Kista Duktus Tiroglosal Lingual – laporan kasus mengenai manajemen pembedahan dan

kemungkinan rekurensi

1. Pendahuluan

Kelenjar tiroid berkembang sebagai kantongan dari foregut primitif pada sekitar minggu ke-

3 kehamilan. Kelenjar tiroid berasal dari pangkal lidah pada foramen cecum.

Sel endoderm pada lantai faring menebal membentuk anlage tiroid medial yang menurun

pada leher anterior menjadi struktur yang membentuk tulang hyoid dan laring. Selama

penurunannya, anlage tetap berhubungan dengan foramen cecum melalui tabung yang

dilapisi epitel yang disebut duktus tiroglosal (1). Saluran ini umumnya mengalami atropi dan

menghilang, walaupun ujung kaudalnya sering menetap menjadi lobus piramidal. Kegagalan

involusi dapat meninggalkan sisa epitel atau daerah terbuka pada duktus, yang dapat

berkembang menjadi kista karena akumulasi sekresi.

Tulang hyoid, yang berkembang setelahnya, dapat menutupi sebagian duktus tiroglosal atau

menariknya ke arah kaudal, menyebabkan saluran pada dorsal tulang hyoid. Kista duktus

tiroglosal dapat terjadi di manapun sepanjang jalur migrasi tiroid, walaupun 80% ditemukan

pada jukstaposisi tulang hyoid (2).

Kista duktus tiroglosal (TGDC) lingual merupakan kasus yang jarang terjadi dan merupakan

0,6-3% dari penyakit sisa duktus tiroglosal. Pada TGDC, bagian kranial dari duktus tiroglosal

menetap sebagai kista tersekuestrasi dengan/tanpa penyebaran kaudal menuju lobus

piramidalis dari kelenjar tiroid. Dibandingkan dengan TGDC pada lokasi lain, TGDC lingual

seringkali menimbulkan gejala, khususnya pada bayi (3).

Sekarang ini, penatalaksanaan primer untuk TGDC adalah pengangkatan massa melalui

pembedahan Sistrunk. Namun, jika terdapat sisa-sisa jaringan abnormal, bahkan hanya

sedikit jaringan epitel, kista akan kembali tumbuh segera setelah operasi.

Maka dari itu, penting untuk mendiagnosis kasus ini secara tepat untuk menentukan lokasi

pasti dan rentang dari massa sebelum operasi. Tidak sulit untuk mendiagnosis TGDC tipikal

dan untuk menentukan lokasi dan rentangnya; namun, jika massanya atipika, seperti kista

lingual, maka kesalahan diagnosis sering terjadi (4). Juga, prosedur Sistrunk klasik tidak

dapat digunakan untuk seluruh TGDC lingual (3).

2. Laporan Kasus

Wanita berusia 11 tahun asal Silchar, Assam, datang dengan kesulitan menelan sejak enam

bulan yang lalu, yang semakin lama semakin parah dan pasien juga mengeluhkan kesulitan

berbicara sejak enam bulan yang lalu.

Gambar 1: Penampakan praoperasi pasien

Pada pemeriksaan orofaring kami menemukan pembengkakan globular translusen pada

dasar lidah dengan ukuran 1x0,5x0,5 cm.

USG leher dilakukan untuk menyingkirkan ketiadaan tiroid atau kista tiroid lingual seperti

pada suatu kondisi yang sangat jarang dimana itu merupakan satu-satunya jaringan tiroid di

tubuh. CT scan leher dan dasar lidah untuk melihat ekstensi massa tidak dilakukan karena

keterbatasan finansial pasien.

3. Detail operasi

Pasien kemudian dipersiapkan untuk dilakukan operasi dan dibius menggunakan anestesi

umum. Pasien diposisikan secara Rose. Dilakukan diseksi dan eksisi pada kista menggunakan

elektrokauter dingin. Dasar luas setebal 1 mm juga dieksisi. Seluruh prosedur dilakukan

secara endoskopis.

Gambar 2: Gambaran intraoperatif menunjukkan eksisi dasar luas dari LGTDC

Tidak ada komplikasi langsung pasca operasi seperti perdarahan, disfagia atau distres

pernafasan dan soreya pasien sudah mengkonsumsi makanan secara oral. Besoknya paginya

pasien dipulangkan dan disarankan untuk kontrol sebulan kemudian.

Gambar 3: Spesimen LGTDC yang telah dieksisi

Jaringan yang dieksisi dikirim untuk pemeriksaan histopatologi yang hasilnya

mengkonfirmasi diagnosis kista duktus tiroglosal.

Gambar 4: Pemeriksaan histopatologi mengonfirmasi kista duktus

Kontrol

Pada kontrol tidak ditemukan adanya komplikasi dan penyembuhan luka telah menunjukkan

granulasi pada daerah eksisi.

Gambar 5: gambaran pasca operasi menunjukkan penyembuhan dengan granulasi normal

Tetapi, 8 bulan kemudian kista kembali tumbuh pada daerah yang sama dan ukuran yang

sama. Pasien kemudian dipertimbangkan untuk dilakukan operasi Sistrunk termodifikasi

yang merupakan prosedur gabungan pendekatan internal dan eksternal dengan tujuan

untuk mengangkat jalur TGD dari dasar lidah ke arah tulang hyoid termasuk sebagian tulang

hyoid. Pada konseling dengan pasien mengenai prosedur pembedahan dan dampak

kosmetik operasi, pasien menolak untuk dilakukan operasi.

Diskusi

Duktus tiroglosal adalah jalur penghilangan bertahap dari primordium tiroid selama

perkembangan embrionik. Struktur ini biasanya berasal dari foramen cecum dan berakhir

pada isthmus tiroid. Penelitian yang dilakukan oleh Allard et al menunjukkan bahwa TDC

seringkali dijumpai di antara tulang hyoid dan kartilago tiroid (60,9%), di atas tulang hyoid

(24,1%), pada fossa suprasternal (12,9%) dan di lidah (2,1%) (5). Sifat yang penting diketahui

dari proses penurunannya adalah kedekatannya dengan pusat hyoid yang sedang

berkembang. Biasanya, sisa-sisa duktus tiroglosal adalah depresi dari foramen cecum;

sisanya menghilang. Persistensi dari berbagai bagian duktus dari lidah sampai ke leher akan

menimbulkan kista; ketika kista ini terinfeksi secara sekunder dan mengalami ruptur ke

permukaan kulit, akan membentuk fistula/sinus (6). Gejala tipikal dari TDC termasuk

ketiadaan massa kistik garis anterior, terasa ada benda asing di daerah faring secara tiba-

tiba, dan gejala obstruksi saluran nafas atas seperti stridor, dispnea, dan disfagia; gejala-

gejala pernafasan ini akan memberat setelah influenza (5). Diagnosis dari kista tiroglosal

lingual dapat menjadi sulit dibandingkan dengan TGDC pada lokasi biasa. Kasus tipikal

biasanya merupakan diagnosis klinis tetapi memerlukan investigasi yang hati-hati untuk

mengonfirmasi keberadaan kelenjar tiroid yang letak dan fungsinya normal sebelum operasi

(7). Pemeriksaan intra oral dan laringoskopi indirek merupakan pemeriksaan penunjang

yang diperlukan untuk evaluasi pasien rawat jalan.

Diagnosis dikonfirmasi dengan laringoskopi dan CECT pada daerah tersebut. Pada

laringoskopi terlihat massa berwarna merah muda, kistik, bulat, permukaan licin,

menengah, tanpa pedunkulasi di atas foramen caecum. CECT mengonfirmasi temuan di atas

dan memperlihatkan massa yang tidak menerang setelah pemberian kontras dengan

intensitas rendah dan menutupi jalur udara. USG leher atau kadang skintigrafi dapat

dilakukan untuk mengonfirmasi keberadaan tiroid normal. Hal ini dilakukan untuk

menghindari eksisi dari satu-satunya jaringan tiroid seperti pada kasus tiroid lingual. USG

leher dilakukan pada kasus kami dengan alasan yang sama (8).

Dilakukan injeksi methylene blue ke dalam kista untuk menjejak distribusi duktus tiroglosal

sebelum operasi, yang akan sangat berguna untuk menentukan rentang dari kista. Pada

1920, Sistrunk menggunakan methylene blue pada pemeriksaan pasien yang memiliki sinus

yang berhubungan keluar, suatu teknik yang terbukti berguna untuk menjajaki rentang dari

kista (9). Umum dikenali bahwa operasi Sistrunk (termasuk pendekatan sevikal dengan

sistektomi enbloc, hyoidektomi sentral dan eksisi seluruh traktus epitel beserta corong otot

suprahyoid di sekitarnya sampai foramen cecum) adalah pengobatan yang paling efektif

untuk TDC. Prosedur Sistrunk termodifikasi menggunakan pendekatan gabungan intraoral

dan servikal yang dilaporkan telah berhasil, namun dihubungkan dengan tingkat morbiditas

yang tinggi dan scar. Serupa, eksisi kista dengan insisi lidah midline, faringotomi lateral,

pendekatan transhyoid atau dengan mandibulotomi berujung kepada morbiditas yang tinggi

yang tidak sesuai dengan lesi jinak ini dan maka dari itu para ahli telah mencoba berbagai

teknik operasi lainnya, seperti sistektomi dan marsupialisasi melalui pandangan endoskopi.

Namun dari pengalaman kami bahkan setelah pengangkatan total kista dengan eksisi dasar

luas, kista kemudian kambuh setelah 8 bulan. Dan bahkan pada berbagai penelitian seperti

yang dilakukan oleh K. S. Muhammed Sameer et al dan Collin M. Burkart et al (8)

melaporkan angka rekurensi LTGDC yang sangat rendah setelah eksisi, kami menyarankan

pendekatan Sistrunk termodifikasi untuk pengangkatan menyeluruh dari saluran tiroglosal

berikut sebagian hyoid untuk mencegah terjadinya rekurensi.

Kesimpulan

TGDC lingual merupakan variasi TGDC yang sangat jarang terjadi dan protokol pengobatan

jarangkali disebutkan di literatur pembedahan. TGDC lingual biasanya ditatalaksana dengan

eksisi kista. Prosedur Sistrunk termodifikasi merupakan langkah yang disarankan untuk

menurunkan rekurensi.