Laporan Kasus Stroke Infark Rina
-
Upload
anisa-wahyuniarti -
Category
Documents
-
view
25 -
download
0
Transcript of Laporan Kasus Stroke Infark Rina
RSUD ARIFIN ACHMAD
Fakultas Kedokteran URSMF/ BAGIAN SARAF
Sekretariat : SMF Saraf Irna Medikal Lantai 4Jl. Diponegoro No. 2 Telp. (0761) 7026225
P E K A N B A R U
STATUS PASIEN
Nama Koass Rina Addina
N I M / N U K0508120832
Pembimbing Dr. Christianus U Rumantir, Sp.S
I. IDENTITAS PASIEN
NamaTn. A
Umur52 tahun
Jenis kelaminLaki-laki
AlamatJl. Kuantan I no.07 RT II, RW I
AgamaIslam
Status perkawinanKawin
PekerjaanWiraswasta
Tanggal Masuk RS09 Juni 2010
Medical Record 65 29 05
II. ANAMNESIS
: autoanamnesisKeluhan Utama
Lemah anggota gerak sebelah kiriRiwayat Penyakit Sekarang 3 hari SMRS pasien mengeluhkan tiba-tiba lemah pada anggota gerak sebelah kirinya. Tangan kiri dan kaki kiri pasien tiba-tiba lemah dan sulit digerakkan, hal ini terjadi saat pasien sedang duduk-duduk.nyeri kepala tidak ada. Selain itu pasien mengeluhkan bicaranya pelo, susah mene lan dan bibirnya agak mencong ke arah kanan lalu pasien di bawa ke IGD RSUD AA. Pasien dalam keadaan sadar, tidak ada kejang, dan tidak ada muntah. BAB normal, BAK normalRiwayat Penyakit Dahulu Riwayat hipertensi 2 tahun yang lalu, tekanan darah paling tinggi 170/110 mmHg, terkontrol Riwayat DM (+) sejak 6 bulan yang lalu, GDS tertinggi 300 mg/dl,tidak terkontrol Riwayat stroke 6 bulan yang lalu, tiba-tiba tangan kanan dan kaki kanan lemah, muntah(-),penurunan kesadaran(-), pasien berobat dan dirawat di RS Malaysia Riwayat penyakit jantung (-)Riwayat Kebiasaan
Pasien merokok sejak 20 tahun yang lalu sebanyak 1 bungkus sehariRiwayat Penyakit Keluarga
Riwayat hipertensi pada keluarga(abang pasien) (+) Riwayat stroke (+) Riwayat diabetes melitus (+)RESUME ANAMNESIS
Tn.A, 52 tahun datang ke RSUD Arifin Achmad dengan keluhan utama lemah anggota gerak sebelah kiri, mendadak, timbul pada saat istirahat, nyeri kepala(-), kejang (-), muntah (-), penurunan kesadaran (-). Pada riwayat penyakit dahulu ditemukan adanya riwayat hipertensi, riwayat DM dan riwayat stroke sebelumnya. Pada riwayat penyakit keluarga ditemukan abang pasien menderita hipertensi.III. PEMERIKSAAN FISIKA. KEADAAN UMUM
Tekanan darah: kanan : 140/80mmHg, kiri : 140/80 mmHg
Denyut nadi:kanan : 68 x/mnt,teratur,kiri : 68 x/mnt,teratur
Jantung
:HR : 68 x/mnt, irama teratur
Paru
:Respirasi : 21x/mnt , tipe : abdominotorakalSuhu
:36,7oCB. STATUS NEUROLOGIK
1) KESADARAN:Composmentis GCS : E4 M6 V52) FUNGSI LUHUR:Normal3) KAKU KUDUK: tidak ada
4) SARAF KRANIAL1. N. I (Olfactorius )KananKiriKeterangan
Daya pembauNormalNormalNormal
2. N.II (Opticus)
KananKiriKeterangan
Daya penglihatan
Lapang pandang
Pengenalan warnaNormal NormalNormalNormal NormalNormalnormal
3. N.III (Oculomotorius)
KananKiriKeterangan
Ptosis
Pupil
Bentuk
Ukuran
Gerak bola mata
Refleks pupil
Langsung
Tidak langsung(-)Bulat
3 mmNormal (+)
(+)(-)Bulat
3 mm
Normal (+)
(+)NormalNormal
Normal
Normal
Normal
4. N. IV (Trokhlearis)
KananKiriKeterangan
Gerak bola mataNormalNormalNormal
5. N. V (Trigeminus)
KananKiriKeterangan
MotorikSensibilitas
Refleks kornea(+)(+)(+)
(+)(+)(+)
NormalNormalNormal
6. N. VI (Abduscens)KananKiriKeterangan
Gerak bola mata
Strabismus
Deviasi(+)(-)(-)(+)(-)(-)NormalNormal
Normal
7. N. VII (Facialis)
KananKiriKeterangan
Tic
Motorik: - sudut mulut - menutup mata
- mengerutkan dahi
- mengangkat alis
- lipatan nasolabial
Daya perasa
Tanda chvostek(-)normal(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(-)(-)turun(+)(+)(+)
dangkal(+)(-)NormalParese N VII sinistra sentralNormalNormal
8. N. VIII (Akustikus)
KananKiriKeterangan
Pendengaran(+)(+)Normal
9. N. IX (Glossofaringeus)
KananKiriKeterangan
Arkus farings
Daya perasa
Refleks muntahNormal Normal (+)Normal Normal (+)NormalNormalNormal
10. N. X (Vagus)
KananKiriKeterangan
Arkus farings
DysfoniaNormal (-)Normal
(-)Normal
Normal
11. N. XI (Assesorius)KananKiriKeterangan
Motorik
Memalingkan kepala
Mengangkat bahu
TrofiNormal
Normal EutrofiNormal
Normal EutrofiNormal
Normal
Eutrofi
12. N. XII (Hipoglossus)
KananKiriKeterangan
Motorik
Trofi
Tremor
DisartriNormal Eutropi
(-)(+)Melemah
Eutrofi(-)(+)Lidah deviasi ke sebalah kiri Parese N XII
IV. SISTEM MOTORIK
KananKiriKeterangan
Ekstremitas atas
Kekuatan
Distal
Proksimal
Tonus
Trofi
Ger.involunter55Normal
Eutrofi
(-)
44Normal
Eutrofi
(-)Kesan: Hemiparese sinistra
Ekstremitas bawah
Kekuatan
Distal
Proksimal
Tonus
Trofi
Ger.involunter55Normal
Eutrofi
(-)44Normal
Eutrofi
(-)Kesan: Hemiparese sinistra Normal
EutrofiNormal
Badan
Trofi
Ger. Involunter Ref.dinding perut
Refleks Kremaster(-)
(-)(+)
(-)
(-)(+)Normal
NormalNormal
V. SISTEM SENSORIK
KananKiriKeterangan
Raba
Nyeri
Suhu
Propioseptif (tekan, arah, posisi)(+)(+)(+)
(+)(+)(+)(+)(+)Normal
VI. REFLEKS
KananKiriKeterangan
Fisiologis
Biseps
Triseps
Patella AchillesRefleks fisiologis meningkat
Patologis
Babinski
Chaddock
Hoffman Tromer
Reflek primitif :
Palmomental
Snout(-)
(-)
(-)
(-)
(-)(-)
(-)
(-)
(-)
(-)Refleks patologis (-)
VII. FUNGSI KORDINASI
KananKiriKeterangan
Test telunjuk hidungTest tumit lututGait
Tandem
RombergNNSDN
SDN
SDNNN
SDNSDN
SDNTidak ada gangguan koordinasiTidak ada gangguan koordinasiTidak dapat di nilaiTidak dapat dinilai
Tidak dapat dinilai
VIII. SISTEM OTONOM
BAB normal, BAK normalIX. PEMERIKSAAN KHUSUS/LAIN a. Laseque: tidak terbatasb. Kernig
: tidak terbatasc. Patrick
: -/-d. Kontrapatrick: -/-e. Valsava test: -f. Brudzinski I dan II : -X. RESUME PEMERIKSAAN
Keadaan umum
Kesadaran
: Composmentis, GCS : E4 M6 V5
Tekanan darah: 140/80 mmHg Denyut nadi: 68 x/mnt,teratur
Pernafasan
: 21 kali permenit
Fungsi luhur
: Normal
Rangsang meningeal: (-)
Saraf kranial
: parese N VII sinistra sentral dan parese N XII sinistra sentral
Motorik
: Kesan hemiparese sinistra
Sensorik
: Normal
Kordinasi
: Tidak ada gangguan koordinasi
Otonom
: BAK dan BAB normal
Refleks Fisiologis
: Refleks fisiologis meningkat
Patologis
: Ref. Patologis (-)D. DIAGNOSA
DIAGNOSA KLINIS : Stroke
DIAGNOSA TOPIK : Sistem Karotis dextraDIAGNOSA ETIOLOGIK : Suspect stroke non hemoragik ec trombus
DIAGNOSA BANDING : Stroke non hemoragik ec emboliE. USUL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium darah rutin Pemeriksaan laboratorium kimia darah : glukosa, kolesterol, kreatinin, ureum, HDL, LDL.
Rontgen thoraks
Head CT-Scan
EKGF. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Darah rutin (9 Juni 2010)Hb
: 13,5 gr%
Leukosit: 8.500/mm3
Trombosit: 213.000/mm3
Hematokrit: 40 vol%3. Kimia Darah ( 10 Juni 2010):
Glu
: 142 mg/dl
Kolesterol: 276 mg/dl
HDLD
: 31,0 mg/dl
TG-B
: 144 mg/dl
BUN
: 10 mg/dl
Uric
: 7,0 mg/dl
Kreatinin: 1,0 mg/d
Ureum : 21,4 mg/dl
LDL-Chol: 216,2 mg/dlG. DIAGNOSIS AKHIR
Stroke non hemoragik ec thrombus+Hipertensi Grade I+ DM tipe II+DislipidemiaH. PENATALAKSAAN
a. Umum Kontrol Vital sign dan neurologis Pemberian nutrisi peroral sesuai kebutuhan kalori pasien Mobilisasi dan rehabilitasi medikb. Khusus
IVFD martos 10% 16 tetes/menit Aspilet 2x80 mg Inj Piracetam 3x3gr Simvastatin 1x10 mg pada malam hari Glibenklamid 1x2,5 mg Diet MLFOLLOW UP
jumat, 11Juni 2010
S: lemah pada tangan kiri dan kaki kiriO: kesadaran: komposmentis
TD : 140/90 mmHg
Nadi: 90x/menit, teratur
Nafas : 20x/menit
Suhu: 36,7C
Fungsi luhur
: normal
Rangsang meningeal: (-)
Saraf kranial : Parese n.VII sinistra sentral, Parese N.XII sinistra sentral
Motorik : hemiparese sinistra
Kekuatan otot 5 4 Sensorik N N
5 4 N N Koordinasi: Normal Otonom: BAK dan BAB normal
RefleksFisiologis:
Patologis : -/-
A: Stroke non hemoragik+Hipertensi Grade I+ DM tipe II+ DislipidemiaP: IVFD martos 10% 16 tetes/menit
Aspilet 2x80 mg Inj Piracetam 3x3gr Simvastatin 1x10 mg pada malam hari Glibenklamid 1x2,5 mg Diet MLSabtu, 12Juni 2010
S: lemah pada tangan kiri dan tungkai kiriO: kesadaran: komposmentis
TD : 130/80 mmHg
Nadi: 90x/menit, teratur
Nafas : 18x/menit, tipe abdominotorakal Suhu: 36,8C
Fungsi luhur
: normal
Rangsang meningeal: (-)
Saraf kranial : parese n.VII sinistra sentral, Parese N.XII
Motorik : hemiparese sinistra
Kekuatan otot 5 4 Sensorik N N
5 4 N N Koordinasi: Normal Otonom: BAK dan BAB normal
RefleksFisiologis: /
Patologis : -/-A: Stroke non hemoragik+Hipertensi Grade I+ DM tipe II+DislipidemiaP: IVFD martos 10% 16 tetes/menit
Aspilet 2x80 mg Inj Piracetam 3x3gr Simvastatin 1x10 mg pada malam hari Glibenklamid 1x2,5 mg Diet MLSenin, `14 Juni 2010Pasien pulang atas p;ermintaan sendiri (PAPS) karena ingin berobat ke Malaysia
PEMBAHASAN
Definisi Stroke
Stroke merupakan salah satu penyakit serebrovaskuler yang menjadi sebab kematian dan sebab utama cacat menahun. Stroke adalah pembentukan defisit neurologik fokal atau umum terjadi secara mendadak atas dasar gangguan peredaran darah otak serta mempunyai pola gejala yang berhubungan dengan waktu. Defisit neurologi disini adalah adanya gangguan fungsi neurologik. Mendadak menunjukkan suatu periode waktu yang singkat (beberapa menit, jam bahkan hari). Berdasarkan vaskuler berarti kelainan primernya terdapat pada peredaran darah ke otak1.Penyakit serebrovaskular dapat diklasifikasikan sebagai berikut:21. Penyakit oklusi: trombosis arteri atau vena yang merupakan awal terjadinya infark serebrip2. Transient cerebral ischemic tanpa infark
3. Perdarahan: ruptur pembuluh darah, sering dikaitkan dengan hipertensi maupun malformasi pembuluh darah
4. Malformasi pembuluh darah akibat abnormalitas pembuluh darah: aneurisma
5. Penyakit degeneratif arteri yang dapat menyebabkan oklusi atau perdarahan
6. Penyakit inflamasi dari arteri
Onset akut dari dari infark atau perdarahan pada penyakit serebrovaskuler biasanya berkaitan dengan penyakit vaskular dan menyebabkan gangguan fungsi otak (hemiplegi, penurunan kesadaran, dll) dan stroke merupakan salah satu diantaranya. Jadi stroke merupakan suatu sindroma yang ditandai dengan gejala klinik yang berkembang dengan sangat cepat baik gejala fokal maupun global, yang berlangsung lebih dari 24 jam atau berakhir dengan kematian tanpa penyebab lain selain vaskular2.Klasifikasi1 Stroke dapat diklasifikasikan berdasarkan stadium klinik, etiologi dan lokalisasi lesi.a. Berdasarkan etiologi1) Infark otak 2) Perdarahan intraserebral
3) Perdarahan ekstraserebral (perdarahan subarachnoid)
b. Berdasarkan stadium klinik1. Transient Ischemic Attack (TIA): defisit neurologis dalam durasi kurang dari 24 jam. 80% dari semua TIA hilang dalam waktu kurang dari 30 menit.
2. Prolonged Reversible Ischemic Neurological Deficit (PRIND): defisit neurologi yang dapat hilang dalam waktu lebih dari 24 jam.
3. SIE (Stroke In Evolution), yaitu defisit neurologic yang bertambah berat selama beberapa jam atau hari.
4. Completed Stroke, yaitu suatu defisit neurologik yang menetap atau hanya berubah sedikit selama observasi, dan akan menghilang setelah lebih dari 3 minggu atau menyebabkan kecatatan. c. Berdasarkan lokasi lokalisasi lesi1. Sistem karotis
2. Sistem vertebrobasiler
Faktor Resiko Stroke1A. Faktor mayor Hipertensi
Penyakit jantung
Diabetes Melitus
Pernah stroke
B. Faktor minor
Hiperlipidemia
Obesitas
Kelainan darah
Merokok
Faktor resiko yang dapat dimodifikasi adalah hipertensi, penyakit jantung, diabetes melitus, merokok, dan hiperlpidemia. Sedangkan faktor yang tidak dapat dimodifikasi adalah jenis kelamin, suku bangsa, dan genetik3.Perbedaan perdarahan intraserebral, infark trombosis dan emboli 2Perdarahan intraserebriInfark thrombosisEmboli
OnsetUmumnya terjadi saat beraktivitasSaat istirahat, Biasanya diawali gejala prodormal pusing (TIA dengan defisit neurologisTerjadi saat beraktivitas, gejala muncul dalam waktu beberapa detik atau menit
GejalaHemiplegi cepat terjadiGejala berangsur-angsur progresif dalam hitungan menit atau jamGejala mungkin cepat terjadi, pasien biasanya sadar
Penemuan khususHipertrofi jantung, hipertensi retinopatiPenyakit jantung aterosklerosisAritmia atau infark jantung (sumber emboli biasany dari jantung)
Tekanan darahHipertensi beratSering hipertensi Normal
Penemuan CT-scanPeningkatan densitas, mungkin darah dalam ventrikelPada fase akut adanya area avaskuler, edemPada fase akut adanya area avaskuler, edem, kemudian berubah
CSFMungkin berdarahBersihBersih
Beberapa Penyakit Jantung yang Menyebabkan Cerebral Iskemia4
Suatu emboli biasanya masuk melalui sistem karotis, sangat jarang melalui sistem vertebrobasilaris. Sebagian besar kasus berasal dari penyakit jantung. Sebagian besar stroke secara langsung berhubungan dengan penyakit jantung. Diketahui bahwa kelainan jantung yang dapat menyebabkan stroke selalu diawali dengan TIA pada beberapa kasus. Kelainan jantung yang dapat menyebabkan gangguan fungsi otak melalui 4 jalur,yaitu:1. Emboli yang berasal dari penyakit katup jantung, dinding jantung, dan ruang jantung.
2. Operasi jantung dapat menyebabkan kerusakan otak secara cepat atau lambat.
3. Gangguan curah jantung karena kelainan ritme yang hebat atau dekompensasi menyebabkan penurunan perfusi otak.
4. Obat-obatan yang digunakan pada gangguan sirkulasi dapat mengganggu fungsi otak.
Beberapa penyakit jantung yang sering menyebabkan stroke adalah:1) Infark miokard
Infark miokard sering mengenai endokardium ventrikel kiri serta diikuti dengan penyumbatan emboli arteri otak. Infark miokard akut juga sering menyebabka trombosis mural. Infark miokard yang masif, bila mngenai septum disertai fibrilasi atrial atau payah jantung merupakan faktor risiko yang paling tinggi dalam 6 minggu pertama untuk mendapat kan stroke.
2) Penyakit katup jantungKelainan katup jantung misalnya stenosis mitral akibat penyakit jantung reumatik berupa valvulitis dapat menyebabkan stroke emboli. Emboli pada arteri cerebri media merupakan komplikasi tersering.
3) KardiomiopatiKardiomiopati dapat menyebabkan emboli sistemik, paru dan otak. Trombus berkumpul pada bagian apeks ventrikel kiri dan kanan, dan emboli akan lepas dan bergerak mengikuti aliran darah ke paru atau otak. Pada infark otak terutama pada dewasa muda, yang tidak ditemukan adanya ateroma, kelainan katup jantung atau gangguan irama jantung, maka mungkin faktor risiko nya adalah kardiomiopati.
4) Aneurisma jantung
Aneurisma yang besar pada jantung dapat diketahui dengan melihat perubahan gambaran EKG pada pasien infark miokard, dan diagnosa pasti dapat ditegakkan dengan ekokardiografi. Adanya turbulensi pada pembuluh darah, yang akan berkembang menjadi gagal jantung kongestif dan disritmia berat, ditambah adanya fibrilasi atrial memungkinkan untuk terbentuknya trombus mural dan emboli.Dasar diagnosis
1. Dasar diagnosis klinisAdanya defisit neurologis yang mendadak berupa hemiparese sinistra, parese n.VII sinistra sentral dan parese N.XII. Pada pasien ini juga ditemukan faktor risiko stroke, yaitu hipertensi, diabetes mellitus dan riwayat stroke sebelumnya.2. Dasar diagnosis topik
Sistem karotis dekstra: pada pasien ditemukan adanya hemiparese sinistra dan parese n.VII sinistra sentral.3. Dasar diagnosis etiologis
Diagnosis stroke infark (nonhemoragik) ec trombus: ditemukan onset yang terjadi mendadak, pada saat istirahat, tidak disertai penurunan kesadaran, nyeri kepala(-) dan reflex patologis (-)4. Dasar diagnosa banding
Stroke non hemoragik ec emboli: tidak ada penurunan kesadaran, tidak ada nyeri kepala.5. Dasar diagnosis akhir
Stroke infark karena ditemukan onset yang terjadi mendadak, pada saat istirahat, tidak disertai penurunan kesadaran, nyeri kepala(-) dan reflex patologis (-). Hipertensi grade I karena TD 140/80 mmHg. DM tipe II karena ada riwayat DM tipe II dan GDS 142 mg/dl, Dislipidemia karena nilai Kolosterol: 276 mg/dl, HDLD: 31,0Rencana penatalaksanaan selanjutnya
Konsul fisioterapi
Edukasi diet dan penghentian merokok
Anjuran control rutin Hipertensi dan Diabetes Mellitus DAFTAR PUSTAKA
1. Rumantir CU. Pola penderita Stroke Di Lab/UPF Ilmu Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Padjadjaran Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung periode 1984-1985. Laporan Penelitian Pengalaman Belajar Riset Dokter Spesialis Bidang Ilmu Saraf. 1986.
2. Chusid JG, deGroot J. Correlative Neuroanatomy. 20th Edition. United States of America: Appleton & Lange, 1988.3. Baehr M, Frotscher M. Blood Supply and Vascular Disorders of the Central Nervous System In Duus Topical Diagnosis in Neurology 4th Completely Revised Edition. New York: Thieme, 2005. 443-445.4. Toole JF. Cardiac Causes of Cerebral Ischemia in Cerebrovaskular Disorders 3th. New York: Raven Press, 1984.168-171 EMBED MS_ClipArt_Gallery
PAGE - 16 -