ISQUEMIA MESENTÉRICA

AGUDA Y CRÓNICA

“Oclusión de los vasos mesentéricos es conocido como una de las

situaciones en las que el diagnóstico es imposible, el pronóstico es

desesperanzador y el tratamiento casi siempre inútil”

Dr. Cokkinis1921

DEFINICIÓN

Es la interrupción de la circulación arterial o venosa, total o parcial de

un segmento del intestino, la cual puede tener una presentación tanto

aguda como crónica.

Estado de perfusión tisular inadecuada que impide alcanzar las

demandas metabólicas en uno o más de los órganos incluidos en la

circulación mesentérica.

ISQUEMIA MESENTÉRICA

EPIDEMIOLOGIA

Su prevalencia ha aumentado debido al

envejecimiento progresivo de la población.

Actualmente representa 1 de cada 1.000 ingresos

hospitalarios .

Mortalidad ≈60-70%

Representa 1-4/1000 cirugías de urgencia.

ANATOMIA

* A. pancreáticoduodenal inferior * Ramas yeyunales e ileales,

Su flujo es de 500 cc ml/min, pero se incrementa en un 150% tras una comida, alcanzando volúmenes de 1.400 ml/min.

* A . cólica media y cólica derecha.

Arteria cólica izquierda Arterias sigmoídeas. Arterias hemorroidales. Irriga desde el colon transverso

distal hasta el recto proximal con un flujo de 400 ml/min en reposo

La parte del intestino que es más “metabolicamente activa”

es la mucosa (70%)

ISQUEMIA MESENTÉRICA

CLASIFICACION

Oclusivo: embolia (provoca isquemia

aguda), arteriosclerosisy trombosis

(provocan isquemia crónica).

No oclusivo: infarto intestinal no

oclusivo (provoca isquemia

aguda).

CLASIFICACIÓN

Aparición

Aguda

Crónica

ISQUEMIA MESENTERICA AGUDA (IMA)

ISQUEMIA MESENTÉRICA

AGUDA

Déficit de aporte sanguíneo dependiente

de la AMS.

Representa 1/3 de todas las formas de isquemia intestinal.

Su incidencia ha aumentado en los últimos 20 años.

EPIDEMIOLOGIA

1 de cada 1000

70 – 80 años

Morbilidad alta

Mortalidad

1994 – 70 %

2000 - 43 %

Actualmente 25 %

Enfermedad ateroesclerotica

80 años

FACTORES DE RIESGO

Cardiopatia isquemica

Insuficiencia cardiaca

Arterioesclerosis sistèmica

Arritmia cardiaca

Fibrilación auricular

Extrasìstoles ventriculares

Enfermedad valvular

ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA

ETIOLOGÍA

A).- Embolo arterial.

B).- Trombosis arterial.

C).- Vasoespasmo

(IMNO).

D).- Trombosis venosa.

TIPOS ISQUEMIA

FISIOPATOLOGÍA

EMBOLIZACIÓN

50 % AMS

Aurícula o ventrículo izquierdo

Fibrilación auricular

Infarto agudo al miocardio

resiente

Lesión valvular

Fiebre reumatica

15 % origen AMS

Resto 3 – 10 cm después origen ACM

20 % segmentaria

Vasoconstricción mesentérica

reactiva

TROMBOSIS

25 %.

La placa crece por años.

Proximal a la AM.

Extensa red colateral.

Periodo de bajo flujo se trombosa

Hipotensión

Deshidratación

Estenosis.

Displasia fibromuscular.

Hipercoagulabilidad.

ISQUEMIA MESENTERICA NO OCLUSIVA

(IMNO)

IMNO

20 %

Shock

Sepsis, Hemorragia,

descompensación cardiaca.

Pancreatitis, quemaduras.

Uso de aminas vasoactivas (NA)

Periodos de bajo flujo.

Hipoxia periferica.

Intensa vasoconstricción

mesenterica.

Vasoespasmo esplacnico paradojico.

Fenómeno isquemia reperfusión.

FISIOPATOLOGIA

TROMBOSIS ESPONTANEA DE LAS VENAS

MESENTERICO - PORTALES

> 6 %

Clasificaciones

Aguda (4 semanas)

Crónica

Primaria

Secundaria

Hipercoagulabilidad

Lesiones traumaticas

Obstrucción del flujo venoso

Infección intraabdominal

↑ Presión venosa portal y

mesentérica

TROMBOSIS VENOSA MESENTERICA

↑ Actividad intestinal

↑ Evacuaciones

↑ consumo de oxigeno

↓ Actividad intestinal

Vasodilatación compensadora

Respuesta simpatica

Intestino edematoso

↑ presión hidrostatica

Hipoxia

Hemorragia

Isquemia

FISIOPATOLOGIA PRIMER PASO

Compromete función de

barrera

Cambios punta vellosidades

mucosa (10 minutos)

Edema pared intestinal

Perdida integridad capilar

Translocación bacteriana

Endotoxemia

Exudación hacia la luz

Mucosa ulceraciones

Necrosis muscular y serosa

FISIOPATOLOGIA SEGUNDO PASO

Formación radicales libres

Activación de factores y

metabolitos

Inicio lesión por reperfusión

Filtración transcapilar

Edema intersticial

Liquido hacia la luz intestinal

Aumento permeabilidad

vascular

Translocación y septicemia

FISIOPATOLOGIA TERCER PASO

CUADRO CLINICO

Dolor abdominal intenso

Distensión abdominal

Evacuaciones diarreicas

Sangrado tubo digestivo

Nausea, vomito

Fiebre

Peristalsis disminuida

Resistencia muscular y rebote

ausente

INICIAL

Dolor abdominal

intenso.

Distensión abdominal

aumenta.

Inestabilidad

hemodinámica.

Respiración acidotica.

Peristalsis ausente.

Signos de irritación

peritoneal.

CONTINUA EVOLUCION

Biometría hemática

Química sanguínea

Electrólitos séricos

Amilasa

Transaminasas

DHL

Creatinfosfocinasa (BB)

Gasometria arterial

LABORATORIO

Rx de abdomen

Ileo reflejo

Imagen doble riel

Edema de asa

Tele de torax

GABINETE / RADIOGRAFIAS

TAC de abdomen

GABINETE / TOMOGRAFIA

Arteriografía

GOLD STANDAR

TRATAMIENTO

ABORDAJE ANGIOGRÁFICO Y

QUIRÚRGICO EN IMA

ETAPA I / REANIMACION

ETAPA II / DIAGNOSTICA Y

TERAPEUTICA

ETAPA III / QUIRÚRGICA

ABORDAJE ANGIOGRAFICO Y QUIRURGICO

Restitución volumen parenteral:

Lìquidos

Plasma

Sangre

SNG.

Sonda Foley.

Control de lìquidos.

Antibiòticos.

Muestra de sangre.

ETAPA I : REANIMACION

Rx de abdomen.

Angiografía mesentérica.

Dosis en bolo.

Nitroglicerina o nimodipina.

Control angiográfico.

Catéter a nivel AMS.

Infusión continua 24 hrs:

Vasodilatador

Control angiográfico previo retiro

catéter.

ETAPA II : DIAGNOSTICA Y TERAPEUTICA

Abdomen agudo.

Laparotomía exploradora.

Colorante fluoresceina 100 %.

Lámpara de Wood.

Luz ultravioleta.

Second Look:

Signos clìnicos: ausencia peristaltismo, edema

de la pared, falta de color del intestino y

mesentério, hemorragia de la mucosa, ausencia

sangrado bordes.

ETAPA III : QUIRURGICA

Embolos o trombos

Trombolisis

Estreptocinasa

Urocinasa

Activador del plasminógeno

recombinante

IMNO

Infusión vasodilatador AMS

Clorhidrato de papaverina (60

mg)

Trombosis venosa

Anticoagulantes

Heparina

Warfarina (12 meses)

TRATAMIENTO MEDICO

Embolos o trombos

Revascularización

VS intestino infartado

Inestabilidad hemodinámica

Embolectomía

Trombectomía

Derivación mesenterica

TAMBIEN QUIRURGICO

COMPLICACIONES DE LA

REVASCULARIZACION

ISQUEMIA MESENTERIC

A CRONICA

¼ de la IMA secundaria a

IMC

Sexta a séptima década de

la vida

Mujeres 2:1 hasta 4:1

Enfermedad vascular

Estenosis

86 % céliaco

55 % AMS

70 % AMI

EPIDEMIOLOGIA

Ateroesclerosis.

Displasia

fibromuscular.

Disección arterial.

Lesiones por

radiación.

Tumores malignos

intraabdominales.

Arteritis.

Enfermedad

aneurismática.

ETIOLOGIA

Incapacidad ↑ flujo

arterial

Posprandial

Hiperemia posprandial

30 – 90 min

Desequilibrio

suministro O2

Demanda de O2

Similar angina de pecho

Formación circulación

colateral

Secuestro o robo

FISIOPATOLOGIA

Angina intestinal.

Dolor abdominal

posprandial:

Epigastrio

Tipo cólico

1 hr

Disminución gradual.

Sitofobia.

Perdida de peso.

CUADRO CLINICO

Sìntomas inespecificos

abdominales.

Disminución pulsos periféricos.

Soplos zonas carotideas y femoral.

Soplo sistòlico epigàstrico (60 – 90

%).

CUADRO CLINICO

Tríada clásica.

Laboratorios.

Sangre oculta en heces.

Endoscopia superior.

DIAGNOSTICO

Colonoscopia:

colitis

Rx contrastada:

Disminución motilidad

Muescas irregulares

Angiotac.

USG Doppler.

Resonancia Magnetica.

Aortografía.

DIAGNOSTICO

METAS

Alivio angina intestinal.

Recuperación nutrición.

Profilaxis progresión .

Revascularización profiláctica.

TRATAMIENTO

Angioplastia transluminal percutáneaPRIMERA OPCION

Derivación aortovisceral

con injerto:

Aorta infrarrenal.

Aorta supracelíaca.

Injertos autologos.

Injertos Dacron.

SEGUNDA OPCION

CONCLUSIONES

El propósito de la cirugía es re-permeabilizar la luz del vaso y extirpar el tejido necrótico.

Mantener la perfusión de vasodilatador ( papaverina ), antes, durante y después de la cirugía.

Revascularizar antes de resecar ya que con frecuencia va acompañada de una mejoría del intestino aparentemente

infartado.

Si se aprecian extensas áreas de intestino de dudosa viabilidad, extirpar el tejido claramente necrótico

realizando un second look en las siguientes 12-24 h.

Isquemia mesentérica presenta mortalidad 60- 70 % .

Laboratorio no es específico para confirmar la isquemia mesentérica.

El diagnóstico de IAM depende de una alta sospecha clínica, especialmente en pacientes con

factores de riesgo conocidos.

El diagnóstico rápido es esencial para prevenir los eventos catastróficos asociados con infarto

intestinal.

La angiografía sigue siendo el estudio de diagnóstico estándar de oro de la isquemia

arterial aguda.

El tratamiento temprano permitirá operaciones de derivación o resección de la zona afectada del

vaso mas bypass termino terminal.

El tratamiento tardío lleva a la resección mesentérica parcial o total con aumento de las

complicaciones postquirúrgicas.

Cuando se inicia y desencadena una

guerra lo que importa no es tener

la razón, sino conseguir la victoria