Inicio y cese del Inicio y cese del tratamiento con tratamiento con

fármacos fármacos antiepilépticosantiepilépticos

J. Ramos LizanaJ. Ramos Lizana

Unidad de Neurología Unidad de Neurología PediátricaPediátrica

Hospital TorrecárdenasHospital Torrecárdenas

Inicio del Inicio del tratamiento tratamiento

antiepilépticoantiepiléptico

Decisión de iniciar el tratamientoDecisión de iniciar el tratamientoAnálisis de riesgos y beneficiosAnálisis de riesgos y beneficios

Grado de certeza en el diagnósticoGrado de certeza en el diagnóstico Riesgos derivados de la recurrencia de las Riesgos derivados de la recurrencia de las

crisiscrisis Riesgo de recurrencia tras una primera CERiesgo de recurrencia tras una primera CE Factores de riesgo de recurrenciaFactores de riesgo de recurrencia Eficacia de la medicación para la prevención Eficacia de la medicación para la prevención

de las recurrenciasde las recurrencias Capacidad del tratamiento para alterar la Capacidad del tratamiento para alterar la

historia natural de la enfermedadhistoria natural de la enfermedad Efectos adversos de la medicaciónEfectos adversos de la medicación

Grado de certeza en Grado de certeza en diagnósticodiagnóstico

Estudio prospectivo de cohortesEstudio prospectivo de cohortes Diagnóstico dudoso en Diagnóstico dudoso en 25%25% de los de los

casoscasos Únicamente en Únicamente en 10%10% de ellos se de ellos se

confirmó diagnóstico de epilepsiaconfirmó diagnóstico de epilepsia

Ströink. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998

En general, no debe iniciarse En general, no debe iniciarse un tratamiento antiepiléptico un tratamiento antiepiléptico

hasta tener una razonable hasta tener una razonable certeza del diagnósticocerteza del diagnóstico

Riesgos derivados de la Riesgos derivados de la recurrencia de las crisisrecurrencia de las crisis

Problemas Problemas socialessociales y y psicológicospsicológicos Riesgo de Riesgo de muertemuerte o o lesión físicalesión física

durante la crisisdurante la crisis Riesgo de recurrencia como Riesgo de recurrencia como statusstatus

Problemas sociales y Problemas sociales y psicológicospsicológicos

Difícilmente cuantificablesDifícilmente cuantificables

Riesgo de muerte o lesión Riesgo de muerte o lesión física durante la crisisfísica durante la crisis

No se dispone de datos acerca del No se dispone de datos acerca del riesgo de muerte o lesión física riesgo de muerte o lesión física relevante que asume un paciente por relevante que asume un paciente por una CE atribuible a no haber iniciado una CE atribuible a no haber iniciado un tratamiento antiepilépticoun tratamiento antiepiléptico

La experiencia sugiere que estos La experiencia sugiere que estos riesgos son bajosriesgos son bajos

Riesgo de recurrencia como Riesgo de recurrencia como statusstatus

Estudio de cohortes prospectivoEstudio de cohortes prospectivo Riesgo de recurrencia y que ésta sea Riesgo de recurrencia y que ésta sea

un status: un status: 1,7%1,7%

Riesgo de muerte o secuelas en el Riesgo de muerte o secuelas en el status es actualmente bajo y en la status es actualmente bajo y en la mayoría de casos en relación con la mayoría de casos en relación con la causa subyacentecausa subyacente

Shinnar. Pediatrics 1996

Maytal. Pediatrics 1989

Riesgo de recurrencia tras Riesgo de recurrencia tras primera CE no provocadaprimera CE no provocada

Metaanálisis:Metaanálisis: de estudios prospectivos y retrospectivos, de estudios prospectivos y retrospectivos,

en niños y adultosen niños y adultos Inconveniente: en algunas series alta Inconveniente: en algunas series alta

proporción de pacientes tratadosproporción de pacientes tratados 42%42% a los 2 años (IC 95%: 39 a 44%) a los 2 años (IC 95%: 39 a 44%)

Berg. Neurology 1991

Riesgo de recurrencia tras Riesgo de recurrencia tras primera CE no provocadaprimera CE no provocada

4 estudios de cohortes prospectivos 4 estudios de cohortes prospectivos con baja proporción de pacientes con baja proporción de pacientes tratados (0-16%)tratados (0-16%)

Riesgo de recurrencia a los 2 años Riesgo de recurrencia a los 2 años algo más elevado: algo más elevado: 37, 51, 54 y 37, 51, 54 y 57%.57%.

Ströink. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998

Shinnar. Pediatrics 1996

Ramos Lizana. Epilepsia 2000

FSTG. Neurology 1993

Factores de riesgo de Factores de riesgo de recurrenciarecurrencia

Metaanálisis (Berg) y varios estudios Metaanálisis (Berg) y varios estudios de cohortes prospectivosde cohortes prospectivos

mayor riesgo de recurrencia en:mayor riesgo de recurrencia en: Crisis Crisis sintomáticas remotassintomáticas remotas EEG con EEG con alteraciones alteraciones

epileptiformes epileptiformes Berg. Neurology 1991Ströink. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998Shinnar. Pediatrics 1996Ramos Lizana. Epilepsia 2000

EEG con alteraciones EEG con alteraciones epileptiformesepileptiformes

La mayoría de los estudios que han La mayoría de los estudios que han investigado el riesgo en función de la investigado el riesgo en función de la etiología encuentran un aumento del etiología encuentran un aumento del riesgo de recurrencia únicamente en riesgo de recurrencia únicamente en los pacientes con crisis los pacientes con crisis idiopáticas o idiopáticas o

criptogénicascriptogénicas

Riesgo de recurrencia a los 2 Riesgo de recurrencia a los 2 añosaños

Crisis idiopáticas / criptogénicas Crisis idiopáticas / criptogénicas 32%32%

Crisis sintomáticas remotas Crisis sintomáticas remotas 57%57%

Pacientes con crisis idiopáticas o criptogénicas:Pacientes con crisis idiopáticas o criptogénicas: EEG con alteraciones epileptiformes EEG con alteraciones epileptiformes 52-65%52-65%

EEG normalEEG normal 24-42%24-42%

Eficacia de la medicación para Eficacia de la medicación para la prevención de las la prevención de las

recurrenciasrecurrencias Ensayo clínico aleatorizado en niños y adultosEnsayo clínico aleatorizado en niños y adultos Riesgo de recurrencia a los 2 años:Riesgo de recurrencia a los 2 años:

1ª CE no tratada: 1ª CE no tratada: 51%51%

1ª CE tratada: 1ª CE tratada: 25% 25%

FSTG. Neurology 1993

La medicación no proporciona La medicación no proporciona una protección completa una protección completa

contra el riesgo de contra el riesgo de recurrenciarecurrencia

Capacidad del tratamiento Capacidad del tratamiento para alterar historia natural de para alterar historia natural de

la enfermedadla enfermedad

Ensayo clínico aleatorizado en niños y Ensayo clínico aleatorizado en niños y adultosadultos

No se encontró diferencia en la No se encontró diferencia en la probabi-lidad de alcanzar una probabi-lidad de alcanzar una remisión de 1 o 2 años en los remisión de 1 o 2 años en los pacientes tratados tras la 1ª CE en pacientes tratados tras la 1ª CE en comparación con los tratados tras la comparación con los tratados tras la 2ª CE.2ª CE.

Musicco. Neurology 1994.

Demorar el tratamiento hasta Demorar el tratamiento hasta la segunda CE no disminuye la segunda CE no disminuye las probabilidades de que el las probabilidades de que el paciente se controle con la paciente se controle con la

medicaciónmedicación

Efectos adversos de la Efectos adversos de la medicaciónmedicación

Ensayos clínicos aleatorizadosEnsayos clínicos aleatorizados NiñosNiños tratados con PB, CBZ, PHT o VPA: tratados con PB, CBZ, PHT o VPA:

21-30%21-30% efectos adversos efectos adversos 9-10%9-10% necesario suspender medicación necesario suspender medicación

AdultosAdultos tratados con PB, PRM, CBZ, PHT o tratados con PB, PRM, CBZ, PHT o VPA:VPA: 10-20%10-20% necesario suspender necesario suspender

medicaciónmedicaciónCanadian Study Group. Epilepsia 1998. Thilomammal Indian Pediatr 1996. de Silva. Lancet 1996. Verity. Dev Med Child Neurol 1995. Mattson. N Eng J Med 1985. Heller. J Neurol Neurosur Psychitry 1995. Richens. J Neurol Neurosur Psychitry 1994.

Decisión de iniciar el tratamientoDecisión de iniciar el tratamientoAnálisis de riesgos y beneficiosAnálisis de riesgos y beneficios

Riesgos recurrencia crisis………… Riesgos recurrencia crisis………… bajosbajos Riesgo recurrencia tras primera CE…………. Riesgo recurrencia tras primera CE…………. 50%50% Factores riesgo recurrencia……..Factores riesgo recurrencia……..EEG +/ sintomatEEG +/ sintomat Eficacia medicación para prevención de Eficacia medicación para prevención de

recurrencias…………………………………… recurrencias…………………………………… 51 / 25 %51 / 25 % Capacidad tratamiento para alterar historia natural Capacidad tratamiento para alterar historia natural

de la enfermedad……………………….. de la enfermedad……………………….. NONO Efectos adversos de la medicación.. Efectos adversos de la medicación.. 10-20 %10-20 %

Inicio del tratamiento antiepilépticoInicio del tratamiento antiepiléptico

RecomendacionesRecomendaciones

No está indicado el inicio sistemático No está indicado el inicio sistemático de un tratamiento antiepiléptico tras de un tratamiento antiepiléptico tras una primera CE no provocadauna primera CE no provocada

La decisión de iniciar el tratamiento La decisión de iniciar el tratamiento debe individualizarse teniendo en debe individualizarse teniendo en cuenta las características de cada cuenta las características de cada paciente, en especial los riesgos que paciente, en especial los riesgos que está dispuesto a asumir.está dispuesto a asumir.

Supresión del Supresión del tratamiento tratamiento

antiepilépticoantiepiléptico

¿ Debe suspenderse el ¿ Debe suspenderse el tratamiento antiepiléptico en tratamiento antiepiléptico en

pacientes en remisión ?pacientes en remisión ?

Decisión de suspender el tratamientoDecisión de suspender el tratamiento

Análisis de riesgos y Análisis de riesgos y beneficiosbeneficios

Riesgo de recurrencia tras la supresión Riesgo de recurrencia tras la supresión del tratamiento antiepilépticodel tratamiento antiepiléptico

Posibilidad de que la supresión de la Posibilidad de que la supresión de la medicación altere el pronóstico a largo medicación altere el pronóstico a largo plazo de la epilepsiaplazo de la epilepsia

Factores de riesgo de recurrenciaFactores de riesgo de recurrencia Riesgos derivados de la recurrencia de Riesgos derivados de la recurrencia de

las CE y efectos adversos de la las CE y efectos adversos de la medicaciónmedicación

Riesgo de recurrencia tras la Riesgo de recurrencia tras la supresión del tratamientosupresión del tratamiento

Ensayo clínico aleatorizadoEnsayo clínico aleatorizado Niños y adultos libres de crisis Niños y adultos libres de crisis

durante al menos 2 añosdurante al menos 2 años Riesgo de recurrencia a los 2 años:Riesgo de recurrencia a los 2 años:

Supresión: Supresión: 41%41% Continuación del tratamiento: Continuación del tratamiento: 22%22%

MRC. Lancet 1991. BMJ 1993

Los pacientes que continúan con Los pacientes que continúan con el tratamiento antiepiléptico el tratamiento antiepiléptico

también están sometidos a un también están sometidos a un riesgo de recurrenciariesgo de recurrencia

22%22%

Riesgo de recurrencia tras la Riesgo de recurrencia tras la supresión del tratamientosupresión del tratamiento

Metaanálisis niños y adultosMetaanálisis niños y adultos

Riesgo de recurrencia a los 2 años:Riesgo de recurrencia a los 2 años:

29%29%

(IC 95%: 24 a 34%)(IC 95%: 24 a 34%)

Berg. Neurology 1994

Posibilidad de que la supresión Posibilidad de que la supresión de la medicación altere el de la medicación altere el

pronóstico a largo plazo de la pronóstico a largo plazo de la epilepsiaepilepsia

Ensayo clínico aleatorizadoEnsayo clínico aleatorizado No diferencias en la probabilidad de No diferencias en la probabilidad de

alcanzar una nueva remisión de 2 alcanzar una nueva remisión de 2 años entre los pacientes que años entre los pacientes que continuaron con el tratamiento en continuaron con el tratamiento en comparación con aquellos en que se comparación con aquellos en que se suspendiósuspendió

Chadwick. Epilepsia 1996

La recurrencia de las crisis tras La recurrencia de las crisis tras la supresión de la medicación la supresión de la medicación no disminuye la probabilidad no disminuye la probabilidad de que el paciente vuelva a de que el paciente vuelva a

controlarse con el tratamientocontrolarse con el tratamiento

Factores de riesgo de Factores de riesgo de recurrenciarecurrencia

un ensayo clínico randomizado, un ensayo clínico randomizado, varios estudios de cohortes varios estudios de cohortes prospectivos y un metaanálisisprospectivos y un metaanálisis

Mayor riesgo de recurrencia si:Mayor riesgo de recurrencia si: Epilepsia de comienzo en Epilepsia de comienzo en adolescenciaadolescencia o o

edad adultaedad adulta Crisis Crisis sintomáticas remotassintomáticas remotas EEG anormalEEG anormal

Berg. Neurology 1994, MRC. Lancet 1991 y BMJ 1993, Shinnar. Ann Neurol 1994.

Factores de riesgo de Factores de riesgo de recurrenciarecurrencia

La presencia de un factor de riesgo La presencia de un factor de riesgo individual implica un aumento del individual implica un aumento del

riesgo de recurrencia que en general riesgo de recurrencia que en general no supera el 10-20%no supera el 10-20%

Decisión de suspender el tratamientoDecisión de suspender el tratamiento

Análisis de riesgos y Análisis de riesgos y beneficiosbeneficios

Riesgo recurrencia tras supresión Riesgo recurrencia tras supresión del tratamiento antiepilépticodel tratamiento antiepiléptico

Posibilidad de que la supresión Posibilidad de que la supresión altere pronóstico a largo plazoaltere pronóstico a largo plazo

Factores de riesgo de recurrenciaFactores de riesgo de recurrencia

Riesgos derivados de la Riesgos derivados de la recurrencia de las CE y efectos recurrencia de las CE y efectos adversos de la medicaciónadversos de la medicación

30-40 / 20 %30-40 / 20 %

NONO

edad / sint / edad / sint /

EEGEEG

Supresión del tratamiento Supresión del tratamiento antiepilépticoantiepiléptico

RecomendacionesRecomendaciones No está indicado continuar el No está indicado continuar el

tratamiento indefinidamente en los tratamiento indefinidamente en los pacientes que han entrado en remisión.pacientes que han entrado en remisión.

Debería intentarse la supresión al Debería intentarse la supresión al menos en todos los pacientes con bajo menos en todos los pacientes con bajo riesgo de recurrencia.riesgo de recurrencia.

En los demás casos debería ofrecerse En los demás casos debería ofrecerse siempre esta posibilidad tras una siempre esta posibilidad tras una discusión sobre el riesgo de recurrenciadiscusión sobre el riesgo de recurrencia

¿ Cuándo es el momento ¿ Cuándo es el momento idóneo para suspender la idóneo para suspender la

medicación ?medicación ?

Revisión sistemáticaRevisión sistemática El riesgo de recurrencia es mayor en El riesgo de recurrencia es mayor en

pacientes que han permanecido pacientes que han permanecido libres de crisis menos de 2 años en libres de crisis menos de 2 años en comparación con los que llevan más comparación con los que llevan más de 2 años sin crisis de 2 años sin crisis (RR: 1,32)(RR: 1,32)

Sirven. Cochrane Library

En pacientes libres de crisis durante En pacientes libres de crisis durante más de 2 años los estudios sugieren más de 2 años los estudios sugieren

una discreta disminución del riesgo de una discreta disminución del riesgo de recurrencia conforme aumenta el recurrencia conforme aumenta el periodo de tiempo libre de crisisperiodo de tiempo libre de crisis

MRC. Lancet 1991. BMJ 1993

Tennison. N Eng J Med 1994

Los estudios demuestran que el riesgo de Los estudios demuestran que el riesgo de recurrencia es mayor cuando el periodo recurrencia es mayor cuando el periodo

de remisión es menor de 2 años y de remisión es menor de 2 años y sugieren que éste disminuye sugieren que éste disminuye

lentamente conforme aumenta el lentamente conforme aumenta el número de años que el paciente ha número de años que el paciente ha

permanecido sin crisis, sin que exista permanecido sin crisis, sin que exista un punto de inflexión a partir del cual el un punto de inflexión a partir del cual el

riesgo descienda sustancialmenteriesgo descienda sustancialmente

Supresión del tratamiento Supresión del tratamiento antiepilépticoantiepiléptico

RecomendacionesRecomendaciones Se recomienda suspender la Se recomienda suspender la

medicación tras una periodo libre de medicación tras una periodo libre de crisis de crisis de 2-4 2-4 años, teniendo presente años, teniendo presente que la disminución del riesgo de que la disminución del riesgo de recurrencia que se puede esperar al recurrencia que se puede esperar al prolongar el trata-miento hasta 3 o 4 prolongar el trata-miento hasta 3 o 4 años es pequeñaaños es pequeña

¿ En cuánto tiempo debe ¿ En cuánto tiempo debe suspenderse la medicación suspenderse la medicación

antiepiléptica ?antiepiléptica ?

Ensayo clínico aleatorizadoEnsayo clínico aleatorizado Supresión en 6 semanas vs supresión Supresión en 6 semanas vs supresión

en 9 mesesen 9 meses No diferencia significativa en riesgo No diferencia significativa en riesgo

de recurrenciade recurrencia

Tennison. N Eng J Med 1994

Amplia experiencia con el empleo de Amplia experiencia con el empleo de periodos cortos de supresiónperiodos cortos de supresión

Shinnar 1994: n=264Shinnar 1994: n=264 En 85% se retiró la medicación en En 85% se retiró la medicación en

menos de 3 mesesmenos de 3 meses Riesgo de recurrencia a los 2 años: 32%Riesgo de recurrencia a los 2 años: 32%

Supresión del tratamiento Supresión del tratamiento antiepilépticoantiepiléptico

RecomendacionesRecomendaciones Se desaconseja el empleo de periodos Se desaconseja el empleo de periodos

de retirada de la medicación superiores de retirada de la medicación superiores a 6-9 meses.a 6-9 meses.

El empleo de periodos de retirada El empleo de periodos de retirada cortos de 6 semanas a 6 meses cuenta cortos de 6 semanas a 6 meses cuenta con el respaldo de las evidencias y con el respaldo de las evidencias y experiencia clínica disponiblesexperiencia clínica disponibles