Makalah PBL Blok 21 Metabolik Endokrin 2

Karsinoma Tiroid

Elizabeth Magdalena Purba*

*: Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana, 10-2011-026, D7 Jl.

Arjuna Utara No.6 Jakarta Barat, email : elizabethmagdalenapurba@yahoo.co.id

Pendahuluan

Kelenjar tiroid merupakan kelenjar endokrin yang paling besar pada tubuh manusia. Pada

kelenjar tiroid cukup sering ditemukan nodul didalamnya. Sekitar 4-8% nodul tiroid bisa

ditemukan saat pemeriksaan fisik (palpasi daerah leher) dan sekitar 13-67% bisa ditemukan saat

pemeriksaan ultrasonografi, umumnya lebih banyakditemukan pada wanita. Nodul tiroid pada

orang dewasa umumnya adalah nodul jinak dan hanya sekitar 5% yang ganas. Nodul tiroid yang

ditemukan pada anak anak dan dewasa muda, insidensnya hanya sekitar 1,5%. Nodul pada anak

anak dan dewasa muda lebih sering ditemukan ganas sekitar 26%. Kanker tiroid merupakan

kanker yang paling sering ditemukan pada kelenjar endokrin, insidensnya relative kecil,

diperkirakan hanya sekitar 1% dari seluruh keganasan. Kanker tiroid dibagi menjadi 2 kelompok

besar yaitu Non Medullary Thyroid Cancer sekitar 95% dan Medullary Thyroid Cancer. Non

Medullary Thyroid Cancer secara histologis dapat dibagi menjadi 4 subtipe yaitu: Papillary

(85%), Follicular (11%), Hurthle cell (3%), Anaplastik (1%). Sekitar 90% kanker tiroid adalah

well differentiated yang terdiri atas Papillary Thyroid Carcinoma ( PTC; 80%) dan Follicular

Thyroid Carcinoma (FTC;10%). Diffirentiated Thyroid Cancer merupakan keganasan tiroid yang

agak sering ditemukan dengan prognosis yang baik. Tetapi bisa juga bersifat agresif, sehingga

bisa terjadi rekuren dan bahkan kematian bagi penderita. Anaplastic Thyroid Carcinoma

merupakan salah satu tumor solid yang paling agresif dengan prognosisyang sangat jelek,

dimana median survival ekitar 4 sampai 12 bulan. Tujuan tulisan ini yaitu untuk menjelaskan

cara diagnosis dan penanganan kanker tiroid menurut kepustakaan yang terbaru.

Anamnesis

Anamnesis yang baik harus mengacu pada pertanyaan yang sistematis, yaitu dengan berpedoman

pada empat pokok pikiran (The Fundamental Four) Yang dimaksud dengan empat pokok pikiran,

adalah melakukan anamnesis dengan cara mencari data1 :

1. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)

2. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

4. Riwayat Sosial dan Ekonomi

Sebelum melakukan anamnesis lebih lanjut, pertama yang harus ditanyakan adalah identitas

pasien, yaitu umur, jenis kelamin, ras, status pernikahan, agama dan pekerjaan.

1. Riwayat penyakit sekarang

Hal ini meliputi keluhan utama dan anamnesis lanjutan. Keluhan utama adalah keluhan yang

membuat seseorang datang ke tempat pelayanan kesehatan untuk mencari pertolongan, misalnya

pada skenario 7 keluhan utamanya ialah seorang pria 60 tahun datang dengan keluhan terdapat

benjolan dileher bagian depan yang kian hari makin membesar. Keluhan utama ini sebaiknya

tidak lebih dari satu keluhan.1

Lokasi (dimana ? menyebar atau tidak ?)

Onset / awitan dan kronologis (kapan terjadinya? Berapa lama?)

Perlu ditanyakan kapan mulai timbulnya sakit atau sudah berlangsung berapa lama?

Apakah keluhan itu timbul mendadak atau perlahan-lahan, hilang timbul atau menetap.?

Apakah ada waktu-waktu tertentu keluhan timbul?

Kuantitas keluhan (ringan atau berat, seberapa sering terjadi ?)

Ditanyakan seberapa berat rasa sakit yang dirasakan penderita. Hal ini tergantung dari

penyebab penyakitnya, tetapi sangat subjektif, karena dipengaruhi antara lain kepekaan

seorang penderita terhadap rasa sakit, status emosi dan kepedulian terhadap penyakitnya.

Dapat ditanyakan apakah sakitnya ringan, sedang atau berat. Apakah sakitnya

mengganggu kegiatan sehari-hari, pekerjaan penderita atau aktifitas fisik lainnya.1

Kualitas keluhan (rasa seperti apa ?) \

Bagaimana rasa sakit yang dialami penderita harus ditanyakan, misalnya rasa sakit yang

tajam (jelas) seperti rasa panas, terbakar, pedih, diiris, tertusuk, menunjukkan inflamasi

organ.1

Faktor-faktor yang memperberat keluhan.

Ditanyakan adakah faktor-faktor yang memperberat sakit, seperti aktifitas makan,

menelan, bernafas, atau aktivitas fisik lainnya. 1

Keluhan penyerta

Keluhan yang menyertai

Perlu ditanyakan keluhan–keluhan lain yang timbul menyertai dan faktor pencetusnya,

misalnya bila penderita mengeluh nyeri ulu hati, yang perlu ditanyakan lebih lanjut

adalah :

adakah nyeri tekan pada daera benjolan?

- Adakah demam, batuk, suara serak, sulit menelan, sesak nafas, nyeri dada, berdebar-

debar, keringat dingin

atau badan lemas ?

- Adakah penurunan berat badan ?1

Riwayat pengobatan

Apakah sudah pernah berobat dan mengkonsumsi obat, jamu, dll? Apabila telah

mengkonsumsi obat, tanyakan obat apa dan bagaimana hasilnya? Apakah membaik atau

memburuk. 1

2. Riwayat Penyakit Dahulu

Ditanyakan adakah penderita pernah sakit serupa sebelumnya, bila dan kapan terjadinya.1

3. Riwayat pribadi, sosial dan ekonomi

Menanyakan seputar kebiasaan hidupnya meliputi apakah makan yodium dan cukup gizi,

tanyakan juga mengenai konsumsi obat-obatan, kebiasaan merokok, minum alkohol dan

kebersihan dirinya. Menyakan seputar tempat tinggalnya apakah memang lingkungannya

kotor, padat, atau bersih. Kemudian tanyakan kembali apakah ditempat ia bekerja pasien

mendapatkan asuransi dan pembayaran pengobatan. 1

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Anamnesis ini digunakan untuk mencari ada tidaknya penyakit keturunan dari pihak

keluarga (diabetes mellitus, hipertensi, tumor atau keganasan (contohnya tumor otak atau

kanker tulang dll) atau riwayat penyakit yang menular. 1

Pemeriksaan Fisik

Tingkat kesadaran

Tingkat kesadaran adalah ukuran dari kesadaran dan respon seseorang terhadap rangsangan dari

lingkungan, tingkat kesadaran dibedakan menjadi :

Compos Mentis (conscious), yaitu kesadaran normal, sadar sepenuhnya, dapat menjawab

semua pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya.2

Apatis, yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan dengan sekitarnya,

sikapnya acuh tak acuh.2

Delirium, yaitu gelisah, disorientasi (orang, tempat, waktu), memberontak, berteriak-

teriak, berhalusinasi, kadang berhayal.2

Somnolen (Obtundasi, Letargi), yaitu kesadaran menurun, respon psikomotor yang

lambat, mudah tertidur, namun kesadaran dapat pulih bila dirangsang (mudah

dibangunkan) tetapi jatuh tertidur lagi, mampu ucleu jawaban verbal.2

Stupor (ucle koma), yaitu keadaan seperti tertidur lelap, tetapi ada respon terhadap

nyeri.2

Coma (comatose), yaitu tidak bisa dibangunkan, tidak ada respon terhadap rangsangan

apapun (tidak ada respon kornea maupun reflek muntah, mungkin juga tidak ada respon

pupil terhadap cahaya). 2

Tanda-tanda vital

Salah satu pemeriksaan fisik yang dilakukan adalah memeriksa tanda-tanda vital yang terdiri dari

suhu, tekanan darah, nadi, dan frekuensi pernapasan. Suhu tubuh yang normal adalah 36-37oC.

Pada pagi hari suhu mendekati 36oC, sedangkan pada sore hari mendekati 37oC. Tekanan darah

diukur dengan menggunakan tensimeter dengan angka normalnya 120/80 mmHg. Pemeriksaan

nadi biasa dilakukan dengan melakukan palpasi a. Radialis. Frekuensi nadi yang normal adalah

sekitar 60-80 kali permenit. Dalam keadaan normal, frekuensi pernapasan adalah 16-24 kali per

menit.2

Pemeriksaan leher

Inspeksi pada leher untuk melihat adanya asimetri, denyutan abnormal, tumor,

keterbatasan gerakan dalam range of motion (ROM) maupun pembesaran kelenjar limfe

dan tiroid.1

Pemeriksaan palpasi leher dilakukan pada tulang ucle, tulang rawan tiroid, kelenjar

tiroid, muskulus sternokleidomastoideus, pembuluh karotis dan kelenjar limfe.

Pemeriksaan dilakukan pada kedua sisi (bilateral) bersamaan. 1

Palpasi anterior approach

Penderita diminta duduk tanpa bersandar, pemeriksa berada di depan penderita

kemudian raba dengan pulpa jari-jari kedua tangan benjolan terbesar pada leher pasien.

Apabila teraba nodul laporkan kira-kira pembesarnya, adakah nyeri tekan.1

Palpasi posterior approach

Penderita tetap pada posisi duduk tanpa bersandar, pemeriksa berada belakang penderita,

kemudian raba dengan pulpa jari-jari kedua tangan. Amati gerakannya saat menelan,

simetris, ireguler dan amati apakah bergerak mengikuti gerakan menelan atau terfiksasi.1

Auskultasi

Dengarkan suara bising tiroid pada leher atau di pembesaran (benjolan) leher pasien 1

Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium yang membedakan neoplasma jinak dan ganas tiroid belum ada yang

khusus. Kecuali karsinoma meduler, yaitu pemeriksaan kalsitonin (tumor marker) dalam serum.

Pemeriksaan T3 dan T4 kadang-kadang diperlukan karena pada karsinoma tiroid dapat terjadi

tirotoksikosis walaupun jarang. Human Thyroglobulin (HTG) Tera dapat dipergunakan sebagai

tumor marker terutama pada karsinoma berdiferensiasi baik. Walaupun pemeriksaan ini tidak

khas untuk karsinoma tiroid, namun peninggian HTG setelah tiroidektomi total merupakan

indikator tumor residif.

2. Pemeriksaan Radiologi

Tujuan pemeriksaan ini tidak hanya dapat mendeteksi morfologi tiroid, ukuran, jumlah, namun

juga dapat menentukan jenis tumor massa kistik atau massa solid.3

Saat menemukan ada nodul tiroid makanodul tersebut perlu dievaluasi. The American Thyroid

Association (ATA) Guidelines Taskforce menganjurkan evaluasi nodul dengan menggunakan

USG sehingga bisa diketahui ukuran nodul, ada tidaknya nodul lain dalam tiroid, karateristik

nodul bisa diketahui dengan lebih jelas sehingga bisa dibedakan apakan nodul itu jinak atau

ganas.3

USG merupakan pemeriksaan yang non invasif, mudah didapat dan cukup murah, setiap

penderita yang ditemukan nodul dalam tiroidnya harus menjalani evaluasi seluruh jaringan

jaringan tiroidnya termasuk nodul dan kelenjar limfe leher dengan USG. Yang dievaluasi adalah

ukuran nodul, ada tidaknya nodul lain dalam tiroid, komposisi dalam nodul dan tanda tanda

ganas dalam nodul tersebut.3

Ciri yang menunjukkan suatu keganasan adalah adanya mikrokalsifikasi, batas yang ireguler,

aliran darah meningkat, hypoechoic. USG merupakan pemeriksaan yang cukup baik dan akurat

dalam mendeteksi metastasis kelenjar dan rekurensi dari kanker tiroid. 3

Pemeriksaan CT scan dan MRI. Pemeriksaan CT scan (Computed Tomographic scanning) dan

MRI (Magnetic Resonance Imaging) tidak direkomendasikan untuk evaluasi keganasan tiroid.

Karena disamping tidak memberikan keterangan berarti untuk diagnosis, juga sangat mahal. CT

scan atau MRI baru diperlukan bila ingin mengetahui adanya perluasan struma substernal atau

terdapat kompresi/penekanan pada jalan nafas.3

3. Pemeriksaan Biopsi Aspirasi Jarum Halus

Biopsi aspirasi jarum halus tiroid telah berusia lebih dari 50 tahun dan merupakan metode utama

yang digunakan untuk diagnosis preopreatif pada anak-anak dan dewasa. Biopsi aspirasi jarum

halus memegang peranan yang penting dalam mendeteksi neoplasma tiroid dan membantu dalam

penanganan reseksi pembedahan selanjutnya serta mengidentifikasi lesi-lesi non neoplastik yang

dapat ditangani secara konservatif.4

Biopsi aspirasi jarum halus merupakan test yang sensitif dan spesifik untuk diagnosis lesi tiroid

dan telah banyak publikasi yang mengkonfirmasi keunggulan dari biopsi aspirasi jarum halus ini.

Akan tetapi, walaupun merupakan test yang akurat dengan biaya yang murah dan sering tanpa

komplikasi, biopsi aspirasi jarum halus juga memiliki keterbatasan-keterbatasan yaitu :

1. Ketidakmampuan biopsy aspirasi jarum halus untuk memberikan diagnosis banding

nodul pada hypercellular goitre dan neoplasma folikular benign dan malignan.

Keterbatasan ini menyebabkan ahli sitologi sering mendiagnosisnya sebagai suspect (4-

24%) dan mengharuskan penderita untuk melakukan lobectomy untuk diagnosis yang

lebih obyektif

2. Keterbatasan yang berkaitan dengan jumlah negatif palsu (1,3-17%) yang akhirnya

akan menyebabkan kegagalan penanganan neoplasma malignan.

3. Sejumlah kasus dimana tidak mungkin merumuskan satu diagnosis disebabkan karena

material inadekuat (2-31%) sehingga menurunkan akurasi metode ini dan jumlah

penderita yang menjalani lobectomy meningkat untuk mendapatkan hasil diagnosis yang

lebih akurat.

Klasifikasi sitologi biopsi jarum halus dikatakan :

1. Jinak

Sel-sel epitel tersebar dan sebagian membentuk kelompokan atau mikrofolikular. Inti sel

bulat atau oval dengan kromatin yang padat dan homogen. Sitoplasma sedikit dan agak

eosinofilik, tetapi terkadang ditemukan sel-sel onkositik. Sejumlah koloid dapat

ditemukan.

4. Curiga

Sel-sel epitel membentuk kelompokan atau susunan folikular. Inti sel membesar, bulat

atau oval dengan kromatin yang bergranul dan anak inti yang menonjol. Sitoplasma

eosinofilik, bergranul, dikarakteristikkan dengan perubahan sel-sel onkositik. Koloid

sedikit atau tidak dijumpai.

5. Ganas

Bentuk papiler : sel-sel epitel tersusun dalam gambaran papiler. Inti bulat atau oval

dengan adanya pseudoinklusi biopsi, nuclear grooves dan/atau bentuk

palisading.

Bentuk meduler : sel-sel yang hiperselular. Bentuk bervariasi dengan inti bentuk bulat,

oval atau lonjong. Inti terletak eksentrik dengan gambaran plasmasitoid. Struktur amiloid

jarang terlihat.

Bentuk anaplastik : terdiri dari sel-sel yang kecil, adanya multinucleated giant cell dan

sel-sel bentuk lonjong. Inti besar, bizarre, satu atau banyak, dan kromatin kasar dan anak

inti yang menonjol. Kadang dijumpai mitosis atipik

Kategori Bajah Sitologi

THY 1 Bahan tidak cukup ((Insufficient material)

THY 2 Jinak (nodul goiter)( Benign (nodular goiter)

THY 3 Curiga suatu neoplasma(Suspicious of neoplasm (follicular)

THY 4 Curiga keganasan (papilari/meduler/anaplastik)(Suspicious of malignancy

(papillary/medullary/anaplastic))

THY 5 Positif ganas(Definite malignancy)

Tabel 1. Klasifikasi diagnosis sitologi biopsi aspirasi jarum halus

Untuk meminimalisasi hasil negatif palsu pada BAJAH (Biopsi Aspirasi Jarum Halus) ialah

dengan terapi supresi TSH dengan tiroksin. Yang dimaksud dengan terapi supresi TSH dengan

L-tiroksin ialah menekan sekresi TSH dari hipofisis sampai kadar TSH di bawah batas nilai

terendah angka normal. Rasionalitas supresi TSH berdasarkan bukti bahwa stimulator kuat untuk

fungsi kelenjar tiroid dan pertumbuhannya. Cara ini diharapkan dapat memisahkan nodul yang

memberikan respon, dan kelompok terakhir ini lebih lebih besar kemungkinan ganasanya.4

Diagnosis Banding

Karsinoma tiroid Papilare

Karsinoma tiroid tipe papiler merupakan karsinoma tiroid paling sering, meliputi hampir 80%

dari seluru kasus. Usia pasien biasanya pada decade ke 3 sampai ke 5. Laki-laki memiliki insiden

yang lebih tinggi. Sebagian besar karsinoma papilaris bermanifestasi sebagai nodul tiroid

asimptomatik tetapi bermanifestasi pertama di kelenjar limfe leher. Karsinoma, yang biasanya

berupa nodul tunggal bergerak bebas sewaktu menelan dan tidak dapat dibedakan dari nodul

jinak. Suara serak, disfagia, batuk atau dispnea muncul apabila sudah pada penyakit tahap lanjut.

Karsinoma ini secara makroskopis berbentuk padat, ireguler ataupun kistik yang timbul dari

epitel flikuler. Masa tumor tidak berkapsul tetapi berbatas tegas. Adanya metastasis pada

kelenjar getah bening leher didapatkan pada 30-80% kasus. Prognosis keseluruhan pada

keganasan ini sangat baik, tingkat survival 10 tahun mencapai 95%.

Aspirat dari karsinoma papiler biasanya kaya akan sel, dapat berupa sebaran, tersusun dalam

beberapa struktur seperti anastomosing papillary fragment, struktur folikular atau dalam

monolayered sheet, umumnya tidak dijumpai koloid. Diagnosis dari karsinoma ini berdasarkan

dengan dijumpainya kelompokan papiler kompleks yang dapat dilihat di bawah mikroskop

dengan pembesaran kecil. Calsified psammoma bodies dapat ditemukan. Harus diingat bahwa

struktur kalsifikasi yang menyerupai psammoma bodies juga terkadang ditemukan pada tiroid

normal, tiroiditis kronis dan terkadang pada beberapa tipe tumor. Sel-sel tumor mirip dengan sel-

sel folikular normal tetapi ukurannya lebih besar. Sitoplasma basofilik dan opaque, biasanya

ditemukan vakuola. Abnormalitas nucleus merupakan tanda yang penting dari karsinoma papiler.

Nukleus sel-sel kanker lebih besar dari pada sel-sel folikular. Gambaran nucleus berupa opaque

ground glass dengan kromatin nucleus terdorong ke pinggir dan nucleus kecil berada di tengah.

Karakteristik dan juga memiliki nilai diagnostic adalah ditemukannya intracytoplasmic nuclear

inclusion berbatas tegas yang dapat dilihat dengan pewarnaan Diff-Quik atau Papanicolaou

merupakan patognomonik untuk karsinoma papiler meskipun tidak ditemukan struktur papiler.

Gambaran nucleus lain yaitu adanya lipatan dan celah berisi granul-granul halus.

Multinucleated giant cell dari tipe foreign body sangat sering ditemukan di dalam smear

karsinoma papiler. Giant cell berdampingan dengan fragmen monolayer atau papiler sel-sel

tumor. 5

Gambar 1 Karsinoma Tiroid papiler

Karsinoma tiroid folikuler

Karsinoma jenis ini merupakan keganasan tiroid kedua yang paling sering, bermanifesatasi

sebagai nodul tidak nyeri, konsistensi lunak dan jarang menyebar ke kelenjar getah bening

meliputi sekitar 10-20% dari seluruh keganasan tiroid. Keganasan ini sering muncul pada dekade

yang lebih lambar dari pada karsinoma tiroid papiler. Sering ditemukan pada dekade 5 sampai 6.

Angka kejadian ini meningkat pada daerah dengan defisiensi yodium. Tumor biasanya sudah

besar pada saat diagnosis ditegakkan, sering penderita sudah menderita pembesaran kelenjar

gondok bertahun-bertahun. Diagnosis terkadang sulit ditegakkan. Diagnosis sitologi terkadang

sulit karena karsinoma secara sitologi sangat mirip dengan adenoma folikuler jinak. Perbedaan

akan terlihat nyata dengan pemeriksaan blok paraffin dengan ditemukan adanya invasi kapsuler

atau ke vaskuler. Biasanya karsinoma ini bersifat unifokal dan metastasis ke kelanjar getah

bening jarang ditemukan, hanya diperkirakan 10% kasus.5

Karsinoma tiroid folikulare cenderung bermetastasis melalui hematogen seperti ke tulang

(terutama tulang pipih seperti kalvaria) dan paru. Sekitar 93% kasus sudah mengalami metastasis

jauh pada saat diagnosis ditegakkan. Karsinoma ini sering terjadi bersamaan dengan kelainan

jinak tiroid seperti goiter endemic. Kemungkinan hal ini disebabkan karena stimulasi TSH

jangka panjang. Angka survival 10 tahun pada karsinoma ini berkisar 70-95% sedikit lebih buruk

jika dibandingkan dengan karsinoma tipe papiler, hal ini mungkin disebabkan karena karsinoma

ini lebih sering ditemukan pada keadaan yang lebih lambat. Jika dilakukan klasifikasi

berdasarkan umur, stadium tumor, maka tidak dapat perbedaan bermakna pada kedua kelompok

keganasan ini. 5

Morfologi

Umumnya aspirat karsinoma folikular adalah selular dan memiliki populasi sel-sel yang banyak

dengan sedikit atau tidak adanya koloid. Sel-sel tersusun di dalamkelompokan-kelompokan dan

strukturnya berupa folikel. Adakalanya, sel-sel inimirip dengan sitologi adenoma folikular. Pada

well-differentiated follicularcarcinoma, sel atipik minimal, di mana kesannya secara umum

diduga benign. Secara garis besar kriteria diagnosis karsinoma folikular adalah sebagai berikut:

• Selular, biasanya smear banyak darah

• Banyak kelompokan sel-sel epitelial berukuran sama yang tersebar pada smear

• Agregat sel syncitial, nukleus banyak dan overlapping

• Mikrofolikel dan rosette

• Sedikit atau tidak ada koloid

Sel-selnya multilayered ukuran bervariasi, populasi sel uniform, kelompokan mikroasinar dengan

lumen sentral mengandung tetesan koloid mempresentasikan mikrofolikel. Mikrofolikel adalah

karakteristik neoplasma folikular tetapi dapat juga ditemukan secara fokal pada goiter

multinodular. Pola trabekular ditunjukkan dengan adanya agregat-agregat berbaris dan elongated

dari sel-sel epitelial yang melekat pada stroma vaskular dan menyerupai struktur papiler.

Pembuluh darah kecil dengan sel-sel epitelial yang berdekatan dapat ditemukan pada beberapa

tipe neoplasma folikular. 5

Gambar 2 Karsinoma Tiroid Folikulare

Karsinoma Anaplastik

Karsinoma anaplastik tiroid adalah tumor epitel folikel yang tidak berdiferensiasi. Berbeda

dengan karsinoma tiroid berdiferensiasi, karsinoma anaplastik merupakan tumor agresif dengan

angka kematian mendekati 100%. Tumor ini membentuk kurang dari 5% dari semua kanker

tiroid. Pasien karsinoma anaplastik berusia lebih tua dibandingkan mereka yang mengidap

kanker tiroid jenis lain dengan usia rata-rata 65 tahun. Sekitar separuh pasien memiliki riwayat

gondok multinodular sedangkan 20% pasien memiliki riwayat karsinoma berdiferensiasi dan

20% sampai 30% lainnya sedang mengidap tumor tiroid berdiferensiasi, sering kali berupa

adenoma papilar. Karsinoma anaplastik ini biasanya bermanifestasi sebagai massa yang cepat

membesar di leher, nyeri tekan dan terfiksir (sukar bergerak). Pada sebagaian besar kasus,

penyakit telah menyebar keluar kapsul tiroid ke struktur leher sekitar atau bermetastasis ke paru

pada saat pasien datang. Gejala penekanan dan invasi misalnya dispneu, disfagia, suara serak,

dan penurunan berat badan sering dijumpai. Belum ada terapi efektif untuk karsinoma tiroid

anaplastik dan penyakit ini hampir selalu mematikan. Meskipun metastasis ke tempat jauh sering

terjadi pada sebagian besar kasus, kematian terjadi dalam kurun waktu kurang 1 tahun akibat

pertumbuhan agresif dan gangguan pada srtuktur –struktur vital di leher.5

Dijumpai dua bentuk karsinoma anaplastik yaitu karsinoma spindel dan giant cell dan small-cell-

type carcinoma. Smear aspirat dari anaplastic giant cell carcinoma biasanya mengandung materi

nekrotik, debris selular, sel inflamasi terutama granulosit dan polimorf besar, sering dijumpai

multinucleated cell dengan inti besar bizarre dan nukleoli yang sangat prominen. Pada small-cel

anaplastic carcinoma, aspirat mengandung sel-sel malignan dengan inti bulat atau oval dan

sitoplasma sedikit. Sangat sulit dibedakan dengan limfoma malignan meskipun dilihat dengan

pemeriksaan histopatologi. Untuk membedakan antara kedua tumor ini digunakan flow cytometry

atau imunositokimia. 5

Gambar 3 Karsinoma Tiroid Anaplastik

Working diagnosis

Sebagian besar pasien kanker tiroid tidak memiliki gejala yang spesifik. Lesi terkadang

terdiagnosa pada saat melakukan pemeriksaan USG pada leher/karotis. Lesi paling sering

ditemui adalah massa atau nodul pada tiroid. Suara serak, disfagia, dispneu, dan hemoptisis yang

sebabkan karena adanya invasi pada struktur anatomi sekitar tiroid oleh kanker. Hal ini terjadi

pada kanker stadium lanjut, dan kadang-kadang pasien juga datang dengan keluhan pembesaran

kelenjar getah bening di leher. Pada pasien di Indonesia keluhan benjolan tiroid sering terjadi

setelah bertahun-tahun adanya goliterdan kemudian berubah sifat dengan pertumbuhan yang

cepat dan tanda invasi ke jaringan sekitar.6

Anamnesa yang baik serta pemeriksaan fidik yang teliti merupakan langkah penting dalam

menentukan diagnosis. Penting tanyakan apakah terdapat anggota keluatga yang menderita

kanker tiroid, riwayat mendapatkan radioterapi natau paparan radiasi dibagian leher, serta adanya

gejala akibat invasi lokal seperti sesak napas dan sebagainya.6

Adanya nodul tunggal yang dominan dan terfiksasi pada struktur sekitar dengan ukuran diameter

lebih dari 1 cm serta konsistensi keras dicurigai adanya keganasan. Adanya kelenjar getah bening

yang membesar dengan diameter 1-2 cm serta adanya hubungan nodul pada kelenjar getah

bening berhubungan dengan kanker. Limfadenopati paling sering terletak pada pertengahan

ataupun bagian bawah dari vena jugularis tetapi dapat juga pada daerah lateral otot

sternokledomastoideus pada bagian bawah dari segitiga servikal posterior.6

Penemuan lain adalah kelumpuhan pita suara, fiksasi nodul tiroid, deviasi trakea atau invasi ke

trakea. Pemeriksaan flesibilitas leher harus dilakukan untuk memastikan hiperekstensi yang

adekuat selama pembedahan.

Pemeriksaan lain dilakukakan untuk dapat membedakan antara lesi jinak dan ganas untuk

menghindari pembedaha yang tidak perlu. Evaluasi awal untuk pasoen dengan ndul tunggal

tiroid adalah pemeriksaan BAJAH (Biopsi Aspirasi Jarum Halus). Pemeriksaan darah dengan

pengukuran TSH/ Thyroglobulin maupun pemeriksaan sidik tiroid tidak dapat menentukan nodul

jinak ataupun ganas. Terkecuali dengan pemeriksaan kalsitonin serum yang spesifik untuk

karsinoma meduler.6

Adapun stadium klinik pada kanker tiroid berdasarkan TNM 6 :

T (Tumor primer)

• Tx Tumor primer tidak dapat dinilai

• T0 Tidak didapat tumor primer

• T1 Tumor dengan ukuran 2cm atau kurang, masih terbatas pada tiroid

• T2 Tumor dengan ukuran lebih dari 2cm namun tidak lebih dari 4cm, masih terbatas pada tiroid

• T3 Tumor dengan ukuran lebih dari 4 cm masih terbatas pada tiroid, atau tumor dengan ukuran

berapa saja dengan perluasan ekstratiroid minimal (misal perluasan ke sternohyoid muscle atau

perithyroid soft tissue)

• T4a Tumor dengan ukuran berapa saja yang telah meluas keluar kapsul tiroid hingga

menginvasi subcutaneous soft tissue, larynx, trachea, esophagus, atau recurrent laryngeal nerve

• T4b Tumor menginvasi prevertebra fascia atau melapisi arteri karotid atau pembululuh darah

mediastinum

Seluruh tumor undifferentiated (anaplastic) dianggap T4

• T4a Karsinoma anaplastik intratiroid – surgically resectable

• T4b Karsinoma anaplastik ekstratiroid – surgically unresectable

N (Kelenjar getah bening regional)

• Nx Kelenjar getah bening tidak dapat dinilai

• N0 Tidak didapat metastasis ke kelenjar getah bening regional

• N1 Terdapat metastasis ke kelenjar getah bening regional

• N1a Metastasis ke level VI kelenjar getah bening ( pretracheal, paratracheal, dan

relaryngeal/Delphian)

• N1b Metastasis pada kelenjar getah bening unilateral atau kontralateral atau mediastinum

posterior

M (Metastasis jauh)

• Mx Metastasis jauh belum dapat dinilai

• M0 Tidak terdapat metastasis jauh

• M1 Terdapat metastasis jauh

Etiologi

Etiologi yang pasti dari karsinoma ini belum diketahui. Dari beberapa penelitian, dijumpai

beberapa faktor yang berperan seperti 7 :

1. Kenaikan sekresi hormon TSH (Thyroid Stimulating Hormon) dari kelenjar hipofise

anterior disebabkan berkurangnya sekresi hormon T3 dan T4 dari kelenjar tiroid oleh

karena kurangnya intake yodium. Ini menyebabkan tiroid yang abnormal dapat berubah

menjadi kanker 7

2. Radiasi ion pada leher terutama anak-anak yang pernah mendapat terapi radiasi di leher

dan mediastinum 7

3. Faktor Genetik 7

Epidemiologi

Karsinoma tiroid diperkirakan sebesar 1,5% dari keganasan seluruh tubuh di negara-negara

berkembang. Karsinoma tiroid menempati urutan ke-9 dari sepuluh keganasan tersering di

Indonesia. Angka insidensi bervariasi di seluruh dunia contohnya saja di Amerika. American

Cancer Society memperkirakan sekitar 17.000 kasus baru muncul setiap tahunnya di Amerika

Serikat dan sekitar 1700 diantaranya mengakibatkan kematian. Sedangkan di Indonesia sendiri

insidens karsinoma tiroid belum diketahui hingga sekarang disebabkan belum adanya pendataan

keganasan yang terpadu dari Badan Litbang Depatemen Kesehatan RI. Yang ada ialah pendataan

kanker diberbagai rumah sakit di Indonesia yang bervariasi dari satu angka ke angka lain.

Penelitian terakhir yang dilakukan adalah pada tahun 1980-1984 di rumah sakit Dr. Cipto

Mangunkusumo (RSCM) Jakarta yang menemukan 10,7% keganasan 964 tumor tiroid selama

rentang tahun tersebut. 7

Berdasarkan distribusi seks,didapatkan wanita lebih banyak dari laki-laki yaitu 9:2. Dan menurut

distribusi umur, kasus-kasus di RSCM Jakarta tersering berkisar pada usia 40 diatas 50 tahun.7

Menurut jenis karsinoma dari tiroid sendiri juga dibagi dalam presentasi seperti 7 :

Karsinoma papilaris (75 % sampai 85% dari kasus)

Karsinoma folikularis (10% sampai 20% dari kasus)

Kasinoma medularis ( 5% dari kasus)

Kasinoma anaplastik ( <5% dari kasus)

Patogenesis

Kanker merupakan penyakit yang berasal sel tubuh yang berkembang secara abnormal. Kanker

dihasilkan dari fungsi sel yang abnormal dan kelainan ini hasil dari mutasi dalam struktur

nukleotida DNA yang paling sering diperoleh selama hidup (mutasi somatik). Dalam

perkembangannya kerusakan pada sel-sel DNA (Deoxyribonucleic Acid) tersebut akan terus

terakumulasi dari waktu ke waktu dan semakin menumpuknya jumlah sel yang rusak. Kerusakan

ini disebabkan oleh adanya promotor-promotor kanker yang disebut karsinogen, seperti bahan

kimia, virus, serta faktor lingkungan (sinar matahari) dan gaya hidup. Sel-sel yang telah rusak ini

disebut juga dengan neoplasma. Pertumbuhan neoplasma ganas biasanya merusak jaringan di

sekitarnya dan dapat menyebar ke organ lainnya, proses ini dikenal sebagai metastasis. Sel

kanker ini akan terus bereplikasi, invasif, dan menyebar, apabila tidak ditangani dengan segera

maka dapat berakibat fatal bagi penderita.8

Penyakit kanker dapat didefinisikan berdasarkan beberapa karakteristiknya. Di antaranya,

klonalitas (kanker berasal dari perubahan genetik yang terjadi pada sebuah sel dan berploriferasi

membentuk sel ganas), autonomi (pertumbuhan tidak teratur dengan benar karena pengaruh fisik

dan biokimia lingkungan), anaplasia (tidak terdapat diferensiasi sel yang normal dan

terkoordinasi), metastasis (sel kanker memiliki kemampuan tumbuh secara tidak kontinu dan

menyebar ke bagian tubuh lain). 8

Sampai sekarang penyebab terbesar kejadian kanker, yaitu sebesar 80-85% disebabkan oleh

faktor lingkungan dan gaya hidup, sedangkan sisanya sekitar 10-15% disebabkan karena

kesalahan replikasi dan genetika. Namun, para ahli menyakini bahwa sepertiga dari kasus

kejadian kanker berhubungan dengan diet dengan pola insiden yang bervariasi sesuai jenis

kelamin, ras dan letak geografis. 8

Perkembangannya sel-sel kanker berjalan dengan rumit (kompleks) melalui beberapa tahapan,

meliputi aktivasi, inisiasi, promotor, progresi (perkembangan dan penyebaran), dan

kemungkinan remisi (sukses pengobatan atau pembalikan). Berikut beberapa tahap terjadinya sel

kanker:

1. Aktivasi

Beberapa bahan kimia atau radiasi dapat memicu perubahan sel. Dalam proses normal,

tubuh seseorang dapat menghilangkan zat-zat berbahaya, namun dalam beberapa kasus

substansi asing akan menetap dan menempel pada DNA dalam sel.

2. Inisiasi

DNA berubah atau bermutasi dalam sel yang disalin. Jika itu terjadi dalam DNA tertentu,

maka akan membuat sel menjadi lebih sensitif terhadap zat berbahaya dan/atau radiasi.

3. Promosi

Ketika sel menjadi sensitif, promotor mendorong sel-sel membelah dengan cepat. Bila

urutan normal dari DNA telah rusak, maka selanjutnya gumpalan sel abnormal akan

mengikat bersama membentuk suatu masa atau tumor.

4. Progresi

Sel-sel terus berkembang biak dan menyebar ke jaringan terdekat. Jika mereka memasuki

sistem getah bening maka sel-sel abnormal ini akan diangkut ke organ tubuh lain.

5. Pembalikan

Tujuan dari pembalikan adalah untuk mencegah perkembangan kanker atau untuk

memblokir salah satu dari keempat tahap pertama.

Manifestasi Klinik

Manifestasi pertama dapat berupa massa pada limfonodi servikal., tetapi dapat juga mengenai

limfonodi regional pada 50% kasus saat diagnosis ditegakkan, kendati metastasis jauh jarang

terdapat pada saat tumor ditemukan. 6

Karsinoma yang secara khas berupa nodul tunggal dapat bergerak dengan konsistensi sangat

padat dan keras terkadang lunak serta dapat/tidak bergerak dengan bebas ketika pasien menelan

dan terkadang tidak bisa dibedakan dengan nodul jinak. Suara serak, disfagia, batuk-batuk atau

dispnea, adanya pembesaran KGB nodul besar >4 cm dan terdapat diare persisten apabila jenis

karsinoma tiroid jenis medular.6

Berdasarkan usia yang sering terkena adalah sekitar < 20 tahun dan diatas 60 tahun. 6

Penatalaksanaan

Operasi

Prinsip terapi pada kanker tiroid adalah operasi (reseksi). Tindakan reseksi

itu bervariatif mulai dari ismolobektomi sampai total tiroidektomi dan diseksi

kelenjar getah bening leher berdasarkan level yang terkena. Luasnya reseksi

tiroid pada jenis kanker tiroid yang berdiferensiasi baik masih

dipertentangkan ole para ahli. Consensus yang sering dipakai dalam

menentukan luasnya reseksi adalah sistem AMES (age,

metastasis,extent,size) yang membagi pasien ke dlaam faktor resik tinggi

dan rendah. Sistem lain adalah AGES (age, grade,extent,size) dan MACIS

(Metastasis, age, completeness of resection,invasion,size).6

Namun sebagai pegangan pada karsinoma tiroid dengan faktor resiko

rendah dapat dilakukan bedah konservatif (lobektomi atau isthmolobektomi),

sedangkan pada faktor resiko tinggi dilakukan tiroidektomi total. Untuk

karsinoma tiroid meduler dan anaplastik terapi pilihan adalah tiroidektomi

total. 6

Diseksi leher hanya diindikasikan jika terdapat metastasis pada kelenjar

getah bening leher. Lokasi metastasis yang paling sering adala pada kelenjar

getah bening daerah pre tracheal, terutama pada karsinoma papiler (80%

kasus). Karena itu diseksi pada daerah ini harus dilakukan pada karsinoma

papilare. Lokasi 1/3 tengah muskulis sternocleidomastoideus. Karena

metastasis kelenjar getah bening yang terbatas, maka tidakan diseksi leher

paling sering dilakukan adalah diseksi leher radikal modifikasi.6

Karsinoma tiroid bilateral (kedua lobus) terjadi sekitar 85% dan 5-10%

rekurensi terjadi pada lobus kontra lateral, adanya jaringan tiroid sisa lebih

jarang terjadi pada total tiroidektomi sehingga mengurangi pengguanan

asityroglobulin sebagai marker pada penyakit yang persisten atau rekuren.

Iodum radio aktif biasa digunakan untuk mendeteksi dan mengobati adanya

jaringan tiroid sisa dan yang rekuren setelah tiroidektomiu dengan

kemungkinan komplikasi operasi yang lebih besar.6

Tiroidektomi merupakan operasi yang aman jika dikerjakan oleh ahli bedah

yang berpengalaman dalam bidang ini. Komplikasi yang dapat terjadi adalah

perdarahan, cedera nervus laringeus rekuren, terangkatnya kelenjar

paratiroid.6

Terapi adjuvant

Penggunanan radisi interna (radioaktif 1311) pada keganasan tiroid masih kontroversial.

Radioblasi dikerjakan pada kasus kanker tiroid dengan faktor resiko tinggi yang sudah dilakukan

tiroidektomi total. Indikasi lainya adalah untuk mematikan lesi metstasis karsinoma tiroid.

Tujuan terapi adalah memaksimalkan angka benas penyakit. Terapi adjuvan utama adalah TSH,

tapi kriteria dari penggunaan adjuvant tersebut berbeda dari satu center ke center yang lain.

Penggunaan radiasi eksterna / external-beam radioterapi (RBRT) sebagai adjuvant karsinoma

tiroid hanya diberikan pada karsinoma anaplastik. Namun pada saat ini fungsinya terbatas pada

terapi paliatif. EBRT juga lebih sering digunakan dalam terapi paliatif karsinoma tiroid yang

bermetastase jauh atau stadium lokal advance. Seperti metastase ke tulang atau rekuren pada

“bed tyroid”. Pasien dengan kanker tiroid tipe meduler yang termasuk resiko tinggi untuk

terjadinya rekuransi lok regonal invasi ekstra glandular dan metastase ke KGB sehingga di

anjurkan mendapat RBRT post operasi.6

Penggunaan kemoterapi tidak begitu bermanfaat dalam penatalaksanaan kanker tiroid.

Kemoterapi di gunakan terbatas untuk karsinoma tiroid anaplastik, namun hasilnya

mengecewakan.6

Pemakaian levothyroxine dalam dosis subtoksik tetap masih kontrovesial. Tujuan terapi ini

adalah untuk menekan TSH yang diduga merupakan perangsang/faktor pertumbuhan karsinoma

tiroid.6

Tujuan utama dari terapi kanker tiroid adalah memperkecil resiko rekurensi dan metastasis jauh,

dalam hal ini menurunkan angka morbiditas dan mortalitas penderita kanker. Banyak modalitas

terapi yang bisa digunakan untuk penanganan penderita kanker tiroid diantaranya adalah

tiroidektomi, ablasi tiroid dengan iodine radioaktif, supresi thyrotropin dan radiasi eksterna.6

Komplikasi

Komplikasi yang sering muncul pada kanker tiroid adalah 3 :

a. Perdarahan

Resiko ini minimum, namun hati-hati dalam mengamankan hemostatis dan

penggunaan drain pada pasien setelah operasi.

b.      Masalah terbukanya vena besar (vena tiroidea superior) dan menyebabkan embolisme

udara.

c.      Trauma pada nervus laringeus rekurens

Ini dapat menimbulkan paralisis sebagian atau total pada laring.

d.      Sepsis yang meluas ke mediastinum

Seharusnya ini tidak boleh terjadi pada operasi bedah sekarang ini, sehingga antibiotik

tidak diperlukan sebagai pofilaksis lagi.

e. Hipotiroidisme pasca bedah. Perkembangan hipotiroidisme setelah reseksi bedah tiroid

jarang terlihat saat ini. Ini dievaluasi dengan pemeriksaan klinik dan biokomia yang

tepat pasca bedah.

f. Hipokalsemi. Karena terangkatnya kelenjar paratiroid pada saat pembedahan. 

g. Metastasis kanker yang sudah mencapai organ-organ lain. 

Pencegahan

Program pencegahan kanker tiroid bisa dilakukan dengan :

Program pencegahan yang dilakukan sebelum terdeteksi menderita kelainan tiroid

Program pencegahan kanker tiroid setelah terdeteksi menderita kelainan tiroid non

kanker.

Pola hidup yang sehat

Program konsumsi makanan sehat

Prognosis

Prognosis pasien kanker tiroid stadium 1 sangat baik, dengan angka harapan hidup 20 tahun

hampir 100%. Dibandingkan dengan pasien pada stadium IV angka harapan hidup 5 tahunnya

hanya 25%. Pada sebagian kecil karsinoma tiroid yang berdiferensiasi baik berkembang sangat

cepat, untuk hal ini belum ada system staging terbaru yang cocok.6

Prognosis pasien kanker tiroid folikuler diyakini dibandingkan tipe papiler, hal ini dikaitkan

dengan tingginya metastase hematogen pada tipe ini. Namun demikian dalam pendekatan

penatalaksanaan dan prognosis kedua tumor ini berada satu kelompok yaitu karsinoma tiroid

berdiferensiasi baik. Karsinoma anaplastik memilikiki prognosis terburuk, dengan rata-rata

survival hanya 6 bulan setelah diagnosis ditegakkan.6

Kesimpulan

Karsinoma tiroid adalah jenis kanker ganas yang harus mendapatkan perhatian khusus untuk para

penderitanya. Mulai dari anamnesis dan pemeriksaan fisik yang baik serta dilanjutkan dengan

pemeriksaan penunjang yang dapat membantu ketepatan diagnosa. Penatalaksanaan yang cepat

dan tepat sangat diperlukan untuk penyakit ini agar tidak bermetastasis luas ke organ tubuh yang

lain karena prognosis dari setiap jenis karsinoma tiroid ini berbeda. Memahami setiap komplikasi

yang akan terjadi juga sangat diperlukan agar tidak semakin memperparah keadaan pasien

kegananasan tiroid ini.

Daftar Pustaka

1. Bate’s Guide to Physical Examination and History Taking, electronic version, 115-208.

Di unduh http://fk.uns.ac.id/static/file/Manual_Semester_II-2012.pdf, 3 November 2013.

2. Uliyah M. Keterampilan Dasar Praktik Klinik. Edisi 2. Jakarta: Salemba Medika;

2008.h.153.

3. Djoko Merdikoputro. Suara Merdeka : Sulit Dibedakan Kanker Jinak dan Kanker Ganas.

Diunduh http://www.suaramerdeka.com/harian/0507/04/ragam1.html , 3 November 2013.

4. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Setiati S. Buku ajar lmu Penyakit Dalam. Edisi ke-5;

Jilid III. Jakarta: FKUI; 2009. h.2031-8.

5. Kumar V, Abbas AK, Fausto N. Robin & Cotran. Dasar patologis penyakit. Edisi ke-7.

Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2009.h1198-207.

6. Mazzaferri EL. The diagnosis of thyroid cancer. In : Amdur RJ, Mazzaferri EL,eds.

Essentials of thyroid cancer management. New York: Springer, 2005.p.39-48.

7. Pusponegoro A, Kartono D, Hutagalung E, Sumardi R dkk. Ilmu Bedah. Jakarta : Bagian

Bedah FKUI dan Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo; 2003 367-368.

8. Price S, Wilson L. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Peyakit. Edisi ke-6;

Volume 1. Jakarta: EGC; 2012.h 150-1.