Insulina y Antidiabeticos Orales

FARMACOTERAPIA DE LAFARMACOTERAPIA DE LA

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELAUNIVERSIDAD DEL ZULIAFACULTAD DE MEDICINAESCUELA DE MEDICINA

DEPARTAMENTO DE CIENCIAS FISIOLOGICASCÁTEDRA DE FARMACOLOGÍA

FARMACOTERAPIA DE LAFARMACOTERAPIA DE LADIABETES MELLITUSDIABETES MELLITUS

Prof: María L. De FreitasProf: María L. De Freitas

Enero, 2012Enero, 2012

PáncreasIslote de

Langerhans

INSULINAINSULINAGENERALIDADESGENERALIDADES

Vasosanguíneo

INSULINA

Célula beta

Fibra muscular

GLUCOSA

INSULINAINSULINAGENERALIDADESGENERALIDADES

Cadena A

Cadena B

Estructura primaria de la insulina

INSULINAINSULINASecreción en condiciones fisiológicas en respuesta a los niveles de glicemia

Tomado de: Kuri P y col. Uso de insulinas en el tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 1 y 2. Rev Mex Cardiol 2007; 18 (2):Tomado de: Kuri P y col. Uso de insulinas en el tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 1 y 2. Rev Mex Cardiol 2007; 18 (2): 5757--8686

INSULINAINSULINASECRECIONSECRECION

INSULINAINSULINAVIAS DE SEÑALIZACIONVIAS DE SEÑALIZACION

BruntonBrunton LL yy colcol.. GoodmanGoodman && Gilman'sGilman's.. TheThe PharmacologicalPharmacological BasisBasis ofof TherapeuticsTherapeutics.. 1212thth EditionEdition.. McGrawMcGraw--HillHill.. 20112011..

EFECTOS FISIOLOGICOS YEFECTOS FISIOLOGICOS YFARMACOLOGICOS DE LA INSULINAFARMACOLOGICOS DE LA INSULINAFARMACOLOGICOS DE LA INSULINAFARMACOLOGICOS DE LA INSULINA

MetabolismoMetabolismo

HígadoHígado Tejido adiposoTejido adiposo MúsculoMúsculo

CarbohidratosCarbohidratos Inhibe la gluconeogénesisInhibe la gluconeogénesis

Inhibe la glucogenólisisInhibe la glucogenólisis

Estimula la glucogenogénesisEstimula la glucogenogénesis

Estimula la glucólisisEstimula la glucólisis

Aumenta captación de glucosaAumenta captación de glucosa

Estimula síntesis de glicerolEstimula síntesis de glicerol

Aumenta captación de glucosaAumenta captación de glucosa

Estimula la glucogenogénesisEstimula la glucogenogénesis


INSULINAINSULINAEFECTOS FISIOEFECTOS FISIO--FARMACOLOGICOSFARMACOLOGICOS


LípidosLípidos Estimula la lipogénesisEstimula la lipogénesis

Inhibe la lipólisisInhibe la lipólisis

Estimula síntesis de triglicéridosEstimula síntesis de triglicéridos

Estimula síntesis de ácidos grasosEstimula síntesis de ácidos grasos

Inhibe la lipólisisInhibe la lipólisis

ProteínasProteínas Inhibe catabolismo proteicoInhibe catabolismo proteico Estimula la captación de aminoácidosEstimula la captación de aminoácidos

Estimula síntesis proteicaEstimula síntesis proteica

OTROS EFECTOSOTROS EFECTOS

Favorece la síntesis de ADN y proliferación celular.Favorece la síntesis de ADN y proliferación celular.

Modula funciones neuronales, de crecimiento, diferenciación y actividad neuronal.Modula funciones neuronales, de crecimiento, diferenciación y actividad neuronal.

Riñón: favorece reabsorción de Na y agua.Riñón: favorece reabsorción de Na y agua.

Gónadas: favorece esteroidogénesis.Gónadas: favorece esteroidogénesis.

Acción vasodilatadora.Acción vasodilatadora.

REGULACION DEL METABOLISMOREGULACION DEL METABOLISMODE LA GLUCOSADE LA GLUCOSA


DIABETES MELLITUSDIABETES MELLITUSDIABETES MELLITUSDIABETES MELLITUS

DIABETES MELLITUSDIABETES MELLITUSCLASIFICACIONCLASIFICACION

DM tipo 1DM tipo 1

AutoinmuneAutoinmune

IdeopáticaIdeopática

DM tipo 2DM tipo 2

Otros tipos específicos de diabetes:Otros tipos específicos de diabetes:

Por defectos genéticos en la función de la célula betaPor defectos genéticos en la función de la célula beta Por defectos genéticos en la función de la célula betaPor defectos genéticos en la función de la célula beta

Por defectos genéticos en la acción de la insulinaPor defectos genéticos en la acción de la insulina

Diabetes que surge después de una pancreatopatíaDiabetes que surge después de una pancreatopatía

Causada por otras endocrinopatíasCausada por otras endocrinopatías

Inducida por drogas, etcInducida por drogas, etc

Diabetes mellitus gestacionalDiabetes mellitus gestacional

DIABETES MELLITUSDIABETES MELLITUS

Diabetes Mellitus tipo 1:Diabetes Mellitus tipo 1:

Conocida anteriormente como DM insulinoConocida anteriormente como DM insulino--dependiente.dependiente.

Representa el 5Representa el 5 –– 10% de los pacientes diabéticos.10% de los pacientes diabéticos.

Suele aparecer a temprana edad.Suele aparecer a temprana edad.

Ausencia de secreción de insulina endógena.Ausencia de secreción de insulina endógena. Ausencia de secreción de insulina endógena.Ausencia de secreción de insulina endógena.

Se ha relacionado con etiología autoinmune.Se ha relacionado con etiología autoinmune.

Predisposición genética; factores ambientales.Predisposición genética; factores ambientales.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO: Requiere desde el inicioTRATAMIENTO FARMACOLOGICO: Requiere desde el inicio

REEMPLAZO HORMONAL CON INSULINAREEMPLAZO HORMONAL CON INSULINA

Diabetes Mellitus tipo 2:Diabetes Mellitus tipo 2:

Conocida anteriormente como DM no insulinoConocida anteriormente como DM no insulino--dependiente.dependiente.

Representa el 90Representa el 90 –– 95% de los pacientes diabéticos.95% de los pacientes diabéticos.

Suele aparecer en la etapa adulta.Suele aparecer en la etapa adulta.

Deficiencia relativa en la secreción de insulina endógena.Deficiencia relativa en la secreción de insulina endógena.

DIABETES MELLITUSDIABETES MELLITUS

Deficiencia relativa en la secreción de insulina endógena.Deficiencia relativa en la secreción de insulina endógena.

Componente de resistencia a la insulina.Componente de resistencia a la insulina.

Altamente influenciada por factores ambientales.Altamente influenciada por factores ambientales.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO: Incluye:TRATAMIENTO FARMACOLOGICO: Incluye: secretagogos de insulinasecretagogos de insulina

(sulfonilureas, meglitidinas),(sulfonilureas, meglitidinas), sensibilizadores de insulinasensibilizadores de insulina (biguanidas,(biguanidas,

tiazolidinedionas),tiazolidinedionas), potenciadores de las incretinaspotenciadores de las incretinas y algunos casosy algunos casos

insulinainsulina..

DIABETES MELLITUSDIABETES MELLITUSFISIOPATOLOGIA DE LA DM TIPO 2FISIOPATOLOGIA DE LA DM TIPO 2

IHC: intolerancia a los hidratos de carbono

Merino J. Lo que el cardiólogo debe conocer sobre antidiabéticos orales e insulinas. Rev Esp Cardiol Supl. 2007;7:49Merino J. Lo que el cardiólogo debe conocer sobre antidiabéticos orales e insulinas. Rev Esp Cardiol Supl. 2007;7:49--57.57.

TRATAMIENTO SUSTITUTIVOTRATAMIENTO SUSTITUTIVOCON INSULINACON INSULINA

•• Según su origen:Según su origen:

•• Animal: Porcina, Bovina (en desuso)Animal: Porcina, Bovina (en desuso)

•• Humana:Humana: SemisintéticaSemisintética

BiosintéticaBiosintética

Análogos de la insulinaAnálogos de la insulina

INSULINAINSULINACLASIFICACIONCLASIFICACION

Análogos de la insulinaAnálogos de la insulina

•• Según su duración de acción:Según su duración de acción:

•• Ultrarrápida.Ultrarrápida.

•• Rápida.Rápida.

•• IntermediaIntermedia

•• Prolongada.Prolongada.

ANALOGOS DE INSULINADE ACCION ULTRARRAPIDA

Serra M. Análogos de insulina: ¿qué son, por qué, y cómo usarlos en la práctica médica?. Rev Med Urug 2006; 22: 266-276.

INSULINA HUMANA REGULARINSULINA HUMANA REGULAR

DISOCIACION DE LA INSULINADISOCIACION DE LA INSULINA

INSULINAINSULINA

ANALOGO DE INSULINA ULTRARRAPIDAANALOGO DE INSULINA ULTRARRAPIDA

Imagen: Kuri P y col. Uso de insulinas en el tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 1 y 2. Rev Mex Cardiol 2007; 18 (2): 57Imagen: Kuri P y col. Uso de insulinas en el tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 1 y 2. Rev Mex Cardiol 2007; 18 (2): 57--8686

ANALOGOS DE INSULINAACCION PROLONGADA

Serra M. Análogos de insulina: ¿qué son, por qué, y cómo usarlos en la práctica médica?. Rev Med Urug 2006; 22: 266Serra M. Análogos de insulina: ¿qué son, por qué, y cómo usarlos en la práctica médica?. Rev Med Urug 2006; 22: 266--276.276.

GLARGINAGLARGINAMECANICA DE LIBERACION SOSTENIDAMECANICA DE LIBERACION SOSTENIDA

Inyección SC de GlarginaInyección SC de Glargina(solución ácida, pH 4,0)(solución ácida, pH 4,0)

Microprecipitación en elMicroprecipitación en eltejido subcutáneotejido subcutáneo

(pH 7,4)(pH 7,4)(pH 7,4)(pH 7,4)

Liberación lenta a partir deLiberación lenta a partir delos microprecipitadoslos microprecipitados

Acción prolongadaAcción prolongada

PROPIEDADES DE LOSPROPIEDADES DE LOSPREPARADOS DE INSULINAPREPARADOS DE INSULINA

Kuri P y col. Uso de insulinas en el tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 1 y 2. Rev Mex Cardiol 2007; 18 (2): 57Kuri P y col. Uso de insulinas en el tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 1 y 2. Rev Mex Cardiol 2007; 18 (2): 57--8686

PROPIEDADES DE LOSPROPIEDADES DE LOSPREPARADOS DE INSULINAPREPARADOS DE INSULINA

Representación gráfica del comienzo y duración deacción de los diferentes preparados de insulina

Hirsch I. Insulin Analogues. N Engl J Med 2005;352:174Hirsch I. Insulin Analogues. N Engl J Med 2005;352:174--83.83.

FACTORES DETERMINANTES EN LAFACTORES DETERMINANTES EN LAABSORCION DE LA INSULINAABSORCION DE LA INSULINA

Sitio de inyecciónSitio de inyección La pared abdominal y los brazos son losLa pared abdominal y los brazos son lossitios de preferencia por su rápidasitios de preferencia por su rápidaabsorción, le siguen glúteos y muslos (SC)absorción, le siguen glúteos y muslos (SC)

ProfundidadProfundidad La inyección IM es absorbida másLa inyección IM es absorbida másrápidamente que la SC.rápidamente que la SC.

MezclasMezclas La insulina regular mantiene su potenciaLa insulina regular mantiene su potenciaMezclasMezclas La insulina regular mantiene su potenciaLa insulina regular mantiene su potenciacuando se mezcla con la insulina NPH, perocuando se mezcla con la insulina NPH, perose enlentece su absorción si se usa ense enlentece su absorción si se usa enconjunto con la lenta o ultralentaconjunto con la lenta o ultralenta

pH del preparadopH del preparado La absorción es más rápida con preparadosLa absorción es más rápida con preparadosde pH neutrode pH neutro

Flujo sanguíneoFlujo sanguíneoen el sitio deen el sitio deinyeccióninyección

Masajes, calor local, ejercicio aumentan elMasajes, calor local, ejercicio aumentan elflujo sanguíneo y por ende su absorción. Eflujo sanguíneo y por ende su absorción. Ennposición erecta el flujo sanguíneoposición erecta el flujo sanguíneosubcutáneo disminuye mucho en las piernassubcutáneo disminuye mucho en las piernas

HipoglicemiaHipoglicemia:: EfectoEfecto adversoadverso másmás frecuentefrecuente.. PuedePuededebersedeberse aa excesoexceso absolutoabsoluto oo relativorelativo dede insulinainsulina..

LipodistrofiaLipodistrofia:: LipoatrofiaLipoatrofia:: másmás frecuentefrecuente concon laslas dede

INSULINAINSULINAEFECTOS ADVERSOSEFECTOS ADVERSOS

LipodistrofiaLipodistrofia:: LipoatrofiaLipoatrofia:: másmás frecuentefrecuente concon laslas dedeorigenorigen animalanimal;; lipohipertrofialipohipertrofia:: porpor elel efectoefecto lipogénicolipogénicodede lala insulina,insulina, sese corrigecorrige alal rotarrotar elel sitiositio dede inyeccióninyección

Areas de depresión en la piel, enAreas de depresión en la piel, ensitios de inyección de insulinasitios de inyección de insulina

Imagen de RM que muestraImagen de RM que muestrapérdida del tejido adiposopérdida del tejido adiposo

subcutáneo en el sitio de inyecciónsubcutáneo en el sitio de inyección

ReaccionesReacciones alérgicasalérgicas:: (Raras)(Raras) localeslocales oo sistémicassistémicas..

ResistenciaResistencia aa lala insulinainsulina:: anticuerposanticuerpos antiinsulinaantiinsulina..

EdemaEdema:: retenciónretención hidrosalina,hidrosalina, efectoefecto transitoriotransitorio yy reversiblereversible..

INSULINAINSULINAEFECTOS ADVERSOSEFECTOS ADVERSOS

AumentoAumento dede pesopeso.. ?????? EfectoEfecto adversoadverso “per“per se”se” oo debidodebido aa unun mejormejor controlcontrolmetabólico?metabólico?..

-- DM tipo 1, tratamiento continuo y en cuadros de descompensación aguda.DM tipo 1, tratamiento continuo y en cuadros de descompensación aguda.

-- DM tipo 2 en caso deDM tipo 2 en caso de-- Pacientes que no logran llegar a las metas de control metabólico aPacientes que no logran llegar a las metas de control metabólico apesar de estar recibiendo un tratamiento con antidiabéticos oralespesar de estar recibiendo un tratamiento con antidiabéticos orales-- Pacientes con contraindicación para el uso de antidiabéticos orales.Pacientes con contraindicación para el uso de antidiabéticos orales.-- EEn las siguientes situaciones: gestación o lactancia, infecciones,n las siguientes situaciones: gestación o lactancia, infecciones,

INSULINAINSULINAINDICACIONESINDICACIONES

-- EEn las siguientes situaciones: gestación o lactancia, infecciones,n las siguientes situaciones: gestación o lactancia, infecciones,traumatismos graves, procedimientos quirúrgicos, ACV, IM, uso detraumatismos graves, procedimientos quirúrgicos, ACV, IM, uso deesteroides, descompensaciones agudas, etc.esteroides, descompensaciones agudas, etc.

-- Diabetes secundaria a enfermedad pancreáticaDiabetes secundaria a enfermedad pancreática

-- Diabetes gestacionalDiabetes gestacional

Régimen fisiológicoRégimen fisiológico

INSULINAINSULINAESQUEMAS DE TRATAMIENTOESQUEMAS DE TRATAMIENTO

Régimen no fisiológicoRégimen no fisiológico

Serra M. Análogos de insulina: ¿qué son, por qué, y cómo usarlos en la práctica médica?. Rev Med Urug 2006; 22: 266Serra M. Análogos de insulina: ¿qué son, por qué, y cómo usarlos en la práctica médica?. Rev Med Urug 2006; 22: 266--276.276.

INSULINAINSULINAESQUEMAS DE TRATAMIENTOESQUEMAS DE TRATAMIENTO


FármacosFármacos concon efectoefecto hipoglicemiantehipoglicemiante::

Salicilatos,Salicilatos,

BetaBeta bloqueantes,bloqueantes,

Clofibrato,Clofibrato,

Teofilina,Teofilina,

Sulfonamidas,Sulfonamidas,

AINEs,AINEs, entreentre otrosotros..

INSULINAINSULINAINTERACCIONES FARMACODINAMICASINTERACCIONES FARMACODINAMICAS

FármacosFármacos concon efectoefecto hiperglicemiantehiperglicemiante::

Adrenalina,Adrenalina,

Glucocorticoides,Glucocorticoides,

Tiazidas,Tiazidas,

Clonidina,Clonidina,

BloqueadoresBloqueadores HH22,,

Fenitoína,Fenitoína,

Opioides,Opioides, entreentre otrosotros..

Viales

Plumas o Bolígrafos

INSULINAINSULINADISPOSITIVOS DE ADMINISTRACIONDISPOSITIVOS DE ADMINISTRACION

Bombas de Insulina

HIPOGLICEMIANTESHIPOGLICEMIANTESORALESORALESORALESORALES

HIPOGLICEMIANTES ORALESHIPOGLICEMIANTES ORALES

Son secretagogos de insulina: estimulantes de la secreción de insulinaSon secretagogos de insulina: estimulantes de la secreción de insulina

Existen dos tipos:Existen dos tipos:

•• Secretagogos de insulina tipoSecretagogos de insulina tipo SULFONILUREAS (SU)SULFONILUREAS (SU)

•• Secretagogos de insulinaSecretagogos de insulina NONO -- SULFONILUREASSULFONILUREAS oo ANALOGOS DEANALOGOS DE•• Secretagogos de insulinaSecretagogos de insulina NONO -- SULFONILUREASSULFONILUREAS oo ANALOGOS DEANALOGOS DE

LAS MEGLITIDINASLAS MEGLITIDINAS

Sulfonilureas y NoSulfonilureas y No--SulfonilureasSulfonilureas

HIPOGLICEMIANTES ORALESHIPOGLICEMIANTES ORALESMECANISMO DE ACCIONMECANISMO DE ACCION

Cheng A, Fantus I. Oral antihyperglycemic therapy for type 2 diabetes Mellitus. CMAJ 2005;172(2):213Cheng A, Fantus I. Oral antihyperglycemic therapy for type 2 diabetes Mellitus. CMAJ 2005;172(2):213--2626

ClasificaciónClasificación:: PrimeraPrimera generacióngeneración::

TolbutamidaTolbutamida ClorpropamidaClorpropamida TolazamidaTolazamida Acetohexamida.Acetohexamida.

SegundaSegunda generacióngeneración:: GlibenclamidaGlibenclamida GliclazidaGliclazida

SULFONILUREASSULFONILUREAS

GliclazidaGliclazida GlipizidaGlipizida GlimepiridaGlimepirida

AA largolargo plazoplazo:: inhibeninhiben secreciónsecreción dede GlucagonGlucagon yy aumentanaumentan lala utilizaciónutilización periféricaperiféricadede glucosaglucosa..

AdministradasAdministradas solassolas oo enen combinacióncombinación concon metformina,metformina, TZDTZD ee inhibidoresinhibidores dede lalaαα--glucosidasaglucosidasa.. NONO concon meglitidinasmeglitidinas..

ContraindicacionesContraindicaciones:: DMDM tipotipo 11,, embarazo,embarazo, lactancia,lactancia, disfuncióndisfunción hepáticahepáticamoderadamoderada oo severa,severa, disfuncióndisfunción renalrenal moderadamoderada oo severa,severa,

FármacoFármaco VidaVidamediamedia

(h)(h)

Fijación aFijación aproteínasproteínas

(%)(%)

MetabolitosMetabolitos Excreción renalExcreción renal(% de la dosis)(% de la dosis)

Duración deDuración deefectoefecto

DosisDosisdiaria (mg)diaria (mg)

Número deNúmero dedosis/díadosis/día

Primera generaciónPrimera generación

AcetohexamidaAcetohexamida

TolbutamidaTolbutamida

3.53.5--1111

4.04.0--2525 9595--9797

Activos e inactivosActivos e inactivos

InactivosInactivos

6060

100100

1212--1818

66--1212

500500--15001500

500500--30003000

22

22--33

SULFONILUREASSULFONILUREASFARMACOCINETICAFARMACOCINETICA

TolazamidaTolazamida

ClorpropamidaClorpropamida

77

2424--4848 8888--9696

Inactivos y activosInactivos y activos


9595

6060

1212--1818

2020--6060

100100--10001000

100100--500500

11--22

11

Segunda generaciónSegunda generación (100 veces más potentes que los de primera generación)(100 veces más potentes que los de primera generación)

GlibenclamidaGlibenclamida

GlicazidaGlicazida

GlimepiridaGlimepirida

GlipizidaGlipizida

1010--1616

1212

9.29.2

33--77

9999

9494

>>9999

9292--9999

InactivosInactivos

InactivosInactivos


InactivosInactivos

5050

6060--7070

6060

6868

1010--2424

66--2424

1616--2424

66--1212

1.51.5--2020

8080--240240

22--88

2.52.5--3030

11--22

11--22

11

11--22

Tomado de: Florez J. Farmacología Humana. Elservier Masson. 5ta edición. 2008Tomado de: Florez J. Farmacología Humana. Elservier Masson. 5ta edición. 2008

HIPOGLICEMIAHIPOGLICEMIA: Efecto adverso más frecuente, sobretodo con las SU de vida media: Efecto adverso más frecuente, sobretodo con las SU de vida media

larga. Hipoglicemia prolongada y severa en pacientes con deterioro de funciónlarga. Hipoglicemia prolongada y severa en pacientes con deterioro de función

hepática y/o renal y en pacientes de edad avanzada.hepática y/o renal y en pacientes de edad avanzada.

Aumento de peso.Aumento de peso.

SULFONILUREASSULFONILUREASEFECTOS ADVERSOSEFECTOS ADVERSOS

Otros efectos adversos menos frecuentes: náuseas, vómitos, reacciones deOtros efectos adversos menos frecuentes: náuseas, vómitos, reacciones de

hipersensibilidad, ictericia colestásica, agranulocitosis, anemia, entre otros.hipersensibilidad, ictericia colestásica, agranulocitosis, anemia, entre otros.

Clorpropamida: efecto disulfiram, hiponatremia.Clorpropamida: efecto disulfiram, hiponatremia.

ComienzoComienzo dede acciónacción másmás rápidorápido queque laslas SUSU yy vidavida mediamedia másmás corta,corta, sese debendebentomartomar 1010minmin antesantes dede laslas comidascomidas..

PrincipalPrincipal usouso:: controlcontrol dede lala hiperglicemiahiperglicemia postprandialpostprandial..

FarmacocinéticaFarmacocinética::

MEGLITIDINASMEGLITIDINASRepaglinida y NateglinidaRepaglinida y Nateglinida

FármacoFármaco BiodisponibilidadBiodisponibilidad Unión aUnión aproteínasproteínas

MetabolismoMetabolismo ExcreciónExcreción VidaVidamediamedia

RepaglinidaRepaglinida 56%56% 98%98% HepáticoHepático Fecal (90%)Fecal (90%) 1 h1 h

PrecauciónPrecaución:: hepatopatías,hepatopatías, fallafalla renalrenal severasevera (nateglinida)(nateglinida)

PrincipalPrincipal efectoefecto adversoadverso :: HipoglicemiaHipoglicemia (menor(menor aa SU)SU)

UtilizadasUtilizadas solassolas oo enen combinacióncombinación concon laslas biguanidasbiguanidas yy TZDTZD..

RepaglinidaRepaglinida 56%56% 98%98% HepáticoHepático Fecal (90%)Fecal (90%) 1 h1 h

NateglinidaNateglinida 70%70% 97%97% HepáticoHepático Renal (80%)Renal (80%) 1.5 h1.5 h

ANTIHIPERGLICEMIANTESANTIHIPERGLICEMIANTESANTIHIPERGLICEMIANTESANTIHIPERGLICEMIANTES

ANTIHIPERGLICEMIANTES ORALESANTIHIPERGLICEMIANTES ORALES

BIGUANIDAS.BIGUANIDAS.

TIAZOLIDINEDIONAS.TIAZOLIDINEDIONAS.

INHIBIDORES DE LA ALFA GLUCOSIDASA.INHIBIDORES DE LA ALFA GLUCOSIDASA.

Sensibilizadores de la acción de la insulinaSensibilizadores de la acción de la insulina

Disminuyen la resistencia a la insulinaDisminuyen la resistencia a la insulina

INHIBIDORES DE LA ALFA GLUCOSIDASA.INHIBIDORES DE LA ALFA GLUCOSIDASA.

AccionesAcciones:: disminuyedisminuye lala producciónproducción hepáticahepática dede glucosa,glucosa, mejoramejora lala

sensibilidadsensibilidad periféricaperiférica aa lala insulina,insulina, inhibeinhibe lala absorciónabsorción dede glucosaglucosa

intestinalintestinal..

FarmacocinéticaFarmacocinética:: AdministraciónAdministración oral,oral, nono sese uneune aa proteínas,proteínas, nono eses

metabolizada,metabolizada, excreciónexcreción renalrenal sinsin cambioscambios.. VidaVida mediamedia:: 22--33hh..

EfectosEfectos adversosadversos:: GIGI:: malestarmalestar yy distensióndistensión abdominal,abdominal, anorexia,anorexia,

BIGUANIDASBIGUANIDASMETFORMINAMETFORMINA

EfectosEfectos adversosadversos:: GIGI:: malestarmalestar yy distensióndistensión abdominal,abdominal, anorexia,anorexia,

diarrea,diarrea, saborsabor metálicometálico ((1010--1515%%)).. MenosMenos frecuentesfrecuentes:: riesgoriesgo dede acidosisacidosis

lácticaláctica (MÁS(MÁS TEMIDO),TEMIDO), malamala--absorciónabsorción dede vitaminavitamina BB1212 yy folatofolato.. NONO

induceinduce hipoglicemiahipoglicemia..

ContraindicacionesContraindicaciones:: DisfunciónDisfunción renal,renal, disfuncióndisfunción hepática,hepática, alcoholismo,alcoholismo,

enfermedadenfermedad cardíaca,cardíaca, pulmonarpulmonar yy vascularvascular periféricaperiférica..

UtilizadaUtilizada solasola oo enen combinacióncombinación concon SU,SU, meglitidinas,meglitidinas, TZDTZD oo insulinainsulina..

BIGUANIDASBIGUANIDASMETFORMINAMETFORMINA

Cheng A, Fantus I. Oral antihyperglycemic therapy for type 2 diabetes Mellitus. CMAJ 2005;172(2):213Cheng A, Fantus I. Oral antihyperglycemic therapy for type 2 diabetes Mellitus. CMAJ 2005;172(2):213--2626

MecanismoMecanismo dede acciónacción:: ligandosligandos deldel receptorreceptor PPARPPARγγ.. MejoranMejoran sensibilidadsensibilidad periféricaperiférica aa

lala insulinainsulina (captación(captación dede glucosa),glucosa), reducenreducen lala lipólisislipólisis enen elel tejidotejido graso,graso, inhibeninhiben

gluconeogénesisgluconeogénesis hepáticahepática yy favorecenfavorecen glucogenogénesisglucogenogénesis enen músculomúsculo.. AumentanAumentan lala

síntesissíntesis yy expresiónexpresión dede GLUTGLUT44 (adipocito(adipocito yy músculo)músculo).. InhibenInhiben liberaciónliberación dede leptinaleptina yy

TNFTNF--αα porpor elel adipocitoadipocito..

FarmacocinéticaFarmacocinética::

TIAZOLIDINEDIONASTIAZOLIDINEDIONASROSIGLITAZONA, PIOGLITAZONAROSIGLITAZONA, PIOGLITAZONA

FármacoFármaco BiodisponibilidadBiodisponibilidad Unión aUnión a MetabolismoMetabolismo ExcreciónExcreción Vida mediaVida media

EfectosEfectos adversosadversos:: AumentoAumento dede peso,peso, edemaedema periférico,periférico, anemia,anemia, hepatitishepatitis.. MenosMenos

frecuentesfrecuentes:: edemaedema pulmonar,pulmonar, ICC,ICC, derramederrame pleuralpleural.. NoNo induceinduce hipoglicemiahipoglicemia

significantesignificante..

ContraindicacionesContraindicaciones:: dañodaño hepático,hepático, insuficienciainsuficiencia cardíacacardíaca..

FármacoFármaco BiodisponibilidadBiodisponibilidad Unión aUnión aproteínasproteínas

MetabolismoMetabolismo ExcreciónExcreción Vida mediaVida media

RosiglitazonaRosiglitazona 99%99% 99%99% HepáticoHepático

(metabolitos inactivos)(metabolitos inactivos)

Renal (64%)Renal (64%)

Fecal (23%)Fecal (23%)

33--4 h4 h

PioglitazonaPioglitazona 80%80% 99%99% HepáticoHepático

(metabolitos activos)(metabolitos activos)

Renal y fecalRenal y fecal 55--6 h6 h

(16(16--24 h)24 h)

TIAZOLIDINEDIONASTIAZOLIDINEDIONASMECANISMO DE ACCIONMECANISMO DE ACCION

YkiYki--Jarvinen H. Thiazolidinediones. N Engl J Med 2004;351:1106Jarvinen H. Thiazolidinediones. N Engl J Med 2004;351:1106--18.18.

MecanismoMecanismo dede acciónacción:: inhibicióninhibición competitivacompetitiva dede laslas enzimasenzimas --glucosidasasglucosidasaspresentespresentes enen intestino,intestino, reduciendoreduciendo lala absorciónabsorción dede carbohidratoscarbohidratos..

FarmacocinéticaFarmacocinética:: AAcarbosacarbosa pocopoco absorbidaabsorbida (<(<22%%),), degradadadegradada porpor bacteriasbacteriasintestinales,intestinales, metabolitosmetabolitos absorbidosabsorbidos yy eliminadoseliminados porpor riñónriñón yy hecesheces.. MiglitolMiglitolbuenabuena absorciónabsorción oraloral ((9090%%),), nono sese metaboliza,metaboliza, sese eliminaelimina porpor orinaorina.. SeSeadministranadministran alal iniciariniciar lala ingestaingesta dede alimentosalimentos..

INHIBIDORES DE LAINHIBIDORES DE LA αα--GLICOSIDASAGLICOSIDASAACARBOSA, MIGLITOLACARBOSA, MIGLITOL

SeSe utilizanutilizan comocomo medicamentomedicamento complementariocomplementario enen elel tratamientotratamiento dede lala DiabetesDiabetesMellitusMellitus..

EfectosEfectos adversosadversos:: InducenInducen flatulencia,flatulencia, diarrea,diarrea, dolordolor yy distensióndistensión abdominalabdominal..IncrementanIncrementan loslos nivelesniveles dede transaminasastransaminasas hepáticashepáticas..

ContraindicacionesContraindicaciones:: pacientespacientes concon enfermedadenfermedad inflamatoriainflamatoria intestinalintestinal.. DebeDebeevitarseevitarse enen casocaso dede insuficienciainsuficiencia hepáticahepática..

POTENCIADORES DEPOTENCIADORES DEINCRETINASINCRETINASINCRETINASINCRETINAS

EFECTO INCRETINAEFECTO INCRETINA

SECRECION DE INCRETINASSECRECION DE INCRETINAS

Kim W, Egan J. The Role of Incretins in Glucose Homeostasis and Diabetes Treatment.Kim W, Egan J. The Role of Incretins in Glucose Homeostasis and Diabetes Treatment. Pharmacol RevPharmacol Rev. 2008 ; 60(4): 470. 2008 ; 60(4): 470––512.512.

ACCIONES DEL GLPACCIONES DEL GLP--11

KIEFFER T, HABENER J. The GlucagonKIEFFER T, HABENER J. The Glucagon--Like Peptides. Endocrine Reviews 20(6): 876Like Peptides. Endocrine Reviews 20(6): 876––913. 1999.913. 1999.

AumentaAumenta secreciónsecreción dede insulinainsulina

DisminuyeDisminuye secreciónsecreción dede glucagonglucagon

RetardaRetarda elel vaciamientovaciamiento gástricogástrico

DisminuyeDisminuye elel apetitoapetito (mediador(mediador dede lala

ACCIONES DEL GLPACCIONES DEL GLP--11

DisminuyeDisminuye elel apetitoapetito (mediador(mediador dede lalasaciedadsaciedad enen SNC)SNC)

Aumenta masa de célulasAumenta masa de células ββ pancreáticas ypancreáticas ymejora su función (modelos animales)mejora su función (modelos animales)

Feliciano J, Sierra I. Nuevas terapias en diabetes: más allá de la insulina inyectable y de los antidiabéticos orales. Rev AsFeliciano J, Sierra I. Nuevas terapias en diabetes: más allá de la insulina inyectable y de los antidiabéticos orales. Rev Assocsoc MedMedBras 2008; 54(5): 447Bras 2008; 54(5): 447--5454

INCRETINOMIMÉTICOSINCRETINOMIMÉTICOSEXENATIDEEXENATIDE

LIRAGLUTIDELIRAGLUTIDE(Análogos del GLP(Análogos del GLP--1)1)

NUEVAS ESTRATEGIAS TERAPEUTICASBASADAS EN EL EFECTO INCRETINA

INHIBIDORES DE LA DDPINHIBIDORES DE LA DDP--IV OIV OINCRETINOFACILITADORESINCRETINOFACILITADORES

SITAGLIPTINASITAGLIPTINAVILDAGLIPTINAVILDAGLIPTINASAXAGLIPTINASAXAGLIPTINA

LINAGLIPTINA (Fase III)LINAGLIPTINA (Fase III)

INCRETINOMIMÉTICOSINCRETINOMIMÉTICOSEXENATIDEEXENATIDE

Mecanismo de acción:Mecanismo de acción: Agonista del receptor de GLPAgonista del receptor de GLP--11

Farmacocinética:Farmacocinética: Administración: SC. Vida media: 2Administración: SC. Vida media: 2--4h.4h.

Excreción renalExcreción renal

Efectos adversos reportados:Efectos adversos reportados:

Náuseas 15Náuseas 15--30% (ceden espontáneamente)30% (ceden espontáneamente)Monstruo de Gila

Náuseas 15Náuseas 15--30% (ceden espontáneamente)30% (ceden espontáneamente)

Hipoglicemia cuando se asocia con otros fármacosHipoglicemia cuando se asocia con otros fármacos

hipoglicemiantes.hipoglicemiantes.

Otros: vómitos, cefalea, dispepsia, diarrea,Otros: vómitos, cefalea, dispepsia, diarrea,

nerviosismo y vértigo.nerviosismo y vértigo.

Producción de anticuerpos contra el fármaco (40%),Producción de anticuerpos contra el fármaco (40%),

sin repercusión clínica.sin repercusión clínica.

Contraindicaciones:Contraindicaciones: enfermedad GI severa e IR severa.enfermedad GI severa e IR severa.

INCRETINOMIMÉTICOSINCRETINOMIMÉTICOS

INHIBIDORES DE LAINHIBIDORES DE LA DDP IVDDP IVSITAGLIPTINASITAGLIPTINA--VILDAGLIPTINAVILDAGLIPTINA

Fármaco Biodisponibilidad Excreción Vidamedia

Efectos adversos Precaución

SitagliptinaSitagliptina 87%87% RenalRenal

(70% sin(70% sincambios)cambios)

1111--14 h14 h Vómitos, náuseas, diarrea, dolorVómitos, náuseas, diarrea, dolorabdominal, nasofaringitis, IU.abdominal, nasofaringitis, IU.

Disfunción renalDisfunción renalmoderada o severamoderada o severa

VildagliptinaVildagliptina 85%85% RenalRenal(85%)(85%)

FecalFecal(15%)(15%)

22--3 h3 h Mareos, cefalea, edema,Mareos, cefalea, edema,

estreñimiento, nasofaringitis,estreñimiento, nasofaringitis,

infecciones tracto respiratorio superiorinfecciones tracto respiratorio superior

y artralgia. Menos frecuente disfuncióny artralgia. Menos frecuente disfunción

hepáticahepática

Contraindicada en:Contraindicada en:insuficienciainsuficiencia

hepática, e IRhepática, e IRmoderada o gravemoderada o grave

Agonistas GLP-1 Inhibidores de la DPP-IV

Fármaco Exenatide, LiraglutideExenatide, Liraglutide Sitagliptina, VilgagliptinaSitagliptina, Vilgagliptina

Modo de acción Agonista del receptor del GLPAgonista del receptor del GLP--1,1,resistente a la degradación por laresistente a la degradación por laDPPDPP--IVIV

Inhibe la degradación del GLPInhibe la degradación del GLP--1,1,incrementa los niveles de GLPincrementa los niveles de GLP--11endógenoendógeno

Uso + metformina+ metformina ±± SUSU ±± TZDTZD + metformina y/o TZD y/o SU+ metformina y/o TZD y/o SU

Administración SubcutáneaSubcutánea OralOral

Reducción de HbA1c 11--1.5%1.5% 0.50.5--1%1%

COMPARACION ENTRE LOS AGONISTAS DELCOMPARACION ENTRE LOS AGONISTAS DELGLPGLP--1 E INHIBIDORES DE LA DPP1 E INHIBIDORES DE LA DPP--IVIV

Función de la célula beta Posible mejoraPosible mejora Posible mejoraPosible mejora

Beneficios extraglicémicos Disminuye TADisminuye TA Disminuye TADisminuye TA

Hipoglicemia Muy bajo riesgoMuy bajo riesgo Muy bajo riesgoMuy bajo riesgo

Peso Reducción de pesoReducción de peso NeutroNeutro

Efectos adversos GI Frecuente (35Frecuente (35--50%, dosis50%, dosisdependiente y usualmentedependiente y usualmenteautolimitado)autolimitado)

Poco comúnPoco común

Vaciamiento gástrico Lo retarda (mayor efecto conLo retarda (mayor efecto conexenatide)exenatide)

Sin efectoSin efecto

Otros efectos adversos PancreatitisPancreatitis Nasofaringitis, infección del tractoNasofaringitis, infección del tractorespiratorio superior, cefalea,respiratorio superior, cefalea,elevación de las enzimas hepáticaselevación de las enzimas hepáticas(vildagliptina)(vildagliptina)

ORAL Efecto Fármacos Reducción deHbA1c

Ventajas Desventajas Contraindicaciones

Biguanidas Disminución de laDisminución de laproducción hepáticaproducción hepáticade glucosade glucosa

MetforminaMetformina 11--22 No modifica el peso,No modifica el peso,no causano causahipoglicemia,hipoglicemia,económicoeconómico

Diarrea, náuseas,Diarrea, náuseas,acidosis lácticaacidosis láctica

Depuración de creatininaDepuración de creatinina<50ml/min, a<50ml/min, acidosis,cidosis,pacientes gravementepacientes gravementeenfermos, ICC.enfermos, ICC.

Inhibidores de laα-glucosidasa

Disminución de laDisminución de laabsorción deabsorción deglucosa a nivel GIglucosa a nivel GI

AcarbosaAcarbosa

MiglitolMiglitol

0.50.5--0.80.8 Reduce la glicemiaReduce la glicemiapostprandialpostprandial

FlatulenciasFlatulencias Enfermedad renal yEnfermedad renal yhepáticahepática

Inhibidores de laDPP-4

Prolonga la acciónProlonga la accióndel GLPdel GLP--1 endógeno1 endógeno

SitaglitinaSitaglitina

VildagliptinaVildagliptina

0.50.5--1.01.0 No causaNo causahipoglicemiahipoglicemia

Reducir la dosis enReducir la dosis enenfermedad renalenfermedad renal

Secretagogos deinsulina tipoSulfonilureas

Aumento de laAumento de lasecreción desecreción deinsulinainsulina

GlibenclamidaGlibenclamida

GlimepiridaGlimepirida

GlicazidaGlicazida

11--22 EconómicosEconómicos Hipoglicemia,Hipoglicemia,aumento de pesoaumento de peso

Enfermedad renal yEnfermedad renal yhepáticahepática

Secretagogos deinsulina tipo noSulfonilureas

Aumento de laAumento de lasecreción desecreción deinsulinainsulina

RepaglinidaRepaglinida

NateglinidaNateglinida

11--22 Inicio de acciónInicio de acciónrápido, disminuyerápido, disminuyeglicemia postprandialglicemia postprandial

HipoglicemiaHipoglicemia Enfermedad renal yEnfermedad renal yhepáticahepática

FARMACOS UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA DMFARMACOS UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA DM

Sulfonilureas insulinainsulina glicemia postprandialglicemia postprandial

Tiazolidinedionas Disminución de laDisminución de laresistencia a laresistencia a lainsulina, aumentoinsulina, aumentode la utilización dede la utilización deglucosaglucosa

RosiglitazonaRosiglitazona

PioglitazonaPioglitazona

0.50.5--1.41.4 DisminuyeDisminuyerequerimientos derequerimientos deinsulinainsulina

Edema periférico,Edema periférico,ICC, aumento deICC, aumento depeso, aumento depeso, aumento deriesgo de enfermedadriesgo de enfermedadCV (rosiglitazona)CV (rosiglitazona)

Enfermedad hepática, ICCEnfermedad hepática, ICC

PARENTERAL Efecto Fármacos Reducción deHbA1c

Ventajas Desventajas Contraindicaciones

Insulina Aumenta utilizaciónAumenta utilizaciónde glucosa, inhibe lade glucosa, inhibe laproducción hepáticaproducción hepáticade glucosa y otrasde glucosa y otrasaccionesaccionesmetabólicasmetabólicas

Regular,Regular,Aspart, Lispro,Aspart, Lispro,NPH,NPH,

Glargina, entreGlargina, entreotrasotras

Sin limiteSin limite Perfil de seguridadPerfil de seguridadconocidoconocido

Inyección, aumentoInyección, aumentode peso, hipoglicemiade peso, hipoglicemia

Agonista del GLP-1 Aumenta secreciónAumenta secreciónde insulina, inhibe lade insulina, inhibe lade glucagon,de glucagon,retarda vaciamientoretarda vaciamientogástrico, saciedadgástrico, saciedad

ExenatideExenatide

LiraglutideLiraglutide

0.50.5--1.01.0 Pérdida de pesoPérdida de peso Inyección, náuseas,Inyección, náuseas,pancreatitispancreatitis

Enfermedad renal,Enfermedad renal,agentes que enlentecen laagentes que enlentecen lamotilidad GI, pancreatitismotilidad GI, pancreatitis


“Lo que sabemos es una gota de agua;“Lo que sabemos es una gota de agua;lo que ignoramos es el océano”lo que ignoramos es el océano”

Isaac Newton

Insulina y Antidiabeticos Orales

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