Il mieloma multiplo

Dr. C. Taverna

Medico caposervizio

Oncologia medica

Ospedale Cantonale di Münsterlingen

Dr. U. Hess

Medico caposervizio

Oncologia medica ed ematologia

Ospedale cantonale di San Gallo

Dr. J. Voegeli

Ematologo FMH/FAMH

La Chaux-de-Fonds

Prefazione degli autori

Cara lettrice, caro lettore,

sulla base dell’esperienza accumulata nel corso di innumerevoli colloqui, sappiamo che per i pazienti colpiti e i loro famigliari è spesso molto difficile farsi un quadro

preciso del mieloma multiplo. I fattori responsabili di questa situazione sono diversi. In primo luogo va menzionata la peculiarità che ha questa malattia di manifestarsi in

modi estremamente diversi. A questo si aggiunge il fatto che la maggior parte delle persone affette che si confronta per la prima volta con la diagnosi riesce ad assimi-

lare solo pochi frammenti delle informazioni ricevute. Noi sappiamo infatti che in questo momento la capacità ricettiva della gran parte dei pazienti è limitata.

Questa documentazione si propone due obiettivi. In primo luogo intende rendere comprensibile, tramite immagini, una malattia difficile da decifrare, consentendo

di ritornare di continuo su determinati processi e correlazioni che la caratterizzano. Naturalmente è stato necessario semplificare alcuni punti e, dal punto di vista dei

contenuti, limitarsi agli aspetti della malattia e alle possibilità terapeutiche più importanti. Queste informazioni non hanno pertanto alcuna pretesa di completezza.

Ci possiamo ben immaginare che questo opuscolo venga preso in mano anche nel corso del colloquio riguardante la diagnosi e la terapia programmata. In tal modo si

possono sfruttare le illustrazioni per spiegare, per esempio, il tipo di malattia e il meccanismo d’azione dei medicamenti. Sebbene questo opuscolo non possa in alcun

modo sostituire il colloquio con l’oncologo o l’ematologo, esso può però contribuire a rendere maggiormente comprensibili le informazioni trasmesse.

L’esperienza ci insegna che per superare la malattia è in molti casi utile che le persone colpite e anche i famigliari si possano fare un quadro il più possibile chiaro della

malattia. Ci auguriamo che il presente opuscolo possa offrire un piccolo contributo in questo percorso.

Globuli bianchi (leucociti)

• LinfocitiBeT

• Granulociti(peres.neutrofili)

Funzione: difesa contro le infezioni

Piastrine (trombociti)

Funzione: coagulazione del sangue

Globuli rossi (eritrociti)

Funzione: trasporto dell’ossigeno

I diversi tipi di cellule sanguigne e la loro funzione

Plasmacellule

(hanno origine dai linfociti B maturi)

• Fannopartedeiglobulibianchi

• Produconoanticorpi(solo1tipodianticorpo

perplasmacellula)

Funzione: difesa contro le infezioni

Anticorpi (immunoglobuline)

• Abbreviazione:Ig(Immunoglobulina)

• Vengonoprodottedalleplasmacellule

• Generalmentesonoformateda2cateneproteicheleggeree2pesanti

Funzione: difesa contro le infezioni

Catene leggere cappa(k)olambda(l)

Catenepesanti(G,A,D,EoM)

Nel mieloma multiplo

La cellula del mieloma (plasmacellula

abnorme) cresce in maniera incontrolla-

ta e produce in quantità eccessive solo

un tipo di anticorpo o solo parti di esso, la

cosiddetta paraproteina o proteina M.

A seconda del tipo di catene pesanti e

leggere, la paraproteina viene denomina

per es. IgG k o IgA l.

Anticorpi difettosi

Il midollo osseo: la fabbrica delle cellule sanguigne

Cellula linfoide precorritrice

Cellula mieloide precorritrice

Cellula del mieloma con alterazione dei cromosomi

La moltiplicazione incontrollata delle cellule del mieloma porta a una iperproduzione di para-proteina e può inibire la forma-zione di globuli bianchi, globuli rossi e piastrine normali.

Pertanto,ilrischiodiinfezioni,emorragie o anemia è aumen-tato.

LinfocitaT

Granulocita (peres.neutrofilo)

Plasmacellula

Piastrine

Globuli rossi

Sviluppo normale delle cellule sanguigne

Cellula linfoide precorritrice

Cellula staminale

Cellula mieloide precorritrice

Globuli bianchi

LinfocitaT

Granulocita (peres.neutrofilo)

Piastrine

Globuli rossi

LinfocitaB

LinfocitaB

Cellula staminale

Nel midollo osseo risiedono le cellule staminali, che poi si svilup-pano nell’organismo diventando cellule sanguigne mature.

Nell’adulto,l’emopoiesi(formazionedellecelluledelsangue)sisvolgesoloinalcuneossa(peres.bacino,coste,sterno).

Nel mieloma multiplo

Stadiazione della malattia

MGUS(Gammopatia Monoclonale di Significato Indeterminato)

<10%diplasmacellulenel midollo osseo e <30g/ldiparaproteina

Mieloma multiplo asintomatico

≥10%diplasmacellulenel midollo osseo e/o ≥30g/ldiparaproteina

Mieloma multiplo sintomatico

≥10%diplasmacellulenel midollo osseo e/o ≥30g/ldiparaproteina

Nessun sintomoSono raccomandati esami di controllo annuali

Nessun sintomoSono raccomandati esami di controllo con frequenza da semestrale ad annuale

Sintomi (almenounsintomoCRAB*)Vieneistituitalaterapia

*Vedipaginasuccessiva

I sintomi CRAB

Calcio

C = Calcio

Nella degradazione dell’osso viene rilasciato calcio.

Le cellule del mieloma formano sostanze che stimolanogliosteoclasti(cellulecheriassorbonol’osso).

L’aumento della degradazione dell’osso causa un maggior rilascio di calcio nel sangue (ipercalcemia).

Sintomi •Aumentodellaminzione•Incrementodellasete•Nausea,vomito•Costipazione•Debolezzagenerale,letargia•Depressione•Confusione

Sintomi•All’inizioperlopiùnessunsintomosostanziale•Affaticamentorapido•Nausea•Sonnolenza•Riduzionedellaproduzionediurina•Accumulodiliquidi(peres.gambegonfie)•Aumentodellivellodipotassionelsangue

R = Renale (danno renale)

La causa più frequente è l’occlusione dei tubuli renali causata dalle catene leggere della paraproteina.

Osteoclasto

B = Bones (danno osseo)

L’aumentata attività degli osteoclasti determina la formazione di focolai di riassorbimento osseo o una decalcificazione generale dell’osso.

A = Anemia (carenza di globuli rossi)

L’aumento della quantità di cellule del mieloma nel midollo osseo inibisce il normale sviluppo delle restanti cellule sanguigne.

Nell’anemia, il numero di globuli rossi del sangue è ridotto.

Immagineradiografica:

Focolaio di riassorbimento osseo all’avambraccio

Sintomi •Doloriossei(nellamaggiorpartedeicasisono

localizzati alla colonna vertebrale centrale e inferiore,allecosteeall’anca)

•Fratturespontaneediossacolpitedalmieloma(conmaggiorefrequenzaacaricodeicorpi vertebrali)

Sintomi•Pallore•Debolezzagenerale•Calodelrendimento•Difficoltàrespiratorieneglisforzi•Difficoltàdiconcentrazione•Pulsazionenelleorecchie

Misurazione della paraproteina e dell’albumina La quantità di paraproteina e albumina viene misurata nel sangue regolarmente mediante la cosiddetta elet-troforesi delle proteine sieriche.

Il picco di paraproteina è costituito da un tipo di anti-corpi o parti di essi, che vengono prodotti dalle cellule del mieloma.

Se il trattamento è efficace, si rileva una riduzione del livello di paraproteina.

Chemioterapia ad alte dosi seguita da trapianto autologo di cellule staminali

Paraproteina

(proteinaM)

Albumina

Profilo proteico normale

Albumina

Profilo proteico nel mieloma multiplo

Esami ossei

Gli esami seguenti possono dimostrare dove sia localizzatoildannoosseoequalesialasuagravità:•Esameradiograficonormale•Tomografiacomputerizzata(TC)•Esamedirisonanzamagnetica(RM)

Biopsia del midollo osseo

Conl’ausiliodiunago(inanestesialocale)ilmedicopreleva liquido, cellule e tessuti dal midollo osseo (bacino)dasottoporreaunesamemicroscopico.

In tal modo si può determinare la percentuale di cellule del mieloma nel midollo osseo.

Esami di laboratorio aggiuntivi •Numerodiglobulibianchi,globulirossiepiastrine•Misurazionedellafunzionalitàrenale(valoredicreatinina)•Concentrazionedicalcio•Concentrazionediproteinasierica,albuminaebeta-2-microglobulinanelsangue•Concentrazionedeidiversitipidianticorpi(IgG,IgA,IgM)edellecateneleggerenelsiero•Analisicromosomiali(presenzadialterazionicromosomialinellecelluledelmidolloosseo)

Anticorpi

normali

Concetto terapeutico senza trapianto di cellule staminali proprie

+

Obiettivo della chemioterapia è inibire la crescita delle cellule del mielomaeucciderle.Perridurrelamassadellecelluledelmielomasideve proseguire la terapia per diversi cicli terapeutici.

Durata della terapia

Terapia combinata (chemioterapia e nuove sostanze) Uccidere il maggior numero possibile di cellule del mieloma nel corpo

Terapia di mantenimento (eventualmente) Impedire una nuova crescita delle cellule del mieloma rimanenti

Num

ero

di c

ellu

le d

el m

ielo

ma

CelluladelmielomaCellulastromale(tessutodisostegnonelleossa)Paraproteina

Concetto terapeutico con trapianto di cellule staminali proprie

+

Obiettivo della chemioterapia è inibire la crescita delle cellule delmielomaeucciderle.Perridurrelamassadellecelluledel mieloma si deve condurre il trattamento per diversi cicli terapeutici.

+

+

Durata della terapia

Num

ero

di c

ellu

le d

el m

ielo

ma

CelluladelmielomaCellulastromale(tessutodisostegnonelleossa)Paraproteina

Chemioterapia ad alte dosi seguita da trapianto di cellule staminali proprieUccidere il maggior numero possibile di cellule del mieloma rimanenti nel corpo

Terapia di consolidamento (eventualmente)

Ridurreulteriormenteleultimecelluledelmielomarimanenti

Terapia di mantenimento (eventualmente)

Impedire una nuova crescita delle cellule del mieloma rimanenti

Terapia di induzioneTerapiacombinata(chemioterapiaenuovesostanze)peruccidere il maggior numero possibile di cellule del mieloma

Chemioterapia ad alte dosi seguita da trapianto autologo di cellule staminali

Terapia di induzione

Primavienepraticataunachemioterapia(lacosiddettaterapiadiinduzione),perridurre drasticamente il numero di cellule del mieloma nel midollo osseo.

Mobilizzazione delle cellule staminali

LasomministrazionediG-CSF(fattoredistimola-zionedellecoloniedigranulociti)inducelecellulestaminali a lasciare il midollo osseo per passare nel sangue.

Restituzione delle cellule staminali (trapianto)

Circa due giorni dopo la chemioterapia ad alte dosi, le cellule staminali raccolte vengono reintrodotte nell’organismo at-traverso una vena.

Attraverso il sangue trovano la via per ritornare nel midollo osseo, dove si stabi-liscono avviando la generazione di nuove cellule sanguigne sane.

Conservazione delle cellule staminali

Le cellule staminali raccolte vengono congelate e conservate.

Raccolta di cellule staminali

Le cellule staminali, il cui numero nel sangue è aumentato notevolmente, ven-gono raccolte con una speciale macchina periltrattamentodelsangue(separatoredicellule),mentrelealtrecomponentisanguigne vengono reintrodotte nell’organismo.

Effetti collaterali più frequenti della chemioterapia ad alte dosi*•Vomito•Cadutadeicapelli•Diarrea•Infiammazionedellamucosaorale,faringea e intestinale

Nel cosiddetto trapianto autologo di cellule staminali, il medico ricava le cellule staminali dallo stesso paziente colpito.

ConcettoIl principio della chemioterapia ad alte dosi si fonda sul tentativo di uccidere il maggior nume-ro di cellule del mieloma con dosi elevate di ci-tostatici. In questa procedura, la chemioterapia ad alte dosi determina una forte riduzione della funzione del midollo osseo. In seguito, il midollo osseo non è più in grado di garantire la piena funzionalitàemopoietica(formazionedicelluledelsangue)peralcunesettimane.

Le cellule staminali dell’organismo precedente-mente raccolte vengono reintrodotte nel corpo e attraverso il sangue ritornano nel midollo osseo, dove iniziano a produrre nuove cellule del sangue.Giàdopo10-14giornisitrovanelcorpouna quantità sufficiente di nuove cellule del sangue sane, che riducono al minimo il rischio di infezioni, emorragie e anemia.

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Chemioterapia ad alte dosi

La chemioterapia riduce il numero delle cellule del mieloma rimanenti ed estingue lo sviluppo di cellule sanguigne nel midollo osseo.

3

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2

* Contatti immediatamente il Suo medico o il Suo team di cura,nelcasodovessemanifestareisintomiseguenti:

•febbre(>38°C)•vomito•diarrea•comparsadifecinereosanguinolente•altridisturbidioriginesconosciuta

LenalidomideCelluladelmieloma Cellulastromale(tessutodisostegnonelleossa) Cellulaimmunitariadell’organismoattivataParaproteina

Effetto immunomodulatoreEffetto antitumorale

Nome del medicamento Revlimid® (principioattivo:lenalidomide)

Effetti collaterali più frequenti*•Calodelnumerodiglobulibianchiepiastrine•Aumentodelrischioditrombosi(èraccomandatauna«fluidificazionedelsangue»)

Osservazione importanteSia le donne sia gli uomini devono adottare misure per la prevenzione della gravidanza.

Prevenzionediunanuovacrescitadicelluledelmieloma

Terapie con nuove sostanzeI medicamenti immunomodulatori(peres.lenalidomide)

La lenalidomide è un cosiddetto medicamento immunomodu-latore(IMID,sostieneilsistemaimmunitariodell’organismo) emostraunmeccanismod’azioneduplice: • Uccisionedirettaeriduzionedellecelluledelmieloma (effettoantitumorale)

• Sostegnodelsistemaimmunitariodell’organismonel sopprimere la moltiplicazione delle cellule del mieloma (effettoimmunomodulatore)

Gli inibitori dei proteasomi (peres.bortezomib)

Le proteine regolano il ciclo di vita di tutte le cellule.

La formazione e la degradazione di determinate proteine sono processi importanti per la sopravvivenza delle cellule del mieloma.

Controllo della degradazione di proteine da parte deiproteasomi(sitididegradazionedelleproteine).

Fra queste proteine se ne trovano anche alcune che sono essenziali per il controllo della proliferazione e della sopravvivenza delle cellule del mieloma.

Il bortezomib è un inibitore dei proteasomi e attra-verso la riduzione della degradazione di determinate proteine causa la morte delle cellule del mieloma.

Le cellule del mieloma si moltiplicano più rapida-mente e quindi reagiscono al bortezomib con sensi-bilità maggiore delle cellule sane.

L’inibizionedeiproteasomi:•impediscelacrescitadellecelluledelmieloma•uccidelecelluledelmieloma

Nome del medicamentoVelcade®(principioattivo:bortezomib)

Effetti collaterali più frequenti*•Disturbinervosi•Diarrea,costipazione•Riduzionetransitoriadelnumerodipiastrine

BortezomibCelluladelmielomaProteasoma(sitodiriciclodelleproteine)ProteinaProteinedegradate

* Contatti immediatamente il Suo medico o il Suo team di cura,nelcasodovessemanifestareisintomiseguenti:

•febbre(>38°C)•vomito•diarrea•comparsadifecinereosanguinolente•altridisturbidioriginesconosciuta

Terapie di sostegno

Bifosfonati

I bifosfonati inibiscono le cellule che degradano l’osso (osteoclasti),impedendonel’ulterioreriassorbimento.

Trasfusione di sangue

In caso di anemia grave viene somministrato per via endovenosa un concentrato di globuli rossi, che produ-ce un aumento transitorio del numero di tali cellule. È possibile che siano necessarie trasfusioni ripetute.

In alcuni casi si può somministrare anche eritropoietina (EPO),cheèunaproteinachestimolalaformazionediglobuli rossi.

Nome del medicamentoBonefos®(principioattivo:clodronato)Zometa®(principioattivo:zoledronato)Aredia®(principioattivo:pamidronato)

Possibili effetti collaterali*•Sintomisimil-influenzali•Febbre•Stanchezza•Nausea•Vomito•Lesionidell’ossomascellare(moltoraro)

Possibili effetti collaterali*•Reazioniallergiche•Rischiodiinfezioni

Bifosfonato Osteoclasto

Radioterapia

La radioterapia può eliminare i dolori ossei causati dall’aggressione del mieloma e aiutare a prevenire le frat-ture ossee o le paralisi.

Le radiazioni modificano il patrimonio genetico delle cellule. Le cellule normali e sane possono per lo più riparare questi danni, mentre le cellule del mieloma presentano un sistema di riparazione che non funziona più in modo ottimale e quindi muoiono.

Effetti collaterali*•dipendonomoltodalpretrattamento,nonchédaltipo e dall’entità della radioterapia•Eruzionicutanee

* Contatti immediatamente il Suo medico o il Suo team di cura,nelcasodovessemanifestareisintomiseguenti:

•febbre(>38°C)•vomito•diarrea•comparsadifecinereosanguinolente•altridisturbidioriginesconosciuta

Terapia antidolorifica medicamentosa

•Paracetamolo•Oppioidi

Misure profilattiche

•Sostituzionedianticorpi(immunoglobuline)•Terapiaantiaggregantepiastrinica•Vaccinazioni•Antibiotici•Terapiaantivirale

QuestoopuscoloèstatorealizzatoconilsostegnoincondizionatodiCelgeneGmbH. ©2012CelgeneCorporation.Allrightsreserved.

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Il presente manuale sul mieloma multiplo può essere scaricato

anche in formato PDF:

www.pomcanys.ch/zeigebuch_mm