Periodoncia. Dr. Pablo Emilio Molano.•Odontólogo - Periodoncista.

Universidad del Valle.

•Docente Pregrado y Postgrade de Biomateriales.Universidad Santiago de Cali

•Docente Postgrado de Periodoncia y Rehabilitacion OralUniversidad del Valle

•Practica privadaPeriodoncia e implantes.

• Autor del libro:• 1. La enciclopedia del humor odontológico.• 2. Periodoncia básica y quirúrgica.

Incisiones y Colgajos

Pablo E. Molano.Periodoncista

Incisiones y Colgajos.

Incisiones.Una incisión es una maniobra mediante la cual procedemos a la apertura de los tejidos, la piel o las mucosas para poder llegar a los planos mas profundos y llevar a cabo la intervención quirúrgica deseada.

Se clasifican en

1. Incisiones Horizontales2. Incisiones verticales.

IncisionesHorizontales.

Incisiones Horizontales.Las incisiones horizontales estan dirigidas a lo largo del margen gingival en una direccion mesiodistal o distomesial.Las caracteristicas mas importantes a tener en cuenta son:1.En lo posible realizarles en encia adherida.2.El corte debe ser biselado hacia apical.3.Debe acompañar el diseño del area gingival o hacer el festoneado gingival.4.Se pueden realizar en mucosa alveolar cuando sea necesario.

Clasificacion:Las incisiones horizontales se realizan en presencia de dientes o en ausencia de dientes (rebordes edentulos) y son las siguientes (figura 1):

En Dientes:Intracrevicular.Bisel Interno.Bisel Externo.Interdental.

Incisiones Horizontales

En Rebordes:Crestal.Paracrestal.

Figura 1. Clasificacion de las incisiones horizontales.

La incision intracrevicular fue descrita por Newmann en 1921. Consiste en introducir la hoja de bisturi paralela al diente y dentro del surco gingival rompiendo la insercion del epitelio de union y las fibras del tejido conectivo y llegar a la cresta osea (figura 2).

Figura 2. a. Newmann. B. Incisiones intracreviculares.

Incision a Bisel Interno.

La incision a bisel interno fue descrita por el Dr. Leonard Widman (figura 3a) en 1914 quien describio ademas la tecnica de colgajo de widman. Luego en 1974 el Dr. Sigmund Ramfjord quien modifico la tecnica llamandola colgajo de widman modificado la cual utiliza las 3 incisiones basicas (bisel interno, intracrevicular e interdental) y se utiliza para el tratamiento quirurgico conservador de la bolsa periodontal (figura 3 b) .

figura 3. a. Leonard Widman. B. Sigmund Ramfjord.

La incision a bisel interno se realiza en una angulacion de 45 grados con respecto al eje largo del diente de 0.5 a 1 mm apical a la encia marginal en caso de realizar la tecnica de colgajo de widman modificado para tratamiento de la bolsa y si se va a realizar una cirugia de alargamiento coronal se realiza esta incision a los milimetros que se desee alargar la corona clinica dejando siempre un remanente adecuado de encia queratinizada para evitar generar un defecto mucogingival. La incision corta el epitelio oral, el tejido conectivo y llega a la cresta osea (figura 4).

Figura 4. a. Incision a bisel interno la cual se realiza de 0.5 a 1 mm de la encia marginal. B. Imagen de la incision a bisel interno. C. incision a bisel interno para alargamiento coronal estetico.

Incision Interdental .

La interdental fue descrita por Blaint Orban en 1931 (figura y su principal objetivo es retirar la papila interdental. Para esto se deben realizar cortes de las fibras transeptales que unen ambos dientes en vestibular y lingual formando asi 4 cortes diferentes (mesiovestibular y mesiolingual de un diente y distovestibular y distolingualdel diente adyacente. Posteriormente se realiza el corte de vestibular a lingual por encima de la cresta osea para poder retirar la papila interdental completamente (figura 5).

Figura 5. a. Dr. Blaint Orban. B. Los 4 tipos de cortes interdentales para cortar las fibras transeptales. C. corte supracrestal para el retiro de la papila.

Incision a Bisel Externo.

La incision a bisel externo fue descrita por el Dr. Olin Kirkland en 1931 (figura 6 a) utilizada para realizar la tecnica de gingivectomia a bisel externo por lo cual fue llamado el padre de la Gingivectomia. Para realizar esta incision el bisturi se ubica en una angulacion de 45 grados de apical a coronal (figura 6 b).

Figura 6. a. Dr. Olin Kirkland. B. Ubicación del bisturi en una direccion de apical a coronal dirigida a la cresta osea.

La incision va dirirgida ademas supracrestalmente (por encima de la cresta osea) hasta llegar a la superficie dental del cemento radicular con lo cual se logra retirar el epitelio y e tejido conectivo supracrestal sin exponer la cresta osea. Esta incision debe realizarse de forma festoneada para mantener la forma de la papila. Una vez se realiza la incision se procede a retirar el tejido gingival por medio de una cureta (figura 7).

Figura 7. a. Incision a bisel externo. B. corte gingival hasta llegar al diente por encima de la cresta osea. C. tejido gingival eliminado.

Incision a bisel externo.Al realizar esta incision todo el tejido gingival se retira dejando expuesto el tejido conectivo de la encia con lo cual se aumentan las complicaciones posquirurgicas como el dolor, inflamacion y riesgos de sangrado. Ademas hay una cicatrizacion por segunda intencion y en caso de pacientes con encia pigmentada por la raza esta es la tecnica para despigmentarla (figura 8).

Figura 8. a. pigmentacion gingival melanica racial. B. despues de la gingivectomia a bisel externo.

Incision Crestal.

La incision crestal se realiza en todo el centro de la cresta gingival de un reborde edentulo en sentido mesiodistal o distomesial de tal forma que se conserva la encia queratinizada. Es utilizada para tecnicas de primera o segunda fase quirurgica en implantes, en procedimientos de regeneracion osea guiada entre otros figura 8).

Figura 8. a. incision crestal. B. colgajo mucoperiostico. C. sutura.

Incision Paracrestal.

Incision Paracrestal. La incision paracrestal aunque es de poco uso porque no conserva la encia queratinizada y debe respetar las estructuras anatomicas fue utilizada por el Dr. Daniel Buser en 1995 para prevenir la exposicion de injertos oseos en bloque o membrana en procedimientos de regeneracion osea guiada. Puede ser realizada en vestibular o palatino dependiendo de la necesidad y de la posibilidad de acceso quirurgico (figura 9).

Figura 9. a. incision paracrestal vestibular inferior. B. Colgajo mucoso apical a la incision paracrestal. C. sutura del colgajo. Fotos tomadas de Buser 1995.

Incisiones

Verticales.

Incisiones Verticales.Las incisiones verticales tambien se llaman incisiones liberadoras, inciciones relajantes o incisiones oblicuas. Se pueden realizar en mesial o en distal o en ambos extremos de las incisiones horizontales dependiendo de la tecnica quirurgica que se desee realizar. Las caracteristicas principales son:1.Se deben realizar en el angulo linea dental evitando realizarlas en el centro del diente para no atrofiar la papila interdental ni en el centro de la cara vestibular para no generar una retraccion gingival.2.Deben realizarse divergentes hacia apical para no comprometer la irrigacion del colgajo. 3.Se deben hacer festoneando la encia marginal4.Se deben realizar en el angulo linea dental que es el angulo donde una cara libre (vestibular o palatina) se convierte en una cara interproximal (mesial o distal). (figura 10).

Incisiones Verticales.

Figura 10. Incisiones verticales. A. correcta en el angulo linea dental B. incorrecta en el centro del diente. C. incorrecta en el centro de la papila.

Si. No. No.

Incisiones Verticales.6. Las areas de peligro son el agujero mentoniano, el agujero

nasopalatino, el agujero palatino posterior, los frenillos y las inserciones musculares.

7. Pueden realizarse en vestibular, en lingual o palatino teniendo precaucion de no comprometer las estructuras anatomicas (figura 11).

Figura 11. Incisiones. A. Incision vertical palatina donde hay que tener precaucion con la arteria palatina. B. Incision vestibular a nivel del mentonero el cual debe ser desplazado y no cortado.

Incisiones verticales. . 8. No deben realizarse en cavidades patologicas y en estos casos debe realizarse un diente hacia mesial y un diente hacia distal de la lesion patologica (figura 12).

Figura 12. Incisiones verticales. A. Correcta: un diente hacia mesial y un diente hacia distal de la lesion. B. Incorrecta. Involucrando la lesion.

Colgajos

Colgajos.

Un colgajo es la elevacion de un tejido blando (piel, mucosa, encia y fibromucosa) a partir de una incision indical el cual se desprende de sus inserciones profundas para brindar acceso visual a los dientes, las raices, procesos patologicos sobre los cuales se desea operar.Una vez terminado el procedimiento quirurgico se procede a suturar el colgajo en la posicion que se determine previamente (reposicionado o posicionado).

Colgajos.Principios basicos para la elevacion de un colgajo:1. La longitud debe ser la necesaria para lograr acceso visual y no debe exceder idealmente dos veces el ancho de la base.2. Debe ser de una base amplia.3. Se debe evitar rotar o estirar en exceso la base.4. Debe existir un suministro sanguineo adecuado y evitar las incisiones convergentes hacia el apice para evitar comprometer la irrigacion del colgajo.5. Los bordes del colgajo deben ser aproximados sobre hueso sano.6. No se debe tensionar el colgajo al suturar y si esto sucede debe relajarse el colgajo.7. El colgajo debe manipularse con delicadeza.

Clasificacion de los Colgajos.Los colgajos se clasifican en:

1.Colgajo mucoperiostico o reposicionado porque no se puede cambiar la posicion original.2.Colgajo mucoso o posicionado porque se puede cambiar la posicion original en sentido apical, coronal o mesiodistal.3.Colgajo combinado. En este tipo de colgajo se eleva primero un colgajo mucoperiostico y luego un colgajo mucoso.

ColgajoMucoperiostico

Colgajo Mucoperiostico.Es tambien llamado colgajo de grosor total o colgajo de grosor completo porque todos los tejidos alrededor del hueso alveolar son levantados. Estos tejidos incluyen el epitelio gingival, el tejido conectivo y el periostio dejando el hueso alveolar completamente expuesto. Este colgajo se utiliza en todos los procedimientos quirurgicos enfocados al tratamiento del hueso alveolar (figura 13).

figura 13. Colgajo Mucoperiostico.

Colgajo Mucoperiostico.El colgajo mucoperiostico puede realizarse a partir de una incision inicial intracrevicular o a partir de un bisel interno dependiendo del objetivo de la tecnica. Si lo que se desea es mantener la mayor cantidad de tejido gingival se realiza incision intracrevicular, pero si se requiere eliminar el tejido blando (en cirugia de alargamiento coronal) o en la tecnica de colgajo de widman modificado se realiza una incision a bisel interno y a partir de esta se eleva el colgajo (figura 14).

figura 14. a. Colgajo mucoperiostico a partir de una incision intracrevicular. B. colgajo mucoperiostico a partir de una incision a bisel interno.

ColgajoMucoso.

Colgajo Mucoso.El colgajo mucoso es tambien llamado de grosor parcial porque solo se elevan el epitelio y el tejido conectivo dejando el periostio insertado al hueso alveolar lo que facilita el desplazamiento del colgajo en una posicion diferente a la original. Por esta ultima razon tambien se le llama colgajo posicionado y se subclasifica asi:1.Colgajos avanzados. Son colgajos posicionados en direccion apical (colgajo posicionado apical) o en direccion coronal (colgajo posicionado coronal).2.Colgajos Rotacionales: son colgajos posicionados en una direccion mesiodistal (colgajo desplazado lateral o colgajo de doble papila (figura 15).

El colgajo mucoso esta indicado en los procedimientos que no requieren acceso al hueso (cirugia mucogingival).

Colgajo Mucoso.

figura 15. Colgajo mucoso donde se eleva el epitelio, el tejido conectivo y el periostio queda insertado al hueso. B. colgajo mucoso desplazado lateralmente.

Colgajo Mucoso.

figura 16. a. colgajo mucoso a partir de una incision intracrevicular. B. colgajo mucoso a partir de una incison a bisel interno.

El colgajo mucoso puede realizarse a partir de una incision inicial intracrevicular o a partir de un bisel interno dependiendo del objetivo de la tecnica. Si lo que se desea es mantener la mayor cantidad de tejido gingival se realiza incision intracrevicular, pero si se requiere eliminar el tejido blando como en la tecnica de colgajo de widman modificado se realiza una incision a bisel interno y a partir de esta se eleva el colgajo (figura 14

ColgajoCombinado

Colgajo Combinado.Este tipo de colgajo combina el colgajo mucoperiostico con el colgajo mucoso. Se utiliza en los casos que se requiere acceso a la superficie del hueso alveolar y a su vez se requiere desplazar el colgajo en una nueva posicion como son:1.Procedimientos de regeneracion osea guiada donde se colocan injertos oseos y membranas.2.En implantes con protocolo sumergido con o sin procedimientos de regeneracion osea.3.En algunos procedimientos de cubrimiento radicular en especial donde hay un biotipo gingival delgado y no es posible realizar un colgajo mucoso inicial.4.Durante procedimientos de cirugia de alargamiento coronal donde se requiere posicionar apicalmente el colgajo una vez se realice la osteotomia. (figura 17).

figura 17. Colgajo combinado. A. Colgajo mucoperiostico en una cirugia de alargamiento coronal. B. Imagen esquematica del procedimiento combinado donde se realiza un colgajo mucoperiostico y un colgajo mucoso. C. El mismo caso clinico donde se realiza el colgajo mucoso para finalmente posicionar apicalmente el colgajo.

Clasificacion de los Colgajos de acuerdo a la cantidad o no de incisiones relajantes.

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Colgajos e Incisiones Verticales.Las incisiones verticales deben realizarse donde estrictamente se necesiten y si no son necesarias deben evitarse porque aumentan el tiempo de cirugia lo que favorece el riesgo de complicaciones intraquirurgicas porque implica una sutura adicional y tambien puede comprometer los resultados esteticos. Se pueden realizar dos incisiones relajantes (una en mesial y una en distal), una sola incision relajante (comunmente la mas cercana a la linea media para favorecer la visibilidad) o sin incisiones relajantes.Para lograr desplazar un colgajo sin incisiones relajantes se requiere de un adecuado entrenamiento quirurgico pero tiene muchas ventajas en los resultados esteticos y disminuye el tiempo quirurgico porque no hay incisiones verticales para sutura siendo en la mayor parte de los casos ideal de realizar evitando cualquier incision relajante (firuga 18).

Colgajos e Incisiones Verticales.

Con 2 relajantes.

Sin Relajantes

Con 1 relajante.

figura 18. colgajos e incisiones verticales. A. con dos incisiones relajantes. B. con una incision relajante. C. sin incisiones relajantes. .

Dr. Pablo Emilio Molano.