Dr J. Leporrier

Service de maladies infectieuses et tropicales

CHU de ROUEN

jeremie.leporrier@chu-rouen.fr

La PrEP en décembre 2016

Houlgate le 8 décembre 2016

Conflits d’intérêt

– PRISE EN CHARGE FINANCIÈRE LORS DE CONGRÈS:

AbbVie, BMS, Gilead, Jansen, MSD, ViiV Healthcare

– HONORAIRES D’ORATEUR LORS DE RÉUNIONS SCIENTIFIQUES :

BMS, Gilead, Jansen, MSD, ViiV Healthcare

– PARTICIPATION À UN BOARD MÉDICAL :

MSD, Gilead (terminé)

La Prévention Pré Exposition n’est pas un concept neuf

• Médicamenteuse: la contraception orale, la prophylaxie anti palustre

• La vaccination est aussi une PrEP

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Le principe

• Prévention pré Exposition dans plusieurs populations

• Cadre global de santé sexuelle

• Réduction des risques

• But: diminution du nombre de contamination

• Renouvelle le discours de prévention

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Le traitement anti rétroviral diminue le risque d’acquisition sexuel du VIH

13/12/2016 5 Anglemyer A, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2013;4:CD009153.

Avant Après le contage

Infection chronique

PrEP PEP TasP

L’usage des ARV comme prévention

Cadre global de santé sexuelle

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Quoi

• Association fixe de TDF/FTC (Truvada®)

• AMM française avril 2007

• Molécules utilisées pour le traitement des PVVIH depuis plus de 10 ans

• Tolérance clinique excellente (troubles digestifs à l’initiation)

• Tolérance biologique: surveillance notamment foie, rein, os

• Attention aux co-médications (interactions, cumul de toxicité)

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Comment

• En continu: 1cp par jour

L’observance thérapeutique est fondamentale pour l’efficacité

HSH, UDVI, Transgenres, travailleuses du sexe

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Comment

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• « A la demande » (Schéma Ipergay)

Protection individuelle

• Démontrée pour plusieurs populations: HSH, Transgenres, UDVI Chez les jeunes femmes africaines, les résultats

restent décevants

• Prévention d’acquisition du VIH Jusqu’à 85% de diminution du risque de

contamination (Ipergay, PROUD)

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Intérêt collectif

– Des modèles mathématiques de coût efficacité…

Par exemple: Une PrEP efficace à 20% utilisée par 100% des HSH éviterait plus d’infections (6893) qu’une PrEP efficace à 100% mais utilisée par 20% des HSH (5818).

Une PrEP utilisée par 25% des HSH à haut risque, un dépistage annuel chez 25% de HSH à haut risque sans PrEP ainsi que l’utilisation du « test and treat » chez 25% des HSH diagnostiqués évite 7399 nouvelles infections d’ici 2020

Impact of the CDC HIV PrEP Guidelines for MSM in the US JID2016:214 (15 dec 2016)

– A la vrai vie Aucune transmission dans le programme de PrEP principal de San Francisco

Gibson & al Eliminating barriers to increase uptake of PrEP in a community-based clinic in San Francisco

21st IAS 2016 (# FRAE0104)

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Intérêt collectif

A San Francisco 6000 utilisateurs, diminution de 30% des nouvelles contaminations

San Francisco Department of Public Health. HIV Epidemiology Annual Report 2015. September 2016.

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Autorisé

• USA depuis 2011 en continu

• Canada depuis 2011 en continu et à la demande

• Europe:

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Tolérance/Effets indésirables

• Combinaison TDF/FTC (Truvada®) utilisé depuis 10 ans comme ARV

• Troubles digestifs modérés

• Toxicité rénale et osseuses modérées en PreP réversibles à l’arrêt

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PrEP et IST

• Reste controversé

• Counselling systématiquement associé à la PreP associé à une modification des comportements et baisse des IST, dans certaines études, dans d’autres non

• S’adresse par définition à un public très à risque

• L’augmentation des IST dans les années 2000 a largement précèdé la PrEP

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Evolution du nombre de syphilis récente en France entre 2000 et 2015

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Evolution du nombre de gonococcies 2004-2015

13/12/2016 19 BEH 29 novembre 2016

Le cadre administratif

• Autorisé depuis début janvier 2016

• RTU= Recommandation Temporaire d’Utilisation

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Principe de la RTU

• Entre recherche et « la vrai vie », afin de générer des données et de se confronter aux problèmes pratiques

• Des données anonymisées des usagers sont remontées à l’ANSM

• Le traitement est pris en charge à 100%

• La consultation et les bilans biologiques nécessaires tombent dans le cadre habituel (SS +/- mutuelle)

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Quelques chiffres

• Fin juin 2016: 1077 utilisateurs

Fin septembre 2016 environ 2100

Combien? <=> charge de travail

• >95% HSH, population sans doute la mieux informée

Comment attirer les autres populations concernées ? (UDVI, Transgenres, travailleurs du sexes, hétérosexuels)

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Parcours de soin au CHU de Rouen

• Adressage : Bouche à oreille ++, association, Cegidds, médecins traitant

• Consultation conjointe « médecin formé aux ARV » et accompagnement communautaire

• Convention entre le CHU et l’association AIDES de Rouen

• Créneau de consultation fixe avec 3 médecins en rotation

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Au 6 décembre 2016

• 25 personnes suivies

• 2 Non indications

• 96% HSH

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Déroulement

• 1ère Consultation : PrEp indiquée ou non, bilan IST « fiable », bilan pré thérapeutique

Explication du cadre et du principe Proposition systématique de compléter le counselling par

l’accompagnateur communautaire Pas de prescription • 2ème Consultation: traitement des IST éventuelles et 1ère

prescription de 1 mois

• 3ème consultation à M1 obserance/tolérance • Puis prescription tous les 3 mois (RTU), biologie de surveillance

tolérance et bilan IST

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Ce que l’on constate

• Nombreuses questions pratiques non abordées par les essais

• Recrutement essentiellement par le bouche à oreille

• >95% HSH • Forte adhésion/appropriation • Espace de dialogue sur la sexualité/santé

sexuelle/pratiques inédit • Effet réflexif: les usagers s’interrogent sur leurs

pratiques

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Nouveaux outils de PrEP? Faites votre choix (Bientôt)

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• ARV en comprimé: générique du Truvada® pour 2017, études en cours aves son sucesseur

• Gel microbicide vaginal/rectal

• Anneau vaginal imprégné d’ARV

• ARV injectables

La PrEP est un changement de paradigme

• Emergence d’une offre de santé et de prévention sexuelle

• Parcours individuel avec utilisation de différents outils en fonction sexe, âge, pratiques …

• Renouvelle le discours de prévention (enfin)

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Une combinaison de prévention unique pour chacun(e)s?

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Challenges

• Amener à la PrEP l’ensemble des populations qui peuvent en bénéficier

• Améliorer l’accessibilité

• Acquérir de l’expérience pour gérer toutes les situations

• Mieux évaluer le « risque substantiel » (cf OMS)

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Prise de RV/Information

• Associations AIDES/ENIPSE …

• Cegidds de la région

• Consultation de MIT du CHU de Rouen

• Consultation de MIT du CHU de Caen.

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Merci !

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