Dr. Ercan Kocakoç

Bezmialem Vakıf Üniversitesi

İstanbul

İntestinal Obstrüksiyonun Radyolojik Olarak Değerlendirilmesi

Öğrenim hedefleri

İntestinal obstrüksiyonunun radyolojik

bulgularını öğrenmek

İntestinal obstrüksiyon seviyesini saptamayı

ve obstrüksiyona yol açan nedenleri

öğrenmek

Sunu akışı

Tanı yöntemleri

Barsak obstrüksiyonu var mı?

Obstrüksiyonun şiddeti

Obstrüksiyonun lokalizasyonu (ince barsak,

kolon)

Transizyon noktası neresi?

Obstrüksiyon sebepleri?

Kolonik obstrüksiyon

Barsak Obstrüksiyonu

Barsağın mekanik veya fonksiyonel

obstrüksiyonu sonucu ortaya çıkan yaygın bir

klinik durumdur

Hastaneye yatış ve cerrahi konsültasyonların

sık nedeni

Akut batın nedeniyle yapılan cerrahi

operasyonların % 20’si buna bağlı

Günümüzde görüntüleme yöntemlerinin

gelişmesi

İntestinal obstrüksiyonların cerrahiden ziyade

nazointestinal dekompresyon gibi

yöntemlerle takip edilmesi yeni bir eğilim

olması nedeniyle

Radyolojinin önemi artmıştır

Yaygın ve ucuz

%50-60 oranında tanısal

Yüksek dereceli (şiddetli) obstrüksiyonlarda

daha duyarlı

Direkt batın grafisi tedavi kararında ve daha

ileri görüntüleme yöntemlerinin

kullanılmasında yön gösterici

Direkt batın grafisi (ayakta ve yatarak)

Ultrasonografi

Obstrüksiyonda genellikle kullanılmaz

Obstrükte barsak ansları çoğu zaman gazla

distandü olup bu da US etkinliğini azaltmakta

Barsak obstruksiyonunun en sık sebebi olan

adezyonlar US’de saptanamaz

Obstrükte barsak ansları dilate ve sıvı ile

dolu ise bazen obstrüksiyonun sebebi de

gösterilebilir

İB obstruksiyonu:Enteroklizis

Obstrüksiyon varlığını %100

Obstrüksiyon seviyesini %89

Obstrüksiyon sebebini % 86 oranında saptar

Enteroklizis ve BT enteroklizis hafif veya

subklinik obstrüksiyonda kullanılmakta

Kontrastlı İncelemeler

BT

Barsak obstrüksiyonunda altın standart

%90-96 duyarlılık

%95 doğruluk

%96 özgüllük

Şiddetli obstrüksiyonda BT daha başarılı,

hafif olgularda nispeten başarısız

ÇKBT daha başarılı

Görüntüleme Algoritması

Barsak obstrüksiyonu doğrulayacak

Tedavi yaklaşımına yardımcı olacak ilk

tekniğin ne olacağına karar verilmeli

Silva AC, ve ark. Radiographics 2009.

Ön tanı barsak obstrüksiyonu ise;

Tercih edilecek ilk yöntem konvansiyonel

batın grafisi olmalıdır

%50-60 tanı koydurucu

%20-30 şüpheli

%10-20 olguda normal, nonspesifik veya

yanlış tanı koydurucu

Batın grafide İB şiddetli obstr. bulgusu

varsa acil cerrahi müdahale yapılmalıdır

Acil cerrahi planlanmıyorsa diğer

görüntüleme yöntemleri kullanılmalı

Şiddetli ve komplet barsak obstrüksiyon

bulguları varsa BT

Normal, şüpheli veya hafif barsak

obstrüksiyon bulguları varsa enteroklizis

veya BT enteroklizis tercih edilmeli

Şiddetli ve hafif İB obstrüksiyonu arasındaki farklar ?

Dilate barsak ansının maksimum çapı 36

mm ve üzeri ise

Dilate barsak ansının çapı görülebilen en

büyük kolonik ansın çapının %50’sini

geçiyorsa

Dilate barsak anslarının sayısı normal olan

barsak anslarının sayısını 2.5 kat aşıyorsa

Şiddetli ince barsak obstrüksiyonu

düşünülmeli

Şiddetli ince barsak obstrüksiyonu

İkiden fazla hava-sıvı seviyesi

2.5 cm’den geniş hava-sıvı seviyesi

İB/kolon 0.5’in üzeri

Aynı barsak segmenti için birbiri arasındaki yükseklik farkı 2 cm’yi geçen hava-sıvı seviyesi

Silva AC, ve ark. Radiographics 2009

US Bulguları

Uzunluğu 10 cm’yi geçen, çapı 3 cm’den

geniş, peristaltizmi artmış barsak ansları

(peristaltizm to and fro şeklinde)

Obstrüksiyon seviyesi lokalizasyona göre

veya valvula konnivantes ve haustra

paterninden ayırt edilebilir

Dilate kesimden normal çapdaki barsak ansı

seviyesine geçiş noktası incelenmeli

Hernilerin sebep olduğu obstr.lar US’de ideal

olarak saptanabilir

Obstrüksiyonun derecesi de US olarak

saptanabilir

Barsak ansları arasında serbest sıvı

bulunması, aperistaltizm, 3 mm’yi geçen

duvar kalınlığı barsak infarktını gösterir

ÇKBT

Lümen içinde intraluminal mayii varlığı

kontrast oluşturduğu için genellikle oral

kontrast kullanılmaz

Kontrastlı incelemelerden (Enteroklizis v.s)

farklı olarak ekstraluminal alanlar da

gösterilebilir

BT hastanın tedavisini değiştirecek sorulara

cevap verebilmektedir:

*Obstrüksiyon var mı?

*Obstrüksiyonun şiddeti nedir?

*Transizyon noktası nerededir?

*Obstrüksiyonun sebebi nedir?

* Eşlik eden komplikasyon var mı?

(strangülasyon gibi)

İnce barsak obstrüksiyonu var mı?

BT kriterleri:

Normal çapta veya kollabe olmuş barsak

anslarının proksimalinde çapı 2.5 cm’yi

geçen dilate barsak ansı (ölçüm dış

duvardan dış duvara yapılır)

Obstrüksiyonun şiddeti nedir?

Obstrüksiyonun şiddetli mi veya inkomplet mi olduğu, proksimaldeki dilatasyonun, distaldeki kollapsın derecesi ile belirlenebilir

Şiddetli obstr.’da distaldeki kollabe barsak ansı ile proksimaldeki dilate barsak ansı arasında %50 oranında çap farkı vardır

Komplet obstr.da distale kontrast madde minimal veya hiç geçmezken parsiyel obstr.’da distale kontrast madde geçişi görülür

Transizyon(geçiş) noktası nerededir?

Transizyon noktası proks. dilate barsak ansı ile

distal kollabe barsak ansı arasında ani çap

değişim noktasıdır

Retrograd olarak rektumdan başlayarak

proksimale doğru çekum, ileum ve jejunum takip

edilerek transizyon noktası bulunabilir

.

Transizyon noktası proks.de düşünülüyorsa

antegrad yöntem kullanılarak mideden

distale gidilebilir

Her zaman ince barsak feçes bulgusuna

bakılmalıdır

%7-8 oranında görülen bu bulgu genellikle

transizyon noktasında bulunur

İnce barsak obstrüksiyonu sebepleri

A-Ekstrinsik sebepler:

*Adezyonlar,

*Herniler (internal, eksternal)

*Endometriozis

*Hematomlar

*Peritonitis karsinomatoza

B- Intrinsik sebepler:

*Enflamatuar hastalıklar (Crohn, tbc,

eozinofilik gastroenterit)

*Neoplaziler (Primer GIST, adeno Ca,

lenfoma, sekonder)

*Vasküler lezyonlar (radyasyon

enteropatisi, iskemi)

*Hematomlar (travma, antikoagülan

tedavi, kanama bozuklukları)

*Intussussepsiyon

C- İntraluminal sebepler:

*Safra taşları

*Bezoarlar

*Yabancı cisimler

Adezyonlar

Adezyonlar İB obstr.nun en sık sebebi (%50-80)

Çoğunlukla geçirilmiş operasyona sekonder

Cerrahi geçirmiş hastalarda diğer sebepler ekarte edilmeli

Adezyonlar konvansiyonel BT’de görülmeyebilir

Eşlik eden bulgu olmaksızın barsak kalibrasyonunda ani değişiklik önemli

Herniler

Batılı ülkelerde en sık 2. sebep (%10)

Gelişmekte olan ülkelerde en sık sebep

Herniler anatomik lokalizasyonlarına göre

ayrılırlar

İnternal veya eksternal olarak sınıflandırılırlar

Endometriozis

Endometriozis reproduktif çağdaki kadınların

%5’inde görülür

Barsak tutulum oranı bilinmemektedir

Endometrial implantlar tipik olarak barsağın

antimezenterik kesimini tutar; görünümleri

değişkendir

Peritonitis karsinomatoza (en sık neden

ovarian kaynaklı tm) ekstrinsik ince barsak

obstrüksiyonuna sebep olabilirler

Karsinoid tümörler, mikobakteriyel

enfeksiyonlar ve desmoid tm’ler benzer

radyolojik görünüme yol açabilir

Crohn Hastalığı

Hastalığın herhangi bir safhasında İB obstr. olabilir

Barsak lümeninde daralma ve obstrüksiyon

Akut safhada barsak duvarında hedef görünümü

veya çift halo görünümü izlenebilir

Kr. dönemde fibrozise sekonder skatrisiyel stenoz

Submukozal yağ birikimi kronik Crohn hastalığını

gösteren bir bulgudur

Neoplazi

Primer ince barsak tümörüne bağlı obstr. çok

nadir

Tümör barsak obstrüksiyonu ile bulgu

veriyorsa, ileri bir tümördür

Çekum ve kolonu tutan malignensiler

ileoçekal valv tutulumu varsa İB obstr.na

neden olabilirler

İnvajinasyon

İnvajinasyon yetişkinlerde nadir görülen bir

durumdur (İB obstrüksiyonlarının %5’i)

Neoplaziler,adezyonlar ve yabancı cisimler

invajinasyon için lead-point oluşturabilirler

BT’de mezenterik vasküler yapıların ve yağlı

dokunun eşlik edebileceği iç içe geçmiş

barsak görünümü izlenir

Radyasyon enteriti

RT’nin geç komplikasyonu (>1 yıl)

Pelvik RT sonrası ve ileal anslar tutulur

Mezenterde fibrotik ve adezif değişikliklere

yol açar

BT’de mural kalınlaşma, lümende daralma,

adezyonlar ve mezenterde retraksiyon

Hematom

Hematomlar lümende daralmaya yol açarak

barsak obstrüksiyonuna sebep olurlar

Hiperdens pıhtı materyalini göstermek için

kontrastsız BT tercih edilmeli

BT çevresel, düzenli, homojen ve spontan

hiperdens duvar kalınlaşmasını gösterir

İskemi

Arteryal veya venöz kan akımında stenoz

veya oklüzyon, iskemiye sebep olarak barsak

duvarında kalınlaşmaya ve sonuçta barsakta

obstrüksiyona neden olabilir

BT mezenterik damarları ve asimetrik

kontrastlanma gösteren duvar kalınlığı artmış

etkilenmiş barsak anslarını gösterebilir

İntraluminal sebepler

Safra taşları

Bezoarlar

Yabancı cisimler

Furukawa A, ve ark. Radiographics 2001

Boudiaf M. ve ark. Radiographics 2001

İnce barsak obstrüksiyonu komplike mi?

İBO 2 gruba ayrılabilir:

Basit obstrüksiyonlar: Barsak seyri boyunca

bir veya daha fazla noktada tıkanıyorsa

Kapalı (closed loop) obstrüksiyonlar:

Herhangi bir uzunluktaki barsak segmenti

birbirine bitişik iki noktadan tıkanıyorsa

Tıkanma parsiyel veya tam olabilir

Kapalı obstrüksiyon

Bir barsak segmentinin iki ucundan tek lezyona bağlı sıkıştırılması sonucu oluşur

Strangulasyon riski yüksektir

Sıklıkla nedenler; adezyon, mezenterik dönme ve internal hernilerdir

Tutulan barsak segmentinde C ya da U şeklinde dilatasyon ve obstrüksiyon noktasına doğru gaga ya da üçgen şeklinde sonlanma

Obstrüksiyon noktasına doğru konverjans gösteren dilate anslar

Mezenterik damarlarda konverjans

Mezenterde dönmeye bağlı girdap işareti

Çocuklarda malrotasyona bağlı midgut volvulus ve erişkinde sigmoid volvulus tipik örnekleridir

Strangülasyon kapalı loop obstrüksiyona

intestinal iskeminin eşlik etmesidir

(İBO’larının %10’u)

BT’de % 65-100 oranında strangülasyon

saptanabilir

Strangülasyonu düşündüren bulgular

Duvar kalınlığında ve dansitede artış

Halo veya target bulgusu

Pnömatozis intestinalis

Portal vende gaz

(Bu bulgular spesifik değil)

Spesifik bulgu:Duvar boyanmasının olmaması

Asimetrik boyanma veya boyanmada gecikme

İnce barsak obstrüksiyonunun ayırıcı tanısında

generalize ve lokalize paralitik (adinamik) ileus

vardır

Klinik ve radyolojik olarak ikisini ayırt etmek

güç olabilir

Klinik ve lab. veriler genellikle yardımcı olur

Paralitik ileusta erken postop. dönem,

hipokalemi gibi bulgular

Kolonik Obstrüksiyon

Kolon obstrüksiyonu ileoçekal valvin

kompetan ya da yetersiz oluşu ve

obstrüksiyon seviyesine göre değişen birkaç

farklı görünüm oluşturabilir:

İleoçekal valv kompetan ise çekum distandü

kalacaktır, valv yetersiz ise basınç ileoçekal

valvden ince barsağa iletilecek ve çekal

dilatasyon olmadan ince barsak

distansiyonu görülecektir

Kolonik obstrüksiyon sebepleri

Karsinomlar

Enflamatuar durumlar (divertikulit,appendisit gibi)

Volvulus (en sık sigmoid ve çekumda)

Enflamatuar barsak hastalığı( Crohn, ÜK ve Toksik megakolon)

Metastazlar

Lenfoma

Pelvik kitleler

Hirschprung ve anal atrezi gibi konjenital hastalıklar

Özet ve sonuç

Transizyon noktasına dikkat

İntrinsik barsak lezyonları lokalize mural

kalınlaşma

Ekstrinsik barsak lezyonları ekstraintestinal

bulgular

Adezyonlar en sık neden

Kolonda nedenler daha ciddi

Dr. Musa Atay

Dr. Aslı Serter

Dr. Hüseyin Toprak

TEŞEKKÜR EDERİM