Evolutions en santé au travail · Tout travailleur bénéficie d’un suivi individuel de son...

Rapport GT SIR 3 BZH déf 7 AOUT 2018 | 1

Evolutions en santé au travail :

Recommandation d’un GT métier sur la classification des travailleurs en

Suivi Individuel Renforcé R 4624-22 CT alinéa III juin 2017-juillet 2018

AVANT-PROPOS

Contexte et objectifs de la constitution du groupe de travail

Suite à la réforme santé travail du 8 août 2016 et du décret d’application du 27/12/2016, un groupe

régional de réflexion a été mis en place par les médecins inspecteurs de la DIRECCTE de BRETAGNE, pour

étudier la notion de sécurité des tiers dans l’environnement immédiat de travail, et l’aptitude sécuritaire

(inscrite dans le cadre de la classification en Suivi Individuel Renforcé) dans ce que qu’elle peut apporter en

matière de prévention.

Le groupe de travail s’est questionné notamment sur les risques particuliers et la pertinence d’un suivi

assuré par le médecin du travail (Mdt) avec délivrance d’une aptitude (SIR III), plutôt qu’une surveillance

individuelle adaptée au risque avec délivrance d’une attestation de suivi.

L’objectif final a été de faire émerger une position régionale sous la forme d’un consensus de groupe,

et de diffuser aux Services de Santé au Travail et aux acteurs de prévention des recommandations à destination

des entreprises sur la classification des postes en Suivi Individuel Renforcé de catégorie III.

Destinataires du rapport

- à titre de recommandations : les acteurs impactés par celles-ci, à savoir les membres des équipes pluridisciplinaires : Médecin du travail, médecin collaborateur, interne, ASST, infirmier de santé au travail, IPRP, secrétaire

- à titre d’information pour :

- Gouvernance des SSTi et SSTA : directeurs, présidents, CA, CMT, CC - CROCT - DIRECCTE PÔLE T - CNOM CNOI - DGT et inspection médicale nationale IMTMO - Préventeurs institutionnels ou consultants intervenant sur des sujets de santé au travail - Entreprises avec ou sans personnel infirmier - Personnel des services sociaux rattachés au SST


LISTE DES ABREVIATIONS :

AMIEM Service de santé au travail du Morbihan

ASST Assistant en santé au travail

AST35 Service de santé au travail d’Ille-et-Vilaine

BTP Bâtiments et travaux publics

CHSCT Comité d’hygiène, de sécurité et des conditions de travail

CROCT Comité régional d’orientation des conditions de travail

CT Code du travail

CMdt Collaborateur médecin du travail

DIRECCTE Direction régionale des entreprises, de la concurrence, de la consommation, du travail et de l’emploi

DUER Document unique d’évaluation des risques

EPD Equipe pluridisciplinaire

FPE Fonction Publique d’Etat

FPH Fonction Publique Hospitalière

FPT Fonction Publique Territoriale

HAS Haute autorité de santé

IAA Industrie agro-alimentaire

IDEST Infirmière diplômée d’état en santé au travail

IPRP Intervenant en prévention des risques professionnels

Mirt Médecin inspecteur régional du travail

Mdt Médecin du travail

PL Poids lourds

RG Régime général

RA Régime Agricole

SFA Société Française d’Addictologie

SFMT Société Française de Médecine du Travail

SIA Suivi individuel adapté

SIR Suivi individuel renforcé

SIS Suivi individuel simple (c’est-à-dire ni adapté, ni renforcé)

SIST Service de santé au Travail du pays de Dinan

SST Service de santé au travail

STC Service de santé au travail de Cornouailles

STI Service de santé au travail en Iroise

STSM Service de santé au travail du pays de Saint-Malo

TC Transports en communs

TPE Très petites entreprises

VIP Visite d’information et de prévention


SOMMAIRE :

I – Méthodologie et liste des participants

II - Rappels règlementaires et définitions

III -Questionnements du groupe de travail

IV-Concept d’aptitude

V- Perception de la problématique par les SST en Bretagne

VI-Réflexions sur les facteurs individuels

VII - Enjeux et discussion

VIII- Recommandations

IX-Propositions concernant trois secteurs professionnels

X-Conclusion

Annexes

- Annexe 1 : schémas récapitulatif des documents remis lors du suivi individuel

- Annexe 2 : Tableau des SIR II

- Annexe 3 : Argumentaire concernant l’intérêt en santé au travail des visites de « vérification »

médicale de l’aptitude avant embauche ou périodiques (à destination des Mdt, IDEST, IPRP)

- Annexe 4 : Perception de la problématique en Bretagne : note méthodologique, exploitation des

questionnaires

- Annexe 5 : Listing bibliographique non exhaustif des ressources concernant les facteurs individuels

-Annexe 6 : Exemple de protocole d’un service de santé pour le transport routier PL/TC


I/ METHODOLOGIE et LISTE DES PARTICIPANTS

Le groupe est constitué de 2 médecins inspecteurs, 11 médecins du travail en SST inter-entreprises ou

service autonome, 5 IDEST et 1 IPRP de la région Bretagne, ainsi que de 2 internes en médecine du travail. Il

s’est réuni 4 fois, entre juin 2017 et février 2018, avec des travaux de sous-groupe. Une recherche

bibliographique a été effectuée, ainsi qu’une enquête auprès des préventeurs pour connaitre leurs

interrogations sur le sujet des SIR 3 en région Bretagne.

Le groupe a ainsi réuni Mesdames et Messieurs :

Thomas BONNET, interne en médecine du travail, DIRECCTE Bretagne

Edith CADIOU, IDEST, – SIST

Dominique CASTEL Dominique, Mdt – STC

Pierre CHABOT Pierre, Mdt – NAVAL group

Jean-Philippe DANDOY, Mdt – Thalès

Erwan DANIEL, IPRP – AST35

Marie-Renée DE SEGUIN, interne en médecine du travail– STSM

Suzanne FAYET, IDEST – STSM

Gaelle HENRY, IDEST – BTP 35

Elisabeth LARNICOL, Mdt – AMIEM

Benoît LEBARBE, Mdt – Kermené

Véronique LELOIX, Mdt – BTP 35

Philippe LETORT, Mdt – STSM

Jean-Yves MAHEO, Mdt – SIST

Laurence MARESCAUX, Mirt – Bretagne

Aline MOKA Aline, Mdt – STI

Yannick NICOLAS, IDEST– Mairie de LORIENT

Daniel PEIRONE, Mirt– Bretagne

Dominique PERON, Mdt – AST 35

Isabelle ROBIDOU, IDEST– AST 35

Serge WASSILIEFF, Mdt – STI

II/ Rappel réglementaire et définitions (Annexes 1 et 2)

L’article 102 de la loi travail 2016-1088 du 8 Aout 2016, et son décret 2016-1908 du 27/12/2016 ont

instauré de nouvelles modalités de suivi des travailleurs (L 4624-1 et -2 CT), avec la fin de l’aptitude

systématique : il y a donc présomption d’aptitude dans le cas général, hors SIR.

Tout travailleur bénéficie d’un suivi individuel de son état de santé assuré par le médecin du travail et, sous

l’autorité de celui-ci, par l’infirmier en santé au travail, le collaborateur médecin ou l’interne en médecine du

travail (professionnel de santé). La visite d’information et de prévention (VIP) devient la règle, formalisée par

une attestation de suivi. Mais tout travailleur affecté à un poste présentant des risques particuliers pour sa

santé, ou sa sécurité, ou pour celles de ses collègues ou des « tiers évoluant dans l’environnement immédiat de


travail » bénéficie d’un suivi individuel renforcé (SIR) de son état de santé avec examen médical d’aptitude. Il

est de la responsabilité de l’employeur d’évaluer les risques professionnels transcrits dans le DUER ce qui lui

permet de classer les salariés SIR ; il pourra en outre s’appuyer sur la fiche d’entreprise réalisée par le Mdt. Le

Mdt conseille l’employeur sur cette classification et assure le suivi adéquat.

La réforme ne s’applique pas aux fonctions publiques (FPE – FPT) régies par des décrets spécifiques (sauf

renvoi à des articles du CT). Concernant la FPH1, on applique aux établissements de santé les dispositions

particulières spécifiquement prévues au sein du chapitre VI (articles D. 4626-1 à R. 4626-35) et en l’absence de

dispositions particulières d’adaptation, les règles de droit commun. Le nouveau dispositif relatif au suivi de

santé individuel des salariés introduit par l’article 102 de la loi du 8 août 2016 n’est donc pas applicable aux

établissements de santé et médico-sociaux dont les modalités de suivi sont expressément prévues par les

articles R. 4626-22 à R. 4626-31 (examen médical de tous les agents par le médecin du travail avant la prise de

poste et remise d’une fiche médicale d’aptitude). De fait, les modèles d’avis et d’attestations ne s’appliquent

pas non plus.

A l’inverse, concernant le régime agricole, des textes récents sont parus : Décret n° 2017-1311 du 29 août

2017 (modernisation de la médecine du travail) et Arrêté du 20 septembre 2017 (détermination des effectifs de

l’équipe pluridisciplinaire) en agriculture. La notion de SIR 3 s’applique également au régime agricole, l’arrêté

du 20 décembre 2017 fixe le modèle des différents avis et attestations émis, similaires à ceux du RG.

Sans entrer dans le détail du suivi individuel au cours de la vie professionnelle du salarié (embauche, suivi

périodique, reprise après arrêt….), on a schématiquement 2 types de suivi selon que le travailleur occupe, ou

non, un poste présentant des risques particuliers :

1 L’article L. 4111-2 du code du travail prévoit explicitement que « pour les établissements et les groupements mentionnés aux 1° à 3°

(établissements de santé) de l'article L. 4111-1, les dispositions de la présente partie peuvent faire l'objet d'adaptations, par décret pris, sauf

dispositions particulières, en Conseil d'Etat, compte tenu des caractéristiques particulières de certains de ces établissements et des

organismes de représentation du personnel existants. Ces adaptations assurent les mêmes garanties aux salariés ».

L’article D. 4626-1 prévoit quant à lui que « les dispositions des chapitres Ier à V s'appliquent aux établissements de santé, sociaux et

médico-sociaux et aux syndicats interhospitaliers mentionnés à l'article 2 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions

particulières relatives à la fonction publique hospitalière, sous réserve des dispositions du présent chapitre ».

En revanche, la nouvelle procédure de contestation des avis médicaux devant le conseil de prud’hommes est applicable aux travailleurs avec

contrat de droit privé, en l’absence de dispositions spécifiques.


Lors d’une visite d’information et de prévention (VIP) le professionnel de santé (Mdt ou, sous

l'autorité de celui-ci, collaborateur Mdt, interne en Mdt, IDEST)

- interroge sur l’état de santé, informe sur les risques professionnels au poste, et sensibilise aux moyens de

prévention à mettre en œuvre

- évalue (dans le cas où ce n’est pas le Mdt lui-même qui effectue la VIP) la nécessité d’une orientation vers le

Mdt, en lien avec l’état de santé et/ou les risques professionnels,

- informe sur les modalités de suivi par le SST et sur la possibilité de visite à sa demande auprès du Mdt.

Recommandation n°1 :

Dès lors que le médecin du travail a connaissance d’un risque particulier, un salarié adressé initialement en VIP bénéficie d’un Suivi Individuel Adapté (VIP adaptée), c’est-à-dire de toutes mesures de suivi nécessaires, indépendamment de sa classification actuelle non- SIR par l’employeur. Ces risques doivent faire l’objet d’un chapitre particulier dans la fiche d’entreprise précisant le mode de suivi et le protocole mis en place.

L’examen médical d’aptitude par le Mdt a pour objet :

- la vérification de l’aptitude au poste, qui inclue la notion de risque pour le salarié et/ou pour ses collègues de

travail, et/ou pour les tiers dans l’environnement immédiat de travail, ainsi que la recherche des affections

dangereuses pour les autres travailleurs

- la proposition éventuelle d’adaptation du poste ou d’affectation à d’autres postes

- l’information du salarié sur les risques professionnels encourus et le suivi médical nécessaire

- la sensibilisation aux moyens de prévention à mettre en œuvre.

Les schémas en annexe 1 illustrent les différents documents issus du suivi individuel.

La règlementation identifie 3 catégories de risques particuliers nécessitant un suivi SIR. L’article R4624-23 du code du travail, distingue ainsi :

I.- Les postes présentant des risques particuliers mentionnés au premier alinéa de l'article L. 4624-2 sont ceux exposant les travailleurs :

1° A l'amiante 2° Au plomb dans les conditions prévues à l'article R. 4412-160 ;3° Aux agents cancérogènes,

mutagènes ou toxiques pour la reproduction mentionnés à l'article R. 4412-60 ;4° Aux agents biologiques des

groupes 3 et 4 mentionnés à l'article R. 4421-3 ;5° Aux rayonnements ionisants ;6° Au risque hyperbare ;7° Au

risque de chute de hauteur lors des opérations de montage et de démontage d'échafaudages.

Remarque : Le COCT est consulté tous les trois ans sur la mise à jour éventuelle de cette liste.

II.- Présente également des risques particuliers tout poste pour lequel l'affectation sur celui-ci est conditionnée à un examen d'aptitude spécifique prévu par le présent code : -conduite de divers équipements tels que certaines grues, chariots,… (R 4323-56 CT et arrêté 02/12/98)

-travaux sur lignes électriques (R 4544-10 CT)

-jeunes de moins de 18 ans affectés à des travaux règlementés (R 4153-40 CT) NB : la liste de travaux

réglementés est disponible sur le site de la DIRECCTE

-port de charges de plus de 55kg et de moins de 105 kg (R4541-9 CT)

� Se reporter à l’annexe 2

III.- S'il le juge nécessaire, l'employeur complète la liste des postes entrant dans les catégories mentionnées au I, par des postes présentant des risques particuliers pour la santé ou la sécurité du travailleur ou pour celles

de ses collègues ou des tiers évoluant dans l'environnement immédiat de travail mentionnés au premier alinéa

de l'article L. 4624-2, après avis du ou des médecins concernés et du comité d’hygiène, de sécurité et des

conditions de travail ou, à défaut, des délégués du personnel s'ils existent, en cohérence avec l'évaluation des

risques prévue à l'article L. 4121-3 et, le cas échéant, la fiche d'entreprise prévue à l'article R. 4624-46. Cette

liste est transmise au service de santé au travail, et tenue à disposition du directeur régional des entreprises, de

la concurrence, de la consommation, du travail et de l'emploi et des services de prévention des organismes de

sécurité sociale, et mise à jour tous les ans. L'employeur motive par écrit l'inscription de tout poste sur cette

liste

� C’est cet alinéa III qui sera l’objet de la réflexion du groupe de travail.


III/ Questionnements du groupe de travail

Le groupe de travail s’est attaché à peser, au regard du contexte d’exercice du Mdt et du gain attendu

en santé travail, l’intérêt (ou non) d’un suivi SIR qui permettrait un gain en santé travail. L‘attention est attirée

par la mise en jeu de la sécurité des tiers dans certains secteurs (transports routiers notamment de

personnes/matières dangereuses, métiers de la sécurité avec port d’arme…).

Au total, le groupe de travail s’est interrogé sur la pertinence de classer en SIR III les

situations à risque non listées par le décret : Quel est alors l’intérêt de classer un salarié en SIR III,

plutôt qu’en Surveillance Individuelle simple ?

Quatre thèmes préparatoires ont été abordés par le groupe :

1- aborder la perception de la problématique en Bretagne : faire l’état des lieux des demandes et

questionnements des médecins du travail, et des entreprises par leur relai, en région Bretagne par

le biais d’une enquête.

2- Interroger les facteurs individuels ou collectifs intercurrents.

3- réfléchir aux déclinaisons de l’alinéa III pour des métiers précis (métiers de la conduite PL, TC, et

travailleurs du BTP…).

4- préparer un argumentaire à propos des enjeux de la classification en SIR III pour les différents

acteurs

IV/ Concept d’aptitude : quel intérêt, pour la santé des salariés, de l’avis d’aptitude au poste établi dans le

dispositif de Suivi Individuel Renforcé ? Etat des lieux et recommandations à partir des données de la

littérature (Annexe III)

Introduction :

Les évolutions règlementaires, depuis le 1er

janvier 2017, suscitent l’interrogation des médecins du travail sur

- la pertinence de classer des salariés, sur des arguments sécuritaires, en suivi individuel simple ou en SIR

- et, plus largement, sur l’intérêt, en termes de prévention, de la visite médicale d’aptitude.

Méthode :

Nous avons recherché dans la littérature médicale (notamment Cochrane Library et Medline), les publications

traitant de l’aptitude en santé au travail et explorant la plus-value potentielle de l’examen médical à

l’embauche sous différents angles (examens généraux, ou focalisés sur les contraintes biomécaniques ou

psychiques du poste…) en termes de prévention, y compris à visée sécuritaire, c’est-à-dire pour les tiers dans

l’environnement immédiat de travail.

Résultats :

- L’aptitude n’est pas prédictive du devenir de l’état de santé des salariés en termes d’altération lié à

leur poste de travail.

- L’aptitude n’est pas un outil de prévention face aux risques liés au travail.

- L’aptitude a en revanche un fort pouvoir de sélection des salariés selon leur état de santé, démontré

dans plusieurs études, ce qui lui donne parfois un aspect statistique faussement protecteur

concernant les AT-MP.

- L’aptitude et son corollaire l’inaptitude se définissent par rapport à l’état de santé du salarié et non

pas par rapport au poste de travail, ce qui ne mobilise pas la notion d’adaptation du travail à l’homme

(principes généraux de prévention - Article L4121-2 CT).


La mise en place précoce d’aménagements et d’actions de prévention primaire améliore le devenir

en santé au travail du salarié. Ceci peut être mis en place dans le cadre d’un suivi adapté et suppose

le respect des préconisations du SST par l’employeur.

Recommandation n°2

Certains salariés se maintiennent dans leur poste avec un niveau de risque compatible avec leur santé grâce à

des aménagements du poste de travail. L’aptitude avec aménagements doit être priorisée sur l’inaptitude,

chaque fois que possible, sans sur-risque majeur pour les salariés. Il appartient à l’équipe pluridisciplinaire d’y

contribuer.

Concernant la sécurité des tiers dans l’environnement immédiat exploré pour le risque routier, le caractère non

prédictif de l’aptitude semble se confirmer également, alors qu’un suivi ciblé en santé au travail garde tout son

intérêt.

Recommandation n°3

Les données de la littérature démontrent que la délivrance d’un avis d’aptitude (qui caractérise le suivi en SIR, dont le SIR III), n’a pas de plus-value en santé-travail, mais le Mdt doit s’attacher à conseiller l’employeur sur

cette classification SIR III.

Ces données démontrent aussi l’importance, plutôt que de déterminer l’aptitude, de prioriser la prévention

primaire et de réorienter les visites vers la recherche de difficultés réelles ou potentielles au niveau du poste

afin de permettre la réalisation d’aménagements éventuels. Elles doivent nous interroger sur l’intérêt non

prouvé du concept d’aptitude en santé au travail.

L’étude complète, avec les références bibliographiques se trouve en Annexe 3, qui est destinée exclusivement

aux médecins du travail et aux IDEST.

V/ RESULTATS DE L’ENQUETE REALISEE EN BRETAGNE (Annexe 4)

Il s’agit d’un état des lieux des perceptions de la problématique par les SST sur la classification en SIR III auprès des SST bretons : analyse des questionnaires adressés aux médecins du travail et aux intervenants en prévention des risques professionnels.

Suite à la 1ère

réunion du groupe de travail, un état des lieux des sollicitations d’entreprise à propos de

la classification en SIR III a été réalisé courant 2017, soit 7 mois après la parution du décret. Ce travail a été

élaboré sous forme de questionnaires anonymes, adressés par courriel à l’attention des médecins et des IPRP

des services de SST de la région Bretagne : les services interentreprises, les services autonomes et les services

de santé au travail de la MSA.

Au total, 283 médecins du travail et 126 intervenants en prévention ont reçu le questionnaire. Plus de

la moitié des professionnels de santé au travail interrogés a répondu.

Sur la question de la classification en SIR III, les médecins ont été sollicités principalement par des

entreprises de plus de 50 salariés (67 %) loin devant les TPE (10%).

Trois secteurs d’activité sont principalement cités, par ordre décroissant : le secteur du transport

(transport poids-lourd de marchandises, de matières dangereuses et transport en commun), le secteur du

bâtiment (BTP/TP/maintenance – Soudage) et le secteur agro-alimentaire.

Deux métiers singuliers ont été évoqués : les pyrotechniciens et les laveurs de vitre-cordistes.

Les questionnaires ont permis de mettre en évidence les attentes des médecins du travail : sur la

définition règlementaire, sur le positionnement et rôles respectifs du médecin du travail et de l’employeur

particulièrement pour les postes de conduite PL et l’intérêt perçu d’un classement en SIR III pour la

prévention.


Sept mois après le décret, les IPRP quant à eux ont été peu sollicités sur cette question que ce soit par

les médecins ou par les entreprises.

En conclusion :

- la participation à l’enquête a été bonne.

- les TPE ont été moins réactives face aux modifications règlementaires, d’où l’importance pour les SSTi

d’accompagner les TPE dans leurs démarches d’évaluation des risques professionnels dont est issue la

classification en SIR III.

- la motivation écrite des classements en SIR III est loin d’être répandue à la date de l’enquête ; cette

classification correspond essentiellement à un « enjeu sécuritaire » : transports en commun, poids-

lourds, transport de matières dangereuses, métiers du BTP

- pour autant, les IPRP ont été très peu sollicités, ce qui peut suggérer que cette classification se ferait

davantage sur des représentations du travail que sur sa réalité

- ainsi, la classification en SIR III semble être perçue par les employeurs comme un « meilleur

suivi médical » qui permettrait d’éviter des accidents dans des postes à risque pour les tiers ou pour

les salariés eux-mêmes, ce que l’étude bibliographique du concept d’aptitude ne démontre pas.

VI/ Réflexions sur les facteurs individuels (Annexe 5)

Le suivi des travailleurs, tel qu’il a été rappelé plus haut, tient d’abord compte de l’existence ou non de

risque professionnel particulier (= risque « a priori » nécessitant un SIR) puis de l’état de santé du salarié. Les

facteurs individuels modulent le risque. Le risque final, pour le travailleur et/ou ses collègues/tiers résulte du

risque professionnel et du facteur de risque individuel lié au travailleur.

Ces facteurs individuels marquent la limite de l’objet du groupe de travail, et on n’y fera référence qu’au

titre de l’annexe 5. On conçoit cependant que deux questions principales se posent aux professionnels de

santé concernant ces facteurs individuels

A : Recueil initial des informations concernant l’état de santé du salarié exposé à un risque identifié par le

médecin du travail : jusqu’où aller ?

L’examen clinique est systématique, ainsi que certains examens paracliniques (vision, audition,…). Des

outils validés (questionnaires, guides d’entretien…) peuvent compléter cet examen. Face à l’absence de

consensus global au sujet de ces examens complémentaires, on utilisera les recommandations de la HAS, des

sociétés savantes, ou les revues Cochrane. On s’inspirera de règlementations du type de celles du code de la

route (contre-indications médicales au permis de conduire), etc…

Une bibliographie est mise en annexe. Ce recueil d’informations va, selon les cas, permettre de

dépister une pathologie, ou affiner, au jour de l’examen, l’état fonctionnel du salarié porteur d’une pathologie.

B : Quelles conduites à tenir devant les informations individuelles recueillies ?

1-Le salarié présente une symptomatologie nécessitant une prise en charge immédiate relevant à l’évidence de

la médecine de soins :

Dans ces cas, le salarié ne peut pas travailler, il est adressé à son médecin traitant ou aux urgences…

en vue de soins adaptés et /ou d’un arrêt de travail ; ni attestation ni avis ne sont délivrés, mais un courrier

destiné au médecin traitant ou correspondant est remis au salarié en mains propres. Si le salarié est vu par le

personnel infirmier, ce dernier se conformera au protocole mis en place.


2-Le salarié présente une symptomatologie clinique ne relevant pas d’un arrêt de travail immédiat, mais

nécessitant une prise en charge médicale.

Cette symptomatologie questionne le médecin du travail sur l’adéquation état de santé et poste de

travail. Selon le poste, on sera vigilant notamment si l’on constate des signes cardiovasculaires, neurologiques,

etc.

Le Mdt va alors adresser le salarié au médecin traitant pour le diagnostic de la pathologie, et une prise

en charge adaptée, pouvant permettre d’améliorer ultérieurement l’état de santé du salarié. Dans l’attente, un

aménagement temporaire de poste pourra être proposé, ou toute mesure permettant de maintenir le salarié à

son poste. Le salarié sera ensuite revu par le Mdt si nécessaire.

3-Le salarié présente une pathologie connue et bénéficie d’une prise en charge médicale.

La situation est plus ou moins complexe selon que le salarié connaît sa pathologie, qu’il en ait ou non une

bonne compréhension et qu’il ait ou non une bonne compliance vis-à-vis de sa prise en charge et traitement.

Des examens complémentaires peuvent être nécessaires pour la détermination de la position du médecin du

travail. Divers éléments bibliographiques sont notifiés en annexe, sans prétention d’exhaustivité, pour guider

l’avis du médecin du travail.

Ainsi, la prise en compte des facteurs individuels par le médecin du travail, le conduit à faire les

préconisations adaptées en termes d’aménagement de poste, de prévention primaire, d’orientation et de suivi

médical adapté. Cette approche relève d’un SIS ou d’un Suivi Adapté, et ne justifie pas un classement

systématique en SIR.

Par exemple, la prise en charge des conduites addictives et plus largement des troubles du comportement

relèvent d’une surveillance individuelle adaptée. Sur le sujet précis des conduites addictives en milieu de

travail, on s’appuiera sur la recommandation de la Société Française de Médecine du Travail : « Dépistage et

gestion du mésusage des substances psychoactives susceptible de générer des troubles du comportement en

milieu professionnel (recommandations SFA, SFMT pour la pratique clinique) » Archives des maladies

professionnelles et de l’environnement 2013, vol 74, pages 240 à 270, repris sur la revue RST de l’INRS n°134 de

juin 2013.

Recommandation n°4

Concernant la prise en compte des facteurs individuels, le Mdt, connaissant l’état de santé, et les risques

auxquels le salarié est exposé, mettra en place un suivi individuel adapté indépendamment de la

classification, ou non, en SIR de ce salarié.

VII/ Discussion et enjeux

Différentes études (cf. annexe 3) présentées au groupe de travail concluent que l’aptitude n’est pas

prédictive en termes de préservation de l’état de santé (en santé publique ou au poste de travail) ;

L’aptitude dans son acception juridique ne représente pas un outil de prévention de l’apparition de

maladies liées au travail et une visite médicale systématique n’apporte pas de gain en termes de santé

publique et a fortiori de santé au travail.

1- Le Mdt a une mission de conseil à l’entreprise et notamment dans la classification en SIR des salariés, et il

dispose d’un certain nombre d’outils: la fiche d’entreprise, le DUER, doivent servir comme base d’échanges

avec l’employeur et les IRP.


2- La classification SIR n’apporte que la formalisation d’un avis d’aptitude, document juridique

éventuellement opposable mais qui n’a pas de valeur ajoutée démontrée dans le cadre du suivi médical.

La détermination d’une aptitude ne dégage en rien la responsabilité de l’employeur en termes

d’évaluation et de prévention des risques.

3- La classification du salarié en SIR ou SIS ne conditionne pas le contenu de la visite, ni la périodicité, ni le

professionnel de santé consultant. Dans les 2 cas les périodicités réglementaires ne sont que des plafonds,

laissant liberté d’appréciation au Mdt et donc susceptibles d’être raccourcies.

4- L’aptitude au poste n’est que présumée dans l’attestation de suivi. Elle n’est pas contestable tant qu’il n’y

a pas d’aménagement de poste demandé par le Médecin du Travail ; si l’état de santé, les conditions de

travail évoluent l’employeur ou le salarié peuvent solliciter une visite auprès du médecin du travail.

5- Beaucoup de professions sont concernées par la sécurité des tiers, cependant elles sont déjà classées en

SIR I pour certains risques professionnels particuliers (par exemple le travail en INB implique l’exposition

aux rayonnements ionisants, certains postes en milieu de soins ou en IAA impliquent l’exposition à des

agents biologiques des groupes 3 et 4…)

6- A l’inverse, beaucoup de salariés relevant du SIS (hôte de caisse, employé de banque…) ne sont pas « à

l’abri » vis-à-vis de risques pour leur santé ou leur sécurité : travaux répétitifs générant des TMS, risque

psycho-social notamment (violences externes ou internes…). Les risques biologiques de type 1 et 2 (virus

grippaux….) peuvent de plus produire une atteinte à la santé de ces salariés.

7- Le bon fonctionnement de la mise en place du Suivi Individuel Adapté nécessite un bon fonctionnement

de l’EPD et des protocoles ad hoc.

8- Le groupe de travail expose la difficulté de prononcer une aptitude (SIR III) à l’exposition de certains

risques ne relevant pas d’une SIR I ou II : liste des cancérogènes de la classification CIRC mais non retenus

dans la règlementation européenne, procédés cancérogènes (soudure Inox, peinture par pulvérisation...),

postes à haut risque de TMS, les postes à risques infectieux des groupes 1 et 2….

La classification en SIR III versus en SIA impacte-t-elle le salarié, l’employeur et le SST ? Nous déclinerons les

enjeux de la classification en SIR III en termes de prévention, d’emploi ou de conséquences juridiques ou

budgétaires :

� Pour le salarié, le suivi en santé au travail au titre de la SIR III est initié par le Mdt et peut se

poursuivre par l’IDEST selon le protocole établi : il n’y a pas d’enjeu de prévention, ni sur l’emploi. Le

salarié peut faire un recours sauf dans le cadre d’une attestation simple (non accompagnée de

proposition d’aménagement). Il n’y a pas d’enjeu budgétaire.

� Pour l’employeur, il n’y pas d’enjeu de prévention, ni d’emploi. Sa responsabilité sera identique lors

d’un accident que le salarié soit en SIR ou SIS. Un recours sera possible, sauf si une attestation simple

est délivrée ; si le salarié estime que l’évaluation des risques professionnels est incomplète,

insuffisante et/ou n’a pas permis la mise en place d’actions correctives, il pourrait considérer que ces

manquements sont responsables d’une perte de chance.

L’enjeu peut être budgétaire selon le mode de facturation SIS/SIR du SST.

� Pour le SST, il n’y a pas d’enjeu de prévention, ni de conséquence juridique. Le temps médical ne sera

pas le même selon les modalités de classification des travailleurs, ceci aura un impact sur la gestion

prévisionnelle des emplois et compétences dans les équipes pluridisciplinaires, l’enjeu peut donc être

budgétaire.


VIII/ Synthèse des recommandations du groupe de travail

Recommandation n°1 :

Dès lors que le médecin du travail a connaissance d’un risque particulier, un salarié adressé initialement en VIP

bénéficie d’un Suivi Individuel Adapté (VIP adaptée), c’est-à-dire de toutes mesures de suivi nécessaires,

indépendamment de sa classification actuelle hors-SIR par l’employeur (voir propositions concernant le secteur

agroalimentaire et le secteur des transports routiers). Ces risques doivent faire l’objet d’un chapitre particulier

dans la fiche d’entreprise précisant le mode de suivi et le protocole mis en place.

Recommandation n°2

Certains salariés peuvent se maintenir dans leur emploi avec un niveau de risque compatible avec leur santé

grâce à des aménagements du poste de travail. Les propositions d’aménagements de poste doivent donc,

d’après l’étude de la littérature, être priorisées sur l’inaptitude, chaque fois que possible, sans sur-risque

majeur pour les salariés. Il appartiendrait donc à l’équipe pluridisciplinaire de s’assurer leur mise en place.

Recommandation n°3

Les données de la littérature démontrent que la délivrance d’un avis d’aptitude (qui caractérise le suivi en SIR,

dont le SIR III), n’a pas de plus-value en santé-travail, mais le Mdt doit s’attacher à conseiller l’employeur sur

cette classification SIR III. Ces données démontrent aussi l’importance, plutôt que de déterminer l’aptitude, de

prioriser la prévention primaire et de réorienter les visites vers la recherche de difficultés réelles ou

potentielles au niveau du poste afin de permettre la réalisation d’aménagements éventuels. Elles doivent nous

interroger sur l’intérêt non prouvé du concept d’aptitude en santé au travail.

Recommandation n°4

Concernant la prise en compte des facteurs individuels, le Mdt, connaissant l’état de santé et les risques

auxquels le salarié est exposé, pourra mettre en place un suivi individuel adapté indépendamment de la

classification, ou non, en SIR III de ce salarié.

IX/ Proposition de suivi individuel dans deux secteurs professionnels

Le groupe de travail se positionne sur un suivi individuel adapté en fonction de certains risques professionnels :

A – Proposition de classification dans le secteur agroalimentaire

Ex : abattoir, première et deuxième transformations (porcins, bovins)

Classification Nature du risque Secteur concerné Périodicité proposée

Commentaires

SIR -1

Agents biologiques 3 et 4 : tuberculose bovine, brucellose… et 2 : rouget du porc

Porcherie Bouverie Tuerie Chaine « d’habillage » des carcasses Traitement des co-produits (boyaux, abats, cuirs, déchets) Labo. Analyse bactériologiques

36 mois avec visite intermédiaire à 18 mois

Périodicité maxi de 4 ans avec visite intermédiaire à 18 mois Il est préférable de mettre 18 mois et 36 mois compte-tenu risques SIA associes : TMS, manutention


SIR-2

Risques Electriques Conduite d’engins (+ Agents Biologiques SIR 1)

Technicien de maintenance

4 ans avec visite intermédiaire à 2 ans

SIA Sur proposition du Mdt

Troubles Musculo squelettiques

Travail au Couteau (coupe, désossage, parage) Travail répétitif sur ligne de production (barquettage, moulage, conditionnement…)


Visite intermédiaire basée sur un questionnaire type TMS standard (et composante RPS) La périodicité peut être rapprochée selon les caractéristiques du salarié (âge, état de sante etc..) et les risques TMS propres de chaque poste

SIA Réglementaire

Travail de nuit Poste avec travail entre 22h et 6H


B- Proposition de classification pour le transport routier, posant la question pour les tiers dans

l’environnement immédiat de travail

Selon l’évaluation des risques, la nature des produits transportés et des tâches, réglementairement certains seront en SIR 1 ou en SIR 2.

Pour rappel : nous avons démontré dans ce rapport que le suivi SIR III avec délivrance d’un avis

d’aptitude n’apporte pas de bénéfice pour la santé et la sécurité des salariés. Le risque pour les

salariés et les tiers dans l’environnement immédiat de travail justifie néanmoins un suivi individuel

adapté associé à des actions de prévention primaire collectives

Nb : Le médecin du travail ne se substitue pas à l’avis donné par la commission des permis de conduire. CHAUFFEURS ROUTIERS et TRANSPORTS EN COMMUN :

Visite initiale par le Mdt dans les 3 mois suivant l’embauche, car il y a nécessité d’un examen clinique

qui fait appel aux compétences spécifiques du médecin. Le délai après embauche permet au salarié

d’avoir une vision sur ses conditions de travail et le travail réel.

Première visite intermédiaire à un an de l’embauche par l’IDEST, puis un suivi tous les 2 ans en

alternance Mdt/IDEST pour les plus de 40 ans, à adapter aux situations individuelles. Un protocole

EPD doit être établi pour le suivi spécifique de ces salariés. L’action en milieu de travail intégrera la

réalité du travail et les contraintes organisationnelles.

Les données de la littérature et l’expérience des Mdt attestent que les chauffeurs routiers sont des

populations à risque sur le plan métabolique et cardio-vasculaire justifiant la réalisation d’un suivi

plus rapproché vers l’âge de 45 ans selon les recommandations disponibles pour la population

générale et en fonction des caractéristiques individuelles, des facteurs de risques connus chez les


chauffeurs routiers et des contraintes annexes à la conduite (horaires atypiques, contrainte

temporelle, manutention, stress, charge mentale…).

On peut donc proposer le tableau suivant pour le SIA des chauffeurs de poids lourds :

Visite initiale

- dans les 3 mois après l’embauche

- par un médecin du travail (Mdt)

- remise d’une attestation de suivi

Visite intermédiaire

- 1 an après l’embauche

- par un infirmier diplômé d’état en santé au travail (IDEST)


Suivi ultérieur

Salarié < 40 ans Salarié > 40 ans

- tous les 5 ans

- par un professionnel de santé


- tous les 2 ans

- par une alternance Mdt/IDEST


� à adapter selon :

- les situations individuelles

- les conditions de travail

AMBULANCIERS :

Visite initiale par le Mdt dans les 3 mois suivant l’embauche, car il y a nécessité d’un examen clinique

qui fait appel aux compétences spécifiques du médecin. Le délai après embauche permet au salarié

d’avoir une vision sur ses conditions de travail et le travail réel. Puis suivi de droit commun à adapter

selon les situations individuelles et la réalité des conditions de travail.

On peut donc proposer le tableau pour le SIA des ambulanciers, indépendamment d’autres risques à

évaluer (par ex exposition avérée aux rayonnements ionisants lors du transport de patients traités

par rayonnements) :

visite initiale

- dans les 3 mois après l’embauche

- par un médecin du travail (Mdt)


Visite intermédiaire

- 5 ans après l’embauche

- par un professionnel de santé


� à adapter selon :

- les situations individuelles

- les conditions de travail


COURSIER VL, conduite VL (commerciaux…) :

Visite initiale par un professionnel de santé de l’EPD dans les 3 mois suivant l’embauche. Le délai

après embauche permet au salarié d’avoir une vision sur ses conditions de travail et le travail réel.

Puis suivi de droit commun à adapter selon les situations individuelles et la réalité des conditions de

travail.

CONDUCTEUR d’ENGINS2 (BTP)

• Si aucune déclaration de l’employeur de risques particuliers : VIP initiale par le Médecin du

travail et SIA (périodicité tous les 2 ans par un professionnel de santé) car il existe :

o une exposition au bruit (surveillance audiométrique),

o une exposition aux TMS,

o une nécessité de surveillance de la vision (Ergovision*)

o une autorisation de conduite le plus souvent

o éventuellement une exposition à la poussière de silice dans les carrières.

L’employeur sera alors averti via courrier et ou /fiche d’entreprise de la nécessité d’un suivi

en SIR

• Si déclaration initiale de l’employeur de risques particuliers : EMA à l’embauche par le

Médecin du travail et SIR (périodicité tous les 2 ans par un professionnel de santé)

POUR TOUS :

On veillera particulièrement à s’assurer de la bonne information passée à l’employeur et au salarié

concernant l’intérêt des visites de pré-reprise et de reprise.

En outre, le Mdt doit informer le salarié et l’orienter le cas échéant vers une nouvelle consultation du

médecin agréé qui détermine la délivrance et la validation du permis de conduire (arrêté du 16

décembre 2017 modifiant l’arrêté du 21 décembre 2005 modifié fixant la liste des affections

médicales incompatible avec l’obtention ou le maintien du permis de conduire)

C- Eléments issus de classifications proposées par un service du BTP :

CARRELEUR :

• Si Aucune déclaration de l’employeur de risques particuliers : Visite d’Information et de

Prévention (VIP) initiale par le Médecin du travail et Suivi Individuel Adapté (SIA : périodicité

tous les 2 ans par un professionnel de santé) car il existe une exposition

o au bruit (surveillance audiométrique)

o aux TMS

2 Issus d’un SST BTP


o et à des risques CMR notamment la poussière de silice cristalline lors de la découpe à

sec de carreaux de marbre et du ponçage à sec du sol béton, et éventuellement la

poussière d’amiante lors de la dépose de dalle en vinyle amiante ou du grattage de

colle amiantée.

L’employeur sera alors averti via courrier et ou /fiche d’entreprise de la nécessité d’un Suivi

Individuel Renforcé (SIR)

• Si déclaration initiale de l’employeur de risques particuliers : Examen Médical

d’Aptitude(EMA) à l’embauche par le Médecin du travail et SIR (périodicité tous les 2 ans par

un professionnel de santé)

CHARPENTIER


travail et SIA (périodicité tous les 2 ans par un professionnel de santé) car il existe une

exposition

o au bruit (surveillance audiométrique)

o aux TMS

o et à des risques CMR comme l’exposition à la poussière de bois et éventuellement à

la poussière d’amiante, lors de la dépose de toitures avec matériaux contenant de

l’amiante.


en SIR



COUVREUR


travail et SIA (périodicité tous les 2 ans par un professionnel de santé) car il existe une

exposition :

o au bruit (surveillance audiométrique),

o aux TMS

o à la poussière de plomb lors du découpage au chalumeau des tôles, éventuellement

à la poussière d’amiante, lors de la dépose de dépose de toitures avec matériaux

contenant de l’amiante.

o éventuellement à la poussière de produits noirs (suie de ramonage)

o au risque de chute de hauteur lors du montage et démontage des échafaudages.


en SIR




Plus d’une dizaine d’autres métiers du BTP font ainsi l’objet d’une fiche détaillée de préconisations

de suivi.

IX : Conclusion :

Les travaux ont été conduits dans un esprit de pluridisciplinarité avec la confiance et le respect

indispensables à ce genre d’exercice; les échanges ont été riches et ont conduit à une évolution des

positionnements du groupe de travail, basée sur le la recherche bibliographique et le constat que le

décret de 2016 « laisse la main » au Mdt et aux autres professionnels intervenant à ses côtés, pour

adapter au mieux un suivi en santé travail indépendamment de tout concept d’aptitude.

Ce suivi prendra de fait en considération la sécurité des tiers dans l’entourage immédiat.

Les membres du groupe de travail espèrent que les acteurs se saisiront de ce travail et qu’il nourrira

leurs réflexions au bénéfice de la santé des travailleurs et des entreprises.


X Annexes

- Annexe 1 : Schémas récapitulatif des documents remis lors du suivi individuel

- Annexe 2 : Tableau des SIR II

- Annexe 3 : Argumentaire concernant l’intérêt en santé au travail des visites de « vérification » médicale de

l’aptitude avant embauche ou périodiques (à destination des Mdt, IDEST, IPRP)

- Annexe 4 : Perception de la problématique en Bretagne : note méthodologique, exploitation des

questionnaires

- Annexe 5 : Listing bibliographique non exhaustif des ressources concernant les facteurs individuels

- Annexe 6 : Exemple de protocole d’un service de santé pour le transport routier PL/TC


Annexe 1A : schéma récapitulatif des documents remis lors du suivi individuel (VIP)


Annexe 1B : schéma récapitulatif des documents remis lors du suivi individuel (SIR)


Annexe 2 : Tableau des SIR 2


Annexe 3 : Argumentaire concernant l’intérêt en santé travail des visites de

« vérification » médicale de l’aptitude avant embauche ou périodiques

Avant-propos et méthodologie de ce travail :

L’importance considérable accordée par les pouvoirs publics, les employeurs, les salariés et les services de

santé au travail aux avis d’aptitude du médecin du travail, acteur incontournable de la prévention, des effets

délétères du travail sur la santé des travailleurs, a fait poser la question de la pertinence de ce concept

d’aptitude en termes de santé au travail.

Dans le cadre d’une nouvelle organisation réglementaire (décret n°2016-1908 du 27/12/2016) du suivi en santé

au travail des salariés par les services de santé au travail (SST), la « vérification » médicale de l’aptitude

préalable à l’embauche et périodique n’est dorénavant réservée qu’aux postes présentant des risques

particuliers pour la santé ou la sécurité des travailleurs ou de leurs collègues ou des tiers évoluant dans

l’environnement immédiat de travail (rôle sécuritaire).

L’avis d’aptitude est donc jugé tellement important que seuls les postes jugés les plus « durs » par le législateur

en bénéficient toujours dans le cadre de « suivis individuels renforcés ». Cette dénomination trompeuse laisse

supposer que « aptitude » = « suivi renforcé » = suivi de meilleur qualité = moins de risques d’altération de la

santé du fait du travail. Mais qu’en est-il réellement de cette supposée valeur ajoutée d’un examen médical

acté par cet avis d’aptitude ou d’inaptitude émanant du médecin du travail ? Y-a-t-il réellement un intérêt pour

la prévention de l’altération de l’état de santé ou pour la sécurité des travailleurs ou de leurs collègues ou des

tiers évoluant dans l’environnement immédiat de travail du fait de ces risques professionnels ?

L’objectif principal de ce travail est donc d’apporter des éléments de réponse à ces questions ou à défaut des

pistes de réflexion, par la constitution d’un argumentaire basé sur les données acquises de la science les plus

récentes concernant l’intérêt des visites médicales sur le plan de la santé au travail. Le but est de permettre

aux services de santé au travail de mieux saisir l’enjeu des visites d’aptitude, afin notamment de mieux cerner

leurs indications aux frontières des obligations réglementaires (alinéa n°3 concernant les suivis individuels

renforcés : SIR III) et la façon dont elles peuvent devenir un outil de prévention.

Démarche méthodologique :

a) Concernant les ressources documentaires (francophones car problématique franco-française) de

réflexion généraliste et éthique autour de ce concept, elles ont été recherchées par mots-clés via le

moteur de recherche Google : [« aptitude » + « médecine du travail » + « éthique »] et [« aptitude » +

« médecine du travail » + « réflexion »]. Ces sources sont notifiées à la fin de l’introduction.

b) Concernant les publications scientifiques, la base de données MEDLINE a été interrogée via PubMed

avec les mots-clés suivants (recherches multiples avec des combinaisons différentes via les paramètres

de recherche avancée suivants : [Title] ou [Title/abstract] ou [Text word]) : « health checks », « pre-

employment », « examinations », « workers », « workplace », « occupational », « prevent »,

« preventing », « sick leave », « screening », « following », « facilitation ». La base de données des

revues systématiques de la Collaboration Cochrane via leur site internet (http://www.cochrane.org/) a

également été interrogée sur le même mode (bien que leurs outils de recherche avancée soient moins

performants), car leurs articles ne sont pas systématiquement indexés à MEDLINE.

NB : Les articles sélectionnés sont identifiés avec leur lien internet au fur et à mesure de leur signalement.


A- Introduction à une réflexion concernant le concept d’aptitude :

La fonction de la « vérification » médicale de l’aptitude n’a jamais été claire, la définition de l’aptitude n’ayant

jamais réellement été posée. Ce sentiment a été exprimé comme suit lors du Congrès National de Médecine du

Travail en 1990 : « Nous n'avons donc jamais su si cette détermination de l'aptitude devait porter uniquement

sur la possibilité physique pour les travailleurs de résister aux conditions de travail qui pourraient altérer leur

santé, ou si, plus largement, on demandait aux médecins de dire si le sujet présentait les aptitudes convenables

pour exercer ses fonctions sur le plan physique, y compris sensoriel, voire psychique. »

Dans un rapport de 2003, l’Inspection Générale des Affaires Sociales estimait que l’aptitude médicale au poste

s’apparentait d’avantage à un vestige médicolégal d’une pratique de sélection de main d’œuvre (tri des

populations) qu’à un réel outil de prévention.

En effet, le décret n° 2001-97 du 1er

février 2001 relatif à l’exposition des travailleurs à des substances CMR

stipulait dans son article 12 (aujourd’hui article R. 4412-44 qui a gardé le même principe) que : « Un travailleur

ne peut être affecté à des travaux l'exposant à un agent cancérogène, mutagène ou toxique pour la

reproduction que s'il a fait l'objet d'un examen préalable par le médecin du travail et si la fiche d'aptitude […]

atteste qu'il ne présente pas de contre-indication médicale à ces travaux. »

Ce décret, de même que le texte qui l’a remplacé, ne suggère pas une démarche de prévention derrière cette

visite médicale d’aptitude (il n’est pas question que le médecin du travail ait des moyens plus importants pour

requérir une substitution par exemple), même si les missions du médecin du travail, définies dans le code du

travail, lui permettent d’émettre toute proposition d’aménagement dont l’employeur doit tenir compte.

Il s’agit bien d’une caution médicale imposée à une exposition dont on sait qu’elle est, par définition, délétère à

plus ou moins long terme. L’aptitude ne signifie donc en rien que le salarié ne court aucun risque, ce qui est

pourtant la fonction principale du médecin du travail et de son équipe.

Ce conflit éthique et déontologique (car il s’agit bien d’adapter l’Homme au travail) a été pointé par des

médecins du travail et le CNOM. D’un recours en annulation du décret sus-cité auprès du Conseil d’Etat va

émerger une définition de l’aptitude par ce même Conseil d’Etat en septembre 2002 :« que ces dispositions

visent seulement à confier au médecin du travail le soin de déceler les risques particuliers à certains salariés et,

par suite, d'éviter que les personnes les plus vulnérables soient exposées à des agents cancérogènes, mutagènes

ou toxiques pour la reproduction »(…) « Considérant, enfin, que: « les médecins du travail disposent de plusieurs

éléments d'ordre génétique, comportemental ou historique pour apprécier les risques particuliers que courent

individuellement les salariés à être exposés à des agents cancérogènes, mutagènes ou toxiques pour la

reproduction ». Ceci constituait bien la réaffirmation d’une doctrine de sélection et non de prévention. Cette

discrimination a d’ailleurs un statut dérogatoire dans le Code Pénal (alinéa 2 de l’article 225-3).

Le rapport Gosselin, paru début 2007, proposait notamment de restreindre l’aptitude aux seuls postes de

sécurité, qui restaient alors à définir par le législateur et aux postes à risque pour le salarié. Ce rapport

réaffirmait donc l’ambiguïté dans laquelle se trouve le Médecin du Travail dans le cadre d’une vérification

d’aptitude : alors que son rôle de préventeur suppose l’instauration d’un rapport de confiance entre le

médecin et le salarié, l’existence d’un risque d’inaptitude opposable au salarié dépendant des informations

que le salarié va transmettre à son Médecin du Travail encouragera le salarié à ne pas trop en dire et à se

méfier du médecin (d’où l’interdiction, prévue par la réglementation concernant le secret médical, pour le

médecin du travail, d’accéder directement au dossier médical personnel du salarié ?).

En conclusion de cette introduction, ce concept de contrôle autoritaire médical de l’aptitude ne semble

pouvoir se justifier que dans le cadre de postes de sécurité (tiers) et l’exemple des transports aériens,

maritimes, ferroviaires ou routiers semble faire l’unanimité comme postes de sécurité archétypiques. Cette

problématique d’une médecine de contrôle est néanmoins fondamentalement dissociée de la démarche


préventive, elle est perturbatrice de la relation de confiance salarié-médecin du travail (également

employeur-médecin du travail, voire IRP-médecin du travail) et elle pose également des problèmes

scientifiques propres complexes.

Dans ce contexte, le Médecin du Travail ne semble pas être l’acteur le plus pertinent pour réaliser cette

fonction malgré sa connaissance des postes, étant d’abord et avant tout un préventeur, visant à l’adaptation du

travail à l’Homme afin de prévenir toute altération de l’état de santé des travailleurs en lien avec leur travail.

Ce rôle de contrôleur doit être dévolu à un autre médecin (préconisation du rapport ISSINDOU). Néanmoins,

en-dehors de cas particuliers où cette dissociation des fonctions a été institutionnalisée (transports aériens et

ferroviaires), le contrôle de l’aptitude, notamment avant embauche, reste du ressort du Médecin du Travail,

actuellement dans le cadre des suivis individuels renforcés, et lui imposerait cette démarche de sélection.

Ainsi, il semble intéressant d’étudier un autre aspect de cette problématique : peut-on attendre un bénéfice

sur le plan Santé-Travail des visites médicales, notamment d’aptitude préalables à l’embauche (SIR) et de

quelle nature ?

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES :

- « L’aptitude médicale dans le système français ’aptitude de santé au travail : origine, interrogations

et débats » - Philippe DAVEZIES, 2007 :

http://philippe.davezies.free.fr/download/down/2007_Aptitude_origine.pdf

- « L’APTITUDE EN QUESTIONS » - Pierre ABECASSIS, Magdeleine BROM, Sylvie CREN, Nicolas SANDRET

– Les cahiers S.M.T. N°17 – Mai 2002 – Pages 1 à 3 : http://www.a-smt.org/cahiers/cahiers/cahier-

17/08-aptitude-en-question-cahier17.pdf

- « L’APTITUDE À LA LUMIÈRE DE L’ÉTHIQUE(1) » - Christian TORRES, Philippe DAVEZIES – LES CAHIERS

S.M.T. N° 19 - JUIN 2004 – Pages 74 à 77 : http://www.a-smt.org/cahiers/cahiers/cahier-19/23-

aptitude-ethique-Cahier19.pdf

- « Aptitude médicale à la conduite et médecin du travail » - DIRECCTE LRMP – Pôle Travail –

DOC’EXPRESS N°23 –Août 2016 : http://www.snpst.org/IMG/pdf/2016-10-19-

docexpressn23__aptitude_conduite.pdf

- « Rapport du groupe de travail « Aptitude et médecine du travail » » - Michel ISSINDOU, Christian

PLOTON, Sophie QUINTON-FANTONI, Anne-Carole BENSADON, Hervé GOSSELIN – Mai 2015 :

http://travail-

emploi.gouv.fr/IMG/pdf/Rapport_du_groupe_de_travail_aptitude_medecine_du_travail_2014-

142R_.pdf

- « ETHIQUE EN SANTE AU TRAVAIL - A PROPOS DE LA DETERMINATION DE L’APTITUDE ET DE LA

SURVEILLANCE MEDICALE » - Hélène RIGAUT – Novembre 2004 :

http://medtrav54.free.fr/Strasbourg1104/Strasbourg/Ethique_aptitude.doc


B- Commentaire des données disponibles de la littérature concernant l’intérêt des visites médicales en

Santé-Travail :

D’un point de vue de Santé Publique : intérêt de visites médicales somatiques générales périodiques en

médecine de ville : Nordic Cochrane Centre review – BMJ – 2012 :

“General health checks in adults for reducing morbidity and mortality from disease: Cochrane systematic

review and meta-analysis.” - Krogsbøll LT, Jørgensen KJ, Grønhøj Larsen C, Gøtzsche PC - BMJ 2012 Nov

20;345:e7191. DOI: 10.1136/bmj.e71913

INTRODUCTION :

Avant d’explorer le contexte des visites médicales périodiques dans le cadre de la santé au travail, il semble

pertinent de débuter cette revue non exhaustive de la littérature scientifique par un bilan concernant le

bénéfice attendu des visites médicales périodiques dans le cadre de la médecine de ville.

En effet, de nombreux confrères en médecine de ville semblent instinctivement voir une vraie plus-value

d’examens médicaux périodiques réguliers, souvent sur la base d’histoires cliniques personnellement vécues.

Même si cette assertion est intellectuellement séduisante et peut effectivement se révéler vraie sur des

situations particulières (découverte fortuite d’un cancer, d’un diabète, d’une HTA…), la réalité à l’échelle d’une

population plus large ne peut être explorée que par la voie des études cliniques, c’est le thème de cette étude

proposée par la Collaboration Cochrane (Centre Nordique).

De plus, et les auteurs l’ont rappelé dans leur introduction, toute intervention médicale peut déboucher sur un

préjudice pour le patient, les indications des visites médicales doivent donc être pesées au regard de données

factuelles et cette publication en fait partie.

CONCERNANT L’ETUDE :

La méthodologie de cette revue de la littérature avec méta-analyse a consisté à rechercher dans 9 bases de

données informatisées (ainsi que de la recherche bibliographique manuelle et des contacts avec les auteurs

concernés) les essais cliniques randomisés comparant examens médicaux (« health checks ») vs pas d’examens

médicaux dans une population adulte (> 18 ans) non sélectionnée par rapport à un état de santé ou à des

facteurs de risque.

Par ailleurs, la notion de « health checks » a été définie en amont : examen médical, incluant les examens

paracliniques demandés au décours, recherchant plus d’une maladie dans plus d’un organe ou système (en

d’autres termes non ciblé), réalisé une ou plusieurs fois. Les entretiens médicaux à visée préventive (conseils

sur la nutrition ou le tabagisme) ont été acceptés, mais pas les consultations focalisées sur un dépistage par

exemple.

Le critère de jugement principal (composite) était la mortalité toute cause et la mortalité par pathologie.

Les critères de jugement secondaires étaient les suivants : morbidité significative (IDM par exemple), nombre

de diagnostics, d’hospitalisations, étude des incapacités, angoisse des patients, appréciation des patients sur

leur santé, nombre de consultations chez un spécialiste, nombre de visites impromptues chez le médecin

traitant, nombre de procédures (biologie inclue) diagnostiques ou de suivis post-visite, instaurations de

traitements, fréquence et type de procédures chirurgicales, arrêts de travail.

3 http://www.bmj.com/content/bmj/345/bmj.e7191.full.pdf


Au total, 14 publications ont été analysées dont 9 comportant des données chiffrées de mortalité.

La population globale prise en compte dans la méta-analyse comptait 182 880 personnes répartie comme suit :

76 403 dans le groupe « health checks » et 106 477 dans le groupe contrôle.

Concernant la partie mortalité toute cause du critère de jugement principal (9 études) : la médiane de suivi

était de 9 ans (4 – 22 ans) et la médiane d’occurrence de l’évènement était de 7% dans le groupe contrôle (2 –

16%). Il n’a pas été retrouvé d’impact significatif des examens médicaux sur la mortalité toute cause : RR =

0,99 ; IC 95% [0,95-1,03].

Concernant la partie mortalité par pathologie du critère de jugement principal (8 études pour la mortalité

cardio-vasculaire et 8 pour la mortalité par cancer soit respectivement > 150 000 et 139 000 personnes) : la

médiane de suivi était de 10,4 ans et la médiane d’occurrence de l’évènement dans les groupes contrôle était

de 3,7% pour la mortalité cardio-vasculaire et de 2,4% pour la mortalité par cancer. Concernant la mortalité

cardiovasculaire : RR = 1,03 ; IC 95% [0,91-1,17] avec hétérogénéité entre les études (problème de

définition ?). Concernant la mortalité par cancer : RR = 1,01 ; IC 95% [0,92-1,12] avec hétérogénéité moins

marquée. Les analyses fines des sous-groupes peuvent montrer une tendance soit vers une surmortalité soit

vers une diminution de la mortalité suivant les études et le nombre de visites médicales, à chaque fois la

différence de RR demeure faible dans un sens ou dans l’autre.

Au total, le bénéfice de visites médicales plus ou moins fréquentes sur la mortalité dans une population

importante n’est pas démontré en médecine de ville.

Concernant les critères de jugement secondaires : aucun effet positif statistiquement significatif (mais

présence de biais méthodologiques) n’a été mis en évidence pour : la morbidité, les incapacités, les

hospitalisations, les arrêts de travail, les consultations supplémentaires pour raisons médicales et l’angoisse

des patients. Le nombre de procédures médico-chirurgicales diagnostiques et thérapeutiques au décours n’a

pas été suffisamment étudié, de même que le recours à un spécialiste. En revanche et fort logiquement, un

plus grand nombre de diagnostics a été fait dans le groupe visites médicales (HTA, dyslipdémie, anomalies

clinico-biologiques diverses…), jusqu’à 20% de plus dans une étude.

Au total, des diagnostics plus fréquents en cas de visites médicales, mais quelle part de surdiagnostic au vu

de l’absence de différence significative en termes de mortalité. Pas d’autre « bénéfice » démontré.

CONCLUSION ET INTERPRETATION DE CETTE PUBLICATION :

Bien entendu, les auteurs ne remettent pas en cause le bien-fondé des consultations médicales cliniquement

justifiées ou à visée préventive. Les périodes de suivi sont parfois insuffisantes et certaines études incluses

sont anciennes et les traitements mis en place au décours des visites ne correspondaient donc pas aux

recommandations actuelles (qui peuvent cependant rester imparfaites).

Néanmoins, ce type de publication, d’une puissance statistique tout de même très forte, permet de prendre

du recul sur l’hypothétique bénéfice de check-ups périodiques sans justification clinique, avec une démarche

d’Evidence-Based Medicine (EBM).


2) Sur le plan de la Santé-Travail : intérêt des visites médicales préalables à l’embauche :

Cochrane Database of Systematic Reviews – 2016 : “Pre-employment examinations for preventing injury,

disease and sick leave in workers.” - Schaafsma FG, Mahmud N, Reneman MF, Fassier JB, Jungbauer FH -

Cochrane Database Syst Rev. 2016 Jan 12;(1):CD008881. DOI: 10.1002/14651858.CD008881.pub24 :

INTRODUCTION :

Cette publication est une mise à jour d’une précédente revue (Mahmud 2010) et son objectif est d’évaluer le

bénéfice apporté par les examens médicaux préalables à l’embauche en termes de prévention de maladies

professionnelles, de maladies autres et d’arrêts de travail en comparaison à une absence de screening

médical à l’embauche ou à d’autres méthodes.

Il s’agit d’une revue systématique de la littérature et la recherche bibliographique a porté sur 5 bases de

données avec intégration d’articles publiés jusqu’au 31/03/2015, sans restriction (date, langue ou type de

publication). 11 études ont été sélectionnées (Plus de 8000 candidats à l’embauche au total) : deux essais

randomisés, sept études de contrôle avant/après et deux séries chronologiques interrompues. Sur ces onze

études, neuf ont évalué le processus de sélection à l’embauche comme un tout et deux ont également évalué

les mesures d’aménagement de poste mises en place au décours de la visite.

A noter que d’après les auteurs, les études sélectionnées étaient trop hétérogènes (méthodologies, périodes

de suivi…) pour permettre une méta-analyse convenable. De plus, l’ensemble des résultats concernant les

différents critères de jugement a été notifié comme de très faible qualité.

CONCERNANT L’ETUDE :

La définition de la visite préalable à l’embauche retenue par cette publication est la suivante (Cox 2000 ; Serra

2007) : « la vérification de la capacité d’un travailleur à exercer ses fonctions sans risque pour leur santé et leur

sécurité ou celle des autres ».

Les deux problématiques sur lesquels les auteurs s’interrogent sont donc d’une part, le bénéfice en termes de

Santé-Travail et d’autre part, le caractère potentiellement discriminatoire de telles visites (sélection en fonction

du poste et de l’état de santé du candidat).

Une première revue systématique de la littérature sur ce thème a été réalisée en 1999 (Hulshof 1999) et une

première revue Cochrane a été débutée en 2008 et publiée en 2010 (Mahmud 2010) => Méthodologies

multiples mais une seule étude évaluant les résultats de consultations préalables à l’embauche. Les auteurs en

avaient conclu à l’époque que le manque d’efficacité des visites médicales d’aptitude préalables devait

conduire à leur abandon. Un autre intérêt de cette publication est que les études incluses ont également pris

en compte les visites réalisées par d’autres professionnels de santé (infirmiers notamment).

Globalement les visites préalables à l’embauche peuvent déboucher sur trois situations :

4 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD008881.pub2/epdf


1. Validation médicale de l’embauche (« fit for duties »).

2. Nécessité d’un aménagement de poste ou d’une formation pour diminuer la sinistralité du poste.

3. Le rejet du candidat devant une situation médicale vs poste impossible à compenser par des

aménagements ou de la formation.

Les critères de jugement (« outcome measures ») pris en compte étaient globalement :

• Maladies professionnelles et accidents du travail.

• Arrêts de travail.

• Aptitudes sans réserve et état de santé dans les suites.

• Visites médicales dans le cadre de suivis de maladies professionnelles et d’accidents du travail

(aménagements…).

• Evictions du poste => Inaptitudes, incluant la notion d’inaptitudes « faux positifs » et posant la

question du rapport bénéfice-risque et donc des indications.

Les résultats par études et critères de jugement :

A. Concernant les études qui ont évalué uniquement les visites préalables, sans prendre en compte les

suites :

1. Examen général préalable à l’embauche vs aucun examen préalable :

� Concernant le nombre de jours d’arrêt de travail :

- Un essai contrôlé randomisé (Alexander 1977, 6125 participants) avec un haut risque de biais

n’a montré aucune différence significative en termes d’arrêts de travail, sur une période de

suivi d’un an, entre une population de travailleurs exposés à un travail léger à faible risque

chez qui les conclusions des visites ont été transmises à l’employeur (sélection par aptitude,

aménagements) vs population similaire chez qui les conclusions des visites n’ont pas été

transmises à l’employeur (sélection uniquement par l’employeur lui-même). En revanche, les

employeurs ont retenu significativement moins de salariés dans le groupe avec retour du

médecin du travail (sélection induite par son avis).

� Concernant la vérification médicale de l’aptitude et le lien avec l’état de santé des travailleurs

:

- Une étude de contrôle avant/après (Hama 2001, 240 participants) avec un haut risque de

biais (pas de randomisation) concernant le personnel militaire a montré (très faible niveau

de preuve), que le personnel ayant bénéficié d’une visite préalable à l’embauche était plus

susceptible d’être apte au service (= pas de traitement ni de contrainte de santé), 12 mois

après la dite visite, que le personnel n’en ayant pas bénéficié (OR = 0,40 ; IC 95% [0,19-0,85].

De plus, le personnel ayant bénéficié d’une visite médicale semblait moins enclin à souffrir

d’obésité, de dyslipidémie ou d’HTA, mais avec un probable biais de sélection (les raisons

conduisant à un évitement de la visite médicale préalable pouvant justement être une des

pathologies sus-citées).

2. Examen préalable à l’embauche centré sur les contraintes physiques du poste vs aucun examen

préalable :

� Concernant les troubles musculo-squelettiques :

- Une étude de contrôle avant/après (Faris 2008, 789 participants) avec un haut risque de biais

a montré, avec un niveau de preuve très faible, qu’un examen préalable, centré sur les

contraintes du poste, pour du personnel soignant, réduisait de manière significative le

nombre de troubles musculo-squelettiques vs aucun examen préalable (période de suivi non


connue) : OR = 0,16 ; IC 95% [0,06 – 0,40]. Le taux de rejet des candidats était de 18 pour 275

examens réalisés (94% d’aptitude).

3. Examen préalable à l’embauche centré sur les contraintes physiques du poste vs examen

général préalable :

� Concernant le nombre de jours d’arrêt de travail :

- Une étude contrôlée et randomisée (de Raad 2004, 352 participants), avec haut risque de

biais et niveau de preuve très faible, a montré qu’un examen préalable centré sur les

contraintes physiques du personnel militaire diminuait le nombre de jour d’arrêt de travail

sur une période de suivi de deux ans (comparativement à un examen généraliste) avec une

différence moyenne de 36 jours (IC 95% [-68,24 à -3,76 ]). Par ailleurs, le taux de rejet des

candidats était significativement inférieur dans le groupe examen centré sur les contraintes

physiques du poste : OR = 0,58 (IC 95% [0,42 – 0,79]).

� Concernant les troubles musculo-squelettiques :

- Une étude de contrôle avant/après (Harbin 2011, 1159 participants) avec un haut risque de

biais a montré que des gardes d’enfants dans des écoles publiques qui avaient bénéficié d’un

examen préalable centré sur les contraintes physiques du poste étaient moins à risque de

rapporter des douleurs d’épaules comparativement à ceux ayant bénéficié d’un examen

généraliste (période de suivi inconnue) : OR = 0,04 (IC 95% [0,00 – 0,64]. En revanche, le taux

de rejet des candidats était légèrement plus élevé dans le groupe entretiens ciblés : OR =

1,17 (IC 95% [0,91 – 1,51].

- Une étude de contrôle avant/après (Rosenblum 2006, 1926 participants) concernant une

population de chauffeurs livreurs, a montré que ceux ayant bénéficié d’un examen préalable

à l’embauche, centré sur les contraintes musculo-squelettiques du poste, étaient moins

susceptibles de développer des TMS que ceux ayant bénéficié d’un examen préalable plus

généraliste, sur une période de suivi de 7,4 mois : OR = 0,37 (IC 95% [0,26 – 0,53]. Le taux de

rejet des candidats dans cette étude était cependant inconnu.

- Un autre essai, de type série chronologique interrompue (Nassau 1999, 1457 participants),

similaire mais concernant du personnel hospitalier et avec une période de suivi de 10,5 ans,

a conclu à une absence de différence significative sur le plan des TMS avec un examen centré

sur les contraintes du poste : ni à court terme avec un taux de lésions musculo-squelettiques

à -0,69 lésions/100 travailleurs (IC 95% [-2,98 à 1,60]), ni sur le long terme avec -0,12

lésions/100 travailleurs/an(IC 95% [-0,63 à 0,39]. En revanche et pour cette absence de

bénéfice, le taux de rejet des candidats a été doublé dans le groupe des visites centrées sur

les contraintes physiques (effet de sélection considérable) : OR = 2,11 (IC 95% [0,96 – 4,64].

- De plus, un autre essai avant/après (Keyserling 1980, 71 participants) ne retrouvait pas de

différence significative, avec une période de suivi d’un an, entre des travailleurs ayant

bénéficié d’un examen orienté sur les tâches à leur poste et un examen général (travailleurs

d’une usine de traitement de caoutchouc et fabrication de pneus) : OR = 0,30 (IC 95% [0,07 –

1,22]). Encore une fois, le taux de rejets des candidats était bien plus grand dans la branche

examen orienté : OR = 3,83 (IC 95% [0,98 – 15,00].

� Concernant le risque de développer un asthme professionnel (à la marge de cette revue

bibliographique) :

- Un essai chronologique interrompu (de Looff 1992, 174 participants) a montré, avec un

niveau de preuve très faible, qu’un test de provocation bronchique à l’histamine lors d’un

examen préalable à l’embauche pour une fonderie d’aluminium pouvait avoir pour effet de

diminuer le nombre d’asthme professionnel (sélection) à court et long terme avec : un effet

immédiat de -14,37 cas/an (IC 95% [-20,09 à -8,65]) et un effet à long terme beaucoup plus


modeste de -2,59 cas/an (IC 95% [-3,63 à -1,55]). En toute logique, le taux de rejet des

candidats est passé de 20% avant l’instauration du test à 35% après.

B. Concernant les études qui ont également évalué les recommandations émises à la suite d’examens

préalables à l’embauche :

1. Programme de remise en forme avant prise de fonction vs personnes reconnues aptes sans

réserve n’en ayant pas bénéficié :

� Concernant le risque de troubles musculo-squelettiques :

- Une étude de contrôle avant/après (Knapik 2006, 2072 participants), a montré avec un

niveau de preuve très faible, qu’il n’y avait aucune différence significative en termes de TMS,

entre des recrues (armée) qui avaient été reconnues aptes et d’autres qui n’avaient pas

bénéficié d’un examen préalable à l’embauche mais qui avaient bénéficié d’un programme

de remise en forme avant la formation militaire à proprement parlé : hommes comme

femmes, hazard ratio hommes = 1,48 (IC 95% [0,97 – 2,26]) et hazard ratio femmes = 1,19 (IC

95% [0,89 – 1,59]).

2. Aménagements du poste de travail nécessaires vs pas de nécessité d’aménagement :

� Concernant le risque d’accident du travail et de maladie professionnelle :

- Une étude de contrôle avant/après (Nachreiner 1999, 197 participants) a montré, avec un

très faible niveau de preuve, que des employés évoluant dans différents contextes (industrie,

milieu de soins, fonction publique d’Etat) et ayant bénéficié de restrictions ou

d’aménagements de leur poste de travail, avaient les mêmes risques de lésions d’origine

professionnelle (AT-MP) que ceux n’en ayant pas bénéficié : OR = 0,90 (IC 95% [0,37 – 2,21]

=> Résultat positif compte tenu du fait qu’il s’agit d’une population plus fragile car

nécessitant des aménagements.

AUTHORS' CONCLUSIONS :

“There is very low quality evidence that a general examination for light duty work may not reduce the risk for

sick leave, but may have a positive effect on fitness for duty for army recruits after 12 months follow-up.

There is inconsistent evidence of an effect of job-focused pre-employment examinations on the risk of

musculoskeletal injuries in comparison with general or no pre-employment examination. There is very low

quality evidence that incorporation of a bronchial challenge test may decrease occupational asthma

compared to a general pre-employment examination with lung function tests. Pre-employment examinations

may result in an increase of rejecting job applicants in six out of seven studies. Risk mitigation based on the

result of pre-employment examinations may be effective in reducing an increased risk for occupational

injuries based on very low quality evidence. This evidence supports the current policy to restrict pre-

employment examinations to only job-specific examinations. Better quality evaluation studies on pre-

employment examinations are necessary, including the evaluation of the benefits of risk mitigation, given

the effect on health and on the financial situation for those employees who do not pass the pre-employment

examination.”

CONCLUSION ET INTERPRETATION DE CETTE PUBLICATION :

Au total, cette revue de la littérature menée par la Collaboration Cochrane a permis de mettre en évidence le

peu d’études concernant ce sujet et le faible niveau de preuve apporté par les études existantes.


Néanmoins, les études présentées dans cette revue ayant parfois des effectifs et des périodes de suivi

importants, leurs conclusions doivent être prises en considération malgré leurs faiblesses méthodologiques

(globalement niveaux de preuve très faibles et hauts risques de biais).

Ces résultats apportent toutefois un éclaircissement épidémiologique sur la pertinence des visites médicales

préalables à l’embauche. Il ressort globalement de cette revue, que des visites médicales généralistes ne

semblent pas diminuer le nombre d’arrêts de travail.

Il est pourtant fréquent que des employeurs croient qu’un entretien médical peut permettre de prévenir

l’apparition de maladies professionnelles ou d’arrêts de travail (Pachman 2009). En France, il persiste un

attachement des partenaires sociaux et des salariés pour l’avis d’aptitude émis par le médecin du travail. C’est

effectivement une stratégie adoptée par de nombreux pays, bien que les réglementations depuis les années

1990-2000 s’attachent dorénavant à faire perdre le caractère systématique des entretiens avec le médecin du

travail (notamment en Europe, France inclue depuis le 1er janvier 2017 avec la dissociation de suivis individuels

avec ou sans aptitude selon les risques au poste de travail).

Il ressort également que, des examens orientés sur les contraintes, en particulier musculo-squelettiques, du

poste (entrant pourtant dans le cadre d’une rationalisation des visites en Médecine du Travail) pourraient

dans certains cas effectivement diminuer le nombre de TMS mais dans le même temps accroître très

fortement le tri et le rejet des candidats (problématique éthique certaine au vu du devenir des chômeurs).

Au vu de ces résultats, la balance bénéfice-risque d’une visite d’aptitude sélective sur des critères

biomécaniques semble défavorable car elle tend à adapter l’Homme au Travail et non l’inverse.

Enfin, il ressort que les aménagements de poste et restrictions, émises par le Médecin du Travail à la suite

d’une visite préalable à l’embauche, pourraient diminuer le risque d’AT-MP (considérés ici plutôt comme

toute lésion ou pathologie en lien avec le travail) jusqu’à assurer à cette population, pourtant de fait plus

fragile, un taux similaire à celui de salariés reconnus aptes sans réserve.

3) Concernant d’autres études sur ce thème depuis 2015 (fin de l’inclusion dans la revue Cochrane) : base de

données MEDLINE :

“A systematic review of the usefulness of pre-employment and pre-duty screening in predicting mental

health outcomes amongst emergency workers.” - Marshall RE, Milligan-Saville JS1, Mitchell PB2, Bryant RA3,

Harvey SB4 - Psychiatry Res. 2017 Jul;253:129-137. Doi: 10.1016/j.psychres.2017.03.047. Epub 2017 Mar 305

COMMENTAIRE :

Une recherche systématique dans trois bases de données dont MEDLINE a été réalisée, à la recherche d’études

de cohortes reliant des mesures validées concernant l’état de santé mental préalable à l’embauche et l’état de

santé mental à distance de l’embauche de travailleurs de l’urgence => recherche d’une caractère prédictif des

visites médicales sur le plan psychopathologique.

5 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28365535


21 études de cohortes prospectives ont été sélectionnées : les résultats semblent indiquer que les tests

d’évaluation de la personnalité et des mesures dynamiques de résistance au stress (« coping strategies »)

pourraient permettre d’identifier quelques travailleurs à risque sur le plan psychique.

Cependant et de l’aveu même des auteurs, les données existantes de la littérature ne sont, à ce jour, pas

suffisantes pour proposer des outils d’évaluation psychologique sensibles, spécifiques et avec une bonne

VPP (Valeur Prédictive Positive).

Par ailleurs, cet article, paru dans une revue de psychiatrie, ne fait aucunement mention d’une réflexion sur

les conditions de travail derrière ces tests.

“How much do workers' health examinations add to health and safety at the workplace? Occupational

preventive usefulness of routine health examinations.” – Rodríguez-Jareño MC1, Molinero E2, de Montserrat

J2, Vallès A3, Aymerich M4 - Gac Sanit. 2015 Jul-Aug;29(4):266-73. Doi: 10.1016/j.gaceta.2014.11.001. Epub

2014 Dec 176

COMMENTAIRE :

Cette étude transversale espagnole vise à évaluer l’utilité du système de visites médicales en Santé-Travail

existant en Espagne et reposant sur les risques au poste de travail (« job-specific health surveillance ») en

requérant l’avis des professionnels de santé évoluant dans le champ de la Santé-Travail.

Pour ce faire, un questionnaire a été envoyé par internet à tous les Médecins du Travail et IDEST membres de

la Société Catalane de Médecine du Travail (n=539) en 2011 avec analyses des réponses univariées et bivariées

des prévalences et différences de prévalences des réponses. Le taux de réponse a été de 53% soit 285

professionnels.

Pour plus de 70% des sondés, le système de surveillance de l’état de santé des travailleurs n’a pas un bon

rapport coût-efficacité, ne remplit pas son rôle de détection précoce de lésions ou pathologies liées au travail

et ne contribue pas à l’amélioration des pratiques de prévention des risques professionnels.

Les analyses bivariées ont par ailleurs montré une perception plus négative, pour plusieurs items, chez les

médecins que chez les IDEST, et la perception était également plus négative chez les professionnels travaillant

en service externe par rapport à ceux travaillant en service autonome.

La conclusion des auteurs est que ce système devrait être retravaillé, tout en n’émettant aucune proposition.

“Pre-employment physical capacity testing as a predictor for musculoskeletal injury in paramedics: A review

of the literature.” - Jenkins N, Smith G, Stewart S, Kamphuis C - Work. 2016 Nov 22;55(3):565-5757 :

COMMENTAIRE :

Il s’agit d’une revue de la littérature sans méta-analyse. L’objectif est d’explorer le lien entre des tests

préalables à l’embauche d’évaluation des capacités physiques de candidats dans le secteur paramédical en

milieu de travail, et leur éventuel caractère prédictif de lésions musculo-squelettiques d’origine

professionnelle.

6 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25535028 7 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27792024


6 bases de données ont été consultées et 30 articles ont été sélectionnés. Les critères prédictifs de TMS

identifiés pour cette population de travailleurs étaient : la condition physique, le sexe, l’âge, ainsi que des

variables démographiques et concernant le matériel utilisé.

En revanche, les données existantes n’étaient pas, d’après les auteurs, suffisantes pour considérer des

évaluations physiques préalables à l’embauche comme prédictives de lésions musculo-squelettiques

professionnelles dans cette population.

“Pre-employment examination for low back risk in workers exposed to manual handling of loads: French

guidelines.” - Petit A1, 2, 3, Rousseau S4, Huez JF5, 6, Mairiaux P7, Roquelaure Y8, 9 - Int Arch Occup Environ

Health. 2016 Jan; 89(1):1-6. Doi: 10.1007/s00420-015-1040-3. Epub 2015 Mar 58

COMMENTAIRE :

Cet article est un résumé des recommandations la Société Française de Médecine du Travail concernant le

contenu des examens médicaux ou paramédicaux (actuellement VIP ou SIR) préalables à l’embauche pour les

travailleurs exposés à la manutention manuelle de charges.

Ces recommandations ont reçu le label HAS et ont été constituées en 2013 après une revue systématique de la

littérature médicale de 1990 à 2012. Relecture par 2 comités multidisciplinaires.

Concernant spécifiquement les examens préalables à l’embauche, les recommandations sont les suivantes : un

antécédent isolé de lombalgie non spécifique ne suffit pas pour conclure à une inaptitude et la recherche

approfondie d’un antécédent lombalgique est le meilleur facteur prédictif en cas de poste exposant.

Cet exemple (lombalgie et port de charges), permet de mieux cerner l’intérêt potentiel d’une visite préalable

en termes de prévention : repérage d’une population à risque (candidat à un poste exposant avec un

antécédent médical) pour, non pas conclure à une inaptitude d’emblée, mais au contraire pour rechercher

des aménagements (intérêt de l’étude du poste par un membre compétent de l’équipe pluridisciplinaire).

8 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25739378


C] Conclusion de cet argumentaire :

Au total, après réflexion autour du concept d’aptitude et après examen des données acquises de la science, il

est possible de faire émerger plusieurs idées pouvant s’intégrer dans des recommandations autour de

l’aptitude sécuritaire :

� Une visite médicale systématique ne semble pas avoir d’intérêt statistique ni en termes de santé

publique, ni en termes de santé au travail.

� L’aptitude n’est pas prédictive du devenir des salariés en termes d’altération de leur état de santé

liée à leur poste de travail.

� L’aptitude n’est pas non plus un outil de prévention vis-à-vis des lésions et pathologies liées au

travail.

� L’aptitude a en revanche un fort pouvoir de sélection des salariés selon leur état de santé, démontré

nettement dans plusieurs études, ce qui lui donne parfois un aspect statistique faussement

protecteur concernant les AT-MP.

� L’aptitude fait rentrer le Médecin du Travail, malgré lui, dans un système où c’est le salarié qui doit

être adapté à son poste et non l’inverse.

� En revanche, des salariés, même « fragilisés », semblent pouvoir tenir leur emploi avec un niveau

de risque acceptable (comparable aux travailleurs aptes sans réserve) via des aménagements de leur

poste de travail => L’aptitude avec aménagements peut donc, d’après les études existantes, être

priorisée sur l’inaptitude, chaque fois que possible, sans sur-risque majeur pour les salariés et il

appartiendrait donc à l’équipe pluridisciplinaire de s’assurer leur mise en place.

� Premier cas : au regard de l’ensemble de ces éléments, il semble raisonnable de penser que la

vérification de l’aptitude n’est nécessaire, d’un point de vue scientifique, QUE dans un contexte

sécuritaire, dans les cas où une défaillance importante du salarié (perte de connaissance,

décompensation psychiatrique) entraînerait un nombre de victimes potentiellement important :

transports aériens, routiers, maritimes et ferroviaires. Ce rôle ne doit pas être porté par le Médecin du

Travail afin de ne pas entraver sa mission de prévention, nécessitant un rapport de confiance avec le

salarié, l’employeur et les IRP. Par ailleurs, ce rôle dédié ne supposerait-il pas un accès non restreint aux

données de santé générales du patient/salarié ?

� Deuxième cas : pour les autres situations, moins à risque sur un plan sécuritaire mais imposant

actuellement de statuer sur l’aptitude (SIR) et posant une interrogation sur l’adéquation Homme/poste

tel qu’il existe au regard des risques qu’il comporte, mais cela ne représente un danger que pour lui-

même :

Ces cas sont statistiquement peu nombreux et ne pose pas le problème de la sécurité des tiers. La

période d’essai est déjà en elle-même une sélection, elle relève à juste titre de l’employeur et le

Médecin du Travail (sauf danger grave et de survenue brutale pour le salarié : pathologie cardiaque

grave, épilepsie…) n’a pas à jouer ce rôle.

La mise en place d’aménagements est à prioriser dans tous les cas (hors cas extrêmes bien sûr), le

rapport bénéfice risque de l’inaptitude doit être pesé au regard du droit à la santé et du droit au travail.

Néanmoins, dans ce type de situations, il n’est pas rare que l’employeur, au regard de son obligation de


sécurité de résultat, sollicite le médecin du travail sur l’opportunité d’une inaptitude. Accéder à cette

demande, n’est-ce pas exonérer l’employeur de son obligation de prévention et de sécurité de résultat ?

� Ainsi, chaque visite, quel que soit son type, doit devenir une occasion, non pas de repérer si le salarié est

toujours « apte », c’est-à-dire dans les faits adapté à son poste, mais plutôt de repérer des difficultés au

poste.

Les symptômes cliniques restent un excellent marqueur d’un poste mal toléré, les souffrances

(physiques et psychiques) rapportées par le salarié (spontanément ou au moyen d’un interrogatoire

orienté) et/ou constatées par le médecin du travail doivent orienter le médecin vers l’étude du poste

(prévention individuelle) et plus largement des conditions de travail au sein de l’entreprise (prévention

collective) :

� Dans le cas par exemple d’une pathologie musculo-squelettique débutante, l’important pour le

médecin du travail n’est pas tant de bien connaître la prise en charge thérapeutique dont

bénéficiera le salarié (qui relève du médecin traitant). Tout au plus cette connaissance lui permettra

d’identifier les situations imposant une suspension rapide du contrat de travail par un arrêt de

travail, mais il s’agit plutôt de mettre en lien cette pathologie avec des conditions défavorables à

son poste, de se rapprocher de ce poste et donc du travail réel, et d’agir sur ce poste de travail en

conséquence.

� L’identification d’une pathologie débutante chez un salarié au cours d’une consultation médicale

individuelle peut donc bien déboucher sur une démarche de prévention. Celle-ci sera d’abord

primaire/secondaire et individuelle par une étude du poste, au vu de signes cliniques précis

d’orientation, puis elle pourra devenir primaire et collective par une étude des conditions de travail

au sein de l’entreprise.

� Le rôle du médecin du travail reste donc fondamental, mais pas à cause de l’aptitude :

� Il doit profiter de chaque visite pour repérer une difficulté sur le poste par un interrogatoire

spécifique orienté sur le travail et/ou des points d’appel cliniques.

� Prodiguer des conseils de prévention au salarié.

� Proposer/suivre des préconisations d’aménagement de poste autant que de besoin, afin de

respecter une logique d’adaptation du travail à l’Homme et non l’inverse (prévention individuelle).

� Utiliser ce regard sur un salarié et un poste pour étudier plus largement l’ensemble de l’entreprise

dans le cadre de son temps d’Action en Milieu de Travail (prévention collective).

� L’ensemble de ces actions, qui sont au cœur de la pratique du médecin du travail, peuvent être

menées aussi bien dans le cadre d’une visite d’aptitude que dans le cadre d’une visite sans aptitude

(VIP par exemple). Le suivi en santé au travail, au vrai sens du terme, ne sera donc pas forcément

meilleur entre un suivi individuel classique ou renforcé.


D] Bibliographie :

-« L’aptitude médicale dans le système français ’aptitude de santé au travail : origine, interrogations et

débats » - Philippe DAVEZIES, 2007 :

http://philippe.davezies.free.fr/download/down/2007_Aptitude_origine.pdf

-« L’APTITUDE EN QUESTIONS » - Pierre ABECASSIS, Magdeleine BROM, Sylvie CREN, Nicolas SANDRET – Les

cahiers S.M.T. N°17 – Mai 2002 – Pages 1 à 3 : http://www.a-smt.org/cahiers/cahiers/cahier-17/08-aptitude-

en-question-cahier17.pdf

-« L’APTITUDE À LA LUMIÈRE DE L’ÉTHIQUE(1) » - Christian TORRES, Philippe DAVEZIES – LES CAHIERS S.M.T.

N° 19 - JUIN 2004 – Pages 74 à 77 : http://www.a-smt.org/cahiers/cahiers/cahier-19/23-aptitude-ethique-

Cahier19.pdf

-« Aptitude médicale à la conduite et médecin du travail » - DIRECCTE LRMP – Pôle Travail – DOC’EXPRESS

N°23 –Août 2016 : http://www.snpst.org/IMG/pdf/2016-10-19-docexpressn23__aptitude_conduite.pdf

-« Rapport du groupe de travail « Aptitude et médecine du travail » » - Michel ISSINDOU, Christian PLOTON,

Sophie QUINTON-FANTONI, Anne-Carole BENSADON, Hervé GOSSELIN – Mai 2015 : http://travail-

emploi.gouv.fr/IMG/pdf/Rapport_du_groupe_de_travail_aptitude_medecine_du_travail_2014-142R_.pdf

-« ETHIQUE EN SANTE AU TRAVAIL - A PROPOS DE LA DETERMINATION DE L’APTITUDE ET DE LA

SURVEILLANCE MEDICALE » - Hélène RIGAUT – Novembre 2004 :

http://medtrav54.free.fr/Strasbourg1104/Strasbourg/Ethique_aptitude.doc

-“General health checks in adults for reducing morbidity and mortality from disease: Cochrane systematic

review and meta-analysis.” - Krogsbøll LT, Jørgensen KJ, Grønhøj Larsen C, Gøtzsche PC - BMJ 2012 Nov

20;345:e7191. DOI: 10.1136/bmj.e7191 : http://www.bmj.com/content/bmj/345/bmj.e7191.full.pdf

-“Pre-employment examinations for preventing injury, disease and sick leave in workers.” - Schaafsma FG,

Mahmud N, Reneman MF, Fassier JB, Jungbauer FH - Cochrane Database Syst Rev. 2016 Jan 12;(1):CD008881.

DOI: 10.1002/14651858.CD008881.pub2 :

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD008881.pub2/epdf

-“A systematic review of the usefulness of pre-employment and pre-duty screening in predicting mental

health outcomes amongst emergency workers.” - Marshall RE, Milligan-Saville JS1, Mitchell PB2, Bryant RA3,

Harvey SB4 - Psychiatry Res. 2017 Jul;253:129-137. Doi: 10.1016/j.psychres.2017.03.047. Epub 2017 Mar 30 :

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28365535

-“How much do workers' health examinations add to health and safety at the workplace? Occupational

preventive usefulness of routine health examinations.” – Rodríguez-Jareño MC1, Molinero E2, de Montserrat

J2, Vallès A3, Aymerich M4 - Gac Sanit. 2015 Jul-Aug;29(4):266-73. Doi: 10.1016/j.gaceta.2014.11.001. Epub

2014 Dec 17 : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25535028

-“Pre-employment physical capacity testing as a predictor for musculoskeletal injury in paramedics: A review

of the literature.” - Jenkins N, Smith G, Stewart S, Kamphuis C - Work. 2016 Nov 22;55(3):565-575 :


-“Pre-employment examination for low back risk in workers exposed to manual handling of loads: French

guidelines.” - Petit A1, 2, 3, Rousseau S4, Huez JF5, 6, Mairiaux P7, Roquelaure Y8, 9 - Int Arch Occup Environ

Health. 2016 Jan; 89(1):1-6. Doi: 10.1007/s00420-015-1040-3. Epub 2015 Mar 5 :



Annexe 4 : Perception de la problématique en Bretagne retour des questionnaires avec note méthodologique (Dominique Péron et Erwan Daniel)


Annexe 5 : bibliographique succincte concernant les Facteurs Individuels qui participent à la construction de l’avis d’(in)aptitude ou aux demandes d’aménagement de poste de travail.

Ces documents peuvent schématiquement se classer en 2 catégories : les documents où les facteurs individuels

sont regroupés face à un risque donné, et les documents où les facteurs individuels sont détaillés par

pathologie ou groupe de pathologies. Au sein de ce deuxième groupe, on distinguera les addictions, les

pathologies psychiatriques ou psychopathologiques, et les pathologies somatiques.

I-Approche par risque, pouvant être impacté par des facteurs individuels :

-« Transports et travail » : législation, transport et : maladies cardiovasculaires, diabète sucré, épilepsie, vision,

addictions, troubles de la vigilance….,journées FMC de la SMSTO, 4 et 5 octobre 2017, Lorient, documents

disponibles sur le site de la SMSTO

-permis de conduire : affections médicales incompatibles avec l’obtention ou le maintien du permis de

conduire (Arrêté du 18/12/2015, ministère de l’intérieur) : attention, les avis du Mdt ne sont pas conditionnés à

cet arrêté.

-Pour une conduite adaptée à sa santé : médecins, quel est votre rôle, brochure CNOM…. 2012

-Recommandations HAS : manutention de charges

-Site internet « Bossons futé »

II-Troubles du comportement liés aux addictions

-« Les conduites addictives en milieu professionnel » Dr Marescaux, cours UBO Février 2016

-« Dépistage et gestion du mésusage des substances psychoactives susceptible de générer des troubles du

comportement en milieu professionnel (recommandations SFA, SFMT pour la pratique clinique) » Archives des

maladies professionnelles et de l’environnement 2013, vol 74, pages 240 à 270, repris sur la revue RST de l’INRS

n°134 de juin 2013.

-« mésusage des substances psychoactives : quel rôle de prévention pour les Mdt ? » INPES-SPF médecins

généralistes, médecins du travail : regards croisés

-« Facteurs de risque et de vulnérabilité », L. Karila, M. Reynaud, AFPSSU, 2014

-« Pratiques addictives en milieu de travail, principes de prévention » INRS ED 6147, mars 2013

-« Alcool, drogues, médicaments, prévenir la consommation des SPA en milieu professionnel » DIRECCTE,

Carsat et MSA du Languedoc-Roussillon

III-Pathologies psychiatriques hors addictions

-« Dangerosité psychiatrique et prédictivité », l’information psychiatrique 2009, vol 85, pp 745 à 752

-« Les dangerosités, entre justice et psychiatrie », ouvrage collectif, John Libbey eurotext, 2004

-« dangerosité psychiatrique : étude et évaluation des facteurs de risque de violence hétéro-agressive chez les

personnes ayant des troubles schizophréniques ou des troubles de l’humeur » Recommandation HAS Mars

2011

IV- Pathologies somatiques, et grossesse

- Site Internet Cinergie : diabète et travail, épilepsie et travail, etc… ,

-site internet Atousanté : diabète et travail, épilepsie et travail, etc… ,

-« Guide pratique pour l’insertion et le maintien dans l’emploi des personnes handicapées psychiques », B. Aït-

Ali, G. Lesieur, éditions Octarès, 2008

-« Maladies Cardiovasculaires en Santé Travail », dossier ISTNF : MCV et travail, 2016-2017

-« Cœur et travail », ouvrage collectif – Drs Chamoux, Locher, Pierre, Editions Frison Roche 2012 et suivante,

duquel on peut rapprocher :

-« retentissement cardiovasculaire des contraintes environnementales au travail – Utilité en médecine du

travail de la mesure de la fréquence cardiaque en tant qu’outil de la dépense énergétique » Dr F. Carré, Univ.

Rennes, Cours du 8/2/17


-« Méthode d’analyse de la charge physique de travail, » INRS ED 6161

-« Apport et limites de la fréquence cardiaque dans l’analyse de la pénibilité au travail en relation avec la

charge physique », Arch Mal Prof et environnement, 77 (2016) 682

-« Grossesse et travail », ouvrage collectif, INRS- EDP Sciences 2010

Annexe 6 : Exemple de protocole d’un SST pour le transport routier PL/TC

CHAUFFEUR POIDS-LOURD

VIP adaptée, à 2ans

LES RISQUES :

• Physiques : accident routier

Somnolence, troubles du sommeil

TMS : vibrations , charge/décharge, posture statique prolongée

Cardio-vasculaires

Chute de hauteur

• Sensoriels : bruit

Froid

Astreinte visuelle

• CMR, chimiques, biologiques : contact avec les produits transportés

Echappement/pollution

Selon les pays traversés

• Charge mentale : délais à respecter

Vigilance continue

• Organisationnels : travail de nuit

Repas et temps de repos dans le camion

Travailleur isolé

ENTRETIEN : idem trame de base, points plus précis à aborder

1. Salarié :

� Antécédents : cardio, neuro ++

� Maux de tête, vertiges, oppression thoracique

� Douleurs aux dos, cervicales, épaules

� Somnolence, respect des pauses, sommeil (travail de nuit) : échelle

d’Epworth


� Type d’alimentation : restaurant, snack

� Prise de médicaments

� Conduites addictives : consommation d’alcool à midi ?

� Vaccins (déplacements à l’étranger)

2 .Poste :

� départ à la semaine ou à la journée

� secteur, nombre de kilomètres parcourus

� charge/décharge, utilisation de chariot automoteur, CACES ?

� type de remorque : bâcher, frigo, citerne (type de produit ?), bétails, chargeur,

convoi exceptionnel

� taille : sup à 3,5t à ……, 2 remorques

� véhicule attitré

� cabine : équipement, type de siège, climatisation autonome

� risques routiers : utilisation du téléphone, vitesse

� Port d’EPI

� itinéraire adapté, respectant le temps réel de route, organisation des tournées

� entretien du véhicule

3. Examens complémentaires / biométro :

� Tension artérielle /pouls

� Bandelette urinaire : surtout glycosurie à rechercher

� Dextro : en systématique

� Visiolite complet

� Audio

� Spirométrie : suivant les produits transportés

N-B : le travail de nuit est compris entre minuit et 5h. 3h de travail de nuit au moins 2 fois par

semaine ou 270h par an

Evolutions en santé au travail · Tout travailleur bénéficie d’un suivi individuel de son...

Documents

Transcript of Evolutions en santé au travail · Tout travailleur bénéficie d’un suivi individuel de son...