SPONDILITIS TUBERCULOSA

Indriyani (0518011051)Rekha Nova Iyos (0618011081)

Preceptor:dr. Aswedi Putra, Sp. OT.

Clinical Science Session

Definisi Spondilitis tuberculosa

infeksi yang sifatnya kronis berupa infeksi granulomatosis disebabkan oleh kuman spesifik yaitu mycubacterium tuberculosa yang mengenai tulang vertebra. (Abdurrahman, et al 1994; 144)

TB tulang belakang biasanya merupakan infeksi sekunder dari focus ditempat lain dalam tubuh.

Spondilitis TB disebut juga penyakit Pott bila disertai paraplegi atau defisit neurologis. (sering Th 8 – L 3, jarang C2)

EtiologiMycrobacterium tuberculosis

Dapat juga:Mycobacterium africanum bovine tubercle baccilusnon-tuberculous mycobacteria (banyak

ditemukan pada penderita HIV).jenis spesies penting karena sangat

mempengaruhi pola resistensi obat.

Patogenesa

sangat tergantung dari kemampuan bakteri menahan cernaan enzim lisosomal dan kemampuan host untuk memobilisasi immunitas seluler.

Komponen lipid, protein serta polisakarida sel basil tuberkulosa bersifat immunogenik,

sehingga akan merangsang pembentukan granuloma dan mengaktivasi makrofag. Beberapa antigen yang dihasilkannya juga dapat juga bersifat immunosupresif.

Patogenesa

Pasien dengan infeksi berat progresi cepat demam, retensi urine dan paralisis arefleksi dapat terjadi dalam hitungan hari

Pasien dengan infeksi bakteri kurang virulen progresi lambat jarang menimbulkan meningitis serebral dan infeksinya bersifat terlokalisasi dan terorganisasi.

patogenesaKekuatan pertahanan pasien untuk menahan

infeksi bakteri tuberkulosa tergantung :Usia dan jenis kelaminNutrisiFaktor toksikPenyakitLingkungan yang buruk (kemiskinan)Ras (eskimo atau amerika asli mempunyai daya

tahan tubuh yg kurang terhadap penyakit ini).

Tuberkulosa pada tulang belakangPenyebaran hematogen penyebaran langsung nodus limfatikus para

aorta atau melalui jalur limfatik ke tulang dari fokus tuberkulosa yang sudah ada sebelumnya di luar tulang belakang.

Sumber infeksi yang paling sering adalah berasal dari sistem pulmoner dan genitourinarius

Anak-anak (penyebaran dari fokus primer di paru)

Dewasa (penyebaran fokus primer ekstrapulmoner: ginjal, usus, tonsil).

Bentuk spondilitis berdasarkan infeksi awal korpus vertebrePeridiskal / paradiskal

Infeksi pada daerah yang bersebelahan dengan diskus (di area metafise di bawah ligamentum longitudinal anterior / area subkondral)

Banyak pada dewasakompresi, iskemia dan nekrosis diskusTerbanyak regio lumbal

Sentral (pada sentral korpus vertebra) Sering disalah artikan tumor Sering pada anak2 Kolaps vertebra dini deformitas spinal yang lebih hebat Kompresi bersifat spontan atau akibat trauma Terbanyak regio torakal

Anterior Infeksi yang terjadi karena perjalanan

perkontinuitatum dari vertebra di atas dan dibawahnya

Radiologis : adanya scalloped karena erosi bag anterior sejulah vertebra (berbentuk baji)

Atipikal terlalu tersebar luas dan fokus primernya tidak dapat

diidentifikasikanTermasuk TB spinal dengan keterlibatan lengkung

saraf saja dan granuloma yg terjadi di canalis spinalis tanpa keterlibatan tulang.

lesi di pedikel, lamina, prosesus transversus dan spinosus, serta lesi artikuler yang berada di sendi intervertebral posterior

nekrosis perkijuan mencegah pembentukan tulang baru dan pada saat yang bersamaan menyebabkan tulang menjadi avascular tuberculous sequestra

Suplai darah terganggu tulang nekrosis

Destruksi progresif tulang di bagian anterior hilangnya kekuatan mekanis tulang untuk menahan berat badan kolaps vertebra timbul deformitas berbentuk kifosis

Kifosis : rogresifitasnya (angulasi posterior) tergantung : derajat kerusakan, level lesi jumlah vertebra yang terlibat.

Bila sudah timbul deformitas ini, maka hal tersebut merupakan tanda bahwa penyakit ini sudah meluas

Pott’s ParaplegiaSorrel-Dejerine mengklasifikasikan Pott’s

paraplegia menjadi: Early onset paresis : Terjadi kurang dari dua

tahun sejak onset penyakit Late onset paresis : Terjadi setelah lebih dari

dua tahun sejak onset penyakit

Pott’s ParaplegiaSeddon dan Butler memodifikasi klasifikasi

Sorrel:Type I (paraplegia of active disease) / berjalan

akut: dini, 2 tahun setelah onset pertama penyakit, berhubungan dengn penyakit aktif, (tidak permanen)

Type II : dini, berhubungan dengan penyakit aktif, permanen

Tipe III (kronis): Onset paraplegi terjadi pada fase lanjut

Penyebab timbulnya paraplegia pada tipe I dan II :Tekanan eksternal pada korda spinalis dan duramater Invasi duramater oleh tuberkulosa

penyebab Pott’s paraplegia oleh Hodgson Penyebab ekstrinsik :

Pada penyakit yang aktif Abses jaringan granulasi sekuester tulang dan diskus subluksasi patologis dislokasi vertebra

Pada penyakit yang sedang dalam proses penyembuhan transverse ridge dari tulang anterior ke corda spinalis fibrosis duramater

Penyebab intrinsik : Menyebarnya peradangan tuberkulosa melalui duramater melibatkan meningen dan corda spinalis.

Penyebab yang jarang : Trombosis corda spinalis yang infektifSpinal tumor syndrome

Manifestasi Klinismirip gejala TBC pada umunyadapat dijumpai

nyeri radikuler yang mengelilingi dada atau perutparaparesis yang lambat laun makin memberat, Spastisitas klonus hiper-refleksia dan refleks Babinski bilateral

Pada tuberkulosis vertebra servikal nyeri di daerah belakang kepala, gangguan menelangangguan pernapasan akibat adanya abses

retrofaringpenekanan mulai dari bagian anterior sehingga

gejala klinis yang muncul terutama gangguan motorik.

Pemeriksaan Fisik

Tampak adanya deformitas,: kifosis (gibbus/angulasi tulang belakang), skoliosis, bayonet deformity, subluksasi, spondilolistesis, dan dislokasi.

Bila terdapat abses maka akan teraba massa yang berfluktuasi dan kulit diatasnya terasa sedikit hangat (cold abcess)

Spasme otot protektif disertai keterbatasan pergerakan di segmen yang terkena

Pemeriksaan Penunjang: Laboratorium :

LED meningkat (tidak spesifik), dari 20 sampai lebih dari 100mm/jam.

Tuberculin skin test / Mantoux test / Tuberculine Purified Protein Derivative (PPD) positif

Kultur urin pagi (bila terdapat keterlibatan ginjal), sputum, dan bilas lambung (positif)

Apus darah tepi menunjukkan leukositosis dengan limfositosis yang bersifat relatif

Cairan serebrospinal dapat abnormal (pada kasus dengan meningitis tuberkulosa)

Radiologis . Tanda radiologis di tulang belakang baru dapat

terlihat setelah 3-8 minggu onset penyakit. jarang melibatkan pedikel, lamina, prosesus

transversus atau prosesus spinosus

Pemeriksaan Penunjang:Computed Tomography (CT Scan)Magnetic Resonance Imaging (MRI)

Membedakan kompresi dan non kompresiMenentukan terapi konservatif atau opersimenilai respon terapi.Namun, dapat terlewatinya fragmen tulang

kecil dan kalsifikasi di abses. Neddle biopsiaspirasi pus paravertebral

Komplikasi

Cedera corda spinalis (spinal cord injury)Empyema tuberkulosa karena rupturnya

abses paravertebral Kifosis Defisit neurologis prognosis anak-anak lebih baik dibandingkan

dengan orang dewasamemprediksikan sudut deformitas yang

mungkin timbul Y = a + bX dengan keterangan : Y = sudut akhir dari deformitas X = jumlah hilangnya corpus vertebrae a dan b adalah konstanta dengan a = 5,5 dan b= 30, 5

Manajemen terapi

Tujuan terapiMengeradikasi infeksi atau setidaknya

menahan progresifitas penyakitMencegah atau mengkoreksi deformitas atau

defisit neurologis

KONSERVATIFPemberian nutrisi yang bergiziPemberian kemoterapi atau terapi anti

tuberkulosaTirah baring (resting)

PEMBEDAHANIndikasi untuk pengobatan bedah penyakit Pott:

defisit neurologisdeformitas spinal dengan ketidakstabilan atau sakitTidak ada respon terhadap terapi medisabses paraspinal BesarNondiagnostic jarum biopsi percutaneous sampel

Pada penyakit Pott yang melibatkan tulang belakang leher, faktor-faktor berikut membenarkan awal intervensi bedah:tinggi frekuensi dan tingkat keparahan defisit neurologisparah abses kompresi yang dapat menyebabkan disfagia atau

asfiksiaKetidakstabilan dari cervical spine

Kontraindikasi: Vertebral collapse tidak dipertimbangkan sebagai indikasi untuk operasi karena, dengan perawatan yang tepat dan kepatuhan terapi, sangat kecil kemungkinan untuk maju sampai terjadinya deformitas berat

PROGNOSAKepatuhan terapi dan resistensi obat merupakan faktor

tambahan yang secara signifikan mempengaruhi hasil individu.

Paraplegia akibat penyakit aktif menyebabkan kompresi cord biasanya respon yang baik terhadap kemoterapi.

Jika terapi medis tidak menghasilkan perbaikan cepat, operasi dekompresi akan sangat meningkatkan tingkat pemulihan.

Paraplegia dapat bermanifestasi atau bertahan selama penyembuhan karena kerusakan permanent spinal cord.