ÇOCUKLARDA GASTROİNTESTİNAL KANAMA

Yrd.Doç.Dr.Servet YEL

TANIMLAR

Treitz LigamentiHematemezMelena

HematokezyaMelenaGizli kan

Nazogastrik tüpTanı ve izlem

GERÇEKTEN KANAMA VAR MI?

Taze kan Besinlerdeki renklendiriciler Renkli jelatin ve kırmızı şeker Pancar ve domates Antibiyotikler

Melena Bizmut ve demir ilaçları Ispanak ve turp Böğürtlen ve üzüm

HEMATEMEZİ NE ZAMAN CİDDİYEALALIM?

Ciddi GİS kanama Başvurudan sonraki ilk 48 saatte Hgb düşüşü >2

g/dL Başvurudan sonraki ilk 48 saatte transfüzyon

ihtiyacı Başvurudan sonraki ilk 4 saatte ÖGD/ cerrahi

gereksinimi Ciddi GİS kanama ile ilişkili faktörler

Melena, Hematokezya, Genel durumun kötü olması Kusmadaki taze kan miktarının fazla olması

Freedman SB, JPGN 2011

GİS KANAMASI OLAN ÇOCUKTA GENEL DEĞERLENDİRME

Kanamanın şiddeti nedir? Kaybedilen kan miktarı Kanın rengi Kanama hızı

Hastada hemodinamik bozukluk var mı? Ortostatik değişiklikler (nabızda hızlanma >20/dk,

KB düşüşü>10 mmHg) Solukluk Hipotansiyon, taşikardi Hipovolemik şok, bilinç değişikliği (uykuya meyil)

Kanamanın şekil ve miktarı: Kanamanın şeklinin ve miktarının bilinmesi nedeni hakkında çok değerli bilgiler verebilir. Örneğin Meckel kanamasının vişne çürüğü renginde ve bol miktarda olması, invajinasyonda çilek jölesi kanama, rektalpolipte ağrısız damla damla kanama tipiktir.

Ameliyat, epistaksis veya ilaç anamnezi:Kanamalı her çocukta anamnezin çok dikkatli alınması gerekir. Bir gün önce tonsillektomi, adenoidektomi gibi bir ameliyat geçiren veya ciddi burun kanaması olan çocukta ertesi gün melenagörülebilir. Aspirin, steroid ve antienflamatuar ilaç alımı da sıklıkla mide ve/veya duodenum kanamalarına yol açar.

Rektal kanamanın gerçekten anüsten olup olmadığı:Çocuğun bezinde görülen ve aile tarafından rektal kanama olarak değerlendirilen kanamaların bir bölümünün, hematüriye ya da vajen patolojilerine ait olabileceği akılda tutulmalıdır.

Hematemez üst Gİ kanamanın göstergesiyken, parlak kırmızı veya vişne çürüğü şeklinde rektal kanama alt Gİ kanama için karakteristiktir. Gaytaya bulaşmamış çizgi şeklinde parlak kırmızı kan anorektal orjinli kanamaya delalet etmektedir. Melena hem üst hem de alt Gİkanamaya eşlik edebilir.

YENİDOĞANLARDAKİ (0-30 GÜN) GASTROİNTESTİNAL SİSTEM KANAMALARININ NEDENLERİ

Üst gastrointestinal traktta; En sık yenidoğanın hemorajikhastalığı, yutulmuş anne kanı, gastrit, koagulopati, stres ülseri. Daha nadir olarak vasküler malformasyonlar (hemanjiom, arteriovenöz malformasyonlar), mide-özefagus dublikasyonları, gastrik polipler sayılabilir.

Alt gastrointestinal traktta; En sık nedenler anal fissür, NEC, malrotasyona bağlı volvulusdur.

İNFANTLARDAKİ (1 AY-1 YAŞ) GİS KANAMALARININ NEDENLERİ

Üst gastrointestinal traktta; Özefajit, gastrit ( gastrit sebeplerinden birisi de hypertrofik pylor stenozudur)

Alt gastrointestinal traktta; Anal fissür, invajinasyon, gangrenözbarsak (malrotasyona bağlı volvulus, segmental ince barsak volvulusu, omfalomezenterik kanal kalıntısına bağlı volvulus, internal herni, sigmoid volvulus). Daha az olarak ta süt allerjisi, akkiz trombositopeniler (ilaç alımına bağlı ‘’Fe vs’’, DİC, sepsis)

İnvaginasyon: Belli bir nedeni olmaksızın barsağın bir kısmının kendi içinde ilerlemesi şeklinde tanımlanabilen invaginasyona idiopatik invaginasyondenir. Tipik olarak iyi beslenmiş, gürbüz 5-10 aylık çocuklarda görülür. Vakaların üçte ikisi 1 yaş altındadır.

1-2 YAŞ ARASINDAKİ ÇOCUKLARIN YAYGIN KANAMA NEDENLERİ

Üst gastrointestinal traktta; Peptik ülser en yaygın hematemez nedenidir.

Alt gastrointestinal traktta; Rektalkanamanın en yaygın nedeni polipler ve Meckel divertikülüdür.

2 YAŞINDAN BÜYÜK ÇOCUKLARIN GİS KANAMA NEDENLERİ

Üst gastrointestinal traktta özefagus-mide varisleri,

Alt gastrointestinal traktta polipler, inflamatuar barsak hastalıkları, travma, daha az olarak ta hemoroidler, arteriovenözmalformasyonlar, hemanjioma, Meckeldivertikülü, invajinasyon (daha çok ince barsakta) olarak sıralanabilir.

KANAMAYLA BAŞVURAN HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ

Öykü İlk kez mi oluyor Daha önceden karın ağrısı var mıydı? Kusma ve ishal var mı? Ateş var mı? Karaciğer hastalığı var mı? NSAİİ kullanımı var mı? (NSAİİ, bebek aspirini!!) Nazogastrik takılmış mı? Yenidoğansa K vitamini uygulanmış mı? Akciğer bulguları var mı? (Hemoptizi??) Ameliyat olmuş mu? (tonsilektomi,

adenoidektomi_yutulan kan??)

KANAMAYLA BAŞVURAN HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ

Fizik muayene Cilt bulguları (polipozis sendromları, vaskülitler) Portal hipertansiyon? (splenomegali, asit) Ayrıntılı KBB muayenesi

Laboratuvar Hemogram, koagülasyon testleri, üre, kreatinin, ALT,

AST Görüntüleme

Batın grafisi (yabancı cisim??) Sintigrafi (Meckel) Anjiyografi (kanama miktarının fazla olması gerekir) Endoskopi /kolonoskopi

NAZOGASTRİK TÜP NG tüpten çekinmemek lazım (varis,

trombositopeni varlığında dikkatli olunmalı) NG tüp hem tanı hem de kanamanın izleminde

faydalıdır. Aşırı irigasyondan kaçınılmalı (pıhtı oluşumunu

engeller) Soğuk mayi değil oda ısısında mayi (serum

fizyolojik) (Hipotermi riski!!)

BAŞVURU ŞEKLİNE GÖRE AYIRICI TANI: HEMATEMEZ Yutulmuş kan

Burun kanaması, meme başında çatlak, diş çekimi, tonsilektomi

K vitamini eksikliği Erozif özofajit Mallory-Weiss yırtığı Hemorajik gastrit

Travma, cerrahi, yanıklar, sistemik stres (YBÜ hastası)

BAŞVURU ŞEKLİNE GÖRE AYIRICI TANI: HEMATEMEZ Reaktif gastrit

NSAİİ gastropati, alkolik gastrit, kostik madde içmek, stres, mekanik travma, viral infeksiyon, Crohn hastalığı, vaskülit, radyasyon, safra reflüsü, hiyatal herni,

Peptik ülser Varis kanaması Submukozal kitleler

Lipom, stromal tümörler Vasküler malformasyon

Anjiyodisplazi, hemanjiyom,

BAŞVURU ŞEKLİNE GÖRE AYIRICI TANI: HEMATOKEZYA, MELENA Bağırsak iskemisi

İnvajinasyon, volvulus, inkarsere herni, mezenterik tromboz

Meckel divertikülü Vaskülit

Henoch-Schönlein purpura Polip Bağırsak ya da kolon ülseri

NSAİİ gastropatisi, Crohn hastalığı Ülseratif kolit Vasküler malformasyonlar Üst GİS kanama nedenleri

BAŞVURU ŞEKLİNE GÖRE AYIRICI TANI: KOLİT VE REKTAL KANAMA İnfeksiyöz kolit

Salmonella, Shigella, Yersinia enterocolitica, Campylobacter jejuni, Escherichia coli O157:H7, Aeromonas hydrophilia, Klebsiella oxytoca, Clostridium difficile, Neisseria gonorrhea, sitomegalovirüs, Entamoeba histolytica,Trichuris trichiura

Hemolitik üremik sendrom Nekrotizan enterokolit Eozinofilik proktit İnflamatuvar bağırsak hastalığı

Ülseratif kolit, Crohn hastalığı

BAŞVURU ŞEKLİNE GÖRE AYIRICI TANI: NORMAL DIŞKILAMA VE REKTALKANAMA

Jüvenil polip Nodüler lenfoid hiperplazi Eozinofilik kolit İnflamatuvar bağırsak hastalığı Vasküler malformasyon

BAŞVURU ŞEKLİNE GÖRE AYIRICI TANI: NORMAL YA DA SERT DIŞKI ÜZERİNDE TAZE KAN

Anal fissür Ülseratif proktit Rektal prolaps Soliter rektal ülser İnternal hemoroid

BAŞVURU ŞEKLİNE GÖRE AYIRICI TANI: GAYTADA GİZLİ KAN POZİTİFLİĞİ

Özofajit Reaktif gastrit Peptik ülser Eozinofilik gastroenterit, kolit Çölyak hastalığı İnflamatuvar bağırsak hastalığı Polipozis Meckel divertikülü Vasküler malformasyon

TEDAVİ

Destek tedavisi IV sıvı (izotonik) Kan ürünleri (ES, TDP, TS) Vazopresörler (dopamin)

Spesifik tedavi Asit salgısını azaltıcı tedavi (pıhtı oluşumunu

kolaylaştırır) Proton pompa inihibitörleri (omeprazol, lansoprazol,

pantoprazol) (1-2 mg/kg/gün) H2 reseptör antagonistleri (Ranitidin 8-10 mg/kg,en fazla 300

mg) GİS kan akımını azaltıcı tedavi

Somatostatin analogları (oktreotid) 1 mcg/kg IV puşe, ardından 1-2 mcg/kg/saat hızından infüzyon Hipertansiyon, hiperglisemi, bağırsak iskemisi

TEDAVİ Nazogastrik tüp (melena, hematemez,

hematokezya) Endoskopi

Aç olmalı (sıvı için 2-3 saat, katı için 6 saat) Hastanın bilinç durumu nasıl (aspirasyon riski) Genel anestezi?

Kolonoskopi Bağırsak temizliği

ENDOSKOPİ /KOLONOSKOPİ

TEDAVİ

Endoskopik tedaviler (genelde hasta stabilize olduktan sonra) Enjeksiyon tedavisi (sklerozan, epinefrin, hipertonik

salin) Koagülasyon

Termokoagülasyon Elektrik koagülasyon

Varis skleroterapisi Band ligasyonu Endoskopik klips

VARİS KANAMALARI: ÖZOFAGUS Skleroterapi (<4 yaş, <15 kg, önceden

skleroterapi uygulanmışsa) Band ligasyonu Önlenmesi

Pre-primer profilaksi (hiç varis gelişmeden)- yararlı değil

Primer profilaksi (hiç kanamamış varis) Beta-bloker (propranolol 1mg/kg/gün, dinlenme kalp hızını

%25 azaltacak doz) Band ligasyonu (kanama riski yüksek ise) Skleroterapi (gastrik varis yoksa prognoz daha iyi)

Sekonder profilaksi Skleroterapi ya da band ligasyonu 2-4 haftada bir, varisler

eradike olana dek

SENGSTAKEN-BLACKMORE /MıNESSOTA TÜPÜ