INCISIONES TORÁCICAS Y PROCEDIMIENTOS

MENORESRICARDO IVAN RODRIGUEZ FAVELA

DEFINICION

• TORACOTOMIA : SECCIÓN QUIRÚRGICA DE LA PARED TORÁCICA

• ES PARA EL TORAX LO QUE LA LAPAROTOMÍA PARA EL ABDOMEN

ANATOMIA

• FORMA DE EMBUDO• PORCION SUPERIOR MAS ESTRECHA• BASE ES EL DIAFRAGMA

VASOS Y NERVIOS

• PRIMEROS SON RAMAS DE LA SUBCLAVIA Y LAS NUEVE INFERIROES DE LA AORTA TORÁCICA

• VENAS ACOMPAÑAN ARTERIAS, DRENANA EN VENA ÁCIGOS Y HEMIACIGOS Y MAMARIA INTERNA

• NERVIOS DISCURREN POR EL BORDE INFERIOR DE LA COSTILLA

CAVIDADES TORACICAS

• HEMITORAX DERECHO, IZQUIERDO• MEDIASTINO

ELECCIÓN DE LA INCISIÓN QUIRÚRGICA

• PROPORCIONAR LA VIA MAS DIRECTA AL ÓRGANO AFECTADO• LONGITUD SUFICIENTE PARA UN BUEN CAMPO OPERATORIO• EVITAR LESIÓNES• LOGRAR BUENOS RESULTADOS COSMETICOS

POSICIÓN DEL PACIENTE

• DECÚBITO SUPINO• DECÚBITO LATERAL• DECÚBITO PRONO

• EN OCASIONES POSICIÓN OBLICUA

DECUBITO SUPINO

• MEJOR MECÁNICA RESPIRATORIA

• MENOR PELIGRO DE ASPIRACIÓN DE SECRECIONES EN EL PULMÓN SANO

• POCO CAMPO SI NO SE AMPLIA A LA REGIÓN CARTILAGINOSA DE COSTILLA

• POCO ACCESO A MEDIASTINO POSTERIOR

DECUBITO LATERAL

• EXCELENTE CAMPO QUIRÚRGICO

• DISMINUCION DE ACTIVIDAD RESPIRATORIA DEL PULMÓN CONTRALATERAL

• ASPIRACIÓN DE SECRECIONES HACIA EL PULMÓN CONTRALATERAL

DECÚBITO PRONO

• PELIGRO DE ASPIRACIÓN MENOR• MALA VISIBILIDAD DE LA PARTE ANTERIOR DEL

HILIO PULMONAR• EXIGE MESA ESPECIAL DE OPERACION

INCISIONES

• TORACOTOMÍA POSTEROLATERAL• TORACOTOMÍA ANTERIOR• ESTERNOTOMÍA MEDIA• AHORRADORAS DE MUSCULOS• MEDIASTINOTOMIA ANTERIOR• INCISION EN PUERTA DE TAPA• ESTERNOTOMIA TRANSVERSAL• VENTANA TORACICA

TORACOTOMIA POSTEROLATERAL

Ventajas1. Buena exposición de la

cavidad torácica2. Es la mas usada

Desventajas 1. Mala exposición del

mediastino anterior2. Es mal tolerada

3. Mayor sangrado y disección muscular

PASOS

• 1 UBICAR, 2 CM POR DEBAJO DEL ANGULO DE LA ESCAPULA, IDENTIFICAR ESPACIO INTERCOSTA, SECCIONAR DORSAL ANCHO

• 2 SECCIONAR APONEUROSIS, ELEVAR SERRATO MAYOR, LOCALIZAR ESPACIO INTERCOSTAL

• 3 INCISIÓN EN EL ESPACIO INTERCOSTAL POR BORDE SUPERIOR DE LA COSTILLA

• 4 INGRESAR A LA PLEURA EN FORMA DE ROMA

ESTERNOTOMIA MEDIA

Ventajas1. Menor dolor

postoperatorio2. No interfieren

musculos3. Acceso a ambos

espacios pleurales

Desventajas1. Mala exposición de

las partes posteriores de

pulmones2. Mala visualización

de nervios frénicos y vagos

3. Infección

Indicaciones 1. Exposicion a oorta y

grandes vasos2. Neoplasias de

mediastino anterior3. Cirugia cardiaca4. Procedimientos

bilaterales sobre pulmones

PASOS

• PASOS DE LA ESTERNOTOMIA:• 1. POSICIÓN SUPINA CON LOS BRAZOS A LOS LADOS.• 2. LA INCISIÓN SE REALIZA DESDE LA HORQUILLA ESTERNAL HASTA EL APÉNDICE XIFOIDES.• 3. SE PROFUNDIZA A LO LARGO DE LA DECUSACION DEL MÚSCULO PECTORAL MAYOR.• 4. EL LIGAMENTO ÍNTER CLAVICULAR SE SECCIONA CON ELECTRO CAUTERIO.• 5. EL ESTERNON SE SECCIONA CON UNA SIERRA ESTERNAL DE ARRIBA HACIA ABAJO,OTRAS

ALTERNATIVAS SON EL USO DE UNA SIERRA DE GIGLE O DEL ESTERNOTOMO.• 6. SE ELEVAN LOS BORDES DEL ESTERNON Y SE REALIZA HEMOSTASIA SON CERAHEMOSTÁTICA

O ELECTRO CAUTERIO.

TORACOTOMIA ANTERIO

Indicaciones1. Lesion cardiaca con

tamponamiento2. Biopsia pulmonar

3. Masaje cardiaco abierto4. Operaciones seleccionadas

del lóbulo inferior y medio

Ventajas y desventajas1. Exposicion limitada del corazón

2. Exposicion insuficiente del mediastino superior

3. No se ve el mediastino posterior4. Ejecucion rápida

PASOS

• 1. SE EXTIENDE DESDE EL BORDE EXTERNAL HASTA LA LÍNEA AXILAR ANTERIOR SIGUIENDO EL PLIEGUE SUBMAMARIO.

• 2. SE ELEVA EL COLGAJO SUPRAAPONEUROTICO E DIRECCIÓN SUPERIOR HASTA EL QUINTO ESPACIO INTERCOSTAL, SE SECCIONAN LOS MÚSCULOS PECTORALES E INTERCOSTALES Y SE INGRESA EN EL ESPACIO PLEURAL.

• 3. SI ES NECESARIO UNA EXPOSICIÓN ADICIONAL SE SECCIONA EL CARTÍLAGO DE LA COSTILLA SUPERIO0R EN SU EXTREMO MEDIAL.

TORACOTOMIA AXILAR

• EXPOSICION LIMITADA DE ESTRUCTURAS• BIOPSIA DE LESIONES DE EN AREA• USO LIMITADO, SOLO EN ENFERMEDADES

DE VÉRTICE• DESPLAZADO POR CIRUGÍA ENDOSCOPICA

TORACOTOMIA CON CONSERVACIÓN DE MUSCULOS

• UTIL EN LESIONES PULMONARES Y EXTRAPULMONARES

• BUENOS RESULTADOS ESTÉTICOS

• SE AMPLIA EL USO DE SEPARADORES TORÁCICOS

• COMO DESVENTAJA TENEMOS UN CAMPO QUIRÚRGICO LIMITADO

Menor tiempo quirúrgico

Menor dolor

Mejor funcion

MEDIASTINOTOMIA ANTERIOR CHAMBERLAIN

• EXPLORACION Y BIOPSIA EN CARCINOMA BRONCOGENO• BIIPSIA DE TUMORES DEL MEDIASTINO• GANGLIOS MEDIASTINALES FUERA DEL MEDIASTINOSCOPIO

PASOS

• ANESTESIA GENERAL• INCISIOND E 5CM EN CARTÍLAGO COSTAL DEL LADO AFECTADO, Y RESECAR• EVITAR LESIONAR ARTERIAS MAMARIAS INTERNAS

TORACOCENTESISPUNCIÓN DIAGNÓSTICA O TERAPEUTICA DE LA CAVIDAD PLEURAL

• PREFERIBLEMENTE A SER REALIZADA CON CATÉTER

• LAS TORACOCENTESIS SERIADAS DEBEN REALIZARSE EN PERIODOS DE 24 HRS O MENOS

• VALORAR LA CITOLOGÍA, QUÍMICA Y CULTIVO DEL MATERIAL OBTENIDO

• HABITUALMENTE SE TRATA DE PACIENTES CON ESTADO CLÍNICO CRÍTICO, HIPOALBUMINEMIA SEVERA Y PERSISTENCIA DE UN CUADRO TOXOINFECCIOSO GRAVE, QUE REQUERIRÁN LA COLOCACIÓN DEL TUBO DE DRENAJE, POR TIEMPO PROLONGADO, ANTES DELOGRAR UN EQUILIBRIO BIOFUNCIONAL.

PASOS

• 1. SE REALIZA CON EL PACIENTE SENTADO Y CON ANESTESIA LOCAL.• 2. SE REALIZA UNA SELECCIÓN MINUCIOSA DEL LUGAR MAS DECLIVE DE LA CAVIDAD

EMPIEMATICA.• 3. PREVIA PUNCIÓN EN EL LUGAR ADECUADO PARA OBTENER PUS SE REALIZA UNA

INCISIÓN DE 6 CM. SIGUIENDO EL TRAYECTO DE LA COSTILLA.• 4. SE RESECA UNO O DOS FRAGMENTOS COSTALES.• 5. SE INCINDE LA PLEURA ENGROSADA Y SE EVACUA EL PUS.• 6. SE COLOCAN DOS SONDAS GRUESAS Y RÍGIDAS QUE SE FIJAN A LA SUTURA DE PIEL.

DRENAJES TORÁCICOS Y TORACOSTOMIA

• EVACUAR LIQUIDO Y GAS DE LA CAVIDAD PLEURAL• NEUMOTÓRAX CON O SIN TENSIÓN• HEMOTÓRAX• EMPIEMA• PREVENCIÓN DE LÍQUIDO/AIRE ~ EJ.: DESPUÉS DE TORACOTOMÍA

SONDA PLEURAL (TORACOSTOMÍA)• CONSISTE EN UN TROCAR, CANULA Y TUBO

DE DRENAJE DE UNOS 1.8 MT• EL TAMAÑO A UTILIZAR DEPENDE DE LA EDAD

Y DEL TAMAÑO/DISTANCIA ENTRE COSTILLAS:• NEONATOS (12-16 FR)• INFANTES (16-18 FR)• ESCOLARES (18-24 FR)• ADOLESCENTES (24-32)

• 24FR: PARA AIRE• 28FR: PARA LÍQUIDO SEROSO• 32-36FR: PARA SANGRE O PUS

• HEMOPNEUMOTÓRAX TRAUMÁTICO - 28FR