Insulinbehandling af T2DM - PLO Efteruddannelse · Lægedage Lægedage November 2015 SGLT-2 hæmmer...

Lægedage

Insulinbehandling af T2DM

Overlæge Ole Snorgaard

Praktiserende læge Michel Kjeldsen

Lægedage November 2015

Lægedage

Hvad behandler vi

med?

Før insulin:


Lægedage

Angrebspunkter for forskellige antidiabetika

i behandlingen af T2DM

Evans JL & Rushakoff RJ. Endotext.org/diabetes, 2010

NYT!


Lægedage

MetforminDPP-4-

hæmmer

SGLT-2-

hæmmerSU

+repaglinid

GLP-1-

analog Insulin Pioglitazon Acarbose

Effekt på

glukose niveau +++ ++ ++ +++* +++ ++++ +++ ++

Reduktion af

mortalitet og

kardiovaskulær

risiko

Mulig effekt Ingen

effekt

Effekt ved

kendt CVDnej

Data

afventes nej Mulig effekt Mulig effekt

Effekt på

risikofaktorer

Lidt på

lipider ? Blodtryk nej Blodtryk nej

Blodtryk og

lipider

Blodtryk og

lipider

Vægt neutral neutral ned op ned op op ned

Risiko for

hypoglykæminej nej nej ja nej ja nej nej

Andre hyppige

bivirkninger

Gastro-

intestinale nej

Urogenitale

infektioner nej

Gastro-

intestinale nej

Fordoblet

frakturrisiko

Væske-

retention

Gastro-

intestinale

Pris for

maksimal

døgndosis

lav Moderat Moderat Lav** Høj Moderat Lav

(ikke tilskud)

Moderat

(ikke

tilskud)

Faktorer af betydning for valg af lægemiddel ved behandling af

type 2 diabetes: egenskaber ved lægemidlerne

* Repaglinid: ++, ** Repaglinid: ModeratLægedage November 2015

Lægedage

Algoritme for behandling af hyperglykæmi ved Type 2-

diabetes 2014

Metformin1 Undtagelser:Metformin tåles ikke2 : 2. valg, hvis målet ikke nås ved livsstilsændring.Svær hyperglykæmi med symptomer3 og /eller akutte tilstande4: start insulin behandling. Skift til eller suppler med metformin når tilstanden er stabiliseret.Nedsat nyrefunktion5: Vælg Insulin, DPP4-hæmmer, Sulfonylurinstof med kort halveringstid, eller pioglitazon under kontrol af nyrefunktion.

Debut - 1. valg

2. Valg6,7

Intensiveret behandling6

Sulfonylurinstof (SU)10

(repaglinid11)Undgå ved/hos: øget risiko for hypoglykæmi, alkoholmisbrug, ældre eneboende, erhvervschauffører, stilladsarbejdere, m.m.

Insulin13

Ved svær hyperglykæmi og kan bruges som 2. valg til alle. Behandlingsmålet bør dog primært søges opnået med anden behandling ved svær overvægt, øget risiko for hypoglykæmi, alkoholmisbrug, ældre eneboende, erhverschauffører, stilladsarbejdere og lignende.

DPP-4-hæmmer8

Undgå ved pancreatitis.Til patienter hvor vægtstigning og hypoglykæmi vil undgås.

SGLT-2 -hæmmer9

Undgå ved: recidiverende urinvejsinfektioner. Effekten er nedsat ved nedsat nyrefunktion.Til patienter, hvor et vægttab er centralt i behandlingen

GLP-1-analog12

Undgå ved pancreatitis.Til patienter, hvor et vægttab er centralt i behandlingen. Behandlingen skal gives subkutant.

InsulinInsulin er det naturlige valg ved behov for intensivering13:1. Metformin bør så vidt muligt fortsættes2. GLP-1, DPP-4 og/eller SGLT-2 -hæmmer kan fortsættes3. Sulfonylurinstof og pioglitazon bør som hovedregel seponeres4. Intensiver igangværende insulinbehandling13

Andre kombinationsmuligheder (kun undtagelsesvis mere end 3 lægemidler, specialistopgave):1. Metformin bør så vidt muligt fortsættes2. Anvend ikke GLP-1 og DPP-4 samtidigt3. Tag højde for faktorer hos patienten og lægemidlerne4. Pioglitazon eller acarbose kan indgå i kombinationsbehandlingen

Tabletbehandling Injektionsbehandling


Lægedage

Lidt om

GLP-1 analoger


Lægedage

Gastric emptying

Vomiting

Diarrhoea

Nausea

Abdominal pain

Appetite

Food intake

Weight loss

Glucagon secretionPlasma glucose

Insulin secretion

Incre

asin

g p

lasm

a G

LP

-1 c

oncentr

ations

GLP-1 level during

treatment with

GLP-1 R agonists

GLP-1 level during

treatment with

DPP-4 inhibitors

GLP-1 effects

Madsbad S. Lancet 2009; 373: 438-39Lægedage November 2015

Lægedage


GLP-1 analoger

Effekt på glukose niveau +++

Reduktion af mortalitet og

kardiovaskulær risiko Ingen øget risiko observeret, data fra RCT afventes

Effekt på risikofaktorer Blodtryk ↓

Vægt Vægttab

Risiko for hypoglykæmi nej

Andre hyppige bivirkninger Kvalme, madlede

UlemperInjektion 1-2 gange, mistanke om pancreatitis

(ubekræftet), antistofdannelse (betydning?)

Pris for maksimal døgndosis Høj til meget høj

Cancer risiko Ukendt

Lægedage

GLP-1 analoger(byetta, victoza, lyxumia)

Fordele: hurtig effekt, vægttab, fald i BT, ingen hypoglykæmi

Ulemper: Pris, bivirkninger (oftest forbigående), injektion, uafklarede kardiovaskulære fordele/risici

GLP-1 behandling kan ikke fortsat anbefales som fortrinsvis en specialistbehandling med mindre det er i kombination med insulin.


Lægedage

Lidt om de nye

SGLT-2-inhibitorer


Lægedage

Physiology:

Sodium glucose co-transporter

SGLT1 & SGLT2

Idis et al, Diabetes, Obesity and metab

2009; 11:79-88


Lægedage

Potentiel effekt af SGLT2-inhibitorer på

glukosemetabolismen

Idis et al, Diabetes, Obesity and

metab 2009; 11:79-88

Ca. 60 g per døgn


Lægedage

Nauck M et al. Long-term efficacy and safety of add-on

dapagliflozin vs add-on glipizide in patients with T2DM inadequately

contrlled with metformin: 2-year results. ADA 2011, abstract 40-LB

1 yrs results: Diabetes

Care 2011; 34:2015-22Lægedage November 2015

Lægedage


SGLT-2 hæmmer

IndikationMonoterapi ved intolerans overfor metformin

2. valg efter metformin

Effekt på glukose niveau

Betydning for betacellefunktion

++

Ukendt

Reduktion af mortalitet og

kardiovaskulær risiko

Effekt af tillæg af empagliflozin til

kombinationsterapi hos patienter med kendt

hjertekarsygdom

Effekt på risikofaktorer effekt på blodtryk

Vægt vægttab

Risiko for hypoglykæmi Nej, kun ved behandling med insulin eller SU

Andre hyppige bivirkninger Let øget risiko for UVI, betydelig øget risiko for

genital infektioner, ketoacidose? Knoglebrud?

Pris for maksimal døgndosis høj

Cancer risiko Ukendt

Lægedage

SGLT2-inhibitorer

(Dapagliflozin (Forxiga), canagliflozin,

empagliflozin)

De allerede vel undersøgt. Effekt af tillæg af empagliflozin til kombinations-terapi hos patienter med kendt hjertekarsygdom på hjerteinsufficiens, kardiovaskulærdødelighed og total dødelighed

DES og DSAM er enige om, at gruppens placering skal være uændret i algoritmen på lige fod med de andre 2. valgspræparater.


Lægedage

Figur 1. Algoritme for behandling af hyperglykæmi ved T2DM 2014

Metformin1 Undtagelser:• Metformin tåles ikke2 : gå til 2. valg, hvis behandlingsmål ikke kan opnås ved livsstilsændring.• Svær hyperglykæmi med symptomer3 og /eller akutte tilstande4: start insulin –behandling. Skift til eller suppler med metformin når tilstanden er stabiliseret.• Nedsat nyrefunktion5: - Vælg Insulin, DPP4-hæmmer, Sulfonylurinstof med kort halveringstid, eller pioglitazon under kontrol af nyrefunktion.

Debut - 1. valg

Vedvarende > 5 mmol/mol højere end mål: 2. Valg6,7

Vedvarende > 5 mmol/mol højere end mål: Intensiveret behandling6

Sulfonylurinstof (SU)10

(repaglinid11)Undgå ved/hos: øget risiko for hypoglykæmi, alkoholmisbrug, ældre eneboende, erhvervschauffører, stilladsarbejdere, m.m

Insulin13

Altid behandlingen ved svær hyperglykæmi og kan bruges som 2. valg til alle. Behandlingsmålet bør dog primært søges opnået med anden behandling ved svær overvægt, øget risiko for hypoglykæmi, alkoholmisbrug, ældre eneboende, erhverschauffører, stilladsarbejdere og lignende.

DPP4-hæmmer8

Undgå ved pancreatitis.Til patienter hvor vægtstigning og hypoglykæmi vil undgås

SGLT-2 inhibitor9

Undgå ved: recidiverende urinvejsinfektioner. Effekten er nedsat ved nedsat nyrefunktion. Til patienter hvor vægttab tilsigtes

GLP-112

Undgå ved pancreatitis.Til patienter, hvor et vægttab er central i behandlingen. Behandlingen skal gives subkutant

InsulinInsulin er det naturlige valg ved behov for intensivering13:1. Metformin bør så vidt muligt fortsættes2. GLP-1, DPP-4 og/eller SGLT-2 inhibitor kan fortsættes3. Sulfonylurinstof og pioglitazon bør som hovedregel seponeres4. Intensiver igangværende insulinbehandling13

Andre kombinationsmuligheder (kun undtagelsesvis mere end 3 lægemidler, specialistopgave):1. Metformin bør så vidt muligt fortsættes2. Anvend ikke GLP-1 og DPP-4 samtidigt3. Tag højde for faktorer hos patienten og lægemidlerne4. Pioglitazon eller acarbose kan indgå i kombinationsbehandlingen

Tabletbehandling Injektionsbehandling


Lægedage

Hvad behandler vi

med?

Insulin:


Lægedage

Hvornår,hvordan,hvorfor?

• Hvornår skal Insulinbehandling

bringes på bane?

• Hvorfor kan Insulinbehandling

være nødvendig?

• Hvordan kommer vi/pt i gang med

behandlingen?


Lægedage

Hvornår?

• Insulinbehandling bør overvejes,

når man ikke kan opnå et forud

bestemt mål for opnået HbA1c.

• Målet afhængiger af den enkelte

pt. ( alder, øvrig sygdom, andre

diabetiske komplikationer)

• Oftest overveje Insulin når HbA1c

er over 58 (7,5); men individuel

vurdering vigtig!Lægedage November 2015

Lægedage

Glukoseniveau og risiko

Nyeste viden fra

UKPDS, ACCORD, ADVANCE og VADT

• Intensiv glukosesænkende behandling tidligt i

sygdomsforløbet er ledsaget af:

– En reduceret risiko for mikrovaskulære komplikationer og

på langt sigt en reduceret mortalitet og risiko for

myokardieinfarct

– Baseres behandlingen på metformin reduceres

mortaliteten og risikoen for myokardieinfarct allerede på

kort sigt

• Ved lang diabetesvarighed, komplikationer,

hjertekarsygdom, tendens til hypoglykæmi kan

aggressiv glukosesænkende behandling ved hjælp af

flere lægemidler være ledsaget af øget risiko

• Patienter, der let kan reguleres stramt har også effekt af

dette på risiko – omvendt øges risiko, hvis svært

regulerbare behandles aggressivt med flere lægemidler . Lægedage November 2015

Lægedage

Hvad er målene? HbA1c

• HbA1c < 48 mmol/mol (< 6,5 %)

• Tilstræbes de første år efter diagnosen. Det er gennemførligt uden

større risiko for hypoglykæmi, og det ser ud til at være vigtigt for at

forebygge senere udvikling af komplikationer.

• HbA1c < 53-58 mmol/mol. (<7,0 %)

• Senere i forløbet kan en stram kontrol blive tiltagende vanskelig, og

der må sættes individuelle mål for behandlingen hvor risikoen for

hypoglykæmi og det realistisk opnåelige opvejes overfor risikoen for

mikrovaskulære komplikationer.

• HbA1c < 58 mmol/mol. (<7,5 %)

• Hos patienter med svingende glukose, tendens til hypoglykæmi, lang

diabetes-varighed og makrovaskulære komplikationer, herunder

iskæmisk hjertesygdom, frarådes aggressiv medikamentel behandling

af hyperglykæmien.

• HbA1c 58-75 mmol/mol (7,5-9,0 %)

• Acceptabelt for patienter, hvor det primære behandlingsmål er

symptomfrihed

• Lægedage November 2015

Lægedage

Hvorfor?

• Fordi Insulinbehandling øger pt.s

velvære

• Mindsker risiko for mikrovaskulære

komplikationer.

• Mindst 50 % af Type 2 diabetikere

vil efter ca 6 år ikke være

velreguleret på diæt og

tabletbehandling alene.


Lægedage

Andre overvejelser:

• Erhvervschauffører?

• Livsforsikringer?

• Er der tilstrækkelig compliance ?

• Risiko for vægtstigning ?

• Sproglige/kulturelle barrierer?

• Forståelsesmæssige problemer?

• Nye kørekortsregler januar 2012:

max 1 hypoglycæmitilfælde pr. årLægedage November 2015

Lægedage

Forberedelse af Patienten.

• Tidligt i forløbet orientere om

Insulinbehandling.

• Orientere om sygdommens

naturhistorie og progression trods

livstilsændringer.

• Forsøge at forhindre skyldfølelse

hos pt.

• At der ikke er tale om en straf!

• Evt demonstrere injektionLægedage November 2015

Lægedage

Videre Forberedelse:

• Oplæring i og fortrolighed med hjemmeBS-

måling og dagbog.

• Forklare pt. om virkning af Insulin.

• Demonstration og oplæring i injektionsteknik.

• Særlige forholdsregler: feber/infektion

( nedsætter insulinfølsomhed ).

• Bivirkninger:

– Føling/hypoglycæmi ( druesukker i lommen).

– Vægtstigning: fokus på kosten og appetitten (kan

begrænses ved samtidig metformin og omhyggelig instruktion af patienten)


Lægedage

Forberedelse af behandler:

• Er det farligt/besværligt?

• Risiko for hypoglycæmi?

• Gør det ondt?

• Har jeg tid?

• Er det ikke for indviklet?


Lægedage

Kontakt til Kommunen:

• Husk at ansøge om tilskud til:

• Blodsukkerapparat

• Teststrimler/Fingerprikker

• Kanyler

• Evt særlig injektionsdevice


Lægedage

Recept:

• På den valgte Insulin

• Husk at pt. får kanyler og

• Teststrimler/Fingerprikker.

(Ubegrænset antal teststrimler ved

Insulinbehandling)


Lægedage


Lægedage

Hvilke typer Insulin?

• Langsomtvirkende: Levemir,

Lantus, Tresiba, Toujeo

• Middelhurtigt virkende: Insulatard,

Humulin NPH

• Hurtigtvirkende: Novorapid,

Apidra, Humulin Regular.

• Kombination: Novomix ( 30, 50, 70),

Humalog mix ( 25, 50 )


Lægedage


Lægedage

Injektionssteder


Injektionssted

Abdomen

Lår

Abdomen

Lår

Insulintype

Hurtigt virkende

Langsomt virkende

Mix insulin

Begrundelse

Ekstra hurtig optagelse nord

for navlen

Hurtig optagelse

Langsom optagelse

Hurtig optagelse

Anbefales til blandingsinsulin

om morgenen

Langsom optagelse

Anbefales til blandingsinsulin

om aftenen

Lægedage

Sådan løftes

hudfoldenHudfolden skal løftes

mellem tommeltot og

pegefinger og forblive

løftet i 5-10 sekunder

efter injektionen inden

nålen fjernes

Metode 2

8 mm nåle

8 mm 30G

8 mm 30G

8 mm 30G

Metode 1

6 mm nåle

6 mm 30G

6 mm 30G

6 mm 30G

Patienttype

Normalvægtig

(BMI<25)

Vægt over middel

(BMI>25)

Hudfold

Løftet hudfold

Løftet hudfold

i låret

Uden hudfold

i abdomen

Løftet hudfold

i abdomen

1.


Injektion og nålelængde

Lægedage

Algoritmer for insulinbehandling af type 2 diabetes

Læg

edag

e

Nov

emb

er

Basal

(langsomvirkende)

insulin 1-2 gange

dagligt

Blandingsinsulin

(langsom- og

hurtigvirkende)

morgen og/eller aften

Start på insulinbehandling:

Basal/bolus:

Tillæg af

hurtigtvirkende

1-3 gange dagligt

Intensivering:

Blandingsinsulin

(langsom- og

hurtigvirkende)

Morgen, middag og aften

Basal/bolus:

Basal 1-2 gange og

hurtigtvirkende

3 gange dagligt

Lægedage

Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes. ADA/EASD

position statement (2012):


Lægedage

Insulinbehandlingens

angrebspunkter

• ’basale hyperglykæmi’

• ’postprandiale hyperglykæmi’.

Insulinbehovet afhænger af, hvilke

patogenetiske faktorer (insulinresistens, betacelle

dysfunktion, inkretin dysfunktion m.m.), der

karakteriserer den enkelte patient initialt samt

den med diabetesvarigheden aftagende

betacelle funktion.


Lægedage

Insulin optitrering

• Primært: insulindosis optitreres på basis af:

– præprandiale glukoseværdier morgen og

aften

– princippet om ”Fix Fasting First”

• Sekundært (eller evt. fra starten) suppleres med

målinger

– postprandialt 90 min efter morgen og

aftensmåltidet


Lægedage

Praktiske råd ved start og optitrering af insulin ved type 2-diabetes 2

basal Premixed 30/70

Startdosis 10 IE eller 0,2 IE/kg 10 IE eller 0,2 IE/kg

Tidspunkt Nat evt morgen Morgen og/eller

aften

Optitrere NPH hver 3. dag

analog hver 5.dag

Hver 3. dag

Forslag til mål

(individuelt)

Faste 4-6 mmol/l Faste 4-6,

præprand 4-8

2 time post 6-10

Intensivering Tilføj bolus hvis

postpr > 10,

HbA1c stigende

Øg til 2 evt. 3 doser

(middag)

Stift til basal/bolus Faste > 10 trods

optitrering og høj

HbA1cLægedage November 2015

Lægedage

Hvordan titreres basal/bolus regimet ved overgang fra blandingsinsulin eller basalinsulin?

• Start med samme døgndosis som blev givet ved det

tidligere insulinregime.

• Giv 50% af denne dosis som langsomt virkende insulin –

enten som én injektion om aftenen eller eventuelt som to

lige store doser fordelt på morgen og aften.

• Fordel de resterende 50% på følgende måde: 20% – 10% –

20% før henholdsvis morgen-, frokost- og aftensmåltidet.

• I titreringsfasen anbefales måling af glukoseværdier præ-

og postprandialt (nogle anbefaler x 3 præprandialt)

• Det er hensigtsmæssigt at titrere basal insulin dosis først (”Fix Fasting First”) – og herefter titrere måltidsinsulin.


Lægedage

Insulin og andre antidiabetika

Hvilke kombinationsmuligheder ?

• Metformin-behandling bør fortsætte ved start af insulin, da

– det nedsætter risikoen for vægtøgning

– har en gavnlig effekt på den kardiovaskulære risikoprofil

– insulinbehovet er ca. 40% mindre end ved insulin i monoterapi

• GLP-1 analog i kombination med insulin er ikke aktuelt rekommanderet, men:

– Kan overvejes hos den svært overvægtige patient med vedvarende utilfredsstillende HbA1c og/eller hyppige hypoglykæmiske episoder

– Mange patienter i hospitalsregi får allerede denne kombination og erfaringerne er lovende: vægttab på 5 kg, 1% fald i HbA1c, 30 IE mindre insulindosis

– Metformin fortsættes

• Kombinationsbehandling med sulfonylurinstof og insulinbehandling frarådes som hovedregel på grund af risikoen for hypoglykæmi

• Insulin og pioglitazon er ikke rekommanderet og bør som hovedregel ikke anvendes

• DPP-4 hæmmere kan evt. fortsættes under insulin (effekt?)


Lægedage

Hvilken insulintype skal man vælge ved type 2?

Ingen forskellige i ’hårde’ endepunkter påvist, men

insulinerne er alligevel forskellige

Basal NPH vs analog:

• Ingen konsistente forskelle i HbA1c. Flest studier neutrale,

enkelte til fordel for analog. Færre enheder glargine

nødvendige sammenlignet med NPH og detemir.

Færre hypoglykæmier – især natlige – med analoger. Detemir

giver mindre vægtstigning

Pre-mixed vs analog:

• Pre-mixed giver større HbA1c reduktion, men flere

hypoglykæmier og større vægtstigning

Analoger indbyrdes:

• Samme HbA1c og hypoglykæmirisiko ved glargine x 1

sammenlignet med detemir x 2. Detemir dosis højere, men

vægtstigningen mindre. Uafklaret om degludec er bedre.


Lægedage


Insulinbehandlings regimer

’Nat-insulin’

Start-regime hos den overvægtige/resistente patient:

1. Oplæring: Enten prøvedosis eller første injektion(er) om morgenen

2. Nat-insulin, start dosis 0.2 IU/kg.

3. Dosis optitreres hver 3. dag efter morgen blodsukker

Behandlingsoversigt:Morgen: metformin 500-1000 mg

frokost: metformin 0-1000 mg

Aftensmad: metformin 500-1000 mg

Sengetid: insulatard eller analog

Lægedage


Skema for optitrering af insulin

Ideelle behandlingsmål:

HbA1c < 6,5% eller faste BS< 6,0

Faste blodsukker og evt.

blodsukker før aftensmaden*

på 2 konsekutive dage:

> 10 mmol/l

8.0-10 mmol/l

6.0-7.9 mmol/l

< 6.0 mmol/l

Øgning i insulin til natten og

evt. om morgenen* hver 3.

dag:

8 IU

6 IU

4 IU

0 IU

*Ved doser > 40 IE overvejes deling af dosis i 2 lige store doser morgen

og nat. Nogle foretrækker 2/3 + 1/3.

Lægedage


’måltids-mix-regime’

HbA1c > 8,0% og postprandial

hyperglykæmi

Novomix 30 eller Humalog mix som morgen- og/eller aftendosis

Start dosis: 0,2-0,4 i.e. per kg. Kan også lægges ’ovenpå’ nat-insulin.

Tid Dosering: Titrer efter BS:

Morgen: 30/70 + metformin 1½ t efter og inden aftensmad

Frokost: evt. 30/70 + metformin Inden aftensmad

Aftensmad: 30/70 + metformin 1½ t efter og morgen

Nat: Evt. NPH/analog Morgen

Mål: BS < 6 fastende og BS < 8 mmol/l postprandialt

Lægedage

Insulinbehandlingsregimer

’3-gangs terapi’

Velegnet til type 1 og type 2 patienter med lav

vægt

og/eller ringe betacelle funktion.

Morgen: Blandingsinsulin (50%)

Frokost: 0

Aftensmad: Hurtigtvirkende/analog (20%)

Sengetid: Intermediært (NPH)/Langsom

analog (30%)


Lægedage

Insulinbehandlingsregimer’4-gangs terapi’

Velegnet til type 1 og type 2 patienter

med lav vægt

og/eller ringe betacelle funktion.

Morgen: Hurtigtvirkende/analog (20-30%)

Frokost: Hurtigtvirkende/analog (10-20%)

Aftensmad: Hurtigtvirkende/analog (10-30%)

Sengetid: Intermediært (NPH)/langsom analog

(20-40%)


Lægedage

Når målet er nået:

• Profil 1 gang om ugen + måling pn.

(mistanke om hypoglycæmi)

• Profil: før og 1,5 timer efter morgen

og aftensmad.

• Mål: fasteBS mellem 5-8,

postprandialt 6- 8

• Kontrol hver 3. måned med

HbA1c.


Lægedage


Lægedage

Case 1

• 55 årig mand. Ikke set i praksis i 8 år. Møder på grund af hyppig og natlig vandladning gennem 1 måneds tid. Er disponeret for adipositas og T2DM (mater). Overvægtig fra ungdommen. Aktuelt ikke tabt i vægt.

• Ryger 10 cigaretter dgl. Får ingen medicin.• Urinstix er positiv for glukose og med spor af albumin. BG (ikke fastende) 14,5 mmol/l. BT

155/95, højde 178 cm,108 kg og BMI 34. Livvidde 112 cm

• Efterfølgende: • Paraklinisk : HbA1c : 8,6% (70 mol/mol), BT 150-165/90-100 (3 målinger), Urin-albumin-

creatinin ratio 3,0 mg/mmol efter udelukkelse af cystitis (stix), creatinin 86 µmol/l, Lipider: Total kolesterol 6,5 mmol/l, LDL 4,9 mol/l, HDL 0,8 mmol/l og triglycerid 4,5 mmol/l , EKG normalt

• Fodstatus: Normale fodpulse, manglende sensibilitet ved monofilament, ingen sår, men udtalte hyperkeratoser i planta.

• Normal øjenundersøgelse (resultat foreligger senere)

Spørgsmål?• Samlet undersøgelses og behandlingsplan• Behandlingsmål?


Lægedage

Case 2

• 35 årig kvinde med svær overvægt BMI 44. Flere forløb med diætist og motionsprogram forsøgt med forbigående effekt.Julemærkehjem som barn. Type 2 DM i 5 år. 2 år behandlet med Metformin 1000 mg x 2. BT 110/70. Får statin . Ingen komplikationer. Belastningssmerter fra begge knæ, men ikke radiologisk arthrose. Stigende HbA1c over 6 mdr : 6,8% - 7,5% (51-58) og aktuelt 7,8 % (62).

Forslag til behandlingsstrategi


Lægedage

Case 3

• 80 årig normalvægtig kvinde med kendt atrieflimmer, tidligere AMI og efterfølgende hjerteinsufficient NYHA gruppe 2. I behandling med betablokker, loop diuretika, ACE hæmmer og marevan. For 5 år siden fået konstateret diabetes og sat i behandling med glimepirid 2 mg.

• Indlægges med konfusion, mistanke om apopleksi. Det viser sig at være hypoglykæmi: BG 1,9 mmol/l ved ankomst med effekt af i.v.glukose, creatinin 150 mikromol/l, eGFR 35 ml/min. HbA1c 6,8% (51mmol/mol).

• Efter 4 døgn spiser og drikker pt. Sufficient og udskrives derfor uden medicin.

• Efter 2 måneder går det fint men BG 12-18 og HbA1c er steget til 9,2% (77).

Hvad skal behandlingsmålet og behandlingsplanen være?


Lægedage

Case 4

• 65 årig mand med type 2 diabetes, hypertension og dyslipidæmi gennem 10 år. Var de første 5 år uden antidiabetika, men herefter i glimepirid og 2 år senere suppleret med metformin. Vægten konstant de seneste år (BMI 34). Ingen klinisk hjertekarsygdom.

• Er vedvarende dysreguleret, HbA1c 9,2% (77) for 3 mdr. siden, aktuelt 8,8% (73). Har neuropati og mikroalbuminuri. BT 155/90 i konsultationen, hjemmemålinger 145/83. LDL 3,2.

• Aktuelle behandling metformin 1 g x 2, glimepirid 3 mg x 2, enalapril 10 mg, amlodipin 10 mg, simvastatin 40 mg.

Forslag til behandlingsmål og behandlingsplan


Lægedage

Case 5

• 60 årig mand med adipositas siden ungdommen. Debut af type 2 diabetes, hypertension og dyslipidæmi i 1995. Har retinopati, nefropati (nyrefunktion normal) og perifer neuropati. EKG viser tegn til tidligere infarct.

• Første 5 år velreguleret med metformin 1 gr. x 2, herefter suppleret med glimepirid i stigende doser. Pga HbA1c vedvarende > 8 % (64) henvist til diabetesklinik i 2005. Blev sat i blandingsinsulin x 2 daglig og HbA1c faldt til 7-8 % (53-64). De sidste 2 år stigende vægt (BMI 38) og HbA1c 8-9,5 % (64-80). Der er givet stigende insulindoser (får aktuelt 120 IE fordelt på 3 doser). Får ingen motion, måler få og kun morgen blodsukre som han angiver til 8-12. Forløb hos diætist forsøgt.

Hvad mener I behandlingsmålet skal være og

forslag til behandlingsplan - selvom han går i hospitalsregi?


Lægedage

Case 6

• 2011: Debut af diabetes og dyslipidæmi, HbA1c 10,5% (91 mmol/mol), 45 år, tidl. Rask, ryger fra 15 år. Vægt 110 kg, højde 187 cm, psyko-socialtvelfungerende. Ingen diabetes i familien.– Tåler ikke metformin og der gives glimepirid 4 mg, siden insulin Lantus i

stigende dosis indtil ca. 60 mmol/mol i HbA1c. Starter simvastatin 40 mg.

• 2014 AMI. PCI med 2 stents. HbA1c 74. Fortsat ryger (rygestop mislykkedes flere gange). Kolesterol 6,0, HDL 0,8, Triglycerid 4,8. BT normalt. Vægt 117 kg

• Januar 2015: Efter hjerterehabilitering: HbA1c 64, vægt 114 kg. Tager insulin Lantus 40 IE x 1, Atorvastatin 80 mg og magnyl 75 mg

• Juni 2015: HbA1c 92, vægt 117 kg. Er holdt op med at ryge og har ikke ‘substitueret’ med lakrids denne gang ! Han har angiveligt prøvet at spise fornuftigt og er begyndt at motionere regelmæssigt.

• Spørger om ‘low-carbohydrate’ diæt kan hjælpe

• Ville I evt. have gjort noget anderledes i 2011 ?• Hvad er vores behandlingsmuligheder ?

Lægedage

Case 7

• 46 årig kvinde med Rheumatoid artritis i behandling med methotrexat og certolizumab (TNF-antistof) med nyopdaget diabetes: blodsukker på 25, HbA1c 92 mmol/mol, ingen ketonuri. Lille vægttab, kun lette symptomer. Er normalvægtig, ingen familiær disposition.

• Hvilken diabetestype er det mest sandsynligt?

• Hvilke supplerende undersøgelser vil du evt. bestille?

• Hvad er behandlingsstrategien på kort og lang sigt ?

Insulinbehandling af T2DM - PLO Efteruddannelse · Lægedage Lægedage November 2015 SGLT-2 hæmmer...

Documents

Transcript of Insulinbehandling af T2DM - PLO Efteruddannelse · Lægedage Lægedage November 2015 SGLT-2 hæmmer...