Krónikus veseelégtelenséghez vezető reflux nephropathia
description
Transcript of Krónikus veseelégtelenséghez vezető reflux nephropathia
![Page 1: Krónikus veseelégtelenséghez vezető reflux nephropathia](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062809/56815862550346895dc5bf3c/html5/thumbnails/1.jpg)
Krónikus veseelégtelenséghezKrónikus veseelégtelenséghezvezető reflux nephropathiavezető reflux nephropathia
Dr. Szabó LászlóDr. Szabó Lászlóosztályvezető főorvos
BAZ megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház, Gyermeknephrologia, MiskolcBAZ megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház, Gyermeknephrologia, Miskolc
![Page 2: Krónikus veseelégtelenséghez vezető reflux nephropathia](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062809/56815862550346895dc5bf3c/html5/thumbnails/2.jpg)
Szabó László, Vissy Ágnes,
Bajusz I, Losonczi K, Tóth V, Lombay B, Nyári E, Gombos
J, Réti Gy. GYEK, Miskolc
VÁLTOZÁSOK A REFLUXNEPHROPATHIA
DIAGNOSZTIKÁJÁBAN, KEZELÉSÉBEN
![Page 3: Krónikus veseelégtelenséghez vezető reflux nephropathia](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062809/56815862550346895dc5bf3c/html5/thumbnails/3.jpg)
![Page 4: Krónikus veseelégtelenséghez vezető reflux nephropathia](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062809/56815862550346895dc5bf3c/html5/thumbnails/4.jpg)
REFLUX NEPHROPATHIA
Hajlamosít
VUR
Csecsemőkori pyelonephritis
Recidiváló PN
Következménye
Fehérje vizelés
Hipertónia
Terhességi toxikózis
Veseelégtelenség
![Page 5: Krónikus veseelégtelenséghez vezető reflux nephropathia](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062809/56815862550346895dc5bf3c/html5/thumbnails/5.jpg)
Faust WC et al. (Washington): Incidence of post-pyelonephritic renal scarring: a meta-analysis of the dimercapto-succinic acid literature. J Urol. 2009;181:290-7
26 év irodalmát nézték át.
Bár különbözött a világban, mégis a hegesedés legnagyobb rizikója a VUR.
![Page 6: Krónikus veseelégtelenséghez vezető reflux nephropathia](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062809/56815862550346895dc5bf3c/html5/thumbnails/6.jpg)
DIAGNOSZTIKUS ÉS TERÁPIÁS AJÁNLÁS
Pyelonephritis
- antibiotikum a tünetek szanálódásáig, - majd 2 hónapos chth a kivizsgálásig.- ha predispositio van hosszabb
terápia
- VUR - preventív terápia (évekig) - Műtét
Húgyúti infekció vagy szűrés UH Tágulat v. InfekcióMCUG!
![Page 7: Krónikus veseelégtelenséghez vezető reflux nephropathia](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062809/56815862550346895dc5bf3c/html5/thumbnails/7.jpg)
7%
31%
19%
31%
11% 1%
IU <1 éves 1-3 éves 4-7 éves 8-12 éves > 13 éves
158 VUR (üregrendszeri tágulat) felismerés életkori
megoszlása
![Page 8: Krónikus veseelégtelenséghez vezető reflux nephropathia](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062809/56815862550346895dc5bf3c/html5/thumbnails/8.jpg)
Szabó L., Vissy Á. és Borbás É.: Voiding dysfunction and VUR in childhood. Internat. Symposium Dysfunction of the lower urinary tract. Nijmegen, Hollandia, 1989
Szabó L., Vissy Á., Borbás É., Csizy I. és Kiss Á.L.: Follow-up evaluation of anomalies of the vesicoureteric junction. Brit.J.Urol. 1993,71:63-67
Bajusz I., Szabó L., Tóth V., Tóth L., Nyári E., Vámosi I, Csizy I, Vissy Á.: Vesicoureteral reflux and reflux nephropathy. First European Paediatric Congress, Paris, 1994.
![Page 9: Krónikus veseelégtelenséghez vezető reflux nephropathia](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062809/56815862550346895dc5bf3c/html5/thumbnails/9.jpg)
MEGVÁLASZOLATLAN KÉRDÉSEK
• Fiziológiás-e az újszülött-csecsemőkori VUR?
• Az antenatalis diagnózis csökkenti-e a károsodást?
• A VUR és/vagy az infekció okozza-e a nephropathiát?
• Kinek lesz infekciója és miért?
• Kinek lesz nephropathiája és miért????
![Page 10: Krónikus veseelégtelenséghez vezető reflux nephropathia](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062809/56815862550346895dc5bf3c/html5/thumbnails/10.jpg)
30 INFECTIO, 20 SZŰRÉS KAPCSÁN FELISMERT VUR és
NEPHROPATHIA
![Page 11: Krónikus veseelégtelenséghez vezető reflux nephropathia](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062809/56815862550346895dc5bf3c/html5/thumbnails/11.jpg)
Lombay B, Szabó L, Réti Gy, Gombos J, Gyarmati J, Yeboah A.: New concept for reconsideration of vesicoueretal reflux and nephropathy in infants – better understanding through chaos? Pediatr Radiol 2000, 30:B32
Szabó L, Lombay B, Réti Gy, Gombos J, Gyarmaty J, Yeboah. Refluxnephropathy and chaos theory. IPNA Congress, Seatle, 2001. 09. 1-5.
Szabó L, Lombay B, Csizy I, Réti Gy, Gombos J, Gyarmati J, Yeboah A. Refluxnephropathy in infants better understanding through chaos? Italian Pediatric Nephrology Congress. Róma 2001. 09. 27-28.
![Page 12: Krónikus veseelégtelenséghez vezető reflux nephropathia](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062809/56815862550346895dc5bf3c/html5/thumbnails/12.jpg)
Lombay B, Szabó L, Csizy I.: Az újszülött- és csecsemőkori reflux és refluxnephropathia diagnosztikájának aktuális kérdései. Irodalmi áttekintés és új következtetések. Gyermekgyógyászat 2002, 53:73-81.
Lombay B, Szabó L.: A nem lineáris dinamika elmélete, a káoszelmélet. Egy új tudományág születése. Új utak a gyógyításban? Gyermekgyógyászat 2002, 53:83-87.
![Page 13: Krónikus veseelégtelenséghez vezető reflux nephropathia](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062809/56815862550346895dc5bf3c/html5/thumbnails/13.jpg)
0
20
40
60
80
100
1988-1996 1997-2005
MCUG DMSA Profilaxis
Diagnosztika és terápia megoszlása%
![Page 14: Krónikus veseelégtelenséghez vezető reflux nephropathia](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062809/56815862550346895dc5bf3c/html5/thumbnails/14.jpg)
Intrauterin dilatáció
![Page 15: Krónikus veseelégtelenséghez vezető reflux nephropathia](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062809/56815862550346895dc5bf3c/html5/thumbnails/15.jpg)
Ismaili K, et al. (Brussels) Primary VUR Detected in Neonates with a History of Fetal Renal Pelvis Dilatation: A Prospective Clinical and Imaging Study. J Pediatr 2006, 148:222-7.
Clinical outcome and imaging features of neonatal primary VUR.
43(9%)VUR (64 vese) / 497 fetalis dilatatio
49% bilateral VUR Fiú:lány = 2.4:1
18% átmeneti enyhe hydronephrosis
13% PUJ obstruction 7% megaureter
5% duplex kidneys
![Page 16: Krónikus veseelégtelenséghez vezető reflux nephropathia](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062809/56815862550346895dc5bf3c/html5/thumbnails/16.jpg)
Ismaili K, et al. (Brussels) Primary VUR Detected in Neonates with a History of Fetal Renal Pelvis Dilatation: A Prospective Clinical and Imaging Study. J Pediatr 2006, 148:222-7.
43 VUR (64 vese)
11 (26%) (17 vese) high-grade (IV-V) VUR
32 (74%) (47 vese) low-grade (I-III) VUR
REFLUX RESOLUTION
24 (56%)(36 vese)–1 év, 31 (72%)(44 vese)–2év
High grade 3(18%) 1 év - 4(24%) 2 év
![Page 17: Krónikus veseelégtelenséghez vezető reflux nephropathia](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062809/56815862550346895dc5bf3c/html5/thumbnails/17.jpg)
Ismaili K, et al. (Brussels) Primary VUR Detected in Neonates with a History of Fetal Renal Pelvis Dilatation: A Prospective Clinical and Imaging Study. J Pediatr 2006, 148:222-7.
Grade I II III IV V
Kidneys 3 22 14 9 8
AP (mm) 0 7-10 6.4-13.6 6.6-13.4 6.6-16.4
Calyceal dil. 2 7 5 6 4
Ureteral dil. 0 3 2 8 4
PUW thicken 2 1 0 2 1
Cortico-medullary diff
0 0 0 0 5
Dysplasia 0 0 0 1 5
![Page 18: Krónikus veseelégtelenséghez vezető reflux nephropathia](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062809/56815862550346895dc5bf3c/html5/thumbnails/18.jpg)
Ismaili K, et al. (Brussels) Primary VUR Detected in Neonates with a History of Fetal Renal Pelvis Dilatation: A Prospective Clinical and Imaging Study. J Pediatr 2006, 148:222-7.
UTI 9 (21%)
5/11 high-grade (IV-V) VUR - 2 iatrogen
4/32 low-grade (I-III) VUR – 1 no prophylaxis
Műtét
4/5/11 high grade – 3 Teflon
VESE FUNKCIÓ
8/11 high grade – normal, 1/11 kezdeti VE, 2/11 renal dysplasia - unilateral
![Page 19: Krónikus veseelégtelenséghez vezető reflux nephropathia](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062809/56815862550346895dc5bf3c/html5/thumbnails/19.jpg)
van Eerde AM (Utrecht): Vesico-ureteral reflux in children with prenatally detected
hydronephrosis: a systematic review. Ultrasound Obstet Gynecol. 2007;29:463-9
18 vizsgálat.
Prenatalis üregrendszeri tágulat
15%-ban VUR
29%-ban más eltérés
53% semmilyen eltérés
![Page 20: Krónikus veseelégtelenséghez vezető reflux nephropathia](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062809/56815862550346895dc5bf3c/html5/thumbnails/20.jpg)
PROFILAXIS
![Page 21: Krónikus veseelégtelenséghez vezető reflux nephropathia](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062809/56815862550346895dc5bf3c/html5/thumbnails/21.jpg)
Friss vizsgálatok azt mutatják nincs egyértelmű meggyőző érv,
hogy HUI VUR jelenlétében minden esetben vesekárosodáshoz vezet.
És arra sincs egyértelmű bizonyíték, hogy a hosszú távú
profilaxis, vagy a műtét megvéd a hegesedéstől vagy annak
romlásától.
Mattoo TK (Baltimore): Medical management of vesicoureteral reflux--quiz within the article. Don't overlook
placebos. Pediatr Nephrol. 2007 22:1113-20.
![Page 22: Krónikus veseelégtelenséghez vezető reflux nephropathia](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062809/56815862550346895dc5bf3c/html5/thumbnails/22.jpg)
Montini et al (Padova): Prophylaxis after first febrile urinary tract infection in
children? A multicenter, randomized, controlled, noninferiority trial.
Pediatrics. 2008;122:1064-71.
338 beteg 2 hónapos-7 év.
Sumetrolim / Amoxicillin / Placebo - 1 évig
Nem volt különbség.
![Page 23: Krónikus veseelégtelenséghez vezető reflux nephropathia](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062809/56815862550346895dc5bf3c/html5/thumbnails/23.jpg)
Pennesi: Észak-Kelet Olaszországi VUR vizsgálat: Is antibiotic prophylaxis in
children with vesicoureteral reflux effective in preventing pyelonephritis and renal
scars? A randomized, controlled trial. Pediatrics. 2008;121:1489-94.
100 beteg <30 hónapos, VUR II-IV. Sumetrolim / Placebo 2 évig.
Nem volt különbség!
![Page 24: Krónikus veseelégtelenséghez vezető reflux nephropathia](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062809/56815862550346895dc5bf3c/html5/thumbnails/24.jpg)
Mattoo TK. (USA): Are prophylactic antibiotics indicated after a urinary tract
infection?
Curr Opin Pediatr. 2009 Apr;21(2):203-6.
Kérdéses az HUI infekció után adott profilaxis.
Vesehegesedés HUI előtt!?
![Page 25: Krónikus veseelégtelenséghez vezető reflux nephropathia](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062809/56815862550346895dc5bf3c/html5/thumbnails/25.jpg)
MŰTÉT
![Page 26: Krónikus veseelégtelenséghez vezető reflux nephropathia](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062809/56815862550346895dc5bf3c/html5/thumbnails/26.jpg)
Hodson EM, et al.: Interventions for primary vesicoureteric reflux. Cochrane Database
Syst Rev. 2007;(3):CD001532.
1148 beteg (11 vizsgálat)
Profilaxis + VUR műtét/AB (7 vizsgálat)
AB + műtéti nem kezelés (2 v.)
Endoscopos műtéteket (2 v.)
![Page 27: Krónikus veseelégtelenséghez vezető reflux nephropathia](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062809/56815862550346895dc5bf3c/html5/thumbnails/27.jpg)
HUI rizikója nem különbözött az operált és a gyógyszeres kezeltek között 2, 5 és 10
évben.
Interventions for primary VUR. Cochrane.
Kétséges, hogy a gyermekkori VUR kezelése klinikailag ad-e jelentős
előnyt!
A műtét további előnye a csak gyógyszeres kezeléshez kétséges!
![Page 28: Krónikus veseelégtelenséghez vezető reflux nephropathia](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062809/56815862550346895dc5bf3c/html5/thumbnails/28.jpg)
Chang HS: Congenital Small Kidney Can Be an Indicator of Surgical Treatment in Children With Primary Vesicoureteral
Reflux.
Urology. 2009 Jul 8
A kisebb vesében kimutatott VUR gyógyulásának kisebb az esélye,
ezért ott mindig műtétet javasolnak.
![Page 29: Krónikus veseelégtelenséghez vezető reflux nephropathia](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062809/56815862550346895dc5bf3c/html5/thumbnails/29.jpg)
VUR + VÜZ
![Page 30: Krónikus veseelégtelenséghez vezető reflux nephropathia](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062809/56815862550346895dc5bf3c/html5/thumbnails/30.jpg)
Chandra M: (New York): Reflux nephropathy, urinary tract infection, and voiding disorders.
Curr Opin Pediatr. 1995 7:164-70.
HUI után is lehet heg, VUR nélkül is.
Súlyos VUR-nál már születéskor lehet vesehegesedés HUI nélkül.
Magas intravesicalis nyomás a húgyhólyag telődése és kiürülése alatt gyakran megfigyelhető csecsemőknél súlyos VUR-al, mely a vizelési zavar fontosságára hívja fel a figyelmet.
![Page 31: Krónikus veseelégtelenséghez vezető reflux nephropathia](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062809/56815862550346895dc5bf3c/html5/thumbnails/31.jpg)
Idő (min)
23 hónapos.VUD Indikáció:Recidíváló HI,Incontinentia.MMC LS.
E: NB, Magasnyomású hólyag, Detrusor hiperreflexia, VUR l.s. st. V.
VUR
Neurogén Hólyagműkö
dés
TERÁPIA
•Vesico-stoma
•CIC
•Oxybutinin
![Page 32: Krónikus veseelégtelenséghez vezető reflux nephropathia](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062809/56815862550346895dc5bf3c/html5/thumbnails/32.jpg)
Bakker E (Antwerpen): Risk factors for recurrent urinary tract infection in 4,332 Belgian schoolchildren aged between 10
and 14 years. Eur J Pediatr. 2004;163:234-8.Nappali inkontinencia éjszakaival vagy
anélkül a Rec HUI indikátora. Ha együtt fordulnak elő akkor
a HUI relatív rizikója 60%.
Mindezért a gyermekgyógyásznak nagyon komolyan kell vennie a
vizelési tüneteket, hiszen az inkontinencia gyakran rejtve marad.
Kérdezni kell a gyereket!
![Page 33: Krónikus veseelégtelenséghez vezető reflux nephropathia](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062809/56815862550346895dc5bf3c/html5/thumbnails/33.jpg)
Sureshkumar P et al. (Sydney): Risk factors for urinary tract infection in children: A population-based study of 2856 children. J Paediatr Child Health. 2009.
A nappali vizelet incontinentia és az encopresis eredményes kezelése
jelentősen csökkenti a HUI gyakoriságát, különösen fiúkban.
![Page 34: Krónikus veseelégtelenséghez vezető reflux nephropathia](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062809/56815862550346895dc5bf3c/html5/thumbnails/34.jpg)
NÉHÁNY TOVÁBBI KÉRDÉS
![Page 35: Krónikus veseelégtelenséghez vezető reflux nephropathia](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062809/56815862550346895dc5bf3c/html5/thumbnails/35.jpg)
Alshamsam et al.: The value of renal ultrasound in children with a first episode of urinary tract infection. Ann Saudi Med. 2009;29:46-9.
130 beteget vizsgáltak.
Negatív UH 40, ebből 20 VUR (MCUG) I:2, II:8, III:7, IV:3.
78-ból 18 pozitív UH, VUR nélkül.
Az UH eredménye nem befolyásolta a kezdeti terápiát.
![Page 36: Krónikus veseelégtelenséghez vezető reflux nephropathia](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062809/56815862550346895dc5bf3c/html5/thumbnails/36.jpg)
Tseng et al. Does a Normal DMSA Obviate the Performance of Voiding Cystourethrography in Evaluation of Young Children after Their First Urinary Tract Infection? J Pediatr 2007,150,96-9
VUR van VUR nincs
DMSA kóros 37 64DMSA normális 5 36
III-IV-V. fokú VUR van VUR nincs
DMSA kóros 21 80DMSA normális 0 41
![Page 37: Krónikus veseelégtelenséghez vezető reflux nephropathia](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062809/56815862550346895dc5bf3c/html5/thumbnails/37.jpg)
JÖVŐ
![Page 38: Krónikus veseelégtelenséghez vezető reflux nephropathia](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062809/56815862550346895dc5bf3c/html5/thumbnails/38.jpg)
TERÁPIÁS AJÁNLÁS
Műtét
Profilaxis ?
DIAGNOSZTIKUS AJÁNLÁS
?
?MCUG ?
![Page 39: Krónikus veseelégtelenséghez vezető reflux nephropathia](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062809/56815862550346895dc5bf3c/html5/thumbnails/39.jpg)
Soccorso G (Sheffield): Investigating febrile UTI in infants: Is a cystogram
necessary? J Pediatr Urol. 2009 Jul 18. 427 csecsemőnek UH, MCUG, DMSA
Normal UH: 354 Kóros UH 7324/354
(6%) heg + VUR
23/73 (32%) heg + VUR
Javaslatuk: minden csecsemő lázas HUI-nál UH és DMSA.
Normál UH – MCUG csak pozitív DMSA-nál, de Kóros UH-nál MCUG kell.
![Page 40: Krónikus veseelégtelenséghez vezető reflux nephropathia](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062809/56815862550346895dc5bf3c/html5/thumbnails/40.jpg)
0
20
40
60
80
100
1988-1996 1997-2005 2008-2009
MCUG DMSA Profilaxis
Diagnosztika és terápia megoszlása%
![Page 41: Krónikus veseelégtelenséghez vezető reflux nephropathia](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062809/56815862550346895dc5bf3c/html5/thumbnails/41.jpg)
Parvex et al. (Genf): Longitudinal analyses of renal lesions due to acute pyelonephritis in children and their impact on renal growth. J Urol.2008;180:2602
Vesehegek progresszióját vizsgálták. 50 beteg DMSA 6 hónappal az akut inf után, heg volt 3 év múlva ismételt DMSA (3 független vak értékelő) és veseméret UH szerint.
6 hónapnál 88 hegesedés 100 vesében. 3 év múlva: Változatlan:27%, javulás:63%, teljes megszűnés: 9%.
Tehát 72% javult.
![Page 42: Krónikus veseelégtelenséghez vezető reflux nephropathia](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062809/56815862550346895dc5bf3c/html5/thumbnails/42.jpg)
Lancet. 2004 Nov 6-12;364(9446):1720-2.
Lancet. 2005 Feb 12-18;365(9459):570-1.
Fanos V et al: Antibiotics or surgery for vesicoureteric reflux in children.
A kezelés új felfogása a diagnosztika újragondolását is
felveti.
Non invazív vagy kevésbé invazív vizsgálatok és kevéssé agresszív
kezelés.
Fontos a vesekárosodás kivédése és nem az UV szájadék eltérés
kezelése.
![Page 43: Krónikus veseelégtelenséghez vezető reflux nephropathia](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062809/56815862550346895dc5bf3c/html5/thumbnails/43.jpg)
Swerkersson S: Relationship among vesicoureteral reflux, urinary tract infection and renal damage in children. J Urol. 2007;178:647-51;
Nat Clin Pract Urol. 2008;5:240-1.
Két fő típusa van a refluxnephropathiának.
1.Szerzett –HUI és VUR és leány
2.Veleszületett – fiú Infekció nélkül
![Page 44: Krónikus veseelégtelenséghez vezető reflux nephropathia](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062809/56815862550346895dc5bf3c/html5/thumbnails/44.jpg)
Cooper CS: Diagnosis and management of vesicoureteral reflux in children.
Nat Rev Urol 2009 Aug 11.
Kérdéses a kezelés eddigi dogmája.
Több tényezőt kellene figyelembe venni és egyénileg dönteni minden
esetben.