Sleep and Rest Nursing Fundamental NURS B20 Nursing Fundamental NURS B20.
Kamisan Oktober B20
description
Transcript of Kamisan Oktober B20
PowerPoint Presentation
G2P1A0, 25 tahun, Hamil 36 minggu, dengan B20Kamisan, Oktober 2015RS DR. SOESELO, SLAWIIdentitas PasienNama pasien: Ny. YFUsia: 25 tahunAlamat: Tembok LuwungAgama: IslamPekerjaan: Ibu Rumah TanggaNama suami: Tn.XNo.RM: 399793Tanggal masuk: 24 April 2015
KronologisPasien, perempuan, G2P1A0 25 tahun H 36 minggu, datang ke Ponek RSUD Soeselo Slawi (24 April 2015 18:57 WIB) dengan B20 dan preeklampsia ringan (PEB) kiriman dari bidan Asih Yuliani. Pasien mengeluh kencang-kencang. Gerak janin masih dirasakan pasien.
Keadaan umum pasien tampak sakit sedang dengan kesadaran compos mentis. Tekanan darah pasien saat masuk 110/70 mmHG. Pada pemeriksaan didapatkan TFU 29 cm, DJJ 146x/menit, dan his (+) jarang. Pada vaginal toucher tidak didapatkan pembukaan.
Pada pemeriksaan protein urin di puskesmas, didapatkan PU +1.AnamnesisKeluhan UtamaMerasa kencang-kencang pada perut
Riwayat Penyakit SekarangMerasa kencang-kencang pada perutGerak janin masih dirasakan
Riwayat Penyakit DahuluPasien telah mendapatkan pengobatan ARV selama 1 bulan di RSUD Dr. Soeselo Slawi.Pada tanggal 17/3/15 melakukan pemeriksaan CD4 406Pemeriksaan Fisik (IRDA)Keadaan Umum: Tampak sakit sedang BB: -TB: -Kesadaran: compos mentisTanda VitalTD : 110/70mmHgRR : 22x/m HR : 82 x/mS : 36,8Mata: CA -/- SI -/-Thorax: Jantung Reg Pulmo SN ves +/+ Rh -/-Abdomen: -Extremitas: -Genital: Pembukaan portio belum adaDiagnosis Klinis (IRDA)G2P1A0, 25 tahun, Hamil 36 minggu, dengan B20FOLLOW UPTgl/JamSubjectiveObjectiveLabAssessment
PlanningPONEK24/4/1519:00
21.02
22:00
Kenceng-kenceng
Gerak janin (+)Kenceng (+) kadang-kadangTidak bisa BAB seminggu
CM, TSSTD: 110/70 mmHgN: 82 x/menitRR: 22 x/menitS: afebrisCA-/-Abd: TFU 29 cm, DJJ 146x/m, his (+) jarangVT: (-)Ekstremitas: dbn
CM. TSSTD: 120/80 mmHgN: 88 x/mRR: 22x/mS: 36,5DJJ 143 x/m
PU +1 (di puskesmas)
Hb: 9,8L: 6,4Tr: 271GDS: 61Ur.: 21,0Cr: 0,70Kolesterol total: 187Trigliserid: 488Bilirubin total: 13,96Bilirubin direk: 13,00SGOT: 311SGPT: 768G2P1A0 25 th H 36 minggu dengan B20 dan PERAdvis dr. jaga:IVFD RL 20 tpm
Lapor dr. residen: SC elektifNifedipin 30 mg, lanjut 3x10 mg
Monitor KU, TTV, DJJ
Advis dr. residen:Persiapan SC elektifCek APTT dan PTPindah NITgl/JamSubjectiveObjectiveLabAssessment
PlanningNUSA INDAH25/4/1506.30
PONEK06.35
06.45
Os kenceng-kenceng sering, rembes (+), ketuban pecah
Os pindah ponekKenceng-kenceng sering
Lahir bayi laki-lakiBB: 2800 gramAPGAR 6-7-8AK hijau-keruhPlasenta lahir spontan, lengkap
TD: 160/90Nadi: 88x/mRR: 22 x/mVT 6 jari, KK (-), kepala turun Hodge 2
VT lengkapKK (-)Preskep Kepala Hodge 3
CM, TSSTD: 110/80 mmHgG1P0A0 25 th H 41 minggu dengan PEB + Anemia
G2P1A0 H36 mgg dengan B20
P2A0 PP Spontan dengan B20Tgl/JamSubjectiveObjectiveLabAssessment
PlanningNUSA INDAH25/4/1511.00
15:00
26/4/1506.00
Os mengeluh merasa lemas
Keluhan (-)
Keluhan (-)CM, TSSTD: 129/80 mmHgSI+/+
CM, TSSTD: 90/60 mmHgNadi: 82 x/mRR: 20 x/mS: 36,0
TD: 100/60 mmHgNadi: 80 x/mRR: 20 x/m
Hb: 9,8 gr/dLSGOT: 311SGPT: 768P2A0 pp spontan dengan B20
P2A0 pp spontan dengan B20 dan Hepatitis Kronis
Obs. LanjutKonsul Sp.PDSGOT/SGPT:211/768Advis (+)Urdeha 3xIInj. Vit K 2x1Livola 2x2 amp (drip)Ring As 30 tpm
Tx oralUrdeha 3x1Tx Injeksiinj. Vit K, drip livola
- Obs. KU, TTV- Raber dengan dr. Sp.OG- Stock livola di apotik kosong
Tgl/JamSubjectiveObjectiveLabAssessment
Planning15:00
21:30
22:00
23:30
07:00
Gerak janiin (+)
Gerak janin (+)CM, TSSTD: 149/78 mmHgN: 83 x/mDJJ: 140 x/m
CM, TSSTD: 128/77 mmHgN: 82 x/mRR: 18 x/mDJJ: 138 x/m
APTT=37,1PT=10,5G1P0A0 25 th H 41 minggu dengan PEB + Anemia
Post transfusi 2 kolf PRCCek darah rutin
Advis dr. residen:Inj. Dexa 2x10mg 2 hariGastrul 2x tab poDrip Oxytocin 5 IU
Gastrul tab I (+)
Gastrul tab II (+)Tgl/JamSubjectiveObjectiveLabAssessment
Planning17/6/1506:00
09:30
09:50
Kenceng (+) jarangGerak janin (+)BAK(+)DC
Lahir bayi perempuan 2200 gr A/S 8-9-10, Ak jernihPlacenta lahir spontan lengkaPerdarahan (+)CM, TSSTD: 151/92mmHgN: 98 x/menitRR: 18 x/menitS: 36.2CCA+/+Thorax: dbnAbd: TFU 25 cm, DJJ 136 x/m, his (+) jarangEkstremitas: dbn
VT: lengkap, kk (-), kepala HII
CM, TSSTD: 200/120Hb=11.1Ht=32Leu= 10.000Tr=223.000Eri=4.5jutaMCV=71MCH=25MCHC=35
Eosinofil=0,1Basofil=0,6Netrofil=72,3Limfosit=23,5Monosit=3,5G1P0A0 25 th H 41 minggu dengan PEB + Anemia
P1A0 25 th ppVE dengan PEB + AnemiaMonitor KU, TTV, DJJ, kemajuan persalinan
Advis dr. Arief,Sp.OG:VE
Perdarahan 300 cc, eksplorasi (+)Advis de. Jae,Sp.OG:IVFD RL + adona 2 amp, Tranexid II, Oxytocin II drip 20 tpmInj. Cefo 2x1 grO2 3 l/m
Tgl/JamSubjectiveObjectiveLabAssessment
Planning15:00
20:30
22:00
23:30
18/6/1505:00
Lemas
CM, TSSTD: 120/8 mmHgN: 93 x/mRR: 20 x/m
CM, TSSTD: 98/45 x/mN: 80 x/mRR: 20 x/mHb=6.4Ht=49Leu= 24.300Tr=210.000Eri=2.7jutaKonsul dr. Ani, advis:Inj. Vit. K 3x1Crome 2 amp/dripDigoxin p/sLetonal 1x12.5mgCek darah rutin
Observasi perdarahan, TTV
Advis dr. residen:Dexa 2x5 mgTransfusi PRC kolf s/d Hb 8 gr%
Transfusi PRC IIITgl/JamSubjectiveObjectiveLabAssessment
Planning18/6/1506:00
13:00
13:30
BAK(+)DCASI (-) M(+)duduk ppv(+) sedikit
CM, TSSTD: 91/38mmHgN: 78 x/menitRR: 18 x/menitS: 36.3CCA+/+Abd: TFU 2 jari bawah pusatEkstremitas: dbn
TD: 90/39 mmHgP1A0 25 th ppVE H+1 dengan PEB + Anemia
Observasi TTVObservasi locheaTh/ sesuai advis
Transfusi PRC kolf IV
Konsul dr. Ani:Transfusi PRC bertahap 4 kolf 12 tpm.VitK, Crome, digoxin, letonal stopCek Hb-Ht post transfusi, bila Hb