Rahma yanti DaudSumar dianti

ILEUS OBSTRUKTIF

Ileus obstruksi merupakan penyumbatan intestinal mekanik yang terjadi karena adanya daya mekanik yang bekerja atau mempengaruhi dinding usus sehingga menyebabkan penyempitan/penyumbatan lumen usus.

DEFINISI

Penyebab terjadinya ileus obstruktif beragam jumlahnya berdasarkan umur dan tempat terjadinya obstruksi.

Obstruksi mekanik dari lumen intestinal biasanya disebabkan oleh tiga mekanisme:1) Blokade intralumen (obturasi)2) Intramural atau lesi intrinsik dari dinding usus3) Kompresi lumen atau konstriksi akibat lesi ekstrinsik

dari intestinal

ETIOLOGI

Adhesi, hernia, dan malignansi merupakan 80 % penyebab dari kasus ileus obstruktif.

Pada anak-anak intususepsi merupakan penyebab tersering.

Pada orang tua pikirkan kemungkinan adanya kanker.

Metastasis dari genitourinaria, kolon, pankreas, dan karsinoma gaster menyebabkan obstruksi lebih sering daripada tumor primer di intestinal.

PENYEBAB ILEUS OBSTRUKTIF

Respon usus terhadap obstruksi

Akumulasi cairan intestinal di proksimal daerah obstruksi terjadi gangguan mekanisme absorbsi normal kegagalan isi lumen untuk mencapai daerah distal dari obstruksi.

Peristaltik bagian proksimal usus meningkat menyebabkan aktivitasnya pecah. Bila obstruksi terus berlanjut terjadi peningkatan tekanan intraluminal bagian proksimal dari usus tidak akan berkontraksi dengan baik dan bising usus menjadi tidak teratur dan hilang.

PATOFISIOLOGI

Peningkatan tekanan intraluminal dan adanya distensi gangguan vaskuler terutama stasis vena dinding usus menjadi udem dan terjadi translokasi bakteri ke pembuluh darah produksi toksin oleh translokasi bakteri timbul gejala sistemik.

Efek lokal peregangan usus adalah iskemik akibat nekrosis disertai absorpsi toksin-toksin bakteri ke dalam rongga peritoneum dan sirkulasi sistemik.

Peningkatan volume intralumen distensi intestinal di bagian proksimal obstruksi bermanifestasi pada mual dan muntah.

Selanjutnya, obstruksi mekanik ini mengarah pada peningkatan defisit cairan intravaskular yang disebabkan oleh terjadinya muntah, akumulasi cairan intralumen, edema intramural, dan transudasi cairan intraperitoneal.

Koloni berlebihan dari bakteri dapat merangsang absorbtif dan fungsi motorik dari intestinal dan menyebabkan terjadinya translokasi bakteri dan komplikasi sepsis.

Berdasarkan penyebabnya ileus obstruktif dibedakan menjadi tiga kelompok (Yates, 2004) :

1) Lesi-lesi intraluminal, misalnya fekalit, benda asing, bezoar, batu empedu.

2) Lesi-lesi intramural, misalnya malignansi atau inflamasi.3) Lesi-lesi ekstramural, misalnya adhesi, hernia, volvulus atau

intususepsi.

KLASIFIKASI

I leus obstruktif dibagi lagi menjadi tiga jenis dasar (Sjamsuhidajat & Jong, 2005) :

1) Ileus obstruktif sederhana , dimana obstruksi tidak disertai dengan terjepitnya pembuluh darah.

2) Ileus obstruktif strangulasi , dimana obstruksi yang disertai adanya penjepitan pembuluh darah sehingga terjadi iskemia yang akan berakhir dengan nekrosis atau gangren yang ditandai dengan gejala umum berat yang disebabkan oleh toksin dari jaringan gangren.

3) Ileus obstruktif jenis gelung tertutup , dimana terjadi bila jalan masuk dan keluar suatu gelung usus tersumbat, dimana paling sedikit terdapat dua tempat obstruksi.

Untuk keperluan klinis dan berdasarkan letak sumbatan, i leus obstruktif dibagi dua (Ullah et al. , 2009):

1) Ileus obstruktif usus halus, yaitu obstruksi letak tinggi dimana mengenai duodenum, jejunum dan ileum

2) Ileus obstruktif usus besar, yaitu obstruksi letak rendah yang mengenai kolon, sigmoid dan rectum.

Terdapat 4 tanda kardinal gejala i leus obstruktif :1) Nyeri abdomen2) Muntah3) Distensi4) Kegagalan buang air besar atau gas (konstipasi)

Gejala ileus obstruktif tersebut bervariasi tergantung kepada:1) Lokasi obstruksi2) Lamanya obstruksi3) Penyebabnya4) Ada atau tidaknya iskemia usus

MANIFESTASI KLINIS

Gejala utama nyeri kolik, mual-muntah dan obstipasi.

Adanya flatus atau feses selama 6-12 jam setelah gejala merupakan ciri khas dari obstruksi parsial.

Nyeri kram abdomen bisa merupakan gejala penyerta, nyeri menyebar dan jarang terlokalisir, namun sering dikeluhkan nyeri pada bagian tengah abdomen, sekitar umbilikus atau bagian epigastrium.

Saat nyeri menetap dan terus menerus curiga telah terjadi strangulasi dan infark.

Kegagalan untuk defekasi dan flatus merupakan tanda yang penting untuk membedakan terjadinya obstruksi komplit atau parsial.

Massa yang teraba dapat di diagnosis banding dengan keganasan, abses, ataupun strangulasi.

Auskultasi digunakan untuk membedakan pasien menjadi tiga kategori : loud, high pitch dengan burst ataupun rushes yang merupakan tanda awal terjadinya obstruksi mekanik.

Saat bising usus tak terdengar dapat diartikan bahwa obstruksi telah berlangsung lama, i leus paralitik atau terjadinya infark.

Tanda-tanda terjadinya strangulasi seperi nyeri terus menerus, demam, takikardia, dan nyeri tekan bisa tak terdeteksi pada 10-15% pasien sehingga menyebabkan diagnosis strangulasi menjadi sulit untuk ditegakkan.

Pada obstruksi karena strangulasi bisa terdapat takikardia, nyeri tekan lokal, demam, leukositosis dan asidosis.

AnamnesisPada ileus obstruktif usus halus kolik dirasakan di sekitar umbilkus, sedangkan pada ileus obstruktif usus besar kolik dirasakan di sekitar suprapubik. Muntah pada ileus obstruktif usus halus berwarna kehijaun dan pada ileus obstruktif usus besar onset muntah lama.

DIAGNOSIS

Pemeriksaan Fisik1) Inspeksi

Dapat ditemukan tanda-tanda generalisata dehidrasi, yang mencakup kehilangan turgor kulit maupun mulut dan lidah kering. Pada abdomen harus dilihat adanya distensi, parut abdomen, hernia dan massa abdomen. Inspeksi pada penderita yang kurus/sedang juga dapat ditemukan “darm contour” (gambaran kontur usus) maupun “darm steifung” (gambaran gerakan usus).

2) Palpasi dan perkusiPada palpasi didapatkan distensi abdomen dan perkusi tympani yang menandakan adanya obstruksi. Palpasi bertujuan mencari adanya tanda iritasi peritoneum apapun atau nyeri tekan, yang mencakup ‘defance musculair ’ involunter atau rebound dan pembengkakan atau massa yang abnormal.

3) AuskultasiTerdengar kehadiran episodik gemerincing logam bernada tinggi dan gelora (rush) diantara masa tenang. Tetapi setelah beberapa hari dalam perjalanan penyakit dan usus di atas telah berdilatasi, maka aktivitas peristaltik (sehingga juga bising usus) bisa tidak ada atau menurun.

Foto polos abdomen (foto posisi supine, posisi tegak abdomen atau posisi dekubitus) dan posisi tegak thoraks. Pada foto abdomen dapat ditemukan beberapa gambaran, antara lain:1) Distensi usus bagian proksimal obstruksi2) Kolaps pada usus bagian distal obstruksi3) Posisi tegak atau dekubitus: Air-fluid levels4) Posisi supine dapat ditemukan distensi usus dan step-

ladder sign5) String of pearls sign , gambaran beberapa kantung gas

kecil yang berderet6) Coffee-bean sign , gambaran gelung usus yang distensi

dan terisi udara dan gelung usus yang berbentuk U yang dibedakan dari dinding usus yang oedem.

7) Pseudotumor Sign , gelung usus terisi oleh cairan.

PEMERIKSAAN RADIOLOGI

DILATASI USUS

HERRING BONE

COFFEE BEAN

STEP LADDER

Pasien dengan obstruksi intestinal biasanya mengalami dehidrasi dan kekurangan Natrium, Khlorida dan Kalium yang membutuhkan penggantian cairan intravena dengan cairan salin isotonic seperti Ringer Laktat.

Urin harus di monitor dengan pemasangan Foley Kateter.

Pemeriksaan elektrolit serial, seperti halnya hematokrit dan leukosit, dilakukan untuk menilai kekurangan cairan.

Antibiotik spektrum luas diberikan untuk profilaksis atas dasar temuan adanya translokasi bakteri pada ostruksi intestinal.

PENATALAKSANAAN

Pemasangan nasogastric tube bertujuan untuk mengosongkan lambung, mengurangi resiko terjadinya aspirasi pulmonal karena muntah dan meminimalkan terjadinya distensi abdomen.

Pasien dengan obstruksi parsial dapat diterapi secara konservatif dengan resusitasi dan dekompresi.

Penyembuhan gejala tanpa terapi operatif dilaporkan sebesar 60 – 85% pada obstruksi parsial.

DEKOMPRESI

Pada umumnya dikenal 4 macam (cara) tindakan bedah yang dikerjakan pada obstruksi ileus.1) Koreksi sederhana (simple correction). Tindakan bedah

sederhana untuk membebaskan usus dari jepitan, misalnya pada hernia incarcerata non-strangulasi, jepitan oleh streng/adhesi atau pada volvulus ringan.

2) Tindakan operatif by-pass. Membuat saluran usus baru yang "melewati" bagian usus yang tersumbat, misalnya pada tumor intralurninal, Crohn disease, dan sebagainya.

3) Membuat fistula entero-cutaneus pada bagian proximal dari tempat obstruksi, misalnya pada Ca stadium lanjut.

4) Melakukan reseksi usus yang tersumbat dan membuat anastomosis ujung-ujung usus untuk mempertahankan kontinuitas lumen usus, misalnya pada carcinomacolon, invaginasi strangulata, dan sebagainya.

TERAPI OPERATIF

ILEUS PARALITIK

6

DEFINISI

Ileus paralitik atau adynamic ileus adalah keadaan di mana usus gagal / tidak mampu melakukan kontraksi peristaltik untuk menyalurkan isinya. Ileus paralitik ini bukan suatu penyakit primer usus melainkan akibat dari berbagai penyakit primer, tindakan (operasi) yang berhubungan dengan rongga perut, toksin dan obat-obatan yang dapat mempengaruhi kontraksi otot polos usus.

ETIOLOGI• Pasca Operasi• Kerusakan Medulla Spinalis• Iritasi persarafan splenik

Neurologik

• Gangguan keseimbangan elektrolit• Komplikasi DM• UremiaMetabolik• Narkotik• Antikolinergik• Katekolamin

Obat-obatan

• Pneumonia• Empiema• Peritonitis• Sepsis

Infeksi• Mesenterik iskemikIskemia

Usus

9

PATOFISIOLOGIObat-obatan (narkotik, antihipertensi, opioid,dll)

Iskemi atau penurunan fungsi plexus mesenterius

Gangguan N. ThoracalisPerangsangan kuat pada saraf parasimpatis

Menghambat aktifitas traktus gastrointestinal

Otot usus tidak mampu mendorong makanan

Ileus Paralitik

Stasis isi usus

Feses, cairan, gas, bakteri terjebak dalam usus

Bakteri berkembang biak

Menghambat kontraksi otot organ abdomen

Peristaltik usus ↓

Distensi Abdomen

MualMuntah ObstipasiDistensi Anoreksia Nyeri Abdomen (-)

MANIFESTASI KLINIS

• Kembung• Mual/ muntah• Anoreksia• Nyeri abdomen jarang

• Tidak flatus dan BAB

Anamnesis

DIAGNOSIS

DIAGNOSIS

• Distensi Abdomen• Bising usus lemah –

tidak ada• Nyeri tekan tidak ada• Perkusi : timpani

Pemeriksaan Fisik

DIAGNOSIS

• Pemeriksaan laboratorium• Darah Rutin : Leukosit• Darah kimia :

• Kadar elektrolit• Ureum• Glukosa darah

Pemeriksaan

Penunjang

• Pemeriksaan Radiologi• Distensi lambung,

usus halus dan usus besar Hearing bone

• Air fluid level • Foto abdomen

dengan kontras

Pemeriksaan

Penunjang

Dilatasi semua bagian usus termasuk lambung dan rektosigmoid

Seluruh rongga usus terisi udaraPreperitoneal fat menjadi tipis atau kadang menghilangPenebalan dinding → herring bone appearance atau

bag of popcorn.Tampak gambaran air fluid level yang pendek-pendek

(step ladder appearance) di usus halusTampak gambaran air fluid level yang panjang-panjang

di kolon

GAMBARAN RADIOLOGIS

Ileus paralitik. Supinasi. Dilatasi secara general di kedua-dua bagian, usus besar dan usus kecil pada pasien wanita yang berumur 84 tahun yang mempunyai peritonitis dan perforasi akibat peptik ulcer.

“A bag of popcorn appearance”

ILEUS PARALITIK (1 MONTH OLD FEMALE)

AIR-FLUID LEVEL

STEP LADDER

Paralitik Obstruktif

Preperitoneal fat

(-) (+)

Distensi Semua bagian usus Proksimal yang tersumbat

Udara Di seluruh usus Distal sumbatan/sedikit, di rektum (-)

Peritonitis Berhubungan Jarang

Etiologi Obat spasmolitik, peritonitis difusa, intoksikasi, trauma

Volvolus, invaginasi,

Gambaran Radiologi

sentinel loop herring bone air fluid level (+) kecuali pada proses yang lamaDinding usu menebal (edema/eksudat)

Step ladder

25

PENATALAKSANAAN

Text

PenatalaksanaanText

Konservatif

•Penderita dirawat di rumah sakit.•Penderita dipuasakan•Kontrol status airway, breathing and circulation.•Dekompresi dengan nasogastric tube.•Intravenous fluids and electrolyte•Dipasang kateter urin untuk menghitung balance cairan.

Farmakologis

•Antibiotik broadspectrum untuk bakteri anaerob dan aerob.•Analgesik apabila nyeri.•Prokinetik: Metaklopromide, cisapride•Parasimpatis stimulasi: bethanecol, neostigmin•Simpatis blokade: alpha 2 adrenergik antagonis

Text

Operatif

고마워요 ^^

Thank You