2 Incisiones torácicas - BERRI

Una incisión torácica produce una abertura en el tórax quepermite trabajar en el interior y proceder con la operación plani-ficada. Si se emplaza correctamente, la operación transcurre conuna visión perfecta de la anatomía relevante. Si se emplaza demanera incorrecta, puede producir retrasos frustrantes y dificul-tades en la operación. La advertencia del Dr. Robert E. Gross: “Siuna operación es difícil, usted no la está haciendo de la maneraapropiada”, se aplica directamente a la incisión usada.* Este capí-tulo está diseñado tanto para los novatos como para los que yatienen cierta experiencia con las incisiones torácicas. Los dibujosestán diseñados para explicarle las relaciones importantes alinexperto. También les proporcionamos pequeñas y sutiles perlasque reavivarán el aprecio por las diferentes incisiones en el másexperimentado. Más importante aun, hemos tratado de explicarla lógica detrás del diseño de las incisiones.

Cada incisión se describe en términos de su uso actual, susdetalles técnicos, sus ventajas y desventajas. También proporcio-namos detalles sobre la anatomía de la pared torácica, con espe-

cial atención en las estructuras que pueden lesionarse al empla-zar la incisión. Por último, remarcamos los reparos anatómicosque pueden usarse para emplazar adecuadamente cada incisión.

A medida que un cirujano torácico gana experiencia, a menu-do modifica estas incisiones para adecuarlas a los objetivos qui-rúrgicos primarios de cada operación. Además, a medida que latecnología progresa, estas incisiones estándares pueden cambiar.Por ejemplo, en la era moderna de las técnicas asistidas por video,aun las incisiones abiertas clásicas están disminuyendo su longi-tud a medida que los cirujanos se sienten más cómodos con elconcepto de centrar la incisión en la anatomía crítica para la ope-ración que están realizando. Al respecto, estas incisiones estanda-rizadas pueden interpretarse como bloques de construcción, deuna manera similar a las notas de una escala musical. Creemosque cuanto más conozca el cirujano las fortalezas, las debilidadesy las posibilidades de cada incisión, más rápidamente aprenderáa usar la gran variedad de incisiones posibles para adecuarlas acada paciente.

TORACOTOMÍA POSTEROLATERAL

■ USO GENERAL

La toracotomía posterolateral es el caballo de batalla del ciru-jano torácico. Ofrece una visión completa de toda la cavidadtorácica, incluido el receso diafragmático posterior y el vértice delhemitórax. La incisión en general se centra sobre el quinto espa-cio intercostal, que se corresponde con la cisura mayor del pul-món. Esto proporciona una visión completa y sin obstáculos dela base de la cisura, la arteria pulmonar y el hilio. La incisión engeneral se usa para las resecciones pulmonares anatómicas,incluidas la neumonectomía y las lobectomías. Ofrece el accesomás simple para el vaciamiento ganglionar radical. Una toraco-tomía posterolateral ampliada se usa para la resección de untumor de Pancoast, la neumonectomía extrapleural y la transec-ción aórtica.

Incisiones torácicas

Cherie Parungo Erkmen, Christopher T. Ducko y Michael T. Jaklitsch

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Palabras clave: incisiones torácicas, toracotomía posterolateral, toracotomía anterolateral, toracotomía axilar,esternotoracotomía bilateral (en concha de almeja o clamshell), esternotomía mediana, mediastinoscopia anterior(paraesternal de Chamberlain), toracoscopia abierta, colgajo de Eloesser, toracostomía o ventana de Clagett

* Comunicación personal con W. Hardy Hendren sobre el origen de la placa delDr. Gross, 20 de septiembre del 2007: “La placa fue hecha por el Dr. Robert E.Gross. Él fue Profesor William E. Ladd y Cirujano en Jefe del Children’s Hospitalde Boston de 1947 a 1967, cuando fue sucedido por el Dr. Judah Folkman. El Dr. Gross fue nombrado entonces Cirujano en Jefe Cardiovascular hasta que seretiró en 1972. La placa colgaba en el quirófano 3, el cual tristemente fue conver-tido en sala de Anestesia cuando la sala de operaciones fue remodelada. El Dr. Folkman guardó la placa, que era una reliquia importante del pasado. En 1982el Dr. Folkman decidió dedicarse a tiempo completo a su laboratorio. Fue sucedi-do por W. Hardy Hendren, que había sido durante 22 años Jefe de CirugíaPediátrica del Massachussets General Hospital. Cuando el Dr. Hendren fue nom-brado Jefe de Cirugía del Children’s Hospital en 1982, el Dr. Folkman le entregó laplaca a él. Estuvo colgada en el quirófano 7 hasta que nuevamente la sala de ope-raciones fue remodelada y el sitio se convirtió en la oficina administrativa deenfermería. ¡Ay de nosotros!, los planificadores no tienen ningún aprecio por lossitios históricos. Sólo la sala de guardia Ida Smith, donde se internaba a los neo-natos operados en la época de Ladd, ha escapado por ahora de la bola de acero deldemoledor. Cuando Bob Shamberger fue nombrado Jefe de Cirugía le entreguépersonalmente “La Placa”. Hoy está en su oficina. Tal vez pueda encontrar sucamino de vuelta al quirófano. Espero que lo que he dicho corrija los registros dela famosa placa. Con mis mejores recuerdos, Hardy”.

5Cirugía del Tórax ©2011. Editorial Médica Panamericana

http://www.medicapanamericana.com/Libros/Libro/3602/Cirugia-del-Torax.html

■ TÉCNICA

El paciente se coloca en decúbito lateral estándar con el brazohomolateral extendido hacia adelante. El extremo inferior de laescápula debe palparse y marcarse. La incisión comienza aproxi-madamente 3 cm por detrás de la punta de la escápula y aproxi-madamente a medio camino entre la escápula y la apófisis espi-nosa. La incisión se curva a nivel de la punta de la escápula ytranscurre sobre el borde superior de la sexta costilla (o sea en elquinto espacio intercostal). En general se extiende hasta la líneaaxilar anterior (Fig. 2-1). Se seccionan los tejidos blandos y la fas-cia de Scarpa. También se secciona el músculo dorsal ancho. Eneste momento puede identificarse el triángulo auscultatorio, osea el espacio limitado por el borde inferior del trapecio, el serra-to anterior y el borde medial de la escápula. El músculo serratoanterior puede conservarse si se lo libera de los tejidos blandosdel triángulo auscultatorio y se rota hacia el frente. La conserva-ción del serrato anterior ayuda a preservar el movimiento de lacintura escapular y acelera el tiempo de recuperación. Un músculo serrato anterior intacto puede limitar la separación delas costillas quinta y sexta. Este problema puede resolverse libe-rando las extensiones inferiores del músculo de sus insercionesen las costillas sexta, séptima y octava (Fig. 2-2).

Si se van a conservar las costillas, las inserciones de los múscu-los intercostales se liberan del borde superior de la sexta costilla.Es importante permanecer sobre la superficie superior de la cos-tilla inferior para evitar lesionar el paquete neurovascular de lacostilla superior. Esto se consigue mejor yendo de posterior hacia

anterior (de atrás hacia adelante) a lo largo de la línea de las fibrasintercostales externas. Para conseguir la máxima separación delas costillas es importante liberar bien estas inserciones en direc-ción anterior hasta la unión condrocostal y en dirección poste-rior hasta la apófisis transversa del cuerpo vertebral. Ambos repa-ros anatómicos pueden palparse pasando un dedo sobre el planomuscular intercostal. En general no hay necesidad de cortar elligamento erector de la columna que pasa perpendicular al extre-mo posterior de la costilla detrás de la línea axilar posterior.

Una mayor apertura de la parrilla costal puede conseguirse extir-pando la costilla o extirpando un segmento de su extremo poste-rior (conocido en inglés como shingling). Para extirpar la costilla,el periostio se abre y libera inicialmente con electrobisturí y luegose diseca el plano entre la cortical del hueso y el periostio con unelevador o separador perióstico o una legra de costilla. El paqueteneurovascular se separa del surco inferior de la costilla con un ele-vador. El elevador se pasa de posterior hacia anterior sobre la carasuperior de la costilla y de anterior hacia posterior sobre la cara inferior de la costilla para aprovechar el ángulo de las fibrasdel músculo intercostal superficial (externo) cuando se insertan enel hueso. La dirección de estas fibras puede recordarse simplemen-te pensando en el ángulo de su brazo cuando usted pone su manoen el bolsillo de su saco. Una vez liberado el periostio se secciona lacostilla, en general con una cizalla costal o una guillotina. Este ins-trumento secciona el hueso de un lado y se debe dar vuelta paraextraer toda la sección descubierta de periostio.

La extirpación de un pequeño fragmento del segmento poste-rior de la costilla implica la extirpación de aproximadamente

6 PARTE 1: Atención y manejo de los pacientes de cirugía torácica

Incisión

nervios torácicolargo y toracodorsal

Músculopectoral mayor

Músculosintercostales

Músculoserrato anterior

Músculodorsal ancho Punta de

la escápula

5ª costilla

6ª costilla

FIGURA 2-1. Incisión de toracotomía posterolateral estándar, con los reparos musculares y superficiales extratorácicos.

Cirugía del Tórax ©2011. Editorial Médica Panamericana

1 cm de costilla justo por delante del ligamento erector de lacolumna para permitir una mayor separación de las costillasquinta y sexta sin tener que fracturar del tercio medio de alguna

de ellas (Fig. 2-3). Estos pequeños defecto óseos son muchomenos dolorosos que las fracturas de los tercios medios de lascostillas. Es importante liberar el paquete neurovascular delsurco inferior del segmento posterior de la parte remanente dela costilla para evitar la neuropraxia. El aumento de separaciónde las costillas puede estirar en nervio si permanece fijado a lasuperficie inferior del segmento posterior. La liberación de estenervio proporciona una visualización adicional sin lesión ner-viosa. El cierre comienza con la colocación y la fijación de lostubos de tórax. Las suturas paracostales reaproximan las costi-llas. Si no se ha extirpado ninguna costilla, alcanza con 4 sutu-ras. Si se ha extirpado una costilla en general se requieren entre6 y 8 suturas para evitar la herniación de la pared torácica. Si seha producido una fractura del tercio medio de una costilla, lassuturas paracostales deben colocarse de manera de evitar elmovimiento de dicha fractura. Los extremos de las fracturas aveces se tratan mejor extirpando la porción fracturada y mella-da de la costilla con una cizalla, de manera similar a la realizadadurante la resección del segmento posterior. Las costillas debenreaproximarse pero no dejarse en aposición demasiado estrecha-mente una contra otra porque esto a menudo hace que los hue-sos se fusionen, lo que puede limitar las opciones quirúrgicas enlas toracotomías subsiguientes, de ser necesarias. El músculoserrato anterior se reaproxima con los tejidos blandos del trián-gulo auscultatorio, y luego se reaproximan y suturan los bordesseccionados del músculo dorsal ancho. La reaproximación de laaponeurosis del dorsal ancho con mínimo abultamiento delmúsculo disminuye el nivel de dolor y proporciona mejoresresultados estéticos. Luego se reaproximan en planos separadosla fascia de Scarpa y la piel.

■ VENTAJAS

La toracotomía posterolateral es la que proporciona la mejorvisión de todo el hemitórax (Fig. 2-4).

CAPÍTULO 2: Incisiones torácicas 7

IncisiónTriángulo auscultatorio

Músculoserrato anterior

Bordede seccióndel músculodorsal ancho

FIGURA 2-2. La toracotomía posterolateral secciona el músculo dorsal anchoy rota el músculo serrato anterior hacia adelante. La incisión se centra en lacisura mayor del pulmón, y proporciona acceso a la arteria pulmonar en la basede la cisura.

Periostio

Ligamento erectorde la columna

A

B

C

D

Nervio, arteriay vena intercostales

FIGURA 2-3. Técnica para resecar un pequeño segmento del extremo posterior de la costilla (shingle) y mejorar la exposición de la toracotomía posterolateral. Ladisección subperióstica protege el paquete vasculonervioso, pero el nervio es susceptible de una lesión por tracción.


■ DESVENTAJAS

Como en general es una incisión larga, la toracotomía postero-lateral se asocia con mayor lesión tisular de los músculos extrato-rácicos y de partes blandas. También se asocia con un mayortiempo de recuperación que casi cualquier otra incisión (conexcepción de la esternotoracotomía bilateral o en concha dealmeja [clamshell], que en general tiene un poco más de morbili-dad). Lleva más tiempo abrir y cerrar esta incisión que las míni-mamente invasivas. Los catéteres epidurales han mejoradomucho el control del dolor agudo posoperatorio y son especial-mente útiles cuando existe una disminución de la función pul-monar.

■ ANATOMÍA DE LA PARED TORÁCICA

Los reparos óseos clave (véase Fig. 2-1) son la punta de la escá-pula,1 la sexta costilla (que se identifica por ser la primera costi-lla que forma parte del reborde costal), la quinta costilla (que seidentifica por ser la última costilla que se inserta directamente en

el esternón), el ligamento erector de la columna, la unión con-drocostal y la apófisis transversa del cuerpo de la sexta vértebradorsal. Los reparos de los tejidos blandos son el músculo dorsalancho (inervado por el nervio toracodorsal, o nervio del múscu-lo dorsal ancho) y el músculo serrato anterior, que tiene orígenesdesde la octava costilla hasta la segunda costilla y está inervadopor el nervio torácico largo (o nervio del serrato anterior). Unpequeño vaso perforante ingresa en cada extensión del serratoanterior en el sitio donde cada una se inserta en la costilla corres-pondiente. Tanto el nervio toracodorsal como el torácico largopueden lesionarse. Las costillas pueden fracturarse si la separa-ción excede la capacidad de la costilla de desplazarse debido a lasfijaciones musculares.

■ REPAROS SUPERFICIALES

La punta de la escápula, la punta del xifoides, el reborde costal,la inserción de la sexta costilla en el reborde costal, la inserción de laquinta costilla en el esternón, el borde anterior del músculo dor-sal ancho, el borde posterior del músculo pectoral mayor.


A

C

D

B

Venaácigos

Arteriapulmonarderecha

Venapulmonarsuperior

Pulmón derecho

Pulmón derecho

Venapulmonar superior

Arteria pulmonarizquierda

Pulmón izquierdo

Pulmón izquierdo

Arteriapulmonarizquierda

Bronquiofuenteizquierdo

Venapulmonarinferior

VenapulmonarinferiorBronquio

fuentederecho

Venaácigos

FIGURA 2-4. Vistas anterior y posterior del hilio pulmonar en una toracotomía posterior estándar. A. Vista anterior del pulmón derecho. B. Vista posterior del pul-món derecho. C. Vista anterior del pulmón izquierdo. D. Vista posterior del pulmón izquierdo.


TORACOTOMÍA ANTEROLATERAL

■ USO GENERAL

Aunque popular en la década de los años 1950 para la lobecto-mía superior, la toracotomía anterolateral fue reemplazada pos-teriormente por la mejor visión ofrecida por la toracotomía pos-terolateral. Las técnicas videoasistidas han renovado el interés enesta incisión. Proporciona una visión excelente para las lobecto-mías medias y el trabajo en la parte anterior del tórax. Es máspequeña y mejor tolerada que una toracotomía posterolateralcompleta. Además, las pequeñas incisiones utilitarias usadas parala lobectomía por cirugía torácica videoasistida (conocida por lasigla VATS, del inglés video-assited thoracic surgery) pueden con-vertirse fácilmente en una toracotomía anterolateral convencio-nal para mejorar la visualización sin necesidad de recurrir a unatoracotomía posterolateral.

■ TÉCNICA

Estas incisiones se emplazan en el cuarto o quinto espaciointercostal (Fig. 2-5). El cuarto espacio intercostal (sobre la quin-

ta costilla) proporciona una visión excelente del mediastino ante-rior y del hilio a nivel de la vena pulmonar superior. El quintoespacio intercostal (sobre el extremo anterior de la sexta costilla)proporciona la mejor visión para una lobectomía media, porquea través de ella se pueden ver tanto la porción inferior de la venapulmonar superior como la porción superior de la vena pulmo-nar inferior (Fig. 2-6).

El paciente se coloca en el mismo decúbito lateral que para latoracotomía posterolateral. El brazo se coloca en la clásica posi-ción del “nadador” con 90º de abducción, lo que permite un acce-so más sencillo al cuarto espacio intercostal.

La incisión comienza aproximadamente 1 cm por detrás delmúsculo pectoral mayor y transcurre a lo largo del borde supe-rior de la costilla unos 10 a 15 cm. Se abren la piel y la fascia deScarpa. A menudo se puede ver el borde posterior del músculopectoral mayor, pero no debe seccionarse. El músculo dorsalancho no se ve. El serrato anterior se abre a lo largo de sus fibrasy no se rota. Los músculos intercostales se liberan del borde supe-rior de la costilla inferior. También pueden liberarse de los tejidosblandos superficiales mediante disección roma, desplegando unplano por encima de dichos músculos y luego seccionándolos sinabrir los tejidos blandos más superficiales. Es importante que laliberación de los intercostales se realice desde el borde superior


Línea axilarposterior Línea axilar media

Línea axilar anterior

Músculoserratoanterior

Músculodorsal ancho

4º espaciointercostal


FIGURA 2-5. Líneas axilares anterior, media y posterior relacionadas con los músculos extratorácicos. La incisión de la toracotomía anterolateral se emplaza deba-jo del pectoral mayor y delante del dorsal ancho.


de la costilla inferior para no lesionar el paquete neurovascular dela costilla superior. Aunque pueden resecarse las costillas o reali-zarse una extirpación de un fragmento del segmento posterior,rara vez se necesita porque el espacio intercostal se agranda amedida que la costilla se hace más anterior. Así es que hay unamayor separación de las costillas en la línea axilar anterior que enla línea axilar posterior.

■ VENTAJAS

La incisión anterolateral es más pequeña y tiene una recupera-ción más rápida que la posterolateral. El músculo dorsal anchono se secciona, por lo que se conserva una mejor función delhombro en el posoperatorio y se preserva el músculo para unposible colgajo si el paciente tiene riesgo de desarrollar una fístu-la broncopleural.

■ DESVENTAJAS

Aunque la incisión proporciona una buena visión del hemitó-rax anterior, la visión del hemitórax posterior y de las seccionesinferiores del tórax es mala. Estas desventajas pueden superarseusando la toracoscopia, de allí el uso frecuente de los procedi-mientos torácicos videoasistidos VATS. La ampliación rápida dela incisión tiene el problema de una posible lesión del nerviotorácico largo hacia atrás y por la masa del pectoral mayor pordelante.


Los reparos óseos importantes son la sexta costilla (que seidentifica por ser la primera costilla que forma parte del rebordecostal), la quinta costilla (que se identifica por ser la última cos-tilla que se inserta directamente en el esternón) y la unión con-drocostal. El reparo de partes blandas más importante es el ner-vio torácico largo, que inerva el músculo serrato anterior y correjusto por debajo del borde anterior del dorsal ancho. Como elserrato anterior se abre en la dirección de sus fibras y no se rota,este nervio puede lesionarse si se amplía demasiado la incisiónhacia atrás o si se emplaza en una posición incorrecta.


El borde posterior del músculo pectoral mayor, la inserción dela sexta costilla en el reborde costal, la inserción de la quinta cos-tilla en el esternón y el borde anterior del músculo dorsal ancho.

TORACOTOMÍA AXILAR

■ USO GENERAL

Una toracotomía axilar puede interpretarse como una toraco-tomía anterolateral emplazada en el primero, segundo o tercerespacio intercostal (Fig. 2-7). Proporciona acceso al vértice del


Vena pulmonarsuperior

FIGURA 2-6. Vista del hilio pulmonar en una toracotomía anterolateral.


Músculoserratoanterior

Músculodorsal ancho

Nervio torácico largo

Nervio toracodorsal

3er espaciointercostal

Nervio inter-costobraquial

Ganglios linfáticos

FIGURA 2-7. Estructuras extratorácicas en riesgo de lesión en una toracotomíaaxilar y emplazamiento adecuado de la incisión.


hemitórax y es particularmente útil para movilizar un segmentoapical cicatrizado y fijado a la pleura parietal durante los proce-dimientos toracoscópicos,2 para visualizar la porción posteriordel vértice pulmonar durante una bullectomía y para movilizar eltimo cuando se usa un abordaje toracoscópico. Como el vérticedel pulmón no tiene la misma masa que la porción inferior, sedesplaza más fácilmente, y pueden verse el mediastino anterior,medio y posterior. La misma incisión se usa para la resección dela primera costilla por un abordaje axilar.

■ TÉCNICA

El brazo homolateral debe ponerse en la posición del nadador,y debe haber un ángulo de 90º a 120º entre el tórax y el húmero.Mediante la palpación profunda de la axila se pueden identificarel segundo y el tercer espacio intercostal, y hasta el primero si elpaciente es lo suficientemente delgado. En general el tercer espa-cio intercostal, entre las costillas tercera y cuarta, es el de accesomás fácil para emplazar la incisión en los hombres, y el segundoespacio intercostal es más fácil de alcanzar en las mujeres. La inci-sión se extiende a lo largo de la base de la axila, entre el bordeanterior del músculo dorsal ancho y la cara posterior del múscu-lo pectoral mayor. Este es el triángulo auscultatorio. No tienemúsculos subyacentes. Contiene la fascia clavipectoral y los con-ductos linfáticos y ganglios linfáticos subyacentes. Es importanteligar o cauterizar estos linfáticos para evitar los linfoceles posope-ratorios. Una vez que se ingresa en el tórax, la incisión yace sobrela cara anterior del hilio a nivel de la unión de la vena cava con la

vena ácigos (Fig. 2-8). Este es un espacio intercostal por encimade la vena pulmonar superior.

■ VENTAJAS

Este abordaje proporciona la visión adecuada del mediastinosuperior y de la porción posterior del vértice del pulmón. Larecuperación es muy rápida y el dolor es moderado a leve. Engeneral, cuanto más alto es el espacio intercostal menor es eldolor, muy posiblemente porque hay una menor excursión de lascostillas durante la respiración. La excursión máxima de la parri-lla costal durante la respiración forzada se produce a nivel de lascostillas séptima y octava.

■ DESVENTAJAS

El espacio correcto para emplazar la incisión debe meditarsecuidadosamente según los objetivos de la operación. Unasegunda incisión no permitirá una visión adecuada de la venapulmonar superior. Las incisiones en los espacios intercostalessuperiores tampoco permitirán una gran ampliación delcampo, si es lo que se necesita. Puede usarse la toracoscopiapara emplazar la incisión, guiada por la inspección directa delos reparos de la superficie del pulmón en correlación con elárea correspondiente de la piel. La incisión del trocar de tora-coscopia puede usarse luego para colocar el tubo de tórax alfinalizar el procedimiento.


Las principales estructuras con riesgo de lesión son el nerviotorácico largo para el músculo serrato anterior, el nervio toraco-dorsal para el dorsal ancho y el nervio intercostobraquial (véaseFig. 2-7). El nervio torácico largo puede identificarse cuandopasa debajo de la vena axilar a nivel de la segunda costilla. Luegose dirige hacia abajo a lo largo del músculo serrato y paralelo a laarteria torácica lateral. El nervio toracodorsal puede identificarsedetrás del torácico largo, justo por delante del borde anterior delmúsculo dorsal ancho. Cuanto más alto sea el espacio intercostalescogido, menor será la longitud de las costillas que lo limitan ymayor será la probabilidad de lesionar estos nervios, especial-mente si la incisión se amplía en dirección posterior. Si la incisiónse emplaza en el primer espacio intercostal también puede lesio-narse el nervio intercostobraquial, lo que producirá un adorme-cimiento de la cara medial del brazo.


Los reparos superficiales son el pliegue anterior de la axila, quecorresponde al borde posterior del músculo pectoral mayor, y elpliegue posterior de la axila, que corresponde al borde anteriordel músculo dorsal ancho. Toda la axila debe incluirse en la pre-paración antiséptica de la piel. El borde inferior de la línea del


Venaácigos

FIGURA 2-8. Vista del hilio del pulmón derecho en una toracotomía axilar.


pelo se corresponde a menudo con la extensión superior de cual-quiera de las incisiones.

ESTERNOTORACOTOMÍA BILATERAL O ENCONCHA DE ALMEJA (CLAMSHELL)

■ USO GENERAL

Esta incisión se usa en muy raras circunstancias en las que serequiere una exposición amplia dentro de ambos hemitóraxsimultáneamente (Fig. 2-9). Entre los ejemplos están el doble tras-plante de pulmón, la extirpación de masas mediatínicas anteriorescon extensiones laterales más allá de las líneas medioclaviculares yla extirpación de posibles múltiples metástasis bilaterales.3

■ TÉCNICA

El paciente se coloca en la mesa de operaciones en decúbitosupino con rollos debajo del tórax en forma de letra I. Esto elevael torso y permite ampliar la incisión en dirección a la camilla. Losbrazos se extienden encima de la cabeza y se suspenden separán-dolos del tórax en un ángulo de aproximadamente 120º. La inci-sión se emplaza debajo de ambos pliegues inframamarios y cruzael esternón a nivel del cuarto espacio intercostal. La incisión seextiende hacia la porción inferior de ambas axilas. Los músculos

pectorales mayores se liberan de los bordes superiores de ambasquintas costillas y se elevan. Se ingresa en el espacio intrapleuralseccionando los músculos intercostales a nivel de la línea medio-clavicular. La disección se extiende luego en dirección medial deambos lados a nivel de los vasos mamarios internos. Estos vasosyacen detrás de los músculos intercostales y en general puedenidentificarse y cliparse antes de seccionarse. Si se lesionan antes deligarlos, un dedo dentro de la apertura intercostal puede compri-mir los vasos contra la pared anterior del tórax hasta haber abier-to el esternón. Luego los muñones de las mamarias internas sesuturan bajo visión directa. Todas las adherencias entre el timo yel esternón se seccionan. Se colocan separadores costales de cadalado y a menudo pueden abrirse a su máxima capacidad.

El cierre requiere varias suturas paracostales para reaproximarlas costillas cuartas y quintas. Se usa un punto en X o en 8 deacero quirúrgico 5 para reaproximar el esternón. Los músculospectorales mayores se suturan a las quintas costillas. La fascia deScarpa y la piel se cierran en 2 planos.

■ VENTAJAS

Este abordaje proporciona el mejor acceso de todas de las inci-siones torácicas para ambos hemitórax y para el mediastino ante-rior y medio. Proporciona una mejor exposición del tórax porfuera de la línea medioclavicular que una esternotomía medianay a menudo puede otorgar un buen ángulo lateral del mediasti-no medio cuando se reseca un tumor voluminoso.


Vasosmamariosinternos

Rollo debajo del tórax

Línea dela incisión

FIGURA 2-9. Reparos para el emplazamiento de una incisión en concha de almeja (clamshell) bilateral inframamaria y vista de las estructuras internas.


■ DESVENTAJAS

Como esta incisión se asocia con una lesión extensa de múscu-los y huesos, la recuperación es más difícil que la de todas lasdemás incisiones torácicas. Además, la lesión de los músculosintercostales y de los músculos respiratorios accesorios a nivel delos espacios intercostales cuarto y quinto tiene un gran impactosobre la excursión de la pared torácica y de la mecánica de la respiración. Como resultado, esta incisión no debe usarse enpacientes debilitados. Ambos nervios frénicos pueden lesionarse,especialmente cuando se movilizan las adherencias cerca de susinserciones en el diafragma o a nivel del manubrio del esternón.Además, proporciona una mala exposición del mediastino poste-rior.


Los reparos importantes son una identificación clara de lascostillas cuartas, quintas y sextas y de sus inserciones en el bordedel esternón. La sínfisis manubrio-esternal, o ángulo de Louis,marca el segundo espacio intercostal.


La incisión corre por los pliegues inframamarios, pero debecruzar el esternón a nivel del cuarto espacio intercostal. Una vezque se ha elevado el músculo pectoral mayor puede traerse fácil-mente el cuarto espacio intercostal a la base de la incisión, pero laincisión de piel debe cruzar el esternón en el nivel en que se pla-nea realizar la osteotomía.

ESTERNOTOMÍA MEDIANA

■ USO GENERAL

Esta incisión se usa mucho para la cirugía cardíaca, la resecciónde las masas mediastínicas anteriores, la timectomía radical ypara las disecciones del mediastino superior. También proporcio-na acceso a ambos hemitórax para la cirugía de reducción devolumen por nódulos pulmonares bilaterales.

■ TÉCNICA

El objetivo más importante de esta incisión es que quede pre-cisamente emplazada en la línea media vertical del esternón.Comienza con la colocación en posición sobre la mesa de opera-ciones. El paciente debe estar en decúbito supino con un rollocolocado transversalmente debajo de la porción más cifótica de laespalda. Las caderas deben quedar bien parejas y alineadas. Semarcan la escotadura esternal (supraesternal o yugular) y lapunta de la apófisis xifoides, y se realiza una palpación profundade los bordes esternales en cada espacio intercostal para marcarla línea media correctamente. La incisión de piel debe extenderse

desde la sínfisis manubrio-esternal hasta 2 cm por debajo de lapunta de la apófisis xifoides. (Fig. 2-10). Se profundiza la disec-ción hasta la fascia de Scarpa entre los orígenes de los 2 múscu-los pectorales mayores. La disección se extiende por encima de laescotadura esternal. A menudo una rama transversal venosa atra-viesa la escotadura esternal y debe cauterizarse. El ligamentointerclavicular puede palparse justo por debajo del manubrio y seune a las cabezas de ambas clavículas. El ligamento se seccionacon electrobisturí. La línea alba se abre 2 cm en dirección a lapunta de la apófisis xifoides. Una segunda vena transversal puedeencontrarse en sínfisis o unión esternoxifoidea y debe cauterizar-se. El cirujano pasa un dedo por el defecto en la línea alba pordetrás de la apófisis xifoides para abrir con maniobras romas elhiato diafragmático directamente detrás del esternón. De igualmanera, introduce un dedo por detrás del esternón en el extremocraneal de la incisión para disecar y separar con maniobras romasel tejido blando de la parte posterior del hueso (Fig. 2-11). Seintroduce la placa de soporte de la sierra por detrás del hueso yse empuja y se tracciona hacia el centro con delicadeza, pero deforma sostenida y constante.

La hemostasia se realiza cauterizando los bordes de periostio yaplicando cera para hueso o un coagulante tópico, comoGelfoam®, embebido en trombina. Luego se coloca el separadoresternal.

Al terminar el procedimiento se pasan los tubos de drenajemediastínico a través de la vaina del recto cuidando de no lesio-nar los órganos intraabdominales. Los bordes del hueso se rea-proximan con alambre de acero quirúrgico. En general se usaalambre calibre 5. Normalmente se colocan 2 alambres simples


Rollo transversaldebajo del tórax

Rama venosa enla escotadura esternal

Incisión

FIGURA 2-10. Reparos para el emplazamiento de la incisión de piel para unaesternotomía mediana.


en el manubrio y 4 o 5 más en el cuerpo. Actualmente haymuchos otros mecanismos de fijación esternal. Una vez coloca-dos los alambres el cirujano debe controlar la parte posterior delhueso en busca de sangrado proveniente de los vasos mamarios,y pueden requerirse algunos puntos.

■ VENTAJAS

Es una incisión simple que se domina fácilmente. Cicatrizarápidamente, y el dolor se tolera muy bien. La incisión propor-ciona una excelente visión del mediastino anterior y superior.Ambos espacios pleurales pueden abrirse para procedimientosbilaterales simples, pero las secciones posteriores del pecho pue-den ser difíciles de alcanzar. La esternotomía mediana puedeusarse para la mayoría de los procedimientos cardíacos. Tambiénpuede usarse para exponer la carina desde un ángulo diferente alalcanzado desde una toracotomía. Esto se logra desplazando lavena cava superior hacia la derecha y el arco aórtico hacia la izquierda y luego abriendo el pericardio posterior. Esto expo-ne la arteria pulmonar derecha y la carina.

■ DESVENTAJAS

Aunque esta incisión proporciona una muy buena visión delmediastino anterior y de la mitad anterior de cada hemitórax, esdifícil resecar las lesiones de los lóbulos inferoposteriores del pul-món a través de esta incisión. En las reesternotomías se debetener cuidado de no entrar inadvertidamente en el corazón, quepuede estar adherido a la cara posterior del esternón. Una radio-grafía lateral mostrará el grado de adherencia, y se puede así pla-nificar y preparar el quirófano para una posible circulaciónextracorpórea de emergencia.


El esternón tiene 3 partes: el manubrio, el cuerpo y la apófisisxifoides. El manubrio se extiende desde la escotadura supraester-nal en la base del cuello hasta el ángulo de Louis. La apófisis xifoi-des se palpa fácilmente. Una vez abierta la fascia profunda a lolargo del esternón, pueden palparse las inserciones de las costillasen las caras laterales. Si se empujan con los dedos los espaciosintercostales a cada lado en los bordes del esternón, puede mar-carse el punto medio del hueso con el electrobisturí en el perios-tio, lo que facilita el objetivo de mantener la sierra en la porciónmediana del hueso.


Se debe tener cuidado de colocar un rollo transversalmenterespecto de la porción más cifótica de la espalda y de manteneren la misma línea las caderas para que el tórax no se incline haciaun lado o hacia el otro. Luego, los reparos anatómicos superficia-les son la escotadura esternal en la base de cuello y la punta de laapófisis xifoides. Estos 2 puntos permiten mantener una incisiónlineal sobre la porción media del hueso.

MEDIASTINOSCOPIA CERVICAL

■ USO GENERAL

Esta incisión se usa principalmente para evaluar los ganglioslinfáticos patológicos. Una pequeña incisión en la base de la gar-ganta permite acceder a los ganglios mediastínicos por debajo delnivel de la carina, en la reflexión pleural derecha, o parcialmentedebajo del arco aórtico (cayado). También permite evaluar losganglios paratraqueales y usarse para evaluar los ganglios que seencuentran debajo de la glándula tiroides o por dentro y pordebajo del músculo esternocleidomastoideo.

■ TÉCNICA

El paciente se coloca en posición supina sobre la mesa de ope-raciones con los brazos a ambos lados. Se coloca un rollo trans-versal detrás de la porción más cifótica de la espalda para elevarlos hombros y ayudar a extender la garganta lo más posible. Serealiza una incisión de 2 cm un través de dedo por encima de laescotadura esternal (Fig. 2-12, recuadro A). La disección, general-mente con electrobisturí, se continúa transversalmente a travésdel músculo platisma (cutáneo del cuello), cuidando de no lesio-nar las venas yugulares anteriores. Luego se alterna una diseccióncon electrobisturí con disección roma digital. Se diseca el rafeentre los músculos esternotiroideos y se abre la fascia pretra-queal. Se debe realizar una palpación cuidadosa en busca de untronco braquiocefálico cervical alto, que puede aparecer en labase de la garganta. Si existe, la disección de la fascia pretraquealdebe realizarse ligeramente más arriba y al nivel del istmo tiroi-deo (un anillo cartilaginoso por debajo del cartílago cricoides). Si


FIGURA 2-11. Disección de los tejidos blandos debajo de la escotadura ester-nal del manubrio una vez seccionado el ligamento que fija las 2 cabezas clavi-culares al esternón.


no existe, nosotros preferimos disecar el rafe entre los músculosesternotiroideos cerca de la escotadura esternal para evitar laglándula tiroides. Una vez abierta la fascia pretraqueal, el ciruja-no pasa un dedo mediante disección roma a lo largo del ladoizquierdo de la tráquea y dentro del mediastino. Con la uñatocando la tráquea (Fig. 2-12, recuadro B), el pulpejo del dedodebe sentir que se separa la fascia superficial profunda cuando seingresa en el plano paratraqueal más laxo del mediastino. El dedose introduce y diseca en dirección anterior entre la pared anteriorde la tráquea y el tronco braquiocefálico para desplegar el planoquirúrgico. La palpación busca específicamente adenopatías enlas goteras paratraqueales y en la estación linfática 3, justo deba-jo del tronco braquiocefálico. Luego se introduce el endoscopiopara continuar la disección bajo visión directa y se biopsian losganglios. Una vez controlada la hemostasia, la herida se cierranormalmente en 2 planos (platisma y piel). Como alternativapuede cerrarse un tercer plano reaproximando los músculosinfrahioideos antes de cerrar el platisma.

■ VENTAJAS

Esta pequeña incisión produce muy poco dolor y proporcionauna información invaluable para la estadificación del cáncer de

pulmón, así como un acceso rápido al mediastino superior medio(áreas paratraqueal y parabronquial). Además, puede desplegarseun plano por delante del tronco braquiocefálico y detrás del manu-brio para acceder al mediastino anterior superior (mediastinosco-pia subesternal). La mayor ventaja es que esta incisión central ofre-ce acceso bilateral a los ganglios linfáticos en las áreas supraclavi-cular y paratraqueal, para diferenciar la enfermedad IIIA (gangliosN2) de la IIIB (ganglios N3) en la estadificación del cáncer de pul-món. Se puede acceder a los ganglios supraclaviculares con manio-bras romas disecando en dirección lateral por debajo del músculoesternocleidomastoideo con el dedo y luego introduciendo elendoscopio hasta hallar un ganglio, si es que hay alguno.

■ DESVENTAJAS

Para estar cómodo con la incisión hay que entrenarse y ganarexperiencia. Las estructuras vasculares mediastínicas puedenlesionarse, lo que produciría una hemorragia catastrófica. Elempaquetamiento o taponamiento de la herida de la mediasti-noscopia puede resultar inadecuado para controlar el sangrado, ypodría requerirse una esternotomía o una toracotomía de emer-gencia. Debe haber disponible una sierra para esternón cada vezque se realice una mediastinoscopia.


IncisiónManubriodel esternón

A

B

FIGURA 2-12. Emplazamiento de la incisión para una mediastinoscopia cervical (recuadro A). El cirujano introduce su dedo con maniobras romas a lo largo de lacara anterior de la tráquea en dirección del mediastino. La punta del dedo palpa el hueco específicamente en busca de ganglios en la estación 3 (recuadro B).



El cartílago cricoides, la escotadura supraesternal, las cabezasde las clavículas, las cabezas esternales de los músculos esterno-cleidomastoideos y la tráquea.


El pliegue transversal más inferior de la piel a nivel de la gar-ganta, la escotadura supraesternal, la punta del cartílago cricoi-des, la curva anterior de la tráquea y las cabezas de los músculosesternocleidomastoideos se usan para centrar la incisión.

MEDIASTINOSCOPIA ANTERIOR (PARAESTERNAL DE CHAMBERLAIN)

■ USO GENERAL

Este abordaje se usa principalmente para biopsiar las masas delmediastino anterior que descansan en la cara anterior de la paredtorácica o para biopsiar los ganglios prevasculares (estación 6) ola ventana aortopulmonar (estación 5) dentro del hemitóraxizquierdo. Esta incisión puede proporcionar acceso a todas lasestructuras que se hallen mediales a las líneas medioclaviculares

y por delante de los bronquios, incluidos los ganglios mamariosinternos, el timo, el pericardio y el nervio frénico.

■ TÉCNICA

Esta incisión puede emplazarse tanto en la izquierda como en laderecha, entre el segundo y el cuarto espacio intercostal (Fig. 2-13).El emplazamiento más común es sobre el borde superior de la ter-cera costilla en la ubicación paraesternal izquierda, lo que propor-ciona acceso para los ganglios de la ventana aortopulmonar. Se rea-liza una incisión transversal de 2 cm justo a la izquierda del borde delesternón (aproximadamente 2 cm por fuera del punto medio del esternón) y se extiende sobre el borde superior de la terceracostilla. El músculo pectoral mayor se separa en dirección de susfibras; en general las fibras del pectoral menor son más laterales. Anivel de la fascia que cubre los músculos intercostales externos sepueden identificar con frecuencia ramas de los vasos mamariosinternos, los cuales marcan el curso vertical de la arteria mamaria.Los músculos intercostales superficiales y profundos se liberan delborde superior de la tercera costilla hasta alcanzar la pleura. Lapleura debe mantenerse cerrada y se diseca con maniobras romasdesde la cara medial incisión, separándola de los vasos mamariosinternos. La disección roma continúa por detrás del esternón yhacia el borde lateral de la aorta ascendente. En este punto se intro-duce un mediastinoscopio y se sigue disecando en forma roma con


Ganglio en la ventanaaortopulmonar

Timo Arteriapulmonar

Venapulmonar

Incisión

Ventanaaortopulmonar

Vasosmamarios internos

FIGURA 2-13. Reparos para el emplazamiento de una incisión paraesternal izquierda (Chamberlain) para una mediastinoscopia anterior. El recuadro muestra lasrelaciones espaciales de las estructuras visibles por el mediastinoscopio.


la punta del endoscopio y la punta de un aspirador hasta alcanzar laventana aortopulmonar. Algunos cirujanos prefieren usar tubosendotraqueales de doble luz para aislar cada pulmón, lo cual puedefacilitar la conservación de la pleura cerrada durante la disecciónmediastínica. El vacío dentro del espacio pleural tracciona de lapleura mediastínica hacia afuera durante la desinsuflación del pul-món homolateral.

El procedimiento de Chamberlain clásico requiere una incisiónde 5 o 6 cm sobre el segundo cartílago costal, la sección del pec-toral mayor y la resección del cartílago.4 También se secciona laarteria mamaria interna. Luego se ingresa en el mediastino a tra-vés del pericondrio posterior. Este abordaje rara vez es necesario.

Antes de cerrar la mediastinostomía anterior se coloca un caté-ter aspirador entre los músculos intercostales. Después de cerrarla incisión con 2 planos se realiza una maniobra de Valsalva conel ventilador mientras se aspira por el catéter, que luego se retira.

■ VENTAJAS

Esta incisión proporciona un acceso bien tolerado a los gan-glios mediastínicos y a las masas del mediastino anterior. Puederealizarse con anestesia local más sedación intravenosa enpacientes que no toleran una anestesia general.

■ DESVENTAJAS

Los vasos mamarios internos pueden lesionarse. Si son arran-cados, los extremos sangrantes se retraerán debajo de las costi-llas adyacentes. La lesión de los vasos hiliares o de los mamariosinternos puede obligar a realizar una ampliación de emergenciade la incisión o una toracotomía anterolateral. Además, lacorrecta apreciación de la ventana aortopulmonar requiereexperiencia. Esta operación no se domina fácilmente y requiereuna adecuada comprensión de los sutiles cambios de ángulo delmediastinoscopio. Por último, con la ampliación lateral de laincisión de Chamberlain es posible que se produzca una apertu-ra accidental de la pleura. Esto producirá un neumotórax homo-lateral. El reconocimiento del defecto de la pleura permitiráaspirar el aire del espacio intrapleural con una sonda de gomaroja durante la ventilación mecánica forzada previa al cierre dela incisión. Esta maniobra generalmente se realiza después delcierre del músculo pectoral mayor.


Pectoral mayor, pectoral menor, esternón, cartílagos costales,uniones condrocostales, vasos mamarios internos, aorta ascenden-te, vena cava superior, nervio frénico, venas pulmonares superio-res, arteria pulmonar, ganglios de las estaciones linfáticas 5 y 6.


Escotadura esternal, sínfisis manubrioesternal (ángulo de

Louis), borde del esternón, cartílagos costales de las costillassegunda y tercera, y cabezas de las clavículas.

TORACOSCOPIA ABIERTA (COLGAJO DE ELOESSER Y TORACTOSTOMÍA O VENTANA DE CLAGETT)

■ USO GENERAL

El colgajo de Eloesser se usó originalmente para el tratamientodel enfisema tuberculoso.5 El procedimiento ha sido modificadodesde su descripción en 1935.6 El Dr. Clagett describió una técni-ca más simple para el tratamiento del enfisema posneumonecto-mía en 1963.7 Ambas técnicas se usan hoy para el tratamiento delos enfisemas crónicos relacionados con los derrames paraneu-mónicos y las fístulas broncopleurales en pacientes debilitadosdespués de una resección pulmonar. En general primero se inten-ta realizar el drenaje o la decorticación de un espacio pleuralinfectado con toracoscopia o toracotomía. Si estas maniobras nologran tratar completamente una infección o el paciente estádemasiado debilitado para soportar estos procedimientos, puedeusarse la toracostomía abierta para controlar el proceso séptico.Estas aberturas quirúrgicas del tórax permiten que la herida gra-nule y cierre con el tiempo y con curaciones simples en la camadel paciente. Como alternativa, puede actuar como tratamientotemporal hasta poder realizar un cierre secundario definitivo concolgajos de músculo o de epiplón una vez que la infección agudaestá bajo control.

■ TÉCNICA

En la mayoría de las circunstancias el paciente está bastantedebilitado. Aunque se puede usar una incisión de toracotomíaprevia, en general se realiza una incisión nueva en la sección másdeclive de la cavidad torácica para facilitar el drenaje por grave-dad. Una tomografía computarizada (TC) es invaluable paralocalizar el mejor sitio para emplazar la incisión, que puede serelíptica (ventana de Clagett; Fig. 2-14, recuadro A) o en forma deU (colgajo de Eloesser; Fig. 2-14, recuadro B). Tradicionalmentese extirpan entre 1 y 3 costillas para crear una cavidad amplia yfácil de empaquetar con gasas. En la ventana de Clagett, más sim-ple, los bordes de la piel se suturan a la pleura parietal engrosadacon puntos separados para marsupializar la cavidad una vez queha sido irrigada y cuidadosamente desbridada. En el colgajo deEloesser, el colgajo creado con la incisión en forma de U se plie-ga hacia el interior del tórax a través del defecto costal y se sutu-ra al interior de la parrilla costal. Ambas técnicas epitelizan el tra-yecto y evitan el cierre prematuro del defecto. Una incisión elíp-tica es igual de eficiente que una incisión en U, sin que importesu orientación. Se controla la hemostasia y la herida se empaque-ta con gasas cortadas para que encajen como una sola pieza o convarios rollos cosidos para evitar que se salgan inadvertidamente.



■ VENTAJAS

Esta incisión permite el drenaje dirigido con muy poca morbi-lidad en un paciente debilitado. El cambio de las curaciones esmás fácil con un colgajo ancho, y el desbridamiento mecánicoadicional puede realizarse luego, e incluso puede contemplarse laposibilidad de un cierre primario ulterior.

■ DESVENTAJAS

Si el tamaño de la resección costal no es lo suficientementeancho o alto, la piel de la herida puede retraerse prematuramen-te, antes de que el bolsillo profundo haya granulado. Esto poten-cialmente puede permitir que el proceso infeccioso recurra yrequerir drenajes quirúrgicos seriados. La toracostomía abiertacrea un defecto permanente en la pared costal. El cierre por gra-nulación solo puede llevar meses o años. El proceso generalmen-te se acelera mediante el cierre con un colgajo muscular una vezque el lecho del tórax está limpio.


La correlación con una TC es importante para acceder al espa-cio infectado en el nivel correcto. El drenaje en declive es clave.También es importante considerar futuras opciones para colgajosmusculares cuando se emplaza la incisión. Según las incisionesprevias, el cirujano debe intentar salvar el dorsal ancho o el serra-to para usarlo luego en los colgajos.


Los reparos de superficie son la punta de la escápula, la apófisisxifoides, el reborde costal, el borde anterior del músculo dorsalancho y el borde posterior del serrato anterior. Deben tenerse encuenta y marcarse las incisiones previas para usarlas según necesi-dad durante el procedimiento de drenaje. Los reparos superficialesdeben correlacionarse con la TC para localizar correctamente lacolección líquida por drenar y elegir el abordaje.

REFERENCIAS1. Salazar JD, Doty JR, Tseng EE, et al: Relationship of the long thoracic nerve

to the scapular tip: An aid to prevention of proximal nerve injury. J ThoracCardiovasc Surg 116:960-4, 1998.

2. Frank MW, Backer CL, Mavroudis C, Joob AW: Axillary thoracoscopy. AnnThorac Surg 66:590-1, 1998.

3. Bains MS, Ginsberg RJ, Jones WG 2nd, et al: The clamshell incision: Animproved approach to bilateral pulmonary and mediastinal tumor. AnnThorac Surg 58:30-2; discussion 3, 1994.

4. McNeill TM, Chamberlain JM: Diagnostic anterior mediastinotomy. AnnThorac Surg 2:532-9, 1966.

5. Eloesser L: Recollections: Of an operation for tuberculous empyema. AnnThorac Surg 8:355-7, 1969.

6. Symbas PN, Nugent JT, Abbott OA, et al: Nontuberculous pleural empyemain adults: The role of a modified Eloesser procedure in its management. AnnThorac Surg 12:69-78, 1971.

7. Clagett OT, Geraci JE: A procedure for the management of postpneumonec-tomy empyema. J Thorac Cardiovasc Surg 45:141-5, 1963


Costillasextirpadas

Colgajode piel

A B

FIGURA 2-14. Aspecto típico de unatoracostomía quirúrgica completa conventana de Clagett (recuadro A) o con colgajo de Eloesser (recuadro B)con fijación pleurocutánea. Estos defec-tos normalmente se emplazan en elsitio más declive del tórax.


2 Incisiones torácicas - BERRI

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