STROKE INFARKFathimah Az Zahra09711154DM FKUII RSUP dr.SOEDONO MADIUN

Nama : Tn. BUsia : 58 tahunAlamat : Nambangan, Manguharjo, MadiunPekerjaan : Supir

Anamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 29 Agustus 2014IDENTITAS

Keluhan utama : tangan kanan dan kaki kanan lemas

RPS: pasien datang 26/8/2014, dengan keluhan tangan kanan dan kaki kanan lemas, tidak dapat bergerak bebas seperti biasa. Keluhan ini dirasakan mulai tanggal 26 pagi hari setelah bangun tidur. Lemas anggota gerak kanan berlangsung terus menerus. 6 bulan yang lalu pasien di rawat di RSSM dengan keluhan tidak bisa lancar berbicara. Keluhan terjadi setelah bangun tidur. Namun setelah di rawat 10 hari pasien diperbolehkan pulang dan keluhan membaik walaupun tidak bisa berbicara seperti sedia kala. Semakin lama kemampuan bicara pasien semakin berkurangANAMNESIS

ANAMNESIS SISTEMKELUHANCEREBROSPINALKejang (-), pingsan (-), pusing (-)CARDIOVASKULARBerdebar-debar (-), nyeri dada (-)RESPIRASISesak (-)GASTROINTESTINALMual (-), muntah (-), BAB normalUROGENITALBAK normalINTEGUMENTUMTAKMUSKULOSKELETALTangan kanan dan kaki kanan lemas

RPD: riwayat gejala stroke 6 bulan yang lalu dan dirawat di RSSMhipertensi (+) terkontrolDM (+), terkontrol

RPK: stroke (-), DM (-), hipertensi (+), penyakit jantung (+)

Kebiasaan dan lingkungan: merokok 3-5 batang per hari, jarang olahraga, suka minum kopi untuk melawan kantuk, senang mengkonsumsi gorengan, dan makanan bersantan.

Keadaan umum : cukupKesadaran : E4 Vx M6 compos mentisVital sign:tekanan darah 220/120 mmHgnadi 92x/mrespirasi 20x/msuhu 36,90CKepala/Leher:conjungtiva anemis (-), sclera ikterik (-), sianosis (-), linfonodi leher tidak terabaPEMERIKSAAN FISIK

ThoraxC inspeksi: ictus cordis terlihat di SIC Vpalpasi: ictus cordis teraba di SIC V, kuat angkat, thrill (-)perkusi: batas-batas jantung dbnauskultasi: S1 S2 reguler, bising (-)P inspeksi: gerakan simetris, tidak ada ketinggalan gerakpalpasi: gerakan dada simetris, vokal fremitus +/+, massa (-), nyeri tekan (-)perkusi : batas pengembangan paru normalauskultasi : SDV +/+, rh -/-, wh -/-

Abdomen:inspeksi: dinding perut sejajar dinding dada, peristaltik usus tidak terlihat, pulsasi aorta abdominalis tidak terlihatauskultasi: BU (+) normal, bising aorta (-)perkusi: timpani (+)palpasi: nyeri tekan (-), massa (-), hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas:edema (-), akral hangat, kulit lembab

Kekuatan otot: 1/5 1/5Sensibilitas: tidak dilakukanRefleks fisiologis:biceps +2/+1brachioradialis +2/+1patella +1/+1achilles +1/+1

PEMERIKSAAN NEUROLOGISRefleks patologis:hoffman tromner -/-babinski -/-chaddock -/-gordon -/-oppenheim -/-schaefer -/-Meningeal Sign kaku kuduk (-)

NERVUS CRANIALISHASIL PEMERIKSAANn. ITidak dilakukann. IITidak dilakukann. III, IV, VIRefleks pupil direct +/+, indirect +/+, gerakan bola mata simetris, nistagmus (-), strabismus (-), ptosis (-)n. Vkornea (+/+), palpasi m.maseter simetrisn. VIIMulut merot (-), tersenyum (+/+), mengangkat alis (+/+), mengerutkan dahi (+/+), membuka dan menutup mata (+/+)n. VIIITidak dilakukann. IX, XUvula tidak deviasi, refleks muntah (+), refleks menelan (+)n. XIMenoleh ke kanan kiri (+/+), mengangkat bahu (+/+)n. XIILidah tidak deviasi, tremor (-), atrofi papil (-)

PEMERIKSAAN AFASIA Afasia (+)

Hasil CT Scan kepala CT scan kepala tanpa kontrastampak hypodens pada temporooccipital kiri kanansistem ventrikel baikKes: infark cerebri pada temporoccipital kiriPEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil Laboratorium

ANAMNESIS:kelemahan anggota gerak kanantidak bisa bicarajarang berolahragamerokokmengkonsumsi kopi, gorengan, dan bersantan

PEMERIKSAAN FISIK & NEUROLOGIS:refleks fisiologis meningkat (biceps, brachoradialis)

HEAD CT SCAN:infark cerebriKESIMPULAN

Klinis : hemiparese dextraTopis : cerebri temporal occipital kiriEtiologis: stroke infarkDIAGNOSIS

EKG : Mengetahui aritmia, iskemia dan penyakit jantung lainnya yang dapat mengakibatkan strokeKadar gula darah: mengetahui kadar gula darah saat ini, hipoglikemi atau tidak karena kondisi hipoglikemia dapat menyebabkan gambaran klinis menyerupai strokeKolesterol total, HDL, LDL: dyslipidemiaDL : mengetahui kondisi hematologik yg berkaitan dengan stroke iskemik misalnya anemia, polisitemia, dan keganasanElektrolit serum dan faal ginjal: berhubungan dengan pemberian obat dan komplikasi dari penyakit yang sebelumnya sudah ada

USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

Menjaga jalan napas, fungsi respirasi, dan kardiovaskulerMemantau dan mengelola tekanan darahMemantau dan mengelola kadar glukosa darah (80-180 mg/dL)Infus PZ 2fl/hariClopidogrel 75mg/hariCiticolin dosis 2x1000mg i.vPiracetam dosis 3x3gram i.vRawat bersama interna Novorapid 3-3-3Mobilisasi bertahapProgram fisioterapiPENATALAKSANAAN

PEMBAHASAN

Gangguan fungsi otak baik fokal maupun global (menyeluruh), berlangsung mendadak, lebih dari 24 jam, tanpa adanya penyebab selain dari gangguan vaskular.DEFINISI

Dapat mengenai semua usia, tetapi meningkat pada dekade ke-5.Penyebab kematian yang cukup besar di IndonesiaCepat, tepat, dan cermat dalam penanganan dapat menurunkan risiko kematian maupun morbiditas penderita.EPIDEMIOLOGI

ThromboembolicBraininfarct

Brain vessel thrombosisEmboli from extracranial thrombosis TIAIntracerebralhemorrhage

Willis cycleArterio-venousDysplasiaHEMORRHAGICISCHEMIC

Stroke Infark

Stroke HemoragikKeluarnya darah ke ruang ekstra vaskular di otakFaktor penyebab utama: anatomi (AVM, aneurisma), hemodinamik (hipertensi), hemostasis (trombositopenia, faktor pembekuan darah)

PERBEDAAN

GAMBARAN KLINISSTROKE ISKEMIKSTROKE HEMORAGIKPermulaan seranganSub akutAkutWaktu seranganBangun pagiAktivitasTIA++-Nyeri kepala+/-+Muntah-++Kejang-++Kesadaran menurun+++BradikardiHari ke 4Sejak awal seranganPapiledema -+Meningeal sign-+Lokasi Korteks / subkorteksSub korteks

Perbedaan Tanda Stroke Iskemik Menurut Lokasi

HEMISFER CEREBRI KANANHEMISFER CEREBRI KIRIHemiparesis kiriHemihipoestesia kiriHemianopsia homonim kiriDisartriaNeglectKehilangan intonasi bicara/afek datarHemiparesis kananHemihipoestesia kananHemianopsia homonim kananDisartriaAfasiaAleksiaAgrapiaAkalkuliaApraksia anggota gerak kiri

ALGORITMA

GAJAH

MADAPENEGAKAN DIAGNOSIS

PK tidak sadar =2, penurunan kesadaran=1, sadar =0Muntah ada=1, tidak=0Nyeri kepala ada=1, tidak=0TD diastolik 100=1, 1 stroke perdarahan

Pemeriksaan Penunjang

MANAJEMEN STROKE (Golden Periode 3-6jam)UMUMLife support secara umumPembebasan jalan napas dgn suction/intubasiOksigenasi 2-4 lpm via nasal canulPengendalian sirkulasi darah agar tdk tjd penurunan perfusi ke jaringan otakManajemen cairan & elektrolit: NS 0,9% 20ml/jam atau asering, RLMengatur posisi kepala lebih tinggi 15-300 shg memperbaiki venous returnMengatasi kejangMengatasi rasa nyeriMenjaga suhu tubuh normal

2. Meminimalkan lesi stroke dengan neuroprotektan:

Citicolin (iskemik 250-1000mg/hr 2-3x/hr selama 2-14hari; hemoragik 150-200mg/hr 2-3x/hr selama 2-14hr)

Piracetam (awal 12gr infus drip dlm 20, lanjutan 3gr bolus iv @4-6jam atau 12gr drip/24 jam. Hari 5-minggu ke4 4,8gr 3x/hr per oral, minggu ke5-12 2,4 gr 2x/hr per oral

3. Mencegah komplikasi akibat stroke terjadi stres ulcer, diberi ranitidine4. Melakukan rehabilitasi5. Mencegah timbulnya serangan ulangan stroke (prevensi sekunder)Aspirin: 75-100mg Ticlodipin: 75mg/hrClopidogrelDipiridamolCilostazol: 200mg/hrGlycoprotein (GP) IIb./IIIa antagonist

Terapi

Terapi Stroke IskemikANTI AGREGASI PLATELET

ASPIRIN menghambat secara irreversibel siklooksigenase mencegah konversi asam arakhidonat menjadi tromboxanA2 (merupakan vasokonstriktor kuat dan stimulator agregasi platelet)Dosis 75-150mg sehari

DIPIRIDAMOL hambat agregasi platelet pada dosis tinggi, dengan menghambat fosfodiesterase mybbkan akumulasi cyclic adenosine monophosphate (cAMP) dan cyclic guanosine monophosphate(cGMP) intrasel mencegah aktivasi plateletTerapi tambahan atau kombinasi dengan aspirin dalam bentuk extended releaseDipiridamol juga menaikkan potensial antitrombotik dinding vaskular Dosis oral 300-600mg sehari dalam 3-4 dosis terbagi sebelum makan

TIKLODIPIN hambat jalan adenosin difosfat (ADP) pada agregasi platelet dan menghambat faktor-faktor yang diketahui merupakan stimuli agregasi platelet menyebabkan perubahan membran platelet dan interaksi membran-fibrinogenik penghambatan reseptor platelet glikoprotein IIb/IIIaDosis 2x250mgEfek samping : menekan sumsum tulang yang menyebabkan neutropenia, rash, diare, dan kenaikan serum kolesterol, ITP dan anemia aplastik

CLOPIDOGRELSama seperti TiklodipinDosis 75 mg/ hari

2. TROMBOLITIK Memperbaiki pasokan darah ke area penumbra obat trombolitik: streptokinase, urokinase, plasminogen aktivator (rTPA)rTPA, syarat:Stroke didiagnosis 50mg/dL (2,7mmol/L) DOSIS rTpA: 0,9mg/kg (max.90mg) selama 60 menit 10% dosis I bolus 1 menit

STREPTOKINASE Turunan protein dari streptokokus-hemolitikusSecara tidak langsung mengaktifkan plasminogenDapat terjadinya perdarahan intraserebral tidak direkomendasikan

UROKINASE Aktivator ilmiah plasminogen selektif pada fibrin (fibrinolitik)Berasal dari urin manusia atau kultur sel-sel ginjal embrioaKontraindikasi : perdarahan organ dalam dan perdarahan cerebrovaskularKomplikasi : perdarahan

3. ANTI KOAGULAN:Mencegah rekurensi stroke dini dan mencegah perluasan trombus memperbaiki outcome neurologis

HeparinDosis (5.000 atau 12.500 IU 2x sehari dalam 48 jam onset gejala)Perdarahan intracranial, ulkus peptikum, gangguan fungsi hepar dan ginjal , TD tidak terkontrol (sistolik >200 mmHg, diastolik >120 mmHg)

4. NEUROPROTEKTANMelindungi daerah iskemi agar tidak mengalami kematian sel neuroprotektan: citicolin, piracetam

Citicolin (iskemik 250-1000mg/hr 2-3x/hr selama 2-14hari; hemoragik 150-200mg/hr 2-3x/hr selama 2-14hr)Piracetam (awal 12gr infus drip dlm 20, lanjutan 3gr bolus iv @4-6jam atau 12gr drip/24 jam. Hari 5-minggu ke4 4,8gr 3x/hr per oral, minggu ke5-12 2,4 gr 2x/hr per oral

MANAJEMEN HIPERTENSI

OBATDOSIS BOLUS IVKECEPATAN INFUS KONTINYULabetolol5-20mg @ 15 menit2mg/mnt (max.300mg/hr)Nicardipine-5-15mg/jamEsmolol250g/kg loading dose25-300g/kg/mntEnalapril1,25-5mg iv @6jam-Hydralazine5-20mg iv @30mnt1,5-5g/kg/mntNipride-0,1-10g/kg/mntNitrogliserin-20-400g/mnt

MANAJEMEN KENAIKAN TIKManitol 0,25-0,5gr/kgBB/kali diberikan 6-7x/ hariditappering off 4x sehari selama 2 hari, 3xsehari selama 2 hari, 2xsehari selama 2 hari, lalu stop

Sembuh total dlm golden periode 3 jamSembuh dengan gejala sisa ringan-beratMeninggalSembuh dengan risiko serangan ulangPROGNOSIS

Alhamdulillah.. Terimakasih ^^