AferezinABC’si• TPE hemen sonra hemostaz testleri uzamış saptanır fakat ek kanama diyatezi...
Transcript of AferezinABC’si• TPE hemen sonra hemostaz testleri uzamış saptanır fakat ek kanama diyatezi...
BMS Confidential - Not for Further Copying or Distribution
Aferezin ABC’si
Dr Erman ÖztürkKoç Üniversitesi Hastanesi
1
BMS Confidential - Not for Further Copying or Distribution
Sunum Planı
• Tarihçe• Tanım• Aferez çeşitleri• Aferez yöntemleri• Antikoagülasyon• Komplikasyonlar
2
BMS Confidential - Not for Further Copying or Distribution
• Aferez (ἀφαίρεσις) Yunanca’dan
• Anlamı: Çıkarmak.• Kanın vücudun dışında
komponentlerine ayrılarak tekrar geri verilmesi.
3
BMS Confidential - Not for Further Copying or Distribution
Tarihçe• İlk Aferez 1914 köpeklerde.• 1950’ler Dr Edwin Cohn (biyokimyacı) WWII “Cohn santrifüjü”• Alan Latham (mühendis) daha kullanılabilir (plastik, ucuz, disposable versiyon)
Latham kasesi (Haemonetics model 10). Sonrasında trombosit aferezinde kullanılacak (Model 30). İlk rutin kullanılan aferez cihazı olacak.
• İlk terapötik aferez uygulaması Schwab ve Fahey 1960.• 1962 George Hudson IBM’de mühendisoğlu KML. NCI’da Dr Emil Freireich ile
birlikte.• Cobe Laboratories Firması (diyaliz) IBM kan işleme bölümü Cobe Spectra
1980’ler
4
BMS Confidential - Not for Further Copying or Distribution
Tarihçe• İlk Aferez 1914 köpeklerde.• 1950’ler Dr Edwin Cohn (biyokimyacı) WWII “Cohn santrifüjü”• Alan Latham (mühendis) daha kullanılabilir (plastik, ucuz, disposable versiyon)
Latham kasesi (Haemonetics model 10). Sonrasında trombosit aferezinde kullanılacak (Model 30). İlk rutin kullanılan aferez cihazı olacak.
• İlk terapötik aferez uygulaması Schwab ve Fahey 1960.• 1962 George Hudson IBM’de mühendisoğlu KML. NCI’da Dr Emil Freireich ile
birlikte.• Cobe Laboratories Firması (diyaliz) IBM kan işleme bölümü Cobe Spectra
1980’ler
5
BMS Confidential - Not for Further Copying or Distribution
Tarihçe• İlk Aferez 1914 köpeklerde.• 1950’ler Dr Edwin Cohn (biyokimyacı) WWII “Cohn santrifüjü”• Alan Latham (mühendis) daha kullanılabilir (plastik, ucuz, disposable versiyon)
Latham kasesi (Haemonetics model 10). Sonrasında trombosit aferezinde kullanılacak (Model 30). İlk rutin kullanılan aferez cihazı olacak.
• İlk terapötik aferez uygulaması Schwab ve Fahey 1960.• 1962 George Hudson IBM’de mühendisoğlu KML. NCI’da Dr Emil Freireich ile
birlikte.• Cobe Laboratories Firması (diyaliz) IBM kan işleme bölümü Cobe Spectra
1980’ler
6
BMS Confidential - Not for Further Copying or Distribution
Tarihçe• İlk Aferez 1914 köpeklerde.• 1950’ler Dr Edwin Cohn (biyokimyacı) WWII “Cohn santrifüjü”• Alan Latham (mühendis) daha kullanılabilir (plastik, ucuz, disposable versiyon)
Latham kasesi (Haemonetics model 10). Sonrasında trombosit aferezinde kullanılacak (Model 30). İlk rutin kullanılan aferez cihazı olacak.
• İlk terapötik aferez uygulaması Schwab ve Fahey 1960.• 1962 George Hudson IBM’de mühendisoğlu KML. NCI’da Dr Emil Freireich ile
birlikte.• Cobe Laboratories Firması (diyaliz) IBM kan işleme bölümü Cobe Spectra
1980’ler
7
BMS Confidential - Not for Further Copying or Distribution
Tarihçe• İlk Aferez 1914 köpeklerde.• 1950’ler Dr Edwin Cohn (biyokimyacı) WWII “Cohn santrifüjü”• Alan Latham (mühendis) daha kullanılabilir (plastik, ucuz, disposable versiyon)
Latham kasesi (Haemonetics model 10). Sonrasında trombosit aferezinde kullanılacak (Model 30). İlk rutin kullanılan aferez cihazı olacak.
• İlk terapötik aferez uygulaması Schwab ve Fahey 1960.• 1962 George Hudson IBM’de mühendisoğlu KML. NCI’da Dr Emil Freireich ile
birlikte.• Cobe Laboratories Firması (diyaliz) IBM kan işleme bölümü Cobe Spectra
1980’ler
8
BMS Confidential - Not for Further Copying or Distribution
Tarihçe• İlk Aferez 1914 köpeklerde.• 1950’ler Dr Edwin Cohn (biyokimyacı) WWII “Cohn santrifüjü”• Alan Latham (mühendis) daha kullanılabilir (plastik, ucuz, disposable versiyon)
Latham kasesi (Haemonetics model 10). Sonrasında trombosit aferezinde kullanılacak (Model 30). İlk rutin kullanılan aferez cihazı olacak.
• İlk terapötik aferez uygulaması Schwab ve Fahey 1960.• 1962 George Hudson IBM’de mühendisoğlu KML. NCI’da Dr Emil Freireich ile
birlikte.• Cobe Laboratories Firması (diyaliz) IBM kan işleme bölümü Cobe Spectra
1980’ler
9
BMS Confidential - Not for Further Copying or Distribution
Tarihçe• İlk Aferez 1914 köpeklerde.• 1950’ler Dr Edwin Cohn (biyokimyacı) WWII “Cohn santrifüjü”• Alan Latham (mühendis) daha kullanılabilir (plastik, ucuz, disposable versiyon)
Latham kasesi (Haemonetics model 10). Sonrasında trombosit aferezinde kullanılacak (Model 30). İlk rutin kullanılan aferez cihazı olacak.
• İlk terapötik aferez uygulaması Schwab ve Fahey 1960.• 1962 George Hudson IBM’de mühendisoğlu KML. NCI’da Dr Emil Freireich ile
birlikte.• Cobe Laboratories Firması (diyaliz) IBM kan işleme bölümü Cobe Spectra
1980’ler
10
BMS Confidential - Not for Further Copying or Distribution
11
BMS Confidential - Not for Further Copying or Distribution
Aferez• Santrijüj
• Özgül ağırlık
• Filtrasyon• Büyüklük
• Santrifüj + Filtrasyon
• Adsorbsiyon 12
BMS Confidential - Not for Further Copying or Distribution
13
BMS Confidential - Not for Further Copying or Distribution
14
BMS Confidential - Not for Further Copying or Distribution
Santrifüj yöntemi• Hücre ayırma işlemleri için uygundur
• Alınan kan, komponent ayrımının gerçekleştirileceği santrifüj bölgesine gönderilir.
15
BMS Confidential - Not for Further Copying or Distribution
Santrifüj yöntemi• İntermitten akım
• Tek venöz giriş• Yüksek ekstrakorporeal volüm• Uzun işlem süresi• Küçük mobil cihazlar
16
BMS Confidential - Not for Further Copying or Distribution
Santrifüj Yöntemi• Devamlı akım
• Cobe spectra, Fresenius AS, Spectra optia• Çift damar yolu• Kısa işlem süresi• Düşük ekstrakorporeal volüm
17
BMS Confidential - Not for Further Copying or Distribution
Filtrasyon yöntemi
18
BMS Confidential - Not for Further Copying or Distribution
Filtrasyon yöntemi
19
BMS Confidential - Not for Further Copying or Distribution
Filtrasyon yöntemi
• Avantajları• Hücreden fakir ürün• Düşük trombosit kaybı• Geniş kullanım alanı
• Dezavantajları• Yüksek ikame sıvı• Muhtemel protein allerjisi• İkame sıvısında infeksiyon riski• Membran reaksiyonu 20
BMS Confidential - Not for Further Copying or Distribution
Double/kaskad filtrasyon
21
BMS Confidential - Not for Further Copying or Distribution
Double/kaskad filtrasyon
22
BMS Confidential - Not for Further Copying or Distribution
Double/kaskad filtrasyon• Avantajları
• Plazmaferezden daha selektif• Süzülmüş plazma hastaya dönüyor• Hastadan minimal albumin kaybı• İkame sıvısından minimal inf riski• Azalmış protein allerji riski
• Dezavantajları• Yarı selektif• Patojenle benzer maddelerde kaybolabilir.
23
BMS Confidential - Not for Further Copying or Distribution
Adsorbsiyon yöntemi
• Çift filtrasyon yönteminde, farklı büyüklükte deliklere sahip iki farklı membran.
• Plazmayı ayırmak için daha büyük delikli membranlar, ayrılan plazmanın filtrasyonu
için ise daha küçük delikli membranlar kullanılır. Farklı hastalıklardaki patojenlerin
molekül ağırlıkları birbirinden farlıdır.
• Delik büyüklükleri birbirinden farklı; 2A, 3A, 4A ve 5A olmak üzere dört farklı
membran (Evaflux) bulunmaktadır. Evaflux 2A küçük, 5A ise büyük deliklere sahiptir.
24
BMS Confidential - Not for Further Copying or Distribution
25
BMS Confidential - Not for Further Copying or Distribution
Fotoferez• Mononükleer hücre aferezi• Psörolen• Lenfosit çekirdek DNA bağlanma• UV ışını ile toksisite mitoz kaybı
• Kutanöz T hc lenfoma• GVHD• Solid organ transplantasyonu (AC tx)• Crohn hst
26
BMS Confidential - Not for Further Copying or Distribution
Venöz girişim
• Periferal venler (antecubital, femoral)
• Çıkış 16g, dönüş 19g olması tercih. Kan akımı 60-120 ml/dk
sağlanmalı.
• Gerekirse,
• Santral diyaliz kateteri
• Fistül 27
BMS Confidential - Not for Further Copying or Distribution
5 N 1K• Ne için yapıyorum?• Ne ile replase ediyorum?• Ne ayırıyorum?• Ne ile antikoagüle ediyorum?• Ne kadar ekstrakorporeal volümüm var ?
• Komplikasyon28
BMS Confidential - Not for Further Copying or Distribution
Aferez endikasyonları
29
BMS Confidential - Not for Further Copying or Distribution
5 N• Ne için yapıyorum?• Ne ile replase ediyorum?• Ne ayırıyorum?• Ne ile antikoagüle ediyorum?• Ekstrakorporeal volümüm ne kadar?
30
BMS Confidential - Not for Further Copying or Distribution
Replasman sıvı• İntravasküler sıvı volümünü idame ettirmek• Kolloid osmotik basıncın devamı• Elektrolit balansını sağlamak
• Kristalloid• %0.9 NaCl
• Kolloid• %5 Albumin, TDP 31
BMS Confidential - Not for Further Copying or Distribution
Replasman sıvısı
• Karaciğer yetersizlikleri• Koagülopatilerde TDP• Preop – postop dönemde• TTP*****
• Diğer• %5 Albumin + % 0.9 NaCl
32
BMS Confidential - Not for Further Copying or Distribution
Replasman sıvısıReplasman sıvısı Avantaj Dezavantaj
Kristalloid UcuzHipoallerjikEnfektif değil
HipoonkotikKoagülasyon fakt yokIg yok
Albumin İso-onkotikEnfektif değil
PahalıKoagülasyon fakt yokIg yok
TDP İso-onkotikIg varKoagülasyon fakt
İnfeksiyon riskiSitratAllerjikKan grubu uyumu
33
BMS Confidential - Not for Further Copying or Distribution
5 N• Ne için yapıyorum?• Ne ile replase ediyorum?• Ekstrakorporeal volümüm ne kadar?• Ne ayırıyorum?• Ne ile antikoagüle ediyorum?
34
BMS Confidential - Not for Further Copying or Distribution
Volüm hesaplama• Gilcher’in 5’ler kuralı
35
Erkek (ml/kg) Kadın (ml/kg)
Şişman 60 55
Zayıf 65 60
Normal 70 65
Kaslı 75 70
BMS Confidential - Not for Further Copying or Distribution
Nadler's Formula:• Erkek= 0.3669 * boy M3 + 0.03219 * kilo kgs + 0.6041• Kadın= 0.3561 * boy M3 + 0.03308 x kilo kgs + 0.1833
36
BMS Confidential - Not for Further Copying or Distribution
Yaklaşık kan hacmi
Hasta Yaklaşık kan hacmi
Erişkin 70 ml/kg (tahmini plazma hacmi 40 ml/kg)
Gebe 80 ml/kg
Çocuk 80 ml/kg
Term yenidoğan 85 ml/kg
Preterm yenidoğan 100 ml/kg
37
BMS Confidential - Not for Further Copying or Distribution
Aferez işlemlerinde kullanılan hacim hesaplamaları• Total Kan Hacmi (TKH)
• TKH= 70ml/kg x Vücut ağırlığı (kg)
• Total plazma hacmi• (TPH)= (1-Htc) x TKH
• Total eritrosit hacmi • (TEH)= Htc x TKH
• İşlem sırasındaki • Htc=(TEH-ekstrakorporeal EH) / TKH X100
en az %25 olmalıdır.
Ekstrakorporeal volüm < %15 TKH olmalı !!!
BMS Confidential - Not for Further Copying or Distribution
Terapötik plazma değişim dozuDeğiştirilen plazma volümü Değiştirilen plazma
0.5 %39
1 %63
1.5 %78
2 %86
2.5 %92
3 %95 39
BMS Confidential - Not for Further Copying or Distribution
Terapötik plazma değişim dozu
40
BMS Confidential - Not for Further Copying or Distribution
5 N• Ne için yapıyorum?• Ne ile replase ediyorum?• Ekstrakorporeal volümüm ne kadar?• Ne ile antikoagüle ediyorum?• Ne ayırıyorum?
41
BMS Confidential - Not for Further Copying or Distribution
Antikoagülasyon
Antikoagülan Citrat Dextroz (ACD)
• Kalsiyuma bağlanarak antikoagülanetki.
• Ekstrakorporeal etkinlik• Neredeyse hemen karaciğerde
metabolize• Hipokalsemi yan etkisi
Heparin
• Protrombin trombine dönüşünü inh ederek etki.
• Sistemik antikoagülasyon• 1-2 saatte metabolize• Protamin antidotu• Kişisel sensitivite ve eliminasyon
farklılıkları
42
BMS Confidential - Not for Further Copying or Distribution
Ne zaman heparin?• Sitrat toksisitesi• KC yetersizliği• Çocuklarda ve infantillerde• Membran filtrasyon işlemleri,
• İmmunadsorbsiyon• LDL aferez işlemleri
• Fotoferez
43
BMS Confidential - Not for Further Copying or Distribution
5 N• Ne için yapıyorum?• Ne ile replase ediyorum?• Ekstrakorporeal volümüm ne kadar?• Ne ile antikoagüle ediyorum?• Ne ayırıyorum?
44
BMS Confidential - Not for Further Copying or Distribution
Redistribüsyon• Ig G %50 ekstravasküler. Günlük veya gün aşırı tekrar.• Ig M çoğunluğu intravasküler.
45
BMS Confidential - Not for Further Copying or Distribution
TPE etkisiAyrıştırılan % 48 saatte yenilenme %
Pıhtılaşma fakt 25-50 80-100
Fibrinojen 63 65
Immünglobulinler 63 45
KC enzimleri 60 100
Bilirubin 45 100
Trombosit 30 75-100
46
BMS Confidential - Not for Further Copying or Distribution
• TPE hemen sonra hemostaz testleri uzamış saptanır fakat ek kanama diyatezi
olmadıkça klinik kanama nadir.
• TPE hemen sonra testler kontrol edilmemeli, redistribüsyonla saatler içinde
testler normale gelir.
• Testler bir gün sonra veya diğer işlem öncesi yapılmalı.
• Fibrinojen en geç düzelenlerden. <100 mg/dl ise TPE aralarını uzat veya
replasman47
BMS Confidential - Not for Further Copying or Distribution
KOMPLİKASYONLAR• Transfüzyon reaksiyonları• TRALI• Kateter komplikasyonları
• İnfeksiyon• Hematom• Pnömotoraks
48
BMS Confidential - Not for Further Copying or Distribution
KOMPLİKASYONLAR• Sitrat toksisitesi, hipokalsemi ve bulguları.• Hipotansiyon• Allerjik reaksiyonlar• Anafilaktoid reaksiyon (ACE inh’leri, aFakt XIIkalliklerin
bradikinin; son dozdan sonra 48 saat beklenmeli)
• Ölüm çok nadir 1/10.000 Fransız registrisi, 0/20.000 İsviçre registrisi.
49
BMS Confidential - Not for Further Copying or Distribution
TEŞEKKÜRLER
ERMAN ÖZTÜRK50