya atau OMSK tipe aman dengan jaringan granulasi yang luas. Tujuan operasi untuk menyembuhkan penyakit serta memperbaiki pendengaran tanpa melakukan teknik mastoidektomik radikal (tanpa meruntuhkan dinding posterior liang telinga). Membersihkan kolesteatoma dan jaringan granulasi di kavum timpani, dikerjakan melalui dua jalan (combined approach) yaitu melalui liang telinga dan rongga mastoid dengan melakukan timpanotomi posterior. Teknik operasi ini pada OMSK tipe bahaya belum disepakati oleh para ahli, oleh karena sering terjadi kambuhnya kolesteatoma kembali.

3.11 KomplikasiOtitis media supuratif, baik yang akut maupun kronis, mempunyai potensi untuk menjadi serius karena komplikasinya yang dapat mengancam kesehatan dan dapat menyebabkan kematian. Bentuk komplikasi ini tergantung pada kelainan patologik yang menyebabkan otore. Biasanya komplikasi didapatkan pada psaien OMSK tipe bahaya, tetapi OMSK tipe amanpun dapat menyebabkan suatu komplikasi, bila terinfeksi kuman yang virulen.Komplikasi otitis media terjadi apabila sawar (barrier) pertahanan telinga tengah yang norma dilewati, sehingga memungkinkan infeksi menjalar ke struktur disekitarnya. Pertahanan pertama ini adalah mukosa kavum timpani yang juga seperti mukosa salurannapas, mampu melokalisasi infeksi. Bila sawar ini runtuh, masih ada sawar kedua, yaitu dinding tulang kavum timpani dan sel mastoid. Bila sawar ini runtuh, maka struktur lunak lunak di sekitarnya akan terkena. Runtuhnye periosteum akan menyebabkan terjadinya abses subperiosteal suatu komplikasi yang relative tidak berbahaya. Apabila infeksi ini mengarah ke dalam , tulang temporal, maka akan menyebabkan paresis n.fasialis atau labirinitis. Bila kearah kranial, akan menyebabkan abses ekstradural, tromboflebitissinus lateralis, meningitis dan abses otak.Bila sawar tulang terlampaui, suatu dinding pertahanan ketiga yaitu jaringan granulasi akan terbentuk. Pada otitis media supuratif akut atau suatu eksaserbasi akut penyebaran biasanya melalui osteotromboflebitis (hematogen). Sedangkan pada kasus yang kronis, penyebaran lainnya ialah toksin masuk melalui jalan yang sudah ada, misalnya melaui fenestrate rotundum, meatus akustikus internus, duktus perilimfatik dan duktus endolimfatikus.Penyebab hematogen penyebaran melalui osteotromboflebitis dapat diketahui dengan adanya (1) komplikasi terjadi pad awal suatu infeksi atau eksaserbasi akut, dapat terjadi pada hari pertama atau kedua sampai hari kesepuluh, (2) gejala prodromal tidak jelas seperti didapatkan pada gejala meningitis lokal, (3) pada operasi, didapatkan dinding tulang telinga tengah utuh, dan tulang serta lapisan mukoperiosteal meradang dan mudah berdarah, sehingga disebut juga mastoiditis hemoragika.Penyebaran melalui erosi tulang dapat diketahui bila (1) komplikasi terjadi beberapa minggu atau lebih setelah awal penyakit, (2) gejala prodromal infeksi lokal biasanya mendahului gejala infeksi yang lebih luas, misalnya paresis n. fasialis yang total, atau gejala meningitis lokal mendahului meningitis purulent, (3) pada operasi dapat ditemukan lapisan tulang yang rusak di antara focus supurasi dengan struktur sekitarnya. Struktur jaringan lunak yang terbuka biasanya dilapisi oleh jaringan granulasi.Penyebaran melalui jalan yang sudah ada diketahui bila (1) komplikasi terjadi pada awal penyakit, (2) ada serangan labirinitis atau meningitis berulang, mungkin dapat ditemukan fraktur tengkorak, riwayat operasi tulang atau riwayat otitis media yang sudah sembuh. Komplikasi intracranial mengikuti komplikasi labirinitis supuratif. (3) pada operasi dapat ditemukan jalan penjalaran melalui sawar tulang yang bukan oleh karena erosi.Diagnosis komplikasi yang mengancam - pengenalan yang baik terhadap perkembangan suatu penyakit telinga merupakan prasyarat untuk mengetahui timbulnya komplikasi. Bila dengan pengoabtan medikamentosa tidak berhasil mengurangi gejala klinik dengan tidak berhentinya otore dan pada pemeriksaan otoskopi tidak menunjukkan berkurangnya reaksi inflamasi dan pengumpulan cairan maka harus diwaspadai kemungkinan terjadinya komplikasi. Pada stadium akut, naiknya suhu tubu, nyeri kepala atau adanya toksisitas seperti malaise, perasaan mengantuk (drowsiness), somnolen atau gelisah yang menetap dan dapat merupakan tanda bahaya. Timbulnya nyeri kepala di daerah parietal atau oksipital dan adanya keluhan mual, muntah yang proyektil serta kenaikan suhu badan yang menetap selama terapi diberikan merupakan tanda komplikasi intracranial.Pada OMSK, tanda-tanda penyebaran penyakit dapat terjadi setelah sekret berhenti keluar hal ini menandakan adanya sekret purulent yang terbendung. Pada pemeriksaan radiologic dpat membantu memperlihatkan kemungkinan kerusakan dinding mastoid, tetapi untuk yang lebih akurat diperlukan pemeriksaan CT scan. Erosi tulang merupakan tanda nyata komplikasi dan memerlukan tindakan operasi segera. CT scan bermanfaat untuk menentukan latak anatomi lesi.2Klasifikasi komplikasi otitis media supuratif kronisKlasifikasi oleh Adams adalah sebagai berikut :a. Komplikasi di telinga tengah : (1) perforasi membrane timpani persisten, (2) erosi tulang pendengaran, (3) paralisis nervus fasialisb. Komplikasi di telinga dalam : (1) fistula labirin, (2) labirinitis supuratif, (3) tuli saraf (sensorineural)c. Komplikasi ekstradural : (1) abses ekstradural, (2) thrombosis sinus lateralis, (3) petrosisd. Komplikasi ke susunan saraf : (1) meningitis, (2) abses otak, (3) hidrosefalus otitis

IV. OTITIS EKSTERNA4.1 DefinisiRadang liang telinga akut maupun kronis yang disebabkan infeksi bakteri, jamur, dan virus. Faktor yang mempermudah radang telinga luar ialah perubahan pH kulit kanalis yang biasanya asam menjadi basa, dan perubahan lingkungan terutama gabungan peningkatan suhu dan kelembaban. Predisposisi otitis yang lain adalah trauma ringan ketika mengorek telinga.2,34.2 Jenis Otitis Eksterna AkutTerdapat 2 kemungkinan otitis eksterna akut yaitu otitis eksterna sirkumskripta dan otitis eksterna difusa.2

a. Otitis Eksterna Sirkumskripta / FurunkulosisKondisi umum ini terbatas pada bagian kartilaginosa meatus akustikus eksternus. Jika pemeriksa memasukkan speculum ke dalam kanalis tanpa terlebih dahulu menarik aurikula untuk memeriksa telinga, maka infeksi ini dapat terluputkan. Furunkolosis dimulai dari suatu folikel pilosebaseus dan biasanya disebabkan oleh Staphylococcus aureus atau S. albus. Gejalanya ialah rasa nyeri yang hebat, tidak disesuaikan dengan besar bisul. Hal ini disebabkan karena kulit liang telinga tidak mengandung jaringan longgar dbawahnya sehingga rasa nyeri timbul pada penekanan perikondrium. Rasa nyeri dapat juga timbul spontan pada waktu membuka mulut. Pada kasus yang lebih berat, selulitis pada jaringan sekitar dapat meluas melampaui daerah ini. Nyeri dapat cukup hebat karena terbatasnya ruangan untuk perluasan edema pada daerah anatomi ini. Akibatnya terbentuk abses dengan suatu mata, pada saat ini dapat dilakukan drainase dengan jarum. Bila tidak terbentuk abses, maka pengobatan bergantung pada ukuran furunkel dan reaksi jaringan sekitar. Terapi sistemik dapat dianjurkan, dan biasanya diberikan pengobatan topical dan analgetik.2,3

b. Otitis Eksterna difusaInfeksi ini dikenal juga dengan nama swimmers ear. Biasanya terjadi pada cuaca yang panas dan lembab, terutama disebabkan oleh kelompok pseudomonas dan kadang-kadang juga staphylococcus albus, Escherechia coli dan Enterobacter aerogenes. Otitis eksterna difusa dapat juga terjadi sekunder pada otitis supuratif kronis. Danau, laut dan kolam pribadi merupakan sumber potensial untuk infeksi ini. Biasanya mengenai kulit liang telinga duapertiga dalam. Tampak kulit liang telinga hiperemis dan edema yang tidak jelas batasnya. Gejalanya adalah nyeri tekan tragus, liang telinga sangat sempit, kadang kelenjar getah bening regional membesar dan nyeri tekan, terdapat sekret yang berbau. Sekret ini tidak mengandung lendur/ musin, seperti sekret yang keluar dari kavum timpani pada otitis media.Pengobatannya dengan membersihkan liang telinga, memasukan tampon yang mengandung antibiotik ke liang telinga supaya terdapat kontak yang baik antara obat dengan kulit yang meradang. Kadang-kadang diperlukan obat antibiotik sistemik.3

4.3 Infeksi KronikInfeksi bakteri pada liang telinga dapat menjadi ronik karena tidak diobati, pengobatan yang kurang memadai, trauma berulang, adanya benda asing seperti cetakan alat bantu dengar, atau otitis media yang terus menerus mengeluarkan sekret. Dalam penatalaksanaannya perlu dilakukan identifikasi organism penyebab dan faktor-faktor yang mendukung sifat kroniknya.2Kasus-kasus yang berlangsung lama lambat laun dapat menjadi steanosis liang telinga akibat penebalan fibrotic dinding kanalis. Suatu tindakan bedah berupa reseksi jaringan yang menebal dan pencangkokan telah berhasil mengatasi kondisi yang sebelumnya ireversibel ini.3Infeksi jamur krnoik yang paling sering dijumpai oleh ahli THT adalah infeksi pada rongga mastoid yang memerlukan pembersihan. Setelah pengangkatan debris infeksi, rongga mastoid perlu diterapi dengan obat tetes antijamur atau dibedaki dengan kombinasi neomisin dan asam borat.2,3Kondisi kronik lain yang sering dijumpai dapat disebut dengan istilah yang lebih tepat sebagai gatal kronik pada telinga. Seluruh umum kondisi ini dapat digolongkan kedalam dermatosis primer non infeksi. Mungkin terdapat riwayat otitis eksterna akut sebelumnya. Pada pemeriksaan, liang telinga tampak kering tanpa adanya serumen dan tanda-tanda ekskoriasi lainnya. Tidak ada eksudat ataupun sekret. Pengobatan bertujuan mengatasi rasa gatal. Biasanya memerlukan pemakaian krim hidrokortison jangka panjang.2,34.4 OTOMIKOSISInfeksi jamur di liang telinga dipermudah oleh kelembaban yang tinggi di daerah tersebut. Yang tersering ialah Pityrosporum, Aspergilus. Kadang-kadang ditemukan juga kandida albikans atau jamur lain. Pityroposrum menyebabkan terbentuknya sisik yang menyerupai ketombe dan merupakan predisposisi otitis eksterna bakterialis. Gejala biasanya berupa rasa gatal dan rasa penuh diliang telinga, tetapi sering pula tanpa keluhan.Pengobatannya ialah dengan membersihkan liang telinga. Larutan asam asetat 2% dalam alcohol, larutan iodium povidon 5% atau tetes telinga yang mengandung campuran antibiotik dan steroid yang diteteskan ke liang telinga biasanya dapat menyebuhkan. Kadang-kadang diperlukan juga obat anti jamur (sebagai salep) yang diberikan secara topical yang mengandung nistatin dan klotrimazol.2,3

STATUS PASIEN

KEPANITERAAN KLINIKSTATUS ILMU PENYAKIT THTFAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDASMF ILMU PENYAKIT THTRUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN, JAKARTA

Nama : Rananta Saputra Sembiring Tanda Tangan:Nim : 11-2024-023

Dr Pembimbing / Penguji : dr. Daneswarry, Sp.THT-KL

IDENTITAS PASIENNama : Tn. ADJenis Kelamin: Laki-laki

Umur : 40 TahunKebangsaan : Indonesia

Status Perkawinan : MenikahAgama : Muslim

Pekerjaan : SupirPendidikan : SMP Tamat

Alamat : CengkarengTanggal Masuk Rumah Sakit : 13-4-2015

ANAMNESISDiambil dari : Autoamnesis Tanggal : 13-4-2015Jam : 09.45 WIB

Keluhan utama : Telinga kiri terasa nyeri sejak 2 hari SMRS.Keluhan tambahan:Liang telinga kiri terasa gatal dan keluar cairan seperti nanah sejak 2 hari SMRS dan terdengar bunyi kretek-kretek pada telinga kiri sejak 1 hari SMRS.Riwayat perjalanan penyakit (RPS):Dua hari SMRS os mengeluh telinga kiri terasa gatal, keluhan ini sering dirasakan dan os memiliki kebiasaan untuk mengorek telinganya setiap kali os merasa gatal pada telinganya. Karena os merasakan gatal yang tidak tertahankan pada telinga kirinya, kemudian os mengorek telinganya agak dalam memasuki liang telinga menggunakan jari tangannya. Pada malam harinya os merasakan sedikit nyeri dan keluar cairan dari telinga sebelah kirinya, cairan tersebut berwarna seperti nanah tetapi tidak berbau. Os juga merasakan pusing dan demam.Keesokan harinya os merasa sedikit nyeri pada liang telinganya, tetapi tidak ada cairan yang keluar dari telinga kirinya lagi. Kemudian os menggunakan obat tetes telinga milik anaknya yang sedang mengalami congekan. Pada malam hari os merasa mendengar suara kretek-kretek pada telinga kirinya.Os kemudian berobat ke RS Tarakan, dengan keluhan nyeri pada telinga kiri dan mendengar bunyi kretek-kretek, os juga mengaku 6 tahun yang lalu pernah mengalami nyeri dan mengeluarkan cairan pada telinga kirinya, sudah berobat sekali tetapi pengobatan tidak pernah os lanjutkan lagi.Keluhan pada telinga yang terasa penuh disangkal. Keluhan pada hidung berupa pilek, hidung tersumbat, ingus yang agak encer dan cenderung bening, bersin-bersin disangkal. Keluhan pada tenggorokan dan nyeri gigi tidak ada. Pasien tidak mempunyai riwayat alergi debu dan asma. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)Riwayat alergi : Tidak adaRiwayat trauma : Tidak adaRiwayat penyakit : hipertensi (-), DM (-), asma (-), TBC (-)Riwayat lain : Os mengatakan, 6 tahun yang lalu pernah mengalami nyeri pada telinga kiri, dan mengeluarkan cairan.

Riwayat Penyakit Keluarga (RPK)Anak os menjalani pengobatan untuk keluhan keluar cairan dari telinga.

PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan UmumKesadaran : Compos MentisKeadaan Umum : Tampak sakit ringanTekanan Darah: 120/70 mmHgDenyut Nadi: 84x/menit

TelingaKANANKIRI

Bentuk daun telingaNormotiaNormotia

Kelainan kongenitalBat ear (-), fistula (-), mikrotia (-), atresia (-)Bat ear (-), fistula (-), mikrotia (-), atresia (-)

Radang, tumorHiperemis (-), nyeri (-), hipertermi (-), oedema (-), massa (-)Hiperemis (-), nyeri (-), hipertermi (-), oedema (-), massa (-)

Nyeri tekan tragusTidak Adaada

Penarikan daun telingaNyeri tarik daun telinga (-)Nyeri tarik daun telinga (-)

Kelainan pre, infra, retroaurikulerFistula (-), Abses (-)Hiperemis (-), Massa (-)Nyeri tekan (-), Oedema (-)Fistula (-), Abses (-)Hiperemis (-), Massa (-)Nyeri tekan (+), Oedema (-)

Region MastoidAbses (-), Hiperemis (-), Massa (-), Nyeri tekan (-), Nyeri Ketuk (-), Oedema (-)Abses (-), Hiperemis (-), Massa (-), Nyeri tekan (-), Nyeri Ketuk (-), Oedema (-)

Liang telingaLapang, furunkel (-), jaringan granulasi (-), serumen (+), sekret (-), darah (-), hiperemis (-), edema (-)Lapang, furunkel (-), jaringan granulasi (-), serumen (+), sekret (-), darah (-), hiperemis (+), edema (+).sedikit

Membran timpaniPerforasi (-), refleks cahaya (-), sekret (-)Perforasi Sentral, refleks cahaya (-), sekret (-)

Tes Penala KANANKIRI

Rinne (+)(+)

Webertidak ada lateralisasi

Schwabachsama dengan pemeriksasama dengan pemeriksa

Penala yang dipakai512 Hz512 Hz

Kesan : telinga kanan dan kiri normalHidungKANANKIRI

BentukNormal, deformitas (-)

Tanda peradanganHiperemis (-), oedema (-), Nyeri tekan (-), massa (-)

Sinus frontalis(Nyeri tekan dan ketuk)Hiperemis (-), Nyeri tekan (-), nyeri ketuk (-)

Sinus maksilaris(Nyeri tekan dan ketuk)Hiperemis (-), Nyeri tekan (-), nyeri ketuk (-)

VestibulumTampak bulu hidungSekret(-)Furunkel (-)Krusta (-)Tampak bulu hidungSekret (-)Furunkel (-)Krusta (-)

Cavum nasiLapangSekret (-)LapangSekret (-)

Konka inferiorHiperemis (-)Edema (-)Hipertrofi (-)Sekret (-)Hiperemis (-)Edema (-)Hipertrofi (-)Sekret (-)

Konka mediusTidak tampakSulit dinilaiTidak tampakSulit dinilai

Meatus nasi mediusTidak tampakSulit dinilaiTidak tampakSulit dinilai

Sinus frontalis(nyeri tekan + nyeri ketuk)Tidak adaTidak ada

Sinus maksilaris( nyeri tekan + nyeri ketuk)Tidak adaTidak ada

Septum nasiSimetris , tidak ada deviasiSimetris, tidak ada deviasi

Rhinopharynx Koana: belum dapat dilakukan Septum nasi posterior: belum dapat dilakukan Muara tuba eustachius: belum dapat dilakukan Tuba eustachius: belum dapat dilakukan Torus tubarius: belum dapat dilakukan Post nasal drip: tidak ada

TenggorokFaring Dinding faring : Hiperemis (-), mukosa rata, granul (-), post nasal drip (-), lendir mukoid (-) Arcus : Hiperemis (-), simetris Tonsil : T1-T1 , tenang, hiperemis (-), kripta (-), detritus (-) Uvula : Bentuk normal, di garis median, hiperemis (-) Gigi : gigi berlubang (-), karies (-)

Laring Epiglotis: belum dapat dilakukan Plica aryepiglotis: belum dapat dilakukan Arytenoids: belum dapat dilakukan Ventricular band : belum dapat dilakukan Pita suara : belum dapat dilakukan Rima glotis : belum dapat dilakukan Sinus piriformis : belum dapat dilakukan Kelenjar limfe submandibula dan cervical : tidak membesar, tidak ada nyeri tekan

RESUMEAnamnesisSeorang pria berusia 40 tahun datang dengan keluhan nyeri pada telinga kiri sejak 2 hari yang lalu. Keluhan ini diawali gatal pada telinga kiri yang kemudian dikorek-korek menggunakan jari tangan. Pada malam harinya os merasakan nyeri dan ada cairan keluar dari telinga kiri, cairan berwarna seperti nanah dan tidak berbau. Keluarnya cairan ini disertai dengan adanya demam. Tetapi tanpa riwayat batuk dan pilek sebelumnya.Setelah cairan keluar dari telinga kirinya, os merasa telinga kirinya mendengar suara kretek-kretek, dan menggunakan obat tetes telinga milik anaknya yang sedang sakit serupa. Tetapi bunyi tersebut tidak menghilang. Os mengatakan pernah mengalami keluhan nyeri disertai dengan keluarnya cairan dari telinga kiri, 6 tahun yang lalu, dan mendapatkan pengobatan tetapi pengobatan tidak diteruskan karena merasa sudah sembuh.Tidak ada keluhan pada hidung, nyeri tenggorokan. Pasien tidak mempunyai riwayat alergi debu dan asma.

Pemeriksaan FisikTelingaAD : dalam batas normalAS : Aurikula dalam batas normal, nyeri tekan tragus (+) ,daerah mastoid dalam batas normal, liang telinga hiperemis, oedem minimal, membran timpani perforasi sentral, reflex cahaya negatif, Rinne positif, Weber tidak ada lateralisasi, Swabach sama dengan pemeriksa, kesan normal.Saran Penunjang :Audiometri

WORKING DIAGNOSISOtitis eksterna diffusa auricular sinistra dengan otitis media supuratif kronik auricular sinistra tipe aman tenang.

Anamnesis : Gatal pada telinga kiri Nyeri telinga kiri Riwayat mengorek-korek telinga Riwayat keluar cairan pada telinga kiri

Pemeriksaan Fisik : Nyeri tekan tragus pada telinga kiri Liang telinga tampak oedem minimal dan hiperemis tanpa sekret Perforasi sentral membrane timpani telinga kiri

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS Otomikosis auricular sinistra Otitis media supuratif kronik tipe bahaya tenang

PROGNOSISAd vitam : Ad BonamAd fungsionam : Ad BonamAd sanationam : Dubia Ad Bonam

PENATALAKSANAANNON MEDIKAMENTOSA Dipertimbangkan untuk terapi operatif dengan timpanoplasti

MEDIKAMENTOSA Ofloxacin ear drop Ibuprofen 200 mg Eritromisin 500 mgEDUKASI Kontrol ke poliklinik THT 1 minggu kemudian untuk evaluasi terapi Pasien sebaiknya menjaga kebersihan telinga untuk mencegah terjadinya perburukan gejala Pasien diberitahu untuk tidak mengulangi kebiasaannya yang sering mengorek telinga Pasien dihimbau untuk tidak berenang

PembahasanOtitis eksterna adalah radang liang telinga akut maupun kronis yang disebabkan oleh infeksi bakteri, jamur dan virus. Memiliki gejala nyeri tekan tragus, liang telinga sangat sempit, kadang-kadang terdapat kelenjar getah bening yang membesar, dan terdapat sekret berbau tanpa lendir.Pasien ini datang dengan keluhan nyeri telinga. Sebelum keluhan nyeri telinga pasien memiliki riwayat mengorek kuping menggunakan jari tangan saat telinganya terasa gatal , dan pada pemeriksaan fisik ditemukan nyeri tekan tragus, liang telinga sedikit sempit dan hiperemis, tetapi tidak terdapat sekret yang berbau. Diagnosis banding untuk pasien ini adalah otomikosis. Otomikosis adalah infeksi jamur diliang telinga dipermudah dengan kembaban yang tinggi didaerah tersebut. Penyebab tersering ialah Pityrosporum, Aspergilus. Gejala biasanya berupa rasa gatal dan rasa penuh diliang telinga. Namun pada pasien ini tidak ditemukan keluhan dan pemeriksaan fisik yang menunjang kearah otomikosis.Otitis Media Supuratif Kronik (OMSK) merupakan suatu radang kronis telinga tengah dengan perforasi membran timpani dan riwayat keluarnya sekret dari telinga (otorea) lebih dari 2 bulan, baik terus menerus atau hilang timbul.Selain pemeriksaan diatas, ditemukan pada perforasi membrane timpani letak sentral, membrane timpani tampak kering tanpa ada sekret yang keluar aktif. Selain didiagnosis otitis eksterna difusa, pasien juga di diagnosis otitis media supuratif kronik tipe aman tenang.

Daftar Pustaka1. Aboet, Askarullah. 2007. Radang Telinga Tengah Menahun dalam: Pidato Pengukuhan Guru Besar Tetap dalam Bidang Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala Leher FK USU. Medan: FK-USU. Di unduh dari http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/727/3/08E00128.pdf.txt pada tanggal 13 april 20152. Soetirto I, Hendarmin H, Bashirrudin J, Djaafar, Zainul, Helmi, et al. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Dan Leher. Edisi 6. Jakarta: Balai Penerbit FK-UI. 2007. h. 10 85. 3. Adams GL, Boeis, LR, Higler PA, Paparella MM, Levine SC. Buku ajar penyakit THT BOIES. Edisi keenam. Jakarta; Penerbit Buku Kedokteran EGC; 1997. h. 31-8; 88-1184. World Health Organization Chronic suppurative otitis media: Burden of illness and management options. 2004. Diunduh dari : www.who.int/pbd/deafness/activities/hearing_care/otitis_media.pdf, pada tanggal 13 April 20155. Reiss M, Reiss G. Supparative chronic otitis media: etiology, diagnosis and therapy.Med Monatsschr Pharm.2010;33(1):1116.quiz 171832