BAB IIDENTITAS PASIEN

IDENTITASNama: Ny TTempat, tanggal lahir: Jakarta, 04-12-1958Usia: 54 Tahun Jenis Kelamin: perempuanPekerjaan: Ibu rumah tanggaAlamat: Jakarta PusatTanggal masuk RS: 13 Juli 2014No. Rekam Medik: 00 57 59 03

ANAMNESIS Keluhan Utama : napsu makan menurun sejak 2minggu SMRS

Keluhan tambahan : lemas (+), mual (+)

Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien usia 54 tahun datang ke IGD dengan keluhan napsu makan menurun sejak 2 minggu SMRS. Selama 2 minggu pasien hanya mampu makan 2 sendok makan setiap hari. Selain itu pasien merasa mual, namun tidak sampai muntah, badannya sangat lemas, dan tidak bertenaga sampai mengganggu aktivtasnya, nyeri kepala terutama bagian tengkuk, pusing (-). Sesak napas (-). Batuk (-), pilek (-), sakit perut (-). BAK dan BAB lancar dan tidak ada keluhan. Sebelum datang ke IGD sempat minum obat DM dan hipertensi.Satu hari sebelum masuk IGD pasien sempat tidak sadarkan diri, kemuadian setelah pasien sadar, pasien langsung diberikan teh manis oleh anaknya. Satu tahun yang lalu pasien sering sekali merasa lapar, sering merasa haus sehingga membuat pasien sering minum dan sering BAK terutama pada malam hari. Selain itu pasien juga sering nyeri kepala bagian tengkuk, kesemutan di kaki dan tangan. Setelah sering mengalami hal itu satu tahun yang lalu pasien sempat terserang stroke dan dirawat 2 minggu di RS. Pemeriksaan GDS tertinggi pasien 409 mg/dl

Riwayat Penyakit Dahulu : DM sejak 1 tahun yang lalu Hipertensi + Riwayat stroke 1 tahun yang lalu Tidak ada riwayat penyakit jantung

Riwayat Penyakit Keluarga : Ada riwayat Tekanan Darah Tinggi Ibu dan ayah Tidak ada riwayat penyakit diabetes melitus Tidak ada riwayat penyakit jantung

Riwayat Pengobatan : belum melakukan pengobatan. Pasien masih rutin mengkonsumsi obat DM dan obat hipertensinya

Riwayat Alergi : alergi makanan dan alergi obat disangkal

Riwayat psikososial : pasien sering mengontrol gula darah dan tekanan darahnya, selain itu pasien juga sangat menjaga asupan makanannya karna takut gula darahnya tinggi lagi. Mengkonsumsi makanan yang asin dan manis disangkal. Setiap hari pasien menggunakan gula khusus DM.

PEMERIKSAAN FISIK Kesadaran Umum: Tampak sakit sedangKesadaran: ComposmentisTanda-tanda vital Tekanan Darah:170/90 mmHg Suhu: 36,2oC Nadi:88x/menit Pernafasan:20 x/menit

Antropometri Berat Badan:55 kg Tinggi Badan:165 cm Status Gizi: Normal

STATUS GENERALISKepala : Normocephal, Rambut tidak rontok.Mata : refleks cahaya (+/+) (isokor), Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)Hidung: sekret (-/-) ,epistaksis (-/-), deviasi septum (-)Mulut : bibir kering (-), lidah tidak kotor (-), stomatitis tidak ada, sianosis (-)Telinga : Cairan (-/-), serumen (-/-), nyeri tekan tragus (-/-)Leher : tidak ada pembesaran KGB (-/-), tidak ada pembesaran tiroid (-/-)

ToraxParu : Inspeksi: dada simetris Palpasi: vocal fremitus kanan dan kiri sama, nyeri tekan (-/-) Perkusi: sonor pada kedua lapang paru Auskultasi: Suara nafas vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)Jantung Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat Palpasi: ictus cordis teraba di ICS V midklavikula sinistra Perkusi: batas jantung normal Auskultasi: bunyi jantung I dan II normal, murmur (-), gallop (-)Abdomen: Inspeksi:cembung, skar (-) Palpasi:nyeri tekan epigastrium (-), hepatomegali (-), splenomegali (-) Perkusi:timpani pada 4 kuadran abdomen Auskultasi:Bising usus normalEkstremitas atas : Akral : hangat RCT :