karsinoma tiroid selesai

8/4/2019 karsinoma tiroid selesai

1/31

1

REFERAT KASUS

KARSINOMA TIROID

SEPTIA HAPSARI

030.07.237

SMF ILMU PENYAKIT DALAM

JAKARTA, 22 SEPTEMBER 2011


2/31

2

BAB 1

PENDAHULUAN

Kanker tiroid adalah sutu keganasan pada tiroid yang memiliki 4 tipe yaitu:

papiler, folikuler, anaplastik dan meduler. Kanker tiroid jarang menyebabkan

pembesaran kelenjar, lebih sering menyebabkan pertumbuhan kecil (nodul) dalam


3/31


4/31

4

besar dan saraf. Kelenjar tiroid melekat pada trakea dan fascia pretrachealis, dan

melingkari trakea dua pertiga bahkan sampai tiga perempat lingkaran.

Vaskularisasi kelenjar tiroid berasal dari empat sumber; arteri karotis superior

kanan dan kiri, cabang arteri karotis eksterna kanan dan kiri dan kedua arteri tiroidea

inferior kanan dan kiri, cabang arteri brakhialis. Kadang kala dijumpai arteri tiroidea

ima, cabang dari trunkus brakiosefalika. Sistem vena terdiri atas vena tiroidea

superior yang berjalan bersama arteri, vena tiroidea media di sebelah lateral, dan vena

tiroidea inferior. Terdapat dua macam saraf yang mensarafi laring dengan pita suara

(plica vocalis) yaitu nervus rekurens dan cabang dari nervus laringeus superior. 2

B.FISIOLOGI KELENJAR TIROID 3

1.Biosintesis Hormon Thyroid

Iodium adalah adalah bahan dasar yang sangat penting dalam biosintesis

hormon thyroid. Iodium yang dikonsumsi diubah menjadi iodida kemudian


5/31

5

diabsorbsi. Kelenjar thyroid mengkonsentrasikan iodida dengan mentransport aktif

iodida dari sirkulasi ke dalam koloid. Mekanisme transport te rsebut dikenal dengan

iodide trapping mechanism. Na+ dan I - ditransport dengan mekanisme cotransport

ke dalam sel thyroid, kemudian Na+ dipompa ke interstisial oleh Na+-K+ATPase.1

Di dalam kelenjar thyroid, iodida mengalami oksidasi menjadi iodium.

Iodium kemudian berikatan dengan molekul tirosin yang melekat ke tiroglobulin.

Tiroglobulin adalah molekul glikoprotein yang disintesis oleh retikulum endoplasma

dan kompleks Golgi sel-sel thyroid.

Enzim yang berperan dalam oksidasi dan pengikatan iodida adalah thyroid

peroksidase. Senyawa yang terbentuk adalah monoiodotirosin (MIT) dan diodotirosin

(DIT). Dua molekul DIT kemudian mengalami suatu kondensasi oksidatif membentuk tetraiodotironin (T4). Triiodotironin (T3) mungkin terbentuk melalui

kondensasi MIT dengan DIT.

Sekresi Hormon Thyroid

Sel-sel thyroid mengambil koloid melalui proses endositosis. Di dalam sel,

globulus koloid menyatu dengan lisosom. Ikatan peptida antara residu beriodium

dengan tiroglobulin terputus oleh protease di dalam lisosom, dan T4, T3, DIT serta

MIT dibebaskan ke dalam sitoplasma. T4 dan T3 bebas kemudian melewati membran

sel dan dilepaskan ke dalam sirkulasi.

MIT dan DIT tidak disekresikan ke dalam darah karena iodiumnya sudah

dibebasakan sebagai akibat dari kerja intraselular iodotirosin dehalogenase. Hasil dari

reaksi enzimatik ini adalah iodium dan tirosin. Iodium digunakan kembali oleh

kelenjar dan secara normal menyediakan iodium dua kali lipat dibandingkan dengan

yang dihasilkan oleh pompa iodium.


6/31

6

Transport dan Metabolisme Hormon Thyroid

Hormon thyroid yang bersirkulasi dalam plasma terikat pada protein plasma,

yaitu: globulin pengikat tiroksin (thyroxine-binding globulin, TBG), prealbumin

pengikat tiroksin (thyroxine-binding prealbumin, TBPA) dan albumin pengikat

tiroksin (thyroxine-binding albumin, TBA). Kebanyakan hormon dalam sirkulasi

terikat pada protein-protein tersebut dan hanya sebagian kecil saja (kurang dari 0,05

%) berada dalam bentuk bebas.

Hormon yang terikat dan yang bebas berada dalam keseimbangan yang

reversibel. Hormon yang bebas merupakan fraksi yang aktif secara metabolik,

sedangkan fraksi yang lebih banyak dan terikat pada protein tidak dapat mencapai

jaringan sasaran.

Dari ketiga protein pengikat tiroksin, TBG merupakan protein pengikat yang

paling spesifik. Selain itu, tiroksin mempunyai afinitas yang lebih besar terhadapprotein pengikat ini dibandingkan dengan triiodotironin. Akibatnya triiodotironin

lebih mudah berpindah ke jaringan sasaran. Faktor ini yang merupakan alasan

mengapa aktifitas metabolik triiodotironin lebih besar.


7/31

7

Perubahan konsentrasi TBG dapat menyebabkan perubahan kadar tiroksin

total dalam sirkulasi. Peningkatan TBG, seperti pada kehamilan, pemakaian pil

kontrasepsi, hepatitis, sirosis primer kandung empedu dan karsinoma hepatoselular

dapat mengakibatkan peningkatan kadar tiroksin yang terikat pada protein.Sebaliknya, penurunan TBG, misalnya pada sindrom nefrotik, pemberian

glukokortikoid dosis tinggi, androgen dan steroid anabolik dapat menyebabkan

penurunan kadar tiroksin yang terikat pada protein.

Hormon-hormon thyroid diubah secara kimia sebelum diekskresi. Perubahan

yang penting adalah deiodinasi yang bertanggung jawab atas ekskresi 70 % hormon

yang disekresi. 30 % lainnya hilang dalam feses melalui ekskresi empedu sebagai

glukuronida atau persenyawaan sulfat. Akibat deiodinasi, 80 % T4 dapat diubahmenjadi 3,5,3 -triiodotironin, sedangkan 20 % sisanya diubah menjadi reverse

3,3,5 -triiodotironin (rT3) yang merupakan hormon metabolik yang tidak aktif.

Efek Hormon Thyroid

Secara umum efek hormon thyroid adalah meningkatkan aktifitas metabolisme pada

hampir semua jaringan dan organ tubuh, karena perangsangan konsumsi oksigen

semua sel-sel tubuh. Kecepatan tumbuh pada anak-anak meningkat, aktifitas beberapa

kelenjar endokrin terangsang dan aktifitas mental lebih cepat.

1. Efek Kalorigenik

T4 dan T3 meningkatkatkan konsumsi O2 hampir pada semua jaringan yang

metabolismenya aktif, kecuali pada jaringan otak orang dewasa, testis, uterus,

kelenjar limfe, limpa dan hipofisis anterior.

Beberapa efek kalorigenik hormon thyroid disebabkan oleh metabolisme asam

lemak yang dimobilisasi oleh hormon ini. Di samping itu hormon thyroid

meningkatkan aktivitas Na+-K+ATPase yang terikat pada membran di banyak

jaringan. 1, 2, 13

Bila pada orang dewasa taraf metabolisme ditingkatkan oleh T4 dan T3, maka

akan terjadi peningkatan ekskresi nitrogen. Bila masukan makanan tidak


8/31

8

ditingkatkan pada kondisi tersebut, maka protein endogen dan simpanan

lemak akan diuraikan yang berakibat pada penurunan berat badan.

2. Efek pada Sistem Saraf

Hormon thyroid memiliki efek yang kuat pada perkembangan otak. BagianSSP yang paling dipengaruhi adalah korteks serebri dan ganglia basalis. Di

samping itu, kokhlea juga dipengaruhi. Akibatnya, defisiensi hormon thyroid

yang terjadi selama masa perkembangan akan menyebabkan retardasi mental,

kekakuan motorik dan ketulian.

Hormon thyroid juga menimbulkan efek pada refleks. Waktu reaksi refleks

regang menjadi lebih singkat pada hipertiroidisme dan memanjang pada

hipotiroidisme.Pada hipertiroidisme, terjadi tremor halus pada otot. Tremor tersebut mungkin

disebabkan karena peningkatan aktivitas pada daerah-daerah medula spinalis

yang mengatur tonus otot.

3. Efek pada Jantung

Hormon thyroid memberikan efek multipel pada jantung. Sebagian

disebabkan karena kerja langsung T3 pada miosit, dan sebagian melalui

interaksi dengan katekolamin dan sistem saraf simpatis.

Hormon thyroid meningkatkan jumlah dan afinitas reseptor -adrenergik pada

jantung, sehingga meningkatkan kepekaannya terhadap efek inotropik dan

kronotropik katekolamin.

Hormon-hormon ini juga mempengaruhi jenis miosin yang ditemukan pada

otot jantung. Pada pengobatan dengan hormon thyroid, terjadi peningkatan

kadar myosin heavy chain- (MHC -), sehingga meningkatkan kece patan

kontraksi otot jantung.

4. Efek pada Otot RangkaPada sebagian besar penderita hipertiroidisme terjadi kelemahan otot (miopati

tirotoksisitas). Kelemahan otot mungkin disebabkan oleh peningkatan

katabolisme protein. Hormon thyroid mempengaruhi ekspresi gen-gen myosin

heavy chain (MHC) baik di otot rangka maupun otot jantung. Namun , efek


9/31

9

yang ditimbulkan bersifat kompleks dan kaitannya dengan miopati masih

belum jelas.

5. Efek dalam Sintesis Protein

Peranan hormon thyroid dalam peningkatan sintesis protein dapat dijelaskansebagai berikut: (1) Hormon thyroid memasuki inti sel, kemudian berikatan

dengan reseptor hormon thyroid. (2) Kompleks hormon-reseptor kemudian

berikatan dengan DNA dan meningkatkan transkripsi mRNA serta sintesis

protein.

6. Efek pada Metabolisme Karbohidrat

Hormon thyroid merangsang hampir semua aspek metabolisme karbohidrat,termasuk ambilan glukosa yang cepat oleh sel-sel, meningkatkan glikolisis,

meningkatkan glukoneogenesis, meningkatkan kecepatan absorbsi dari traktus

gastrointestinalis dan juga meningkatkan sekresi insulin dengan efek sekunder

yang dihasilkan atas metabolisme karbohidrat.

7. Efek pada Metabolisme Kolesterol

Hormon thyroid menurunkan kadar kolesterol dalam darah. Kadar kolesterol

plasma turun sebelum kecepatan metabolisme meningkat, yang menunjukkan

bahwa efek ini tidak bergantung pada stimulasi konsumsi O2. Penurunan

konsentrasi kolesterol plasma disebabkan oleh peningkatan pembentukan

reseptor LDL di hati, yang menyebabkan peningkatan penyingkiran kolesterol

oleh hati dari sirkulasi.

8. Efek pada Pertumbuhan

Hormon thyroid penting untuk pertumbuhan dan pematangan tulang yang

normal. Pada anak dengan hipotiroid, pertumbuhan tulang melambat dan

penutupan epifisis tertunda. Tanpa adanya hormon thyroid, sekresi hormonpertumbuhan juga terhambat, dan hormon thyroid memperkuat efek hormon

pertumbuhan pada jaringan.

Pengaturan Sekresi Hormon Thyroid


10/31

10

Sekresi TSH meningkat oleh hormon hipotalamus, thyrotropin releasing

hormone (TRH) yang disekresi oleh ujung-ujung saraf pada eminensia media

hipotalamus. TRH mempunyai efek langsung pada sel kelenjar hipofisis anterior

untuk meningkatkan pengeluaran TRHnya.

Salah satu rangsang yang paling dikenal untuk meningkatkan kecepatan

sekresi TSH oleh hipofisis anterior adalah pemaparan dengan hawa dingin. Berbagai

reaksi emosi juga dapat mempengaruhi pengeluaran TRH dan TSH sehingga secara

tidak langsung dapat mempengaruhi sekresi hormon thyroid.

Peningkatan hormon thyroid dalam cairan tubuh akan menurunkan sekresi

TSH oleh hipofisis anterior. Bila kecepatan sekresi hormon thyroid meningkat sekitar1,75 kali dari normal, maka kecepatan sekresi TSH akan turun sampai nol. Penekanan

sekresi TSH akibat peningkatan sekresi hormon thyroid terjadi melalui dua jalan,

yaitu efek langsung pada hipofisis anterior sendiri dan efek yang lebih lemah yang

bekerja melalui hipotalamus. (3)

BAB III

KARSINOMA TIROID


11/31

11

1. DEFINISI

Karsinoma tiroid adalah sesuatu keganasan yang berasal dari sel folikel tiroid.

Keganasan tiroid dikelompokkan menjadi karsinoma tiroid berdeferensiasi baik, yaitu

bentuk papiler, folikuler, atau campuran keduanya, karsinoma meduler yang berasal

dari sel parafolikuler yang mengeluarkan kalsitonin (APUD-oma), dan karsinoma

berdeferensiasi buruk/anaplastik. Karsinoma sekunder pada kelenjar tiroid sangat

jarang dijumpai. Perubahan dari struma endemik menjadi karsinoma anaplastik dapat

terjadi terutama pada usia lanjut. (4)

Karsinoma tiroid sering kali membatasi kemampuan menyerap yodium danmembatasi kemampuan menghasilkan hormon tiroid, tetapi kadang menghasilkan

cukup banyak hormon tiroid sehingga terjadi hipertiroidisme.

2. EPIDEMIOLOGI

Kanker tiroid menempati urutan ke-9 dari sepuluh keganasan tersering. Lebih

banyak pada wanita dengan distribusi berkisar antara 2 : 1 sampai 3 : 1. Insidensnyaberkisar antara 5,4-30%. Berdasarkan jenis histopatologi, sebarannya adalah kanker

tiroid jenis papilar (71,4%); kanker tiroid jenis folikular ( 16,7%); kanker tiroid jenis

anaplastik (8,4%); dan kanker tiroid jenis medular (1,4%). Berdasarkan usia kanker

tiroid jenis papilar biasanya pada pasien yang berusia kurang dari 40 tahun, berbeda

dengan kanker tiroid folikular yang banyak pada usia di atas itu. Sedangkan kanker

jenis medular sering ditemukan pada usia tua (50-60 tahun). Angka insidensi tahunan

kanker tiroid bervariasi di seluruh dunia, yaitu dari 0,5-10 per 100.000 populasi.

Karsinoma tiroid mempunyai angka prevalensi yang sama dengan multipel

mieloma. Karsinoma tiroid ini merupakan jenis keganasan jaringan endokrin yang

terbanyak, yaitu 90% dari seluruh kanker endokrin. (1)


12/31

12

3. ETIOLOGI

Penyebab karsinoma tiroid tidak diketahui secara pasti. Faktor resiko yang

meningkatkan terjadinya karsinoma tiroid adalah: (5)

a. Usia50 tahun.

b. Jenis kelamin laki-laki.

c. Kecepatan tumbuh tumor.

d. Paparan oleh radiasi tingkat tinggi seperti radiasi karena senjata nuklir,

pengobatan radiasi pada kepala dan leher saat usia muda.

e. Riwayat goiter pada keluarga dan pribadi. Goiter adalah pembesaran non

karsinoma kelenjar tiroid.

f. Riwayat keturunan penderita tumor.

g. Defisiensi yodium (di pegunungan) membuat resiko lebih besar

4. Klasifikasi

Klasifikasi karsinoma tiroid menurut World Health Organization (6)

Tumor epitel maligna:

Karsinoma papilare

Karsinoma folikulare

Campuran karsinoma (undifferented)

Karsinoma sel squamosa

Karsinoma tiroid medulare

Tumor non epitel maligna:

Fibrosarcoma

Lain-lain

Tumor maligna lainnya:

Sarkoma

Limfoma maligna

Teratoma maligna


13/31

13

Karsinoma tiroid atas 4 tipe berdasarkan kepada histopatologi mayor, yaitu (7)

Karsinoma papilare

Tipe adenokarsinoma papiler adalah tipe terbanyak pada karsinoma tiroid,

sekitar 80% dari keseluruhan tipe karsinoma tiroid. Adenokarsinoma tiroid dapat

terjadi pada semua umur, terutama umur 30-50 tahun. Merupakan jenis keganasan

tiroid berdiferensiasi baik dan paling sering ditemukan (60%). Merupakan

karsinoma yang bersifat kronik, tumbuh lambat dan mempunyai prognosis paling

baik diantara keganasan tiroid lainnya. Perkembangan sel adenokarsinoma papiler

mungkin dipengaruhi oleh peningkatan kadar TSH

Karsinoma folikulareAdenokarsinoma Folikuler termasuk kanker sel hurtle, biasanya terjadi pada

usia lebih dari 50 tahun. Adenokarsinoma meliputi sekitar 25% keganasan tiroid

dan didapat terutama pada wanita setengah baya. Merupakan jenis kedua kanker

tiroid paling umum, merupakan 5-10% dari karsinoma tiroid dan sekitar 15% dari

karsinoma tiroid berdeferensiasi baik. Lebih agresif (ganas) dari karsinoma

papiler, dan terjadi lebih sering pada wanita daripada pria dengan rasio tiga

banding satu. Puncaknya onset adalah pada usia 50 tahun. Biasanya tidak

menyebar ke kelenjar getah bening, tetapi dapat menyerang vena dan arteri, dan

kemudian dapat menyebar (metastasis) ke lain organ. Paling sering metastasis ke

paru-paru, tulang, otak, hati, kandung kemih, dan kulit. Kanker ini jarang terjadi

pada individu yang telah terpapar radiasi dan lebih jarang terjadi pada anak-anak.

Muncul dari sel-sel yang membuat hormon tiroid. Survival rate tergantung pada

ukuran tumor dan apakah telah menginvasi pembuluh darah, kelangsungan hidup

10 tahun untuk tumor yang non invasif 86% dan untuk yang invasif 44%.

Karsinoma sel hurthle adalah variasi dari adenokarsinoma folikuler. Karsinoma

sel hurthle biasanya multifokal dan mengenai kelenjar getah bening

Karsinoma medulare


14/31


15/31

15

atau karsinoma anaplastik terbatas pada tiroid (intra

tiroid)

T4b tumor telah menginvasi fasia prevertebra, pembuluh

mediastinal atau arteri carotis atau karsinoma anaplastik berestensi keluar kapsul (ekstra tiroid)

N (Kelenjar Getah Bening)

Nx kelenjar getah bening tidak dapat dinilai

N0 tidak ditemukan metastasis ke kelenjar getah bening

N1 pembesaran (dapat dipalpasi)

N1a hanya ipsilateral

N1b kontralateral, bilateral, garis tengah, atau mediastinum

M (Metastasis Jauh)

Mx metastasi tidak dapat dinilai

M0 tidak terdapat metastasis jauh

M1 terdapat metastasis jauh

5. Diagnostik Ada beberapa cara yang digunakan untuk mengetahui apakah seseorang itu

menderita karsinoma tiroid atau tidak. Karsinoma tiroid dapat ditegakkan yaitu

dengan melalui anamnesa,pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang

A. ANAMNESA

Pada kasus karsinoma tiroid kita harus teliti menanyakan semua hal yang

berhubungan dengan riwayat perjalanan penyakit tersebut. Selain itu kita juga harusmenanyakan faktor-faktor resiko karena dengan menanyakan hal tersebut kita bisa

mempunyai gambaran tentang tipe yang diderita walaupun diagnosis pasti kita

ketahui dari pemeriksaan penunjang.


16/31

16

Sebagian besar keganasan tiroid tidak memberikan gejala yang berat,kecuali

keganasan jenis anaplastik yang sangat cepat membesar bahkan dalam hitungan

minggu. Sebagian kecil pasien,khususnya dengan nodul tiroid yang besar ,mengeluh

adanya gejala penekanan pada esofagus dan trakhea. Biasanya nodul tiroid tidak disertai rasa nyeri ,kecuali timbul perdarahan ke dalam nodul atau bila kelainannya

tiroiditis akut/subakut.

Hal-hal yang dapat ditanyakan : (8,9)

Kapan mulai timbulnya benjolan pertama kali, bagaimana bentuknya, letaknya

dimana, bagaimana cara perkembangan percepatan tumbuhnya. Biasanya pada

karsinoma tiroid nodulberbentuk padat,keras,tidak rata dan terfiksir ) (ipd)

Ada tidaknya gangguan menelan, perasaan sesak nafas, suara

serak,batuk,perubahan suara nyeri pada tenggorokan/leher/tulang kadang

menyebar ke telinga akibat desakan dan infiltrasi dari tumor tersebut. Karena

pada karsinoma tiroid sering dijumpai keluhan-keluhan tersebut.

Ada tidaknya riwayat radiasi di daerah leher atau kepala.

Ada tidaknya penyakit serupa pada keluarga. Identitasnya yang lengkap seperti umur, kelamin, ras, dan tempat tinggal harus

ditanyakan karena berhubungan dengan insidensi karsinoma tiroid .

B.PEMERIKSAAN FISIK

Yang pertama harus diperiksa adalah status generalisnya, bila tekanan

darahnya tinggi hati-hati adanya karsinoma tiroid tipe medulare. (10)

1. Inspeksi


17/31

17

Adanya benjolan di leher depan atau lateral

Bila penderita terlihat sesak waspada adanya penekanan pada trakea.

2. Palpasi

Benjolan di leher tadi harus kita palpasi untuk menentukan apakah benjolan

itu berasal dari tiroid atau bukan. Kalau dari tiroid maka pada waktu menelan

akan ikut ke atas.

Pada tumor primer dapat suatu nodul soliter atau multiple dengan konsistensi

bervariasi dari kistik sampai dengan keras bergantung dari jenis patologi

anatominya tetapi biasanya massa yang merupakan suatu karsinoma

berukuran > 4 cm dengan konsisitensi keras dan tidak bisa digerakkan dari

dasarnya.

Bila kelenjar besar sekali dan belum terlihat gejala sesak nafas, kita bisa

curiga adanya penekanan terhadap trakea dengan melakukan kocher tes. Kita

bisa mengetahui adan tidaknya penekanan pada trakea, caranya dengan

menekan lobus lateral kelenjar maka akan timbul stridor : penekanan pada

trakea (+).

Perlu diketahui juga ada tidaknya pembesaran KGB regional secara lengkap. Di samping itu dicari juga ada tidaknya benjolan pada calvaria, tulang

belakang, clavicula, sternum serta tempat metastasis lainnya di paru, hati,

ginjal, dan otak

C.PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Biopsi Aspirasi Jarum Halus (BAJAH) (11,12)


18/31

18

FNAB (fine-needle aspiration biopsy) adalah pemeriksaan yang paling

penting untuk mengevaluasi nodul pada tiroid. Tekhnik ini tidak mahal dan mudah

dilaksanakan, dan dengan sedikit komplikasi. (11)

Untuk melakukan FNAB, ekstensikkan leher pasien dan palpasi nodul denganlembut. Kulit area penusukan harus dibersihkan dengan alkohol terlebih dahulu yang

kemudian diikuti dengan penyuntikan anestesi lokal. Peggunaan jarum juga harus

dengan jarum yang besar agar spesimen yang diambil tidak rusak.

Diagnosis sitologis sangat tergantung dari benar atau tidaknya proses

pengambilan sampel, sehingga disarankan untuk mengaspirasi di tiga tempat yang

berbeda pada nodul untuk kepastian spesimen.

Pemeriksaan sitologi dari BAJAH nodul tiroid merupakan langkah pertamayang harus dilakukan dalam proses diagnosis. BAJAH oleh operator yang trampil,

saat ini dianggap sebagai metode yang efektif untuk membedakan jinakatau ganas

pada nodul soliter atau nodul dominan dalam struma multinodular. Hasil BAJAH

dibagi menjadi 4 kategori, yaitu : jinak, mencurigakan (termasuk adenoma folikulare,

Hurthle dan gambaran yang sugestif tapi tidak konklusif karsinoma papilare tiroid),

ganas dan tidak adekuat.

Jenis karsinoma yang segera dapat ditentukan ialah karsinoma papilare,

medulare atau anaplastik. Sedangkan untuk jenis karsinoma folikulare, harus

dilakukan pemeriksaan histopatologi yang dapat memperlihatkan adanya invasi

kapsul tumor atau invasi vaskular. Mengingat secara sitologi tidak dapat

membedakan adenoma folikulare dari karsinoma folikulare, maka keduanya

dikelompokkan menjadi neoplasma folikulare intermediate atau suspicious. Pada

kelompok suspicious, angka kejadian angka karsinoma folikulare berkisar 20%

dengan angka tertinggi terjadi pada kelompok dengan ukuran nodul besar, usia

bertambah dan kelamin laki-laki.

Sekitar 15-20% pemeriksaan BAJAH, memberikan hasil inadequat dalam hal

material/sampel. Pada keadaan seperti ini dianjurkan untuk mengulang BAJAH

dengan bantuan USG sehingga pengambilan sampel menjadi lebih akurat.


19/31

19

Pemeriksaan potong beku (frozen section) pada saat operasi berlangsung,

tidak memberikan keterangan banyak untuk neoplasma folikulare, tetapi dapat

membantu mengkonfirmasi diagnosis dugaan karsinoma papilare.

2. Laboratorium (12)

Keganasan tiroid bisa terjadi pada keadaan fungsi tiroid yang normal, hiper

maupun hipotiroid. Oleh karena itu perlu diingat bahwa abnormalitas fungsi tiroid

tidak dengan sendirinya menghilangkan kemungkinan keganasan. Sering pada

Hashimoto juga timbul nodul baik uni/bilateral, sehingga pada tiroiditis kronik

Hashimoto-pun masih mungkin terdapat keganasan.

Pemeriksaan kadar tiroglobulin serum untuk keganasan tiroid cukup sensitif tetapi tidak spesifik, karena penigkatan kadar tiroglobulin juga ditemukan pada

tiroiditis, penyakit Graves dan adenoma tiroid. Pemeriksaan kadar tiroglobulin sangat

baik untuk monitor kekambuhan karsinoma tiroid pasca terapi, kecuali pada

karsinoma tiroid medulare dan anaplastik, karena sel karsinoma anaplastik tidak

mensekresi tiroglobulin. Pada pasien dengan riwayat keluarga karsinoma tiroid

medulare, tes genetik dan pemeriksaan kadar kalsitonin perlu dikerjakan. Bila tidak

ada kecurigaan ke arah karsinoma tiroid medulare atau neoplasia endokrin multiple 2,

pemeriksaan kadar kalsitonin tidak dianjurkan sebagai pemeriksaan rutin.

Pemeriksaan imunohistokimia biasanya juga tidak dapat membedakan lesi jinak dari

lesi ganas.

Peningkatan thyroglobulin dalam serum menunjukan terjadinya kembali

adenokarsinoma yang telah menjalani operasi. Peningkatan Kadar kalsitonin dalam

darah sangat penting untuk mengetahui adanya adenokarsinoma meduler. Kadar TSH

di dalam serum merupakan penyaring yang peka untuk hipotiroidisme karena kadar

ini meningkat sebelum kadar T4 turun.

3.Pencitraan


20/31

20

Sintigrafi Tiroid

Dengan unsur radioaktif teknesium (Tc 99 m) atau yodium !31 (I 131) dapat

menunjukan gambaran fungsional jaringan tiroid dengan meliat kemampuan up take

terhadap unsur radioaktif tersebut. Cara ini berguna untuk menentukan apakah nodul

dalam kelenjar tiroid bersifat hiperfungsi (nodul panas = hot nodule), hipofungsi

(nodul dingin = cold nodule), dan normal (nodul hangat = warm nodule).

Kemungkinan keganasan ternyata lebih besar pada nodul dingin meskipun karsinoma

tiroid dapat ditemukan juga pada nodul hangat dan nodul panas. :Sintigrafi Tiroid

dapat mendeteksi besar, bentuk, dan letak kelenjar tiroid serta distribusi dalam

kelenjar .(13)

USGUSG leher bisa digunakan secara rutin untuk semua pasien kanker tiroid

untuk diagnosis dan follow-up. USG dapat digunakan untuk menentukan ukuran,

lokasi dan tingkat keganasan serta penebarannya. (14)

Diagnosis

Adenokarsinoma Papiler


21/31

21

Gambar Adenokarsinoma Papiler

Karsinoma papiler adalah keganasan tiroid yang paling sering, sekitar 80%.

Wanita yang berumur 34-40 tahun tiga kali lebih sering terkena daripada pria. Kasus

yang muncul bisa genetik / faktor keturunan yang berhubungan dengan sindrom

Gardnrer (poliposis adenomatous familial). Terekspose radiasi terutama saat masa

anak-anak, berhubungan dengan munculnya karsinoma tiroid papiler. Tumor

biasanya muncul setelah masa laten sekitar 10-20 tahun. Bagaimanapun, angka

kejadian kanker tipe ini juga dihipotesikan berhubungan dengan tiroiditis Hashimoto.

Karsinoma jenis ini adalah tipe tumor yang tumbuh lambat karena T4 dan produksi

sel folikular dari tiroid. Sel tersebut sensitif terhadap TSH dan pengambilan iodin. Sel

tersebut memproduksi tiroglobulin yang memberi respon pada stimulasi TSH.

Hal tersebut memungkinkan menjadi dasar diagnostik dan terapeutik pada

penyakit berulang ataupun rekurensi setelah operasi eksisi .Tumor bisa tumbuh ke

arah kapsul tiroid yang kemudian menginvasi struktur di sekelilingnya. Pertumbuhan

ke arah trakhea bisa memicu terjadinya hemoptisis. Pertumbuhan yang ekstrem bisa

juga mengarah ke obstruksi jalan napas. Invasi ke arah lain bisa juga menyebabkan

pasien serak, bersuara saat bernapas sampai disfagia. (15)

Adenokarsinoma Folikuler


22/31

22

Gambar Adenokarsinoma Folikuler

Karsinoma folikular adalah kedua tersering pada keganasan tiroid, 10% dari

kanker tiroid. Kanker folikular muncul saat asupan iodin untuk tiroid rendah.

Karsinoma jenis ini juga muncul tiga kali lebih banyak pada wanita dibandingkan

dengan pria. Pasien dengan jenis ini biasanya lebih tua daripada karsinoma papiler,

sekitar dekade empat sampai enam. Sama seperti karsinoma papiler, karsinoma

folikular muncul dari sel folikuler di tiroid. Sel TSH nya pun sensitif, pada

pengambilan iodin dan produksi tiroglobulin. Tidak seperti karsinoma papiler, pada

karsinoma folikuler jarang bermetastase ke arah servikal, tapi lebih banyak

bermetastase ke paru dan tulang.(15)

`

Gambar Karsinoma Sel Hurtle


23/31

23

Karsinoma sel Hurtle adalah tipe keganasan tiroid yang jarang, yang juga

terkadang dianggap sebagai varian dari karsinoma folikular. Biasa juga dikenal

sebagai karsinoma onkositik, Askanazy, atau sel besar. 2-3% dari keganasan yang

muncul di tiroid. Lebih sering muncul pada wanita dekade kelima. Adapun gejalaklinisnya sama dengan keganasan tiroid tipe lainnya. Sebagian besar pasien dengan

kanker tiroid mempunyai massa yang dapat teraba pada leher, tumor intratiroid

ataupun limpoadenopati regional yang metastase. Di beberapa pasien, secara klinis

tersamarkan, lesi tidak teraba saat palpasi dan hanya akan dikenali jika menggunakan

pemeriksaan gambar dengan resolusi tinggi saat melakukan intervensi sebelum

operasi untuk menemukan penyakit jinak pada tiroid. (15)

Adenokarsinoma Meduler

Gambar Adenokarsinoma Meduler

Adenokarsinoma Meduler mengambil peran sekitar 5% dari keganasan yang

mungkin terjadi pada tiroid. Tumor ini bisa berasal dari sel parafolikuler di tiroid. Sel

C adalah derivat neural-crest dan juga memproduksi kalsitonin. Sekitar 75%

adenokarsinoma meduler muncul secara sporadik, sedangkan 25% lainnya

berhubungan dengan faktor familial.

Bila factor familial, penyakit ini berasal dari autosom dominan dan

adenokarsinoma ini merupakan bagian dari MEN ( multiple endocrine neoplasia ).

MEN tipe 2A (adenokarsinoma meduler tiroid, pheocromocytoma , dan

hiperparatiroidisme), MEN tipe 2B (adenokarsinoma meduler tiroid, neuroma

mukosa, ganglioneuroma intestinal, pheocromocytoma , dan marfanoid habitus) . (13)


24/31

24

Adenokarsinoma Anaplastik

Gambar Adenokarsinoma Anaplastik

Karsinoma jenis ini adalah yang paling jarang pada keganasan yang terjadi ditiroid, 1,6 %. Tapi walau bagaimanapun, karsinoma jenis ini memiliki tingkat

keberhasilan hidup sangat rendah dibanding yang lain. Seperti keganasan tiroid yang

lainnya, pada karsinoma anaplastik juga lebih banyak menyerang wanita dibanding

pria. Biasanya menyerang wanita pada dekade 6-

7. Karsinoma ini muncul dengan adanya benjolan pada leher yang tumbuh semakin

membesar. Suara serak dan dispnea bisa muncul karena efek invasi. Daerah yang

biasa menjadi sasaran metastase adalah paru, tulang dan otak.(15)


25/31

25

6.DIAGNOSA BANDING (16)

1. Struma difusa toksik (Basedow = Graves disease) merupakan pembesaran

kelenjar tiroid yang umumnya difus. Terdapat gejala hipertiroid yang jelas

berupa berdebar-debar, gelisah, palpitasi, banyak keringat, tremor, kadang-

kadang exophtalmus, dan lain-lain.

2. Struma nodosa non toksik, dapat multinodosa atau soliter dan uninodosa.

Disebabkan kekurangan masukan iodium dalam makanan (biasanya di daerah

pegunungan) atau dishormogenesis (=defek bawaan).

3. Tiroiditis subakut; biasanya sehabis infeksi saluran pernafasan. Pembesaran

yang terjadi simetris dan nyeri dengan gejala-gejala penurunan berat badan,

nervositas, disfagia, dan otalgia.4. Struma Hashimoto, sering pada wanita. Merupakan penyakit autoimun.

Biasanya ditandai oleh adanya benjolan struma difusa disertai keadaan

hipotiroid, tanpa rasa nyeri. Pada kasus yang jarang dapat terjadi hipertiroid.

5. Adenoma paratiroid, biasanya tidak teraba dan terdapat perubahan kadar

kalsium dan fosfor.

6. Karsinoma paratiroid, biasanya teraba, terdapat metastasis ke tulang, kadar

kalsium naik dan batu ginjal bisa ditemukan.7. Teratoma, biasanya pada anak-anak dan berbatasan dengan kelenjar tiroid.

8. Limfoma maligna.


26/31

26

7.PENGELOLAAN KARSINOMA TIROID(17)

Operasi

Tiroidektomi total, bila masih memungkinkan untuk mengangkat sebanyak

mungkin tumor dan jaringan tiroid yang sehat, merupakan prosedur awal pada

hampir sebagian besar pasien karsinoma tiroid berdiferensiasi. Bila ditemukan

metastasis kelenjar getah bening (KGB) regional, diteruskan dengan radical neck

dissection. Pada karsinoma tiroid medulare, setelah tiroidektomi total, mengingat

tingginya angka metastasis KGB regional, dilanjutkan dengan central and billateral

lateral node dissection. Untuk karsinoma anaplastik, mengingat perkembangannya

yang cepat dan umumnya diketahui setelah kondisinya lanjut, biasanya tidak dapat

dioperasi lagi.

Beberapa pertimbangan dan keuntungan pilihan prosedur operasi ini adalah sebagai

berikut:

- Fokus fokus karsinoma papilare ditemukan pada kedua lobus tiroid pada 60 85% pasien.

- Sesudah operasi unilateral (lobektomi), 5-10% kekambuhan karsinoma tiroidpapilare terjadi pada lobus kontralateral.

- Efektivitas terapi ablasi Iodium radioaktif menjadi lebih tinggi.- Spesifisitas pemeriksaan tiroglobulin sebagai marker kekambuhan menjadi

lebih tinggi setelah reseksi tumor dan jaringan tiroid sebanyak-banyaknya.

Meskipun demikian kontroversi mengenai luasnya operasi masih terus

belangsung hingga kini. Pada analisis retrospektif, dari 1685 pasien resiko rendah,

angka kekambuhan 20 tahun setelah lobektomi sebesar 22% dibanding 8% pada

pasien yang menjalani tiroidektomi total. Jenis tindakan lain seperti tiroidektomi

subtotal, yang menyisakan jaringan tiroid sebesar 5g, tidak memperoleh

keuntungan-keuntungan seperti disebutkan di atas.

Sebaliknya, alasan prosedur tiroidektomi unilateral (lobektomi) adalah tidak

adanya manfaat memperbaiki angka kelangsungan hidup yang nyata dari tindakan

agresif, disamping prosedur tiroidektomi unilateral dapat mengurangi resiko


27/31

27

hipoparatiroidisme dan kerusakan nervus laryngeus. Pada penelitian 465 pasien

dengan resiko rendah, angka kekambuhan lokal setelah follow up 20 tahun (4% vs

1%) atau angka kegagalan menyeluruh (13% vs 8%) tidak berbeda pada 276 kasus

lobektomi dan 90 kasus tiroidektomi total.

Beberapa konsensus penatalaksanaan karsinoma tiroid menyebutkan bahwa

tiroidektomi total diperlukan pada karsinoma tiroid papilare primer dengan

diameter paling tidak 1 cm, khususnya bila massa telah ektensi keluar kelenjar tiroid,

atau ditemukan metastasis.

Terapi Ablasi Iodium Radioaktif

Pada jaringan tiroid sehat dan ganas yang tertinggal setelah operasi,

selanjutnya diberikan terapi ablasi iodium radioaktif 131- I. Dosis 131- I berkisar 8-mCi

dianjurkan untuk diberikan pada keadaan tersebut, mengingat adanya uptake

spesifik idodium ke dalam sel folikuler, termasuk sel ganas tiroid yang bersala dari

sel folikuler. Karsinoma tiroid medulare dan anaplastik tidak sensitif dengan terapi

ablasi 131- I. Sekali terkonsentrasi di dalam sel, 131- I akan mengalami penguraian b,

mengeluarkan energi tinggi yang menginduksi sitotoksisitas radiasi seperti pancaran

sinar g pada sel tiroid. Ada 3 alasan terapi ablasi pada jaringan sisa setelah operasi,

yaitu:

- Merusak atau mematikan sisa fokus mikro karsinoma- Meningkatkan spesifisitas sintigrafi 131- I untuk mendeteksi kekambuhan atau

metastasis melalui eliminasi uptake oleh sisa jaringan tiroid normal- Meningkatkan nilai pemeriksaan tiroglobulin sebagai petanda serum yang

dihasilkan hanya oleh sel tiroid

Terapi ablasi iodium radioaktif umumnya tidak direkomendasikan pada

pasien dengan tumor primer soliter diameter kurang dari 1 cm, kecuali ditemukan

adanya invasi ekstratiroid atau metastasis.

Untuk memaksimalkan uptake iodium radioaktif setelah tiroidektomi total,

kadar hormon tiroid diturunkan dengan menghentikan obat L-tiroksin, sehingga TSH


28/31

28

endogen terstimulasi hingga mencapai kadar di ats 25-30 mU/L. Mengingat waktu

paruh L-tiroksin adalah 7 hari, biasanya diperlukan waktu 4-5 minggu untuk

mencapai kadar TSH tersebut diatas. Pasien juga perlu menghindari makanan yang

mengandung tinggi iodium paling kurang 2 minggu sebelum sintigrafi dikerjakan,

karena peningkatan iodium non-radioaktif di dalam sel tiroid menekan uptake

iodium radioaktif.

Terapi Supresi L-Tiroksin

Mengingat karsinoma tiroid berdiferensiasi baik jenis papilare maupun

folikulare -merupakan 90% dari seluruh karsinoma tiroid- mempunyai tingkat

pertumbuhan yang lambat, maka evaluasi lanjutan perlu dilakukan tingkat

pertumbuhan yang lambat, maka evaluasi lanjutan perlu dilakukan selama beberapa

dekade sebelum dikatakan sembuh total. Selama periode tersebut, diberikan terapi

supresi dengan L-tiroksin dosis suprafisiologis untuk menekan produksi TSH.

Supresi terhadap TSH pada karsinoma tiroid pasca operasi dipertimbangkan

karena adanya reseptor TSH di sel-sel karsinoma tiroid, sehingga bila tidak ditekan,

TSH tersebut dapat merangsang pertumbuhan sel-sel ganas yang tertinggal. Harus

dipertimbangkan untuk selalu dalam keseimbangan antar manfaat terapi supresi TSH

dan efek samping terapi tiroksin jangka panjang. Target kadar TSH pada kelompok risiko rendah untuk kesakitan dan kematian karena keganasan tiroid adalah 0,1-0,5

mU/L, sedang untuk kelompok risiko tinggi adalah 0,01 mU/L. Dosis L-tiroksin

untuk terapi supresi bersifat individual, rata-rata 2ug/kgBB

Terapi supresi dengan L-tiroksin terhadap sekresi TSH dalam jangka panjang

dapat memberikan efek samping di berbagai organ target, seperti tulang rangka dan

jantung. Banyak penelitian akhir-akhir ini yang menghubungkan keadaan

hipertiroidisme ini dengan gangguan metabolisme tulang yaitu meningkatkan bone

turnover; bone loss dan risiko fraktur tulang. Umumnya pada kelompok usia tua lebih

nyata efek sampingnya dibanding usia muda. Rata-rata efek samping yang dilaporkan

terjadi setelah pemberian L-tiroksin dosis supresi berkisar 7-15 tahun.


29/31

29

7. PROGNOSIS (18)

Prognosis pasien dengan kanker tiroid berdiferensiasi baik tergantung pada

umur (semakin buruk dengan bertambahnya umur); adanya ekstensi (menurunkan

survival rate 20 tahun dari 91% menjadi 45%); adanya lesi metastasis (menurunkan

survival rate 20 tahun dari 10% menjadi 46%); diameter tumor; dan jenis

histopatologi (pada papilar survival rate 20 tahunnya 93% dan folikular survival rate

20 tahunnya 83%).


30/31


31/31

karsinoma tiroid selesai

Documents

Transcript of karsinoma tiroid selesai