HIPOGLUCEMIANTES ORALES

Dr. Daniel Barajas UgaldeResidente de Segundo Año Medicina

Interna

MANEJO DE LA DIABETES.

El objetivo deseado es la normalización de las cifras de glucosa sérica como un medio de prevención de las complicaciones a corto y largo plazo.

La reducción de peso, así como el manejo nutricional, pueden ser suficientes para lograr dicho objetivo.

TRATAMIENTO DE LA DIABETES

GENERALDietaActividad fisicaAutocontrol Educacion

FARMACOLOGICOHipoglucemianes OralesInsulina

DIETA PARA EL DIABÉTICO

CALORIAS ADECUADAS SEGUN PESO

Deficit de peso = Dieta hipercaloricaSobrepeso= Dieta hipocaloricaPeso normal= Dieta normocalorica

SEGUN ACTIVIDADSEGÚN SITUACION BIOLOGICA

•HIDRATOS DE CARBONO 50-60 %

• GRASAS 25-30 %

• PROTEINAS 15 % (1g/kg)

• FIBRA 15 – 20 g

DIETA PARA EL DIABÉTICO

• •La hemoglobina glucosilada (HbA1c) es el mejor índice de control de la diabetes, ya que informa sobre el grado de control glucémico de los últimos dos a tres meses.

PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO

Por lo menos 30 min/día es muy beneficioso, puesto que disminuye la glucemia al aumentar la sensibilidad a la insulina,

Mejora el perfil lipídico,

Reduce la presión arterial,

Contribuye a la reducción ponderal y mejora el estado cardiovascular.

Los objetivos individuales deben considerar:

La Edad. Enfermedades Asociadas. La Capacidad de la persona para entender y

llevar el régimen de tratamiento. Factores Socioeconómicos que puedan influir en

dificultar el plan de manejo.

PERFIL IDEAL DE UNANTIDIABÉTICO ORAL

Su objetivo deben ser las causas subyacentes a la diabetes tipo2:- insulinorresistencia - disfunción célula B

Buen perfil de seguridad y de tolerabilidad.

Control glucémico efectivo y sostenido en monoterapia y combinación.

Debe reducir las complicaciones micro y macrovasculares.

Debe aminorar o revertir la progresión de la enfermedad.

EL CONTROL ÓPTIMO DE LA DIABETES TIPO 2, ESTÁ ASOCIADO A LA PREVENCIÓN Y/O RETRASO

DE LAS COMPLICACIONES CRÓNICAS.

HIPOGLUCEMIANTES ORALES.

INHIBIDORES DE LA α

GLUCOSIDASA

BIGUANIDAS

ESTIMULANTES DE LA

SECRECIÓN DE INSULINA.

TIAZOLIDINEDIONAS

Estimulantes de la secreción de

insulina.

Sulfonilureas

Glibenclamida (gliburida)Glipizida

Glimepirida

Meglitinidas

RepaniglidaNateglinida

ESTIMULANTES DE LA SECRECIÓN DE INSULINA.

Actúan en la célula β del páncreas.

Requieren la existencia de células β funcionales.

Tienen el potencial de producir hipoglucemia.

Reducen la glucosa sanguínea incrementando la liberación de insulina y aumentando la sensibilidad de los tejidos a la insulina.

A altas dosis reduce la liberación hepática de glucosa. (Sulfonilureas)

GLIBENCLAMIDA.

Es metabolizada en el hígado.Vida media de 10-16 horas.Su duración promedio de acción es de 10 a

24 hrs.Se excreta por vía urinaria.Primera elección en pacientes no obesos con

glicemias menores a 200mg/dL.

DOSIFICACIÓN

Rango de Dosis: 1.5 – 20 mg por día.

Dosis inicial: 2.5 mg por día (o menos).

Dosis de mantenimiento: 5-10mg por día. Administrado una sola vez al día por la mañanas.

Dosis efectiva máxima: 20 mg por día.

EFECTOS ADVERSOS

Hipoglucemia. Insuficiencia renal Insuficiencia hepática.

Molestias gastrointestinales ligerasReacciones de hipersensibilidad.Toxicidad medular

Anemia hemolítica, leucopenia, trombocitopenia, agranulocitosis.

Aumento de peso.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS.

El aumento en el efecto hipoglucemiante puede resultar de interacciones medicamentosas:

Inducción enzimática (Reduce la actividad hipoglucemiante): alcohol, rifampicina y fenobarbital.

Desplazamiento del hipoglucemiante de los sitios de unión a proteínas en plasma por sulfonamidas, ácido acetilsalisílico, fenilbutazona.

Inhibición de la biotransformación: pirazolidinedionas, dicumarol y cloramfenicol

Inhibición de la secreción renal: altas dosis de salicilatos, probenecid y pirazolidinedionas.

Los factores que predicen una buena respuesta al medicamento son:

- Diagnóstico reciente de DM2

- Niveles de hiperglucemia de 220 a 240 mg/dL

- Función conservada de las células beta del páncreas

- Pacientes sin antecedentes de terapia con insulina.

Tipos más comunes de sulfonilureas

Nombregenérico

Dosis diaria mgs

Dosis dia Efecto hrs. EliminaciónR=renal, H=hepática

CLORPROPAMIDA

100-750 1 24-72 H70%R30%

tolbutamida 250-3000 1-3 6-10 R 100%

glibenclamida2.5-20 1-2 16-24 H50%

R50%

GLIPIZIDA 2.5-40 1-2 12-16 H80% R20%

GLIMEPIRIDE

1.0-8 1 24 H42%R58%

Efectos indeseablesHipoglucemia

Poco frecuentes:AnemiaProblemas cutáneosTrastornos hepáticosTrastornos

gastrointestinales

(no es una buena opción en personas de edad avanzada o en quienes tienen problemas renales.

BIGUANIDAS(ANTIHIPERGLUCEMIANTES)

Inhibe la producción hepática de glucosa.

Aumenta la sensibilidad de los tejidos a la acción de la insulina.

Los beneficios secundarios del tratamiento incluyen: disminución de peso y mejoría en los perfiles lipídicos. reducen las concentraciones de triglicéridos en un 20-

25% y el LDL en un 5-10%.

DOSIFICACIÓN

Vida media aproximada de 2 horas.

Rango de dosis: 500mg – 2.5 grs/día.

Dosis inicial: 500mg por día.

Se recomienda un inicio gradual hasta alcanzar una dosis tope de 3 grs. divididos en tres dosis al día.

EFECTOS ADVERSOS

Ocurren en cerca del 20% de los pacientes. Diarrea. Molestias abdominales. Náusea. Sabor metálico. Anorexia. Decremento de la absorción intestinal

de vitamina B12 y folato.

CONTRAINDICACIONES

Insuficiencia renal (creatinina > 1,4 mg/dl)

Hepatopatía avanzada Insuficiencia respiratoria y/o cardíaca graves

Alcoholismo Situaciones que supongan un estrés

importante (IAM, traumatismos graves)

Características de las biguanidas

Las biguanidas no dan lugar a hipoglucemias a menos que se utilicen en combinación con otros hipoglucemiantes (sulfonilureas o insulina).

Son sensibilizadores a las insulinas.

Tipos de biguanidas

compuestoPresentación tabs.

Dosisrango

Duracción acción

Dosis en el día

Metformín

500-850mg

500 a2500mg

3 a 6 hrs 2-3

fenformín 50mg 50-

150mg7 a 12hrs. 2

TIAZOLIDINEDIONAS

Actúan reduciendo la resistencia a la insulina.

Su acción primaria es la regulación nuclear de los genes involucrados en el metabolismo de los lípidos y la glucosa y en la diferenciación de los adipocitos.

Estos receptores se encuentran en el músculo, la grasa y el hígado.

Las Tiazolidinediones o glitazonas

Reducen la producción de glucosa por el hígado.

No estimulan la secreción de insulina.

Ayudan a reducir la hiperglucemia en DM2.

Se metabolizan en hígado.

Vida media plasmática de 2-3 hrs.

Los efectos biológicos tardan varias semanas en ser significativos. (6 a 12).

ROZIGLITAZONA

Aprobada para su uso como

monoterapia.

Se puede combinar con sulfonilureas, metformia e

insulina.

Usualmente se administra una o dos veces por día

(4-8 mg)

Puede causar incremento

modesto de las LDL y TGC

PIOGLITAZONA

Aprobada para su uso como

monoterapia.

Se puede combinar con sulfonilureas, metformia e

insulina.

Usualmente se administra una

vez por día(15-30 mg)

Puede causar incremento

modesto de las LDL y

decremento leve de TGC

¿CUALES SON ?ROSIGLITAZONA :au

menta el colesterol bueno (HDL) y el malo (LDL) y disminuye los triglicéridos.

PIOGLITAZONA: aumenta el colesterol bueno (HDL) pero no tiene efecto en el colesterol malo, disminuye los triglicéridos.

EFECTOS ADVERSOS

• Anemia.

Usualmente causan edema (puede ser severo).

Discreto aumento de peso (independiente de la retención hídrica).

Daño hepático.

Expansión del volumen plasmático.

Cambios en la ultraestructura histológica del tejido cardiaco

Tipos de glitazonas

NombreGen.

NombreCom.

Dosisrango

Dosis día

ExcreciónH=hepáticaR=renal

rosiglitazonaAvandia 2-8mg 1-2 R66%

H25%

PIOGLITA-ZONA

ZACTOS 15-45MG

1 R100%

CONTRAINDICACIONES Y EFECTOS ADVERSOS

Personas con enfermedad hepática activa o con anormalidad en las pruebas de funcionamiento hepático.

Insuficiencia cardiaca congestiva.

Aumento de peso en grado variable.

INHIBIDORES DE LA GLUCOSIDASA α

Su acción primaria es la de disminuir la hiperglucemia postprandial.

Disminuyen la tasa de absorción de los carbohidratos del tracto intestinal.

Así mismo la de almidón y dextrina.

Cabe pensar en ellos como fármacos únicos en ancianos o en pacientes que de manera predominante presentan hiperglucemia posprandial.

Los inhibidores de las alfas glucosidasas

Reducen la digestión y la absorción de los hidratos de carbono.

Reduce la hiperglucemia.

Una mayor parte se excreta por el tracto gastrointestinal.

ACARBOSA

Oligasacarido con alta afinidad por la glucosidasa alpha.

Poca absorción sistémica (- 2%)

Se excreta sin cambios por las heces.

Lo absorbido se excreta vía renal.

MIGLITOL

En contraste con acarbosa su actividad es mayormente sistémica.

Inhibe a la maltasa y la sucrasa en mayor proporción que la acarbosa.

No se metaboliza y se excreta sin cambios vía renal.

EFECTOS ADVERSOS

Se pueden prevenir iniciando con dosis

bajasavanzando la dosis

mientras se desarrolla

tolerancia.

(25 mg al principio de una comida, durante cuatro a ocho

semanas, seguidos por aumentos a intervalos de cuatro

a ocho semanas, hasta 75 mg antes de cada comida)

Mala absorción. Flatulencia.

Diarrea.Meteorism

o abdominal.

Tipos de inhibidores de las alfa glucosidasas

compuestoNombre comercial presentación

dosis Dosisdía

acarbosa glucobay 50 y 100 mg

75-300mg

3

Miglitol diastabol 50 y 100mg

75-300mg

3

TOMAR CON EL 1° BOCADO

CADACOMIDA

AL DIA

INCRETINAS

A partir de una sustancia encontrada en la saliva del lagarto (monstruo de Gila),llamada exedin-4 una hormona con importantes acciones para tratar la diabetes.

Acción de las incretinas

Incentivar la secreción de insulina en humanos.

Estimula la recuperación y el nuevo crecimiento de las células beta.

Disminuye la producción post pandrial de glucagón.

Retarda el vaciamiento gástrico.Baja de peso.Nombre comercial: exenatideAdministración: inyectada vía subcutánea.

INSULINOTERAPIA

El milagro de la Insulina

Descubierta por Banting, Best y Mc Leod en 1921

Usada por primera vez en unperro con resultado exitoso

Reciben el premio Nobel deMedicina Banting y Mc Leod.Lo comparten con Best.

TIPOS DE INSULINA

SEGÚN SU ORIGEN BOVINASPORCINASHUMANASANALOGOS

SEGÚN SU VELOCIDAD Y DURACION DE ACCIONULTRARAPIDASRAPIDASINTERMEDIASLENTASULTRALENTAS

SEGÚN SU CONCENTRACION40 UI80 UI

100 UI

Análogos de la insulina

Pequeños cambios estructurales traen grandes ventajas farmacocinéticas

La sustitución/transposición/adición de aminoácidos modifica

el perfil farmacocinético de la insulina

Análogos de acción ultrarrápida

Insulina lispro

Insulina aspartica

Insulina glulisina

Analogos de accion prolongada

Insulina glargina

Insulina detemir

7 20

7 20 PRO LIS 30PROLIS

INSULINA LISPROANALOGO ULTRARAPIDO

ALFA

BETA

Invierte Aminoacidos 28-29Prolina – LisinaLisina – Prolina (LIS-PRO)Analogo Ultrarapido

7 20

7 20 PROASP

INSULINA ASPARTICAANALOGO ULTRARAPIDO

ALFA

BETA

Remplaza Aminoacido 29Prolina x AspartatoAnalogo Ultrarapido

30

7 20

7 20

INSULINA DETEMIRANALOGO ULTRALENTO

ALFA

BETA

DESPLAZA TREONINA B-30INCORPORA ACIDO GRASO

30

ACIDOGRASO

7 20 GLI

7 20

INSULINA GLARGINAANALOGO ULTRALENTO

ALFA

BETA

REMPLAZO GLICINA A-21 POR ALANINAAGREGA 2 ARGININAS EN B-30

30

ALA

ARG

ARG

INSULINATIEMPO DE ACCION

INSULINAS RAPIDASInsulinas cristalinasAnalogos ultrarapidos (Aspartica – Lispro)

INSULINAS INTERMEDIASNPH (Neutral Protamine Hagedorn)Lenta

INSULINAS LENTASUltralentaAnalogos Ultralentos (Glargina – Detemir)

INSULINAS MIXMixtas: Rapidas + Lentas (10/90 20/80 30/70)

0 6 12 18 24

0 6 12 18 24

• Insulina Regular (Accion corta)

• Analogos Rapidos

• NPH (Intermedias)

• Analogos Lentos

Glargina, Detemir

3

6310

126

INSULINATIEMPO DE ACCION

MEDINFO/BEVL/0066 September 2003

Insulina rapida

Soluble

Cristalina

Comienzo: 30 minutos

Pico: 1 - 3 horas

Duracion 8 horas

Puede usarse IV

MEDINFO/BEVL/0066 September 2003

Soluble

Cristalina

Comienzo: 10 - 20 min.

Pico : 1 - 3 hs

Duracion: 5 hs

NovoRapid, Humalog

Analogos RapidosLispro - Aspartica

MEDINFO/BEVL/0066 September 2003

Insulinas Intermedias

Cristales en suspension Turbia

NPH (NPH) Neutral Protamine Hagedorn Comienzo: 1 1/2

hs Pico: 4 - 12 hs Duration: 24 hs

MEDINFO/BEVL/0066 September 2003

Combinaciones premezcaldas

Turbio

3 diferentes combinaciones(25, 30, 50)

Comienzo: 10 - 20 min

Pico: 1 - 4 hs

Duracion: 24 hs

EG NovoMix 30, Humalog Mix 25

Insulina Inicio de Accion

Pico Tiempo de accion

Rápida 30’ 3 h 6 h

Intermedia 90’ 8 h 18 h

Prolongada 3 h 12 h 20 h

AnalogosUltrarapidos

15’ 1 h 3 hs

AnalogosUltralentos

3 hs No pico 36 hs

Tiempo de Acción

Dosis en U/kg de peso: 0,3 – 0,5 U/kg/peso/día

Distribución de la dosis diaria calculada:2/3 por la mañana y 1/3 por la noche

(al acostarse)

Se puede comenzar con NPH o Mix

En lo posible comenzar con minimo 2 dosis(Desayuno y Cena)

INSULINOTERAPIA

LAPICERAS

APLICACION CON JERINGAS

Sitios de Inyeccion

Efe

cto

Insu

lina

D CA N

Terapia con Insulinacombinaciones

Insulina Endogena

1 Inyeccion

NPH x 1

NPH

Efe

cto

Insu

lina

D CA N

Terapia con Insulinacombinaciones

Insulina Endogena

2 Inyecciones

NPH x 2

NPH NPH

Efe

cto

Insu

lina

D CA S

Insulina Endogena

1 InyeccionAnalogo Ultralento x 1

Glargina

Terapia con Insulinacombinaciones

Efe

cto

Insu

lina

D CA N

Terapia con Insulinacombinaciones

Insulina Endogena

4 InyeccionesRapida x 2 NPH x 2

NPH

Rapida Rapida

NPH

Efe

cto

Insu

lina

D CA N

Terapia con Insulinacombinaciones

Insulina Endogena

5 InyeccionesLispro x 3NPH x 2

NPH

Lispro Lispro

NPH

Lispro

Efe

cto

Insu

lina

D CA S

Insulina Endogena

4 InyeccionesUltrapida x 3Analogo Ultralento x 1

Lispro/Aspart

Glargina

Terapia con Insulinacombinaciones

INDICACIONES DE INSULINA

Diabetes Tipo 1

Diabetes Tipo 2 con control inadecuado

Diabetes Tipo 2 en embarazo

Cirugia en diabeticos

Enfermedades Agudas en diabeticos

Post IAM o ACV

•Inyección invasiva

•Causa de rechazo al tratamiento

•Inyección SC tiene una absorción retrasada y variable

•La insulinización hepática adecuada se alcanza a costa de una hiperinsulinemia Periférica

•Imitar la secrecion normal requiere varias inyecciones y combinar

insulinas rapidas con lentas

•Inyección repetida contribuye a la antigenicidad de la insulína

•La hiperinsulinemia periférica y las variaciones en la absorción,

provocan hipoglucemias

INSULINOTERAPIA Problemas en su aplicacion

INSULINOTERAPIACONSIDERACIONES PRACTICAS

Elegir tipo de InsulinaInsulina Humana o Porcina Evitar la BovinaUsar Insulina 100 UI

Usar 2 a 3 Inyecciones diarias

Combinar Insulinas de Accion larga o Intermedia con Insulinas de accion rapida

Los Analogos permiten en general un mejor manejo de la glucemia

Controlar con Monitoreo glucemico 2 a 3 x dia o mas

Los tratamientos intensificados permiten mejor control

Automonitoreo glucemico

•1 a 4 controles diarios

•Mas informacion•Mejor control•Previene altas y bajas•Mayor seguridad

•Mayor costo•Dolor

Monitor Continuo de glucemia

Otros medios de administracioninsulinica

•Lapiceras.•Insulina inhalada.•Infusores (Bomba de Insulina)•Páncreas artificial

Bombas de Insulina Historia

BOMBAS DE INSULINA

Bomba de Infusion Continua

Opera con Baterias

Programable

Insulina Basal durante el dia

Bolos de insulina antes comidas

Agujas y cateteres cambiables cada 3 dias

Efe

cto

Insu

lina

D CA HS

Insulina Endogena

BOMBA

Terapia con InsulinaBomba de insulina

INSULINA INHALADA

INSULINA INHALATORIA

PANCREAS ARTIFICIAL