INCISIONES Y CIERRESDR. BENITEZ SOLIS ISAA R1 CIRUGIA GENERAL

HOSPITAL GENERAL ATIZAPAN

PINCIPIOS PRIMARIOS DE INCISION

• Acceso directo a la cavidad sin limitaciones• Adecuada visualización del área afectada• No limites para manipulación abdominal en caso de requerirlo

Exposición optima

• Habilidad para extenderse en caso de requerirlo• Preservar la funcionalidad muscularFlexibilidad

• Adecuada integridad abdominalAdecuado cierre

Tipos de incisionesVertical Línea media, paramedia y pararrectal, supraumbilical o

intraumbilical

Transversal u oblicua Kocher, mc Burney, Rockey Davis, Pfannenstiel

Retroperitoneal y extraperitoneal cirugía renal y aortoiliaca

Toracoabdominal Adecuada exposición de los órganos supra umbilicales

Incisiones verticales

Incisión en línea mediaLa mas rápida u simple vía de acceso

Expone con facilidad cualquier parte de la cavidad abdominal , incluyendo retroperitoneo

Útil en urgencias

Casi avascular permite respetar musculo y nervios

Se puede extender caso necesario

Grasa preperitoneal abundante en obesos, vasos de mediano calibre pueden encontrarse

Al entrarse a lig falciforme se debe ligar y cortar

Se debe entrar cerca del ombligo para evitar lesionar vejiga (descomprimir con Sonda Foley)

Cicatriz previa, entrar 2 o 3 cm lateral a herida anterior

Incisión paramedia2.5 a 4 cm lateral a línea media

Se diseca fascia anterior de los rectos a 2 o 3 cm de línea media

Se pueden encontrar vasos perforantes, deben ser ligados o coagulados,

Al disecar fascia anterior se puede retraer

En infra umbilical no hay fascia posterior (línea de Douglas)

Evita daño nerviosos y limita el trauma al musculo, permite cierre anatómico

Se puede extender, disminuye el riesgo de dehiscencia

Incisión transversa y oblicua

Generalidades Deben seguir líneas de Langer, únicamente se reserva para músculos oblicuos

Lesión nerviosa limitada a uno o 2 nervios

Exposición limitada

Evitar la cercanía a la sínfisis de pubis (no permite su reparación en caso de hernia posterior}

Mayor seguridad al cierre debido a orientación de las fibras

Incisión subcostal (Kocher)Usualmente usada para cirugía vesícula biliar, hígado y vía biliar (Angulo costal amplio

De lado derecho usada para esplenectomía electiva

Incisión bilateral expone abdomen superior

Inicia medial 2.5 a 5 cm bajo el apéndice xifoides y respeta margen costal 2.5 cm, dependiendo la exposición

Control hemostático de epigástrica superior u otro vaso

Los músculos laterales abdominales se dividen en una distancia variable (no dividir 9no nervio intercostal

No habrá debilidad de pared debido a integridad del nervio a pesar de seccionar recto (inervación segmentaria),

Transversa Ideadas para cirugía abierta del intestino delgado (región infra umbilical a 2 o 3 cm)

Favorecida a lado derecho en cirugía de ciego, íleon y colon ascendente

2 a 3 cm debajo ombligo

Sutura queda perpendicular a eje mayor de las fascias

Mayor índice de hernias incisionales

Preferir media longitudinal en caso de urgencia

Evadir nervios iliohipogastricos e ilioinguinal

Mc Burney y Rocky DavisApendicetomía o cecostomia

Longitud depende del individuo y su obesidad

Palpar abdomen una vez que paciente esta anestesiado

Abrir oblicuo externo acorde a sus fibras para exponer oblicuo interno

Se prefiere abrir con pinza Kelly

Se puede extender hasta abrir rectos

Retroperitoneal y extraperitoneal

Bajan la manipulación de víscera intraabdominal y limitan la posibilidad de perforación

Mayor control de sangrado

Infección mas controlables

Reduce riesgo de íleo postquirúrgico

Abordaje retroperitoneal Vía mas frecuente para cirugía renal y aortica

Lado izquierdo el paciente se coloca en supino con elevación de lado izquierdo de 35 a 45 grados

Inicia a nivel umbilical en borde lateral de rectos y se extiende hacia el flanco izquierdo cerca de 12va costilla, de ser necesario una porción de 12va se reseca

Se abren los 3 músculos en dirección de sus fibras, el peritoneo y grasa retroperitoneal se desplazan hacia adelante procurando no dañar la pleura

Abordaje retroperitoneal en la fosa iliaca

Expone uréter, vejiga, y vía biliar , iliacas comunes

Desde 2 cm sobre el borde superior de la espina iliaca ipsilateral, se puede extender hasta llegar a costilla, los músculos se abren en dirección a incisión de piel

Si se abre peritoneo cerrar inmediatamente

Abordaje Toracoabdominal Excelente exposición , teniendo cavidad pleural y peritoneal en 1 único espacio

Si la patología de puede resolver por vía abdominal, se prefiere esta debido a diminución de mortalidad

Posición Corkscrew lateral aproximadamente

Cierre de incisión

Sutura continua se ha popularizado

Sutura absorbible de polidioxanone para sustituir no absorbibles

Preferible suturas absorbibles de PDS

Heridas previamente hechas se prefieren puntos alternos

Sin importar el tipo de sutura se recomiendo al menos dejar espacio de 1 x 1 cm, incorporando todas las capas abdominales

Pacientes obesos se toman 2 cm de margen de la herida

Peritoneo no es necesario su cierre manual

No colocar estomas o drenajes por la herida principal,

En casos de dehiscencia se recomiendo sutura separada con puntos Gambee, piel y TCS abiertos en casos de sepsis y se

emplea VAC

En incisión Kocher se prefiere cerrar Fascia posterior + peritoneo y fascia aterir con sutura absorbible

Rockey Davis y McBurney también se prefiere cierre en 2 tiempos (Transversalis+ peritoneo, y resto de fascias separados,

con sutura continuo absorbible