HEMORRAGIA DE LA TERCERA LABOR DE PARTO

CASO CLINICOGeovany Andrés Castillo Riascos

Emergencia 008Datos de Filiación

Nombre: NN.

Edad: 19 años

Género: Femenino

Lugar de nacimiento: Loja, 22 de Mayo del 1995.

Lugar de residencia: Loja, Saraguro.

Instrucción: Bachillerato (5to Curso)

Estado Civil: Unión Libre

Ocupación: Estudiante

Raza: Mestiza

Religión: Católica

Lateralidad: Diestra

Tipo y grupo sanguíneo: O-Rh +

Fecha de Ingreso: 26 – 04 – 2015 (22:00)

Emergencia 008Antecedentes

APP: NINGUNO APF: NINGUNO

Paciente refiere que hace aproximadamente 12 horas y teniendo como causa aparente parto vertical presenta hace 8 horas sangrado en abundante cantidad post cesárea que según facultativo presentaba retención de restos placentarios que se acompaña de dolor abdominal tipo contracción uterina de gran intensidad.

Enfermedad Actual

Emergencia 008Examen Físico

Signos vitales y mensuración:

Presión arterial: 90/50 mmHg

Temperatura: 36.3 °C

Pulso: 112 x’ radial derecho

Frecuencia Cardiaca:112 lpm

Frecuencia Respiratoria: 20 rpm

Escala de Glasgow: 15/15

Medidas antropométricas

Peso: No se valora (Inestable)

Talla: No se valora (Inestable)

IMC: P/T2 =: No se valora (Inestable)

Sat. O2: 96%


Piel pálida, conjuntivas pálidas. Ojos: pupilas isocoricas fotoreactivas, mucosas orales húmeda pálidas. Cardiopulmonar normal. Abdomen suave, depresible, doloroso a la palpación en mesogastrio, altura uterina sobre cicatriz umbilical. Región genital desgarro de pared lateral y posterior de labio mayor.


Gestas: 1 - Partos: 1 - Abortos: 0 - Cesáreas: 0

Tacto Vaginal: al tacto se evidencia múltiples desgarros de labio mayor derecho y en cara posterior de vagina. Además coagulo en orificio anal externo y vagina.

Emergencia 008Diagnostico de IngresoDiagnostico de Alta 1. Postparto

2. Puerperio inmediato

3. Shock hipovolémico

Plan de TratamientoIndicaciones Medicamento

Ingreso a Centro Obstetrico Preparar 2 paquetes de globulos rojos

Control de Signos Vitales Ranitidina 50mg IV c/8h

Contro de Sangrado Genital Metoclopramida 10mg IV c/8h

Lactato de Ringer 1000cc IV a chorro Ceftriaxona 1g IV c/12h

Lactato de Ringer 1000cc a 40gts/min

1. Hemorragia Postparto

BIOMETRÍA HEMÁTICA VALORES

Glóbulos blancos 10.9

Linfocitos 16.0%

Monocitos 5.5%

Neutrófilos 78.4%

Eosinófilos 0.0%

Basófilos 0.1%

Glóbulos Rojos 2.7

Hemoglobina 6.3

Hematocrito 21.8

MCV 79.6

MCH 23.0

MCHC 28.9

RDW-SD 73.5

RDW-CV 28.4

Volumen Medio Plaquetario 10.5

TTP No hay reactivo

TP 12.3

INR 1.04

Biometría Hemática26-04-2015

Grupo Sanguineo VALORES

Grupo “O”

Factor POSITIVO

Plaquetas 273.0

Inmunologia VALORES

HIV 1- 2 No reactivo

VDRL No reactivo

Grupo Sanguineo26-04-2015

Inmunología26-04-2015

AnamnesisDatos de Filiación

Edad: 19 años

Lugar de residencia: Saraguro.

Instrucción: Secundaria Incompleta

Estado Civil: Unión Libre

Ocupación: Estudiante

Religión: Católica

Antecedentes APP: No refiere

APF: No refiere

AGO: G: 1 – P: 1 – A: 0 – C: 0 – HV: 1

AnamnesisMotivo de Consulta Sangrado Genital

Enfermedad Actual Paciente refiere que hace aproximadamente 12 horas y teniendo

como causa aparente parto vertical presenta hace 8 horas sangrado genital en abundante cantidad post-legrado ya que según familiar presentaba retención de restos placentarios mas dolor de moderada intensidad tipo contracción uterina de gran intensidad razón por la cual acude a esta Casa de Salud.

Revisión actual de órganos y sistemas Lo referido en enfermedad actual

AnamnesisSignos Vitales y Mediciones

Signos vitales y mensuración:

Presión arterial: 90/50 mmHg

Temperatura: 36.3 °C

Frecuencia Cardiaca:112 lpm

Frecuencia Respiratoria: 20 rpm

Medidas antropométricas

Peso: No se valora (Inestable)

Talla: No se valora (Inestable)

AnamnesisSignos Vitales y Mediciones

Paciente lucida y orientada en tiempo, espacio y persona.

Cabeza: normocefalica

Ojos: pupilas isocoricas fotoreactivas conjuntivas pálidas

Boca: mucosas orales húmedas

Tórax: cardiopulmonar normal

Abdomen: suave y depresible, doloroso a la palpación profunda en hipogastrio. Altura de fondo uterino sobre cicatriz umbilical.

Regio genital: desgarro de pared lateral posterior de labio mayor.

AnamnesisDiagnóstico Shock Hipovolemico

Hemorragia Postparto

Planes de Tratamiento1. Ingreso a Centro Obstétrico

2. Control de Signos Vitales

3. Control de Sangrado Genital

4. Lactato de Ringer 1000ml intravenoso a chorro

5. Preparar 2 paquetes de glóbulos rojos

6. Ranitidina 50mg intravenoso cada 8 horas

7. Metoclopramida 10mg intravenoso cada 8 horas

8. Ceftriaxona 1g intravenoso cada 12 horas

NOTA DE INGRESOFecha: 26/04/2015 (23H40) Paciente de 19 años de edad, nacida y residente en Saraguro. De estado civil unión

libre, ocupación estudiante. APP no refiere. APF no refiere. Antecedentes Qx no refiere. AGO FUM? G: 1 – P: 1 – A: 0.

MC: Dolor abdominal

EA: Paciente referida desde Hospital de Saraguro, refiere que aproximadamente 9 horas, teniendo como causas parto vertical en sala de parto presenta sangrado transvaginal en abundante cantidad; facultativo indica que se trata de retención de restos placentario por lo que realizan legrado, pero hemorragia no cede, por lo que refieren.

EF: Tensión Arterial 90/50 mmHg. Frecuencia cardiaca 120 lpm. Frecuencia respiratoria 20 rpm. Temperatura 36.3. Paciente despierta, orientada. Piel pálida Ojos pupilas isocóricas fotoreactivas, conjuntivas pálidas. Mucosas orales húmedas. Tórax cardiopulmonar normal. Abdomen suave, depresible, doloroso a la palpación. Altura uterina sobre cicatriz umbilical. Región genital al tacto se evidencia múltiples desgarros en labio mayor derecho y cara posterior de vagina, se observa coagulo en orificio cervical externo. Extremidades tono y fuerza conservada.

Dg: Hemorragia postparto asociado a retención de restos placentarios.

Prescripciones

1. Ingreso a Centro Obstetrico


3. Control de Sangrado

4. Lactato de Ringeer 1000cc intravenoso a chorro y luego a 60 gts/min mas 30 unidades de oxitocina.

5. Ranitidina 50mg intravenoso inmediatamente y luego cada 8 horas

6. Metoclopramida 10mg intravenoso inmediatamente y luego cada 8 horas.

7. Ceftriaxona 1 gramo intravenoso cada 12 horas.

8. Prepara 2 paquetes de glóbulos rojos.

PASE A HOSPITALIZACIONFecha: 27/04/2015 (03H15) EA: Paciente al momento tranquila refiere dolor de leve intensidad en

hipogastrio.

EF: Paciente lucida y orientada en tiempo, espacio y persona. Cabeza normocefálica. Ojos pupilas isocóricas fotoreactivas, conjuntivas pálidas. Mucosas orales húmedas. Cuello móvil, no adenopatías. Tórax corazón R1 y R2 rítmicos. Pulmón murmullo alveolar conservado. Abdomen suave, depresible, doloroso a la palpación profunda en hipogastrio. Altura de fondo uterina a nivel de cicatriz umbilical. Región genital sangrado genital escaso. Extremidades tono y fuerza conservada.

Tensión arterial: 100/77. Frecuencia Cardiaca: 85 lpm. Frecuencia Respiratora: 19 rpm.

Prescripciones

1. Pase a Hospitalización

2. Nada por vía oral por 3 horas.


4. Control de Sangrado Genital y Altura de Fondo Uterina.

5. Lactato de Ringer 1000ml mas 20 unidades intravenosa de Oxitocina mas 100mg de Tramadol intravenosa a 80 gotas por minuto.

6. Paquetes globulares 2 unidades intravenosa continuar.

7. Ceftriaxona 1 gramo intravenosa cada 12 horas.

8. Clindamicina 600mg intravenosa cada 8 horas.

9. Gentamicina 160mg intravenosa cada dia.

10. Ketorolaco 60mg intravenosa cada 12 horas.

11. Metoclopramida 10mg intravenosa previo Tramal

12. Hematocrito de control en 8 horas.

BIOMETRÍA HEMÁTICA VALORES

Glóbulos blancos 12.3

Linfocitos 21.0%

Monocitos 5.0%

Neutrófilos 73.1%

Eosinófilos 0.70%

Basófilos 0.2%

Glóbulos Rojos 3.2

Hemoglobina 8.4

Hematocrito 27.3

MCV 85.0

MCH 26.2

MCHC 30.8

RDW-SD 72.4

RDW-CV 24.8

Volumen Medio Plaquetario 10.8

Plaquetas 191.0

Biometría Hemática27-04-2015

EVOLUCIÓN

Fecha: 27/04/2015 (07H16)Edad: 19 años DH: 1 díaDg:• Parto Vertical Único• Puerperio Inmediato (21 horas)• Hemorragia Postparto asociado a retención de restos placentarios resuelta. • Shock hipovolémico.

S Paciente lucida, orientada, al momento refiere dolor de leve intensidad a nivel de hipogastrio, sangrado genital en escasa cantidad. Afebril.

O TA: 86/40 FC: 82x´ FR: 18x’ Sat. O2: 95% T° ? I:¿? E: ¿? BH: ¿? DH:¿? Peso ¿?

Cabeza normocefalica. Escleras pálidas. Cuello móvil. Tórax cardiopulmonar normal. Abdomen suave, depresible, ruidos hidroaereos presentes. Útero duro a la palpación, contraído, a 2cm por debajo de cicatriz umbilical, no doloroso. Sangrado genital en escasa cantidad. Episiorragia y sutura en buen estado. Extremidades tono y fuerza conservado. Piel pálida generalizada.

A Paciente con parto vertical hace 21 horas con retención de resto placentarios. Hemoglobina preparto 10mg/dl. Intervenida en Hospital de Saraguro por hemorragia postparto, se realiza legrado, sangrado de 800cc, hemorragia persiste por lo que es referida, siendo intervenida realizando legrado y corrección de desgarros. Exámenes de laboratorio: 26-04-2015: Hb: 6.3g/dl Hto: 21.8%. Eri: 2.7m/Ul. Leu: 10.900. Neu: 78.4%; por lo que se piensa dar paquetes globulares, y se pide examen de control para las 13H00.

P Control de signos vitales, sangrado, tensión arterial y exámenes de control de hemoglobina y hematocrito. Preparar un paquete globular. Lactancia materna a libre demanda de RN.

Prescripciones

1. Dieta General

2. Retirar Sonda Vesical

3. Lactato a 20 gotas por minuto mas 100 mg de Tramadol


5. Clindamicina 600 mg intravenosa cada 8 horas.

6. Gentamicina 160 mg intravenosa cada día.

7. Novedades.

ContravisitaFecha: 27/04/2015 (19H55) Día de hospitalización: 1 día.

Edad 19 años.

Diagnostico

Parto único espontaneo

Puerperio inmediato

Hemorragia postparto asociado a retención de restos placentario.

Paciente tranquila, afebril, no refiere molestias.

Frecuencia cardiaca 100 lpm. Frecuencia respiratoria 20 rpm. Tensión arterial 100/60 mmHg.

INDICACIONES

Iguales indicaciones.

NOTA POSTLEGRADOFecha: 27/04/2015 (01H00)

Bajo normas de asepsia y antisepsia. Se realiza revisión de calidad uterina observándose restos placentarios en moderada cantidad. Se revisa cérvix, de características normales. Se observa desagarro de 4cm de pared lateral izquierda, en cara interna de labios mayores derecho e izquierdo. Desgarro anteroposterior de mas o menos 4 cm. Sangrado aproximado 600cc. Complicaciones ninguna.

Control de Signos

Hora TA Altura Fondo Sangrado

01:30 106/62 A nivel de cicatriz Escaso








Prescripciones

1. Pase a Recuperacion

2. Nada por Vía Oral

3. Control de Signos Vitales cada 15 minutos y luego cada 2 horas.

4. Control de Altura Uterina y sangrado genital.

5. Lactato de Ringer 1000cc mas 20 unidades de Oxitocina mas Tramadol 100mg pasa a 30 gotas por minuto.

6. Paquete globular pasar intravenoso 2 unidades.

7. Ceftriaxona 1 gramo intravenoso cada 12 horas.

8. Clindamicina 600mg intravenoso cada 8 horas.

9. Gentamicina 160mg intravenoso cada día.

10. Ketorolaco 60mg cada 8 horas intravenoso.

11. Ranitidina 50mg intravenoso cada 12 horas.

12. Metoclopramida 10mg intravenosa previa tramadol.

EVOLUCIÓN

Fecha: 28/04/2015 (07H12)Edad: 19 años DH: 2 díaDg:• Parto Vertical Único Espontaneo• Puerperio Inmediato (45 horas)• Hemorragia Postparto asociado a retención de restos placentarios resuelta. • Shock hipovolémico.• Anemia aguda

S Paciente tranquila, orientada, al momento no refiere molestias alguna.

O TA: 72/38 FC: 83x´ FR: 18x’ Sat. O2: 92% T° ? I:¿? E: ¿? BH: ¿? DH:¿? Peso ¿?

Cabeza normocefalica. Tórax cardiopulmonar normal. Abdomen suave, depresible, ruidos hidroaereos presentes, no doloroso. Útero por debajo de cicatriz umbilical, no doloroso a la palpación. Sangrado genital en escasa cantidad. Episiorragia y suturas de desgarro en buen estado.

A Paciente con parto vertical hace 45 horas mas desgarros a nivel de pared lateral izquierda de labios mayores y retención de resto placentarios. Se administran el día de ayer 2 paquetes globulares. En el examen de laboratorio de control reporta: Glóbulos Rojos 3.2 M/uL. Hb 8.4 g/dl. Hto 27.3%. Leu 12.300. Neu 73.1%; elevándose valores. Paciente al momento en buenas condiciones.

P Control de signos vitales. Antibioticoterapia. Lactancia materna a libre demanda para RN.

Prescripciones

1. Dieta General

2. Solución Salina 0.9% 300ml mas ampollas de Hierro parenteral pasar a 3 horas.


4. Clindamicina 600mg intravenosa cada 8 horas.

5. Gentamicina 160 mg intravenosa cada día.

ContravisitaFecha: 28/04/2015 (15H15) Paciente tranquila, lucida, orientada, con

evolución favorable. INDICACIONES

Alta en la tarde.

Cefaxelina 500mg tabletas 6 horas por 6 días.

Clindamicina 300mg tabletas: tomar 1 tableta cada 8 horas por 5 días.

Sales de hierro oral: tomar 1 tableta una vez al dia.

Contrareferencia a Hospital Basico de Saraguro.

Hemorragias de la Tercera Etapa de la Labor de Parto

Epidemiologia

La hemorragia posparto, en su mayoría causada por atonía uterina, es la causa más frecuente de mortalidad materna evitable en todo el mundo, y la segunda causa más importante de muerte materna en Ecuador.

Las principales razones son:• LA FALTA DE ACCESO DE PARTO ASISTIDO POR PERSONAL CAPACITADO.• LA PRACTICA INADECUADA O LIMITADA DEL MANEJO ACTIVO DEL

ALUMBRAMIENTO• LA DEMORA EN EL RECONOCIMIENTO DE LA HIPOVOLEMIA • EL INADECUADO REMPLAZO DEL VOLUMEN.

Hemorragia Obstétrica

Hemorragia Preparto

Ocurre después de las 24 semanas de gestación y

antes del parto


Pérdida de sangre de más de 500 ml en las primeras

24 horas posteriores al parto o de más de 1000

ml cuando se ha realizado una cesárea.

Perdida mayor al 25% de la volemia (50% de la volemia en 3 horas )

Descenso del hematocrito 10 o mas puntos

Descenso de la hemoglobina 4g /dl Cambios hemodinámicos

Hemorragia mayor (1000 ml – Descenso de

hemoglobina 4 g/dl)

Hemorragia masiva (1500 ml)

Hemorragia 3era Etapa

Hemorragia Postparto Inmediato

Perdida sanguínea > 500 ml en las primeras 24h, o la presencia de signos y

síntomas de inestabilidad hemodinámica o

necesidad de transfusión sanguínea.

Hemorragia Postparto Tardía

Sangrado que se presenta 24 h hasta 12 semanas

después del parto.

Etiología


La perdida estimada de sangre por lo general

solo es de alrededor de la mitad de la perdida

real.

En cualquier momento que el HTO posparto sea mas bajo

que el obtenido en el momento del ingreso para el parto, la

perdida de sangre puede estimarse como la suma de la

hipervolemia calculada propia del embarazo mas

500ml por cada disminución de tres

volúmenes por ciento del HTO.

Hemostasis en el sitio de la implantación de la placenta

La hemostasia en el sitio de implantación placentario se logra

por la CONTRACCIÓN del

miometrio que comprime los vasos grandes. Despues se

produce la COAGULACIÓN Y OBLITERACIÓN de

la luz vascular.

Los FRAGMENTOS ADHERIDOS DE

PLACENTA O COÁGULOS

SANGUÍNEOS GRANDES que

impiden la contracción normal

del miometrio alteran la

hemostasia.

Características Clínicas

Los efectos de la hemorragia dependen del volumen sanguíneo en ausencia de embarao y la magnitud de hipervolemia inducida por el embarazo.

Un dato engañoso en la HPP es que el pulso y la presión arterial se alteran poco en tanto no se han perdido cantidades grandes de sangre.

En un inicio la mujer normotensa podría tener cierto grado de hipertensión en respuesta a la hemorragia. Y la mujer hipertensa puede considerarse normotensa.


La mujer con PRECLAMPSIA GRAVE O ECLAMPSIA no

tiene expansión normal del volumen sanguíneo. Son muy sensibles a lo que

puede considerarse perdida normal de sangre,

o incluso no tolerarla.

Si se sospecha de ello, es importante identificar

datos clínicos y de laboratorio y administrar

solución cristaloides y sangre para reanimación.


En algunas mujeres postparto la sangre no escapa vía vaginal sino que ACUMULA DENTRO DE LA CAVIDAD UTERINA, que

puede distenderse con 1000ml o mas de sangre, y la persona inexperta al momento

de aplicar masaje confunde cumulo de grasa abdominal con útero distendido.

Diagnostico

Obvio (no se reconoce sangrado intravaginal o

intrauterino, o rotura uterina con hemorragia

intraperitoneal)

Si hemorragia persiste a pesar de que el útero esta firme y bien contraído y la

sangre de color rojo brillante sugiere

hemorragia por desgarros. Es importante inspección

de vagina, cuello uterino y útero.

La palpación de la cavidad uterina, y la inspección del

cuello uterino y toda la vagina son esenciales

después de una versión podálica interna y de extracción de nalgas.

Hemorragia durante el tercer periodo

En caso de hemorragia externa durante tercer periodo, es necesario masaje al útero si no

esta firmemente contraído.

Si hay signos de separación de placenta, debe intentarse extracción mediante presión

manual en el fondo. El descenso de la placenta esta indicado por el aflojamiento

del cordón.

Si hemorragia continua, se procede a extracción manual

de la placenta. El alumbramiento mediante

tracción del cordón, cuando hay atonía uterina puede causas inversión uterina.

Hemorragia con tercer periodo prolongado

La placenta no se separa con prontitud.

Informaron que la duración mediana del tercer periodo fue de 6 min; en 3.3% de

estas mujeres, fue de 30min o mas.

Varias medidas de hemorragia, raspado o transfusión aumentan

cuando el 3er periodo fue de 30min o mas.

Técnica de extracción manual de la placenta

Analgesia

Usarse técnica quirúrgica aséptica.

Luego de asir el fondo a través de la pared abdominal con una mano, la otra mano se introduce en vagina y se pasa hacia el útero, a lo largo del cordón umbilical. Al alcanzar la placenta se localiza su margen y se insinúa el borde la mano entre ella y la pared del útero.

Después con el dorso de la mano en contacto con el útero, se desprende la placenta de su fijación en el útero mediante un movimiento similar al de separa las hojas de un libro.

Después de la separación completa, la placenta debe asir con la mano entera, que después se extrae de modo gradual.

Las membranas se extraen al mismo tiempo mediante separación cuidadosa de las deciduas.

Otra opción es limpiar la cavidad uterina con compresa de laparotomía.

Atención después del alumbramiento

Depues del alumbramiento espontaneo o

manual siempre palpar el fondo

uterino para confirmar que el

utero este contraído.

Si no esta firme, esta indicado el

masaje vigoroso del FU con el fin de

prevenir la hemorragia

postparto por atonía.

Es eficaz utilizar 20 U de oxitocina en

1000 ml de Solucion de Ringer con

lactato o SS IV a 10ml/min + masaje

uterino.

No se debe administrar

oxitocina en dosis rápida sin diluir

porque puede surgir HIPOTENSIÓN O

ARRITMIAS CARDIACAS GRAVES.

Atonía Uterina

Incapacidad del útero para contraerse de manera apropiada después del parto. Causa frecuente de hemorragia obstétrica.

Atonía Uterina

Factores de Riesgo

Útero sobre distendido es propenso a presentar hipotonía postparto en mujeres con fetos grandes, fetos múltiples o hidramnios.

La actividad uterina vigorosa o apenas eficaz propensa a hemorragia excesiva por atonía uterina.

El trabajo de parto iniciado o aumentado con oxitócicos tiene probabilidades altas de atonía y hemorragia.

La paridad alta es un factor de riesgo para atonía uterina. La incidencia de hemorragia postparto es de 0.3% en mujeres con paridad baja, pero fue de 1.9% en quienes han tenido 4 o mas partos.

Los antecedentes de hemorragia postparto es un riesgo probable. Los esfuerzos para acelerar el alumbramiento pueden iniciar la atonía.

El masaje y la presión constante sobre el útero ya contraído pueden alterar el mecanismo fisiológico del desprendimiento de placenta y provocar hemorragia.

Atonía Uterina

Examen Físico Hemorragia postparto inmediato

Útero blando y no contraído postparto

Diagnostico Disminución y perdida de tonicidad del útero luego del

periodo expulsivo.

Medidas Generales Canalizar 2 venas con catéter 14 o 16, masaje uterino

externo y bimanual, colocar SS calientes (1000 a 2000 mL) y toma de muestras: BH, pruebas cruzadas, TP, TTP y fibrinógeno. Mantener el control de signos vitales. Determinar si es necesario transfundir glóbulos rojos.

Tratamiento

Oxitocina Estimula la fuerza y frecuencia de la actividad

contráctil en el musculo liso uterino, por activación del sistema adenilciclasa y por producir un cambio de la permeabilidad de la membrana de la célula muscular lisa al sodio, como también favorece la entrada de calcio, disminuyendo la zona de seguridad y el nivel critico para obtener excitación.

En dosis de 40 a 120 mUI/min, puede aumentarse hasta 200 mUI/min: se instalan 10 a 20 U de oxitocina en 500ml de SS a un goteo de 60 a 300 mL/h. Dosis máxima: 6 amp. 24 horas (60U)

Causa hipotensión y arritmias cardiacas graves.

Tratamiento

Metilergonovina – Ergometrina Análogo de la prostanglandina E1

Producen estimulación de los receptores alfa en el musculo liso.

Metilergonovina 0.2mg IM. Para estimular el útero y se contraiga lo suficiente para control de hemorragia.*

Una ampolla IM luego del parto. Se puede repetir a los 20 min si es necesario. Continuar cada 4 a 6 horas. Máximo 5 amp. (1 mg) en 24 horas. 1 o 2 grageas cada 8 horas por 3 a 4 días.

Por IV causan hipertensión peligrosa, en mujeres preclampsia.

Contraindicado en hipertensión, cefalea migrañosa y coronariopatías.

Tratamiento

Misoprostol En fase aguda hasta 1000 ug por vía rectal dosis única. Luego: 400 a

600 ug cada 3 a 4 horas por 4 dosis. (Segunda línea)

Carboprost 0.25mg IM c/15-90min (8 dosis) para atonía uterina. Problemas hipertensión grave y desaturacion O2.

Algunos informes sugieren que el misoprostol puede ser eficaz para atonía (Abdel-Aleem et al. 2001; O´Brian et al. 1998). Sin embargo, en una revisión reciente de Cochrane, Mousa y Alfirevic (2007) informaron que no se obtenía ningún beneficio con misoprostol comparado con el tratamiento estándar de oxitocina y ergometrina.

Según Villar et al. (2002) revisaron el uso profiláctico del misoprostol para prevenir la hemorragia postparto y concluyeron que los preparados de oxitocina u oxitocina mas alcaloides del cornezuelo del centeno son mas eficaces.

Hemorragia que no responde a oxitócicos

COMPRESIÓN UTERINA BIMANUAL

SOLICITAR AYUDA

COLOCAR UN 2DO CATETER IV CALIBRE

GRANDE

La hemorragia continua puede deberse a desgarros no identificados o rotura uterina.

Se aplica masaje a la cara posterior del útero con una mano sobre el abdomen y dar masaje por la vagina a la

pared uterina anterior con la maño empuñada

Hemorragia que no responde a oxitócicos

TRANSFUSION SANGUINEA

EXPLORAR Cavidad Uterina para buscar fragmentos de placenta retenidos o desgarros.

INSERTAR sonda Foley para vigilar gasto urinario como medida de riego sanguíneo renal.

REANIMACION con volumen.

Necesario conocer grupo sanguíneo, efectuar prueba de

Coombs indirecta.

Tratamiento Quirúrgico

La ligadura de la arteria uterina es menos útil para la hemorragia por atonía uterina que para histerotomía en cesárea.

La técnica quirúrgica de B-Lynch es aquella en donde se aplica en torno al útero un par de puntos verticales de sutura catgut crómico 2. Cuando se ajustan y se anudan tienen apariencia de suspensorios, o abrazaderas que unen y comprimen las paredes anterior y posterior.

Debajo de la incisión la aguja perfora el segmento uterino inferior para entrar en la CU.

Luego la aguja sale de la CU por arriba de la incisión. La sutura sube para rodear el FU hasta

llegar a la superficie uterina posterior. Ahí la aguja perfora la pared uterina posterior para

reingresar a la CU. Luego la sutura atraviesa de izquierda a derecha dentro de la CU. La aguja sale de la CU por la pared uterina posterior. Desde la parte posterior del útero, la sutura sube y rodea el FU hasta la cara frontal del

útero. La aguja perfora el miometrio sobre la incisión para reingresa a la CU. La aguja sale

justo debajo de la incisión. Por ultimo las suturas se anudan debajo de la incisión.

Empaquetamiento uterino

Tecnica para mujeres con hemorragia postparto

resistente a tratamiento

vinculada con atonía uterina que deseen conservar

fecundidad.

En un extremo de la sonda Foley

24F con un globo de 30ml se guía hacia la cavidad uterina y se llena con 60 a 80ml de solución salina. El extremo abierto

permite el drenaje continuo

del utero.

Si la hemorragia disminuye, la sonda se

extrae después de

12 a 24 horas.

Otra opción consiste en taponar de

manera directa el útero o

pelvis con gasa.

Retención de Placenta

Examen Físico No se expulsa la placentera dentro de los 30

min después del parto.

Hemorragia postparto inmediata

Útero contraído.

Diagnostico Alumbramiento placentario que no ocurre luego

de 30 min postparto con abundante sangrado.

Retención de Fragmentos Placentarios

Causa frecuente de hemorragia tardía del puerperio.

Falta porciones de placenta o hay desgarros de membranas vascularizadas. Útero contraído

La retención lóbulo accesorio y pólipo placentario son causa de hemorragia postparto.

TRATAMIENTO

Masaje uterino

Oxitocicos, alcaloides cornezuelo del centeno o prostanglandinas (hemorragia persiste)

Técnica de extracción manual de la placenta

Inversión Uterina

Consecuencia de

tracción fuerte sobre un cordón

umbilical fijo a una

placenta implantada en el fondo.

Un cordón grueso que no se desprende con facilidad

de la placenta + presión

sobre el fondo y un útero relajado,

contribuyen a la inversión del

útero.

La placenta ácreta puede

estar implicada en la inversión

uterina, aunque puede haber inversión

del útero sin que la placenta

tenga adherencia tan

firme.

Inversión Uterina

Examen Físico No se palpa FU

Dolor leve o intenso en hipogastrio

Inversión uterina visible en vulva

Hemorragia postparto inmediata

Diagnostico Eversión uterina con masa violácea que hace

protrusión en introito, vagina o en cérvix + dolor y sintomatología de shock excesivo.

Inversión Uterina

Tratamiento Transfusión de grandes volúmenes de sangre

Solicitar ayuda

Ejercer presión de inmediato sobre el fondo con la palma y los dedos en la dirección del eje longitudinal de la vagina.

Instalar sistemas de infusión IV de calibre grande

Si la placenta esta adherida no se retira sino hasta se administre las soluciones y el anestésico relajante uterino.

Si el útero invertido muestra prolapso mas allá de la vagina , se debe reintroducirlo a la misma.

Inversión Uterina

Tratamiento Después de desprender la placenta, se aplica presión

constante con el puño al fondo uterino invertido en un intento por empujarlo hacia el interior del cuello uterino dilatado.

Otra opción es extender dos dedos rígidos y usarlos para empujar hacia arriba el centro del fondo,

Debe tenerse cuidado de no aplicar mucha presión y no perforar el útero con la punta de los dedos.

En cuanto se vuelve a ubicar el útero en su posición normal , se suspende la administración de tocolíticos. Se inicia una infusión de oxitocina mientras el medico mantiene el fondo uterino en su posición anatómica normal.

Intervención QuirúrgicaCuando el útero no puede recolocarse mediante manipulación transvaginal debido a la existencia de un anillo de constricción apretado, es indispensable la LAPAROTOMÍA.

En fondo se puede empujar hacia arriba desde el exterior y de manera simultanea traccionarlo desde el abdomen

Una sutura profunda para tracción bien colocada en el fondo invertido puede ser útil.

Si el anillo de constricción aun obstaculiza la restitución de la posición normal, se hace una incisión cuidadosamente en posición posterior para exponer el fondo.

Después de la reubicación del fondo, se suspende la admiración del anestésico que se utilizo para relajar el miometrio, se inicia la infusión de oxitocina y se repara la incisión en el útero.

Desgarros del Cuello del Útero, Vagina o Perineo.

Examen Físico Hemorragia postparto inmediata (rojo brillante)

Placenta integra

Útero contraído

Diagnostico Hemorragia luego del parto con útero firme y contraído, el sangrado

es menor pero constante (roja brillante). Puede darse antes o después del alumbramiento y después del expulsivo.

Desgarros Perineales

Todos los desgarros perineales

salvo los mas superficiales

se acompañan de grados

variables de lesión de la

parte inferior de la vagina.

Afecta el esfínter

anal, y las paredes

de la vagina.

Los desgarros bilaterales

hacia la vagina por lo regular

son de longitud desigual y

separados por una porción de

mucosa vaginal en forma de lengua.

Desgarros Vaginales

•Menor frecuencia•Longitudinales•Parto con fórceps y en parto espontaneo.•Extenderse hasta planos profundos hacia los tejidos subyacentes y pueden dar una hemorragia importante.

Del tercio medio o

superior

•Frecuentes •Superficiales con poca hemorragia o ninguna y no esta indicado repararlos.•Si son los suficientemente grandes como para una reparación extensa, pueden anticiparse dificultades para orinar y se coloca una sonda de permanencia

De la pared vagin

al anter

ior

Lesión Músculos Elevadores del Ano

Dependen de distensión excesiva del canal del parto

Las fibras musculares se disecan y la disminución de su tonicidad interfiere en la función del diagrama pélvico. En estos casos puede aparecer relajación de la pelvis

Si las lesiones afectan al músculo pubococcigeo, puede aparecer incontinencia urinaria.

Lesión del Cuello Uterino

El cuello del útero se desgarra en más de la mitad de los partos vaginales. Son de

menos de 0.5 cm, aunque los desgarros profundos pueden extenderse hasta el tercio

superior de la vagina.

Se manifiestan por hemorragia

externa excesiva o como hematomas.

Aparecen después de rotaciones con forcéps

difíciles o de partos efectuados con el cuello

no dilatado por completo.

Los desgarros de 2cm deben

considerarse inevitables durante

el parto.

Lesión del Cuello Uterino

Diagnostico

Exposición e inspección

visual adecuada

Retractores de la pared

vaginal en angulo recto.

TRATAMIENTO

• Los desgarros cervicouterinos profundos exigen reparación quirúrgica.

• Cuando el desgarro se limita al cuello del útero, o se extiende un poco hacia el fondo de saco vaginal, se sutura el cuello uterino después de llevarlo hasta un plano donde sea posible verlo en la vulva

• Los desgarros vaginales relacionados se pueden tapar con compresas de gasa para retrasar la hemorragia mientras se reparan los cervicouterinos.

Hematomas Puerperales

Factores de riesgo

Nuliparidad

Episiotomía

Parto con

forceps

Ocurren después de la lesión de un vaso sanguíneo sin desgarro de los tejidos superficiales, con parto espontaneo o quirúrgico y las coagulopatías como la enfermedad de von Willebrand (raro)

Clasifican

Vulvares

Afectan con mas frecuencia las ramas de la arteria pudenda, que incluyen la hemorroidal posterior, la perineal transversa o labial posterior.

Paravaginales o retroperitoneales

Pueden afectar la rama descendente de la arteria uterina

Hematomas Vulvares

•Dolor intenso y hemorragia por necrosis.Clínica

•Dolor perineal intenso.•Tumor denso, fluctuante y sensible, de tamaño variable.•CT: valoramos localización y extensión de hematomas.

Diagnostico

Los hematomas vulvares mas pequeños identificados después de salir del parto pueden tratarse a la expectativa.

Sin embargo si el dolor es intenso o el hematoma se agranda se procede a incisión y drenaje expeditos.

Los hematomas subperitoneales y supravaginales presentan dificultad para el acceso quirúrgico, algunos pueden evacuarse mediante incisión vulvar o vaginal, pero a menos de que haya una hemostasia completa se recomienda laparotomía.

Mediante la sustitución de sangre se evita la anemia como la hipovolemia grave.

Rotura del Útero

Resultado de:• Lesión o anomalía preexistente• Traumatismo

• Complican el trabajo de parto en un útero sin cicatrices previas.

Presencia de una solución de continuidad en la pared del útero gestante, puede ser espontaneo o traumática, completa o incompleta.

Rotura del Útero

Rotura traumática

Parto difícil con fórceps, agrandamiento fetal extraordinario, como en presencia de

hidrocefalia y extracción de nalgas.

Rotura espontánea

Incidencia

de uno en

15000 partos

Paridad alta•Uterotónicos deben administrase con precaución para inducir o estimular el parto

Mujeres con

estimulación del trabajo

de parto con

oxitocina

Presentación

cefálica alta, o

presentación

anormal

Anatomía patológica

Esto puede dar por resultado la formación de un hematoma retroperitoneal grande y exsanguinación.

Afecta con mayor frecuencia el SEGMENTO UTERINO INFERIOR ADELGAZADO.

El desgarro por lo regular es LONGITUDINAL cuando ocurre en la porción del útero adyacente al ligamento ancho.

En la rotura uterina en la que el peritoneo permanece intacto, la hemorragia suele extenderse hacia el ligamento ancho.

Hipercoagulabilidad propia del embarazo

El embarazo induce aumento apreciable de las concentraciones

de los factores de coagulación I, VII,

VIII, IX, X.

Las concentración de fibrinógeno se incrementan

en forma considerable.

Hay aumento de la activación de plaquetas, de la coagulación y mecanismos fibrinoliticos.

Hay aumento del fibrinopeptido A,

tromboglobulina B, factor plaquetario 4 y productos de la degradación de fibrinógeno y

fibrina.

La coagulación intravascular

acelerada compensada, sirve para mantener la

interfase uteroplacentaria.

Activación patológica de la coagulación

Se inicia una CICLO

ANORMAL DE

COAGULACIÓN Y

FIBRINÓLISIS.

Los factores desencadenantes frecuentes de la coagulopatia de

consumo incluyen TROMBOPLASTINA

por desprendiemiento

prematuro de placenta, asi como ENDOTOXINA Y EXOTOXINA.

Importancia

La coagulopatia de consumo causas HEMORRAGIA Y OBSTRUCCIÓN CIRCULATORIA

que pueden causar isquemia

ademas se relaciona con la

hemolisis microangiopatica.

Se producen grados variables de HEMOLISIS CON ANEMIA, HEMOGLOBINE

MIA, HEMOGLOBINURIA Y CAMBIOS MORFOLÓGICO

S DE ERITROCITOS.

LA RESISTUTICIÓN Y EL

MANTENIMIENTO VIGOROSO DE LA CIRCULACIÓN para tratar la hipovolemia

y coagulación intravascular

persistente en síndromes obstétricos

que incluyen coagulopatis de consumo son de

mucha importancia.

La hemorragia por coagulación defectuosa no

solo depende de la magnitud de los defectos de

coagulación sino de la vasculatura

intacta o alterada.

Tratamiento de la Hemorragia

Choque Hipovolémico

EN ETAPAS TEMPRANAS HAY DECREMENTO DE LA PA MEDIA, EL VOLUMEN SISTÓLICO, EL GASTO CARDIACO, LA PVC Y LA PRESIÓN

PULMONAR EN CUÑA.

HIPOTENSION, PULSO RÁPIDO Y DÉBIL, PALIDEZ, DIAFORESIS, PIEL FRÍA Y HUMEDA, CONFUSIÓN, ANSIEADA Y OLIGURIA.


Se acompaña de AUMENTOS

COMPENSADORES DE

FRECUENCIA CARDIACA,

RESISTENCIA VASCULAR

PERIFÉRICA Y PULMONAR, Y LA CONTRACTILIDAD MIOCÁRDICA.

Además de redistribución del gasto cardiaco y

volumen sanguíneo por constricción

arteriolar resultando en disminución del

riesgo sanguíneo hacia riñones, lechos

esplacnicos, piel y útero, con

mantenimiento relativo del riego en corazón,

cerebro, suprarrenales y otros órganos.


Conforme el déficit de volumen sanguíneo excede

el 25% los mecanismo compensadores son insuficientes para mantener el gasto cardiaco

y presión arterial.

La distribución inadecuada del flujo sanguíneo provoca HIPOXIA

DE TEJIDO Y ACIDOSIS METABOLICA LOCAL, produciendo

un circulo vicioso de vasoconstricción, isquemia de

órganos y muerte celular.

Ademas se activan linfocitos y monocitos que activan células

endoteliales produciéndose perdida de la integridad de la membrana capilar y perdida del volumen intravascular.


El aumento de la activación plaquetaria libera mediadores activos los que produce OCLUSIÓN DE

VASOS PEQUEÑOS Y DETERIORO DE RIEGO MICROCIRCULATORIO.

Se producen cambios de transporte celular de sodio y agua hacia el liquido extracelular, por ello la

importancia de restituir liquidos.

Estimación de la perdida de sangre

En un episodio de hemorragia aguda importante, el HTO inicial siempre es el mas

alto.

En una hemorragia aguda, el HTO inmediato puede no reflejar la perdida real de sangre. Se necesitan UNA PERDIDA DE 1000ML PARA QUE EL HTO DISMINUYA 3 VOLÚMENES POR CIENTO EN LA 1ERA HORA.

El flujo sanguíneo renal es sensible a los cambios de volumen sanguíneo. La velocidad de formación orina refleja la suficiencia del riego renal y del riego de otros órganos vitales. Debe mantenerse un flujo urinario de 30 a 60ml/h.

Reanimación y tratamiento agudo

Esencial

Identificar causa de hemorragia

Establecer con prontitud 2 sistemas de adminitracion por via intravenosa de gran calibre para administrar rápidamente soluciones cristaloides y sangre.

Constatar con quirófano, equipo quirúrgico y anestesiólogo.

Sustitución de Liquido

La administración inicial de liquido por via intravenosa lenta y continua debe comprender UN

VOLUMEN DE SOLUCIÓN CRISTALOIDE DE ALREDEDOR DE 3 VECES LA PERDIDA

ESTIMADA DE SANGRE.

La reanimación con liquido debe efectuarse con solución cristaloide y sangre.

Sustitución de Sangre

La mujer con hemorragia aguda se recomienda administrar rápidamente sangre si el HTO ES DE MENOS 25

VOLÚMENES POR CIENTO.

Sangre y sus Componentes

La sangre entera compatible es ideal para el tratamiento de la hipovolemia por hemorragia aguda catastrófica. Tiene vida útil de 40 horas y 70% de los eritrocitos transfundidos funciona por 24 horas.

UNA UNIDAD AUMENTA EL HTO EN 3 A 4 VOLÚMENES POR CIENTO. La sangre entera sustituye muchos factores de la coagulación como el fibrinógeno y el plasma extiende la hipovolemia.

Coagulopatía por Dilución

Cuando la hemorragia es abundante, la SUSTITUCIÓN CON SOLUCIONES

CRISTALOIDES Y CONCENTRADOS DE ERITROCITOS DA RESULTADO UNA

CARENCIA DE PLAQUETAS Y DE FACTORES DE LA COAGULACIÓN SOLUBLES,

originando una coagulopatia por dilución.

El defecto de coagulación mas frecuente es la TROMBOCITOPENIA. La sangre entera almacenada es deficiente en factores de coagulación V, VIII, XI y

plaquetas. Los concentrados de eritrocitos carecen de todos los factores

de la coagulación solubles.

Coagulopatía por Dilución

La hemorragia grave sin sustitución de factores puede causar HIPOFIBRINOGENEMIA Y PROLONGACIÓN DE LOS TIEMPOS DE PROTOMBINA Y PARCIAL DE TROMBOPLASTINA.

En la MUJER CON HEMORRAGIA OBSTÉTRICA EL RECUENTO DE PLAQUETAS DEBE MANTENERSE POR ARRIBA DE 50.000/UL CON ADMINISTRACIÓN DE CONCENTRADOS DE PLAQUETAS IV LENTA Y CONTINUA.

Una concentración de fibrinógeno menos de 100mg/dl o tiempos de protrombina o parcial de tromboplastina prolongados en una mujer con hemorragia quirúrgica es indicación de ADMINISTRACIÓN DE PLASMA FRESCO CONGELADO 10 A 15 ML/KG.

Concentrado de Eritrocitos

Los CONCENTRADOS DE ERITROCITOS a partir de 1 U DE SANGRE ENTERA TIENEN

UN HTO DE 55 A 80 VOLÚMENES POR CIENTO.

Una unidad de concentrado de eritrocitos contiene el mismo volumen de eritrocitos que la sangre entera, y aumenta también

el HTO 3 a 4 volúmenes por ciento.

Plaquetas

En caso de transfusión es preferible administrar plaquetas obtenidas mediante AFÉRESIS DE UN DONANTE. Las unidades no se pueden almacenar mas de 5 días.

Se pueden usar concentrados de plaquetas de donantes al azar. Por lo general se transfunden de 6 a 10 unidades. Cada unidad debe aumentar el recuento de plaquetas a 5000/ul. Solo deben administrarse plaquetas provenientes de donante D negativos a receptoras D negativas.

La transfusión de plaquetas se da a pacientes con hemorragia y con recuento plaquetario menor a 50.000/ul.

Plasma Fresco Congelado

Fuente de todos los factores

de la coagulación estables y lábiles, incluso

fibrinógeno.

Se usa en el

tratamiento agudo

de mujeres con

coagulopatia de

consumo o por

dilución.

Debe considerarse en una mujer que

presenta hemorragia y

con CONCENTRACIÓ

N DE FIBRINÓGENO <100MG/DL O

TIEMPOS ANORMALES DE PROTROMBINA Y PARCIAL DE

TROMBOPLASTINA.

Crioprecipitado

Se prepara a partir de plasma fresco congelado. Esta

conformado por factor VIII:C, factor VIII:factor de von Willebrand, 200mg de

fibrinógeno, factor XIII y fibronectina, todos combinados en menos de 15 ml de plasma.

Facto VII activado recombinante

Proteína sintética dependiente de vitamina K para el TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA, SOBRE TODO EN PERSONAS CON HEMOFILIA.

Se ha usado con buenos resultados para controlar hemorragias por cirugía, traumatismo y otras causas.

El factor VIIIa también se usa para el CONTROL DE HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE EN MUJERES SIN HEMOFILIA A CAUSA DE COMPLICACIONES DEL EMBARAZO.

Unir con el factor histico expuesto en la lesión histica y vascular. La trombina

generada activa las plaquetas y la cascada de coagulación.

Complicaciones de la transfusión de sangre


Reacción hemolítica a la

transfusiónEl ETIQUETADO ERRÓNEO DE UNA MUESTRA O LA

TRANSFUSIÓN A LA PACIENTE INCORRECTA

puede dar como resultado hemolisis aguda

caracterizada por

Los signos y síntomas son FIEBRE, HIPOTENSIÓN, TAQUICARDIA, DISNEA,

DOLOR DE TORAX O DORSALGIA, RUBOR, ANSIEDAD INTENSA Y HEMOGLOBINURIA.

Se suspende la transfusión, se trata la

hipotensión y la hiperpotasemia, se

administra diurético y se debe alcanizar la orina.

Coagulación intravascular diseminada, IRA y muerte.


LESIÓN PULMONAR AGUDA relacionada con transfusión

Disnea, hipoxia y edema pulmonar no

cardiógeno que aparecen 6 horas luego

de la transfusión.

Se debe a mecanismos de lesión de capilares

pulmonar por productos lipídicos y leucocitos.


Contaminación por bacterias

Mortalidad de 60%

Contaminación de plaquetas 1 de cada

2000 U.

Yersinia enterocolitica.


Transmisión de virus

Las infección del VIH y la hepatitis C son las menos frecuentes, gracias a los

métodos actuales de detección temprana.

El riesgo de hepatitis B es mas alta, 1 de cada 100.000 U transfundidas. El riesgo de infección es

de 1 por cada 2 millones de unidades

transfundidas.

Tratamiento Quirúrgico de la Hemorragia

Ligadura de la arteria uterina

•Se usa en laceraciones de la parte lateral de la incisión de histerotomía.

Sutura de compresión

uterina

•Como la sutura vertical en abrazadera B-Lynch para la atonía postparto resistente.

Ligadura de la arteria iliaca

interna•Para reducir la hemorragia de manera apreciable. •Se reduce un 85% de la presión del pulso de las arterias distales. Se convierte en un sistema de presión arterial idónea para hemostasis por formación de coagulo simple.

Se logra al abrir el peritoneo sobre la AIP y disecar en dirección descendente hasta la bifurcación

de la AI externa e interna.


•Se utiliza para HEMATOMAS PUERPERALES y cuando EL ACCESO ES DIFÍCIL A LOS VASOS PÉLVICOS SANGRANTES. No afecta la fecundidad.

Embolización angiográfica

Se usa en placenta percreta y en embarazo abdominal.


EMPAQUETAMIENTO PÉLVICO EN SOMBRILLA• Se coloca en hemorragia pélvica continua después de

histerectomía.• Se construye con una bolsa esteril de chasis radiográfico,

llena con rollos de gasa unidos con nudos, lo que da volumen para llenar la pelvis.

• Se introduce por via transabdominal; el tallo sale por la vagina.

• Necesario administrar antibióticos de amplio espectro y el tapon en sombrilla se extrae vaginal después de 24h.

Bibliografía

Cunningham. Leveno. Bloom. Hauth. Rouse. Spong. Obstetricia de Williams: 23a edición. McGraw-Hill/Interamericana, 2011. Cap. 35 Hemorragia Obstétrica. Pag. 757 – 799.

Gonzalez, Marco. Lopera, William. Arango, Alvaro. Fundamentos de Medicina. Manual de Terapeutica. Corporacion para Investigacion Biologica. Medellin, Colombia, 2014.

HEMORRAGIA DE LA TERCERA LABOR DE PARTO

Health & Medicine

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