ÍNDICE SUELO PÉLVICO -...

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS ESPECIALIZADAS PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA INCONTINENCIA URINARIA


1. INTRODUCCIÓN.

Desde hace años es bien conocida la relación entre las disfunciones del suelo pelviano y el parto vaginal. En este capitulo intentaremos dilucidar cuales son los mecanismos de producción de estas alteraciones y como la instrumentación puede afectarlos.

A efectos prácticos estudiaremos como el parto instrumentado afecta la incontinencia urinaria, el prolapso genital y la incontinencia anal.

Sabemos que el parto vaginal no afecta de la misma manera la incontinencia urinaria y el prolapso; el prolapso aumenta con la paridad mientras que la incontinencia urinaria esta menos afectada por el numero de partos1-2

Adapted from Rortveit et al and Mant et al.

Esto ya nos indica que cada disfunción tendrá unos factores de riesgo distintos ya que su mecanismo de génesis también lo es.

Como obstetras el embarazo y el parto es uno de los momentos en la vida de la mujer donde podremos actuar para prevenir estas disfunciones, que impactan en la calidad de vida de nuestras pacientes muy negativamente; aproximadamente un 10 % de las mujeres serán intervenidas a lo largo de su vida de una disfunción del suelo pelvico3. Será durante el embarazo, parto y postparto donde podremos



realizar acciones preventivas.

2. INCONTINENCIA URINARIALos factores de riesgo de la incontinencia de orina están bien identificados desde hace años, la gestación y el parto vaginal instrumentado o no, solo son unos de ellos 4.

Factores de riesgo para la incontinencia de orina.

1. Edad

2. Predisposición genética.

3. Estilo de vida ( Obesidad, tabaco, dieta)

4. Enfermedades medicas ( Diabetes)

5. Ingesta de líquidos elevada.

6. Actividad física ( Deportes de impacto)

7. Embarazo y parto vaginal con o sin instrumentación.

8. Cirugía pélvica.

La visión tradicional de la fisiopatología de la incontinencia de esfuerzo a sido que la perdida del soporte uretral es la causa primaria de la incontinencia, esta visión simplista a sido discutida en recientes artículos ,que atribuyen como causa primaria la disminución de la presión uretral5-6. Por lo tanto los factores de riesgo para la incontinencia estarán mas ligados a otros factores que al stress del parto. Sabemos que las pacientes de raza negra tienen menos riesgo de sufrir incontinencia urinaria 7, y que las hijas de madres incontinentes son mas propensas a padecerla, por lo tanto ciertos factores constitucionales estarían ligados a su génesis.

La causa subyacente que provoca la incontinencia de orina durante la gestación es controvertida. Los cambios hormonales y una elevada actividad elastolitica pueden disminuir la resistencia del colágeno que soporta el cuello vesical y la uretra proximal. Cambios degenerativos de la innervación autónoma del aparato urinario bajo debidos a la presión ejercida por el útero gestante pueden contribuir a la incontinencia.

Aunque la prevalencia de la incontinencia de estrés es mayor durante la gestación que postparto, se cree que el parto es un factor de alto riesgo para presentar sintomas a largo plazo8, esto es congruente con el hecho de que la Cesárea sea un factor



protector respecto a la IUE9

Diferentes autores han detectado Factores de riesgo relacionados con la instrumentación en el parto, la utilización de forceps10,la ventosa8 y la episiotomia8 aumentan el riesgo de padecer una incontinencia de orina al esfuerzo. El fórceps es el instrumento que induce mas riesgo de IOE, un 15,5 % de las pacientes sometidas a Fórceps presentara incontinencia mientras solo un 8,7 % de las pacientes con partos eutocicos la presentaran10.

En cuanto a la practica de episiotomía los datos son controvertidos, en un estudio reciente Macleod11 encuentra un aumento de la incontinencia de esfuerzo con el uso de episiotomía restrictiva 42.2% respecto al uso rutinario 27.2% , estas diferencias desaparecen al año. Handa12 tampoco encuentra correlación entre episiotomía i incontinencia urinaria

En conclusión, los factores de riesgo para la incontinencia de esfuerzo están mas ligados a factores constitucionales que ya se manifiestan con la aparición de incontinencia durante la gestación, La instrumentación durante el parto impactara negativamente en estas pacientes. Según un reciente estudio de Handa13 del impacto del parto vaginal y la instrumentación el riesgo relativo de incontinencia de esfuerzo es de 2.87 después de parto vaginal , aumentando a 4.45 después de parto instrumentado.

3. PROLAPSO GENITALEn los últimos años los estudios sobre biomecánica del suelo de la pelvis y su aplicación a la clínica, han aclarado cual es la fisiopatología de la producción del prolapso apical y anterior que es muy diferente de la del prolapso posterior 14-15.

Cada vez parece mas claro que el factor princeps en el desarrollo del prolapso anterior y apical es la perdida del soporte muscular del elevador ya sea por lesión directa, avulsión, o perdida de la fuerza muscular. Cuando se pierde el soporte muscular la pared vaginal anterior,

que está fijada en su parte inferior a la membrana perineal y suspendida en su porción craneal por los ligamentos cardinales y uterosacros, se apoya sobre la pared vaginal posterior y el recto que, a su vez, están soportados por el músculo elevador. La presión intrabdominal actúa perpendicularmente a la pared vaginal anterior y la empuja hacia el recto y los músculos elevadores, tendiendo a desplazarla hacia atrás. Si la fuerza muscular es suficiente para resistir dicha presión, no se produce



desplazamiento posterior de la pared vaginal. Sin embargo, si la fuerza muscular es insuficiente, el hiato genital se abre, el músculo elevador se verticaliza y los ligamentos uterosacros no son lo bastante rígidos para resistir el desplazamiento

de la pared vaginal anterior, que se elonga y protuye a través del hiato genital. Según el modelo, a mayor lesión muscular mayor será el cistocele. La pérdida del soporte muscular produce secundariamente el estiramiento de los ligamentos uterosacros y la pérdida del soporte apical de la vagina, que contribuye a empeorar el cistocele y produce un descenso cervical 16.

Probablemente la génesis de los defectos posteriores, rectocele, difiere algo de la de los defectos anteriores. Aunque la pérdida del soporte muscular desempeña un papel importante, parece que las lesiones de la membrana perineal y la pérdida de continuidad entre la fascia endopélvica y el cuerpo perineal pueden ser los factores determinantes en la génesis del rectocele 15 Múltiples trabajos han demostrado una correlación entre la lesión muscular y la presencia de prolapso genital En el 55 % de las mujeres con prolapso se visualizan lesiones musculares importantes comparado con mujeres sin prolapso, donde estas lesiones sólo se detectan en el 16 % de los casos, si estudiamos el tipo de parto de estas pacientes vemos que las que parieron mediante fórceps un 53% tienen defectos mayores del elevador en comparación a las pacientes con parto eutocico que solo presentan un 28% 17.

La introducción de la ecografía 3-4D a permitido el estudio del elevador de una forma fácil y repetible, múltiples autores han demostrado una correlación directa entre el tipo de parto y la lesión del elevador, Nuestro grupo demostró un 59.5% de avulsiones del músculo elevador en pacientes sometidas a fórceps con un aumento significativo del área hiatal 9 meses después del parto18,en un estudio posterior, encontramos una tasa de avulsión en el grupo fórceps del 61.7% comparado con un 13.3 % en el grupo parto eutocico , además en el grupo fórceps las lesiones eran mas importantes, en un 20% eran bilaterales mientras en el grupo parto eutocico solo encontramos avulsión bilateral en un 3.3%19.

La instrumentación con vacumm parece que lesiona mucho menos el músculo elevador, DeLancey en un estudio con RM no detecta ninguna asociación entre vacuum i lesión del elevador20, tampoco Dietz utilizando ecografía transperineal encuentra correlación entre Batum y avulsión21.

Otra intervención que se ha asociado clásicamente a la lesión del elevador es la practica de episiotomía, de todas formas pocos estudios han podido demostrar que sea un factor independiente. Nosotros estudiamos el efecto de la episiotomía e una serie de 194 pacientes no pudiendo demostrar que la episiotomía aumente las



lesiones del músculo elevador, en nuestra serie detectamos un 10,9 % de avulsiones en el grupo episiotomía y un 15,1 % en el grupo sin episiotomia22.

En conclusión parece que la intervención obstetricia que tiene mayor impacto en la producción de lesiones del elevador es la aplicación de fórceps, sabemos que existe una correlación muy alta entre lesiones del elevador y prolapso de compartimento anterior y apical.

La alteración del compartimento posterior, rectocele, es mas multifactorial, aunque la lesión del cuerpo perineal durante el parto puede ser uno de los factores desencadenantes, otros factores como son la constipación , la obesidad tiene un peso mas importante en su génesis. Es probable que el parto el embarazo y el parto colaboren en cierta manera a la formación del rectocele, aunque en pacientes nulíparas o sometidas a cesárea los rectoceles son frecuentes23.

En conclusión la instrumentación con fórceps tiene un papel relevante en la aparición de prolapsos de compartimento apical i anterior, su papel en la producción del rectocele es menos relevante.

Para tener una visión mas realista del impacto de la instrumentación en la génesis del prolapso según el estudio de Handa13 de aparición de prolapso 5-10 años después del parto, es que necesitamos 6.8 partos vaginales instrumentados o 8.9 partos vaginales para tener un caso mas de prolapso, la OR de padecer un prolapso para el parto vaginal es 5.64 mientras que para el parto instrumentado es de 7.50

4. INCONTINENCIA ANALTodos los obstetras pensamos que existe una elevada correlación entre parto vaginal e incontinencia anal, sobre todo si durante el mismo se produce una lesión esfinteriana, de hecho múltiples estudios epidemiológicos lo corroboran. En una revisión sistemática de Predlove24 sobre 12.237 pacientes se demuestra que el parto vaginal aumenta el riesgo de padecer una incontinencia anal con una OR de 1.32 y si se utilizan fórceps el riesgo sube a 2.1 Otros estudios no encuentran esta relación así la Revisión Cochrane sobre Cesárea para la prevención de la incontinencia anal25 no encuentra diferencias en la tasa de incontinencia anal entre pacientes que han parido por vía vaginal o por cesárea, tampoco encuentra diferencias cuando la cesárea se ha realizado de forma electiva o intraparto.

Otro estudio de Abramov26 tampoco encuentra mas incidencia de incontinencia anal en el parto vaginal.



Un estudio de Altman27 solo encuentra relación entre incontinencia anal y lesión del esfínter no con el tipo de parto. Llama la atención que Brown28 en un reciente estudio no encuentre tampoco ninguna relación entre el tipo de parto y la incontinencia anal, solo encuentra relación con a presencia de incontinencia anal durante el embarazo. En esta línea Bharucha29 encuentra que los únicos factores de riesgo para la incontinencia anal son la lesión esfinteriana y el descenso perineal durante la defecación, Los desgarros perineales de III y IV grado son el único factor de riesgo obstétrico pero no independiente, si no se asocian a lesión esfinteriana no aumentan el riesgo.

De todos estos estudios podemos ir concluyendo que el factor princeps para la incontinencia anal es la lesión del esfínter, esto concuerda con los datos epidemiológicos de Handa13 que encuentra un riesgo similar para el parto eutocico i el instrumentado y para los desgarros perineales.

Riesgos relativos de diferentes disfunciones del suelo pélvico según el tipo de tocurgia. Handa et Alt13.



En el caso de practicar episiotomía existe una relación directa entre entre el ángulo la profundidad y la longitud de la episiotomía i la producción de lesión esfinteriana; la episiotomía medio lateral con un ángulo de mas de 60º o la episiotomía lateral tienen menos riesgo de producir lesiones esfinterianas30.

Algunas practicas obstétricas como la no protección perineal , hans out, aumentan el riesgo de desgarros dealto grado y lesiones esfinterianas, la introducción de esta practica en Noruega, Suecia y Dinamarca ha hecho cuadriplicar la incidencia de lesión esfinteriana mientras que en Finlandia donde se siguió protegiendo el perine la tasa se mantuvo estable y baja31.

Así podemos concluir que el único factor de riesgo relacionado con el parto para padecer una incontinencia fecal es la presencia de lesión esfinteriana. Existe una relación directa de la aparición de lesión con los desgarros perineales de III y IV grado, la realización de episiotomías con un angulo inadecuado i la realización de instrumentación obstétrica que comporte estos dos factores; La no protección del perine también aumenta la lesión del esfínter anal.

Existe mucha polémica para dilucidar cual seria la tasa adecuada de episiotomía pues parece que actitudes ultrarrestrictivas aumentan la incidencia de desgarros de III y IV grado, parece que con ciertos factores de riesgo, macrosomía, edad materna un uso mas liberal podría disminuir esta complicación.

En conclusión el parto instrumentado es un factor de riesgo para los trastornos del suelo pélvico impacta de forma diferente en cada uno de ellos parece que el mayor impacto se produce en relación al prolapso genital sobre todo si se produce lesión muscular, Asociación que varios autores han demostrado que es altísima, mientras que el impacto sobre la incontinencia urinaria y sobre todo la incontinencia anal es menos importante.

Respecto a la episiotomía creemos que un uso ultrarestrictivo puede aumentar las lesiones esfinterianas y por tanto la incontinencia anal.

Los cambios sociológicos que se están produciendo en nuestro entorno, edad materna en el primer parto, numero de hijos, etc. , y el conocimiento de factores de riesgo específicos para los trastornos del suelo pélvico; peso fetal, edad materna, BMI nos tienen que hacer replantear nuestras practicas tocurgicas adaptándolas a la evidencia. Probablemente tenemos que disminuir la instrumentación obstetricia, sobre todo mediante Fórceps, realizándola solo en aquellos casos donde las condiciones fetales estrictamente lo requieran. Además cuando realicemos un fórceps o una episiotomía tenemos que ser conscientes de los efectos secundarios que tendrá una



realización inadecuada, solo así podremos proteger en parte a nuestras pacientes de una patología que tanto afecta a la calidad de vida.

5. BIBLIOGRAFÍA

1- Rortveit G, Daltveit AK, Hannestad YS, Hunskaar S; Norwegian EPINCONT Study. Urinary incontinence after vaginal delivery or cesarean section. N Engl J Med. 2003 Mar 6;348(10):900-7..

2- Mant J, Painter R, Vessey M. Epidemiology of genital prolapse: observations from the Oxford Family Planning Association Study. Br J Obstet Gynaecol. 1997 May;104(5):579-85.

3- DeLancey JO. The hidden epidemic of pelvic floor dysfunction: achievable goals for improved prevention and treatment. Am J Obstet Gynecol. 2005 May;192(5):1488-95.

4- Newman DK, Cardozo L, Sievert KD. Preventing urinary incontinence in women. Curr Opin Obstet Gynecol 2013, 25:388–394.

5- John DeLancey. What causes stress incontinence: Fallacies, fascias and Facuss. Can Urol Assoc J 2012;6(5):S114-5.

6- Lewicky-Gaupp C, Blaivas J , Clark A, McGuire EJ, Schaer G, Tumbarello j, Tunn R, DeLancey JO. “The cough game”: are there characteristic urethrovesical

movement patterns associated with stress incontinence?. Int Urogynecol J (2009) 20:171–175.

7- Matthews CA, Whitehead W, Townsend MK, Grostein F. Risk Factors for Urinary, Fecal, or Dual Incontinence in the Nurses’ Health Study. Obstet Gynecol. 2013 Sep;122(3):539-45.

8- Viktrup L, Lose G. The risk of stress incontinence 5 years after first delivery. Am J Obstet Gynecol 2001;185(1):82-87.

9- Gyhagen M, Bullarbo M, Nielsen TF, Milsom I. The prevalence of urinary incontinence 20 years after childbirth: a national cohort study in singleton primiparae after vaginal or cesarean delivery.BJOG 2013;120(2):152-160.

10- Baydock SA, Flood C, Schulz JA, MacDonald D, Esau D, Jones S, Edmonton



AB.Prevalence and risk factors for urinary and fecal incontinence four months after vaginal delivery. J Obstet Gynaecol Can 2009;31(1):36-41.

11- Macleod M, Goyder K, Howarth L, Bahl R, Strachan B, Murphy DJ.Morbidity experienced by women before and after operative vaginal delivery: prospective cohort study nested within a two-centre randomised controlled trial of restrictive versus routine use of episiotomy. BJOG. 2013 Jul;120(8):1020-6.

12- Handa VL, Blomquist JL, McDermott KC, Friedman S, Muñoz A.Pelvic floor disorders after vaginal birth: effect of episiotomy, perineal laceration, and operative birth. Obstet Gynecol. 2012 Feb;119(2 Pt 1):233-9.

13- Handa VL, Blomquist JL, Knoepp LR, Hoskey KA, McDermott KC, Muñoz A. Pelvic floor disorders 5-10 years after vaginal or cesarean chilbirth. Obstet Gynaecol.2011;118:4.777-84.

14- Ashton-Miller JA, DeLancey JO.On the Biomechanics of vaginal birth and common sequelae.Annnu Rev Biomed Eng 2009;11:163-176.

15- De Lancey, J.O. Structural anatomy of the posterior pelvic compartment as it relates rectocele. Am. J. Obstet. Gynecol.1999; 180: 815-23.

16- Chen, L.; Hsu, Y.; Ashton-Miller, J.A.; De Lancey, J.O.L. Interaction between apical support, levator ani impairment, and anterior vaginal wall prolapse. Obstet. Gynecol.;2006108: 324-32.

17- DeLancey JO, Morgan DM, Fenner DE, Kearney R, Guire K, Miller JM, Hussain H, Umek W, Hsu Y, Ashton-Miller JA. Comparison of levator ani muscle defects and function in women with and without pelvic organ prolapse. Obstet Gynecol. 2007 Feb;109(2 Pt 1):295-302.

18- Cassadó Garriga J, Pessarrodona Isern A, Espuña Pons M, Durán Retamal M, Felgueroso Fabregas A, Rodriguez-Carballeira M. Tridimensional sonographic anatomical changes on pelvic floor muscle according to the type of delivery. Int Urogynecol J. 2011 Aug;22(8):1011-8

19- Cassadó Garriga J, Pessarrodona Isern A, Espuña Pons M, Duran Retamal M, Felgueroso Fabrega A, Rodriguez Carballeira M, Jordà Santamaria I. Four-dimensional sonographic evaluation of avulsion of the levator ani according to delivery mode. Ultrasound Obstet Gynecol. 2011 Dec;38(6):701-6

20- Kearney R, Miller JM, Ashton-Miller JA, DeLancey JO. Obstetric factors associated with levator ani muscle injury after vaginal birth. Obstet Gynecol. 2006



Jan;107(1):144-9.

21- Shek KL, Dietz HP Intrapartum risk factors for levator trauma. BJOG. 2010 Nov;117(12):1485-92.

22- Cassadó J, Pessarrodona A, Rodriguez-Carballeira M, Hinojosa L, Manrique G, Márquez A, Macias M. Does episiotomy protect against injury of the levator ani muscle in normal vaginal delivery?. Neurourol Urodyn. 2013 Sep 5.

23- HP Dietz, AB Steensma. The role of childbirth in the aetiology of rectocele. BJOG 2006; 113:264–267.

24- SJ Pretlove, PJ Thompson, PM Toozs-Hobson, S Radley, KS Khana. Does the mode of delivery predispose women to anal incontinence in the first year postpartum? A comparative systematic review. BJOG 2008;115:421–434.

25- Nelson RL, Furner SE, Westercamp M, Farquar C. Cesarean delivery for the prevention of anal incontinence. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Feb 17;(2):CD006756.

26- Yoram Abramov, Peter K. Sand, Sylvia M. Botros, Sanjay Gandhi, Jay-James R. Miller, Angel Nickolov, and Roger P. Goldberg. Risk Factors for Female Anal Incontinence: New Insight Through the Evanston-Northwestern Twin Sisters Study. Obstet Gynecol 2005;106:726–32.

27- Daniel Altman, Åsa Ekström, Catharina Forsgren, Johan Nordenstam, Jan Zetterström. Symptoms of anal and urinary incontinence following cesarean section or spontaneous vaginal delivery. Am J Obstet Gynecol 2007;197:512.e1-512.e7.

28- Stephanie J. Brown, Deirdre Gartland, Susan Donath, and Christine MacArthur. Fecal Incontinence During the First 12 Months Postpartum. Complex Causal Pathways and Implications for Clinical Practice. Obstet Gynecol. 2012 .119 (1);2:240-49.

29- Bharucha AE, Fletcher JG, Melton LJ 3rd, Zinsmeister AR. Obstetric trauma, pelvic floor injury and fecal incontinence: a population-based case-control study. Am J Gastroenterol. 2012 Jun;107(6):902-11.

30- M Stedenfeldt, J Pirhonen, E Blix, T Wilsgaard, B Vonenb , P Øian. Episiotomy characteristics and risks for obstetric anal sphincter injuries: a case-control study. BJOG 2012;119:724–730.

31- Laine K, Rotvold W, Staff AK. Are obstetric anal sphincter ruptures preventable? – Large and consistent rupture rate variations between the Nordic countries and between delivery units in Norway. Acta Obstet Scand2013;92:94-100.

ÍNDICE SUELO PÉLVICO -...

Documents

Transcript of ÍNDICE SUELO PÉLVICO -...