LAPORAN KASUS

SPONDILITIS TUBERCULOSA

Disusun oleh :

Ika Puji Astuti (08310152)

Pembimbing:

dr. Sunaryo Sp.OT. SH. MH.Kes

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI

BAGIAN BEDAH RSUD TASIKMALAYA

2013

LAPORAN KASUS

1. Identitas

Nama : Ny.Q

Usia : 34 tahun

Jenis kelamin : perempuan

Pekerjaan : IRT

Agama : Islam

Alamat : Cikoneng, Ciamis, Jawa Barat

Tanggal masuk rumah sakit : 11 Maret 2013 pukul 09.00 WIB

2. Anamnesis (Autoanamnesis) 11 Maret 2013 pukul 09.00 WIB

a. Keluhan utama : nyeri punggung

b. Riwayat penyakit sekarang

Pasien mengeluhkan nyeri pada punggung bagian bawah

sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dirasakan

meningkat pada malam hari dan bertambah berat dengan

beraktivitas dan berkurang jika pasien beristirahat. Makin hari

nyeri dirasakan bertambah berat.

Nyeri disertai dengan bengkak dan adanya benjolan.

Punggung terasa kaku sehingga sulit untuk membungkuk.

Pasien juga mengeluh badan terasa lemas dan lesu, sering

demam terutama malam hari tetapi tidak terlalu tinggi, nafsu

makan berkurang, berat badan menurun, dan sering berkeringat

dingin.

Pasien menyangkal adanya batuk dan sesak. Pasien juga

menyangkal adanya gangguan pada anggota gerak bawah. BAB

dan BAK tidak ada keluhan.

c. Riwayat penyakit dahulu :

Pasien pernah mengalami Tb paru sejak 1 tahun yang lalu dan telah

makan obat rutin selama 6 bulan berturut-turut.

d. Riwayat penyakit keluarga

Ibu pasien yang tinggal serumah dengan pasien sekarang

mengalami Tb paru yang sedang menjalani pengobatan 3 bulan

terakhir ini.

e. Riwayat pengobatan sebelumnya

Pasien belum pernah berobat sebelumnya.

f. Riwayat alergi : tidak ada

3. Pemeriksaan fisik (20 februari 2013, pukul 18.00)

Ku : tampak sakit sedang

Ks : compos mentis

Vital sign :T 120/80 mmhg

N 100 x/m

R 16 x/m

S 37,4 0 c

Status generalis

Kepala : rambut hitam, sulit dicabut

Mata : conjungtiva anemis (+), sklera ikterik (-), pupil isokor

(+), Refleks cahaya (+)

Hidung : sekret (-/-), deviasi (-/-)

Mulut : mukosa bibir basah, lidah kotor (-)

Leher : pembesaran KGB (-), ↑ JVP (-)

Thorax :

Paru-paru

Inspeksi : pergerakan & bentuk simetris ka=ki, Rhonki

(-/-), Wheezing (-/-)

Palpasi : fremitus ka=ki

Perkusi : sonor seluruh lapang paru

Auskultasi : Vesikular breathing sound (+/+) ka=ki,

Rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Jantung

Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : iktus kordis tidak teraba

Perkusi :

- Batas jantung kanan sonor ke redup ICS 4 garis

parasternal dextra

- Batas jantung kiri sonor ke redup ICS 5 garis axila

sinistra

- Pinggang jantung sonor ke redup ICS 3 garis

parasternal dextra

Auskultasi : BJ I, II reguler, murmur (-). Gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : datar, sikatriks bekas operasi (-), tidak ad

abses dan sinus d inguinal.

Auskultasi : Bising usus (+) seluruh lapang abdomen

Palpasi : soepel, tidak teraba massa, nyeri tekan (-)

Perkusi : timpani seluruh lapang abdomen

Ekstremitas :

Ekstremitas superior:

o Inspeksi: simetris kiri dan kanan, kelemahan anggota

gerak (-/-)

o Palpasi: edema (-/-), nyeri tekan (-/-)

Ekstremitas inferior:

o Inspeksi: simetris kiri dan kanan, kelemahan anggota

gerak (-/-)

o Palpasi: edema (-/-), nyeri tekan (-/-),

Pemeriksaan neurologis:

System motorik:

tonus: normo tonus

kekuatan otot +5 untuk semua ekstremitas.

Refleks fisiologis: refleks Achilles : +2 dan refleks patella +2

System sensibilitas: baik

Status Lokalis

Regio vertebrae lumbal

Inspeksi : bentuk vertebrae lumbal yang kifosis, adanya gibbus, tidak

tedapat sinus

Palpasi : nyeri tekan, adanya benjolan

4. Pemeriksaan penunjang

Hematology : Hb : 10,9 gr/dl

Ht : 37,5 %

Leukosit : 7.000 /μl

Trombosit : 405.000 /μl

Laju Endap Darah : 71/85 mm/jam

Faal ginjal : Ureum : 12 mg/dl

Kreatinin : 0,52 mg/dl

Serologi : CRP Kualitatif : positif 24 mg/dl

Rontgen

Vertebrae torakalis:

Kelengkungan dan kedudukan tulang-tulang baik.

Tak tampak fraktur, listhesis, destruksi, maupun lesi litik/blastik. Pedikel

intak. Tak tampak pembentukan osteofit.

Diskus intervertebralis tidak menyempit.

Vertebrae lumbosacral :

Kelengkungan vertebrae lumbalis kifosis

Tampak fraktur compresi dan destruksi vertebrae lumbal 2 dan 3.

Tidak tampak pembentukan osteofit

Discus intervertebralis menyempit

Kesan : spondilitis vertebrae lumbalis disertai fraktur compresi vertebrae

lumbal 2 dan 3.

Usulan pemeriksaan: foto toraks, uji mantoux dan kultur abses

5. Diagnosa banding

Fraktur compresi vertebrae lumbal 2 dan 3 et causa spondilitis

Tuberculosa dengan frankel E

Osteomielitis vertebrae lumbal 2 dan 3 et causa suspect

stafilococus aureus dengan frankel E

6. Diagnosa kerja

Fraktur compresi vertebrae lumbal 2 dan 3 et causa spondilitis

Tuberculosa dengan frankel E

7. Rencana terapi

- Rifampisin 450 mg

- INH 300 mg

- Vit B6 10 mg

- Pyrazinamid 1000 mg

- Asam mefenamat 500 mg

- Neurobion /multivitamin

8. Prognosis

Quo Ad vitam : Dubia ad bonam

Quo Ad functinam : Dubia ad bonam

PEMBAHASAN

1. Definisi spondilitis TB

Spondilitis tuberkulosa atau tuberkulosis tulang belakang adalah

peradangan granulomatosa yg bersifat kronis destruktif olehMycobacterium

tuberculosis. Dikenal pula dengan nama Potts disease of the spine atau

tuberculous vertebral osteomyelitis. Spondilitis ini paling sering ditemukan

pada vertebra T8 – L3dan paling jarang pada vertebra C1. Spondilitis

tuberkulosis biasanya mengenai korpus vertebra, tetapi jarang menyerang

arkus vertebrae.

Spondilitis tuberkulosa merupakan bentuk paling berbahaya dari

tuberculosis muskuloskeletal karena dapat menyebabkan destruksi tulang,

deformitas dan paraplegia. Kondisi umumnya melibatkan vertebra thorakal

dan lumbosakral. Vertebra thorakal bawah merupakan daerah paling banyak

terlibat (40-50%), dengan vertebra lumbal merupakan tempat kedua

terbanyak (35-45%). Sekitar 10% kasus melibatkan vertebra servikal.

2. Epidemiologi Spondilitis TB

Diperkirakan 1-2% dari total kasus tuberculosis dapat berkembang

menjadi spondilitis tuberculosis. Tuberkulosis pada tulang dan jaringan ikat

adalah kira – kira 10% dari kasus tuberculosis ekstrapulmonalis. Spondilitis

tuberculosis adalah manifestasi umum dari tuberculosis musculoskeletal, kira

– kira 40-50% total kasus.

Frekuensi kasus spondilitis tuberculosis berhubungan dengan factor

sosioekonomi dan juga riwayat kontak dengan orang yang terinfeksi. Rasio

perbandingan spondilitis tuberculosis pada pria dan wanita adalah 1,5-2

berbanding dengan 1. Pada Negara berkembang, spondilitis tuberculosis

adalah lebih banyak ditemukan pada dewasa dan anak – anak tua.

Kasus spondilitis tuberculosis banyak ditemukan di India, Cina, Indonesia,

Pakistan dan Bangladesh. Tetapi akhir – akhir ini ditemukan peningkatan

kasus di Perserikatan Soviet dan sub Sahara Afrika sehubungan dengan

penyebaran HIV.

3. Etiologi spondilitis TB

Mycobacterium tuberculosis merupakan bakteri berbentuk batang yg

bersifat acid-fastnon-motile ( tahan terhadap asam pada pewarnaan, sehingga

sering disebut juga sebagai Basil/bakteri Tahan Asam (BTA)) dan tidakdapat

diwarnai dengan baik melalui cara yg konvensional. Dipergunakan teknik

Ziehl-Nielson untuk memvisualisasikannya. Bakteri tumbuh secara lambat

dalam media egg-enriched dengan periode 6-8 minggu.

Produksi niasin merupakan karakteristik Mycobacterium tuberculosis

dan dapat membantu untuk membedakannnya dengan spesies lain. Spondilitis

tuberkulosa merupakan infeksi sekunder dari tuberkulosis di tempat lain di

tubuh, 95 % disebabkan oleh mikobakterium tuberkulosis tipik ( 2/3 dari tipe

human dan 1/3 dari tipe bovin ) dan 5-10 % oleh mikobakterium tuberkulosa

atipik.

Lokalisasi spondilitis tuberkulosa terutama pada daerah vertebra

torakal bawah dan lumbal atas, sehingga diduga adanya infeksi sekunder dari

suatu tuberkulosa traktus urinarius, yg penyebarannya melalui pleksus Batson

pada vena paravertebralis. Meskipun menular, tetapi orang tertular

tuberculosis tidak semudah tertular flu.

Penularan penyakit ini memerlukan waktu pemaparan yg cukup lama

dan intensif dengan sumber penyakit (penular). Menurut Mayoclinic,

seseorang yg kesehatan fisiknya baik, memerlukan kontak dengan penderita

TB aktif setidaknya 8 jam sehari selama 6 bulan, untuk dapat terinfeksi.

Sementara masa inkubasi TB sendiri, yaitu waktu yg diperlukan dari mula

terinfeksi sampai menjadi sakit, diperkirakan sekitar 6 bulan. Bakteri TB akan

cepat mati bila terkena sinar matahari langsung. Tetapi dalam tempat yg

lembab, gelap, dan pada suhu kamar, kuman dapat bertahan hidup selama

beberapa jam. Dalam tubuh, kuman ini dapat tertidur lama (dorman) selama

beberapa tahun.

4. Faktor resiko spondilitis TB

Adapun faktor resiko dari penyakit ini antara lain: endemic

tuberculosis, kondisi sosio-ekonomi yang kurang, infeksi HIV, tempat tinggal

yang padat, malnutrisi, alkoholisme, penggunaan obat-obatan kotikosteroid,

diabetes mellitus, dan gelandangan

5. Patofisiologi spondilitis TB

Infeksi Mycobacterium tuberculosis pada tulang selalu merupakan

infeksi sekunder. Berkembangnya kuman dalam tubuh tergantung pada

keganasan kuman dan ketahanan tubuh penderita. Reaksi tubuh setelah

terserang kuman tuberkulosis dibagi menjadi lima stadium, yaitu:

a.    Stadium I (Implantasi) : Stadium ini terjadi awal, bila keganasan

kuman lebih kuat dari daya tahan tubuh. Pada umumnya terjadi

pada daerah torakal atau torakolumbal soliter atau beberapa level.

b.    Stadium II (Destruksi awal) : Terjadi 3-6 minggu setelah

implantasi. Mengenai diskus intervertebralis.

c.    Stadium III (Destruksi lanjut dan Kolaps) : Terjadi setelah 8-12

minggu dari stadium II. Bila stadium ini tidak diterapi maka akan

terjadi destruksi yang hebat dan kolaps dengan pembentukan

bahan-bahan pengejuan dan pus (cold abscess).

d.   Stadium IV (Gangguan Neurologis) : Terjadinya komplikasi

neurologis, dapat berupa gangguan motoris, sensoris dan otonom.

e.    Stadium V (Deformitas residual) : Biasanya terjadi 3-5 tahun

setelah stadium I. Kiposis atau gibus tetap ada, bahkan setelah

terapi.

Daerah yang biasanya terkena bagian anterior korpus vertebra.

Destruksi tulang yang progresif mengakibatkan kolaps vertebra dan kifosis.

Kanal spinalis menyempit karena adanya abses atau jaringan granulasi. Ini

mengakibatkan kompresi spinal cord dan defisit neurologis

6. Diagnosis spondilitis TB

a.    Onset penyakit biasanya beberapa bulan-tahun berupa kelemahan umum,

nafsu makan menurun, berat badan menurun, keringat malam hari, suhu tubuh

meningkat sedikit pada sore dan malam hari.

b.    Nyeri pada punggung merupakan gejala awal dan sering ditemukan.

c.    Gibus (deformitas pada punggung)

d.   Cold abscess (pembengkakan setempat)

e.    Abnormalitas neurologis terjadi pada 50% kasus dan meliputi kompresi

spinal cord berupa gangguan motoris, sensoris maupun autonom sesuai

dengan beratnya destruksi tulang belakang, kifosis dan abses yang terbentuk.

f.     Tuberkulosis vertebra servikal jarang ditemukan tetapi mempunyai kondisi

lebih serius karena adanya komplikasi neurologis berat. Kondisi ini khususnya

diikuti dengan nyeri dan kaku. Pasien dengan penyakit vertebra servikal

bawah ditemukan dengan disfagia atau stridor. Gejala juga meliputi tortikolis,

serak dan defisit neurologis.

g.    Paraplegia, paraparesis, atau nyeri radix saraf akibat penekanan medula

spinalis yang menyebabkan kekakuan padagerakan berjalan dan nyeri.

h.    Gambaran paraplegia inferior kedua tungkai yang bersifat UMN dan

adanya batas defisit sensorik setinggi tempatgibbus atau lokalisasi nyeri

interkostal

7. Pemeriksaan penunjang

a.    Tuberkulin skin test : positif

b.    Laju endap darah : meningkat

c.    Mikrobiologi (dari jaringan tulang atau abses) : basil tahan asam (+)

d.    X-ray : destruksi korpus vertebra bagian anterior, peningkatan

wedging anterior, dan kolaps korpus vertebra.

e.    CT scan : menggambarkan tulang lebih detail dengan lesi lytic

irregular, kolaps disk dan kerusakan tulang, resolusi kontras rendah

menggambarkan jaringan lunak lebih baik, khususnya daerah

paraspinal, mendeteksi lesi awal dan efektif untuk menggambarkan

bentuk dan kalsifikasi dari abses jaringan lunak 

F.  MRI : standar untuk mengevaluasi infeksi disk space dan paling

efektif dalam menunjukkan perluasan penyakit ke dalam jaringan

lunak dan penyebaran debris tuberkulosis di bawah ligamen

longitudinalis anterior dan posterior, paling efektif untuk

menunjukkan kompresi neural.

8. Diagnosis Banding Spondilitis TB

Fraktur kompresi traumatik akibat tumor medulla spinalis.

Metastasis tulang belakang dengan tidak mengenai diskus dan terdapat

karsinoma prostat.

Osteitis piogen dengan demam yang lebih cepat timbul.

Poliomielitis dengan paresis atau paralisis tungkai dan skoliosis.

Skoliosis idiopatik tanpa gibbus dan tanda paralisis.

Kifosis senilis berupa kifosis tidak lokal dan osteoporosis seluruh

kerangka.

Penyakit paru dengan bekas empiema tulang belakang bebas penyakit.

Infeksi kronik non tuberkulosis seperti infeksi jamur (blastomikosis).

Proses yang berakibat kifosis dengan atau tanpa skoliosis

9. Terapi spondilitis TB

a) Terapi konservatif

Medikamentosa : Rifampisin 10-20 mg/kgBB maksimum 600

mg/hari, Etambutol 15 mg/kgBB maksimum 1200 mg/hari, Piridoksin

25 mg/kgBB, INH 5-10 mg/kgBB maksimum 300 mg/hari. Semua

obat diberikan sekali dalam sehari.

Imobilisasi

Pencegahan komplikasi imobilisasi lama : turning tiap 2 jam untuk

menghindari ulkus dekubitus, latihan luas gerak sendi untuk

mencegah kontraktur, latihan pernapasan untuk memperkuat otot-otot

pernapasan dan mencegah terjadinya orthostatik pneumonia, latihan

penguatan otot bladder training dan bowel training bila ada gangguan,

mobilisasi bertahap sesuai dengan perkembangan penyakit

Program aktivitas hidup sehari-hari sesuai perkembangan penyakit

b) Operatif

Indikasi operasi apabila terdeteksi adanya abses paravertebra, deformitas

yang progresif, gejala penekanan pada sumsum tulang belakang, gangguan

fungsi paru yang progresif, kegagalan terapi konservatif dalam 3 bulan,

terjadi paraplegia dan spastisitas hebat yang tidak dapat dikontrol. Kontra-

indikasi operasi apabila terdapat kegagalan pernapasan dengan kelainan

jantung yang membahayakan operasi.

Secara garis besar tindakan operatif dibagi menjadi:

Debridement : Dilakukan evaluasi pus, bahan kaseous dan sekuestra

tanpa melakukan tindakan apapun pada tulangnya.

Operasi radikal: Eksisi dilakukan dari atas sampai ke bawah meliputi

seluruh tulang belakang yang rusak, hingga mencapai daerah yang

sehat dan posterior mencapai duramater. Dilanjutkan dengan grafting

yang diambil dari kosta atau tibia. Pada umumnya meliputi anterior

radical focal debridement dan stabilisasi dengan instrumentasi.

c) Fisioterapi

Prinsip utama dari penanganan fisioterapi pada kasus ini adalah

memperkuat otot melalui reedukasi dan mereduksi spastisitas atau rigiditas.

Latihan yang direkomendasikan untuk rehabilitasi penyakit spondilitis TB

meliputi stretching, balance training, gait training dan latihan untuk

kelompok otot menggunakan teknik proprioceptive neuromuscular

facilitation (PNF).

1.    Isometric exercise

Penyakit spondylitis TB biasanya menyebabkan gejala neurologis yang

dapat diperburuk dengan latihan tanpa pengawasan. Oleh karena itu penting

untuk meningkatkan latihan dengan hati-hati. Fisioterapi biasanya memulai

dengan latihan isometrik. Tujuan dari latihan ini adalah untuk

mengembangkan kekuatan otot melalui kontraksi tanpa gerakan. Dengan cara

ini, kekuatan otot secara bertahap terbentuk dengan meminimalkan resiko

kerusakan lebih lanjut. Setelah memperoleh cukup kekuatan dan ketangkasan

dengan latihan non-gerakan, maka dilanjutkan untuk tahap berikutnya.

2.    Stretching exercise

Teknik ini harus diaplikasikan dengan sangat hati-hati pada pasien

spondylitis TB. Sebagai aturan umum, hanya latihan gentle stretching yang

diperbolehkan. Bahkan sebelum menerapkan tahap latihan ini pasien harus

dibantu dengan latihan passive movement terebih dahulu. Juga penting untuk

menjaga stabilitas tulang belakang ketika melakukan gentle stretching

exercise tersebut.

3.    PNF techniques 

Teknik ini pada awalnya dikembangkan untuk rehabilitasi pasien post-

paralysis. Keuntungan yang diperoleh dari PNF adalah menstimulasi otot

melalui aktifitas kelompok otot, penguluran, dan pemberian tahanan dengan

cara melibatkan serangkaian gerakan berulang.

10. Komplikasi Spondilitis TB

1. Pottds paraplegiaa.

a. Muncul pada stadium awal disebabkan tekanan ekstradural oleh pus

maupun sequester atau invasi jaringangranulasi pada medula spinalis.

Paraplegia ini membutuhkan tindakan operatif dengan cara dekompresi

medulaspinalis dan saraf.

b. Muncul pada stadium lanjut disebabkan oleh terbentuknya fibrosis dari

jaringan granulasi atau perlekatantulang (ankilosing) di atas kanalis

spinalis.

2. Ruptur abses paravertebraa.

a. Pada vertebra torakal maka nanah akan turun ke dalam pleura sehingga

menyebabkan empiema tuberculosis

b. Pada vertebra lumbal maka nanah akan turun ke otot iliopsoas

membentuk psoas abses yang merupakan coldabsces.

3. Cedera corda spinalis (spinal cord injury).

Dapat terjadi karena adanya tekanan ekstradural sekunder karena

pustuberkulosa, sekuestra tulang, sekuester dari diskus intervertebralis

(contoh : Pottds paraplegia “ prognosabaik) atau dapat juga langsung karena

keterlibatan korda spinalis oleh jaringan granulasi tuberkulosa

(contoh :menigomyelitis “ prognosa buruk). Jika cepat diterapi sering

berespon baik (berbeda dengan kondisi paralisis padatumor). MRI dan

mielografi dapat membantu membedakan paraplegi karena tekanan atau

karena invasi dura dancorda spinalis.

11. Prognosis spondilitis TB

Baik bila ditanani lebih awal. Spondilitis tuberkulosa merupakan

penyakit menahun dan apabila dapat sembuh secara spontan akan

memberikancacat pembengkokan pada tulang punggung. Dengan jalan

radikal operatif, penyakit ini dapat sembuh dalam waktusingkat sekitar 6

bulan (Tachdjian, 2005).Prognosis dari spondilitis tuberkulosa bergantung

dari cepatnya dilakukan terapi dan ada tidaknya komplikasineurologis.

Diagnosis sedini mungkin dan pengobatan yang tepat, prognosisnya baik

walaupun tanpa operasi. Penyakitdapat kambuh apabila pengobatan tidak

teratur atau tidak dilanjutkan setelah beberapa saat karena terjadi

resistensiterhadap pengobatan (Lindsay, 2008).Untuk spondilitis dengan

paraplegia awal, prognosis untuk kesembuhan saraf lebih baik sedangkan

spondilitis denganparaplegia akhir, prognosis biasanya kurang baik. Apabila

paraplegia disebabkan oleh mielitis tuberkulosa prognosisnyaad functionam

juga buruk

DAFTAR PUSTAKA

Harsono, 2003. Spondilitis Tuberkulosa dalam Kapita Selekta Neurologi. Ed. II.

Yogyakarta: Gajah Mada University Press

http://dokterfoto.com20080406spondilitis-tb.htm

Samsuhidajat, Wim de Jong. Sistem Muskuloskeletal. Buku Ajar Ilmu Bedah.

EGC, 2003,hlm 907 – 910.

Apley & Solomon. Apley’s System of Orthopaedics and Fractures. Seventh

Edition. Great Britain : Bath Press, Avon;1993.

http://ifan050285.wordpress.com/2010/03/18/tuberkulosis-tulang