Slide 1

LAPORAN KASUSRevisca Oktavia 2011730088

Dr.Wasis Sp.PD Identitas PasienNama: Ny. MJenis Kelamin: PerempuanTTL: 22 Agustus 1949Usia: 67 tahunAlamat: Jl. Pondok Kopi Raya , Jakarta TimurPekerjaan : Ibu rumah tanggaTgl Masuk RS : 10-05-2016

AnamnesisKeluhan Utama: Tidak sadar sejak 1 jam SMRS Keluhan Tambahan: Mual,Muntah,dan nafsu makan menurunRiwayat Penyakit Sekarang :Pasien datang ke IGD RSIJ Pondok kopi dengan keluhan tidak sadar sejak 1 jam SMRS. Menurut keluarga pasien sebelumnya pasien mengeluhkan lemas, lemas dirasakan setelah minum obat DM pagi hari, lemas disertai dengan mual dan muntah 1x. Nafsu makan pasien juga dirasakan menurun sejak 1 minggu, tetapi keluarga pasien mengatakan pasien hanya makan 3 sendok setelah minum obat DM dan tidak makan lagi sampai pasien tidak sadar.Keluara pasien mengatakan pasien mempunyai riwayat DM sejak 5 tahun yang lalu namun pasien tidak teratur dalam minum obat dan kontrol gula darah. Obat yang di minum metformin 500m 1x1Keluhan seperti demam, batuk, pilek, sesak, tidak ada.BAB dan BAK normal seperti biasa. Tidak ada kejang. Tidak ada nyeri kepala..

Riwayat Penyakit Dahulu :Belum pernah seperti iniRiwayat diabetes mellitus (+) sejak 5 tahun SMRS.Riwayat hipertensi (-), asma (-), sakit kuning (-), TB paru (-), stroke (-).Riwayat Penyakit Keluarga :Riwayat keluhan yang sama tidak ada.Riwayat diabetes mellitus (+) ibu pasien, hipertensi (-), asma(-), sakit kuning(-), stroke(-).

Riwayat Psikososial :Pasien mengaku biasa makan teratur, 3x/hari namun sudah 1 minggu nafsu makan pasien menurun.Merokok (-), Alkohol (-)Olahraga rutin jalan pagi 30 45 menit/hari

Riwayat Pengobatan Riwayat diabetes mellitus (+) sejak 5 tahun SMRS, didiagnosa diabetes mellitus ketika pasien berobat ke puskesmas dan diberikan obat gula darah yaitu metformin namun tidak diminum secara teratur, kadang 1 kali sehari kadang 2 kali sehari.

Riwayat Alergi :Tidak ada alergi makanan, obat-obatan, debu dan cuaca

Pemeriksaan FisikKeadaan umum: Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos mentisAntropometri :TB : 150 cmBB: 55 kgIMT: 55/(1,5)2 = 24.44 (over weight)Tanda-tanda vitalTD: 110/90 mmHgNadi: 92x/menit Pernafasan: 20x/menit Suhu : 37,00C Status GeneralisKepala: Normocephal, rambut lurus, distribusi rata, tidak mudah dicabutMata: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflex cahaya (+/+), pupil isokorHidung: Sekret (-), epistaksis (-), septum deviasi (-), epistaksis (-)Telinga : Normotia, secret (-), serumen (-), nyeri tekan (-)Mulut: Bibir lembab, mukosa faring hiperemis (-), karies dentis (-) coated tongue (-), T1/T1Leher: Pembesaran KGB (-), Pembesaran Kel. Tiroid (-)Paru-Paru Inspeksi : Simetris, pergerakan dinding tidak ada yang tertinggal, retraksi sela iga (-).Palpasi : Vokal fremitus teraba sama.Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru, Batas paru hepar di midclavicularis ICS IV dan V.Auskultasi: Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-)Jantung Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat Palpasi : Ictus cordis tidak terabaPerkusi :Batas Atas: ICS III Linea Parasternalis DextraBatas Kanan: ICS IV Linea Parasternalis DextraBatas Kiri: ICS IV Linea Midclavicula SinistraAuskultasi : Bunyi jantung I dan II murni reguler, murmur (-), gallop (-)AbdomenInspeksi : Datar, Scar (-), distensi (-), massa (-), Auskultasi : Bising usus normal 8 x/menitPerkusi : Timpani pada keempat kuadran abdomenPalpasi : Nyeri tekan epigastrium (-), Pembesaran hepar (-), Pembesaran Lien (-), Shifting dullness (-) Ekstremitas atas :Akral hangat (+), CRT < 2 detik (+/+), Edema(-/-),sianosis (-/-).Ekstremitas bawah :Akral hangat (+), CRT < 2 detik (+/+), Edema(-/-),sianosis (-/-), ulkus (-/-).Pemeriksaan PenunjangTanggalPemeriksaanHasilSatuanNilai Normal10-05-2016 (18:30)GDS47mg/dL70- 200Hematologi RutinHemoglobin 13,9mg/dL13,5 17,5Jumlah Leukosit9,3103/mL5 10Hematokrit41%40 50Trombosit398103/mL150 400ElektrolitNatrium darah142mEq/L132 145Kalium darah 3,8mEq/L3,5 5,5Clorida darah 99mEq/L98 110Kimia KlinikSGOT27U/L10 35SGPT15U/L10 4510/05/2016(18:45)GDS217mg/ dl70- 20010/05/201(10:00)GDS 203mg/ dl70- 200ResumePasien perempuan 67 tahun datang dengan keluhan tidak sadar sejak 1 jam SMRS. Menurut keluarga pasien sebelumnya pasien mengeluhkan lemas, lemas dirasakan setelah minum obat DM pagi hari, lemas disertai dengan mual dan muntah 1x. Nafsu makan pasien juga dirasakan menurun sejak 1 minggu, tetapi keluarga pasien mengatakan pasien hanya makan 3 sendok setelah minum obat DM dan tidak makan lagi sampai pasien tidak sadar.Keluarga pasien mengatakan pasien mempunyai riwayat DM sejak 5 tahun yang lalu namun pasien tidak teratur dalam minum obat dan control gula darah.ResumePemeriksaan Fisik

TD: 110/90 mmHg,Nadi: 92x/menit Pernafasan: 20x/menit Suhu : 37,00C GDS: 47 mg/dL

Daftar MasalahPenurunan kesadaran ec Hipolikemia

Assessment1. Penurunan kesadaran ec HipoglikemiaHipoglikemia DM tipe II pada pasien ini ditegakkan berdasarkan data yang didapatkan dari anamnesis yaitu pasien datang dengan keluhan penurunan kesadaran 1 jam SMRS, tidak sadar sewaktu dibangunkan keluarga, sebelumnya pasien mengeluh lemas,, dan berkeringat dingin. Pasien mengeluh sering kesemutan dan buang air kecil terutama malam hari. 5 tahun SMRS pasien didiagnosis diabetes mellitus. Pasien mengkonsumsi 4 jenis obat oral antidiabetik sehari (metformin 500 mg, glucopage 500 mg, glibenclamide 5 mg, glucobay 20 mg semua dikonsumsi 1x1).Pada pemeriksaan fisis didapatkan kesadaran yang menurun (sopor koma), dan ketika dilakukan pengecekan gula darah, didapatkan GDS 47 mg/dl.Terapi yang diberikan : Oksigenasi nasal kanul 2 liter/menitLakukan protocol penanganan hipoglikemia (berikan IV glukosa 40% sebanyak 50 ml, setengah jam kemudian diberikan lagi 10-50 ml glukosa 40% setiap 10-20 menit sampai penderita sadar, dan seterusnya dapat diberikan peroral. Cek gds selanjutnya per 1-2 jam.)Hidrasi dengan NaCl 0.9% 1kolf/6jam bila protocol hipoglikemia sudah selesaiCek ulang GDS.Nutrisi diberikan pola diet DMEdukasi : berikan penjelasan pada pasien dan keluarganya bahwa diabetes mellitus tidak dapat disembuhkan dan untuk memperbaiki kondisinya harus dilakukan dengan disiplin dalam mengontrol kondisinya ke dokter, dan harus di dukung dengan modifikasi gaya hidup menjadi gaya hidup yang lebih sehat.

Follow Up (11 Mei 2016)SubjektifPasien mengeluh lemas (+), pusing mulai berkurang, badan terasa pegal-pegal, nafsu makan menurunObjektifKU : Tampak sakit sedangKesadaran : ComposmentisTD : 130/80 mmHgN : 88 x/mntRR : 19 x/mntS: 36,7OCGDS jam 15.00 : 203 mg/dLGDS jam 20.00 : 235 mg/dLAssessmentDM tipe II riwayat HipoglikemiaPlanningIVFD D10% / 12 jamMetformin 2x500mgCek kembali GDSFollow Up (12 Mei 2016)SubjektifPasien masih mengeluh lemas namun sudah lebih berkurang, pusing (-), nafsu makan mulai membaik tetapi masih makan sedikitObjektifKU : Tampak sakit ringanKesadaran : ComposmentisTD : 120/70 mmHgN : 84 x/mntRR : 21 x/mntS: 36,5OCGDS jam 10.00 : 197 mg/dLGDS jam 13.00 : 176 mg/dLAssessmentDM tipe II, Riwayat hipoglikemiaPlanningIVFD NaCl 0.9% 1 kolf/6 jamMetformin 2x500mgTINJAUAN PUSTAKAHipoglikemiaHipoglikemia secara harfiah berarti kadar glukosa darah dibawah normal. Kadar glukosa darah < 70mg/dl dengan gejala klinis. 19Hipoglikemia spontan yang patologis mungkin terjadi pada tumor yang mensekresi insulin atau insulin-like growth factor (IGF). Hipoglikemia akut menunjukkan gejala dari Triad Whipple merupakan panduan klasifikasi klinis hipoglikemia yang bermanfaat. Triad tersebut meliputi : Keluhan yang menunjukkan adanya kadar glukosa darah yang rendah.Kadar glukosa darah yang rendah (< 3 mmol/L, hipoglikemia pada diabetes).Hilangnya secara cepat keluhan-keluhan sesudah kelainan biokimia dikoreksi.

Ringan

SedangBerat Simtomatik, dapat diatasi sendiri, tidak ada gangguan aktivitas sehari-hari yang nyata.Simtomatik, dapat diatasi sendiri, menimbulkan gangguan aktivitas sehari-hari yang nyata.Sering (tidak selalu) tidak simtomatik, karena ganguan kognitif pasien tidak mampu mengatasi sendiri.Klasifikasi Klinis Hipoglikemia AkutHipoglikemia yang ringan seringkali hanya dianggap sebagai konsekuensi terapi menurunkan glukosa yang tidak dapat dihindari. Walaupun demikian, hipoglikemia ringan tidak boleh diabaikan karena potensial dapat diikuti kejadian hipoglikemia yang lebih berat.

Pada pasien diabetes hipoglikemia timbul akibat :Peningkatan kadar insulin yang kurang tepatNaik sesudah penyuntikan insulin subkutan atau Karena obat yang menyebabkan meningkatkan sekresi insulin seperti sulfonilureaBerbagai faktor yang merupakan predisposisi atau presipitasi hipoglikemia adalah :Kadar insulin yang berlebihanDosis berlebihan : kesalahan dokter, farmasi, pasien ; ketidaksesuaian dengan kebutuhan pasien atau gaya hidup.Peningkatan bioavabilitas insulin : absorbs yang lebih cepat (aktivitas jasmani), suntik diperut, perubahan ke human insulin ; antibody insulin ; gagal ginjal..Peningkatan sensitivitas insulinDefisiensi hormone counter-regulatory : penyakit Addison ; hipopituitarismePenurunan berat badanLatihan jasmani, postpartum ; variasi siklus menstruasi.Faktor Yang Merupakan Predisposisi Terjadinya HipoglikemiaAsupan karbohidrat kurangMakan tertunda atau lupa, porsi makan kurangDiet slimming, anoreksia nervosaMuntah, gastroparesisMenyusui Lain-lainAbsorpsi yang cepat, pemulihan glikogen ototAlkohol, obat (salisilat, sulfonamide meningkatkan kerja sulfonilurea ; penyekat non selektif, pentamidin)

Faktor utama mengapa hipoglikemia menjadi penting dalam pengelolaan diabetes adalah ketergantungan jaringan saraf terhadap asupan glukosa yang terus menerus.

Gangguan asupan glukosa yang berlangsung beberapa menit menyebabkan gangguan system saraf pusat, dengan gejala gangguan kognisi, bingung, dan koma. OtonomikNeuroglikopenikMalaiseBerkeringatJantung berdebarTremorLapar BingungMengantukSulit berbicaraInkoordinasiPerilaku yang berbedaGangguan visualParestesi MualSakit kepalaKeluhan dan gejala hipoglikemia akut yang sering dijumpai pada pasien diabetesPada pasien diabetes yang masih relative baru, keluhan dan gejala yang terkait dengan system saraf otonomik seperti palpitasi, tremor, atau berkeringat yang lebih menonjol dan biasanya mendahului keluhan dan gejala disfungsi serebral, seperti gangguan konsentrasi atau koma. Sakit kepala dan mual mungkin bukan merupakan keluhan malaise yang khas.

Pada pasien diabetes yang lama intensitas keluhan otonomik cenderung berkurang atau menghilang. Hal tersebut menunjukkan kegagalan yang progresif aktivasi system saraf otonomik.Hypoglicemic Patofisiologi: DM type 2Gula darah masih terkontrol, sebelum sarapanKonsumsi AntidiabetikGula darah turun drastisHYPOGLICEMICAsupan glukosa di otak tidak cukupOtak berhenti berfungsiKOMAHipothalamus merangsang sistem simpatisMerangsang ginjal mengeluarkan KatekolaminAktivasi reseptor adrenergiksspGanglion SebaceaVasokontriksi pd perifer (kulit)JantungAnxietySweatingcoldPalpitationHipoglikemi Yang Tidak Disadari (UNAWARENESS)

Keadaan klinisKemungkinan mekanismeDiabetes yang lamaKendali metabolic yang ketat

Alcohol

Tidak diketahuiHipoglikemia yang berulang merusak neuron glukosensitif

Regurgitasi transport glukosa neuronal yang meningkatPeningkatan kortisol dengan akibat gangguan jalur utama transmisi neuron

Penekanan respon otonomi responGangguan kognisi

Episode nocturnal

Tidur menyebabkan gejala awal hipoglikemia tidak diketahuiPosisi berbaring mengurangi respon simpatoadrenalKemampuan abstrak belum cukup

Usia muda (anak)

Perubahan perilakuGangguan kognisi

Usia lanjut

Respon otonomik berkurangSensitivitas adrenergic berkurang

Terapi HipoglikemiaBerdasarkan stadium terapi hipoglikemi:1. Stadium permulaan (sadar)Berikan gula murni 30 gr (2 sendok makan) atau sirop/permen gula murni (bukan pemanis pengganti gula dan makanan yang mengandung karbohidrat.Stop obat anti diabetikPantau glukosa darah sewaktu tiap 1-2 jamPertahankan GD sekitar 200 mg/dl (bila sebelumnya tidak sadar)Cari penyebab

2. Stadium lanjut (koma hipoglikemi atau tidak sadar + curiga hipoglikemi)

Berikan larutan dextrose 40% sebanyak 2 flakon (= 50 ml) bolus intravenaDiberikan cairan dextrose 10% per infuse. 6 jam per kolfPeriksa GD sewaktu, kalau memungkinkan dengan glukometer.Bila GDs < 50 mg/dl, bolus dextrose 40% 50 ml IVBila GDs < 100 mg/dl, tambah bolus dextrose 40% 25ml IVPeriksa GDs setiap 1 jam setelah pemberian dextrose 40% :Bila GDs < 50 mg/dl , tambah bolus dextrose 40% 50 ml IVBila GDs < 100 mg/dl, bolus dextrose 40% 25 ml IVBila GDs 100-200 mg/dl, tanpa bolus dextrose 40%Bila GDs >200 mg/dl, pertimbangkan menurunkan kecepatan drip dextrose 10%.Bila GDs >100 mg/dl sebanyak 3 kali berturut-turut, pemantauan GDs setiap 2 jam, dengan protocol sesuai diatas. Bila GDs > 200mg/dl, pertimbangkan mengganti infuse dextrose 5% atau NaCl 0,9%.

34GD 70 mg/dlKESADARANMENURUNINFUS D10%BOLUS D40% 25 ml IVCEK GD @ 15 MNTKESADARANMENURUNMEMBAIKBAIKTDK BISAMAKANINFUS D10%BOLUS D40% 25 ml IVCEK GD @ 15 MNTBISAMAKAN15-20 g KH ORALGD 70 mg/dlGD > 70 mg/dl- SNACK DLM 30 MNT CARI PENYEBAB EDUKASI15-20 g KH ORALCEK GD @ 15 MNTTDK BISAMAKANBISAMAKANGD > 70 mg/dlGD 70 mg/dl15-20 g KH ORALMONITOR KETATMONITOR KETATULANG : INFUS D10%BOLUS D40% 25 ml IV CARI PENYEBABAlgoritma Tatalaksana Hipoglikemi menurut Lovelace Medical Center Diabetes Episodes of Care**Diabetes Spectrum 2005;18:1Terima Kasih