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EL PAPEL DEL ERROR EN LA EVOLUCIÓN
DE LA ORGANIZACIÓN PRODUCTIVA
MODERNA.
PROGRAMA DOCTORAL EN GOBIERNO DE LAS ORGANIZACIONES
INSTITUTO DE EMPRESA Y HUMANISMO
JORGE ARTURO LLAGUNO SAÑUDO
MÉXICO, 2015
Instituto de Empresa y Humanismo
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Tabla de Contenidos.
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Tabla de Contenidos
Introducción ................................................................................................. 6
Capítulo 1. Antecedentes de la Investigación. ................................. 14
1.1. Definición de la investigación. ........................................................ 15 1.1.1. Realidad observada sobre el error en las organizaciones. ...... 15 1.1.2. Importancia y Justificación de la Investigación. .......................... 18 1.1.3. Problema y Preguntas de Investigación. ......................................... 19 1.1.4. Objetivos del Proyecto. ........................................................................... 20 1.1.5. Planteamiento de la Hipótesis. ............................................................ 21
1.2. Establecimiento del Marco de Referencia. .................................. 21 1.2.1. Marco Teórico: El Error. ......................................................................... 22 1.2.2. Marco Contextual: La Organización Burocrática. ........................ 24 1.2.3. Límites a la Investigación. ..................................................................... 26 1.2.4. Investigación Posterior. .......................................................................... 27
Capítulo 2. Marco Teórico sobre el Error. ......................................... 28
2.1. Etiología del Error. .............................................................................. 33 2.1.1. En la Filosofía Clásica. ............................................................................. 34 2.1.2. En la Psicología Temprana. ................................................................... 45 2.1.3. Economía y Racionalidad Limitada. .................................................. 59 2.1.4. Cognición y Error. ..................................................................................... 70
2.2. Sobre el Concepto de Error. .......................................................... 100 2.2.1. Delimitación del Concepto de Error. ............................................... 102 2.2.2. Tipos y Fuentes del Error. ................................................................... 126
Capítulo 3. El Error y la Evolución de la Empresa. ...................... 156 3.1. Dos Propuestas para el Análisis. ................................................. 158 3.1.1. Poder y Autoridad en la Organización. ......................................... 161 3.1.2. Modos de trabajo en la Organización. ........................................... 167
3.2. El Error y la Estructura: Tres Momentos Puntuales ............. 179 3.2.1. En la realidad agrícola: el Feudo Medieval. ................................ 179 3.2.2. En la realidad artesanal: El Gremio. ............................................... 189 3.2.3. En la realidad fabril: La Industrialización. .................................. 208 3.2.4. La Organización como Respuesta ante el Error. ....................... 224
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3.3. Organización Burocrática Moderna. .......................................... 227 3.3.1. Segunda Revolución Industrial. ....................................................... 227 3.3.2. Causa y Efecto. ......................................................................................... 235 3.3.3. Influencia Recíproca entre lo Cualitativo y lo Cuantitativo. 243 3.3.4. Técnica y Concepción del Trabajo. ................................................. 246 3.3.5. Oposición entre Técnica y Experiencia. ........................................ 256
Capítulo 4. La Empresa ante el Error: Tres Posturas. ................ 263
4.1. Taylor y el Sistema como Respuesta ante el Error. ............... 266 4.1.1. Emancipación de la Administración como Disciplina. ........... 275 4.1.2. Modelo y Legitimidad de la Administración Científica. ......... 284 4.1.3. Productividad y Factor Humano. .................................................... 289
4.2. Weber y la Burocracia como Respuesta ante el Error. ......... 304 4.2.1. Racionalidad como Base del Análisis Social. .............................. 312 4.2.2. Del Control Imperativo a la Autoridad Legítima. ..................... 316 4.2.3. Burocracia y Factor Humano. ........................................................... 334 4.2.4. Principios de actuación de la Burocracia. .................................... 336
4.3. Mayo y el Grupo Humano ante el Error. .................................... 340 4.3.1. Libertad Humana en la Esencia del Trabajo. ............................... 343 4.3.2. Comunidad y Organización Humanas. .......................................... 370
4.4. El Error y el Factor Humano. ......................................................... 388 4.4.1. La Ciencia del Comportamiento en la Organización. .............. 389 4.4.2. Conocimiento, Error y Aprendizaje. ............................................... 398 4.4.3. Organización Moderna y Error. ........................................................ 403
Conclusiones. ........................................................................................... 409
Bibliografía. .............................................................................................. 422
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Introducción
¿Es el hombre quien crea la organización, o bien, es la organización la
que crea al hombre? Retórica aparte, no cabe duda de la relación simbiótica
que se establece entre los individuos y sus comunidades. Las personas
hacen la cultura y la cultura hace a las personas. De la misma forma, las
organizaciones empresariales se nutren de los comportamientos y actitudes
de sus integrantes en la modelación de su propio carácter organizacional y
al mismo tiempo lo imprimen en todas las personas a las cuales dan cobijo.
Esta pregunta engloba de manera adecuada la mayoría -‐ si no es que
la totalidad -‐ de los problemas que giran en torno a la constitución tanto del
individuo como de la colectividad en la que se halla insertado. No obstante,
habida cuenta de la complejidad que subyace a la simplicidad de su
formulación, toda respuesta nos parece anticipada y del todo insuficiente.
En absoluto pretendemos dar una respuesta cabal a lo anterior, en todo
caso, lo que intentaremos es insistir en la pertinencia de realizarse esta
cuestión en los distintos momentos de nuestro análisis. La recíproca
determinación, no siempre simétrica, del individuo y la organización es el
quid que atraviesa horizontalmente el despliegue teórico que ha intentado
dar una definición exhaustiva de organización y particularmente el estudio
acerca del error humano en la misma. La organización humana no se
entiende sin la acción humana. Ni una ni otra existen exentas del error. Sin
embargo, la relación que se establece entre cada entidad y el error, formula
una determinada actitud, que tiñe esa cultura organizacional.
La organización es un hecho social y sus implicaciones son derivadas
de esta condición. La razón de ello es, pues, que toda organización establece
para su integración el desarrollo de un código social –tácito o explícito-‐ que
permite establecer los roles y funciones pertinentes para cada miembro y,
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Introducción.
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consecuentemente, para establecer la finalidad del conjunto: de un modo u
otro, la necesidad de este código se encuentra cifrado en la pregunta con la
que iniciamos esta reflexión.
Este rasgo (la generación de un código) es compartido tanto por las
formas de organización más primitivas, como por las más “evolucionadas” y
complejas; en él comprendemos, de manera muy general, la red de
significantes que establece los valores, funciones y, en general, toda
mediación1 a través de la cual se interrelacionan los miembros de una
organización. La relevancia de exponer el sustrato significativo desde el cual
se establece esta red referencial yace en que contiene el trasfondo que
permite diferenciar los elementos esencialmente humanos y los materiales.
En el caso de una empresa permite diferenciar a los miembros de su
organización del capital, del trabajo y la naturaleza como medios
fundamentales de la producción de bienes. Pero más importante aún: nos
permite centrarnos en los elementos de relación propiamente humanos,
que definen la actuación de las personas en las organizaciones. Los
componentes de la actitud humana, su filiación a la organización o a los
subgrupos insertos dentro de la misma, son a su vez rasgos de la Cultura
1 Recordemos que Hegel afirma: “Pero la persona particular está esencialmente en relación
con otra particularidad, de manera tal que sólo se hace valer y se satisface por medio de la
otra y a la vez sólo por la mediación de la forma de la universalidad que es el otro
principio.” Hegel, Georg Wilhelm Friedrich (2005). Principios de la filosofía del derecho o
Derecho natural y ciencia política [traducción y prólogo de Juan Luis Vermal]. Barcelona,
Edhasa. p. 182. Aquí queremos subrayar el carácter universal de la mediación,
principalmente, como universal concreto. Es en la dilucidación de esta concepción general
en la que buscamos fijar la comprensión del código puesto que la necesidad de la relación
entre las particularidades con el fin de satisfacer sus necesidades necesariamente deviene
en un código que establece el cómo se cumplirá dicha satisfacción. Resulta clave entonces
tener en mente esta mediación universal hegeliana en tanto que guía las posibilidades ricas
en significado en el marco de la pregunta en torno al porqué de la organización.
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Introducción.
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Organizacional y condicionan la manera en que la transmisión del
conocimiento se lleva a cabo, y la forma en que se hace residente en sus
miembros.
El código de actuación que se vive en una organización define
precisamente lo que la misma espera del aprendizaje, de la mejora y, de
manera inevitable, lo que se espera del error.
El “error” es una categoría para clasificar cierto tipo de eventos
dentro de la realidad. Implica un juicio sobre dicha realidad2 y por ello el
error, como la verdad, está indisolublemente ligado a la razón.3 Pero no
radica exclusivamente en el juicio, sino que se expresa vivamente en los
actos. “Errar es humano” reza el famoso aforismo pues sólo es posible
entenderlo a la luz de lo humano, sean sus reflexiones o sus acciones.
Organizacionalmente hablando, el error sólo se entiende a la luz del código
que la misma ha generado. La vocación de la acción individual con respecto
a los fines de la organización participa de la falibilidad tanto en lo material
como en su propia acción o en su pensar y se estratifica en la misma forma
que el poder y la autoridad en dichos colectivos humanos. El error adquiere
dimensiones supraindividuales cuando se trata de esfuerzos coordinados a
fines colectivos.
2 “Verdad es pensar qué es lo que es, y qué no es lo que no es, y error es pensar qué es lo
que no es y qué no es lo que es.” Aristóteles (1988). Tratados de lógica (Órganon) II, Sobre
la interpretación. Madrid, Gredos. pp. 25-‐30, citado en Llano, Carlos (2004). Etiología del
error. Pamplona, EUNSA. p. 29
3 “La verdad está en el entendimiento como tenida y como conocida por él. Es tenida por la
operación del entendimiento (o la acompaña o la sigue) en la medida en que el
entendimiento se refiere a la cosa tal y como ella es.” De Aquino, Tomás De Ver. q1 a9 c.,
citado en Llano (2004). 20
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Introducción.
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Ahora bien, el error se establece como carencia, falta o desviación
con respecto a tales fines. Es este carácter negativo del error lo que hace
elusivo su análisis. Buscamos siempre la manera correcta, eficiente,
adecuada de cumplir con el código organizacional, no lo contrario.
Buscamos conseguir los objetivos comunes y que todos los integrantes
alineen sus objetivos personales a los propios de la organización. Si acaso,
buscamos evitar las fallas, disminuir los desperdicios, eliminar la necesidad
de correcciones. “Evitar el error” se entiende como un requisito
encaminado al objetivo principal de incrementar la eficiencia, pero la
complejidad inherente a la vida moderna de la organización bien puede
provocar entonces un tipo de error distinto: al promover menos errores de
eficiencia puedo estar abriendo la puerta a errores estructurales, menos
costosos a corto plazo, pero también menos evidentes, y cuyo impacto se
vuelve impredecible cuando el horizonte temporal se incrementa:
incremento la eficiencia hoy, pero pongo en riesgo la supervivencia en el
mañana.
La complejidad organizacional se evidencia en los fines que se
propone y éstos, a su vez, participan de dicha complejidad en tanto pueden
perfectamente contrapuntearse. El ejemplo paradigmático lo constituyen
los esfuerzos dedicados hacia la eficiencia organizacional, en oposición a
aquellos dirigidos a la satisfacción de necesidades en el mercado: en la
medida en la que los clientes demandan una mayor personalización de los
bienes que ofrece la organización, se incrementa la complejidad interna y
esto va en contra de la más elemental eficiencia. Sin embargo, ambas
fuerzas –la eficiencia productiva y la demanda del mercado-‐ suelen tener
tras de sí la energía económica como una justificación absoluta. Cuando en
la ecuación intentamos incluir la dimensión humana de la organización en
sus variables de aprendizaje y talento, suelen situarse estos últimos en el
renglón de los costos, evaluándose así en desventaja contra cualquier
iniciativa que favorezca la eficiencia.
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Introducción.
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En la historia de las organizaciones humanas, la constante ha sido de
una creciente complejidad. Conforme los medios se perfeccionan, los bienes
se multiplican, la competencia se agudiza, y la sociedad se transforma, las
organizaciones han debido adaptarse, buscando incrementar eficiencia,
productividad, y calidad, mediante la constante mejora de sus estructuras.
El error por tanto es un parámetro contra el cual puedo medir un estado
actual y un estado deseado en la organización y hablar del mismo vuelve
imprescindible hablar del aprendizaje en los grupos productivos.
Sin embargo, ante dicha complejidad creciente en lo social y en lo
organizacional, el error humano evoluciona también. No es posible seguirlo
pensando de forma exclusiva mediante los modelos individuales. Conforme
el trabajo se ha desplazado de la operación directa a la metaoperación, es
decir, de la producción y la logística, a la planeación y la coordinación, se
han subdividido y estratificado funciones y tareas, con lo cual el error
individual experimenta un fenómeno acumulativo en los procesos
organizacionales. No sólo se adiciona de un proceso a otro, sino que puede
permanecer latente y activarse ante la coincidencia temporal de una serie
de factores internos y externos. Es este tipo de error propio de las grandes
burocracias el que pretendemos llegar a entender, pero esto sólo es posible
recorriendo el camino tanto de la comprensión del comportamiento
humano en lo individual, como en las burocracias organizacionales.
Por ello, nuestro análisis parte de la teoría del error y del corpus que
se ha generado alrededor de su definición, clasificación, taxonomía y
etiología desde las perspectivas de la filosofía, la psicología cognitiva, la
teoría económica y las ciencias de la información. Dedicaremos el segundo
capítulo a la exposición y análisis de dicho marco teórico. En la primera
parte expondremos las fuentes observadas al mismo desde la filosofía y la
psicología clásicas, para luego describir los elementos cognitivos y
económicos involucrados en su aparición. Con esta plataforma podremos
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Introducción.
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analizar de forma crítica las distintas definiciones y taxonomías que existen
sobre su concepto y proponer una que nos permita analizarlo en los
contextos organizacionales. Finalmente, habremos de exponer la dimensión
organizacional del error, así como su perspectiva desde los ojos de los
recientes teóricos acerca de la organización humana.
El capítulo tres lo dedicaremos a exponer una propuesta de análisis
sobre la evolución organizacional hacia el modelo moderno de burocracias
estratificadas, con el fin de analizar el papel del error en las mismas. La
primera industrialización de las organizaciones marcó una división entre el
trabajo técnico y el artesanal, lo cual provocó a su vez un desplazamiento
del valor en la aportación humana hacia el diseño y la automatización de los
procesos, en demérito del aprovechamiento de la experiencia. Dedicaremos
el primer apartado a discriminar las relaciones de poder y de autoridad en
el seno organizacional, y la distinción en el modo de trabajo que se
encuentra hacia el interior de cada colectivo.
Con estos elementos procederemos a realizar un breve recuento de
tres instantes en la historia organizacional, previos a la Segunda Revolución
Industrial, mediante el empleo de tales modelos de análisis lo que nos
permitirá situar al error como un motor a la evolución misma de la
organización, toda vez que es su prevención, disminución o corrección, la
fuerza que ha permitido a la estructura humana adaptarse, sobrevivir y
desarrollarse de acuerdo a los cambios en su ámbito. En segundo término
dentro del mismo capítulo abordaremos la concepción de la organización
moderna desde la perspectiva de la Segunda Revolución Industrial, pues es
ahí donde se marca la pauta de actuación tanto en los individuos como en
las organizaciones, sobre la interacción entre ambos y nos ayudará a
contextualizar el fenómeno del error corporativo que surge a la par de la
gran corporación. Es en esta segunda industrialización donde ocurren
cambios sociales y culturales que transforman la concepción misma de las
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Introducción.
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organizaciones y donde surge la fenomenología en la que en la actualidad se
insertan la actuación humana y, por supuesto, el error.
Dedicaremos el capítulo cuatro a la comparación de tres teorías
específicas sobre esta corporación moderna que deviene de la Segunda
Revolución Industrial. Es fundamental comenzar por el análisis de la obra
de Frederick W. Taylor pues personifica cabalmente la pugna entre dos
conceptos: el sistema en contra de la persona, o, expuesto de otra manera, el
contraste entre el enfoque hacia el proceso por oposición a aquel centrado
en el talento humano. Una mirada distinta la ofrece la descriptiva sociología
de Max Weber en su intento por entender la racionalidad implícita en los
nuevos modelos organizacionales. La burocracia weberiana emerge como la
respuesta ante la complejidad creciente de la acción empresarial y también
ante las nuevas demandas de planeación y coordinación centralizadas y
desplazadas del piso de trabajo. Es el contrapunto de ambas visiones lo que
nos permitirá comprender a cabalidad el vértice en el que se inserta la
modelación de las actuales corporaciones.
Finalmente, el recuento y posterior análisis de las conclusiones
extraídas del experimento en la planta de la Western Electric, ubicada en
Hawthorne, Chicago, entre 1927 y 1932, la cuales marcan el inicio de una
corriente académica cuyo foco era la acción humana hacia el interior de las
grandes corporaciones, parte de las concepciones de Taylor y Weber sobre
la cabal actuación de la nueva corporación, pero descubre y promueve la
incorporación de la voz activa de las microcomunidades dentro del gran
colectivo: la fuerza del grupo dentro de la corporación como una fuerza que
define no sólo el resultado final, sino de manera particular la forma en la
que la organización enfrenta los errores. El trabajo de Elton Mayo y Fritz
Roethlisberger al respecto de Hawthorne, es apenas la punta de lanza para
un seguimiento anual de revisiones sobre los datos y las conclusiones
extraídas. Constituyen el primer gran esfuerzo documental sobre el papel
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Introducción.
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humano en la organización y, al mismo tiempo, son un ejemplo vivo del
seguimiento que hace un colectivo humano –la academia-‐ sobre si mismo.
La revisión de las revisiones sobre Hawthorne, a la luz de las aportaciones en
las ciencias del comportamiento organizacional nos permite situar al error
organizacional como motor que impulsaba la búsqueda de la eficiencia y el
trabajo pleno humano dentro de las corporaciones. Por esta razón haremos
al final un recuento del avance de las Ciencias del Comportamiento
aplicadas a las organizaciones, como el vehículo más reciente al
entendimiento sobre las transformaciones que ha seguido la empresa
moderna.
El contraste de las tres posturas, nos permitirá verificar la evolución
a la organización como una respuesta tácita al error individual y colectivo;
al activo y al latente; al espontáneo -‐ aleatorio, y al producto de una
estructura que, acaso sin saberlo, está construida para facilitar o provocar
errores. Este avance en la conformación de las organizaciones productivas
permite cubrir errores que eran parte ordinaria de sus antecesoras, pero en
el proceso son proclives a sufrir errores que antes eran imposibles, dada la
complejidad, velocidad y apretado ajuste sistémico presente en ellas. Sólo a
través de entender este proceso, podemos encararlo de forma de plantear
alternativas constructivas para su correcto manejo.
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Capítulo 1. Antecedentes de la Investigación.
Toda investigación comienza situando al lector dentro de un
determinado contexto mediante la enumeración y detalle de los
antecedentes a la misma. Sin embargo, este capítulo debe escribirse hacia el
final, cuando se ha recorrido ya un camino en autores y artículos. Es la
distancia en el tiempo y en el estudio lo que nos permite entender y
sintetizar de forma adecuada las aportaciones de los muchos autores y el
peso específico de cada uno en la formación del propio pensamiento.
Parafraseando a Steve Jobs en aquel famoso discurso que pronunció en
Stanford en el 2005: “[…] you can’t connect the dots looking forward; you can
only connect them looking backwards…”4 La vida se vive hacia delante, pero
se entiende al mirarla hacia atrás y así, en retrospectiva, la investigación
realizada toma dimensión.
En este primer apartado señalamos las observaciones realizadas en
el campo de la empresa, que nos llevaron a plantearnos el tema y las
preguntas de investigación, así como los marcos teóricos y contextuales
dentro de los cuales situamos el trabajo. Procuramos dar una lista de los
principales autores y textos sobre los cuales hemos trabajado los distintos
capítulos y señalamos también los límites de la presente investigación,
proporcionando algunas ideas para investigaciones posteriores a este
respecto.
4 Jobs, Steve (2005). Stanford Commencement Address. University. California, Stanford
University News. 2012: 4.
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Capítulo 1. Antecedentes de la Investigación.
El papel del error en la evolución de la organización productiva moderna. Página 15 de 443 Jorge Arturo Llaguno Sañudo. UNAV
1.1. Definición de la investigación.
1.1.1. Realidad observada sobre el error en las
organizaciones.
El error humano es una realidad ineluctable. Se asume como propia
de la naturaleza humana, y, sin embargo, en las organizaciones la
aproximación suele hacerse desde la perspectiva de la posibilidad de su
eliminación del contexto laboral. Los sistemas de producción, control, y
entrenamiento, están pensados desde su origen para ayudar a los
empleados a evitar los errores y, a pesar de ello, éstos surgen de forma
espontánea y continua, desde las instancias más sencillas, hasta las más
complejas, desde las organizaciones más caóticas, hasta las más
reglamentadas y vigiladas.
Al ser considerados dichos errores como “evitables”, su aparición
trae aparejada la condición de culpabilidad: “alguien” fue quien cometió el
error. Al ser capaz la organización de acotar las responsabilidades en una
persona o grupo específico, pareciera que ya no es necesario explorar más y
basta con revertir los efectos perniciosos del error. Sin embargo, la
corrección implica un costo que también se entiende como “innecesario”,
toda vez que es consecuencia de algo “evitable” y esto es quizá el tema más
delicado, pues circunscribe la situación exclusivamente a la ejecución que
llevó al error y no genera un proceso que permita aprender del mismo. En el
fondo existe un supuesto inconfesable: que la planeación previa es infalible
y el error sólo ocurre en la ejecución puntual. Esto sí que es un error grave.
La jerarquía organizacional vira entonces hacia los aspectos
punitivos de la corrección y no invierte esfuerzos correspondientes en
analizar y entender el proceso que llevó a la ejecución del mismo. Esto
último puede ser innecesario cuando se trata de actividades con una carga
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Capítulo 1. Antecedentes de la Investigación.
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operativa o manual muy alta, sin embargo, cuando el error emana de un
proceso complejo, difícilmente puede acotarse a la acción localizada de uno
o pocos individuos, sino a una suma de condiciones dentro de un entorno
cambiante y cuya complejidad demanda una revisión más profunda. Tal
entorno es justo el propio de las organizaciones productivas modernas,
particularmente el de aquellas con una estructura burocrática de grandes
proporciones, preparada para enfrentar tareas también de largo alcance y
amplia envergadura.
De manera coloquial, se percibe dentro de las organizaciones una
queja constante: la actitud de los jefes a castigar los errores antes que a
explorar lo sucedido. Al igual que ocurre con la responsabilidad del error,
delimitada en la persona o grupo infractor, es sencillo atribuir este enfoque
punitivo a la actitud de la persona concreta, es decir, es un problema
específico del jefe. Sin embargo, también de forma intuitiva, observamos
que el fenómeno ocurre con mucha frecuencia. Entonces no podemos
descartarlo sencillamente como una situación personal, pues tenemos
elementos para suponerlo un fenómeno corriente. “Algo” en el sistema
puede promover en los jefes la actitud persecutoria que resienten los
empleados.
Para esto la psicología y la sociología han aportado investigación y
algunas respuestas específicas. Se habla del proceso de desarrollo de los
jefes y del tipo de relación emocional que establecen con la tarea y con sus
subordinados. Se explica que en la naturaleza humana existe la tendencia a
la inseguridad y a diversos mecanismos que ayudan a explicar por qué en la
jefatura, la tendencia es a “disparar y luego preguntar”. Sin embargo, no se
agota en el individuo la posibilidad de error. La dimensión organizacional
confiere algo más que un contexto, pues es obra y acción humana en
ejecución. Lo anterior nos lleva a preguntarnos sobre la existencia de
perspectivas distintas. Por ejemplo, si no acaso estará diseñada la
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Capítulo 1. Antecedentes de la Investigación.
El papel del error en la evolución de la organización productiva moderna. Página 17 de 443 Jorge Arturo Llaguno Sañudo. UNAV
organización para favorecer las actitudes correctivas-‐punitivas en los jefes y
en los subordinados, en detrimento de actitudes de investigación. Explorar
el error organizacional más allá de encontrar culpables, implica también
analizar el sistema de poder, control y supervisión de la organización, por
encima de la actitud individual de los jefes. En palabras del Profr. Charles
Handy:
“[…] organizations like to make sure that no one makes mistakes (and so
no one learns), individuals do not always want to share the credit, and status
has always been more tax effective to give people than cash…”5
Si la burocracia corporativa ha permitido incorporar una serie de
beneficios a la operación de las organizaciones, es debido a que comparten
el poder y autoridad que corresponden a los niveles más altos. Es decir,
ambas realidades se “escalonan” a lo largo de toda la organización. Es el
principio básico de estructuración en niveles. Sin embargo, cabe
preguntarse si la manera en la que espontáneamente ha resultado este
arreglo, no lleva dentro de sí mismo la posibilidad de generar un
comportamiento tendente a la personalización y castigo del error antes que
a su evaluación e incorporación al aprendizaje organizacional.
La corrección de errores constituye un porcentaje importante del
trabajo diario de las personas en la organización, no tanto por los errores en
sí mismos, sino por el juicio de las posibles consecuencias que se siguen de
no resolverlos en los procesos productivos y operativos:
“If we differentiate between the occurrence of an error and its
consequences it becomes clear that often human action aims at avoiding
negative consequences of errors and not necessarily at avoiding errors
5 Handy, Charles (1998). Beyond certainty: the changing worlds of organizations. Boston,
Harvard Business School Press. p. 100
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Capítulo 1. Antecedentes de la Investigación.
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themselves. […] Thus for a specific array of human actions it seems so be more
beneficial to cope adequately with negative error consequences than to put
limitations on the performance of error prone actions.”6
El error seguirá apareciendo en tanto se trate de acciones humanas,
pues es una condición espontánea de la vida y su corrección, por ende,
representará siempre una constante en el trabajo diario de todas las
personas. Asumirlo como evitable y centrarse en eliminar su ocurrencia,
lejos de ayudar a prevenir sus consecuencias negativas, favorece acciones
tendentes a “esconder” el error antes que a “corregirlo” en estructuras
jerárquicas basadas en la evaluación individual de sus miembros.
Entenderlo como parte natural de los procesos de razonamiento y acción
humanas, podría permitir diseñar estructuras centradas en el ajuste
temprano de desviaciones, siempre y cuando los miembros sean capaces de
verlos como oportunidad de mejora individual y organizacional, y no como
ocasión de castigo.
1.1.2. Importancia y Justificación de la Investigación.
La organización no es un ente “acabado”. Participa de la naturaleza
humana, en tanto es constituida por la acción coordinada de sus integrantes
y en eso, se vuelve perfectible. El error, por lo tanto, puede entenderse como
algo más a la simple desviación del resultado deseado. Se convierte, bajo
esta óptica, en una oportunidad de aprender sobre la manera en la cual la
empresa aborda su propia realidad, sus procesos y a sus miembros. De ahí
que centrar nuestra mirada en el error, no sencillamente como aquello a
evitar, sino como fuente misma de aprendizaje, constituya en justicia un
aprendizaje sobre el hombre mismo y su acción.
6 Brodbeck, Felix C. Zapf Dieter (1993). "Error handling in office work with computers: A
field study." Journal of Occupational & Organizational Psychology 66(4). pp. 303-‐304.
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Capítulo 1. Antecedentes de la Investigación.
El papel del error en la evolución de la organización productiva moderna. Página 19 de 443 Jorge Arturo Llaguno Sañudo. UNAV
Entender la relación entre la constitución de las corporaciones y la
aparición de errores dentro de las mismas nos permite no sólo evitar los
fallos en el momento presente, sino comprender también mejores formas de
estructurar y organizar a las propias empresas para manejar los fallos
futuros. Su diseño no está escrito en piedra y es evidente que existen áreas
de oportunidad. Una de ellas, creemos debido señalar, está en el aprender a
incorporar la existencia de los errores como una realidad inherente a la
acción y, por tanto, un proceso más dentro de su ejecución y desarrollo,
antes que fenómenos vergonzosos y a los cuales se prefiere no mirar.
Sólo si nos obligamos a aceptar su presencia rutinaria y sabemos
incorporarlos, podremos generar estructuras que aprendan de ellos y
distribuyan de forma adecuada la tarea y el costo de corregirlos. De otra
forma, su carga punitiva se convierte en el verdadero obstáculo para la
comprensión y mejora de la organización.
1.1.3. Problema y Preguntas de Investigación.
Algunas preguntas que surgen durante el proceso de entrevistas en
varias organizaciones: ¿Por qué la gente no aprende de los errores que
cometen otros? ¿O de sus propios errores? Las anteriores dos cuestiones
toman un matiz un tanto más inquietante cuando las hacemos desde la
perspectiva de los equipos humanos: ¿Por qué las organizaciones no
aprenden de sus propios errores pasados? ¿Por qué no aprenden de lo que
ocurre con otras organizaciones, sean o no de su giro, sector o entorno? De
forma intuitiva sabemos que existen procesos internos en ellas que evitan
dichos aprendizajes: ¿Por qué la aproximación de la jerarquía a los errores
en las organizaciones, tiende al manejo punitivo de los mismos, en vez de a
su exploración?, ¿Por qué las personas tienden a esconder los errores en las
organizaciones y evitan comentarlos, comunicar las fallas potenciales o
contribuir a su eficaz corrección durante el proceso en vez de esperar a su
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Capítulo 1. Antecedentes de la Investigación.
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desenlace?, ¿Qué condiciones favorecen o no la comunicación de errores en
el proceso interno de las grandes corporaciones?, ¿Por qué no existen
procesos y posiciones específicas destinadas al manejo de errores
organizacionales una vez detectados? ¿Es posible, viable y deseable esto?
¿Qué factores ideológicos contribuyen a fomentar el modelo de castigo y
corrección espontánea, en vez de modelos alternativos?, ¿Cuáles son los
factores que inducen al error en la organización?, ¿Existen errores de tipo
estructural, o todos son siempre de tipo individual? Estas preguntas, cuyas
respuestas se entrelazan, constituyen el conjunto de cuestiones que
animaron a comenzar y realizar este trabajo.
1.1.4. Objetivos del Proyecto.
Decidimos centrarnos en analizar ambos fenómenos: el error y la
corporación, así como su relación, desde un punto de vista conceptual, para
obtener una visión de conjunto del problema y determinar si no existen
fisuras en la misma. Nos hemos propuesto hacer primero un análisis sobre
la teoría existente sobre el error humano desde las perspectivas filosófica y
psicológica, para luego contrastarla con la visión que ha dado origen a la
constitución actual de la organización, con el objeto de encontrar
correspondencias, disonancias y la posibilidad de existencia de factores que
contribuyan a un manejo equivocado de los errores en las organizaciones.
Pretendemos que esta investigación sirva de marco de referencia
para posteriores trabajos sobre casuística específica, para señalar posibles
áreas de oportunidad en la investigación actual y para ayudar a toda aquella
persona interesada en los fenómenos organizacionales, a introducirse en la
realidad del error humano en dichas entidades.
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Capítulo 1. Antecedentes de la Investigación.
El papel del error en la evolución de la organización productiva moderna. Página 21 de 443 Jorge Arturo Llaguno Sañudo. UNAV
1.1.5. Planteamiento de la Hipótesis.
Hipótesis: En el origen de la organización partimos de modelos que
permiten avanzar la misma basados en el compartir el poder, antes que
compartir el conocimiento. La ciencia de la organización y del
comportamiento organizacional parten a su vez de modelos positivos,
donde el error es considerado una falla a la verdad, pero en el trabajo
organizacional mucho del proceso de salida tiene márgenes que permiten
acoplar variaciones en el trabajo, que no necesariamente califican como
errores, y, sin embargo, son tratados así, pues su castigo permite reforzar la
idea de poder de aquellos basados en la jerarquía y confiere una
racionalización para los directivos sobre su actuar en el mejor hacer de la
organización. Sólo una visión que comprenda la autoridad (como
conocimiento) humana en las organizaciones, permitirá una aproximación
adecuada a los errores dentro de las mismas.
La falibilidad humana encuentra una nueva dimensión en el trabajo
burocrático, estratificado y altamente especializado, donde acciones que
caen dentro de un margen apropiado contribuyen, quizá incluso sin saberlo,
a construir errores de tipo estructural que permanecen latentes hasta que
una serie de condiciones coinciden y permiten su desencadenamiento, en
ocasiones catastrófico. Entender este punto lleva a la necesidad de repensar
la organización en términos de su capacidad para auto-‐evaluarse y corregir
las acciones en el momento en que se llevan a cabo, antes de esperar
mayores resultados.
1.2. Establecimiento del Marco de Referencia.
No existe como tal una disciplina cuyo único objeto de estudio sea el
error pues, en su calidad de fenómeno vinculado a la realidad humana,
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Capítulo 1. Antecedentes de la Investigación.
Página 22 de 443 El papel del error en la evolución de la organización productiva moderna. UNAV Jorge Arturo Llaguno Sañudo.
atraviesa todos los ámbitos de su pensar y de su actuar. Debido a esto,
existen contribuciones de distintas ciencias y pensamientos sobre su
definición, categorización y taxonomía. Las consecuencias del error pueden
ser también estudiadas a diferentes niveles y bajo ópticas no siempre
concurrentes. Una tarea que pretendiera abarcar todo el conocimiento
sobre el error humano, terminaría por ser una teoría de la acción humana
en su totalidad, de ahí la importancia de acotar el fenómeno y, junto con él,
el conjunto de perspectivas teóricas y prácticas desde el cual lo
abordaremos.
Nuestra investigación se centrará de forma exclusiva en el error
entendido dentro de la realidad organizacional de la empresa moderna. Es
la acción y reflexión humana aterrizada en la práctica dentro de las
organizaciones productivas. De ahí que nuestro marco de referencia teórico
se centre en las aportaciones de las disciplinas que toman a la empresa
como su objeto de estudio. Por otro lado la organización humana es también
una realidad inherente a la definición de las personas en su calidad de seres
sociales. Bajo este concepto, la familia, la empresa, los partidos políticos, las
naciones y las culturas, son todas expresiones de la capacidad organizativa
del ser humano. No alcanzaremos todas estas manifestaciones, pues nos
ubicaremos en exclusiva en la organización productiva moderna,
particularmente en su manifestación de la corporación surgida a partir de la
Segunda Revolución Industrial y en las variantes de menor tamaño y
envergadura que se relacionan comercialmente con éstas, pero que
comparten sus modelos de trabajo individual y en equipo.
1.2.1. Marco Teórico: El Error.
La obra clásica sobre el error en la organización es el libro Human
Error (1990) de James Reason, y guarda una estrecha relación con
Psychology of everyday things (1988) de Donald Norman. Ambos nos
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Capítulo 1. Antecedentes de la Investigación.
El papel del error en la evolución de la organización productiva moderna. Página 23 de 443 Jorge Arturo Llaguno Sañudo. UNAV
proveerán marcos básicos de referencia. En una línea similar a la
establecida por Norman, Psychology of Judgement and Decision Making de
Scott Plous constituye una referencia adecuada sobre los procesos
cognitivos dentro de los cuales se generan los errores individuales. De
forma complementaria, la colección de artículos bajo el título Errors in
Organizations, editada en 2011 por David Hofmann y Michael Frese,
constituye la suma más completa y reciente sobre las investigaciones en
ciencias organizacionales sobre el error humano en sus diferentes niveles
dentro de las empresas. El trabajo de Carlos Llano, Etiología del Error
(2004), nos brindará una guía para abordar el pensamiento filosófico
clásico y su postura ante el error.
En adición a estos libros, ocuparemos como bibliografía primaria a
diversos investigadores quienes han contribuido de manera sustancial a la
constitución de un cuerpo teórico sobre el tópico del error, a los cuales
enunciamos a continuación: Jens Rasmussen, quien aportó la taxonomía
más usada hasta la fecha para la clasificación y estudio del error; Amy
Edmondson, de la Harvard Business School, debido a sus aportaciones sobre
el aprendizaje organizacional desde los errores; Diane Vaughan por sus
investigaciones sobre el manejo del riesgo y la violación a las reglas, así
como el puntual seguimiento que ha dado a lo largo de los años a la
investigación académica sobre el desastre del Challenger; Rangaraj
Ramanujam, cuya investigación sobre la latencia de los errores dentro de la
complejidad organizacional nos permitirá un abordaje desde una
perspectiva menos operacional y más a largo plazo; Karl Weick, con sus
aportaciones sobre lo que es confiabilidad en el desempeño organizacional;
Fernando Olivera, de la Richard Ivey Business School, quien ha aportado
material relativo a la memoria, aprendizaje y manejo de errores en las
organizaciones de servicio y de forma complementaria nos apoyaremos en
los trabajos sobre la psicología cognitiva que han aportado Kanheman y
Tversky, así como Dan Ariely; tomaremos también trabajos de Keith Sawyer
sobre la complejidad emergente en los sistemas sociales. Finalmente,
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Capítulo 1. Antecedentes de la Investigación.
Página 24 de 443 El papel del error en la evolución de la organización productiva moderna. UNAV Jorge Arturo Llaguno Sañudo.
Malcom Gladwell y Nassim Nicholas Taleb mediante sus propuestas
radicales de análisis sobre los fenómenos sociales y organizacionales, nos
permiten dar un salto hacia otro grupo de autores que terminarán por
brindarnos elementos que redondearán este marco conceptual.
1.2.2. Marco Contextual: La Organización Burocrática.
Nuestra investigación gravita en torno al error y su relación con la
evolución de la organización productiva moderna, pero no estudia la
organización como ente, como proceso o como finalidad, sino que tomamos
en exclusiva su situación de origen y receptáculo de las acciones humanas.
Es necesario, empero, proporcionar un marco teórico sobre lo que
entendemos por organización productiva moderna. Más aún, cuando nos
referimos al error dentro de la organización, debemos precisar que en
muchas ocasiones estos errores se refieren a definiciones establecidas al
interior de la misma: existen comportamientos, acciones, razonamientos
cuya lógica sigue a los propios de la realidad en la que se inserta el
individuo, por ejemplo en la elaboración de un producto o en el seguimiento
a un proceso administrativo. Lo que es un “error” depende en este caso de la
definición que proporciona la propia empresa, de sus reglas y objetivos
internos. Es en las diferencias, donde encontramos su unicidad y la lógica
que anima su estructura y acciones, donde el fenómeno que estudiamos se
desarrolla.
Esta lógica de la cultura organizacional se inserta dentro de una
particular forma de entenderse como ser productivo y requiere por tanto la
definición de varios elementos: una jerarquía, una estructura, una división
de funciones y de tareas. De ahí que sea indispensable entender cómo surge
la estructura actual de las corporaciones modernas y a qué problemática
responden. Partiendo de tales conceptos, podemos entender la
estructuración de normas hacia el interior de las organizaciones
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Capítulo 1. Antecedentes de la Investigación.
El papel del error en la evolución de la organización productiva moderna. Página 25 de 443 Jorge Arturo Llaguno Sañudo. UNAV
productivas, el tipo de trabajo y la forma en que se distribuye, así como los
elementos que la distinguen de organizaciones que la han precedido
históricamente. Para el soporte histórico tomaremos como guía las obras de
Clough y Rapp (1992), Vázquez de Prada (1999) y Enciso Recio (2001).
Como soporte a la conformación de la corporación moderna durante
la Segunda Revolución Industrial, tomamos en primer lugar A Visible Hand
(1977) de Arthur Chandler, así como su trabajo posterior Scale and Scope
(1996), centrados en las condiciones que dieron origen a la gran empresa
americana. De igual forma nos apoyaremos en The Second Industrial
Revolution (1960) de Hrant Pasmaderdjan, quien proporciona una visión
más amplia para el mismo fenómeno, así como en The lever of Ryches (1990)
y The Second Industrial Revolution (1991), ambos de Joel Mokyr, con su
acento particular en la palanca tecnológica para la gestación del nuevo tipo
de organizaciones productivas.
Cimentado el contexto y proceso que dio origen a la organización
burocrática moderna es menester analizar la forma particular en que se
estructura el trabajo en su interior. Una de las grandes diferencias contra
los modelos previos de organización está en el recurso burocrático
administrativo para lo cual comenzaremos con la visión pragmático-‐técnica
de Frederick Taylor y su obra paradigmática The principles of scientific
management (1905), como principal promotor de una emancipación de la
administración dentro de los procesos organizacionales productivos, pues
busca sistematizar la acción para evitar el error de operación en el obrero.
Es indispensable, empero, el contrastar esta visión con las aportaciones
sociológicas de Max Weber respecto del manejo del poder y la autoridad
dentro de los colectivos humanos, así como de la constitución de la
burocracia como cúspide organizacional para enfrentar la complejidad y el
crecimiento propios de la modernidad: la burocracia es una respuesta a los
errores que conlleva el incremento en la complejidad. De Weber tomaremos
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Capítulo 1. Antecedentes de la Investigación.
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como guía principal su análisis del poder y las burocracias, cifrado en dos
obras: The theory of social and economic organization (1964), editado por el
Profr. Talcott Parsons; y Economía y Sociedad (1984). De forma adicional
para estudiar el tema de las burocracias, nos apoyaremos en los autores
clásicos como Peter Blau, James March y Johan Olsen.
Sobre las aportaciones modernas en las ciencias de las
organizaciones, comenzaremos por tomar como guía las obras de Elton
Mayo The Human Problems of an Industried Civilization (1933) y The Social
Problems of an Industried Civilization (1945) y Fritz Roethlisberger
Management and the Worker (1939) para el planteamiento de lo sucedido
en las instalaciones de la Western Electric, en Hawthorne, Chicago.
Revisaremos así mismo los análisis elaborados por sus críticos, entre los
cuales destacan Franke y Sonnenfeld, así como sus defensores: Wardwell y
Jones.
Sobre el papel de las ciencias del comportamiento y la teoría general
de la organización, nos basaremos en los compendios realizados por Art
Kleiner, Stephen P. Waring y John Sheldrake, pero abordaremos en directo
las aportaciones de Kurt Lewin, Douglas MacGregor, Arthur Blake en
conjunto con Jane Morton, A. Tannembaum, Edgar Schein, Daniel Katz y
Robert L. Kahn, Arthur Maslow y Carl Rogers.
1.2.3. Límites a la Investigación.
Como hemos descrito nuestro trabajo se circunscribe al error dentro
del marco que representa la organización productiva moderna, en su
carácter burocrático. Es importante precisar que nuestro análisis se
centrará en las posturas ideológicas de los pensadores que han contribuido
a modelar tanto las teorías de la organización, como las del error. No
haremos un trabajo de campo, ni sería lo adecuado pues nuestra tesis se
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Capítulo 1. Antecedentes de la Investigación.
El papel del error en la evolución de la organización productiva moderna. Página 27 de 443 Jorge Arturo Llaguno Sañudo. UNAV
centra en el contraste de visiones que permiten aproximarnos al fenómeno,
no en la comprobación de una conducta particular.
Dada la precisa localización del fenómeno que da pie al surgimiento
de la organización moderna en Estados Unidos y Europa, nuestras fuentes
serán aquellas que se centran en dicho momento y objeto históricos. No
analizaremos el pensamiento que hubiera surgido de la organización
asiática o latinoamericana, el cual es muy posterior. En cuanto al marco
correspondiente a la teoría del error, las aportaciones en autores latinos y
asiáticos son escasas y suelen tomar los elementos de las investigaciones
sajonas y europeas, así pues limitaremos nuestras fuentes a estas últimas.
1.2.4. Investigación Posterior.
En primer lugar sería deseable poder realizar una recolección de
entrevistas y un seguimiento a personas en distintas organizaciones, a lo
largo de un período profesionalmente significativo. Un ejemplo sería un
cuestionario que los ejecutivos pudieran contestar y actualizar a lo largo de
cinco años, mostrando diversos elementos y actitudes encontradas al
interior de sus organizaciones particulares, conforme ellos mismos
ascienden la jerarquía corporativa, para cotejarlas contra los postulados
teóricos específicos. Sin embargo es una investigación de tipo más puntual y
requiere un período largo para su aplicación, por lo que se recomienda
como un trabajo posterior.
De igual forma, sería muy enriquecedor el realizar un contraste
contra el pensamiento de sociólogos latinoamericanos y asiáticos con
respecto a las corporaciones surgidas en estas regiones, particularmente a
partir de los años 60’s.
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Capítulo 2. Marco Teórico sobre el Error.
Podría resultar un cliché el comenzar la formulación del marco
teórico sobre el error mediante el conocido aforismo: Errare humanum est,
si no fuera por que éste constituye en sí mismo una excelente muestra del
fallo humano: erróneamente, la frase suele atribuirse a Séneca, sin embargo,
Cicerón documenta de forma previa en el año 44 a.C. dentro de sus filípicas
contra Marco Antonio la frase: Cuiusvis hominis est errare7 (Es propio del
hombre el errar). Será cien años después, aproximadamente, cuando Séneca
el joven, se referirá a la falibilidad humana en sus reflexiones pero bajo la
forma de: per humanos incit errores8 (Los humanos viven los errores).
Hacia el año 400 d.C., la expresión aparece en las epístolas de San
Jerónimo en una forma más parecida a la conocida coloquialmente: Errasse
humanum est et confiteri errarem prudentis9 (Errar es humano y confesar el
error, prudente). Alrededor de la misma época, San Agustín la incorpora en
sus homilías como: Humanum fuit errare, diabolicum est per animositatem
en errore manere10 (Es propio de lo humano el errar, pero persistir en el
error es diabólico). La expresión moderna en inglés y castellano: Errar es
humano, encuentra su fuente más próxima y semejante en el poema An
7 Cfr. Cicero, M.T. y King, J.R. (1868). The Philippic Orations of M. Tullius Cicero, Clarendon
Press. p. 271.
8 Cfr. Seneca, L.A. y Bouillet, M.N. (1831). L. Annaei Seneca ... opera declamatoria,
Colligebat Nicolaus Eligius Lemaire. p. 525.
9 Cfr. Jerome, S. Epístola LVII ad Pammachium, XII. Liber de Optimo Genere Interpretandi,
Bartelink. pp. 20, 113.
10 Cfr. Agustin, de Hippona (2010). Sancti Aurelii Augustini Hipponensis Episcopi Opera
Omnia Post Lovaniensium Theologorum Recensionem Castigat: Opera Polemica,
BiblioBazaar. p. 412.
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Capítulo 2. Marco Teórico sobre el Error.
El papel del error en la evolución de la organización productiva moderna. Página 29 de 443 Jorge Arturo Llaguno Sañudo. UNAV
essay on criticisim, escrito por Alexander Pope hacia 1709: To err is humane;
to forgive, divine11 (Errar es humano; perdonar, divino) que probablemente
constituye una respuesta a los escritos de San Jerónimo y San Agustín.
Es así que nada tan doblemente contundente como la expresión
Errare humanum est pues no fue escrita en esa forma por nadie, nunca.12 Sin
embargo, esto no niega su veracidad ni disminuye su valía. Sirve para
mostrar dos elementos: que el error es producto natural de nuestro actuar;
y que es a la vez fuente de nuevo conocimiento. El error es parte ordinaria
de nuestros procesos intelectuales, emocionales, fisiológicos y de acción.
Surge de nuestros esfuerzos conscientes e inconscientes por evitarlo y es
quizá parte integral del proceso creativo. Si bien su aparición va aparejada
de ordinario a pérdidas, daños o resultados sub óptimos, el error es también
origen de aprendizajes, de descubrimientos y de innovaciones. Construimos
sobre nuestros errores y también sobre los errores de otros. No solamente
perfeccionamos actividades, sino que las transformamos por completo.
El problema no está entonces en la veracidad de la frase, sino en que
implícitamente se le toma como una sentencia final. Después del “error
humano” ya no hay nada más que decir o qué hacer, lo cual constituye un
tipo de error distinto: suponer que el encontrar una causa eficiente agota la
realidad causal del error. Ante catástrofes, accidentes o fraudes, con
frecuencia encontramos en las noticias frases semejantes a: "la culpa fue del
conductor", "el culpable del fraude fue el empresario X", "se buscará a los
responsables de la tragedia", etc. Por supuesto que la actuación humana
11 Cfr. Pope, Alexander (1709). An Essay on Criticism. England: Poem. Linea 1525.
12 Cicerón, Séneca el Joven, San Jerónimo, y San Agustín, citados en Edlund-‐Berry, Ingrid
E. M. (2000). Experiencia docet: What Experience Can Teach According to Lucrecius, Tacitus
and Buster Brown. Rome and her monuments: essays on the city and literature of Rome in
honor of Katherine A. Geffcken. Wauconda, Ill., Bolchazy-‐Carducci Publishers: 509-‐520.
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Capítulo 2. Marco Teórico sobre el Error.
Página 30 de 443 El papel del error en la evolución de la organización productiva moderna. UNAV Jorge Arturo Llaguno Sañudo.
implica responsabilidad. Por supuesto que los accidentes ocurren ante
malas decisiones, los fraudes suceden ante decisiones conscientes que
anteponen el bienestar personal por encima del social, y por supuesto que
la acción humana siempre estará presente en toda situación de crisis. Sin
embargo, esto no resuelve la situación que le dio origen. Encontrar al
"culpable" de un error no elimina el riesgo de su potencial nueva
ocurrencia, pero tranquiliza a la consciencia colectiva. Permite a los
gobernantes asumir que se ha logrado un avance, cuando no es así. Por eso
siguen ocurriendo accidentes de trenes en los mismos lugares donde antes
ha habido percances. Es la razón por la que cada año hay nuevos escándalos
financieros de naturaleza semejante. Es precisamente por eso que las
colisiones de autos en las carreteras ocurren en lugares próximos entre sí y
bajo condiciones semejantes: por que el temporal -‐y superficial-‐ alivio de
racionalizar la actuación humana como causa última de los errores, nos
exime de la tarea más compleja y profunda, de examinar los contextos
operacionales y personales dentro de los cuales ocurrió el fenómeno. Nos
tranquiliza "echar la culpa al conductor" y olvidamos estudiar el contexto y
elementos adicionales que facilitaron el accidente.
El error humano es un paso en el camino hacia el conocimiento y es
también un síntoma de potenciales aprendizajes. A través de las malas
decisiones es posible encontrar fallos en el diseño de procesos. A través de
ejecuciones pobres, es posible determinar cómo y dónde reforzarlas
mediante el uso de tecnología. Es gracias a un fraude que nos damos cuenta
de la debilidad en las cadenas de mando, en los procesos de supervisión, o
de auditoría. El error es siempre un termómetro de algo más grande: el
estado o serie de condiciones en las que se encontraba el sistema en el
momento durante el cual ocurrió el error. Asociar el error a lo humano es
sencillamente una expresión de la realidad y no un esfuerzo por resolverlo.
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Capítulo 2. Marco Teórico sobre el Error.
El papel del error en la evolución de la organización productiva moderna. Página 31 de 443 Jorge Arturo Llaguno Sañudo. UNAV
Como solía decir Carlos Llano, corremos el riesgo de contentarnos con
encontrar "causantes" y no "causas" del mismo.13
Ahora bien, el error presupone un objetivo consciente y, por tanto, es
una cualidad que no puede atribuirse a seres inanimados. Las máquinas
realizan operaciones de acuerdo a su propio diseño y sus fallos están
determinados por cambios en las condiciones de operación, o bien por el
decaimiento propio en las propiedades naturales de sus materiales. Por otro
lado los animales tampoco pueden cometer errores, en el sentido elevado
de los que puede cometer la inteligencia, si bien presentan fallos
relativamente simples, como lo son sus metas: pueden conseguir escapar o
no de un depredador, o alcanzar o no a su presa, según sea el caso. Sin
embargo, aún en estas acciones, el fallo está más vinculado a sus
capacidades físicas y a la aleatoriedad propia de la vida salvaje, que a algún
tipo de juicio, pues al animal lo mueve primordialmente el instinto. Los
fallos en la vida salvaje se pagan ordinariamente con la vida, de ahí la
famosa frase acerca de la "supervivencia del más apto".14
13 En su cátedra habitual sobre la metodología del caso en las escuelas de negocios, el Dr.
Llano solía hacer hincapié en la importancia de no personalizar las ideas sino buscar las
causas que en realidad habían dado origen al problema. Situación que cubre de forma
extensa en su libro sobre el tema: Llano, Carlos (1998). La enseñanza de la dirección y el
método del caso, Instituto Panamericana de Alta Dirección de Empresa. pp. 1-‐15.
14 La frase es asociada con Darwin, si bien en realidad fue acuñada por Herbert Spencer,
filósofo británico, quien tras leer la obra On Origin of Species, encontró similitudes entre su
propio estudio en materia económica y el proceso que Darwin señaló como "