Hemorragia Post Parto

Guía HEMORRAGIA POST PARTO -HOSPITAL LOAYZA – Lima-Perú. 2014

Hospital Nacional Arzobispo Loayza Guía de Práctica Clínica Servicio de Obstetricia 1

HOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO LOAYZA

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA - SERVICIO DE OBSTETRICIA RESOLUCION DIRECTORAL N 600DG- HNAL 2014

HEMORRAGIA POST PARTO

I. NOMBRE Y CÓDIGO

O72 Hemorragia posparto

O72.0 Hemorragia del tercer período del parto

O72.1 Otras hemorragias posparto inmediatas

O72.2 Hemorragia posparto secundaria tardía

O72.3 Defecto de la coagulación posparto

II. DEFINICIÓN

La Hemorragia postparto se define como la pérdida sanguínea que excede

500ml en un parto vaginal dentro de las 24 horas después del nacimiento y 1 litro en

un parto por cesárea o disminución de 10% del Hematocrito. Para propósitos clínicos,

cualquier pérdida que potencialmente produzca inestabilidad hemodinámica, debería

considerarse hemorragia postparto.

La hemorragia posparto se clasifica como Primaria o Secundaria.

Hemorragia Postparto Primaria

Hemorragia Postparto Primaria (inmediata) ocurre dentro de las primeras 24

horas posteriores al parto. Aproximadamente 70% de las Hemorragias

Postparto inmediatas se deben a atonía uterina. La Atonía del útero se define

como la falla del útero para contraerse adecuadamente luego del parto.



Hemorragia Postparto Secundaria

La Hemorragia Postparto (HPP) Secundaria (tardía) ocurre entre las 24 horas

posteriores al parto y las 6 semanas postparto. La mayoría de HPP tardías se

deben a retención de productos de la concepción, infección o ambos.

ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS:

Según la OMS 100,000 mujeres mueren en el mundo por complicaciones del

embarazo, parto y puerperio de los cuales 99% proceden de países en desarrollo.

El 75% de las muertes maternas son debidas a 5 causas obstétricas:

Hemorragias, infección, toxemia, aborto y parto obstruido. La Hemorragia

postparto es la primera causa de muerte en el mundo, siendo la responsable de

casi la mitad de muertes maternas post parto en países en desarrollo. En el Perú

es la primera causa de muerte materna con un 41 % en el año 2007.

III. ETIOLOGIA

Considerar las 4 “T”:

• Tono: Atonía, Vejiga distentida.

• Trauma: Uterino, cervical, o lesión vaginal.

• Tejido: Placenta retenida.

• Trombina: Coagulopatía preexistente o adquirida.



La causa más común e importante de HPP es la atonía uterina. En los vasos

sanguíneos miometriales que pasan entre las células musculares del útero; el

mecanismo primario de hemostasia inmediata posterior al parto es la

contracción miometrial que causa la oclusión de los vasos sanguíneos uterinos.



IV. PRESENTACIÓN CLÍNICA

Manifestaciones iniciales

Síntomas y signos Probable cuadro

No se expulsa la placenta dentro de los 30 minutos

después del parto.

Hemorragia antes de la expulsión de placenta Útero no contraído.

Retención de placenta

Hemorragia postparto algunos minutos después de

expulsivo Útero no contraído, blando.

Hipotensión y/o shock Atonía uterina

Hemorragia postparto inmediata continua. Coágulos en vagina.

Alumbramiento completo Útero contraído

Desgarro del cevix, vagina o perine.

Hemorragia postparto inmediata

Sangre en vagina no coagula.

Alumbramiento completo Útero contraído

Trastorno de coagulación

Placenta incompleta Hemorragia posparto inmediata

Útero contraído

Retención de restos placentarios

Dolor abdominal severo (puede ↓ después de la

rotura) Hemorragia postparto

inmediata (intraabdominal y/o vaginal)

Shock Palidez, taquicardia Abdomen sensible

Rotura uterina

No se palpa fondo uterino a la palpación abdominal. Dolor leve o intenso

Inversión uterina visible en la vulva.

Hemorragia posparto inmediata

Inversión uterina

Sangrado más de 24 hrs. después del parto.

Subinvolución uterina.

Sangrado vaginal variable (leve o profuso, continuo o

irregular) con mal olor. Anemia

Hemorragia posparto tardía, retención de

restos y endometritis

Sangrado persistente en el puerperio.

Sangrado vaginal variable Anemia

ETG Persistente: Tumor trofoblástico

en la zona placentaria

V. PREVENCIÓN DE LA HEMORRAGIA POSTPARTO Las mujeres anémicas son más vulnerables incluso a las pérdidas sanguíneas

moderadas: La mayoría de HPP pueden ser prevenidas.

Manejo Activo de la Tercera Fase de Labor de Parto (MATFLP)

El MATFLP reduce la incidencia de HPP. La cantidad de pérdida sanguínea y

la necesidad de transfusión, y por lo tanto debería incluirse en cualquier

programa de intervención dirigido a la reducción de muertes por HPP.



Los componentes del MATFLP incluyen:

Administración de oxitocina u otro uterotónico dentro del minuto

posterior al parto.

Tracción de cordón controlada.

Masaje uterino posterior al alumbramiento.

Los estudios Bristol y Hinchingbrooke compararon el manejo activo vs

expectante de la tercera fase de labor de parto. Ambos estudios claramente

demostraron que, cuando se aplicó manejo activo, la incidencia de HPP fue

significativamente más baja (5.9% con MATFLP vs 17.9% manejo expectante;

y 6.8% con MATFLP vs 16.5% sin MATFLP)

Paso 1: Como utilizar agentes uterotónicos

Dentro del minuto del parto, palpar el abdomen para descartar la

presencia de otro(s) feto(s) y administrar 10UI de oxitocina

intramuscular (IM). Se prefiere la oxitocina sobre cualquier otro

uterotónico debido a su efecto dentro de los 2 a 3 minutos posteriores,

sus efectos adversos mínimos y que puede utilizarse en todas las

mujeres.

Si la oxitocina no está disponible, otros uterotónicos se pueden utilizar,

tales como: Ergometrina o metilergometria 0,2mg IM, sintometrina

(combinación de 5UI de oxitocina y 0.5mg de ergometrina por ampolla

IM), o misoprostol 600 ug vía oral. Los uterotónicos requieren de

almacenamiento apropiado:

o Ergometrina y metilergometrina: 2 – 8°C y proteger de la luz y

congelamiento.

o Misoprostol: En empaque de aluminio, temperatura ambiente y

contenedor cerrado.

o Oxitocina: 15 – 30°C, proteger del congelamiento

Aconsejar acerca de los efectos adversos y las contraindicaciones de

estos fármacos

Advertencia: No administrar Ergometrina, Metilergometrina o Sintometrina

(contienen alcaloides ergot) a pacientes cardiópatas, preeclampsia, eclampsia

o presión arterial elevada.



Misoprostol y la prevención de hemorragia postparto

El 18vo Comité de Expertos en Selección y uso de Medicamentos Esenciales

aprobaron en Marzo de 2011 la adición de misoprostol para prevención de HPP

al listado de medicamentos esenciales de la OMS. Se reportó que el

misoprostol 600ug vía oral puede utilizarse para la prevención de HPP donde la

oxitocina no esté disponible o no puede ser utilizada con seguridad.

Misoprostol en el manejo de la tercera fase de labor de parto comprende:

Dosis única de 600ug vía oral (datos de 2 ensayos comparando

misoprostol con placebo muestran que 600ug vía oral reduce HPP con

o sin tracción controlada de cordón o uso de masaje uterino)

Tracción de cordón controlado solamente si quien atiende está

capacitado para realizarlo.

Masaje uterino posterior al alumbramiento.

Paso 2: Cómo hacer la tracción controlada del cordón

Si el recién nacido está sano, puede pinzar el cordón cerca al periné

una vez que las pulsaciones del cordón se detienen o después de

aproximadamente 2 minutos. Mantenga el cordón en una mano

(pinzamiento inmediato del cordón puede ser necesario si el recién

nacido requiere resucitación)

Coloque la otra mano justo por encima del hueso púbico de la mujer y

estabilice el útero aplicando presión contraria durante la tracción

controlada del cordón.

Mantenga una ligera tensión en el cordón umbilical y espere una fuerte

contracción uterina (2-3 minutos).

Con la fuerte contracción uterina, anime a la madre a pujar y traccione

suavemente hacia abajo sobre el cordón para expulsar la placenta.

Continúe aplicando presión contraria al útero.

Si la placenta no desciende durante 30 a 40 segundos de la controlada

tracción del cordón, no continúe con la tracción:

o Sostenga el cordón suavemente y espere a que el útero se

vuelva a contraer.

o Con la siguiente contracción, repita la tracción controlada del

cordón con contrapresión.



Nunca aplique tracción del cordón (suave tirón) sin aplicar contratracción por

encima del hueso púbico en un útero bien contraído.

• A medida que la placenta emerge, mantenga la placenta en 2 manos y

suavemente gírela hasta que se tuercen las membranas. Tire lentamente

para completar la salida.

• Si las membranas se rasgan, examine con cuidado la parte superior de la

vagina y el cuello uterino utilizando guantes desinfectados estériles y usar

una pinza de esponja para volver a mover los restos de la membrana que

están presentes.

• Mire cuidadosamente la placenta para asegurarse de que ninguna parte

falta. Si una porción de la superficie de membranas falta, sospechar

retención de placenta y tomar las medidas adecuadas.

Paso 3: Cómo hacer masaje uterino

• Inmediatamente después de la expulsión de la placenta, masajear el fondo

del útero a través del abdomen hasta que se contraiga.

• Palpar útero contraído cada 15 minutos y repetir masaje uterino según sea

necesario durante las primeras 2 horas.

• Asegúrese de que el útero no se relaje (blando) después de detener el

masaje uterino.

Manejo de la tercera etapa del parto en ausencia de fármacos

uterotónicos

FIGO promueve el uso rutinario de MATFLP como la mejor aproximación, con

evidencia en la prevención de la HPP y subraya que se debe hacer todo lo

posible para asegurar que se utilice el MATFLP en cada parto vaginal donde

haya personal capacitado. Sin embargo, la FIGO reconoce que puede haber

circunstancias en las que la accesibilidad o el suministro de uterotónicos puede

ser difícil debido a las interrupciones en la cadena de suministro, o puede ser

que no existe en un país, ya que no forma parte de la lista de medicamentos

esenciales aprobados o incluidos en las directrices / protocolos nacionales. Es

en este contexto el asistente del parto debe saber cómo proporcionar una

atención segura (fisiológica) para prevenir la HPP en ausencia de fármacos

uterotónicos.



VI. DIAGNÓSTICO

1. Criterios de diagnóstico

Valoración de factores de riesgo

Valoración clínica (Realizar en el alumbramiento e inmediatamente

después de la expulsión de la placenta)

-Estado general: Evaluar estado de conciencia, palidez de piel y

mucosas, y funciones vitales.

-Examen de abdomen: características del útero (blando o contraído)

-Examen Ginecológico: Estimar volumen aprox. de sangrado vaginal,

TV, revisión del canal vaginal, cérvix y cavidad uterina.



Valoración por exámenes complementarios

-Control de hematocrito/hemoglobina y perfil de coagulación

2. Diagnóstico diferencial. Se debe tener en cuenta:

Con mayor frecuencia: Atonía uterina, laceraciones y/o desgarros

cervicales, vaginales y perineales, hematomas, y la retención de restos

placentarios.

Con menor frecuencia: rotura uterina, inversión uterina y alteraciones

en la coagulación adquirida o congénita.

VII. EXÁMENES AUXILIARES

3. De patología Clínica

-Monitoreo clínico

4. De Laboratorio

- Perfil hematológico: Grupo y factor, hemograma

- Perfil de coagulación: Plaquetas, TP, TPT.

- Perfil serológico: VIH, VDRL o RPR, AgHBs.

- Perfil renal. Urea y creatinina

- Pruebas cruzadas de sangre.

VIII. MANEJO

La hemorragia posparto requiere un manejo interdisciplinario que incluye

mantener estabilidad hemodinámica en forma simultánea a identificar y tratar la

causa de las pérdidas sanguíneas.

Toda unidad obstétrica debe tener el equipamiento adecuado para el manejo

de emergencia de la hemorragia posparto.

En el manejo general de la hemorragia posparto se debe:

- Identificar la causa de la hemorragia

- Valorar las pérdidas sanguíneas, evaluar signos de hipovolemia.



- Restaurar volumen sanguíneo y capacidad de transporte de

oxígeno,

- Iniciar medidas que eviten una mayor pérdida sanguínea.

Medidas generales

- Administrar oxígeno

- Se debe asegurar al menos dos vías venosas permeables con

catéteres de grueso calibre (N° 16),

- Debe realizarse clasificación de grupo sanguíneo, Rh y pruebas

cruzadas

- Iniciar administración de soluciones cristaloides

Comenzar reposición de hemoderivados: indicada cuando se ha

documentado la pérdida, cuando clínicamente sea necesaria y/o

cuando exista sangrado activo. Debe realizarse siempre si el nivel de

Hemoglobina es < 6 - 8 g/dl (Hematocrito 24%). Debe utilizarse en

proporción, por cada 4 unidades de Glóbulos Rojos deben

administrarse 2 unidades de Plasma Fresco Congelado y 1 unidad de

Plaquetas. El objetivo es mantener Hematocrito > 21%, Plaquetas > 50

mil/mm3, Fibrinógeno > 100 mg/dL e INR < 1.5

Recomendaciones de la OMS

Recomendaciones para el tratamiento de la HPP - uterotónicos

Oxitocina intravenosa es el fármaco uterotónico recomendada para el

tratamiento de la HPP. (Recomendación fuerte, evidencia: calidad

moderada)

Si la oxitocina intravenosa no está disponible, o si el sangrado no

responde a la oxitocina, la utilización de ergometrina, la oxitocina-

ergometrina o prostaglandina será la recomendación de segunda línea

(misoprostol sublingual, se recomienda 800 ug). (Recomendación

fuerte, evidencia de baja calidad).



En el Servicio de Obstetricia del HNAL usamos desde hacen más de 10

años con buenos resultados Prostaglandinas: misoprostol 800 –

1000ugrs.via rectal.

Recomendaciones para el tratamiento de la HPP - La reanimación

con líquidos y el ácido tranexámico

Se recomienda el uso de cristaloides isotónicos con preferencia a la

utilización de coloides para la reposición de líquidos por vía intravenosa

de las mujeres con HPP. (Recomendación fuerte, evidencia de baja

calidad)

Se recomienda el uso de ácido tranexámico para el tratamiento de la

hemorragia postparto, si la oxitocina y otros uterotónicos no logran

detener la hemorragia o si se considera que el sangrado puede ser

debido en parte a traumatismo. (Recomendación débil, evidencia de

calidad moderada)

Recomendaciones para el tratamiento de la HPP - Maniobras y

otros procedimientos

Se recomienda el masaje uterino para el tratamiento de la HPP.

(Recomendación fuerte, evidencia de muy baja calidad)

Si las mujeres no responden al tratamiento con uterotónicos, o si no se

dispone de uterotónicos, se recomienda el uso de taponamiento con

balón intrauterino para el tratamiento de la hemorragia postparto debido

a la atonía uterina. (Recomendación débil, evidencia de muy baja

calidad)

Si el sangrado no se detiene a pesar de tratamiento con uterotónicos y

otras intervenciones conservadoras (por ejemplo, masaje uterino,

taponamiento con balón), el uso de la intervención quirúrgica se

recomienda (Recomendación fuerte, evidencia de muy baja calidad)

Empaquetamiento del útero (técnica de B Lynch)



Ligadura de arterias hipogástricas o arterias uterinas según

técnica habitual.

Histerectomía total en casos de fallas de las técnicas anteriores.

Se recomienda el uso de la compresión bimanual del útero como una

medida temporal hasta que la atención adecuada está disponible para el

tratamiento de la hemorragia postparto debido a la atonía uterina

después del parto. (Recomendación débil, evidencia de muy baja

calidad)

El uso de la compresión aórtica externa para el tratamiento de la

hemorragia postparto debido a la atonía uterina después parto vaginal

se recomienda como una medida temporal hasta que la atención

adecuada está disponible.

(Recomendación débil, evidencia de muy baja calidad)

Se recomienda el uso de prendas antishock no neumáticas, para la

estabilización de la paciente durante el traslado, como una medida

temporal hasta que la atención adecuada esté disponible.

(Recomendación débil, calidad de evidencia baja)

No se recomienda el uso de taponamiento uterino para el tratamiento de

la hemorragia postparto debido a atonía uterina después de un parto

vaginal. (Recomendación débil, evidencia de muy baja calidad).

Recomendaciones para el tratamiento de la placenta retenida

Si la placenta no se expulsa espontáneamente, el uso de oxitocina

adicional (10 UI, IV / IM) se recomienda en combinación con tracción

controlada del cordón. (Recomendación débil, evidencia de muy baja

calidad)

El uso de ergometrina para el manejo de placenta retenida no se

recomienda ya que esto puede causar contracciones uterinas tetánicas

que retrasen la expulsión de la placenta. (Recomendación débil,

evidencia de muy baja calidad)



Se recomienda una sola dosis de antibióticos (ampicilina o

cefalosporinas de primera generación) si se practica la extracción

manual de la placenta. (Recomendación débil, evidencia de muy baja

calidad)

Las declaraciones relacionadas con los temas para los cuales no

hay pruebas suficientes para emitir una recomendación

No hay pruebas suficientes para recomendar una vía de administración

de oxitocina sobre otra para la prevención de la HPP.

No hay pruebas suficientes para recomendar el uso del factor VIIa

recombinante para el tratamiento de HPP.

No hay pruebas suficientes para recomendar el uso de la inyección en

la vena intraumbilical de oxitocina como tratamiento para la placenta

retenida.

No hay suficiente evidencia para recomendar la distribución prenatal de

misoprostol a mujeres embarazadas mujeres para la auto-

administración para la prevención de la HPP.

No hay pruebas suficientes para recomendar la medición de la pérdida

de sangre a través de la estimación clínica de pérdida sanguínea.

Manejo de transfusión

- Valoración de base: Hb, plaquetas, TP, TTP, fibrinógeno

- Después de 4 Unidades: Hb, plaquetas, TP, TTP, fibrinógeno y

productos de degradación de fibrina + Gluconato de calcio 10% 10ml

EV lento

- Infusión a 37C

- Terapia de componentes: Plasma fresco congelado si INR es > 2

veces normal, plaquetas si < 100.000ml con sangrado y < 50,000 con

riesgo de sangrado, crioprecitpitados si fibrinógeno es < 150 mg/dl



IX. COMPLICACIONES

-Shock hipovolémico

-CID

-Síndrome de Sheehan

X. REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

Criterios de alta:

Control de hematocrito.

Paciente hemodinámicamente estable

Evaluado por planificación familiar

Control por consultorio externo, al 7mo. día y 30 día



Prevención Manejo activo de la tercera fase de labor de parto Administración de agentes uterotónicos (oxitocina 10 UI IM o misoprostol 600ug orales si la

oxitocina no está disponible) Tracción controlada de cordón

Masaje uterino posterior al alumbramiento

Hemorragia Postparto Parto vaginal > 500 ml de pérdida sanguínea Parto por cesárea > 1L de pérdida sanguínea Cualquier volumen de pérdida con paciente

intestable

Si hay sangrado activo

Monitoreo de estado materno

Vía aérea, Respiración, Circulación

Acceso EV

Bolo de fluidos (Mantener PA > 100/50mmHg)

Oxitocina 20 – 40 UI/L EV en infusión

Hemoderivados si están disponibles

Atonía Uterina

Uterotónicos

Oxitocina: 5UI EV o 10 UI IM o 20

– 40 UI / L infusión EV o

Ergometrina: 0.2mg IM, repetir

cada 2-4h si requiere; máximo 1g

en 24h o

Misoprostol: 800ug SL o

Misoprostol 800-1000ugs.via

rectal(SO-HNAL)

Carboprost: 0.25mg IM cada

15min (máximo 2mg)

Control de sangrado Compresión aórtica

Taponamiento uterino por atonía Asegurar acceso EV

Masaje uterino

Vaciar vejiga

Examinar para determinar

causa de sangrado

Retención Placenta Inversión Uterina Laceraciones

Intentar extracción manual,

inyección intraumbilical o

misoprostol (800ug) se

consideran como alternativa

antes de la extracción manual.

Si no hay éxito, preparar

paciente para dilatación y

curetaje.

Intentar reponer el útero,

NO aplicar uterotónicos o

intentar remover placenta

hasta la reposición

Si no hay éxito, manejo en

sala de operaciones

Reparar todas las

laceraciones. Examinar

vagina y cérvix si hubo

TDP prolongado o parto

instrumentado.

Si no se puede reparar,

manejo en sala de

operaciones

Si no hay éxito en el manejo:

Taponamiento uterino

Trajes para shock

Laparotomía (Ligadura de arterias hipogástricas, o

arterias uterinas, suturas de B-Lynch y/o Histerectomía)

Estas pacientes están en riesgo de Anemia

Es importante dar suplementos de Hierro durante por

lo menos 3 meses

XI. RECOMENDACIONES DE LA FIGO Y DEL SO-HNAL

PREVENCION Y TRATAMIENTO DE HEMORRAGIA POST PARTO



REFERENCIA BIBLIOGRÁFICAS

FIGO Safe Motherhood and Newborn Health (SMNH) Committee / International

Journal of Gynecology and Obstetrics 117 (2012) 108–118

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http://www.who.int/reproductivehealth/publications/maternal_perinatal_health/9241

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Su LL, Chong YS, Samuel M. Oxytocin agonists for preventing postpartum

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World Health Organization. World Health Organization multicountry survey on

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Prendiville Walter JP, Elbourne Diana, McDonald Susan J. Active versus expectant

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In: The Cochrane Library, Issue 8, Art

N°CD000007.DOI:10.1002/14651858.CD000007.pub1

Elaborado por la alumna de Medicina UPSJB Jassmin Ortega.

Facilitador Dr. Alberto Gonzales

Lima/Perú: 27 04.2015

http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241598514_eng.pdf

Hemorragia Post Parto

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