Hospital Dr. Verdi Cevallos Balda

Catedra de Cirugía

Blas Ignacio Bernardi Loor

Internado Rotativo

Dr. Giancarlos Ponce Moreno.

CASO CLINICO QUIRURGICO.

DATOS DE FILIACION

NOMBRES: XXXXXXXEDAD: 53 añosSEXO: MasculinoESTADO CIVIL: CasadoPROFESION: ComercianteRESIDENCIA HABITUAL: Puerto López. INSTRUCCIÓN: Secundaria

ANTECEDENTES  

Antecedentes Patológicos Personales: HTA no controlado.Antecedentes Patológicos Quirúrgicos: Plastrón apendicular hace 2 años.

Herniorrafia umbilical hace 4 meses.

Laparotomía exploradora por Síndrome Adherencial hace 3 meses.

Antecedentes Patológicos Familiares:PADRE: Cáncer de próstata (+)

MOTIVO DE CONSULTADolor abdominal.

11/06/2014 10H50

Paciente acude referido desde el Hospital de Jipijapa por presentar cuadro clínico

de 4 días de evolución caracterizado por dolor abdominal difuso de moderada

intensidad, tipo punzante a nivel de mesogastrio, acompañado de nauseas,

vómitos en número de 8 de contenido alimenticio, y deposiciones en número de 7

de contenido liquido siendo la última de aspecto sanguinolento. Al ingreso a este

hospital paciente vigil, colabora con el interrogatorio y hemodoinamicamnete

estable.

ENFERMEDAD ACTUAL

 REVISION DE SISTEMAS

SISTEMA RESPIRATORIO: Sin patología aparenteSISTEMA CARDIOVASCULAR: Sin patología aparenteSISTEMA DIGESTIVO: Dolor, nauseas, vómitos, diarreasSISTEMA GENITURINARIO: Sin patología aparenteSISTEMA NERVIOSO: Sin patología aparenteSISTEMA ENDOCRINO: Sin patología aparente

SIGNOS VITALEST.A.: 130/83 mmHgPULSO: 95 X `F.C.: 101 X`F.R.: 23 X`TEMPERATURA: 36,5ºCPESO: 75 kg.ESTATURA: 165 cm.

 EXAMEN REGIONAL

CABEZA: Normocefalo, pupilas isocoricas reactivas a la luz.CUELLO: Sin adenopatía ni masas palpables.TORAX: Ruidos Cardiacos: Rítmicos y normofoneticos. Campos Pulmonares:

Claros y ventilados.ABDOMEN: Se evidencia cicatriz de cirugía anterior, abdomen blando

depresible y doloroso a la palpación superficial de manera generalizada. Ruidos hidroaéreos disminuidos.

EXTREMIDADES: Superiores : Sin patología aparente. Inferiores : Sin patología aparente

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

EXAMENES DE LABORATORIO 11/06/2014

Biometría Hemática: 

Glóbulos Blancos: 38.30 mmNeutrófilos: 94 %Linfocitos: 1.5%Hb: 13,5 g/dlHct: 39%Plaquetas: 87000 mm

Química Sanguínea.

Glicemia: 140mg/dlUrea 43 mg/dlCreatinina: 0,62 mg/dlAcido úrico: 2,67 mg/dlB. total: 0,72 mg/dlB. directa: 0,57 mg/dlB. Indirecta: 0,15 mg/dlProteina total: 5,12 mg/dlAlbumina 2.93 mg/dlGlobulina 2,19 mg/dl

Ionograma

Na: 143 mmol/lK: 2.8 mmol/lCl: 108 mmol/l

GASAPH : 7.49

PCO2: 33,1 mmHgPO2: 60 mmHgSO2: 90%

Química Sanguínea.TGO 15 U/LTGP 17 U/L

Amilasa: 111 U/LLipasa: 51,3 U/L

ECOGRAFIA ABDOMINAL.

1. Control de signos vitales

2. Nada por boca

3. Control ingesta y excretas

4. Control de diuresis

5. Sonda nasogástrica abierta

6. Plan hidratación parenteral 40 gx. Solución Salina 0,9% 1000 cc, Lactato Ringer 1000 cc,

Dextrosa 5% 1000cc.

7. Ciprofloxacino 200 mg IV c/12h

8. Metronidazol 500 mg IV c/8h

9. Tramadol 100 mg en 98 cc SS 0,9% IV en 30 min c/8h

10. Metoclopramida 10 mg IV c/8h

11. Omeprazol 40 mg IV c/12h

12. Observación.

TRATAMIENTO. 11/06/2014

12/06/2014 18H00

Paciente cursa segundo en el área de observación con diagnostico de abdomen agudo de

tipo obstructivo y sepsis de foco abdominal, paciente con mal estado general, sudoración

fría y profusa, hipotenso (90/55 mmHg), taquicardico ( 145 latidos por minutos),

oligoanurico ( 100 cc en 10 horas), con bajo debito en SNG (20cc en 10 horas) con

abdomen globuloso doloroso a la palpación superficial, ruidos hidroaéreos ausentes.

Exámenes de laboratorio reporta leucocitosis (31.000 mm) neutrofilia (92%) plaquetopenia

(81000 mm) tiempos de coagulación ligeramente prolongado.

Función renal y hepática conservada, amilasa y lipasa ligeramente alteradas.

GASA reporta acidosis metabólica compensada.

Se dedice intervenir quirúrgicamente al paciente.

Intervención quirúrgica propuesta Laparotomía Exploradora.

Diagnostico preoperatorio: Abdomen agudo, Sepsis abdominal.

Acto Quirúrgico

Laparotomía exploradora realizada el:12 de junio del 2014

Liquido libre en cavidad.Necrosis íleon, yeyunal de 30 cm, ciego,

colon ascendente , necrosis de colon transverso de mas o menos 10 cm.

Necrosis de epiplón mayor.Perforación de íleon terminal.

Se clampea se corta y se liga meso de íleon, colon ascendente y parte del colon transverso.

Se reseca parte del yeyuno, ileon, colon ascendente y parte del colon

transverso.

Cierre cabo distal colon transverso.

Yeyunostomia de descarga.

El paciente permaneció 20 días en la Unidad de Cuidados Intensivos. A las 48 horas posteriores se procede a extubar y sin complicaciones. A los 5 días de su estadía se procede a descontinuar progresivamente la sedación con buen despertar. El paciente mantenía constante sus valores de glóbulos blancos elevados ( 22.310 mm) con desviación a la izquierda ( neutrófilos 92,5%), realizando episodios de fiebre, por lo que es reintervenido al 5to día ( 17 de junio ) presentando coágulos en cavidad abdominal por lo que se realiza lavado de cavidad abdominal y cierre ascendente por planos.

Días posteriores persiste episodios de fiebre, leucocitosis, acompañada de ictericia generalizada predominando la bilirrubina directa, más dolor abdominal en hemiabdomen izquierdo por lo que se realiza eco abdominal + TAC de abdomen evidenciando liquido libre en cavidad por lo que es re intervenido por tercera vez (23 de junio) en donde se evidencia colecciones interasas y en flanco izquierdo más presencia de trombos de vasos epiploicos mas adherencias enteroentericas y enteroparietales.

Posterior a intervenciones quirúrgicas se evidencia notable mejoria de cuadro clínico, leucocitos descendieron a 18.000 mm y los neutrófilos también a 80%, plaquetas se encuentran en 109000 mm función renal conservada, gasometría dentro de parámetros normales e ionograma dentro de parámetros normales.Bilirrubinas seguían aumentadas hasta 11,54 mg/dl a predominio de la bilirrubina directa 10,54 y la bilirrubina indirecta 1.00.

REPORTE ECOGRAFICO ABDOMINAL.

Se realiza colecistectomía abierta el 28 de julio y se evidencia las siguientes conclusiones en el reporte histopatológico.

Paciente en el área de UCI se evidencia mejoria de cuadro clínico pero la hiperbilirrubinemia (7 mg/dl) persiste a predomino de la bilirrubina directa (6,04 mg/dl), se realiza ecoendoscopia diagnostica que reporta.

ISQUEMIA MESENTERICA AGUDA

Entidad clínica multietiológica, producida por la interrupción brusca del aporte sanguíneo a un determinado segmento intestinal, lesionándolo al principio de forma reversible pero que si se mantiene el tiempo suficiente, hace que deje de ser viable y evolucione hacia la necrosis completa de su pared.

CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA.

Oclusión arterial.

Embolia arterial.

Trombosis arterial.

Oclusión venosa.

Trombosis venosa

mesentérica.

Isquemia no oclusiva

Insuficiencia mesentérica no oclusiva.

Arteria mesentérica superior el tronco celiaco y la mesentérica inferior también pueden ocluirse, pero gracias a la circulación colateral, no suelen producir lesión isquémica aguda, a menos que se afecte a la vez la AMS.

Oclusión Arterial.

Embolia Arterial

Causa mas frecuente 50%.

Cardiopatía emboligena 90%

La zona más frecuente de embolización es la AMS,

distalmente a la salida de la A. Cólica Media, afectando al

colon derecho y área íleo-cecal.

Trombosis arterial

25 % frecuencia.

Arteria mesentérica superior.

La imposibilidad de retorno venoso produce edema y aumento de presión venosaque cuando se iguala a la arterial produce isquemia e infarto hemorrágico.

Oclusión Venosa.

Trombosis Venosa

Mesentérica:

Causas hipercoagulabilidad

o TVP

Isquemia no oclusiva.

El bajo gasto, la hipotensión o la vasoconstricción local mantenidos puedenimpedir el aporte sanguíneo mínimo necesario para la viabilidad intestinal.

Insuficiencia mesentérica no oclusiva.

• Dolor abdominal• Severo• Distensión abdominal• Vómitos• Diarrea y/o rectorragia.

SOSPECHA CLINICA

Embolia Arterial: El dolor es de comienzo brusco y localización periumbilical.

Trombosis Arterial: Inicio gradual del dolor, incluso de días de evolución, con aumento progresivo de intensidad y localización difusa.

Trombosis Venosa Mesentérica: dolor variable según la extensión de la trombosis.

IMNO: El dolor abdominal es difuso y de rápida instauración Se sospecha cuando existe episodio reciente de bajo gasto e hipotensión mantenida y aparece fiebre y leucocitosis, distensión abdominal o sangrado digestivo.

• Radiología simple.• Analítica de sangre.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS.

PRUEBAS DIAGNOSTICAS.

• TC helicoidal con contraste intravenoso.• Arteriografía.• Eco doppler.

EXPLORACION FISICA

La normalidad de la exploración física, sin signos de irritación peritoneal, en contraste con la gran intensidad del dolor.

Si se produce la necrosis completa de la pared intestinal aparecen defensa abdominal y signos de irritación peritoneal con hiperperistaltismo primero y luego silencio abdominal total.

TRATAMIENTO.