KALITSAL PLATELET HASTALIKLARINA YAKLAŞIM · Epistaksis Gastrointestinal kanama Menoraji Nadiren...

KALITSAL PLATELET HASTALIKLARINA

YAKLAŞIM

KALITSAL PLATELET HASTALIKLARINA

YAKLAŞIMDr. Ülker Koçak

Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Hematoloji Bilim Dalı

TROMBOSİT OLUŞUMU

http://www.ashimagebank.org/caseimage.asp?case_id=100873&i=1

Hücre organelleri-Yüzey bağlantılı kanallar-granüller

Trombosit reseptörleri

TANIM

Kalıtsal trombosit hastalıkları

dolaşan trombositlerin

sayı, fonksiyon veya her ikisini birden etkileyen

bozukluklardır

SIKLIK

Kesin bilinmiyor

Alman-Avusturya-İsveç

pediatrik merkezler 2/106

Kanada’da 2004’ten beri toplanan 577 olgu

Mukokütanöz kanamayla gelen hastalarda

trombosit fonksiyon bozuklukları

VWH kadar sık

Israels SJ et al. Pediatr Blood Cancer 2011; 56: 975-983

KALITIM

Otozomal dominant (MYH9 ilişkili bozukluklar,

Quebec platelet bozukluğu)

Otozomal resesif (membran reseptörlerinde azlık

veya yokluk)

X’e bağlı

(WAS, X’e bağlı

trombositopeni)


KLİNİK

Peteşi, purpura, ekimoz

Epistaksis

Gastrointestinal kanama

Menoraji

Nadiren intrakraniyal kanama veya hemartroz

1. Ayrıntılı

tıbbi, kanama (PBQ) ve aile öyküsü2. Trombosit sayısı

ve morfolojisi (sayı, büyüklük, küme,

granülarite)3. Koagülasyon profili4. Kanama zamanı, PFA-1005. Trombosit agregasyon (ADP, epi, kollajen, risto, arakidonat, trombin)6. Kemik iliği aspirasyonu7. Akım sitometri (GPIb, V, IX; CD42b + PIb, V, IX; CD42b +

CD42c/CD42a/CD32dCD42c/CD42a/CD32d, Alfa granül; CD62P)8. Radyoloji, işitme testleri, göz muayenesi9. İmmun yetmezlik araştırılması10. Elektron mikroskopi11. Genetik çalışmalar

TANI YÖNTEMLERİ

Bolton-Maggs PHB et al. Br J Haematol 2006; 135: 603 – 633.

1. Adeziv protein reseptör bozuklukları

2. Solubl agonist resept2. Solubl agonist reseptöör bozukluklarr bozukluklarıı

3. Platelet gran3. Platelet granüül bozukluklarl bozukluklarıı

4. Sinyal iletim yolu bozukluklar4. Sinyal iletim yolu bozukluklarıı

5. H5. Hüücresel iskelet bozukluklarcresel iskelet bozukluklarıı

6. Membran fosfolipid bozukluklar6. Membran fosfolipid bozukluklarıı

Kalıtsal Fonksiyon Bozuklukları

Israels SJ et al. Pediatr Blood Cancer 2011; 56: 975 – 983.

Kalitatif trombosit hastalKalitatif trombosit hastalııklarklarıınnıın prototipin prototipidirdir, 1918 , 1918

Platelet sayPlatelet sayıı

ve morfolojisi normalve morfolojisi normal

PMGPPMGP

IIb/IIIaIIb/IIIa’’nnıın (fibrinojen reseptn (fibrinojen reseptöörrüü) parsiyel ) parsiyel

veya tam yokluveya tam yokluğğu (u (3 farkl3 farklıı

pattern) pattern)

Araplar, Irak yahudileri, FransAraplar, Irak yahudileri, Fransıız z ççingeneleri, ingeneleri,

GGüüney Hindistanney Hindistan’’da sda sııkk

YaYaşşamamıı

tehdit edici kanamalartehdit edici kanamalar

Glanzman trombastenisi

TROMBOSİT AGREGASYON

1948 -

Dr. Bernard ve Dr. Soulier

Plateletler büyük ve garip şekilli,

sayısı

az

PMGPIb,

V

ve IX

yokluğuyla

vWF bağlanması

ve kollajene

adezyon olmaz

Peteşi/purpura, burun, dişeti kanamaları,

menoraji, GİS kanaması

ve hematüri

Bernard Soulier Sendromu

TROMBOSİT AGREGASYON


2. Solubl agonist reseptör bozuklukları

3. Platelet gran3. Platelet granüül bozukluklarl bozukluklarıı

4. Sinyal iletim yolu bozuklukları





Normal sayı

ve morfoloji

Bir veya daha fazla agoniste primer agregasyonda azalma

Genellikle tüm agonistlere sekonder agregasyonda yokluk

Platelet reseptör ve sinyal iletim yol bozuklukları



3. Platelet granül bozuklukları






İzole

Sendrom özelliği

Hermansky-Pudlak sendromuCHSWAS TAR Ehlers-Danlos

Dens Granül Eksikliği

MK ve plateletlerde elektron mikroskopiMK ve plateletlerde elektron mikroskopide de dens dens

grangranüül yoklul yokluğğu u

Hafif/orta dereceli kanama bozukluHafif/orta dereceli kanama bozukluğğuu

ZZayayııf agonistlerle f agonistlerle ((ADP,ADP,

epinefrin ve serotoninepinefrin ve serotonin))

agregasyon ikinci eagregasyon ikinci eğğrisi risi ooluluşşmazmaz

İzole Dens Granül Eksikliği

Hermansky-Pudlak Sendromu

Okulokütanöz albinizm

Büyük ve garip şekilli plateletler

Kİ

makrofajlarında seroid birikimi

Erken çocukluk döneminde kolay morarma,

epistaksis, diş

çekimi sonrası

kanama, menoraji

Gronskov K et al. Orphan J Rare Dis 2007; 2: 43

Hurford MT et al. Int

J Clin Exp Pathol 2008; 1, 550-554.

Chediak Higashi Sendromu

Kaya Z et al. Pediatr Blood Cancer 2011; 56:

1136-9.

Trombositopeni (25.000-150.000/mm3

)

Gri Trombosit Sendromu

Bain B et al. Am J Hematol 2011; 86: 1027.Islam S

et al. Br J

Haematol 2011;152:1.

Paris-Trousseau Sendromu

OD geçişli -

11q’da delesyon

Plateletlerde kırmızı, dev granüller, kemik iliğinde mikromegakaryositlerde artma ile dismegakaryopoezis

Kardiyak anomaliler, mental retardasyon, fasial dismorfizm, klinodaktili ve pilor stenozu

Grossfeld PD et al. Am J Med Genet A 2004; 129: 51-61.

11 yaş

kız

Preop değerlendirmede trombositopeni

Öyküde epistaxis, konuşmada gecikme

Fİ’de boy kısalığı, dismorfik yüz

Sensorinöral işitme kaybı, hafif MR

Trombosit sayısı: 10000-30.000 mm3

MPV yüksek

Quebec Platelet Sendromu Otozomal dominant geçişli, çok nadir

granül içinde FV düşük,

plazmada normal

uPA fazlalığı

plazmin aktivasyonu fibrinolizis

Diamandis M et al. Blood Coagul Fibrinol 2008; 19: 109-119.





5. Hücresel iskelet bozuklukları




MYH9 İlişkili Bozukluklar

Althaus K et al. Transfus Med Hemother 2010; 37: 260-267.Bolton-Maggs PHB et al. Br J Haematol 2006; 135: 603 – 633.





5. Hücresel iskelet bozuklukları

6. Membran fosfolipid bozuklukları



İlk kez 1979’da tanımlanmış, OR

3 olgu

Platelet yüzeyinde tenaz ve protrombinaz

aktivitesi artırılamaz (negatif şarjlı

FL az ve

aktive plateletlerde mikrovezikül oluşumu az)

Hastalar invaziv işlemler sonrası

kanar

Flow; Aktive plateletlerde PS olmadığı

için

daha az annexin V bağlar

Scott Sendromu

Bolton-Maggs PHB et al. Br J Haematol 2006; 135: 603 –

633.

KALITSAL TROMBOSİTOPENİLER


BernardBernard--Solier sendromu*Solier sendromu*

DiGeorge/velokardiyofasial sendromDiGeorge/velokardiyofasial sendrom

Platelet tip von Willebrand hastalPlatelet tip von Willebrand hastalığıığı**

Gri platelet sendromu*Gri platelet sendromu*

ARCARC sendromusendromu

MYH9 MYH9 iliilişşkili sendromlar*kili sendromlar*

Talassemi ile birlikte olan XTalassemi ile birlikte olan X’’e bae bağğllıı

trombositopenitrombositopeni

ParisParis--TrousseauTrousseau--Jacobsen sendromuJacobsen sendromu

Benign Akdeniz makrotrombositopeniBenign Akdeniz makrotrombositopeni

Trombositopeni ile birlikte diseritropoetik anemiTrombositopeni ile birlikte diseritropoetik anemi

BÜYÜK PLATELETLER

BÜYÜK PLATELETLER

Balduini CL et al. Br J Haematol 2011; 154: 161-174.

Hafif trombositopeni, hafif-orta kanamalar

KZ uzun

HMW vWF multimerlerinde azalma

Tip2B’ye çok benzer

PseudovWH’da spontan agregasyon olur; tedavi

farklı

olduğu için ayırım çok önemli; faktör veya

DDAVP pseudo tipte trombositopeninin

kötüleşmesine yol açar

Platelet tip (Pseudo) VWH

Wiskott -Aldrich Sendromu

KÜÇÜK PLATELETLER

Ochs HD et al. J Allergy Clin

Immunol 2006;117:725-38.

Diseritropoezle Birlikte XDiseritropoezle Birlikte X--linked linked TrombositopeniTrombositopeni

GATA-1 mutasyonları

Mikrotrombositopeni (ve fonksiyon bozukluMikrotrombositopeni (ve fonksiyon bozukluğğu) ve u) ve dedeğğiişşken derecede anemi (diseritropoez, hemoliz ken derecede anemi (diseritropoez, hemoliz bulgularbulgularıı) )

KKİİ

hipersellhipersellüüler ve eritroid, myeloid displaziler ve eritroid, myeloid displazi

MolekMoleküüler temel:ler temel:GATAGATA--11 --//--

fareler fareler İİU U şşiddetli anemiyle iddetli anemiyle ööllüür r

KÜÇÜK PLATELETLER

Genellikle kalıtsal megakaryopoez bozukluklarıyla birlikte olduğundan KİA gerekir1. İnfiltrasyon2. MK sayı

ve morfolojisini değerlendirmek için

NORMAL BOYUTTA PLATELETLER

--

ŞŞiddetli trombositopeniiddetli trombositopeni--

Kemik iliKemik iliğğinde MK azalma/yoklukinde MK azalma/yokluk

--

Serum TPO dSerum TPO düüzeyinde yzeyinde yüükseklik (kseklik (~~

30 kat)30 kat)--

CC--mpl mutasyonlarmpl mutasyonlarıı

CAMT

((CongenitalCongenital Amegakaryocytic ThrombocytopeniaAmegakaryocytic Thrombocytopenia))

Ballmaier M et al. Br J Haematol 2009; 146, 3–16.

ATRUS SENDROMU((AAmegakaryocytic megakaryocytic TThrombocytopenia hrombocytopenia

RRadio adio UUlnar lnar SSynostosisynostosis))

--

2000 ve 20012000 ve 2001’’de iki ailede de iki ailede tantanıımlanmmlanmışış--

ÖÖn kolun supinasyon ve n kolun supinasyon ve

pronasyonunda kpronasyonunda kııssııtltlııllığığa yol aa yol aççan an radius ve ulnada proksimal radius ve ulnada proksimal ffüüzyonzyon--OD OD --

HOXA11HOXA11 gen mutasyonugen mutasyonu

Bolton-Maggs PHB et al. Br J Haematol 2006; 135: 603 –

633.

TAR SENDROMU ((TThrombocytopenia hrombocytopenia AAbsent bsent RRadiusadius))

Trombositopeni ve bilateral radial aplaziTrombositopeni ve bilateral radial aplazi

Ulna/humerusta kUlna/humerusta kıısalsalıık/aplazik/aplazi

% 47 alt ekstremite anomalileri % 47 alt ekstremite anomalileri

% 47 inek s% 47 inek süüttüü

allerjisi allerjisi

% 23 renal anomali % 23 renal anomali

% 15 kardiyak anomali % 15 kardiyak anomali

Fasial kapiller hemanjiom, intrakraniyal vaskFasial kapiller hemanjiom, intrakraniyal vasküüler malformasyon, ler malformasyon, sensorinsensorinööral iral işşitme kaybitme kaybıı, skolioz, komplet korpus kallosum agenezi, , skolioz, komplet korpus kallosum agenezi, serebellumda hipoplaziserebellumda hipoplazi


Lösemiye Predispozisyon Gösteren Familial

Trombositopeni

TrombositopeniTrombositopeni

ve fonksiyonel bozukluk ve fonksiyonel bozukluk

AML AML predispozisyonupredispozisyonu

RunxRunx--11 mutasyonu mutasyonu

TEDAVİ

Genel önlemler

Minör ve majör hemostatik

kontrol

Menoraji

gibi kronik kanamaların kontrolü

(OKS,

antifibrinolitik, IUD)

Antifibrinolitik

ajanlar

DDAVP

Trombosit

transfüzyonu

rFVIIa

HKHN

Hayward

CPM et al. Haemophilia

2006; 12 (Supp

3): 128-136.

Güvenli Platelet Sayısı?

Diş

hekimliği: ≥

10 x 109/L

Diş

çekimi: ≥

30 x 109/L

Rejyonel

diş

bloğu: ≥

30 x 109/L

Minor cerrahi: ≥

50 x 109/L

Major cerrahi : ≥

80 x 109/L

Epidural: ≥

50 x 109/L

KİA: Sayı

düşükken de yapılır

LP: ≥

30 x 109/L

British Committee for Standards in British Committee for Standards in HaematologyHaematology

General General HaematologyHaematology

Task Force. Task Force. Br J HaematolBr J Haematol.. 2003;120:5742003;120:574--

596.596.

Trombositopeni

Öykü, Fİ

Ek bulgu

yok

var

sendromik

MPV

(TAR, ATRUS, Familial)

Anormal Normal

WAS, PT, Dyser

CAMT, Runx-1Balduini

CL et al. Haematologica

2003; 88: 582 –

92.Balduini

CL et al. Haematologica

2004; 89: 1219 –

1225.

Trombositopeni

ile Giden KKİY TANI

Öykü, Fİ, Kanama skoru

KZ, PFA-100

vWH testleri

Normal

Anormal

Aggregasyon testleri

Normal Anormal

Nonspesifik Spesifik Nonspesifik Spesifik

AkAkıım sitometri, em sitometri, e--mikroskopi, mutasyon analizimikroskopi, mutasyon analizi

Normal Trombosit Sayısında Tanı

Hafif anomaliAkkiz boz: İlaç,

böbrek, karaciğer hast, MDS Israels SJ et al. Pediatr Blood Cancer 2011; 56: 975-983

KALITSAL PLATELET HASTALIKLARINA YAKLAŞIM · Epistaksis Gastrointestinal kanama Menoraji Nadiren...

Documents

Transcript of KALITSAL PLATELET HASTALIKLARINA YAKLAŞIM · Epistaksis Gastrointestinal kanama Menoraji Nadiren...