Hemorragia post-parto-atonia-acretismo-etc

Hemorragia PostpartoMedición objetiva e Intervenciones para

disminuir su magnitud

Curso de Postgrado en Salud Reproductiva y Biología de la Reproducción CREP OMS

Dr. Casale Roberto A.

Hemorragia Postparto

Hemorragia primaria postparto Sangrado Vaginal de 500 cc o más en las

primeras 24 hs del parto• Países desarrollados 1 en 100.000 partos• Países subdesarrollados 1 en 1000

• Pobre estado Nutricional• Falta de acceso fácil a tratamientos• Falta de instalaciones adecuadas• La subestimación de la hemorragia postparto • El desconocimiento de técnicas de manejo

apropiadas


• Correcta medición de la hemorragia postparto

• Implementación del alumbramiento activo

• Manejo de la placenta retenida

• Tratamiento conservador de la atonía uterina

¿Realizamos una correcta estimación de la Hemorragia Postparto?

• Los clínicos en Sudamérica estiman el volumen de la pérdida sanguínea

• Una subestimación del 45%, en el volumen, fue reportada comparando el método visual con métodos cuantitativos (Newton 1961)

• El método visual subestima la pérdida en 120 cc. y se incrementa con el aumento de volumen (Duthie 1990)

¿Realizamos una correcta estimación de la Hemorragia Postparto?

102 pacientes Objetivo Primario

Realizar una comparación de la magnitud de la hemorragia entre el método visual y una

evaluación objetiva

Objetivo SecundarioProbar la utilidad de signos clínicos rutinarios y análisis sencillos de laboratorio como indicador

de hemorragia

Resultados de la observaciónTabla 1

Población Población

Estudiada General Multíparas 62.7 % 58 %

Menores 19 años 26.5 % 19.2 % Mayores 35 años 10 % 12 % APP 6.9 % 6 % Cesárea anterior 3.9 % 5 % HTA 9.8 % 8.7 % Macrosomía 2.9 % 3 % Parto Normal 70.6 % 72.6 % Cesárea 27.5 % 24.7 % Fórceps 2 % 2.1 %

Resultados de la observación

Pérdida real: 548.09 ml. 590.15 ml. (2 hs.)Pérdida estimada: 377.01 ml.Subestimación 171.08 ml.

¿El médico siempre subestima?

¿En qué casos acierta o sobreestima?

0

20

40

60

80

100

0 - 200 200-300 300-400 400- 500 mayor500

subestimaciónsobrestimaciónacierto

Pérdida real a los 30 minutos

¿Los Indicadores clínicos de hemorragia evidencian el aumento de la misma?

Indicadores clínicos de Hipotensión1. TAS menor a 100 mmhg.2. TAD menor a 60 mmhg.3. Fc. mayor a 100 latidos por minuto

TAS menor 100 TAD menor 60 Fc. Mayor 100 n % n % n % 0 – 200 ml 4 16.7 7 39.2 2 8.4 200 – 300 ml. 3 21.4 5 35.7 300 – 400 ml. 2 14.3 3 21.4 4 28.4 400 – 500 ml. 1 11.1 2 22.2 1 11.1Mayor 500 ml. 12 29.3 15 36.6 11 26.8

Signos de hipotensión a los 30 minutos y a las 2 hs

postparto

0

20

40

60

80

100

0 - 200 200-300 300-400 400-500

mayor500

Hipotensión 30 m.Hipotensión 2 hs.

Niveles de Hemoglobina previa y 48 hs. postparto

10

10.5

11

11.5

12

0 - 200 200-300 300-400 400- 500 mayor500

Hb previaHb 48 hs

Resultados de una segunda observación

35 pacientes 2004

Pérdida real: 374 ml. Pérdida estimada: 313 ml.Subestimación 61 ml.

Pérdida real a los 30 minutos postparto Segunda observación

0

20

40

60

80

100

0 - 200 200-300 300-400 400- 500 mayor500

subestimaciónsobrestimaciónacierto

Conclusiones de esta observación

¿Por qué no estimamos adecuadamente la hemorragia?

Llevamos todos los valores “a la media”

Método visualIndicadores de hipotensiónMenor Pérdida hemática


0100200300400500600700800

1994 2004

¿Qué sucedió en estos 10 años?1994 Pérdida real 549 ml.2004 Perdida real 374 ml. 175 ml

1. Política de episiotomía selectiva

2. Implementación del alumbramiento activo

AlumbramientoManejo Activo

• Administración de un ocitócico profiláctico después del nacimiento.• Pinzamiento y sección temprana del cordón.• Tracción controlada del mismo con contratracción del

utero.

Manejo Expectante

• Politica de “No intervención”.

• Espera de signos de desprendimiento placentario.

• Expulsión espontanea.

EvidenciasSelección de trabajos

5 ICCA metaanálisisAbu Dhabi 1997

Brighton 1993

Bristol 1988

Dublin 1990

Hinchingbrooke 1998

Efectividad del alumbramiento activo sobre la hemorragia postparto mayor a 500 ml.

Efectividad del alumbramiento activo sobre la hemorragia postparto mayor a 1000 ml.

Manejo ActivoHb de la madre menor a 9 gs/ dl 24 –48 postparto

Manejo ActivoPlacenta retenida

Manejo ActivoTransfusión de sangre

Manejo ActivoLegrado por retención de restos

Manejo ActivoTA Diastólica mayor a 100 mmhg.

Manejo ActivoAparición de vómitos

¿Hay evidencia de cual es el mejor ocitócico?

• Ocitocina

• Alcaloides del cornezuelo del centeno

• Sintometrina (Ocitocina con ergometrina)

• Misoprostol


Ocitocina• Menor pérdida de sangre mayor a 500 ml.

RR 0.50 (0.43 – 0.59)

• Menor necesidad de Ocitócicos terapéuticos

RR 0.50 (0.39 – 0.64)


Ocitocina vs. Alcaloides del cornezuelo del centeno• Pérdida de sangre mayor a 500 ml RR 0.90 (0.76 – 1.16)

• Placenta retenida RR 0.57 (0.41 – 0.79)


Sintometrina vs Ocitocina • Pérdida de sangre mayor a 500 ml. RR 0.81 (0.70 – 0.94)

• Pérdida de sangre mayor a 1000 ml. RR 0.79 (0.69 – 1.06)

• Elevación de la TAD RR 2.81 (1.67 – 4.74)


Sintometrina se asocia con menor

hemorragia postparto• Hemoglobina baja

• Historia de hemorragia postparto

• Sin HTA

Misoprostol

WHO multicentre randomised trial of misoprostol in the management of the third

stage of labor. 2001 Gulmezoglu AM, Villar J, Carroli and WHO Collaborative Group

18.530 mujeres durante el alumbramiento activo

Argentina, China, Egipto, Irlanda, Nigeria, Sudáfrica, Suiza, Tailandia y Vietnam

Grupo control: Ocitocina 10 U IV o IM

Grupo intervención: Misoprostol 600 mcg oral

Misoprostol

Ocitocina en dosis de 10 U es preferible a Misoprostol en dosis de 600 mcg para reducir la pérdida de sangre mayor a

1000cc

RR 1.36 (IC) 95% 1.17 – 1.53Reacciones adversasTemblores

Aumento de la temperatura

Manejo de la retención placentaria

Doce ensayos aleatorizados que comparan la

inyección en la vena umbilical de solución fisiológica u otros líquidos, con o sin ocitocina

1. inyección de solución fisiológica en la vena umbilical versus manejo expectante2. inyección de solución fisiológica con ocitocina en la vena umbilical versus manejo expectante 3. inyección de solución fisiológica con ocitocina versus inyección de solución fisiológica en la vena umbilical; 4. inyección de solución fisiológica con ocitocina versus inyección de expansor plasmático en la vena umbilical; 5. inyección de solución fisiológica con prostaglandina versus inyección de solución fisiológica en la vena umbilical; 6. inyección de solución fisiológica con prostaglandina versus inyección de solución fisiológica con ocitocina en la vena umbilical.


Carroli Guillermo

(Grupo Argentino de estudio de placenta retenida)

BJOG 1998

Grupo 1: IVU de ocitocina 20 UI 2ml + solución fisiológica al 0,9% 18ml.

Grupo 2: IVU de solución fisiológica al 0,9% 20ml.

Grupo 3: manejo expectante.

Manejo de la retención placentaria Conclusiones

La inyección de solución fisiológica con ocitocina en la vena umbilical parece ser efectiva en el manejo de la placenta retenida. La solución fisiológica sola no parece ser más efectiva que el manejo expectante. Se justifica investigar más la inyección de ocitocina, prostaglandina o expansor plasmático en la vena umbilical

Tratamiento conservador de la Atonía Uterina

Carencia de una eficiente contracción uterina postparto

Factores de riesgo

Macrosomía

Embarazo gemelar

Obesidad materna

Trabajo de parto prolongado

Gran multiparidad (Paises en vias de desarrollo)

Hemorragia anteparto


Histerectomía (Porro 1876)

Packing Uterino (1950) Cateter transcervical

Resucitada entre 1980 y 1990

Ligaduras arterialesIliaca interna o UterinaEfectos colateralesPosibilidad de éxito menor al 50% (Clark 1985)

Tratamiento conservador de la Atonía UterinaProcedimientos endovasculares

Procedimientos endovascularesProcedimientos endovascularesen arterias pélvicasen arterias pélvicas

1. Conducta Activa1. Conducta ActivaEmbolización selectivaEmbolización selectivaInsuflación del balón arterial.Insuflación del balón arterial.

• UterinasUterinas• Ilíacas internasIlíacas internas

2. Conducta Pasiva (Stand by)2. Conducta Pasiva (Stand by) colocación de catéterescolocación de catéteres

Franze 2006

Indicaciones ObstétricasIndicaciones Obstétricas

Profilácticas o PreventivasProfilácticas o Preventivas• Sospecha de acretismo Sospecha de acretismo • Embarazo ectópico Embarazo ectópico

cervical (cervicotomía)cervical (cervicotomía)• Miomectomía Miomectomía

intracesárea por mioma intracesárea por mioma complicadocomplicado

• Embarazo molar con Embarazo molar con criterio de cirugía criterio de cirugía conservadoraconservadora

EmergenciaEmergencia• Acretismo placentarioAcretismo placentario• Atonía uterinaAtonía uterina• Desgarros Desgarros

cervicovaginalescervicovaginales• Hematoma vaginalHematoma vaginal• Coagulopatías.Coagulopatías.

Franze 2006


Suturas envolventes


Carbetocina

•Análogo sintético de la ocitocina

•Vida media de 4 a 10 veces más larga que la ocitocina.

•Bien tolerada y segura

Procedimiento

Solo una ampolla de 1 ml. (100 microgrs.) en

1 minuto.

ICCA multicentrico carbetocina vs. ocitocina en la

prevención de la atonía uterina después de la cesárea.

Jerome Dansereau, MD MHSc, et. al.Canadá. Am. J. Obstet. Gynecol 1999. 180(670-6)

7 Hospitales de Canada

Carbetocina vs. ocitocina

OBJETIVO PRIMARIO Comparar la eficacia y seguridad de una

dosis única intravenosa de 100 microgram. de carbetocina, con la ocitocina en la prevención de la atonía uterina después de la cesárea.

Tabla 1 Características basales de los pacientes estudiados.

Características carbetocina ocitocinaEdad 31 (5) 31 (5)

Peso 79 (21) 81 (19)

Altura 159 (8) 160 (9)

Gravidad 2.7 (1.3) 2.8 (1.2)

Paridad 1.2 (0.8) 1.2 (0.9)

N° de cesáreas previas 1.0 (0.8) 1.0 (0.8)

Pulso 82 (9) 82 (9)

Frec. Respiratoria 19 (2) 19 (2)

TAS (mmHg) 113 (12) 114 (13)

TAD (mmHg) 71 (9) 71 (10)

Hg preoperatoria 122 (11) 121 (11)

Plaquetas preoperatoria 219 (59) 232 (64)*

Gemelares + 4 (1) 12 (4)*

Hist.previa de hemorragia +

2 (0.6) 5 (1.5)

Diabetes gestacional + 11 (3.3) 28 (8.5)* (Valores promedios y DS). (* p< .05). (+ números y porcentajes).

Método• El investigador inyectaba:dosis 1 (1ml) en bolo endovenoso dosis 2 (2ml) en 1 L de solución de Ringer lactato, el que se

infundió a razón de 125 ml/h en 8 hs. posteriores al parto.

• Grupo de carbetocina,dosis 1: 100 microgram. de carbetocinadosis 2: 2 ml de solución salina.

• Grupo ocitocina, dosis 1: 5 UI de ocitocinadosis 2: 20 UI de ocitocina.

Monitorización • En el quirófano, tono uterino, signos vitales

a los 0.1.2.3.4.5.10 minutos.

• En la sala de recuperación, tono uterino, hemorragia, medida uterina, signos vitales, a los 15 y 30 minutos

• También se evaluaron signos, síntomas y efectos adversos.

Resultado Primario

Carbetocina vs Ocitocina

47 de 635 pacientes evaluables requirieron una intervención adicional con Ocitocina

15 en el Grupo Carbetocina

32 en el Grupo Ocitocina

La diferencia de intervención fue de 2.03

veces mayor en el Grupo Ocitocina

Resultado secundario

• El tiempo medio de intervención fue de 2 hs. en el grupo de carbetocina y de 11 minutos en el grupo de ocitocina.

• Esta diferencia se explica por la mayor necesidad de intervención en el quirófano para las pacientes que ingresaban en el grupo de ocitocina.

Comentarios

• La carbetocina es una buena droga para mantener la contractilidad uterina después de una cesárea electiva.

• La carbetocina combina la seguridad de la ocitocina con la acción prolongada de las preparaciones del ergot y con toda la potencialidad de convertirse en la droga de elección para la prevención de la atonía uterina postparto.

USO DE LA CARBETOCINA EN LA ATONIA UTERINA

PROCEDIMIENTO

• Se inyectará en forma endovenosa una dosis única de 1 ml (100 microgramos) de carbetocina en 1 minuto.


Parto • Luego del parto, se realizará manejo activo del tercer

periodo para ayudar a la expulsión de la placenta.

• Si luego de realizado este procedimiento, el sangrado vaginal continúa, deberá realizarse una exhaustiva búsqueda hacia otro diagnóstico; desgarros del tracto genital inferior o del útero, y confirmar el alumbramiento completo. Si a pesar de haber descartado estos diagnósticos el útero continúa blando o continúa el sangrado se comenzará el tratamiento con carbetocina.


Cesárea

Luego de la extracción fetal se efectuará alumbramiento activo, para la expulsión placentaria y se procederá al cierre de la histerorrafia, procurando el cierre completo de la misma. Si a pesar de esto el útero continúa blando y persiste la hemorragia se comenzará el tratamiento con carbetocina


Solución de MonselSolución de Subsulfato férrico

Efecto Coagulante por favorecer la formación de fibrina

1856 utilización en guerras

Uso en Ginecología •Heridas sangrantes del TGI

•Hemostasia en Conizaciones

•Sangrado por histeroscopía

•Sangrado por cancer cervical durante el embarazo


Solución de Monsel Uso en ObstetriciaHemostasia de desgarros perineales de 1er grado sangrantes (Ferreiros 2003)

Tratamiento Conservador del Embarazo Cervical del Segundo trimestre. La Cervicotomía por vía abdominal (Casale 2004)

Tratamiento endovascular en arterias pélvicas para el control de la hemorragia obstétrica severa (Franze 2006)


Solución de Monsel Uso en Obstetricia

1. Proyecto “ICCA : Solución de Monsel para el tratamiento de los desgarros perineales de 1 grado sangrantes”

2. Propuesta de investigación clínica: Hemostasia dentro de la cavidad uterina en casos de Acretismo y Atonía

Ecografía con feto y placenta de localización cervical. Se observa el cuerpo uterino con reacción decidual

Embarazo Cervical sin adherencias a órganos vecinos

Consolidación de la hemostasia con solución de

Monsel

Consideraciones para la práctica

Medición Subjetiva

Considerada riesgosa para la atención del parto. Los efectores de salud, en sus guías de procedimientos, deberían reemplazarla por la “Cuantificación Objetiva”

Implementar el Manejo Activo del Alumbramiento

Necesidad de un estudio clínico para evaluar cada uno de los componentes del procedimiento “Manejo Activo”


Inyección de solución fisiológica con ocitocina en la vena umbilical

Todas las pacientes que presentan retención placentaria deberán recibir esta práctica, independientemente de la disponibilidad de poder realizar un alumbramiento manual.

Se justifica realizar nuevas investigaciones comparando con prostaglandinas y con expansores

plasmáticos


Manejo conservador de la Atonia Uterina

El conocimiento y la experiencia del obstetra.

La paridad y deseo de maternidad futura

La extensión de la hemorragia y condiciones generales de la mujer.

1. Nuevas investigaciones comparando diferentes técnicas entre sí o con la aplicación de nuevos

ocitócicos como la carbetocina

2. Estudios controlados con Sn de Monsel

CONFIANZA CONTRA HECHOS

Tenemos dos opciones, o un tratamiento basado en la evidencia, o una riesgosa y excitante alternativa

Acretismo placentario

Adherencia inusual placentaria al sitio de

implantación

Placenta accreta

Placenta increta Total o parcial

Placenta percreta


Factores de riesgo

Cesareas previas: 70% con PP y más de 3 cesareas

Legrados uterinos

Cirugias uterinas

Infecciones


Métodos diagnósticos

Sedimento urinario sensibilidad similar a la cistoscopia

Ecografía 1. Ausencia o adelgazamiento de la zona hipoecogénica

retroplacentaria

2. Presencia de múltiples lagunas vasculares en el parénquima placentario

3. Adelgazamiento, irregularidad o disrupción local de la interfase entre el útero y la vejiga

4. Extensión de tejido placentario más allá de la serosa uterina


Métodos diagnósticos

Doppler Observa vasos de neoformación entre el utero e la vejiga

RMNAumenta la sensibilidad diagnóstica de la Ecografía

Infiltración de la pared vesical y parametrios

Gadolinio ?


Tratamiento

Situación de la paciente

Momento quirúrgico

Experiencia del Cirujano

Momento de la cirugía Acretismo 36 semanas

Percretismo 34 semanas


Siempre es conveniente dejar la placenta in situ

Cesarea corporal fúndica + Histerectomía

Cesarea corporal fúndica + Placenta in situ

Cesarea corporal fúndica + Embolización arterial

Cesarea corporal fúndica + Reparación

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