Infekcije

urinarnog trakta u

trudnoći

Prim mr sci dr Amela Kečo

Peta škola infekologije 24. mart 2018.

Činjenice o UTI

AMELA KEČO

mjestu po učestalosti nakon infekcija gornjih respiratornih puteva

češde javlja kod žena, nego kod muškaraca iste dobne skupine

seksualno aktivnih žena ima svake godine najmanje 1x UTI

svih žena razvit de se UTI jednom u životu

rekurentne infekcije

2.

30x

15%

60%

¼

Najčešdi razlog opravdanog propisivanje antimikrobnih lijekova.

Razlozi za to su... •Krada uretra kod žena

•Donja 1/3 uretre je kontinuirano kontaminirana patogenima iz vagine i rektuma

•Urogenitalni sistem je izloženiji bakterijama u toku seksualnih odnosa

•Seksualno aktivne mlade žene- učestalost spolnih odnosa

Upotreba dijafragme i spermicidnih kontraceptiva (nonoxynol-9).

Prethodna upotreba antibiotika (2- 4 sedmice) povedava rizik za 6x

Novi seksualni partner

Pojava prvog UTI prije 15. godine

Genetska predispozicija

UTI u trudnoći

Asimptomatska bakteriurija

Prevalenca

2% -13%,

Simptomatski

Cystitis

1-4%

Pyelonephritis

0,5% - 2%

UTI u trudnoda se po definiciji

smatra Kompliciranim

infekcijama i zahtijevaju posebnu

dijagnostiku, pristup i menadžement

Predisponirajući faktori UTI u trudnoći Mehanički

•rastudi maternica uzrokuje mehanički pritisak mokradnog mjehura i uretera, osobito s desne strane.

•mehanička kompresija i relaksacija detrusora • dovode do pojave rezidualnog urina

• povedava se intravezikalni pritisak

• Smanjena amplituda peristaltičkog vala sa stagnacijom mokrade

•Smanjenje tonusa glatkih mišida

•Vezikoureteralni reflux

Predisponirajući faktori UTI u trudnoći Hormonalni

Progesteron inducira opuštanje glatkih mišida bubrežnih kaliksa i uretera, uzrokujudi dilataciju

Specifične biohemijske promjene u urinu, vede količine glukoze, aminokiselina , hormona i raspadnih produkata koji povedavaju pH mokrade

Otežana higijena

Rizik za UTI počinje u 6. nedelji trudnoće, a najveći je u periodu 22.do 24. nedelje

AMELA KEČO

Asimptomatska bakteriurija

40%

Cystitis

30%

Pyelonephritis

•Brojne studije dokazale vezu između nepovoljnih ishoda i UTI u trudnodi Minassian C, Thomas SL, Williams DJ, Campbell O, Smeeth L. Acute maternal infection and risk of pre-eclampsia: a population-based case-control study. PLoS One. 2013; 8: e73047

•Pijelonefritis veda incidenca •Anemije •urosepse •Respiratorna i renalna insuficijencija •Preeklampsije •Perinatalne i smrtnosti majke

• Neliječena bakteriurija povezana sa vedim rizikom od:

•Preeklampsije •Prijevremenog poroda •Niske porođajne težine •Vede perinatalne smrti

Skrining na asimptomatsku bakteriuriju

Prvi skrining u 10. sedmici trudnode

(NICE Recommendations)

12. to 16. sedmica ili kod 1. prenatalne posjete

(U.S. Preventive Services Task Force and SIGN Recommendation)

Standardna kvantitativna kultura urina trebala bi se obavljati rutinski u prvom antenatalnom posjetu

Žene sa bakteriurijom, potvrđenom UK, trebaju se tretirati i ponavljati UK kod svake posjete sve do poroda

Žene koje nemaju bakteriuriju u prvom tromjesedju ne treba da ponavljaju UK.

Chlamidia infekcije povezane su sa sterilnom piurijom i čine > 30% atipičnih patogena

Escherichia coli ( 80% do 90%)

Klebsiella pneumoniae (5%)

Proteus mirabilis (5%)

Enterobacter species (3%)

Staphylococcus saprophyticus (2%)

Beta-hemolytic Streptococcus (GBS; 1%)

Uzročnici

Asimptomatska bakteriurija

Simptomatologija

Klinički kriterij - nema simptoma

Laboratorijski kriterij:

104 uropatogenih uzročnika u 2 UK u 24h sa ili bez leukocita

Skrining na bakteriuriju u prva 3 mjeseca trudnode Prenatalna edukacija Asimptomatska bakteriurija otkrivena u trudnodi mora se eradicirati antimikrobnom terapijom (1a,A)

Akutni cistitis

AMELA KEČO

Sim

pto

mat

olo

gija

dizurija

nodno mokrenje

urgentne mikcije

bol i pečenja u predjelu mokradne bešike ili uretre pri mokrenju.

Osjedaj nepotpunog pražnjenja mokradne bešike

simptomi u trajanju < 7 dana

T ≤ 37,5 °C

odsutnost simptoma u zadnje 4 sedmice

Raz

mo

trit

i

Tegobe koje imaju trudnice: učestalo i nodno mokrenje

i suprapubični pritisak

su i rezultat pritiska od strane uvedanog uterusa,

zbog povedanja volumena krvi,

povedanje brzine glomerularne

filtracije i povedanje protoka krvi bubrega

Potvrditi UK

Akutni pijelonefritis

AMELA KEČO

inci

de

nca

2% svih trudnoda

2% u toku 1. trimestra

52% u toku 2. trimestra

46% u toku 3. trimestra

može se razviti u bilo kojoj fazi

I nakon ranijeg negativnog pregleda bakteriurije

23% stopa recidiva odmah nakon poroda

Stu

dij

e

24,8% trudnica čija je asimptomatska

bakteriurija bila netretirana razvila je

pijelonefritis

u poređenju s 3,2% onih koji su liječeni

U drugoj studiji 30% trudnica

s bakteriurijom razvile su pielonefritis u usporedbi s 1,8% onih bez bakteriurije

Meads C. Screening for asymptomatic bacteriuria in pregnancy: External review against programme appraisal criteria for the UK National 2011

Akutni pijelonefritis

AMELA KEČO

Sim

pto

mat

olo

gija

Povišenu T > 38 °C

groznica

Tupa bol lumbalno

Bol često lokalizirana u

epigastriju sa širenjem u donji

dio trbuha

Nikturija i poliurija

Pijelonefritis kod trudnica se tretira u hospitalnim uslovima

Lab

ora

tori

ja

Uroanaliza:

u sedimentu piurija, leukocitni cilindri, hematurija , srednja proteinurija(++)

KKS , DKS evaluaciju leukocitoze i anemije

kretainin i urea- procjena bubrežne funkcije mogudnosti razvoja bubrežne insuficijencije

elektroliti- radi njihove korekcije

LDH za procjenu endotoksinom posredovanu hemolizom.

UK=>10 4 uzročnika

Komplikacije pijelonefritisa • javlja se u oko 25% pacijenata.

• Etiologija ove bolesti je hemoliza zbog endotoksemije

• Obično transfuzije krvi nisu potrebne, pažljivo pradenje hemoglobina i hematokrita Anemija

• Incidencija je oko 15-20%

• Urosepsa posredovana je endotoksinom prisutnim u delijskom zidu Gram - bakterija.

• septički šok i diseminirana intravaskularna koagulacija (DIC),

Bakterijemija

• zabilježena je na 2-8% svih trudnica

• Klinička prezentacija uključuje dispneju, tahikarnu i hipoksiju.

• Rtg pluda – pludni edem

Respiratorna insuficijencija

• u drugom i tredem tromjesečju doživjet de kontrakcije maternice; što je rizik za prijevremeni porod

Prijevremeni porod

Pretrage Urin

•Iako nalaz leukociturije govori u prilog dijagnozi infekcije, ◦ ne znači uvijek da taj nalaz potvrđuje

infekciju, niti je odsutnost leukociturije isključuje

•Najjednostavnija metoda određivanja leukociturije je detekcija leukocitne esteraze “dipstick” test. •Test je visoko osjetljiv i specifičan ako se obavlja kod simptomatskih bolesnika (osjetljivost 75-96%, a specifičnost 94-98%)

.

• U praksi najčešde se primjenjuje detekcija leukocita u velikom vidnom polju sedimenta urina (povedanje 10x40)

• nalaz od 5-10 leukocita u velikom vidnom polju, smatra gornjom granicom normalnog nalaza

• velik broj bolesnika sa signifikantnom bakteriurijom ima negativan nalaz leukociturije - metoda nije dovoljno osjetljiva

Osjetljivijom se smatra metoda brojanja leukocita u necentrifugiranom urinu, gdje broj >10 leukocita/mm3 predstavlja patološki nalaz

Pretrage Urin

•kliničkom procjenom stanja bolesnika treba odlučiti da li uraditi UK ili naručiti bolesnika

na kontrolu, ako se simpotmi nastave ili pogoršaju

•Povedan broj leukocita u urinu je obično znak UTI , može biti i kod:

•prisutnost katetera

• kamenaca

• vulvovaginitis, erozije vaginalne i cervikalne sluznice

• dehidracije.

•U takvim slučajevima treba dalje istražiti postojanje STD ili ginekološku patologiju bolesti. AMELA KEČO

Pretrage Kultura urina

•Kultura je pozitivna

• ako je izolirana jedna bakterijska vrsta u koncentraciji vedoj od 100.000 jedinice za stvaranje kolonija / ml mokrade

• iz čistog srednjeg mlaza 2 uzastopna uzorka urina

•UK sa 2 uzorka urina smatra se zlatnim standardom, s 95% vjerojatnosti da •žena ima bakteriurija, • •u poređenju sa 1 uzorkom UK koji ima vjerovatnost 80%

• 2 UK neophodne samo za • izvanbolničke • sa recidivirajudim UTI • pijelonefritis • neuspjeh u liječenju • komplikovani UTI

•Nepotrebna je za procjenu izvanbolničkih osoba s nekompliciranim UTI

AMELA KEČO

Pretrage Kod pijelonefritisa

KKS , DKS evaluaciju leukocitoze i anemije

kretainin i urea- procjena bubrežne funkcije mogudnosti razvoja bubrežne insuficijencije

elektroliti- radi njihove korekcije

LDH za procjenu endotoksinom posredovane hemolize.

Hemokultura – praksa je da se rade

ali postoje randomizirane kontrolne studije koje pokazuju da

vedina uzročnika izoliranih u HK je ista kao one izolirane iz UK

Preporuka je da se rade

samo ako je pacijent ima T > 39 ° C,

Sumnje na sepsu

ili ima značajne komorbiditete

kao što je dijabetes melitus ili sindrom respiratornog distresa

UZ urinarnog trakta

1. kod anatomskih ili sumnje na bubrežno oboljenje

2. pacijentica sa pilonefritisom koji nema odgovora na adekvatnu

antibiotsku terapiju 48-72 sata nakon primjene

3. Rekurentni UTI kada simptomi sugerišu na nefrolitijazu

AMELA KEČO

Diferencijalna dijagnoza UTI • Cervicitis i colpitis

• nefrolitijaza

• Klamidijski infekcije

• Ektopična trudnoda

• Abrupcija placente-akutne leđa ili bolova u trbuhu tijekom trudnode , bez T

• STD

• Inkontinencija

•pneumonija

AMELA KEČO

Tretman UTI u trudnoći Antibiotici odabrani za asimptomatsku bakteriuriju i simptomatsku UTI

trebaju imati dobru efikasnost i sigurnosni profil i za majku i fetus,

i nisku stopu rezistencije u populaciji (Schnarr 2008).

U sistematskim pregledima literature gdje se upoređivala efikasnost kradeg ili duže trajanja liječenja, nalazi sugeriraju da režim jednokratne doze može biti manje učinkovit u poređenju sa sedmodnevnim režimom.

Autori stoga preporučuju korištenje standardnog sedmodnevnog režima

AMELA KEČO

Widmer M, Gülmezoglu AM, Mignini L, Roganti A. Duration of treatment for asymptomatic bacteriuria during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(12):CD000491.

FDA klasifikacija sigurnih lijekova u trudnodi

B grupa C grupa D grupa

penicilini kloramfenikol, tetraciklini,

cefalosporini ciprofloksacin Aminoglikozidi (gentamicin u B)

aztreonam ofloksacin,

klindamicin moksifloksacin,

metronidazol klaritromicin,

nitrofurantoin trimetoprim,

sulfonamidi kotrimiksazol

eritromicin vankomicin

azitromicin

AMELA KEČO

Kontraidikacije

•Nitrofurantoin- smatra se sigurnom za

upotrebu tokom trudnode ali , ne > 36

nedelje zbog mogudnosti hemolitičke

anemije kod novorođenčadi

•Trimetoprim izbjegavanje u 1. tromjesečju

antagonist folne kiseline i teoretski može

povedati rizik od defekta neuralne cijevi.

•Sulfonamidi- rizik od razvoja kernikterusa

dati nakon 32 sedmice

•Fluorokinoloni

mijelomeningokele,hidrocefalus,

hipospadija, bilateralna displazija kukova,

atrijalni septalni defekt, ingvinalna hernija,

nespušten testis

AMELA KEČO

Tretman asimptomatske bakteriurije i cistitisa

AMELA KEČO

Antibiotik Trajanje terapije Napomena

Nitrofurantoin 100 mg 2x1, 3-5 dana Izbjegavati kod deficita G6PD

avoid at 36+ weeks

Amoxicillin 500 mg 3x1, 3-5 dana Porast rezistencije

Amoxicillin /clavulonat 500/125 mg 2x1, 3-5 dana

Cephalexin 500 mg 3x1, 3-5 dana Porast rezistencije

Fosfomicin 3 g Jedna doza

Trimetroprim 2x1, 3-5 dana Ne u prva 3 mjeseca trudnode

UK 2 sedmice nakon završetka terapije

Grabe M, Bartoletti R, Bjerklund-Johansen TE, Çek HM, Pickard RS, Tenke P, Wagenlehner F, Wullt B. Guidelines on urological infections. European Association of Urology; 2014.

Urinary Tract Infections in Pregnancy Treatment & Management Updated: Oct 18, 2017 Author: Emilie Katherine Johnson, MD, MPH; Chief Editor: Edward David Kim, MD, FACS more

Druga linija izbora

•Fosfomycin 3 g jednokratna doza pred spavanje

Antibiotik prva linija izbora Trajanje terapije

Nitrofurantoin 100 mg 2x1, 5-7 dana

Amoxicillin 500 mg 2x1, 5-7 dana ili 250 mg 3x1

Amoxicillin /clavulonat 500/125 mg 2x1, 5-7 dana ili 250/125 mg 3x1

Cephalexin 500 mg 2x1, 3-7 dana * 4x1

Fosfomicin 3 g Jedna doza

Pijelonefritis

AMELA KEČO

Blaži do umjereno teški oblik

Ceftriaxone 1 g IV q24h ili

Cefepime 1 g IV q12h ili

Cefotaxime 1-2 g IV q8h

Ceftazidime

2 g IV q8h ili

Ampicillin 1-2 g IV q6h + gentamicin IV 1.5 mg/kg q8h

Teški oblik – imunokompromitovani

•Ticarcillin-clavulanate 3.1 g IV q6h

Ampicillin-sulbactam 1.5 g IV q6h

Piperacillin-tazobactam 3.375 g IV q6h

Aztreonam

1 g IV na 8-12 h

Hospitalizacija i davanje intravenske hidratacije, antipiretika i parenteralne antimikrobne terapije .

Ponoviti laboratoriju nakon 48 sati Nastaviti peroralnu terapiju 48 sati od prestanka febrilnosti i subjektivnog poboljšanja i

nastaviti 10-14 dana 1-2 sedmice nakon završetka kontrola UK, a potom mjesečno

Rekurentni UTI trudnice s novom epizodom UTI

prethodnom istorijom jedne ili više UTI prije ili tokom trudnode

Pojavljuje se u 4-30% trudnoda

i ima tendenciju ponoviti u 3 sljededa mjeseca nakon inicijalne infekcije

Zahtjevaju ponovni kurs terapije

5-7 dana

Neke zahtjevaju i antibiotku profilaksu

Ukoliko je UTI povezan sa seksualnom aktivnosti, postkoitalna ili pred spavanje ◦ 50 mg nitrofurantoina

◦ Cefalexin 250 mg 1x1

Ukoliko ovo nije efikasno supresivna terapija do poroda 50-100 mg nitrofurantoina pred spavanje

Perzistentna bakteriurija i rekurentne infekcije zahtjevaju urološku evaluaciju 3-6 mj nakon poroda

AMELA KEČO

Prevencija - nefarmakološke mjere

Osigurati dobru ličnu higijenu u cilju smanja

bakterijske kontaminacije uretre

Brisanje vanjskog spolovila od naprijed- natrag nakon

uriniranja i defekacije

Prati ruke prije i poslije korištenja toaleta

Tečni sapun

Izbjegavati kupke

Koristiti ručnike za pranje perineuma

Oprati meatus uretre prije kupanja

Povedanje unosa tekudine.

Mokriti prije i nakon spolnog odnosa

Za kraj... UTI u trudnoda se po definiciji smatra kompliciranim infekcijama

Prvi skrining 12. to 16. sedmica ili kod 1. prenatalne posjete

Asimptomatska bakteriurija u trudnodi se tretira antibioticima

Akutni cistitis se tretira ambulantno

Akutni pijelonefritis zahtjeva hospitalizaciju trudnice

Dužina antibiotskog tretmana 5-7 dana, pijelonfritisa 10-14 dana nakon pada temperature

Prevencija prvih i ponovnih epizoda

AMELA KEČO

“Djeca su sidra majčinog života.” – Sofokle

AMELA KEČO

Literatura 1. Clinical Guideline Urinary Tract Infections in Pregnancy Policy developed by: SA Maternal, Neonatal & Gynaecology Community of Practice Approved

SA Health Safety & Quality Strategic Governance Committee on: 01 March 2017 Next review due: 31 March 2020

2. Grabe M, Bartoletti R, Bjerklund-Johansen TE, Çek HM, Pickard RS, Tenke P, Wagenlehner F, Wullt B. Guidelines on urological infections.European Association of Urology; 2014.

3. Schneeberger C, Geerlings SE, Middleton P, Crowther CA. Interventions for preventing recurrent urinary tract infection during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2012;11:CD009279

4. Lee M, Bozzo P, Einarson A, Koren G. Urinary tract infections in pregnancy. Can Fam Physician. 2008 Jun;54(6):853-4.

5. Grabe M, Bartoletti R, Bjerklund-Johansen TE, Çek HM, Pickard RS, Tenke P, Wagenlehner F, Wullt B. Guidelines on urological infections. European Association of Urology; 2014.

6. Allen VM, Yudin MH, Bouchard C, Boucher M, Caddy S, Castillo E, Money DM, Murphy KE, Ogilvie G, Paquet C, van Schalkwyk J, Senikas V,

7. Infectious Diseases Committee, Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Management of group B streptococcal bacteriuria in

8. pregnancy. J Obstet Gynaecol Can. 2012 May;34(5):482-6.

9. Guinto VT, De Guia B, Festin MR, Dowswell T. Different antibiotic regimens for treating asymptomatic bacteriuria in pregnancy. Cochrane

10. Database Syst Rev. 2010;(9):CD007855. .

11. Meads C. Screening for asymptomatic bacteriuria in pregnancy: External review against programme appraisal criteria for the UK National

12. Screening Committee (UK NSC). UK National Screening Committee; 2011.

13. M, Kazemier, Fiona N, Koningstein, Caroline, Schneeberger, Alewijn, Ott, Patrick M, Bossuyt, Esteriek de, Miranda, Tatjana E, Vogelvang, Corine J M, Verhoeven, Josje, Langenveld, Mallory, Woiski, Martijn A, Oudijk, Jeanine E M, van der Ven, Manita T W, Vlegels, Petra N, Kuiper, Nicolette, Feiertag, Eva, Pajkrt, Christianne J M, de Groot, Ben W J, Mol, Suzanne E, Geerlings. "Maternal and neonatal consequences of treated and untreated asymptomatic bacteriuria in pregnancy: a prospective cohort study with an embedded randomised controlled trial". Lancet Infect Dis. vol. 15. 2015. pp. 1324--33. http://dx.doi.org/10.1016/ S1473-3099(15)00070-5.